[doc] 低钾型周期性麻痹45例临床分析

[doc] 低钾型周期性麻痹45例临床分析 低钾型周期性麻痹45例临床分析 l2570 5.TaglorSL,Tyrrell,WilsonCB,Daldyedonsetofhyponatrenmiiaafter~’ans? sphenoidalsurgeryforpituitarydaenomaNeurosurgery,1995;37:649 中华临床医学研究毒志2003年9月总第76期 6.HarriganMR,cetebralsalewastingsyndroAreqiew,Neurosurgery,1996 36:152 丙泊酚静脉全麻在取卵术中的应用 北京清华大学玉泉医院麻醉科(100039)李建敏 摘要目的:探讨丙泊酚静脉全麻在取卵术中的实用价值.方法:选择ASAI一?级的接受取卵者106例按首次剂量2.5rag?kg-1静脉注射丙泊酚 施行全身麻醉,观察并分别记录MAP,HR,SpO2,RR在注药前,注药后1分钟,3分钟的数值和不良反应发生情况以及术毕清醒时问.结果:MAP注药 前为94.99?8.08mmHg,注药后1分钟降至82.73?6.75mmHg,注药后 /分,注药 3分钟即恢复至88.96?5.76mmHg.HR注药前为73.88?8.72次 后1分钟升至84.53?13.1次/分,注药后3分钟恢复至78.79?9.92次/分.两项在注药后1分钟与注药前比较P<0.01.Spo,与RR注药前后仅 有轻微改变.本组发生注射痛32例占30.19%,术中抽搐9例占8.49%, 咳嗽2例占1.89%,皮肤红斑1例占0.94%,术毕清醒时间1.74?0.88分 钟.结论:丙泊酚静脉全麻适用于试管婴儿技术中的人工取卵术. 关键词丙泊酚静脉全麻取卵术 随着国内试管婴儿技术的普及,对人工取卵术的麻醉也 提出了更高的要求.本组采用丙?自酚静脉全麻,效果满意. 现报告如下: 1资料与方法 1.1一般资料106例ASAI一?级的接受取卵者,年龄 20,46岁,体重40,101kg,其中7例有对青霉素或磺胺类药 物过敏史,2例有甲亢病史. 1.2麻醉方法常规术前禁食,禁饮6小时,无术前用药. 入室后取截石位,开放手背静脉,输入5%的葡萄糖注射液, 经三通按2.5mg?kg的首次剂量以30—50秒的速度注入 丙?自酚,5分钟后根据手术情况以0.25,0.5mg?kg的剂 量追加丙?白酚,术毕前5分钟停止用药. 1.3监测与观察用MINDRAYMEC一5098多参数监护仪 监测MAP,HR,SpO2,RR,分别记录注药前,注药后1分钟,3 分钟各时间段数值,观察并记录术中副反应发生情况,总用 药量及清醒时间.清醒指征:回答切题. 1.4统计分析数据以均值?标准差(X?S)示,用t检 验进行统计处理,P<0.05有意义. 2结果本组年龄(33.09?3.42)岁,体重(57.26?10.67) kg,手术时间(18.76?13.80)分钟,清醒时间(1.74?0.88) 分钟,丙?自酚总用量(317.65?213.52)mg,监测MAP,HR, Spo2,RR注药前后的变化见表1.术中发生注射痛32例占 30.19%,术中抽搐9例占8.49%,咳嗽2例占1.89%,皮肤 红斑1例占0.94%. 3讨论试管婴儿技术中人工取卵属门诊手术,需在阴道 内置人超声探头用钢针经后穹穿刺吸出卵泡,此过程刺激较 深,要求不能体动,术毕应迅速清醒. 本组106例单纯应用丙?白酚行静脉全麻达到满意的效 果表明:丙泊酚除麻醉作用外亦有镇痛作用,其机制可能与 脊髓GABAA受体,6阿片受体相互作用以及与抑制双或多 突触兴奋有关…,术中注入首次剂量5分钟后即开始追加丙 ?