中焦篇·简介·热 不挟湿·1—37，100、101、102

null中焦温病的涵义中焦温病的涵义病位：胃（阳明）与脾（太阴）； 病性：以里热证和里实证为主；挟湿者，以里湿热证为主； 病势（传变）： 中焦温病多有上焦传变而来； 也可因邪伏中焦而初发即见中焦病证。 属于温病的极期（高热期），邪气亢盛，正气未衰，正邪交争激烈。 邪气得不到遏制，则传入下焦。null祛邪为主，兼以扶正（主要是固护津液） 扶正：中焦-养胃阴。沙参麦冬汤、玉竹麦冬汤。【牛乳饮（中下焦）、五汁饮（上中下焦）、雪梨浆（上中焦）】 湿热性质的中焦病证以湿困中焦为代，其中又有湿与热偏重之分。在病变过程中化火化燥，最终也形成与温病性质病证相似的病证。中焦温病·治疗中焦温病·治疗中焦温病·治疗以气分证为主，但也有入营入血的变化，特别是阳明之热毒内迫血分而致发斑、出血的病变。 论及寒湿和疟痢痹疸等一些病证 为了使外感病的证治内容更加完整 为了与湿温等病的证治作一对照前40条小结·不挟湿温病前40条小结·不挟湿温病治法：清下法逐邪，合以养胃阴法扶正，以逐邪为主。清法与它法合用。轻重分层次，清气、清营、气血两清。 具体证治 一：里热证-凡属于中焦温病没有肠道燥结--清法--清除热邪 共17条（1、2、5、9、13、14、18、19、20、21、22、26、27、28、29、36、102） 证型主要是气分证，还有气营、气血两燔证。前40条小结·不挟湿温病前40条小结·不挟湿温病病名：风温、温热、温疫、温毒、冬温、秋燥（温燥） 条文：1-37 、100-102 病机： 病位-阳明病居多，胃与大肠 病性-里热证和里实证（邪气盛实，热盛伤阴） 病势-正邪交争激烈；邪气亢盛，正气不衰；外感急性热病的极热期多由上焦温病传变（热盛伤胃阴），不治则传下焦。清 气清 气1、白虎汤-典型里热证证治，甘寒清热； 2、减味竹叶石膏汤-清热佐以养阴，较重疾病，出现脉率变化，伤及心阴。2小时一服，频服， 19、黄连黄芩汤-苦寒加辛寒清热（干呕、口苦夹秽浊痰湿）不能长用。清 营清 营清营热合以养营阴； 温热：舌质红绛，夜热加重，程度不同的神志改变（心烦、烦躁不安）； 斑疹 脉象细数 口干不甚渴饮两清气血两清气血气血两燔，102秋燥温燥。 加减玉女煎（增液白虎汤） 临床中，阴虚内热较重的人也可用，知母用量小，较凉润。合并症的处理合并症的处理合并热入心包，神昏谵语（闭心窍），加安宫牛黄丸。5、9、36。 脉不实-痰热入络，清开并用，清法加开窍法； 脉实-攻下通里，小承气汤； 合并斑疹、痘毒： 斑-21，化斑汤，清化； 疹-22，加减银翘散，清透；清解。 温毒、温疮26-重加败毒。合并症的处理合并症的处理合并黄疸：同《伤寒论》阳明病。热郁于里，不得开泄。茵陈蒿汤、栀子柏皮汤。温热发黄27、28，清利； 合并小便不利：29条。津液耗伤，冬地三黄汤，甘苦合化阴气。清滋合用。与伤寒比较与伤寒比较分层次-清气、清营、两清气血。 清法与其他方法同用（清开、化、透、利、滋）； 药物选择以甘寒为用，挟湿（秽浊）用苦寒，不能单用，也不能久用。二、里实证（与伤寒相似，偏重于里实证）二、里实证（与伤寒相似，偏重于里实证）燥热已结，攻下法攻逐热结。共21条（1、3-18、24、25、32、33） 1、一般用法： 轻证-小承气3； 重证-大承气1、6； 变证-调胃承气（热结旁流）7。二、里实证·热结程度的判断二、里实证·热结程度的判断 脉沉实有力 舌苔的颜色判断热结的程度，黄色越深，热结越重（黄色，沉香、黄黑）； 舌质的干燥程度判断液干的程度（干、燥、有芒刺） 亦可考虑腹征与大便。2、合并症2、合并症1）腑实合并闭厥-6条，大承气（医案中合用增液汤、紫血丹） 2）合并谵语，分别处理，与伤寒论阳明腑实有区别。 腑实-小承气4； 热闭心包-先与安宫牛黄丸，再与调胃承气汤5；2、合并症2、合并症谵语与下利并见 脉实（脉小但沉实有力）：小承气； 脉虚（细弱、细数）：定位在心包络，牛黄丸，紫血丹（有朴硝、滑石药后大小便多）9合并症合并症3）合并哕-8哕声响亮连续下法，膈肌痉挛； 4）合并痰热壅肺-10三焦俱急，痰涎壅盛，承气合小陷胸汤，清下合用，重剂； 5）合并斑疹痘毒-24、25内热壅盛调胃承气汤缓通。体质特点体质特点 阴虚体质，增液汤11； 若不下，增液承气汤， ----滋阴润下法，以补药之体做泻药之用。下之不通，其证有五17下之不通，其证有五17喘促-宣白承气汤； 小便涓滴赤痛-导赤承气汤； 舌短神昏饮不解渴邪闭心包-牛黄承气汤； 气虚阴虚邪盛正衰-新加黄龙汤（补下合用）； 津液不足-增液汤、增液承气汤（滋下合用）。下后处理，考虑正邪虚实下后处理，考虑正邪虚实1）下后汗出-复阴，益胃汤12 2）下后邪热未清-查邪之所在，就近逐邪 表：脉浮-银翘汤13； 气分：脉浮洪-白虎汤13，脉洪芤加人参。伤寒论共9条，5条加人参，4条不加； 胸膈-18栀子豉汤 里热未解-14清燥汤（含增液汤及人中黄、知母） ----需要灵活看待，不一定是腑实证合并症下后复聚下后复聚根据脉的虚实分别处理： 脉实：沉有力，护胃承气汤15，滋阴当中涤邪；燥结重，增液承气汤； 脉虚：沉而弱，增液汤15、16。 日久：复脉汤下后饮食调理下后饮食调理32条； 24小时禁食 清淡饮食三、扶 正三、扶 正养胃阴为主，兼气虚，则益气养阴 益胃汤12条； 增液汤11条； 玉竹麦门冬汤100条； 雪梨浆34条、五汁饮100条、牛乳饮101条。四、死证四、死证上焦：①呼吸衰竭 ②昏迷伴厥脱； 中焦： ①阳明太实，土克水死； 腑气不通，热结于里，下热结，存津液，救肾水； ②脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死； 重症肝炎阻窍，肝性昏迷，用安宫牛黄丸。五、治疗禁忌；五、治疗禁忌；16 数下之禁 23 24 治斑疹之禁 30 用淡渗之禁 31 用苦寒之禁 32 下后暴食之禁 33数下亡阴之大戒 六、外去苔法；35条。薄荷末擦舌。 null重点条文：1、11、17null热null一、面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温疟，不在此例。证 候证 候热型：但恶热，不恶寒；日哺益盛。