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针刀治疗肩周炎技术 东平县中医院针灸科 张胜利 小针刀医学 小针刀医学(原称小针刀疗法)是朱汉章教授是在中医理论指导下,吸收现代西医及自然科学成果,再加以创造而成的一门医学新学科.具有疗效好、见效快、疗程短、无毒副作用、适应范围广等优点,是一种深受广大患者欢迎的治疗方法. 2004年12月教育部组织的鉴定会结论为:小针刀医学在理疗、技术、器械等方面具有原创性,特别在临床治疗方面达到了国际领先水平. 在理论方面,小针刀医学以中医理论为指导,结合现代科学,借鉴外科手术原理并加以创新,形成了针刀医学的四大基本理论即：闭合性手术的理论、慢性软组织损伤病因病理学的新理论、骨质增生新的病因学理论、经络实质理论等，对临床治疗有重要指导意义，提高了疗效，由于小针刀医学在病因学基础研究方面有所突破，所以在内、妇、儿、皮等科也得到广泛应用。 针刀基本概念 1.针刀的正确定义： 针刀是一种独特的新的医疗器械，它既不是古代九针的延续变革，也不是现代手术刀的改进。但是，它是取中医针刺进入人体的理念，又取现代手术刀在人体内治疗的理念而发明的一种新的医疗器械 小针刀医学的四大特点 简：治疗简单，无切口、不流血、病人痛苦小。 便：应用方便，一枚针刀、一副手套，皮肤常规消毒即可施术。 廉：费用低廉，治疗成本低，治疗费用低。 验：效果明显，一次见效，大部分三次治愈，有的一次即可治愈。 肩周炎 概述 定义：指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症，以肩关节部疼痛、运动功能障碍为主要临床表现的疾病。 女性稍高于男性 ，单侧多见。 好发于40-50岁以上中老年人 肩周炎按形成原因分类 原发性肩周炎： 退变、劳损、感受风寒 继发性肩周炎 上肢创伤、颈椎病、腰背疾病、糖尿病等 肩关节的解剖 肩关节结构组成 前面有肱二头肌，其长头在肱骨结节间沟穿过，止于关节盂上缘，其短头止于喙突 上面冈上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的冈上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。 后上方冈下肌位于冈下窝内，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮盖，此肌起自冈下窝，肌束向外经过肩关节的后面，止于肱骨大结节中部。 后方小圆肌位于冈下肌的下方，起自肩胛骨外侧缘的上2/3的背侧面，止于肱骨大结节的下部。 肩胛下肌扁且广阔，邻近前锯肌，起自肩胛下窝，肌束向外上，经肩关节的前方，止于肱骨小结节。 冈上肌腱和肩峰之间有肩峰下滑囊。 关节囊与三角肌之间有三角肌下滑囊 外层是三角肌，起自锁骨外1/3前缘、肩峰尖与其外侧缘及肩胛冈嵴，包绕肩关节的上、前、后和外面。向下收缩变窄成肌腱，止于三角肌粗隆。 冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部，组成腱帽，又叫肩胛旋转袖或肩袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用 肩关节功能 肩胛下肌、冈下肌、冈上肌和小圆肌在经过肩关节的前方、上方和后方时，与关节囊紧贴，且尚有许多腱纤维编入关节囊壁，所以肩袖肌群的收缩对稳定肩关节起着重要作用。此外尚有悬吊肱骨，有协助三角肌外展肩关节的功能。 其中冈上肌收缩时，使肩关节外展； 冈下肌和小圆肌收缩时，使肩关节外旋； 肩胛下肌收缩时，使肩关节内收和旋内。 