中国中医科学院西苑医院名老中医治疗心力衰竭学术经验_苗阳

北京中医药 2010 年 7 月 第 29 卷 第 7 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，July，2010. Vol. 29,No.7 牵拉或组织分离以及术后的化疗、放疗，可能导致盆 底神经的损伤，从而导致术后大小便功能的失常，常 规治疗收效甚微，中医从脾肾论治，先以温肾暖脾， 固涩止泻，后以桂附八味温补肾阳以调摄二便，可以 收到一定的效果。 参考文献 [1] 赖跃兴，靖大道．大肠癌流行因素的研究现状 [J]．中国肿 瘤，2007，16(5)：323． [2] Chessin DB，Guillem JG．Surgical issues in rectal cancer：a 2004 update [J]．Clin Colorectal Cancer 2004；4 (4)：233- 240. 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Vol. 29,No.7 本病属本虚标实、虚实夹杂之证，以心之气阳虚衰为 本，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标。其病位在心 且与肺、脾、肝、肾各脏腑密切相关，相互影响[4]。 1.1 心气虚是心力衰竭的病理基础 对于心衰病机的论述最早见于《内经》:“味过于 咸，大骨气劳，短肌心气抑。”“是故多食咸，则脉凝泣 而色变”、“味过于甘，心气喘满”、“劳则喘息汗出，外 内越，故气耗矣”。 这些描述提示心衰的病机为心气 虚。 心气是血液运行的动力，心气充沛，则血脉充盈 流畅，心气亏虚，则血液循环障碍，进而出现一系列 病理改变。 《金匮要略》曰:“心气不足，吐血衄血”， “凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。 ”《圣 济总录》 曰:“虚劳惊悸者， 心气不足， 心下有停水 也。 ”均明确指出心气虚为心衰的主因。 郭士魁老中 医[2]认为：心病日久，心阴阳俱虚，心气虚则血脉鼓动 无力，流行不畅，气滞血瘀。 进一步证实了心气虚是 慢性心力衰竭的病理基础之一。 1.2 心阳虚是心气虚的发展 心主血脉，血液在脉管内运行，赖心气之推动， 而心气又有赖心阳的温煦激发， 心阳旺盛则心气充 沛， 心气充沛则运血正常， 同时也有助于心阳的激 发。 心气虚日久，累及于心阳，势必使机体出现一系 列的阳虚证候。由此可见心阳虚是心气虚之进，心阳 虚是慢性心力衰竭在气虚基础上的进一步发展。 1.3 心气虚、心阳虚累及各脏腑功能失调 慢性心力衰竭的主要病位在心，但并不局限于 心，常常涉及五脏六腑、气血阴阳 [5]。心主血脉，是全 身气血运行的中心，心气心阳不足，则鼓动血脉运 行无力，易形成血脉瘀滞。 肺主气，朝百脉，通调水 道，可助心气以运行血脉，调节水液运行；肺气不 足，则致气血运行不畅，水液运行失常，进一步加重 心血瘀阻。脾为气血生化之源，津液运行之枢纽，脾 虚则气血生化乏源，津液停滞而为水湿，助长心水 的形成；瘀血、水湿阻碍气机，则更易损伤心脾肺三 脏。 肾为五脏之本，命门所在，心阳有赖于命门之 火温煦激发，肾阳不足则心阳愈虚，血运更迟，肾 失蒸腾， 气化不利则水湿停聚， 泛溢肌肤发为水 肿，水气凌心发为喘；肾主纳气，肾虚则失于摄纳 而气逆于上为喘，导致心气、心阳暴脱。 总之，本病 病位在心，与肺脾肾相关，血瘀、痰浊、水停为标。 