白酚用量可以满意地维持麻醉,符合丙?白酚药代动力学的提 示,此药很适合与间断注射或连续静脉滴注_2J. 本组监测数据发现:丙?白酚对循环系统影响显着(P< 0.01),MAP普遍下降符合多数研究证明的丙?自酚对血管平 滑肌有直接扩张作用J.HR普遍有轻度上升则与多数报 道不同,作者认为可能是由于血压下降反射性的引起心率增 快.Spo2,RR变化轻微.注药后3分钟监测的各项数据已 接近注药前水平表明丙?白酚虽对循环系统有显着影响,对呼 吸系统有轻微影响,但在短时间内即可自行恢复,无需特殊 处理. 观察本组副反应发生情况,其中9例术中抽搐的表现符 合皮层下兴奋引起的不自主性运动_4J,各种副反应的发生与 接受取卵者的既往史无明显相关性.表明丙?白酚确有不同 程度的副反应发生,临床应用中应密切观察. 结论:丙?白酚诱导,清醒迅速,副反应发生率低,可控性 强,操作简便,适用于试管婴儿技术中的人工取卵术. 表1.注药前后MAP,HR,SpO2,RR变化 MAP,HR注药后1分钟与注药前相比.P<001. 参考文献 1徐龙河,综述张宏,审校异丙酚的镇痛作用.国外医学麻醉学与 复苏分册,1999;20:38,40 2.张立生.静脉全身麻醉药,见:陈伯銮,主编.临床麻醉药理学.第1 版.北京:人民卫生出版社,2000.301 3.涂生芬,综述.陈萍,审校.异丙酚在心血管系统的研究现状.国外 医学麻醉学与复苏分册.2002;23:201,202 4.王若松,主编.静脉麻醉与药物输注学.北京:人民军医出版社, 2OO11O4 低钾型周期性麻痹45例临床分析 四川省巴中市人民医院(636001)白聪山徐世成 摘要本文了我院1999年1月至2002年12月住院治疗的45例周期性麻痹患者的临床特点,探讨其治疗方法.分析45例病人的临床 表现及辅 助检查结果发现:(1)周期性麻痹以散发多见,男性发病明显高于女性,男比女为10:1,以男青年多见占77.5%.(2)继发性周期性麻痹中甲亢占 54.5%,使用地塞米松后发病占45.4%.(3)30%白细胞增高,85%心电图异常.(4)肢体瘫痪程度与血钾下降程度无平行关系.(5)所有病员经口 服及静脉补钾症状完全缓解. 关键词周期性麻痹低血钾 临床区学研究毒志2003{9J曼垦差!塑 周期性麻痹是以与钾离子代谢有关的骨骼肌反复发作 的弛缓性瘫痪为特点的一组疾病.发病机制不清,表现为反 复发作,每次发作迅速,短期内痊愈,发作时大都有血清钾的 改变为本病特点.若有啃定病因或疾病所伴发又称为继发 性周期性麻痹.本文就我院1999年至2002年共收治的45 例低钾型周期性麻痹病例作一报道,并就若干问题进行分 析. 1临床资料 1.1一般资料男性42例,女性3例,年龄19,39岁34 例,40,59岁8例,18岁以下3例.平均年龄24.3岁.农民 14例,工人12例,干部10例,学生3例,其他6例. I.2发病诱因上感7例;剧烈运动或劳累8例;饮酒后2 例:使用地塞米松后10例;甲亢12例;腹泻呕吐2例;其中夜 间睡眠起病20例,晨睡10例,午睡11例,休息状态发病4 例. 1.3临床表现本组病例均急性起病,45例患者轻度瘫痪 (肌力?一V)5例,中度瘫痪(肌力?,?)12例,重度瘫痪 (肌力0,II)28例.45例均先以下肢首先受累,且近端重 于远端,下肢重于上肢.有2例抬头困难,8例伴呼吸困难,7 例心慌心悸,肢体麻木8例,l7例伴有肌肉酸胀麻痛,1例有 阳性家病史,2例有排尿困难. 