病因病理 引起肩周炎的病因尚可能与下列因素有关： ①肩部活动减少，可因颈椎病神经根痛等引起肩部痛、活动受限； ②肩关节损伤，如肩袖撕裂、骨折、脱位，固定时间太长； ③组成肩关节囊的结构因退变而产生无菌性炎症、粘连，如冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎； ④相邻滑囊产生炎症粘连，如肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎。 针刀医学认为主要病因是50岁左右出现内分泌失调 主要病理改变 急性期表现为关节滑膜水肿。炎性侵润，组织液渗出，肩部软组织痉挛、挛缩，局部血液、淋巴液循环不畅，组织代谢障碍。 又因赖以维持关节稳定性的肩部肌肉韧带较多，肌腱细而长，自身血供较差，随年龄增长，常发生退行性改变而发 临床症状 1、有肩部外伤、劳损、或感受风寒史 2、肩部疼痛 初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常因劳累和天气变化后诱发 初期疼痛呈阵发性，后期逐渐发展为持续性，并逐步加重，昼轻夜重，甚至不能安寐 肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛 疼痛可向颈部或肘部扩散 3、功能障碍 肩关节各向功能均可受限 早期多因疼痛，后期多因广泛粘连 外展、内旋、后伸功能受限明显 出现“扛肩”现象严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部，难以完成梳头、洗脸等动作 后期，肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩，肩关节活动严重受限，疼痛减轻。 临床与实验室检查 压痛点（肩内陵、肩髃、秉风、肩贞、天宗、曲池等）压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌，冈上、下肌及三角肌萎缩。 肩关节功能检查： 1.主动活动 被动活动 2.肩关节上举、外展、后伸、内旋、外旋 检查可见肩部活动明显受限，可用摸口及摸背两个常用动作判定。 　　 1．摸口试验 正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。 　　 2．摸背试验或摸肩胛，为肩内收、内旋动作，正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90゜，中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。 实验室检查 X线检查，早期阴性，日久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化；大结节处钙盐沉着，关节间隙变窄/增宽。 诊断和鉴别诊断 诊断：根据病史、发病年龄、症状、体征、以及肩关节X片检查无异常不难做出诊断 鉴别诊断： 1.肩部周围其他软组织疾病： 冈山肌肌腱炎：肩外展疼痛弧试验阳性 肱二头肌肌腱炎：肱骨结节间沟压痛（++），肩关节内旋及抗阻力试验(+) 肩峰下滑囊炎:肩外侧深部压痛，向三角肌止点放射，活动以外展、外旋受限 2.肩外疾病：颈椎病、冠心病、胆囊炎、肺部肿瘤等疾病 3.肩部骨病：脱位、骨折、肩关节结核、化脓性关节炎等疾病 4.周围神经疾病：胸廓出口综合征、臂丛神经炎等 中医对肩周炎的认识 肩周炎在中医中称：漏肩风、锁肩风、肩凝症、肩痹、肩胛周痹等 《素问.痹论》中有骨、筋、脉、皮痹等分类认为其与风寒湿有关 《灵枢.贼风》首次提出其发病于外伤关系密切 隋唐时期认识到发病与劳伤气血不足有关如《诸病源候论》载：“此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也......邪克机关，则使筋挛，邪克足太阳之络，令人肩背拘急.....” 中医的病因病机 风寒湿邪侵袭：风寒湿邪侵袭肩部经脉，致筋脉痹阻不通。