（申时,下午3-5,热重） 舌苔：老黄燥有芒刺（伤胃津，热盛熏蒸）。热越盛，黄越深。（深黄色、沉香色、黄褐色、黑色） 注意兼苔：若兼白、灰苔且滑腻，轻则如烟熏、重如墨，用桂附。 若从中心黄起，周围黄色，燥有芒刺，里热证。证 候证 候 气分证，舌质没有变化，入营分后，舌质才发生变化。 舌苔淡黄，一般都挟湿，主要看润燥程度。临床心得临床心得慢性肾功能衰竭：任何外感、内伤疾病的末期五脏俱损。主要看舌苔周围的兼色及润燥程度。 以舌根为中心黑色，周围黄，干燥，可用承气汤。 兼灰白，润滑，虚寒证，治疗宜济生肾气丸。证 候·脉 象证 候·脉 象浮洪躁盛，热邪充斥全身，阳明经证，清法，用白虎；里热蒸腾，气血涌越； 沉数有力（实脉），热邪局限在大肠。用下法。 燥屎内壅，气机阻滞，气血内闭； 《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口”。null上焦手太阴 气分无形热盛用白虎汤 中焦足阳明 气分无形热盛用白虎汤 中焦手阳明大肠气分有形热结用大承气汤用药心得用药心得生大黄：久煎，无明显致泻作用。后下煎煮时间不超过10分钟；用量3-12克。 张锡纯用白虎时将知母换成玄参，或用山药。注文提要注文提要凡逐邪者，随其所在，就近而逐之。 白虎汤证属于阳明无形泻热浮盛内外，所以脉见浮洪躁，治疗当以“出表为顺”；--向上、向外。 大承气汤证属有形热结于内，所以脉见沉数有力，甚则脉体反小而实，治疗当“非下夺不可”—向下注文提要注文提要 温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦.注文提要注文提要大热、大汗、大渴、脉洪大者，可用白虎汤清热以存阴； 热盛，大便闭结甚至出现痞、满、燥、实，脉沉实有力者，可用承气汤攻下以救阴。 —病位不同，采取不同的治疗方法。大承气汤大承气汤内科：癫狂、脑出血、胃石症、流行性出血热少尿期、小儿急性肺炎、梗阻性黄疸、皮质醇增多症（糖代谢紊乱） 外科急症：急性胆囊炎、老年性肠梗阻、腹部术后粘连性肠梗阻、预防反复发生的粘连性肠梗阻术后再发、胆道蛔虫症、急性胰腺炎、化脓性阑尾炎、预防肠道术后感染、严重创伤呼吸窘迫综合征、脊椎骨折后腹部胀满； 其他：破伤风、急性湿疹、急性胃扩张等。大承气汤大承气汤具有增强肠道推进能力 增加肠血流 增加肠蠕动 降低炎症早期毛细血管通透性 对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌等具有抗菌活性和抗内毒素等作用注文、方解提要注文、方解提要温病以手经为主，未始不关足经也，但初受之时，断不可以辛温发其阳耳。盖伤寒伤人身之阳，故喜辛温甘温苦热，以救其阳；温病伤人身之阴，故喜辛凉甘寒甘咸，以救其阴。 承气汤，通胃结，救胃阴，承胃腑本来下降之气。 得利止后服 厚朴，畏其燥也原文原文二、阳明温病，脉浮而促者，减味竹叶石膏汤主之。证 候证 候阳明温病出现促脉的治疗。 热性病出现了脉率的变化。 促脉：数中一止，止无常数。 《注解伤寒论·辨脉法第一》：脉来数，时一止复来者，名曰促。脉，阳盛则促。临床心得临床心得临床多见感染后的心肌炎。 吴瑭，促脉重用石膏，结脉主以杏仁；“余一生治病，凡促脉主以石膏，结脉主以杏仁。盖促为阳属火，故以石膏清肺胃之阳”；结脉属阴，乃肺之细管中块痰，堵截隧道而然，故以杏仁利肺气而消块痰之阴。然照时人用药，石膏用七八钱，杏仁用三五钱，必无效反滋惑也。 生石膏用3-8两。临床心得临床心得减味竹叶石膏汤：生石膏清透阳明之热，以竹叶、麦冬清心热、养心阴； 服药方法：两小时服用一次，六小时内服完一剂。药物作用较快而持续。温病促脉·鉴别诊断温病促脉·鉴别诊断原文原文三、阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之。 3条-17条：下法的应用。 讲 解讲 解阳明里实轻证--小承气汤治疗 第一条所列阳明温病诸症都具备，但程度较轻； 脉不浮，热结于里，非白虎证； 治以微和胃气。讲 解讲 解柳宝诒：温热病，热结胃腑，得攻下而解者十居六七。 吴又可《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》：“但见舌心黄，腹痞满”、“殊不知承气本为逐邪，而非专为结粪设也” 第一条注文：究竟承气非可轻尝之品，故云舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之。 临床运用·三承气临床运用·三承气《伤寒论》：大热结实者，大承气夺下，攻下热结；小热微结者，小承气通和胃气；胃肠实热者，调胃承气调和胃气；-成无己 《温病条辨》：辨别病性、病位、根据病情轻重缓急，予以轻重不同的方剂。 《素问·至真要大论》：微者调之，其次平之，甚者夺之。急性热病中小承气汤的适应证急性热病中小承气汤的适应证一、用以探测大便硬结，是否可以用硝黄攻下； 二、里实证悉具，但表现较轻； 三、素体虚弱，正虚邪实，不耐峻攻者。原 文原 文四、阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。 五、阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸；不大便，再与调胃承气汤。讲 解讲 解阳明温病出现谵语神昏的证治。 谵语病机： 里热盛而汗出多，胃肠津液随汗大量外泄，致使里热燥结于大肠，腑气不通所致； 热邪深结里而又毫无出路，耗伤心阴， 挟秽浊阻塞心窍； 伴随症状 1：汗多、舌苔老黄而干。 2：无汗、小便不利；经典回顾经典回顾阳明腑实：《伤寒论》213：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。 误汗亡阳；若胃气不和,谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 107 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之经典回顾经典回顾强责少阴汗：284少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。 