1.4实验室检查血钾1.2,2.0mmol/L19例,2.0, 3.0nunol/L8例,3.0,3.5mmol/L11例.正常红钾7例,T3, rrd增高12例.血白细胞计数增高15例(10.2,19.6×10/ L),18例中性增高.心电图异常35例,其中窦速2例,窦缓 2例,I.A,vB3例?.A,VB2例,束枝传异阻滞2例,T波 低平11例,出现u液5例,Q—T间期延长8例,正常心电图 10例. 1.5肢体瘫痪和血钾的关系(例)见表1. 表1.肢体瘫痪和【血钾的关系 肢体瘫痪程 轻度 中度 重度 A{ 血钾轻度下降 3.03.5mmol/I 9 6 11 血钾中下降血钾重度降A 2.0—3.0mmI2.0mmol/L(以下) 116 23】】 51528 81945 2讨论低钾型周期性麻痹是常染色体显性遗传性疾病, 故又称为家族性低钾型周期性麻痹.以散发多见l_JJ.本文 报道者均为散发,仅一例有家族史.本病是一组与钾代谢有 关的疾病.具体发病机制尚不清楚,一般认为肌细胞膜离子 通道功能异常引起的.血胛降低,细胞极化过度,应急性降 低而致肌肉瘫痪.其原因认为是Na一K一ATP酶活性增 强引起,其活性受Ba抑制,甲状腺,儿茶酚胺,醛固酮和胰 岛素等增强起活性.本组病例男性发病明显高于女性,男: 女=10:1,以青年居多占77.5%,这与我国文献报道一 致2.为何青年男性容易患病,可能与青年参加剧烈运动和 重体力劳动较多,不注意饮食习惯,暴饮暴食,造成代谢加 强,糖原合成加速,K向细胞内转移增多有关.另外,是否 与雄性激素水平有关尚进一步探讨.本组病例亦提示与职 业无关. 部分低钾周期性麻痹合并甲状腺功能亢进,原发性醛固 酮增多症,肾小管酸中毒患者或应用噻嗪类利尿剂,皮质内 固醇等,此类称继发性周期性麻痹.本组资料有l0例患者 应用地塞米松后而继发周期性麻痹,占本组继发性周期性麻 痹的45.4%,其中1例在基层疑诊为低钾型周期性麻痹,在 l257l 补钾治疗中同时应用地塞米松而使病情加重出现呼吸肌麻 痹,后转至本院补钾治疗恢复正常.关于应用地塞米松诱发 低钾型周期性麻痹,其机理为地塞米松干扰了糖代谢,使血 糖升高,糖原合成加速,K向细胞内转移,使血清钾降低所 致.本组病例有12例甲亢继发低钾型周期性麻痹,占继发 性低钾性同期性麻痹的54.5%,其中以低钾型周期性麻痹为 首发症状的10例,2例确诊为甲亢,而甲亢控制不理想而继 发.甲亢伴周期性麻痹的发病机理目前尚未完全清楚,所有 病人发作均在甲亢未控制阶段,而且抗甲亢治疗有效,停止 抗甲亢治疗可使周期性麻痹复发,表明甲亢是周期性麻痹的 基本因素,因而对低钾型周期性麻痹患者应注意甲状腺功能 的检查,可对甲亢做出早期诊断.有人认为j甲亢是甲状腺 激素合成释放过多,导致肾素,醛固酮,肾上腺素等变化,引 起糖代谢障碍和钾,镁,钙离子的代谢紊乱而发生低钾型周 期性麻痹[4】. 低钾型周期性麻痹以劳累,剧烈运动,饱餐,寒冷等为主 要诱因,一般多在睡眠中发病,本组病人睡眠中起病41例占 91%,与文献报告一致.肌无力常由双下肢开始,后涉及双 上肢,近端较重,可伴有肌肉疼痛等,颅神经一般正常,严重 者可有呼吸肌麻痹.本组病例有2倒尿潴留,应注意与脊髓 疾病鉴别,后者多有感觉障碍.亦说明低血钾不仅影响骨骼 肌,平滑肌亦可受累出现麻痹症状.结合实验室检查血钾低 于3.5mmol/L或心电图出现低钾表现,结合临床症状及体征 即可确定.不难与癔病,重症肌无力,格林一巴利综合症鉴 别. 本组资料显示低钾型周期性麻痹病人血白细胞计数增 高15例占30%,可能与急性瘫痪引起的应急状态有关.