风寒湿三气夹杂合而为痹 外伤筋脉：肩部外伤，筋脉受损，气血运行不畅，瘀滞经脉 慢性劳损：营卫虚弱，筋骨衰颓，劳累日作，气血阻滞经络 辩证分型 风寒湿痹型：遇风寒痛甚，得温痛减 气滞血瘀型：疼痛拒按，舌暗或有瘀斑，脉涩 气血虚弱型：酸痛，劳累加重，伴头昏目眩乏力，舌淡苔白，脉弱细 中医诊断 肩部疼痛逐渐加重，昼轻夜重，不能侧卧于患侧 肩部活动受限，以上举，外展、后伸、内旋为明显 肩前、肩峰处压痛 X线检查无异常，病程久者可见骨质疏松 疗效评定:按照《中医病证诊断疗效标准》 1.治愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复 2.好转：肩部疼痛减轻，活动功能改善 3.无效：症状无改善 肩周炎的治疗 针刀治疗 针刀的选穴： 主穴：阿是穴 配穴：中府、肩髃、肩髎、天宗、肩井，秉风等穴位 针刀：Ⅰ型4号针刀 针刀治疗适应症：符合肩周炎的诊断 技术方法 1.器械准备 “汉章” Ⅰ型4号针刀，全长7cm，针柄长2cm，针身长4cm，针柄呈一扁平葫芦形，针身呈圆柱形，直径1mm，针头为楔形，末端扁平带刃，刀口线为0.8mm，刀口为齐平口，刀口线与刀柄在同一平面内，刺入后从刀柄的方向可以辨别刀口线在体内的方向。 2.方法： 治疗时严格按照闭合性手术常规操作，保证治疗的安全性和有效性 操作时要以骨性标志为依据，避免进到过深伤及重要组织。 术中有较明显的痛胀麻的感觉属于正常反应 3.详细操作步骤： 术者戴无菌手套，患者取坐位（体质较差者可取侧卧位）患肢下垂 肩部铺无菌洞巾，分别在患者的喙突肩峰下、冈上肌、冈下肌抵止点、大圆肌、小圆肌抵止点找出敏感压痛点，并用标记 术区常规消毒 2%利多卡因皮丘麻醉 按小针刀疗法，针刀线与肌纤维走向平行刺入，直达骨面，先纵行，后横行剥离及切开剥离出针 治疗后，可在刀口处挤出瘀血数滴，更有利于局部代谢加快 用纱布或创可贴覆盖针孔，3天不得湿水 1周复诊1次，一般2-3次即愈 4.治疗时间及疗程 根据病情轻重及病史长短，7天治疗1次，每次可选2-4个穴位进行治疗，最多可连续治疗3次 5.关键技术环节 使用小针刀疗法，首先明确诊断，必须严格掌握适应症和禁忌症 手术环境需无菌，治疗点局部常规消毒 要以体表标志、体表投影点为依据，确定治疗点，准确标记进针点和针刀方向，选择准确的针刀手术入路，严格按照针刀规程操作。 针刀的操作方法：纵行疏通、横行剥离、提插切开剥离、铲剥法、通透剥离法 注意避开神经、动脉、静脉等，切勿超范围运针 6.注意事项 针刀治疗时，必须要熟悉解剖位置，严格遵照操作规范不可刺入过深超范围运作。沿骨面施术，切忌损伤血管神经，摸索进针小心剥离，注意患者的感受 在做治疗时，患者需保持固定体位 掌握针刀的异常情况处理与预防，如晕针、出血、周围神经损伤 注意严重并发症：血肿，神经损伤 禁忌症 1.绝对禁忌症 出、凝血功能异常 2.相对禁忌症 施术、部位感染及患有急性感染性疾病，病情控制可治疗 严重内脏疾病发作期 有重要的神经血管，针刀无法避让，或有可能造成损伤， 非治疗不可，应格外小心 脑源性疾病所致的运动系统症状者 精神过度紧张或有明显精神障碍者 严重高血压、冠心病、溃疡病、肝肾功能不全及传染病 恶性肿瘤 80岁以上，体质状况极差者、疲劳空腹者 要求治疗达到100%，永不复发者 故意寻衅者 肩周炎的其他治疗 一、针灸辩证治疗 1.外邪内侵 以手阳明大肠经、和手少阳三焦经穴为主 处方：肩髃 肩贞 臂臑 曲池 外关 阿是穴 配穴：肩内侧痛+尺泽 太渊 肩外侧+后溪 小海 肩前侧+合谷 列缺 刺灸方法：针用泄法或针灸并用 2.气滞血瘀 以局部取穴为主 处方：肩髃 肩髎 肩前俞 阿是穴 条口透承山 阳陵泉 配穴同上 刺灸方法：泻法或刺絡拔罐 3.