热入血室：阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。null上焦篇·16条注文：心液伤而心血虚，心以阴为体，心阴不能济阳，则心阳独亢，心主言，故谵语不休也。治以安宫牛黄丸之类芳香开窍，清热辟秽。 方论：神昏谵语，水不足而火有余，又有秽浊也。 第五条第五条先用牛黄丸----清心开窍； 若仍不能解除谵语，说明热邪深结而又毫无出路，既不能随汗泄，又不能从二便下。 继用调胃承气汤----清泄里热，热下里通则表自和。鉴别诊断鉴别诊断第五条·创新第五条·创新系统阐述了热闭心包的病理机制。 创制了安宫牛黄丸、牛黄承气汤等有效方剂。 谵语可出现在温病的全过程。 上焦：心包络 中焦：阳明大肠 下焦：虚实夹杂，三甲复脉汤，大小定风珠。第六条第六条六、阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便，七、八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。 此一条须细辨其的是火极似水、热极而厥之证，方可用之，全在目赤、小便赤、腹满坚、喜凉饮定之。第六条·讲解第六条·讲解阐述阳明温病热厥重症的证治。 厥：错乱、逆乱。 分为体厥、脉厥、肢厥。 《伤寒论·厥阴篇》：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。 脉厥：脉沉伏之极，重按不显。 体厥：全身出现厥冷。 肢厥：四肢厥冷。证 候证 候阳明温病的急重证——阳明腑实而致的热厥 阳明温病的一般临床表现： 胸腹痞满、坚硬、按之加重； 伴见： 厥逆，神昏，脉沉伏等危重证候； 目赤、小便赤、喜凉饮。 大承气汤急下热结以存阴救逆醒神。四海相通四海相通《参考消息》2000年9月27日登载了“人有两个脑”。作者伦敦大学devy-vengert.成千上亿的神经元细胞除了主要聚集在大脑，构成我们所熟知的中枢神经系统外，还大量地聚集在肠胃。提出一门“神经元胃肠学科”认为胃肠有可能成为人体的第二大脑。提示阳明与脑的关系。四海相通。临床运用临床运用大承气汤属于攻下重剂，临床要明确诊断属于腑实重症方可应用。 一、询问病史，必须有急性发热病史； 二、有里热表现，如舌苔黄燥、芒刺、喜冷饮，面目赤，小便赤涩等； 三、有里实表现，如大便闭结而腹坚满等。临床运用临床运用如果临床表现为一派虚寒的寒厥，不可用。“承气入胃，阴盛以亡” 年老体虚，即使出现阳明腑实表现，不宜用。 厥脱并见，或先厥后脱，表现为凉汗出、呼吸短促、脉散大等正气欲脱者，应当急用益气回阳、救逆固脱法。第七条第七条阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。 热结旁流，非气之不通，不用枳、朴，独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结，不然，结不下而水独行，徒使药性伤人也。吴又可用大承气汤者非是。讲 解讲 解《伤寒论·少阴病321》：少阴病，自利清水，色纯青，必心下痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。 《温疫论·大便》：热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利，纯臭水，全然无粪，日三四次，或十数度，宜大承气汤，得结粪而利止。服汤不得结粪，仍下利并臭水，及所进汤药，因大肠邪胜，失之传送之职，知邪犹在也，病必不减，宜更下之。注文讲解注文讲解病机：燥结太盛； 治疗：不需要大承气中的枳、朴来通滞散满，且苦燥药物还会进一步伤阴耗气。 调胃承气汤：大黄苦寒通下，芒硝咸寒软坚，甘草缓和硝黄急趋下泄之性。第八条第八条阳明温病，实热壅塞为哕者下之。连声哕者，中焦；声断续，时微时甚者，属下焦。 《金匮》谓哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。阳明实热之哕，下之里气得通则止，但其兼证之轻重，难以预料，故但云下之而不定方，以俟临证者自为采取耳。再按：中焦实证之哕，哕必连声紧促者，胃气大实，逼迫肺气不得下降，两相攻击而然。若或断或续，乃下焦冲虚之哕，其哕之来路也远，故其声断续也，治属下焦。讲 解讲 解阳明温病，实热为哕的证治。 《素问·宣明五气篇》：胃为气逆为哕。 热性病的不同阶段、不同病种，都可以出现哕。哕哕《指南·呃》邹时乘：呃逆一证，古无是名，其在《内经》，本谓之哕，因其呃逆连声，故今人以呃逆名之。哕证的辨证论治（上焦46、中焦57、95、下焦7、15）哕证的辨证论治（上焦46、中焦57、95、下焦7、15）第九条第九条阳明温病，下利谵语，阳明脉实，或滑疾者，小承气汤主之；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。 下利谵语，柯氏谓肠虚胃实，故取大黄之濡胃，无庸芒硝之润肠。本论有脉实、脉滑疾、脉不实之辨，恐心包络之谵语而误以承气下之也，仍主芳香开窍法。第九条第九条阳明温病下利和谵语同时出现的辨治。 脉实或滑疾，则里热盛。尽管有下利症状，仍用小承气清下里热； 脉不实，则里无热结，谵语乃热陷心包所致，用安宫牛黄丸、紫血丹芳香开窍，清热醒神。 实脉：三部脉举按皆有力的脉象，主邪盛； 滑脉：主实热，食滞和痰热； 疾脉，主热盛阳极。下利谵语同时出现下利谵语同时出现热结旁流 治疗不当。应用汤药，而误用丸药缓下，胃实肠虚—柯韵伯《伤寒来苏集》； 热陷心包临床运用临床运用1、在《伤寒论》、《金匮要略》的基础上，对里实证补充了脉象，对脉不实者，提出了热陷心包，用芳香开窍法治疗。 2、紫血丹中有石膏、寒水石、滑石、芒硝、朴硝，可通利大小便；羚羊角可熄风止痉； 3、安宫牛黄丸中有芩、连、栀苦寒清热。第十条第十条 温病三焦俱急，大热大渴，舌燥。脉不浮而燥甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。 三焦俱急，谓上焦未清，已入中焦阳明，大热大渴，脉躁苔焦，阳土燥烈，煎熬肾水，不下则阴液立见消亡，下则引上焦余邪陷入，恐成结胸之证。