而外感邪气、情志内伤、饮食不节、劳倦过度常为 发作的诱因，若反复发作，可致各脏腑功能失调， 病情进一步加重。 1.4 血瘀是心力衰竭的重要病理环节 气为血之帅，气行则血行，当“气虚不足以行血， 则血必有瘀。 ”心气虚久，累及心阳，心阳受损，寒自 内生是“心衰”致瘀的又一成因。 《素问·调经论》曰： “血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流。”今阳虚生寒， 血为之凝着，脉为之不通，进而导致脏腑产生一系列 的病理改变。 瘀血在心，则心悸，憋气，心痛；瘀血在 肝，则胁痛症瘕；瘀血在脾胃，则腹胀纳呆，呕恶；瘀 血在肺，则水结气少，喘咳不卧。心阳受遏，五脏六腑 为之受累，致诸脏失养，气化不通，咳喘、水肿等症因 此而生。 所以说血瘀是慢性心力衰竭的重要病理环 节[6]。 2.5 水停是心力衰竭的必然结果 一般认为，人体水液代谢障碍多责之于肺、脾、 肾。 而就本病而言，应责之于心阳不足。 由于心阳不 足，不能下助肾火，使肾阳虚亏，气不化津，津失敷 布，则停而为水。水溢肌肤则浮肿，上凌心肺则心悸， 喘咳。 《金匮要略·水气病》中早已提出:“血不利则为 水”，意即：血液瘀滞，脉络不畅可导致水肿发生。 血 脉瘀阻既使肺、脾、肾功能失常而致水停，又使血脉 内外津血转化障碍，潴留而为水。 赵锡武老中医[7]认 为：心藏神而舍脉，心阳旺盛，心血充盈则血运如常， 否则血流瘀积，造成肿胀及腹水。 总之，慢性心力衰竭的病理改变为心主血脉、肺 朝百脉、脾主运化、肾主水等功能发生障碍，心气阳 虚为本，血瘀水停痰饮为标。诸病理因素及诸脏相互 影响，造成恶性循环，以致本病缠绵难愈，死亡率较 高[8]。 2 辨证论治 我院多位老专家在心衰各证型的诊治上各有侧 重、各有擅长，以下是总结了各位专家的经验后，将 心衰大致分为三型， 并列举了擅长该证的专家的临 证经验。 2.1 气虚血瘀型 此行为心衰辩证分型中最常见的一型。 本型主 证为：气短心慌，活动时及劳累后明显，可伴胸闷胸 痛、头晕乏力、失眠多梦、两颧暗红、舌质暗或见瘀斑 瘀点、苔薄白、脉细涩而数。 此型病人多见于心衰早 期，NYHA 心功能分级为 I 级～Ⅱ级，病位主要在心、 肺。依据慢性心力衰竭治疗指南[9]早期改善病人的症 状和预后是非常重要的。 从慢性心衰的病理生理来 看，早期均有 BNP 的升高和心排血量的降低 [10]，及 早的中医药干预治疗， 是预防心衰心气虚发展为阳 503· · 北京中医药 2010 年 7 月 第 29 卷 第 7 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，July，2010. Vol. 29,No.7 虚的关键。另外，其他如慢性肺源性心脏病，缺血性心 肌病，扩张性心肌病，风湿性心脏瓣膜病引起的心衰， 在血流动力学基本稳定的情况下，以劳力型气促为突 出现者辨证多属气虚血瘀，亦可参考本型治疗。 史大卓主任医师 [11]认为，此证宜用活血利水兼 以益气为法。 此时尚处心衰病程初起， 心体受累尚 浅，应以活血利水治标，益气固本，临床上多用丹参、 泽兰、益母草等合人参、黄芪、桂枝等益气药佐以行 水。 陈可冀院士[3]认为，此证宜用加味保元汤。 保元 汤出自明代魏桂岩所著的《博爱心鉴》，此方只人参、 黄芪、甘草、肉桂四味，是临床常用补气方剂之一。该 方剂主在益气，兼以温阳，补而不滞，温而不燥，但其 活血之力稍弱。治疗气虚血瘀型心衰，原方基础上加 用丹参、川芎、赤芍，名为加味保元汤，再结合引起心 衰之原发病的不同及兼症之区别加减应用。 