三级中医医院评审标准中“访谈现场考核内容”汇总表201

三级中医医院评审中“访谈现场考核内容”汇总表201 三级中医医院评审标准中“访谈”内容汇总表 一、中医药服务功能 访谈内容 访谈人员 评分细则 负责科室 备注 未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和效的鼓励和考核制度，不得分;制度不完善(如院领导、相关部门访谈有关人员 提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 制度不系统，分散在各种相关制度中)，扣2负责人、有关人员 分;已制定，未实施，扣2分。 ?1.3.2科室综合考核目标中有发挥中科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高医务科、各临床科医药特色优势和提高中医临床疗效的相访谈有关人员 中医临床疗效指标，不得分;已建立，未实施，室负责人、有关人 关指标。 扣2分。 员 1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中未实行绩效工资或考核结果未体现在科室分配院领导、相关部门医药特色优势和提高中医临床疗效情况访谈有关人员 中，不得分。 负责人、有关人员 的考核结果在科室分配方案中体现。 访谈有关人员 未开展中医对口支援工作，不得分。未开展中 医适宜技术推广工作，扣1分(是中医适宜技1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流院领导、相关部门术推广基地但未开展适宜技术推广工作的，扣2 等中医对口支援工作。 负责人、有关人员 分);未开展人员交流工作，扣2分;工作不 到位，酌情分。 2.1.6医院主要负责人、业务管理领导和现场访谈院领导和相关部每1人不符合要求，扣1分;部分符合，酌情医务、护理、药剂、教学、科研部门的门负责人 扣分(每人最少扣0.5分，最多扣1 分)。 院领导和相关部 主要负责人要经过中医药政策、中医药门负责人 知识和管理知识的系统培训。 3.2.6三级医师的专科继续教育达到相住院医师、主治医师、副主未按要求开展继续教育，每人扣1分。 医务科 关要求。 任以上医师各1人现场访谈 3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别执业科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2各临床医生 医师(含科室负责人1名)，分;其他医师未掌握，每人扣1分;掌握不全 每人访谈1个优势病种，共面，酌情扣分(每人最少扣0.5分，最多扣1 访谈3个病种。 分)。 3.4.2医师掌握本专科常见病临床路径现场访谈3名中医类别执业科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方实施方案。 医师(含科室负责人1名) 案，扣2分;其他医师未掌握，每人扣1分;各临床医生 掌握不全面，每人最少扣0.5分，最多扣1分。 4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势现场访谈 未制定具体措施，不得分;措施未落实，每项和提高中医临床疗效的具体措施(可体扣1分;部分落实，酌情扣分。 各临床医生 现在年度工作中)。 4.3.2医师掌握本科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别执业科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3 医师(含科室负责人1名)，分;其他医师未掌握，每人扣1分;掌握不全各临床医生、科室 每人访谈1个优势病种，共面，酌情扣分(每人最少扣0.3分，最多扣0.8 负责人 访谈3个病种。 分)。 4.4.2医师掌握本专科常见病临床路径现场访谈3名中医类别执业科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方实施方案。 医师(含科室负责人1名) 案，扣3分;其他医师未掌握，每人扣1分;各临床医生、科室 掌握不全面，每人最少扣0.3分，最多扣0.8负责人 分。 4.6.1每个专科至少有3项专科技术及特现场访谈与考核2名医师 专科技术及特色疗法每少一项，扣1分;操作各临床医生 色疗法操作。 规范不具体，每项扣0.5分。 4.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色现场访谈与考核2名医师 考核不合格，每人扣2分。 各临床医生 疗法。 5.6严格执行《关于中药饮片处方用名和现场访谈医师和药房人员 中药饮片调剂、给付不符合规定，每1种扣0.2各临床医生、药房 调剂给付有关问题的通知》。(2分) 分。 