故以小陷胸合承气汤，涤三焦之邪，一齐俱出，此因病急，故方亦急也，然非审定是证，不可用是方也。讲 解讲 解温病三焦俱急，痰涎壅盛的证治。 温病邪热炽盛，已从上焦开始，盛于中焦，将犯下焦的趋势。 上焦肺热未清、灼津成痰，出现痰涎壅肺； 在中焦，阳明热盛悉俱，证见身大热、口大渴、舌苔黄燥无津、脉不浮而躁动不已，为热盛中焦，销铄津液之象。重点在中上焦； 在里之邪炽盛，势必延及下焦，销铄肾液，损伤真阴。临床运用临床运用肺经痰热证合并腑实证。 临床大叶性肺炎、支气管肺炎若出现大便不通可以用； 小儿肺炎一定要问大便，在清肺热同时佐以通腑，轻则加消导药焦三仙等，重则加酒军。 麻杏石甘汤合小陷胸汤合竹叶石膏汤。 可加清痰药：浙贝母、桔梗、芦根（化痰排痰）第十一条第十一条阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已。周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之。 此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液、不大便、半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。讲 解讲 解阳明腑实而素体阴虚者立增液一法。 阴虚体质常有里热表现，如舌质偏红，脉象细稍数，口渴、便干等证；温病的特点是热盛阴伤。 承气虽可攻下以存阴，但无补阴生津之效。方药分析方药分析承气养荣汤：知母、当归、芍药、生地、大黄、枳实、厚朴； 清燥养荣汤：知母、天花粉、当归身、白芍、地黄汁、陈皮、甘草。 叶桂医案。方药分析方药分析章，二五，自服八味鹿角胶以温补，反咳嗽吐痰，形瘦减食，皆一偏之害。宜清营热，勿事苦寒。鲜生地、麦冬、元参心、甘草、苦百合、竹叶心。（《指南·咳嗽》） 吴，神气如迷，不饥不食，乃苦辛消导发散，劫夺胃津所致。盖温邪手经为病，今世多以足六经主治，故致此。细生地、竹叶心、麦冬、元参心、连翘心、郁金。（《指南·温热》） 某，四三，失声咽痛，继而嗽血，脉来涩数，已成劳怯，幸赖能食胃强，勿见咳治咳，庶几带病延年。细生地三钱、元参心一钱、麦冬一钱半、细川斛三钱、鲜莲子肉一两、糯稻根须五钱。（《指南·吐血》） 方药分析方药分析玄参：君药，苦咸而性微寒，具有滋阴制火、通调大小便的作用，可使肾中之水上输而濡养全身；另，《神农本草经》说玄参主治腹中寒热积聚，说明它还能解散肠中热结； 麦冬主治心腹部的郁结之气，中气受伤，饮食不节引起的脾胃损伤，胃的络脉欲绝，身体消瘦而气短等，也是一种能补正、能润津、能通气的药物； 生地可治疗寒热结聚、能攻逐血脉的痹阻、细生地具有补而不腻、疏通络脉的作用。方药分析方药分析增液汤合调胃承气汤； 护胃承气汤（增液汤加大黄、丹皮、知母）； 增液承气汤（增液汤加大黄、 芒硝）； 新加黄龙汤（增液汤加调胃承气汤、人参、当归、海参、姜汁）； 清燥汤（增液汤加知母、人中黄）； 冬地三黄汤（增液汤加黄连、黄芩、黄柏、银花露、苇根汁、生甘草）； 清营汤（增液汤加犀角、丹参、竹叶、黄连、银花、连翘） 方药分析方药分析玄参：苦、甘、咸、寒，归肺、胃、肾经。清·陈士铎《本草新编》：强阴益精，补肾明目，此治肾火所必需也； 生地：甘、苦、寒，归心、肝、肾经《珍珠囊》凉血、生血、补肾水真阴； 麦冬：甘、微苦、微寒，归心、肺、胃。善补肺胃之阴兼清心除烦。《本草新编》：夫肺为肾之母，肺燥肾益燥，肾燥则大小肠尽燥矣。“补水之源，在于补肺” 火炽，必须以水济之，苟不以汪洋之水，速为救援，水立尽矣。方药分析方药分析沙参麦冬汤：沙参、麦冬甘寒为主，滋肺胃之阴，用于气分阴伤，中上焦阴津； 增液汤：苦甘咸寒之玄参为君，咸寒佐以甘寒。滋上焦肺津、中焦胃津、下焦肝肾阴津。入营血分，凉营清心，散结解毒通络。滋润之中兼以通散为特点； 加减复脉汤：滋下焦肝肾之阴。方药分析方药分析玄参……咸寒润下 麦冬……甘寒滋润 生地……滋阴壮水 质润多汁。剂量宜大，非重用不为功。方药应用方药应用《温病纵横》：温病热入营血，耗伤血中津液致血液浓稠，运行滞涩，渐聚成瘀，必治以大剂养阴之药。滋阴养血，则其聚可散，其流亦畅，故养阴即是散血。 糖尿病酮症酸中毒，脱水患者，舌质红绛而暗，活血药无效，大剂滋阴（包括西药静点大量补液），则舌质回转。 注文讲解注文讲解通过热结的程度、液干的程度来区别运用承气和增液。 热结、液干皆重者用大承气； 热结而液不干，表现为热结旁流者用调胃承气汤； 热结轻，液干重者，用增液汤。创 新创 新寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚； 增水行舟； 对阳明温病阴虚热结证治疗上的一大发展。注文分析·误用承气汤攻下的三个弊端注文分析·误用承气汤攻下的三个弊端一、病邪若不仅炽盛于阳明，而且已传入心包，此时若不先用清心开窍的方药解除心包之闭，只是徒然用攻下阳明热结，即使大便已经通畅，患者仍然神志昏糊、谵言妄语，就很难救治； 二、素体阴虚或感受温邪后阴液严重耗损的人，单用攻下法后，有的可作战汗，有的可随着战栗、大量汗出而导致正气外脱，有的甚至仅战栗而无汗可出，并伴有正气外脱的表现；注文分析·误用承气汤攻下的三个弊端注文分析·误用承气汤攻下的三个弊端三、运用攻下法后虽然能作战汗，但由于攻下和战汗时都会损伤人体的阴津与阳气，致使病情转变为上见咳嗽、下见泄泻，夜晚发热而清晨热退的虚损病证，这时既不能温补阳气，又不能滋养阴液，很难加以治疗。临床运用·增液汤适应证临床运用·增液汤适应证阳明腑实素体阴虚患者； 阳明腑实的老年患者。“既可润肠，又可保护老年有限津液，不比壮年可放心攻劫也； 下之不通，属于津液耗伤“无水舟停”者；（中17条） 下后热不退或退不尽而脉沉弱者；（中15条）临床运用·增液汤适应证临床运用·增液汤适应证下后复聚，脉无力者；（中16条） 需清热或攻下，而有伤阴见证者，可在清热、攻下方中，合入增液汤，如本中之玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方、清营汤、清燥汤、冬地三黄汤、增液承气汤、护胃承气汤、新加黄龙汤等都含有增液汤。