气血虚弱 以局部、足阳明胃经穴为主 处方：肩髃 膈俞 肩贞 足三里 气海 配穴：眩晕+百会 失眠+神门 心悸气短+内关 刺灸方法：补法灸法并用 治疗时间： 每天一次 留针30分钟 7天一个疗程 一般需要2-3个疗程 二、电针治疗 主穴：阿是穴 肩髃 肩髎 肩贞 肩前俞 天宗 配穴：辩证取穴同上 操作：一次可以取3-5个穴位，用G6805-2电子脉冲治疗仪 频率0.5-1HZ ，接通电源，使用连续波留针30分钟，取针后在相应穴位拔罐，留罐5分钟 治疗时间同上 三、刺络拔罐： 取穴同上 操作：对穴位皮肤常规消毒，用皮肤针叩刺或三棱针点刺，少量出血，加拔火罐，出血量5ml左右 四、推拿治疗: 治疗原则： 初期：活血、通络、止痛 后期：松解粘连，滑利关节 取穴及主要部位 肩胛、肩关节及上肢 手太阳、手阳明经腧穴为主 主要手法：滚法、揉法、拿捏、点按、弹拨、摇、拔伸，搓抖等 操作方法： ①松解放松：用滚法、拿法及掌根按揉肩前、肩峰及肩后；重点在肩前部、三角肌及肩后部 ②点穴弹拨：点压、弹拨手法依次点压肩井、天宗、秉风、肩内陵、肩贞、肩髃各穴，以酸胀为度，对有粘连或痛点施弹拨手法，以解痉止痛，剥离粘连；拇指螺纹面针对粘连的三角肌下滑囊、肱二头肌腱、冈上肌腱、甚至大小园肌肌腱弹拔分筋以松解粘连，拿、搓三角肌、肱二头肌肌腹； ③运动关节法：以肩关节为轴心作环转摇动，幅度由小到大。然后再作肩关节内收、外展、后伸及内旋的扳动，以患者忍受为度，本法适用肩关节功能障碍明显，具有松解粘连，滑利关节作用 ④从肩部到前臂反复上下搓动3－5遍，以放松肩臂，达到舒筋活血的作用 五、局部封闭疗法 常用药物： 泼尼松龙2ml或曲安奈德2ml、0.2%利多卡因2ml、取其混合液 操作方法 明确诊断，而压痛点常是病灶所在，因此寻找压痛点非常重要。在肩周压痛点中心进针，注入药物，用创可贴覆盖1天即可 注意事项 1.诊断必须明确。 2.封闭部位应准确。 3.注意严格的无菌操作。 4.合理用药。 5.观察反应。 6.禁忌 骨与关节结核、化脓性关节炎及骨髓炎、骨肿瘤、严重高血压、心脏病、空腹体弱等患者使用。 六、中医辩证治疗 1、风寒侵袭：肩部疼痛较轻，病程较短，疼痛局限于肩部，多为钝痛或隐痛，或有麻木感，不影响上肢活动，局部发凉，得暖或抚摩则痛减，舌苔白，脉浮或紧，多为肩周炎早期。体虚之人，肌肤卫阳不固，复因汗出当风，风寒乘虚袭于肌肤经络，痹阻于肩部，使肩部气血运行不利，不通则痛，故见肩部疼痛，局部发凉，因病程短，风寒仅袭肌表，故其痛较轻。苔白脉浮或紧均为寒邪在肌表之 治则：祛风散寒，通络止痛。 方药：蠲痹汤加减：羌活10g，独活10g，桂枝10g，秦艽10g，海风藤15g，桑枝10g，当归10g，川芎10g，木香10g,乳香10g，炙甘草3g。方中羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝等祛风散寒，化湿通络；配以当归、川芎、木香、乳香活血理气，并能止痛；甘草调和诸药。诸药共奏祛风散寒、通络止痛的功效。寒胜者加制川乌、细辛；风胜者，重用羌活，再加防风 2、寒湿凝滞：肩部及周围筋肉疼痛剧烈或向远端放射，昼轻夜甚，病程较长，因痛而不能举肩，肩部感寒冷、麻木、沉重、畏寒，得暖稍减；舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。年老肝肾亏虚，正气不足，或因冒雨涉水，睡眠不当，外界寒湿之邪侵及，滞留局部，日久寒湿内结，致使局部经脉闭阻，故见局部疼痛，麻木；寒凝邪实，故疼痛剧烈，畏寒；湿性重着，故有沉重感，得温则痛稍减。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑均为寒湿之证 治则：散寒除湿，化瘀通络 方药：乌头汤加减：麻黄10g，制川乌6g(先煎)，白芍15g，黄芪30g，全蝎12g，羌活10g，细辛3g，炙甘草3g。方中的制川乌、羌活、细辛、全蝎温经散寒，除湿通络止痛用麻黄散外寒表湿，芍药、炙甘草缓急舒筋，黄芪益气固表，并以此缓和麻黄、乌头之性，以防伤正气。