若为形 寒肢冷，并发劳力型心绞痛，尤其是寒冷诱发者，加 栝蒌、薤白、干姜、重用肉桂或桂心；肺心病心衰伴随 轻度肺瘀血，肺通气及弥散功能障碍，气短显著者加 葶苈子，蛤蚧尾研末冲服；口干渴，盗汗明显者加玉 竹、地骨皮，另服生脉饮；高血压性心脏病左室肥厚 者加红花、地龙，三七粉冲服。 2.2 中阳虚衰、水湿内停型 本型主证为：心悸气短，形寒肢冷，食欲不振或 兼呕恶，小便短少，肝脾肿大，水肿，舌淡苔白滑，脉 沉细。此型多见于心衰发展至中期，或以右心功能不 全为主者。 NYHA心功能分级为Ⅱ级～ Ⅲ级，此时病 位已累及心、肺、脾、肾四脏。心衰由左心功能不全之 肺瘀血进展到右心功能不全致体循环瘀血时， 所引 起一系列症状体征时多归为此证。 郭士魁老中医 [2]认为：此时为心脾肾阳虚，哪一 脏位置选用哪一脏药为主，通心阳以桂枝为主，健脾 以四君子为主，温肾阳以附子为主。 若有水肿，需在 益气温阳的基础上加利水药，如茯苓、泽泻、车前草、 益母草。 赵锡武老中医 [7]提出：以强心扶阳、宣痹利水之 真武汤为主方，适当配用“治水三法”随证施治，三法 即“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”。 开鬼门法乃宣肺透 表，作用部位在肺，可配合越婢汤，肺热者配麻杏石 甘汤等。 洁净府法在于行水利尿，其作用在肾，若右 心衰竭，可以五苓散加车前子，沉香、肉桂。去菀陈莝 法作用在血脉， 可应用桃红四物汤去生地加苏木等 行气之药，助推气血运行。 陈可冀院士 [3]认为，此证当用苓桂术甘汤加味。 苓桂术甘汤其组方虽无参芪之补气要药， 又无麻附 等温阳之品，但切不可以药测证而机械理解。心衰病 至此期，心气虚已进展为心阳、脾阳虚，无形或轻症 之瘀已变化为有形之痰饮水气夹瘀， 如不阻断痰饮 水气则会迅速质变为阳虚水泛甚至阳脱证。 故处于 此阶段的心衰病人，本虚标实并存。苓桂术甘汤源自 《伤寒论》，具温阳健脾利水降逆之功，是脾虚兼水饮 的主治方剂取此方之意一是突出脾虚湿盛在病机演 变中的重要性：二是强调温补而不留邪，化饮活血而 不伤正，即张仲景治疗痰饮以“温药和之”的思想。临 证当在判断正邪消长的基础上灵活变通。基本方：茯 苓、桂枝、白术、炙甘草、丹参、桃仁。动则气喘或合并 心绞痛者加人参、生黄芪；肺淤血显著或伴肺水肿者 加葶苈子、苏子；胃肠道淤血心下痞塞，干呕或呕吐 明显者加姜半夏、砂仁、陈皮、佩兰；肝脾肿大者加鳖 甲、三棱、莪术；水肿明显者加猪苓、泽泻、冬瓜皮。 在多年临床实践中苗阳主任医师 [12]认为：慢性 心衰的患者治疗在益气温阳的基础上更应注重益气 健脾利水。“脾为后天之本，气血生化之源”，“脾气散 精，输布津液”，且心属火，脾属土，火生土，土生金 （肺）。 母病及子，心病后可致脾虚湿盛，气血化生乏 源，最后致肺失宣降，通条水道功能异常，而至气、 血、水之病变。 故脾气虚损进一步加重，是心气（阳） 虚衰发病过程中的重要环节 [13]。 因此在心衰治疗过 程中注重以四君子（或六君子）汤补益脾气，茯苓杏 仁甘草汤宣肺利水，五苓散利水渗湿、温阳化气。 针 对近年来心衰的病生理研究，临证多加用葶苈子、北 五加皮、玉竹以强心 [14]；丹参扩张冠状动脉、川芎减 慢心率抗心肌缺血、红花降低冠脉阻力[6]；琥珀、柏枣 仁、远志 [14]等调节神经内分泌系统等药物，辨病论 治，随证加减，从而达到改善症状、控制疾病进展、改 善预后的作用，临床获得了较好效果。 