临床运用·增液汤适应证临床运用·增液汤适应证在杂病中，增液汤应用也很广泛。 治疗阴虚患者，特别是对阴虚便秘每收良效。 对老年气阴两虚习惯性便秘多年的患者，用增液汤合补中益气汤治疗，疗效也很满意； 气虚、阳虚的病人，用益气温阳治疗一段时间后，间断使用增液汤，或在上方基础上合入增液汤。现代临床运用现代临床运用用于热病后期或术后的阴伤证。制成了养阴针和增液针作为静脉滴注用。 1、输液，调节电解质平衡； 2、改善微循环和毛细血管的通透性 3、有利于炎性分泌物的吸收 4、减少毒性反应 5、调节体液免疫。现代实验研究现代实验研究增液汤对注射大肠杆菌内毒素所造成的实验性DIC有明显的阻断作用等显著减轻实验动物的发热程度，缩短发热时间，改善凝血机制，减轻组织损伤，这与传统的养阴药物能“沃焦救焚”、“以养阴之品为退热之用”吻合； 增液汤与凉血活血药物配伍后，作用优于单用该方或单用凉血活血方，不仅能显著减轻实验动物的发热程度和缩短发热时间、改善凝血机制、减轻组织损伤，而且可阻止白细胞、血小板数的下降，从而有效防止DIC的发生。滋阴生津法治疗机理滋阴生津法治疗机理补充糖分、维生素及钾、钙等电解质； 控制病原体或对抗中和其病毒； 调节机体对病原体侵入产生的反应，如解热和抗炎作用； 促进机体损伤的修复； 调节机体免疫功能； 兴奋肾上腺皮质功能或具有激素样作用； 改善毛细血管的通透性，特别是减轻微循环和防治血管内弥漫性凝血等。小 结小 结无形热炽为里热蒸腾于外，尚未内结成实，治宜清热为主，白虎汤为主方； 邪势向外而津液不足者，可用减味竹叶石膏汤（脉促），泄热外达兼以生津； 有形热结即阳明腑实证，为热邪深入与燥屎结于肠腑，宜攻下为主 邪势深重-大承气汤； 邪势较轻-小承气汤； 燥结较甚或热结旁流-调胃承气汤； 腑实兼痰热结胸-承气合小陷胸汤 阳明燥结而兼阴液素虚者-先用增液汤，不效者，再合以调胃承气汤。小结小结谵语 阳明谵语，治以攻下； 邪闭心包谵语，治以清心开窍-牛黄丸、紫血丹； 呃逆 实热壅塞-攻下 第十二条第十二条阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。 温热本伤阴之病，下后邪解汗出，汗亦津液之化，阴液受伤，不待言矣，故云当复其阴。此阴指胃阴而言，盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣。欲复其阴，非甘凉不可。汤名益胃者，胃体阳用阴，取益胃用之义也。下后急议复阴者，恐将来液亏燥起，而成干咳身热之怯证也。条文讲解条文讲解指出下后汗出伤阴，当复胃阴的治法。 阳明温病，里热盛于胃和大肠，蒸腾津液，时有汗出，津液被灼。胃阴复则周身的阴液也可以渐渐恢复； 益胃汤，甘寒、甘凉以滋养胃阴。 沙参、麦冬、玉竹滋养胃阴； 生地凉血清热，养肝肾之阴； 冰糖甘凉，可生津止渴润燥。创 新创 新东垣：脾胃不分，以脾代胃； 叶天士：脾胃分治，重视养胃阴； 吴鞠通：脾胃再分阴阳，脾为阴土，胃为阳土。临床运用临床运用凡热病热退、肺胃阴伤者，均可选用益胃汤作为善后调理方， 一般萎缩性胃炎辨证为胃阴不足者多选用益胃汤； 治疗一些气虚、阳虚患者，需大量或长期用温燥药物，致使胃津不足者，常常间断使用益胃汤，以防止温燥药物耗伤胃阴。第十三条第十三条 下后无汗脉浮者，银翘汤主之；脉浮洪者，白虎汤主之；脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。 此下后邪气还表之证也。温病之邪，上行极而下，下行极而上，下后里气得通，欲作汗而未能，以脉浮验之，知不在里而在表，逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之，故主以银翘汤，增液为作汗之具，仍以银花、连翘解毒而轻宣表气，盖亦辛凉合甘寒轻剂法也。若浮而且洪，热气炽甚，津液立见销亡，则非白虎不可。若洪而且芤，金受火克。元气不支，则非加人参不可矣。讲 解（一）讲 解（一）下后余邪未尽、表热未解、气热未清的证治。 无汗而脉浮，表证未除，但不同于温病初起的表证，为阳明温病里实热证，又经攻下，已耗伤津液； 治则：辛凉透表 甘寒养阴第十三条·讲解（二）第十三条·讲解（二）脉浮洪，阳明气分的热邪未除，仍用辛凉重剂白虎汤； 脉洪而芤，热伤气阴，用白虎加人参汤以清热益气生津。临证思维临证思维强调辨别病位，因势利导，就近逐邪； 在表者，解表祛邪； 在里者，清里祛邪； 热结者，攻下逐邪； 合并阴虚者，合入养阴； 阳不回者，法当益气。第十四条第十四条下后无汗，脉不浮而数，清燥汤主之。 无汗而脉数，邪之未解可知，但不浮，无领邪外出之路，既下之后，又无连下之理，故以清燥法，增水敌火，使不致为灾，一半日后相机易法，即吴又可下后间服缓剂之法也。但又可清燥汤中用陈皮之燥，柴胡之升，当归之辛窜，津液何堪！以燥清燥，有是理乎？此条乃用其法而不用其方。讲 解讲 解下后里热未解的治法。 脉不浮而数，清热润燥，增水敌火，缓剂清燥； 清燥汤：增液汤合知母、人中黄。 清法加润下法。药物·人中黄药物·人中黄又名甘草黄、甘中黄。用甘草磨成粗粉，装入一端有节的竹筒内，另一端用布塞紧，松香封口，将竹筒刮去篾青，浸入清水粪坑中2-3月，一般于冬季浸入。至翌春取出，用清水漂2-3周，每天换水一次，至无臭为度。阴干后，劈破竹筒，取出甘草，晒干即成。甘寒入心胃经，清热、凉血解毒。 《本草纲目》：解时行大热，解诸毒。鉴别诊断鉴别诊断下后热未除： 若脉浮洪，则说明里已无热结，仅有无形之热邪，所以用白虎汤以清阳明经之热； 若脉不浮而数，则说明里仍有热结，且热势仍盛，故用增液以润下有形热结，用人中黄、知母以清无形之热。第十五条第十五条 下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之；脉沉而弱者，增液汤主之。 温病下后，邪气已净，必然脉静身凉，邪气不净，有延至数日邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者，诚有如吴又可所云。