干扰素治疗同意书

河北联合大学附属医院 干扰素治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，根据病情需要有使用α-干扰素的指征，医生已经向我本人就应用该药物进行抗病毒治疗的必要性进行告知，经过相关检查无使用此药物的绝对禁忌症。自愿采用α-干扰素治疗。 治疗潜在风险和对策： 在患者接受α-干扰素治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关α-干扰素治疗中可能存在的问题。 医生告知我，应用α-干扰素可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体和特殊问题。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗可能发生的风险： 1.副作用：⑴.感冒样症状：治疗初期常见。表现为发热、寒战、乏力、肌痛 和消化系统症状，如恶心、呕吐、腹泻等。⑵骨髓抑制：出现白细胞及血小板计数减少，一般停药后可以自行恢复。⑶神经系统症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒，精神病。⑷诱发自身免疫性疾病：如类风湿性关节炎、甲亢、血小板减少性紫癜等。⑸罕见的不良反应：癫痫、肾病综合征、间质性肺炎、心律失常等。 2. 虽然本治疗方案对本病的治疗有效率很高，但仍存在极小的无效率，所以存在用药无效的可能。 为了及早发现上述不良反应及了解治疗效果，用药过程中需要您积极配合医生，按照进行规范的治疗： 1.开始治疗后的第1个月，应每1-2 周检查1 次血常规，以后每月检查1 次，直至治疗结束； 2.生化学指标，包括ALT、AST 等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次； 3.病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA； 4.其他：每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常，最好先用药物控制甲状腺功能异常，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能；治疗前已患糖尿病者，也应先用药物控制糖尿病，然后再开始干扰素治疗； 5.定期评估精神状态。 1) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 _________________________________________________________________________ 3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施，会对针对您的病情进行本治疗的评估，决定您是否继续本治疗方案或者改用其他治疗方案。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: □医护人员已经向我详细告知了有关α-干扰素治疗的原因、必要性以及α-干扰素治疗可能存在的风险性和不良反应和用药过程中需要定期检查的事项，我理解，受医学科学技术条件局限，在α-干扰素过程中上述风险是难以完全避免的。 □ 我 （“同意”或“不同意”）实施α-干扰素治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在α-干扰素治疗期间发生意外紧急情况， （“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。 □ 我 （“同意”或“不同意”）按照医生要求进行定期的检查，及时发生的药物副作用以便医生及时评估并采取措施处理。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述： 我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关α-干扰素治疗的原因、必要性以及α-干扰素治疗可能存在的风险性、不良反应以及要求进行定期的检查，并解答了关于α-干扰素治疗相关的问题。 医生签名 签名日期 年 月 日