2.3 肾阳虚衰、水饮淩心型 本型主症为：心悸怔忡，气短喘息，甚至端坐呼 吸，或咯粉红色泡沫样痰，形寒肢厥，面色苍白，下肢 水肿或重度水肿，尿少或无尿，唇舌紫黯，脉微细欲 绝。 本型本虚标实皆甚，属危急重症，抢救不力可迅 致死亡[8]。NYHA心功能分级为Ⅳ级或终末期心衰多 属此证，相当于重度全心衰或心源性休克阶段，病变 脏腑波及心、脾、肾、肺，形成数脏同病，气血水交互 为患。 翁维良研究员[15]认为此证宜用真武汤化裁。 真 504· · 北京中医药 2010 年 7 月 第 29 卷 第 7 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，July，2010. Vol. 29,No.7 武汤出自《伤寒论》，是温阳利水方剂，其心动悸，四 肢沉重，身瞤动，小便不利及水肿等症状，与右心衰 竭或全心衰竭，NYHA 心功能Ⅲ级～Ⅳ级者非常吻 合。 应用真武汤须悉心分析心衰发生发展至此阶段 的心脾肾阳虚程度与痰瘀水饮互结之问的消长变 化。 苓桂术甘汤证与真武汤证的病机都是阳虚而水 饮停蓄，前者为脾阳不足，后者为肾阳虚弱。 陈可冀院士在治疗此型心衰时，主用基本方为： 茯苓、芍药、生姜、白术、附子、丹参、桃仁。 少尿或无 尿，加猪苓、车前子、冬瓜子、冬瓜皮、泽泻；腹水甚 者，并用黑白丑末吞服；肺淤血、肺水肿咯血者，加旋 覆花、苏子霜、大小蓟、侧柏叶，并三七粉冲服；胸腔 积液或心包积液显著者加己椒苈黄汤； 心悸甚合并 快速性心律失常如房颤、房速、频发室性早搏者，加 琥珀末冲服，珍珠母、苦参；缓慢性心律失常如病态 窦房结综合征时，加用红参另煎兑入；长期大量利尿 剂应用引起的电解质紊乱、代谢性碱中毒，出现口烦 渴、舌光红无苔、烦躁者加生地、玄参、石斛、芦根；合 并感染长期应用广谱抗生素引起伪膜性肠炎， 病人 腹泻频繁难止， 是脱证之兆。 应并用保元汤加罂粟 壳；厥脱既成，心源性休克时静脉应用参附针或合生 脉针。 史大卓主任医师 [10]认为，心衰久病及肾出现腰 酸背冷等心肾阳虚血瘀之症，宜心肾并补，在补气的 基础上，选加仙灵脾、巴戟天。此二药辛甘而温、性温 而不燥，善温补肾阳。长期应用，无伤阴耗气之弊。利 水则选用车前子、赤小豆、茯苓皮、椒目等，淡渗利水 而不伤阴 3 结语 总结我院名老中医治疗心衰的经验， 是希望将 心衰的中医诊治规范化、系统化。 陈可冀院士[3]指 出，心衰辨证固然应以中医理论为指导，以望、闻、 问、切四诊取得病人的综合信息为基础，但应结合中 医证的规范化研究成果及现代医学对心衰病理生理 认识进展，即运用病证结合的方法，可使其辨证更趋 于合理，体现中西医优势互补。 治疗上，施以紧扣中 医病因病机的理法方药，结合现代病理生理、中药药 理学的研究成果，做到病证结合、标本兼顾、常变有 度。 名老中医在临床治疗中，除了详参病机、辨证施 治外，还根据西医诊断类型、原发病等不同，在益气 温阳、活血利水基础上分别有针对性的辨病施治，做 到辨证和辨病相结合， 整体全面的把握心衰疾病的 发展转归。许多年来，西苑医院注重心血管病的中西 医结合治疗 [8]，在几代名老中医的钻研下，根据辨证 论治及中医的整体观念， 初步对于心衰患者诊疗规 范进行优化。在临床实际工作中效果显著，在各家经 验中总结归纳，寻找规律，传承精华，对于建立中医 心衰诊治的规范是非常有意义的。 参考文献 [1] 金玫 ,邓扬扬 ．“上工治未病”对心衰防治的指导意义 [J]． 北京中医药, 2008,6(27):406-407. 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