人员 6.2.2实施中医护理常规并积极开展专访谈患者(抽查3个病区，无常规、未实施中医护理常规或未开展专科(专科(专病)中医特色护理，提供具有中每个病区抽查3个病种) 病)中医特色护理，每个病种扣 1分;未提供访谈患者 医药特色的康复和健康指导。 具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区各临床科室 扣 1分。 二、综合服务能力 1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理访谈3名相关人员(含1名无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分;工作，相关人员熟悉应急预案以及医院主管职能部门负责人、1名医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分;无含1名主管职能的执行流程。医院总值班有应急管理的科室负责人和1名相关人各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2部门负责人、1名明确职责和流程。有各部门、各科室负员)。 分;不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。 科室负责人和1责人在应急工作中的具体职责与任务。名相关人员 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要 求。 1.3.5.3相关人员掌握主要应急技能和抽查3名医务人员 不掌握主要应急技能和防灾技能，扣0.3分。 医务人员 防灾技能 ?2.1.2执行“查对制度”，至少同时使抽查3名医护人员。 无查对制度，不得分;未使用两项项目核对患用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，者身份，每人扣1分。 各临床医生、护士 确保对正确的患者实施正确的操作。 2.2.2建立手术部位识别标示制度与工访谈 2名手术医生。 未制定相关制度与工作流程，不得分;无规范、作流程，对涉及有双侧、多重结构(手统一的标记或无规定，不得分; 指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5 分。 柱)的手术时，对手术侧或部位有规范各手术医生 统一的标记，对标记方法、标记颜色、 标记实施者及患者参与有统一明确的规 定。 2.3.1建立“危急值”报告制度与工作流访谈1名医技人员，1名医无制度与工作流程，不得分;无医院“危急值”程，医技部门有“危急值”项目表，相师，1名护士。 项目表，不得分;未定期(每年至少一次)对各临床医生、医技关人员熟悉并遵循上述制度和工作流“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1 人员、护士 程。 分;不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分。 2.3.3建立主动报告医疗安全(不良)事现场访谈2名医师。 无制度和工作流程，不得分;不熟悉相关制度各临床医生 件与隐患缺陷的制度和工作流程。 和工作流程，每人扣1分。 2.4.2制定压疮风险相关制度、预案和处现场访谈2名护士。 无制度、预案和工作流程，不得分;不了解相各科护士 理流程，实施预防压疮的有效护理措施。 关护理措施，每人扣1分。 3.4.1.1.1有手术医师资格分级授权管访谈2名医师 无分级授权制度，不得分;手术医师不知晓其理制度与规范性文件，实行手术医师资授权，每人扣0.3分;未对手术医师手术权限各临床医生 格准入制分级授权管理。手术医师对授进行监测检查扣0.3分。 权知晓率100%。 3.4.4.3.1为医务人员提供符合国家标感染性疾病相关消毒与防护用品不符合标准，不得分;人员防准的消毒与防护用品，根据标准预防的现场考查，并抽查2名人员。 人员 护措施不适宜，每人扣1分。 原则，采取标准防护措施。 3.4.5.4.2输血前，对从血库领出血液进抽查2位输血科(血库)人未对交叉配血试验、受血者进行核对，每人扣行检查核对。 员。 0.5分;未书面确认用于输血的血液、以及血型 无误，每人扣0.5分;未将血液相容标签紧附 在血袋上，每人扣0.5分;标签未注明受血者输血科室人员 身份、相容试验结果和供血者编码，每人扣0.5 分;未检查血液是否发生溶血、细菌污染等异 常现象，每人扣0.5分。 3.4.6.4执行手卫生规范，实施依从性监抽查2名医务人员。 无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分;管与改进活动。(2分) 手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生医务人员 用品等不符合《医务人员手卫生规范》要求， 每项扣0.5;洗手方法不正确，每人扣0.5分。 3.4.6.6.2有细菌耐药监测及预警机抽查1名重点部门(ICU、医师对科室前五位的感染病原微生物及耐药率制，各重点部门了解其前五位的医院感急诊、呼吸科等)医师。 