非煤矿矿山企业安全生产许可证变更申请书（样表）

非煤矿矿山企业安全生产许可证变更申请书（样表） 申请企业 XXXX有限公司 经 办 人 王一 联系电话 130XXXXXXXX 通讯地址 深圳市XX区XXX镇XX工业城 填写日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 广东省安全生产监督管理局制样 填写说明 一、 本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、 采掘企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许 可证,也适用于依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施 办法》第二十一条的规定申请办理安全生产许可证的延期手 续。 二、 申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、图纸。 三、 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印～要求字 迹清楚、工整。 四、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、 “受理日期”由发证机关填写～其余各项由申请单位填写。 其中～ “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员, “联系电话”是指经办人的电话。 五、 申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写方法: 1. 具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证～只填写 “申请单位”栏的～不需填写“取证单位”栏的内容。 2. 企业为其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证～ “申请单位”指具有法人资格的矿山企业～“取证单位” 指其所属独立生产系统。 3. 只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产 许可证～“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿 山企业。 六、 申请书表格中的申请单位的“名称”栏～应当填写工商登 记名称,申请单位的“地址”栏～应当填写工商登记地址, 取证单位的“名称”栏～应当填写全称,取证单位的“地址” 栏～应当填写所在地详细地址,“经济类型”栏～应当按照《关 于划分企业登记注册类型的规定》填写,“联系电话”栏应当 填写固定电话号码, 七、 申请书表格中的“矿山类型”栏～应当填写露天开采、地 下开采、独立尾矿库、地质勘探、采掘施工等内容, 八、 申请书表格中的“申请许可范围”栏～应当按照取证单位 的业务分别填写地质勘探作业、采掘施工作业、铁矿开采,开 采矿种名称应与《采矿许可证》一致,、尾矿库运营等。 九、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内～ 必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。 企业基本情况 名称 XXXX有限公司 地址 深圳市XX区XXX镇XX工业城 申 邮政编码 从业人数 专职安全员人数 请 工商注册号 44030XXXXXXXXXX 登记日期 单 登记机关 位 主要负责人 张三 经济类型 李四 联系人 联系电话 名称 地址 主要负责人 邮政编码 取 联系人 联系电话 证 单 开采矿种 矿山类型 生产能力 位 从业人数 专职安全员人数 发证机关 采矿许可证 证 号 投产日期 服务年限 投产验收单位 验 收 文 号 申请许可 范 围 取证单位 意 见 主要负责人(签字): 张三 (单位盖章) 年 月 日 申请单位 意 见 法定代表人(签字): 李四 (单位盖章) 年 月 日 申请变更经营事项 内容 变更前 变更后 备注 事项 企 业 名 称 主 要 孙六 张五 负责人 变 更 事 项 注 册 地 址 储存设施及 其监控 《非煤矿矿山企业安全生产许可证》发证机关审查、审批意见 审 查 意 见 经办人: 科(处、股)室负责人: 年 月 日 审 批 意 负责人: 见 年 月 日 (发证机关盖章) 企业名称 企业法定代表人 正 企业住所 副 (注册地址、经营 本 场所、储存场所) 载 发证日期 证书编号 明 证书有效期 至 内 容 许可范围 批准经营方式