（第一届“心存之声”中青年医师演讲比赛）超早期脑梗塞治疗——溶栓及脑保护

null第一届“心存之声”中青年医师演讲比赛第一届“心存之声”中青年医师演讲比赛超早期脑梗塞治疗：溶栓及脑保护 黄立安 暨南大学 第一附属医院神经内科 德国博士，副主任医师 null超早期脑梗塞治疗：溶栓及脑保护暨南大学 第一附属医院神经内科 黄立安 德国博士 副主任医师 脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样 硬化斑块血栓与粥 样斑块融合稳定性斑块不同脑血流量在急性脑梗塞的神经损害不同脑血流量在急性脑梗塞的神经损害当脑血流量（rCBF)略低于50ml/100g/min时，尚可通过脑血管扩张维持基本的血供，已存在选择性的神经损伤 当rCBF低于20ml/100g/min时，脑细胞的氧化代谢受到抑制，谷氨酸开始释放，神经元之间的电活动(自发与诱发)停止，形成缺血半暗带； 当脑血流量低于10或12ml/100g/min时，ATP合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生坏死 null急性脑梗死病理损伤过程 核半暗带缺血与时间的关系 时间流逝起病后3hnull核半暗带缺血与时间的关系 时间流逝起病后3h 核半暗带缺血与时间的关系 时间流逝起病后6h Time is the brain!脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗病因治疗：探讨发病机制，针对机制治疗 血流动力学改变（血流灌注不足，血管狭窄，血速减慢，血液粘稠，慢性缺血失代偿） 栓子栓塞学说（栓子脱落，不稳定斑块，心脏栓子） 其它 Cerebral Vascular Disease急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给予相应的神经保护剂恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗 - 时间窗内（4.5h)静脉rtpa溶栓 动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术 抗血小板(A类证据) 降纤或者抗凝 扩容升压 其他：扩管， 中药制剂等 溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。 NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。溶栓的局限和脑保护的困局溶栓的局限和脑保护的困局溶栓有严格的时间窗，并且存在出血性转化和再灌注损伤等并发症，严重影响了它的疗效和安全性，限制了其临床应用自由基是造成缺血再灌注不可逆损伤的主要因素自由基是造成缺血再灌注不可逆损伤的主要因素依达拉奉是一种新型自由基清除剂依达拉奉是一种新型自由基清除剂有效抑制脂质自由基的生成抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡抑制细胞脂质过氧化连锁反应有效抑制氧自由基介导的蛋白质、核酸 不可逆的破坏作用 新型自由基清除剂:直接清除羟自由基有效抑制脂质自由基的形成抑制自由基所致的脑血管痉挛null依达拉奉作用机制及部位依达拉奉可以延长治疗时间窗依达拉奉可以延长治疗时间窗Neurology ，2001，57： 1 199—1205．溶栓主要目的恢复灌注，抢救半暗带细胞。半暗带细胞多久时间内仍可存活有其个体差异性，目前人为规定静脉溶栓时间窗是4.5h以内。 PET研究发现: 人类脑梗死的“半暗带”可达48小时； 功能核磁研究发现: 缺血“半暗带”可长达数天至两周； SPECT发现过度灌注可持续10-20天（持续产生自由基）依达拉奉延长治疗时间窗依达拉奉延长治疗时间窗崔丽英 《脑血管病理论与实践》人卫 依达拉奉有很好的清除自由基及神经保护作用，会延迟缺血半暗带的神经细胞不可逆变化，延长治疗时间窗由于治疗时间窗的扩大，为溶栓争取到更多非常宝贵的时间动物实验中依达拉奉降低rtPA溶栓脑出血风险动物实验中依达拉奉降低rtPA溶栓脑出血风险用rtPA单独处理的大鼠出血程度和内皮细胞衍生的MMP-9水平增加。 **而用rtPA加上依达拉奉处理的大鼠，出血程度和内皮细胞衍生的MMP-9的水平降低。 Kenji Yagi，MD et al. Stroke. 2009；40：626-631MMP-9＝明胶酶B，蛋白水解酶中较为重要的一类，参与细胞外基质和细胞膜的降解 依达拉奉抑制rtPA诱导的脑出血的可能机制Kenji Yagi，MD et al. Stroke. 2009；40：626-631依达拉奉按照剂量依赖性的方式抑制了MMP-9的活性以及mRNA的达。依达拉奉抑制rtPA诱导的脑出血的可能机制依达拉奉抑制rtPA诱导的脑出血的可能机制 Conclusions-We demonstrate that edaravone inhibits rtPA-induced cerebral hemorrhage in the ischemic brain of rats via the inhibition of MMP-9 expression in vivo,which is substantiated by inhibition of MMP-9 expression and NF-κB activation in HBECs. Edaravone may render thrombolytic therapy safer for the administration of rtPA in patients with ischemic stroke. 依达拉奉抑制rtPA诱导的脑出血的可能机制Kenji Yagi，MD et al. Stroke. 2009；40：626-631急性脑梗死溶栓与神经保护临床初步研究急性脑梗死溶栓与神经保护临床初步研究 北医3院进行小规模单中心的初步临床探索研究，取得满意疗效。89例超早期脑梗死患者随机分为单独使用rt-PA溶栓治疗组(44例)和rt-PA溶栓联合自由基清除剂依达拉奉治疗组(45例),比较治疗30 d和90 d时的美国国立卫生院卒中量表评分(NIHSS)和Barthel指数(BI). 中华神经科杂志 2008；41（3）：201330天时NIHSS比较30天时NIHSS比较中华神经科杂志 2008；41（3）：201330天时BI的比较30天时BI的比较中华神经科杂志 2008；41（3）：2013依达拉奉的指南推荐依达拉奉的指南推荐 2007年由美国心脏协会和美国脑卒中协会发布 的早期处理急性缺血性脑卒中治疗最新指南虽然目前没有任何神经保护药物被推荐用于急性脑梗死的治疗，但是溶栓联合脑保护可能是最有前景的治疗。作为脑梗塞（血栓病、栓塞病）急性期的治疗法，建议使用具有脑保护作用的药物依达拉奉（等级B）2004年日本脑卒中防治指南展望：殷殷切切展望：殷殷切切急性脑梗死治疗被循证医学证实有A类证据仅有rtPA时间窗内溶栓和aspirin抗血小板治疗。 如何延长时间窗，保护半暗带脑细胞等治疗为我们开启了一扇光明的窗户。 溶栓联合脑保护治疗可能是非常有前景的治疗，我们期待也愿意参与这方面的研究。中华神经科杂志 2008；41（3）：2013null愿悬壶以济世 与诸位共勉 谢谢null 谢 谢！