但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有卤莽，是在任其责者临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证，但主以小承气，本论于此处分别立法。讲解（一）讲解（一）下后余邪未解或用下法以后邪气复聚的证治。 口燥咽干； 舌苔干黑或金黄色； 脉沉而有力； 热结再现，邪气盛实，正气未虚； 护胃承气汤缓下热结；方药讲解方药讲解护胃承气汤（通下缓剂）： 大黄合增液增水通便 丹皮、知母清数日未清之无形余热 服用方法：得结粪，止后服，不便，再服。仅为通便而设。 脉沉而弱，则说明正气已虚；不耐攻下； 增液汤滋阴润便。 第十六条第十六条 阳明温病，下后二、三日，下证复现，脉不甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气。 此恐犯数下之禁也。讲 解讲 解下后下证复现脉沉无力的证治。邪实而正虚，禁用承气攻下，只能用增液润便。 吴鞠通：下不厌迟，下后不能再下； 吴又可：下不厌早； 张仲景：下不厌迟，下后可再下。阳明三急下，少阴三急下。第十七条第十七条 阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。讲解讲解 论述阳明热结，下之不通五种变证的治法。正虚不能运药正虚不能运药 吴又可称之为停药。应用下法之后，要求达到一日内肠鸣数次大便。 临床表现: 1、服药后吐掉； 2、服药后下来汤药，而不是大便； 3、服药后一天之后下稀粪少许。新加黄龙汤新加黄龙汤 源于明代医家陶华《伤寒六书》中的黄龙汤； 由大承气汤加人参、当归、地黄而成。多辛温香燥之品，邪正合治。 无汗-表不通， 便干不通-里不通。 很可能出现频繁呕吐。 ——气阴两虚又具阳明腑实新加黄龙汤新加黄龙汤调胃承气汤-下法（大黄、芒硝：咸寒软坚不伤阴、生甘草）； 增液汤-养五脏之阴，增水行舟（生地：肝肾、麦冬：心肺、玄参：心肺脾胃）； 海参-刺儿参，养阴软坚； 当归-和血；性温味甘辛而重，专能补血，其气轻而辛，故又可行血，血中气药；新加黄龙汤新加黄龙汤姜汁 防止拒药；胃气已衰，又以峻药攻伐，导致胃不运药力而拒以呕，借其辛温之性，温中止呕之功，宣通胃气； 振奋胃气，以助运药。能行能散，又归脾胃之经，故有宣通胃气之功，胃气得运，药力自行； 以其辛温之性与寒凉药配伍，防止寒凉太过伤及胃气。 人参-助正气，单煎兑入，用生晒参，不用红参。新加黄龙汤·煎服法新加黄龙汤·煎服法人参另煎-充分发挥药效； 顿服； 腹中有响声、转矢气-欲便标志； 候二到四小时不大便，再服第二杯； 六小时后不便再服第三杯； 得便，止后服 酌服益胃汤一剂阳明腑实又合并肺经痰热阳明腑实又合并肺经痰热肠气不降，肺气亦不降； 合并症与主症同时考虑，脏腑合治，清下合用。导赤承气汤·临床应用导赤承气汤·临床应用泌尿系感染合并大便不通，可用导赤承气汤 左尺：《频湖脉学》小肠，实大弦长。 大量关木通导致肉眼血尿。非常苦寒败胃，可 用通草替代。 膀胱湿热，所以多用苦寒，现用鱼腥草。 赤芍-上呼吸道感染，咽喉红肿，银翘散必加赤芍；妇女慢性泌尿系感染，用赤芍缓解尿道痉挛；阳明腑实合并热闭心包·牛黄承气汤阳明腑实合并热闭心包·牛黄承气汤 临床可用于中风腑实证。脑血管病变出现昏迷，合并大便不通。热灼津液成痰，痰阻清窍，秽浊阻窍。下法合并开窍法。 清开灵不含朱砂、麝香、雄黄、犀角等，开窍力不如安宫牛黄丸。清热有余，开窍不足。 开窍药：菖蒲、郁金、远志； 化痰：竹沥、天竺黄。第五种情况第五种情况阳明热盛，耗伤津液，致使燥结不下者，用增液汤增水行舟； 再不大便，增液汤加大黄、芒硝增液攻下。气血合治法。 患者可能素体阴虚，热盛伤阴。 中焦11条，合调胃承气汤微和之。有甘草更和缓。临床意义临床意义 凡具阳明腑实而有正虚或合并证者，均可运用，不必拘泥于“下之不通”。 第十八条第十八条 下后虚烦不眠，心中懊憹，甚至反复颠倒，栀子豉汤主之；若少气者，加甘草；若呕者，加姜汁。 邪气半至阳明，半犹在膈，下法能除阳明之邪，不能除膈间之邪，故证现懊憹虚烦，栀子豉汤，涌越其在上之邪也。少气加甘草者，误下固能伤阴，此则以误下而伤胸中阳气，甘能益气，故加之。呕加姜汁者，胃中未至甚热燥结，误下伤胃中阳气，木来乘之，故呕，加姜汁，和肝而降胃气也，胃气降，则不呕矣。讲 解讲 解下后膈间热邪未除的证治。上焦13条P169 栀子：性苦寒，要炒用。清三焦热邪。与通草同用，淡渗导热下行。通草：通乳、通经、通络。 承气通下胃肠热结，里气已虚未能清除上焦胸膈间热。 栀子豉汤，清宣胸膈以除烦热。 《伤寒论》第七十六条。 12-18：阳明腑实证下后诸证的辨证论治。第十九条第十九条 阳明温病，干呕口苦而渴，尚未可下者，黄连黄芩汤主之。不渴而舌滑者属湿温。 温热，燥病也，其呕由于邪热夹秽，扰乱中宫而然，故以黄连、黄芩彻其热，以芳香蒸变化其浊也。讲 解讲 解阳明温病热兼秽浊阻于中焦的证治。 干呕口苦而渴--病邪并非单纯热邪，已兼秽浊。 芳香化浊，苦寒清热。 根据是否挟湿，分为两类。 温病之不挟湿者，重在清热养阴保津，宜辛凉甘寒咸寒，一般忌用苦寒，以免化燥伤阴； 温病之挟湿者，清热兼以化湿，如湿重而热不重者，常用苦温、辛燥药物以化湿燥湿。第二十条第二十条阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之。若滑者，不可与也，当于湿温中求之。 温病传里，理当渴甚，今反不渴者，以邪气深入血分，格阴于外，上潮于口，故反不渴也。曾过气分，故苔黄而燥。邪居血分，故舌之肉色绛也。若舌苔白滑、灰滑、淡黄而滑，不渴者，乃湿气蒸腾之象，不得用清营柔以济柔也。讲 解讲 解热入营血的辨证和治疗 舌质降，舌苔黄燥，气分热盛，伤心阴津液入营分。 若口渴，热在肺胃，伤肺胃之津； 口不渴，热在营血，耗伤营血。清营汤清营汤上焦15条：171：风温，清营汤去黄连； 上焦30条：200：暑温，兼湿，用黄连，方出，定位在心； 上焦33条：203：小儿暑痫。清营汤加紫血丹清热开窍，镇静，息风。 上焦34条：大人暑痫。清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角； 中焦20条清营汤适应证清营汤适应证发热夜甚 神志改变：烦躁，心烦、不寐（夜寐不安）、谵语；神昏 口干，但不甚渴饮，营分证消耗营阴，而不是津液； 斑疹隐现：热伤血络； 脉象细数，虚； 舌质红绛：少苔，黄苔，初入营，带气分热。 