寰枢关节半脱位医学诊断和法医学鉴定的质疑及对策（可编辑）

寰枢关节半脱位医学诊断和法医学鉴定的质疑及对策（可编辑） 寰枢关节半脱位医学诊断和法医学鉴定的质疑及对策 论 坛 寰枢关节半脱位医学诊断和法医学鉴定的质疑及对策 冯振月1，张阿众1，王斌2 1(天津市人民检察院，天津300073;2(天津市北辰区人民检察院，天津300400 【关键词】法医f临床学;寰枢关节半脱位;医学诊断;法医学鉴定 【文献标识码】C 【文章编号】1001―5728 2010 06-0456-03 脱位:神经纤维疾病引起的病理改变可导致寰枢关节 寰枢关节半脱位的概念源自1907年COMON首先 报道，历经100多年，由WORTHZMAN等学者不断潜半脱位;?退行性寰枢关节半脱位:长期不良姿势造 心研究其诊断和治疗方法，但许多骨科专家对寰枢关 成寰枢关节退行性改变引起寰枢关节半脱位;?代谢 节半脱位的诊断名称、概念、定义、发病机制提出了不 性寰枢关节半脱位:某些代谢病引起的严重骨质疏 同意见，多年来一直争论不休。法医界部分学者对寰 松、骨软化，均可继发引起颅底骨组织软化造成颅底 枢关节半脱位的概念持肯定态度，而法医学教材及一 压迹，影响椎体稳定;?诱发性寰枢关节半脱位:在寰 些经典专著均未对寰枢关节半脱位的概念予以认可。 枢关节有自发性、先天性及退行性改变的基础上，头 临床医学对寰枢关节半脱位的诊断，主要是依据 颈部受 到轻微外力作用诱发或加重寰枢关节的不 患者有外伤史，自诉有症状，加之影像学的一些改变， 稳定。 便可以成立。然而，寰枢关节半脱位的临床医学诊断 1(2临床表现的非典型性 对法医鉴定结论影响很大，依照《人体轻伤鉴定标准 寰枢关节半脱位没有典型的临床表现。即使诊 试行 》第四十三条和《人体重伤鉴定标准》第八十 断为“外 伤性寰枢关节半脱位”，其主要临床症状仅 条规定，寰枢关节半脱位一旦确诊即构成轻伤，合并 为头痛、头晕、 颈部压痛、活动受限、肢体麻木，严重的 脊髓或脊神经损伤长期不能恢复则构成重伤。 可有肌肉无力，运动不便的主诉，但缺乏明显的客观 笔者根据多例法医临床学的案例和鉴定实践中 体征，而出现了脊髓压迫所引起的神经系统症状体 遇到的问题，对寰枢关节半脱位的医学诊断和法医学 征，其诊断也就不是寰枢关节半脱位了。 鉴定提出质疑，并就此提出一些对策。 1(3影像学检查的局限性 1 寰枢关节半脱位医学诊断的质疑 影像学检查是认定寰枢关节半脱位的主要手段， 但影像学检查具有很大的局限性，主要是观察寰椎横 1(1发病原因的多样性 韧带的张力，如患者不能充分完成颈椎屈曲动作，则 根据寰枢关节半脱位的临床特性将其发病机理 影像显示的环齿前间隙不能反映寰枢横韧带的张力。 归纳为以下几种:?外伤性寰枢关节半脱位:成人多 根据寰枢关节的解剖特点，在旋转状态下齿状突与寰 见，几乎都是屈曲一旋转暴力所致，可以是颈部直接 椎侧块的间隙 就会不对称，仅根据这一点就诊断寰枢 遭到暴力打击，也可以是跌倒时头部或面部着地，造 关节半脱位是不客观的。如果一名患者头颈部转动 成颈部肌肉韧带的损伤进而发生寰枢关节半脱位; 自如，只是影像显示齿状突与两寰枢侧块间距不等， ?自发性寰枢关节半脱位:儿童常见，多为继发性感 很有可能是解剖变异。影像学检查是对寰枢关节静 染所致，如上呼吸道感染、慢性咽炎、颈部炎症，类风 态性描述，无法直接、准确、客观、动态地反映病理情 湿关节炎偶见于成人;?先天性寰枢关节半脱位:常 况下寰枢椎间的稳定性，这些都寰枢关节半脱位 见于齿状突发育异常，颅底压迹，枕寰融合，颈I,2 的影像学检查具有一定的局限性。 棘突连接等„，这些先天性异常将增加颈椎1―2的 1(4临床诊断的随意性 应力，引起寰枢关节的不稳定;?病理性寰枢关节半 由于寰枢关节半脱位的定义不够明确，常规诊断 标准不精确，临床医生对寰枢关节半脱位的诊断有较 【作者简介】冯振月，男，主任法医师，主要从事法医损伤学和 大随意性，仅根据患者有颈部受力的外伤史，有颈部 法医临床学研究。E(mail:23593001@163(corn 压痛、活动受限等主观症状，影像学显示有寰枢间隙 ??456?? 万方数据 JFORENSICIVIED 中国法医学杂志CHIN 2010年第25卷第6期 增宽或齿状突侧块偏移即做出寰枢关节半脱位的诊 上或坠地时面部着地也可以形成。这样一个直接暴 断，甚至做出外伤性寰枢关节半脱位的诊断。 力、间接暴力都可形成，他人加害、自身行为均可造 1(5临床治疗的盲目性 成的损伤机制，由法医认定外伤性或认定被鉴定人 关于寰枢关节半脱位的治疗，临床医学也有很 寰枢关节半脱位与嫌疑人的行为有无因果关系是非 大争论，没有统一的治疗方案和方法。住院观察、药 常困难的。 物治疗、牵引、颈托固定、手术治疗 减压术、融合 2(5寰 枢关节半脱位法医学检验的主观性 术、切除术 五花八门，具有较大随意性。这些治疗 寰枢关节半脱位的法医临床检查不像其它损伤 手段会让患者产生不必要的医疗支出，甚至会带来 有直观的形态改变和客观的病理体征，只能嘱其做主 一些并发症或后遗症，给患者和法医鉴定带来很大 动的关节活动，不宜做被动的关节活动范围检查， 麻烦。 Hoffmam征不具 有特异性，而颈部压痛、活动受限、双 1(6病程转归的迁延性 上肢麻 木都具有主观性，缺乏有效客观的检验方法和 寰枢关节半脱位由于病因复杂，诊断标准不精 手段，即寰枢关节半脱位法医I临床检验不具有客观性 确，治疗不规范，所以其病程转归没有一定的规律性， 和特异性。 往往表现为迁延性和反复性，病程最短3个月，长则 2(6寰 枢关节半脱位法医鉴定结论的牵强性 几年，反复出现相关症状，病程迁延无期。许多骨科 《人体轻伤鉴定标准 试行 》第四十三条规定 专家提出临床上不宜继续使用“寰枢关节半脱位”的 “外伤性脊柱骨折或脱位”构成轻伤，《人体重伤鉴定 诊断名称旧J。 标准》第八 十条规定“脊柱骨折或者脱位伴有脊髓损 2寰枢关节半脱位法医学鉴定的质疑