另 外,部分患者合并上感,推侧感染可能为周期性麻痹的诱因, 致白细胞改变. 表中显示肢体瘫痪与血钾下降程度无平行关系.血钾 很低,瘫痪可以较轻,而血钾浓度正常也可出现严重的瘫痪. 低钾型周期性麻痹者不少可以自行恢复.但严重者可 致呼吸肌麻痹或严重的心律失常而发生卒死.故主张早诊 断早治疗.有人报道口服补钾与口服加静脉补钾对比无差 异l4l.本组病人不论血清钾的水平高,低均采用口服补钾, 即首次10%氯化钾40ml,以后10ml//J~,时,症状均迅速恢复. 一 般肌力于24小时内可恢复正常,复查血钾正常.口服补 钾既简单又方便安全,静脉滴注补钾较为复杂,用糖水补钾 时使用大量葡萄糖静脉滴注,使血浆钾向细胞内转移,且葡 萄糖在细胞内合成糖原要大量消耗钾离子,往往使血清钾降 低症状加重:用生理盐水补钾时,使血浆钠增高,肾脏近球小 管和远曲小管对钠离子的吸收呈主动转运过程,钠离子主动 重吸收时进行K的分泌(NasK交换),在肾脏远曲小 管和集合管分泌钾K增多,经尿排除,使血钾上升较慢;并 且静脉补钾有导致高钾心跳骤停的危险.但当病员病情较 重危时应迅速建立静脉通路以备抢救之需. 低钾型周期性麻痹病人应特别注意做好预防,采取有效 措施,防止复发,避免诱发因素,平时宜多食富钾饮食,必要 时可口服钾盐,控释片胃肠刺激少,可采用. 参考文献 1.刘秀琴.与钾代谢有关的神经系统疾病一周期性麻痹北京医学,1991; 13(5):286—288 2.郭必明.甲状腺机能亢进并周期性麻痹11例临床分析,广州医药, 一 常一一,血_一一 12572 3.陈志斌,等.激素对低血钾周期性麻痹代谢异常的影响,国外医学神经 病学神经外科学分册,1992;4:175 |l床I夏学研究毒志2003年9月忌g— 7— 6期 4.于伟玲,等.低钾型周期性麻痹补钾方式的探讨,实用护理杂志,1998 14(6):306 肝内外胆管扩张的超声检查分析 江苏省南通第三人民医院B超窒(226006}张巳声 摘要目的:为提高B超对肝内胆管扩张原因的诊断率与准确率.方法:对91例B超显示肝内外胆管扩张病人同期行ERCP(内镜逆行性胆胰管造 影)检查.结果:高位梗阻B超的诊断率与准确率明显高于ERCP,低位梗阻略逊于ERCP. 关键词B超ERCP阻塞性黄疸 梗阻性黄疸是临床常见的体征,可由多种疾病引起,造 成胆管阻塞,出现胆汁淤积,黄疽.因此对梗阻性黄疸的定 性和定位诊断显得十分重要,如何进一步提高诊断的准确性 一 直是影像学探讨的问题.为了提高超声对肝内外胆管扩 张的原因的诊断率及准确率,现就2001—2003年91例肝内 外胆管扩张的超声表现与ERCR(内镜逆行性胆胰管造影) 检查作对比分析. 1材料与方法 1.1一般资料2001—2003年问超声发现胆道扩张而行 ERCP检查病人91例,男40例,女51例,最大81岁,最小20 岁,平均54.27?14.27岁,临床诊断为胆囊结石5例,胆管结 石24例,胆管癌15例,胰头癌5例,壶腹癌8例,肝癌6例, 肝管瘤4例,先天性胆管囊状扩张3例,十二指肠乳头病变 11例,胆管炎10例.临床表现有不同程度的黄疸,总胆红质 212.87?12.76Umol/L,一分钟胆红质95?73.05Umol/L,碱 性磷酸酶(AKP),谷酰转肽酶(GGT)高于正常2—5倍. 1.2检查方法与仪器应用美国GELOGIQ400MD及 LOGIQ9全数字彩色多普勒超声仪,探头频率为3.5MHZ. 受检者平卧,侧卧位均见总胆管及或肝内胆管有不同程度的 扩张,总胆管>1CM,肝内胆管轻一重度扩张.