湿温入心包时，舌质不一定红绛，神志昏迷亦不出现红绛舌。清营汤清营汤增液汤-养阴 银花、连翘、竹叶、黄连-清气银花、连翘：卫气营血都可用。解毒清热透达邪气。 犀角、丹参、生地－清营，犀角：入心、肝、肾经。苦、酸、咸、寒。凉血止血，清血热化斑。现代用水牛角代，清热先煎。 透热转气：1、舌质红绛，2、入心营，热盛灼津成痰。 赵绍琴：清营养阴之力尚可，豁痰开窍之力不足。 透达之药不足，透过痰湿之屏障。 菖蒲、郁金、杏仁、浙贝母、竹沥、胆南星。吴瑭用清营汤吴瑭用清营汤舌绛而干－营热津伤 上15 舌肉色绛，苔黄燥－营热火毒证 中 20 烦渴谵语，目常开不闭或喜闭不开－营热闭窍上焦暑温30 手足瘛纵，卒然痉厥－营热动风证清营汤方证分析清营汤方证分析1、加减清热地黄汤证：舌绛、出血、斑疹； 2、银花、连翘、黄连、竹叶对应的心包热证与热毒证：心神烦燥，神志异常；尿赤，烦热，疔疖疮疡 3、增液汤证：舌干，大便燥结清营汤清营汤清营养阴之力尚可，豁痰开窍之力不足； 邪热入心营，热盛灼津成痰，此病理产物为透邪外达之障碍，方中透达之药尚显不足，需要豁痰开窍之品以透过“痰湿”之屏障。 可加入菖蒲、郁金、杏仁、浙贝母、竹沥、胆南星等。营分证的性质和特点营分证的性质和特点 营分证，热邪虽已入营，但只伤及营阴，尚未伤及肝血肾精，正气抗邪，仍有驱邪外出之势，营中之热远高于气分，热可由温度较高的地方向较低的地方传递，所以营热有自然外散之势。营分证中，因气机不畅，其气血运行受到阻碍，体内多余的热量不能外散，致使营热壅遏，所以治疗时应注意宣畅气机，使邪有出路，则入营之邪可外透，转出气分而解，这样可以扭转病机，缩短病程，提高疗效。关于透热转气关于透热转气 透热转气是营分证治疗中宣畅气机的方法。在营分证中，造成气机不畅的原因很多，如服药不当、饮食积滞、痰热内停、燥屎内结、瘀血内阻等，在治疗时，当于方中加入消导、化痰、通下、行瘀等药物，使气机畅达，导营热外透，均属透热转气之法。透热转气作用的药物及应用规律(一)透热转气作用的药物及应用规律(一)从风热入营者，用竹叶清风热而宣郁，以畅气机； 从湿热入营者，用花露芳香化湿清热以开郁，使邪外达； 若加烦躁大便不通者，用金汁以清泄热毒，老年或平素有寒者，以人中黄代之； 斑出热不解者，为气血两燔，热邪灼伤胃阴，用石膏知母等急撤气热，开通道路；透热转气作用的药物及应用规律（二）透热转气作用的药物及应用规律（二）舌绛而鲜泽者，为邪入心包之轻证，用菖蒲、郁金清心豁痰，开窍通闭，连翘清轻透泄； 素有瘀伤宿血在胸膈中，瘀热互搏，则应用“琥珀、桃仁、丹皮等，活血散瘀通络； 挟秽之气，则用芳香以逐之。 透热转气的实质透热转气的实质 在清营养阴之中，根据具体情况，适当加入开达、直透或通下之品，排除障碍，宣畅气机，使邪有出路，即是透热转气的实质。清营汤应用要点清营汤应用要点 辨方要点：舌绛、心烦躁扰、斑疹隐隐 杂病火热深入营血，暗耗营阴，扰心闭窍、动风而见有清营汤证者。 凡遇久治不愈的疾病，只要见到舌绛，就从营血分郁热考虑。 第二十一条第二十一条阳明斑者，化斑汤主之。 化斑汤-白虎汤加玄参犀角； 里热炽盛，内迫营血，从肌肉外发为斑，治以清化。 清阳明气热，解营血热毒。 上焦第十六条。第二十二条第二十二条阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉，加细生地、大青叶、元参、丹皮汤主之。 阳明温病出疹的治疗。 气热郁肺，内窜营血，从肌肤外发而为疹，肺主皮毛，定位在肺，证属太阴风热。 治疗：清宣肺经气分热邪，凉营透疹解毒，治以清透。 银翘散加减。第二十三条第二十三条斑疹，用升提，则衄，或厥，或呛咳，或昏痉，用壅补则瞀乱。 此治斑疹之禁也。斑疹之邪在血络，只喜轻宣凉解。若用柴胡、升麻辛温之品，直升少阳，使热血上循清道则衄；过升则下竭，下竭者必上厥；肺为华盖，受热毒之熏蒸则呛咳；心位正阳，受升提之摧迫则昏痉，至若壅补，使邪无出路，络道比经道最细，诸疮痛痒，皆属于心，既不得外出，其势必返而归之于心，不瞀乱得乎？讲 解讲 解提出斑疹治禁—禁升提，禁壅补，并提出误治的变证。 禁升提： 1、升、柴等具有升散发表作用，升提少阳之气，血随气升，造成出血； 2、属于辛温香窜之品，助热伤阴，阴气竭于下而出现热厥，热毒熏肺，出现呛咳，邪热入心，会出现昏迷抽搐。讲 解讲 解禁壅补： 禁用健脾补气类药物，其性多甘温易壅中。温病外发斑疹，为热邪入营血所致，以清法祛邪为主，甘温药物反助热添邪，壅补则使邪无出路，内陷心包，导致神志不清，闷乱无知。质 疑质 疑如果患者因气候寒冷或过用寒凉药物而凉遏冰伏，致使热不退疹不出者，就不避辛温，反而需要酌加辛温药物以解表透疹。 如果患者体弱气虚，疹出不快、不畅，疹色淡白，出现“虚寒白疹”，参芪亦可用。 金元·张元素《医学启源》升麻升提阳气。升麻升麻宋以前，解毒药。《伤寒论》中麻黄升麻汤，升麻鳖甲汤用治疗阴阳毒。 宋·钱乙（仲阳）升麻葛根汤，解毒透疹。《局方》紫血丹中有升麻一斤。（176） 现代，急性肝炎或慢性活动性肝炎活动期转氨酶持续不降，用升麻甘草汤，其中升麻最少用30克，可用至45克。升麻·柴胡升麻·柴胡疏肝饮 补中益气汤：可用于高血压辨证属于气虚者。 依据不同体质区别对待。 柴胡-气虚体质的人可用，入脾肺经，与参芪并用有助于益气助阳。阴虚体质不可用，若用则与养阴药并用。第二十四条第二十四条斑疹阳明证悉具，外出不快，内壅特甚者，调胃承气汤微和之，得通则已，不可令大泄，大泄则内陷。 此斑疹下法，微有不同也。斑疹虽宜宣泄，但不可太过，令其内陷。斑疹虽忌升提，亦畏内陷。方用调胃承气者，避枳、朴之温燥，取芒硝之入阴，甘草败毒缓中也。讲 解讲 解斑疹内壅透发不快者可缓缓通下。 快与不快的表现：1、斑疹发出的快慢；2、发出时顺畅或逆滞 里实热证的表现都具备； 表里不通，疹不透发，邪热内攻，邪无出路；发生病势折而内返的伏闭现象； 调胃承气汤--通里气，热邪可顺利达表，有利于斑疹透发。疹不忌泻； 只可缓通，不能峻下，否则内陷。