诸药配伍，使寒湿之邪微汗丽解，邪去而又不伤正，以达温经散寒，祛湿止痛之功。 3、瘀血阻络：外伤后或久病肩痛，痛有定处，局部疼痛剧烈，呈针刺样，拒按，肩活动受限。或局部肿胀，皮色紫暗，舌质紫暗，脉弦涩。外伤内挫，局部经络损伤，气血逆乱；或久痛入络，血脉瘀阻，故见局部疼痛剧烈，呈针刺样且有定处，拒按，或肿胀。皮色紫暗，舌质紫暗，脉弦涩均为血瘀之证。 治则：活血化瘀，通络止痛 方药：活络效灵丹与桃红四物汤合并加减：当归10g，丹参15g，乳香、没药各15g，桃仁10g，红花10g，熟地黄10g，川芎10g，桂枝10g，白芍10g，鸡血藤15g，桑枝20g。方中用当归、丹参、桃仁、红花、川芎活血祛瘀止痛，熟地黄配当归以养血；白芍缓急止痛，乳香、没药活血行气止痛；用桂枝、桑枝、鸡血藤祛风通络。诸药共奏活血祛瘀、通络止痛之效。 4、气血亏虚：肩部酸痛麻木，肢体软弱无力，肌肤不泽，神疲乏力，或局部肌肉挛缩，肩峰突起，舌质淡，脉细弱无力。久病体弱，气血亏虚，外邪乘虚侵袭，闭阻经络，肩部筋脉失于荣养，故见肩酸痛麻木，肢软乏力，肌肤不泽，肌肉萎缩，神疲乏力。舌淡，脉细弱无力均为气血亏虚之证。 治则：益气养血，祛风通络 方药：秦桂四物汤，或用本方加味治之：秦艽10g，桂枝10g，当归12g，川芎10g，白芍12g，生地黄12g，黄芪15g。寒甚加羌活、独活、制附子；湿甚加惹苡仁、海桐皮；筋缩不利加木瓜、鸡血藤、忍冬藤；痛甚加全蝎。本方以当归、川芎、白芍、生地黄养血柔筋，以秦艽祛风散寒，以桂枝、黄芪益气温经，通络散寒，共奏益气养血，疏经散寒之效。 七、外敷及中药熏蒸 可以外敷中成药制剂的药膏，可以运用中医辩证进行中药熏蒸外敷等治疗 个人观点：治疗肩周炎的方法很多，治疗应根据患者的实际情况采取以上治疗方法综合使用，有时候可以使用两种或者两种以上的治疗方法，能够取得很好的效果 预后 预后良好，肩周炎本来就有自愈的过程，因此要客观地分析不同治疗对肩周炎的疗效不容易。从临床分析，理筋手法及中药内服治疗该病疗效是切实可靠的，但松解术必须有经验的医师执行并严格把握适应症，勿暴力，骨质疏松者慎用。　　 肩周炎的预后好坏关键在于功能锻炼 肩周炎的功能锻炼 1主动运动。肩关节向各方向做主动运动，从小幅度开始，逐渐加大幅度。要注意在禁止耸肩的前提下，做前屈、后伸、内旋、外旋及绕环动作。每次做10分钟，早晚各1次。 2．松动粘连。在主动外展或内旋、或外旋或前平举至最大限度时，借助肋木、吊环、墙壁门框等，在维持最大活动限度的情况，主动缓慢用力加大活动范围至稍有疼痛，尚能坚持的程度，不可用力过猛，过大，否则会造成再度出血。 3、练功疗法 ①屈肘甩手 ②爬墙运动 ③体后拉手 ④展臂站立 ⑤后伸摸棘 ⑥梳头 ⑦头枕双手 ⑧旋肩 肩周炎 常用穴位定位 肩髎 【标准定位】在肩部，肩髃后方，当肩关节外展时于肩峰后下方呈现凹陷处。 【取法】1、上臂外展平举，肩关节部即可出现两个凹陷窝，后面一个凹陷窝即是本穴。 2、垂肩，于锁骨肩峰端后缘直下2寸，当肩峰与肱骨大结节之间处取穴。 肩髃 【标准定位】在肩部，三角肌上，臂外展，或向前平伸时，当肩峰前下方凹陷处。 【取法】1.将上臂外展平举，肩关节部即可呈现出两个凹窝，前面一个凹窝中即为本穴；2.垂肩，当锁骨肩峰端前缘直下约2寸，当骨缝之间，手阳明大肠经的循行线上处取穴。 肩贞 【标准定位】在肩关节后下方，臂内收时，腋后纹头上1寸（指寸）。 【取法】正坐垂肩位，在肩关节后下方，当上臂内收时，当腋后纹头直上1寸处取穴。 肩前俞 【定位】在肩部，当腋前皱襞顶端与肩髃穴连线的中点；正坐垂臂取之 曲池 【定位】屈肘成直角,在肘横纹外侧端与肱骨外上髁连线中点。完全屈肘时，当肘横纹外侧端处。 条口 【定位】在小腿前外侧，当犊鼻下8寸，距胫骨前缘一横指 承山 【定位】当伸直小腿或足跟上提时，腓肠肌肌腹下出现的尖角凹陷处即是。