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转出记录示例
XX年X月X日X时X分
王XX,男,63岁,因突发左半身不遂l天于XX年X月X日X时X分入住XX科,现住院治疗30天。
病人急性起病,起病前心慌,胸闷憋气,突发性左半身不遂,伴口舌喁斜,咳吐痰多,纳少泛呕,尿少而赤,双下肢水肿,大便数日不行,舌质暗,舌体胖,舌苔中心部黄腻,脉弦滑而乍疏乍数。查:BP 130,85mmHg;颈静脉怒张,心率116次,分,心律不齐,心音强弱不等,心尖部可闻及双期病理性杂音,肝大,右锁骨中线肋下4cm处可及,双下肢轻度水肿。左侧肌力上肢?级,下肢近?级。
入...
转出转入记录示例
转出记录示例
XX年X月X日X时X分
王XX,男,63岁,因突发左半身不遂l天于XX年X月X日X时X分入住XX科,现住院治疗30天。
病人急性起病,起病前心慌,胸闷憋气,突发性左半身不遂,伴口舌喁斜,咳吐痰多,纳少泛呕,尿少而赤,双下肢水肿,大便数日不行,舌质暗,舌体胖,舌苔中心部黄腻,脉弦滑而乍疏乍数。查:BP 130,85mmHg;颈静脉怒张,心率116次,分,心律不齐,心音强弱不等,心尖部可闻及双期病理性杂音,肝大,右锁骨中线肋下4cm处可及,双下肢轻度水肿。左侧肌力上肢?级,下肢近?级。
入院诊断:
中医诊断:1(中风(中经络)
痰热阻络
2(心悸
西医诊断:1(脑栓塞
2(风湿性心脏瓣膜病
心房纤颤
心功能3级
入院后中医治疗先用化痰通腑治疗,继用清热化痰,而后益气活血治疗,配用丹参注射液、生脉注射液静滴,西医护脑,营养神经等对症支持治疗。
经上述治疗后,瘫肢肌力明显好转,中风病情平稳,左侧肌力上肢?级,下肢近V级,但胸闷气短、心慌乏力、双下肢水肿,肝脏肿大等症改善不大。目前以风湿性心脏瓣膜病、心衰为主,请心血管内科XXX主治医师会诊后,同意转心内科治疗。 目前诊断:
中医诊断:1(心悸
心气不足,气虚血瘀
2(中风(中经络)
西医诊断:1(风湿性心脏瓣膜病
心房纤颤
心功能3级
2(脑栓塞
医师:(签全名)
(三)转入记录示例
XX年X月X日X时X分
xxx,男,63岁,因突发左半身不遂1天于XX年X月X 日X时X分入住XX科,现住院治疗30天后,“中风,(中经络),脑栓塞”病情已稳定好转,于XX年X月X日X时X分转入本科。
入院情况,入院诊断,诊疗经过同转出记录。
目前病人精神可,左侧肌力上肢?级,下肢v级,食量明显增加,大便通畅。偶咳嗽,痰少而白,主要
现为胸闷心慌气短,乏力汗多,腹胀。颈静脉怒张,心率110次,分,心律不齐,心音强弱不等,心尖部可闻及双期病理性杂音,肝大,右锁骨中线肋下4cm处可及,双下肢轻度水肿。心电图示:心房纤颤。胸片示:心脏增大呈梨形,两肺纹理增粗。舌质暗有瘀斑,舌体胖,苔薄白,脉沉细滑而乍疏乍数。证属心气不足,气虚血瘀。治疗宜益心气,通心阳,活血化瘀。
目前诊断:
中医诊断:1(心悸
心气不足,气虚血瘀
2(中风(中经络)
西医诊断:1(风湿性心脏瓣膜病
心房纤颤
心功能3级
2(脑栓塞
下一步治疗中医以益心气,通心阳,活血化瘀,方用保元汤合血府逐瘀汤加减,配用
生脉注射液静滴。西医强心,利尿等对症支持治疗。
方药:
党参l5g 炙黄芪15g 桂枝l0g 川芎l0g
当归l0g 桃仁l0g 红花6g 枳壳l0g
川牛膝15g赤芍l2g 丹参20g 炙甘草15g
7剂,水煎,每日一剂,分2次服。
医师:(签全名)
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