电工证体检表电工证体检表
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进网作业电工体检表
体检号: 体检时间: 年 月 日
姓名 性 别 出生年月
工作 文化程度 身份证号 单位 照片
工种 参加工作时间
既往史及家属史 癫痫史(是 否) 精神病史(是 否)
血压 mmHg 心 内 医生 ...
电工证体检表
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进网作业电工体检表
体检号: 体检时间: 年 月 日
姓名 性 别 出生年月
工作 文化程度 身份证号 单位 照片
工种 参加工作时间
既往史及家属史 癫痫史(是 否) 精神病史(是 否)
血压 mmHg 心 内 医生 科 签章 肺 腹部
外 头颈 四肢医生 科 脊椎 关节 签章
视 左; 医生眼科 色觉 力 右; 签章
听 左; 医生五官科 耳疾 力 右; 签章
医生心电图 签章
体检 体检医院 结论 (盖章)
本人声明:
本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病:器质性心脏病、
癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动
的神经系统疾病。
签名:
年 月 日
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========================================================== 注:身体检查要求在县(区)级以上医院体检。
进网作业电工体检合格
一、 无精神疾病史及癫痫史~无家属史。
二、 心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟~血压
140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、?度以上传导阻滞及预
激综合症。
三、 颈、四肢关节活动正常范围~脊椎无畸形 。
四、 裸眼视力在0.4以上~矫正后视力达到0.8~以色觉图谱为
标准检查,色觉正常。
五、 听力左右耳均达到5米以上。
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