不知晓，扣0.5分。 各临床医生 染病原微生物名称及耐药率。 无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分;3.4.6.4执行手卫生规范，实施依从性监手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生抽查2名医务人员。 医务人员 管与改进活动。 用品等不符合《医务人员手卫生规范》要求， 每项扣0.5;洗手方法不正确，每人扣0.5分。 5.1.4实施护理人员分级管理，制定与落抽查2名护士。 未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不实护理岗位职责，护理人员知晓本部 知晓本岗位职责，每人扣 0.5 分。 各科护士 门、本岗位的职责要求。 三级中医医院评审标准中“现场考核”内容汇总表 一、中医药服务功能 访谈内容 访谈人员 评分细则 负责科室/人 备注 2.4.4开展非中医类别执业医师中医药现场考核非中医类别执业未开展培训，不得分;未考核，扣2分; 基本知识与技能培训并考核。 医师5人(含1名口腔或公现场考核每人不符合要求，扣1分;部分非中医类别执业医师 共卫生类别执业医师)。 符合，酌情扣分(每人最少扣0.5分，最 多扣1分)。 3.7中医类别执业医师掌握本专科的中现场考核3名中医类别执业学科带头人或科室负责人未掌握诊断或 医基础理论、基本知识与基本技能，对医师(学科带头人或科室负鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣 本科常见病、多发病、疑难病和急危重责人1名，主治医师1名，3分;其他医师未掌握，每人每项扣2分。 中医类别执业医师 症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断住院医师1名)。 提高。(13分) 4.5.1有本专科学术经验继承现场考核学术继承人。 未开展名老中医学术经验继承工作，不得 和措施，有明确的名老中医学术继承人。 分;无工作计划和措施，扣1分;学术继学术继承人 承人不明确，扣1分。 4.6.1每个专科至少有3项专科技术及特现场访谈并考核2名医师 专科技术及特色疗法每少一项，扣1分;各临床医师 色疗法操作规范。 操作规范不具体，每项扣0.5分。 4.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色现场访谈并考核2名医师 考核不合格，每人扣2分。 各临床医师 疗法。 6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理现场考核5名护士(含1名不掌握，不得分;掌握不全面，每人最少 常规。 护士长，原则上每个病区1扣0.5分，最多扣 1分。 各科护士长、护士 人，共5个病区) 6.3.2护士掌握中医护理技术操作。 现场考核5名护士(含1名按照护理操作百分制打分表进行打分，每 护士长，原则上每个病区1项操作得分90—95分，每人扣0.5分;各科护士长、护士 人，共5个病区) 85—89分，每人扣1 分;低于85分，每 人扣2 分。 6.3.3护士能提供具有中医药特色的康现场考核5名护士(含1名未提供不得分，康复和健康指导未体现中 复和健康指导。 护士长，原则上每个病区1医特色扣 分，(最多扣 1 分，最少扣 各科护士长、护士 人，共5个病区) 0.5 分)。 7.3.1医院员工诊疗行为规范，体现中医现场考核3名医师。 诊疗行为不规范，每人扣2分;诊疗行为 理念和思维。 未体现中医药理论和技术方法的运用，每各临床医生 人扣2分。 7.3.2医院员工言语仪表规范。 现场考核3名员工(含1名医院员工言语仪表不规范，每人扣1分。 医技人员、窗口服务人窗口服务人员，1名医技人 员、门诊服务台人员 员，1名门诊服务台人员)。 二、综合服务能力 3.4.3.4医护人员能够熟练、正确使用各种抽查2名医师及2名护不能熟练、正确操作设备，每人扣1分;各临床医生、护士 抢救设备，熟练掌握心肺复苏技能 士。 心肺复苏不熟练，每人扣1分。 5.3.1 制定符合医院实际的分级护理制考核2名护士。 无分级护理制度,不得分;不掌握分级护各科护士 度，护理人员掌握分级护理的内容。 理内容，每人扣 1 分. 5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工现场考核护士2名。 无工作方案，不得分;护士不符合要求， 作模式，制定实施方案，体现护理人员工每人扣1 分。 各科护士 作中的责任制，护理人员掌握相关的知识， 并结合患者实际情况实施个性化护理。 备注: 1.请各科室负责人根据《三级中医医院评审细则》要求核对下发的各科室“访谈/现场考核表”中内容(如有遗漏，请添加)，落实汇总表中各项现场访谈及考核人员。 浦东新区光明中医医院等级评审工作小组 2010.3.20