同期进行ER— CP检查,采用WO一88型电子十二指肠镜,经I:1腔插入至十 二指肠降部,找到十二指肠乳头开I:1,插入导管注射40%泛 影葡胺造影剂,待胆胰管充分显影后,从不同角度体位摄片 观察. 2结果左右肝管一级分支内径超过3mm,肝总管以下的 肝外胆管直径超过8mm,视为胆管扩张.扩张程度与病变的 位置,大小有关,因此,我们可以根据胆管扩张的范围来推测 和判断梗阻部位.一般将阻塞性黄疸分为高位梗阻和低位 梗阻.本组检测结果见附表. 附表.91例肝内外胆管扩张的B超与ERCP检查结果比较 结果表明,对于胆管结石两种检查方法无明显差异.(P >0.05),对于肝癌,肝管瘤,总胆管上段癌及肝门部胆瘤的 压迫等高位梗阻性病变,B超明显优于ERCP.对于胆管癌, 尤其是总胆管下段癌及胰头癌,壶腹癌等低位梗阻性病变, ERCP的诊断率优于B超,值得提出的是本组有10例慢性胆 管炎中有7例因胆囊切除后胆管代偿性扩张,可能由于术后 瘢痕的形成,胆道狭窄,或反复逆行感染,炎性物沉积,胆汗 排泄不畅所致【?.另有11例B超显示胆管扩张,总胆管内 径在0.8—1.2CM之间,未发现梗阻病灶,ERCP诊断为十二 指肠乳头处病变(如十二指肠乳头癌2例,十二指肠乳头炎3 例,十二指肠畸形1例,十二指肠乳头结石嵌顿3例,十二指 肠乳头狭小1例,十二指肠乳头旁憩室1例). 3讨论超声与ERCP对胆道梗阻性疾病均有较高的诊断 率,其准确率分别为80.22%,84.6%.近年来随着医学超声 技术发展很快,二维灰阶超声的分辨力和穿透性明显改善, 尤其是二次谐波的使用,使病灶的轮廓边界更为清晰,能清 楚的显示病灶的大小,形态及与管壁的关系.大大提高了检 测病变的敏感性.彩色多普勒超声通过提供病灶的血流状 态信息,加强了疾病鉴别诊断的能力.资料表明,B超对高 位梗阻诊断符合率明显高于ERCP,尤其对高位胆总管内的 软组织团块及肝门部肿瘤压迫所致的阻塞性黄疸,B超可明 确肝内病灶的性质.但对于低位梗阻常见疾病如胆总管下 段结石,胆总管癌,胰头癌,壶腹癌及胰上段胆管外肿瘤压迫 浸润或淋巴结压迫.大都病灶通过加压法及加用二次谐波, 可定位定性,当消化道气体过多时,影响超声的显示率,无法 显示病灶的部位及性质,从而影响诊断率,ERCP检查可弥补 不足,并且ERCP还可以对胆囊切除后胆管内残留的或再生 的结石进行十二指肠乳头肌切开网套取石.有资料表明【2】, B超能较早的发现胆道扩张,并且早于黄疸出现,血清胆红 素含量与胆管扩张程度呈正相关.所以对胆管扩张的病人 要十分重视.本组约有12%超声表现为胆总管全程轻一中 度扩张,透声良好,查不出梗阻病灶.ERCP则表现为十二指 肠乳头处病变,如乳头癌,结石嵌顿,炎症,憩室,畸形等,它 们都可影响胆汁的排泄,使血中胆红素增高.这些B超难以 显示的.由于ERCP有11%失败率,且易发生急性胰腺炎, 急性胆道感染等并发症,其发生在3%一5%【l4J,对操作要 求高,病人有一定的痛苦,一般不太愿意接受.如有消除肠 气的好方法,B超的无创性,简便可重复性将大大地提高超 声在阻塞性黄疸疾病诊断中的使用价值. 参考文献 1.贺冀,郑东.超声对胆囊切除术后胆管疾病的应用价值,临床超声医学 杂志,2003;5(2):77—79 2.马苏美.B超,CT,ERC对梗阻性黄疸的诊断价值,实用医学影像杂 志,2001:2(1)46 3.徐萍,吕农华,陈幼祥,等.MRCP与ERCP对阻塞性黄疸诊断价值的 比较,江西医药2003;38(1):4—5 4.岳光平.ERCP对胆胰疾病的诊断价值,遵义医学院,2002:25 (5):443444