思 考思 考思想来源：《温热论》：“若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要； 里解表自和，通过清通阳明以达透斑疹； 大泄会严重损伤阳明正气，正气无力托邪外出，同样也会引起斑疹外出之势的折而内返； 温毒、温疫，凡热势鸱张，症见肌肤局部红肿焮 热，即使大便燥结不甚，亦可酌情清通阳明胃肠，表里畅通无碍，有利于病邪的解除。用药心得用药心得金汁：粪清，又称金汁露，黄龙汤，还原水，是取人粪或过滤粪汁入缸封好，埋于土中，一至三年后取出，取汁冲服。苦寒无毒，具有很强的清热解毒作用。 金汁功能清热化秽、凉血解毒、通便；人中黄是又金汁浸过的甘草粉，力量缓于金汁，是二种治疗斑疹的要药。第二十五条第二十五条阳明温毒发痘者，如斑疹法。随其所在而攻之。 温毒发痘，如小儿痘疮，或多或少，紫黑色，皆秽浊太甚，疗治失宜而然也。虽不多见，间亦有之。随其所在而攻，谓脉浮则用银翘散加生地、元参，渴加花粉，毒重加金汁，人中黄，小便短加芩、连之类；脉沉内壅者，酌轻重下之。讲 解讲 解说明温毒发痘，治同斑疹法。 痘：痘疮，即天花。热毒深重，皮肤损害。属于烈性传染病。 中医最早发明了人痘接种术； 《解儿难》中有七篇痘证专论； 现在治疗小儿水痘可用上法。null第二十六条第二十六条阳明温毒，杨梅疮者，以上法随其所偏而调之，重加败毒，兼与利湿。 此条当入湿温，因上条温痘连类而及，故编于此，可以互证也。杨梅疮者，形似杨梅，轻则红紫，重则紫黑，多现于背部、面部，亦因感受秽浊而然。如上法者，如上条治温痘之法。毒甚故重加败毒，此证毒附湿而为灾，故兼与利湿，如萆薢、土茯苓之类。讲解讲解温毒杨梅疮的治则。 杨梅疮-又称“花柳病”，指梅毒斑疹，热毒深重，并出现皮肤损害。 二期梅毒的表现，一般在感染后10周左右出现，临床多见：发热，头痛，骨节酸痛，咽喉肿痛等全身症状，2~3天后上述症状消失，胸、腹、腰、四肢屈侧及颜面、颈部出现形似杨梅的疮疡，伴见口苦纳呆，便秘溲赤，舌红苔腻，脉弦数。 湿毒挟湿，治以清热解毒利湿。 银花、连翘、穿山甲10、皂刺10、土茯苓30、萆薢、大黄、黄连、升麻15-30、甘草。 21-26 为阳明温毒证见斑疹痘毒的证治第二十七条第二十七条阳明温病，不甚渴，腹不满，无汗，小便不利，心中懊憹者，必发黄，黄者栀子柏皮汤主之。 受邪太重，邪热与胃阳相搏，不得发越，无汗不能自通，热必发黄矣。讲 解讲 解阳明温病温热发黄的证治。 里热已盛，无汗则表不通，里热不能通过汗出而外越； 小便不利，则里热也不能通过小便而下泄； 里热不得宣泄，郁而发黄。 不甚渴，腹不满，里实未成，不能攻下。 热扰心神则懊恼。栀子柏皮汤栀子柏皮汤清泄里热，使郁热从小便排出 栀子，苦寒清三焦郁热利小便。 柏皮，黄柏树皮，清泄下焦湿热。配甘草甘苦合化阴气。 黄柏：为芸香科落叶乔木植物黄孽（关黄柏）和黄皮树（川黄柏）除去栓皮的树皮。第二十八条第二十八条阳明温病，无汗，或但头汗出，身无汗，渴欲饮水，腹满舌燥黄，小便不利者，必发黄，茵陈蒿汤主之。 此与上条异者，在口渴腹满耳。上条口不甚渴，腹不满，胃不甚实，故不可下；此则胃家已实而黄不得退，热不得越，无出表之理，故从事于下趋大小便也。讲 解讲 解阳明温病温热发黄兼见里实的证治。 郁热上蒸，则见头汗，表闭不通，湿热不能通过肌表出汗而排出体外，身无汗。小便不利，热不能通过小便下泄。 渴欲饮水，腹满舌黄燥-里热成实，腑气不通，表里俱闭，里热全无出路，更为急重。经典回顾经典回顾《伤寒论》261：阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，自必发黄，茵陈汤主之。 茵陈蒿六两 栀子十四枚 大黄二两 小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。茵陈蒿汤茵陈蒿汤清热燥湿，通利小便，泻热通腑。 茵陈蒿：性苦微寒，入肝、胆、脾、胃经，具有清热利湿，利胆退黄的功效。栀子清热利湿从小便出，大黄清下里热而通腑。大黄--大承气：6钱，后下，先服一杯，约二时许，得利止后服。小承气：5钱，先服一杯，得宿粪，止后服；调胃承气：三钱。栀子、大黄：药后小便黄。 以小便利为度，尿如皂角汁状。此处大黄为清利湿热从小便出，而不是下法。 与上条的鉴别要点是腹满与否。黄 疸黄 疸湿邪为患；《金匮要略》：黄家所得，从湿得之。 阳黄-湿热发黄，黄疸颜色鲜明，舌黄腻，有明显热象；阳黄而里热较重，大便偏干。 阴黄-寒湿发黄，黄疸颜色晦暗，舌苔厚腻，无明显热象，而有湿困脾胃症状。黄 疸黄 疸栀子柏皮汤与茵陈蒿汤都以苦寒药为主，虽可清热燥湿，但过用苦寒，又可化燥伤阴，均不宜久用； 若黄疸经久不退而出现湿重困脾者，需合用健脾燥湿方药。 分述于中焦温热、湿热、寒湿； 本条舌黄燥、渴饮、里实，并无明显湿象，以里热不得宣泄为主。“温热发黄”。温热发黄温热发黄里热很盛无汗或汗出不畅小便不利热郁于里生湿，郁而发黄—清解郁热第二十九条第二十九条阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之。 大凡小便不通，有责之膀胱不开者，有责之上游结热者，有责之肺气不化者。温热之小便不通，无膀胱不开证，皆上游（指小肠而言）热结，与肺气不化而然也。小肠火腑，故以三黄苦药通之；热结则液干，故以甘寒润之；金受火刑，化气维艰，故倍用麦、地以化之。讲 解讲 解阳明温病小便不利的治法。 小便不利- 1、膀胱气化不行。 2、膀胱津液耗伤。 甘苦合化阴气而利小便； 流行性出血热少尿期-冬地三黄汤、导赤地黄汤。冬地三黄汤冬地三黄汤增液汤； 苇根汁、银花露（鲜银花蒸化为露，气味芬芳，清热解毒、开胃宽中）-甘凉濡润以清热养阴； 黄芩、黄连、黄柏苦寒清泄小肠热邪。 苦寒药得甘则不刚燥，甘寒药得苦则不呆腻。第三十条第三十条温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。 此用淡渗之禁也。热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务，岂可再以淡渗动阳而燥津乎？奈何吴又可于小便条下，特立猪苓汤，乃去仲景原方之阿胶，反加木通、车前，渗而又渗乎！其治小便血分之桃仁汤