心跳呼吸骤停抢救流程

心跳呼吸骤停抢救流程 成人心跳呼吸骤停 开始CPR，吸氧，连接监护仪/除颤器 1 检查心脏节律，是否需要除颤 无脉性电活动或心室停室颤或无脉性室速 2 9 9 搏 除颤(单相波360J， 3 双相波200J) 立即继续CPR 2min，开通 静脉或骨髓腔 肾上腺素3 - 5 min ,1mg; 立即继续CPR 2min，考虑气管插管 开通静脉或骨髓腔 4 检查心脏节律， 否 检查心脏节律，是否需要是否需要除颤 是 除颤 是 5 否 除颤 立即继续CPR 2min， 立即继续CPR 治疗可逆性病因 2min，肾上腺素3 6 - 5 min ,1mg;考 虑气管插管 否 检查心脏节律，是 否 检查心脏节律，是否否需要除颤 是 需要除颤 是 7 除颤 立即继续CPR 返回5或7 2min，胺碘酮或8 ?利多卡因治疗 ?可逆性病因 若没有ROSC，返回10或者11;若有ROSC，开始心脏骤停后治疗 备注: ?首剂为300mg(或5mg/kg)经静脉或经骨髓腔内注射，用20ml 5%葡萄糖溶液稀释后快速推注，随后电除颤1次，如仍未转复，可于10,15min后再应用150mg，如需要可以重复6,8次。在首个24h 内使用维持剂量，开始6h内1mg/min，后18为0.5mg/min总量不超过2.0,2.2g。如果没有胺碘酮，可使用利多卡因，初始剂量为1.0,1.5mg/kg静脉注射，如果室颤/无脉性室速持续， 每隔5,10min后可再用0.50,0.75mg/kg 静脉注射，直到最大量为3mg/kg。药物应用不应干扰CPR 和电除颤的进行 ?5H(Hypoxia低氧血症、Hypovolemia低血容量、Hydrogen ion-acidosis酸中毒、Hyper/Hypokalemia高/低血钾、Hypothermia 低体温:i轻度低体温>34?，ii中度低体温30-34?，iii重度低体温<30?) 5T(Tablets 药物中毒/过敏、Tamponade, cardiac 心包填塞、Tension Pneumothorax 张力性气胸、Thrombosis, ACS 心梗、冠脉栓塞、Thrombosis,pulmonary embolism 肺栓塞) 成人、儿童和婴儿基础生命支持关键步骤总结 建议 内容 成人 儿童 婴儿 突然倒地且意识丧失(所有年龄) 无呼吸或濒死叹息样呼吸 识别和呼救 对所有年龄，10s内未触及脉搏(仅限医务人员) 呼叫急救系统 ?CPR程序 C—A—B 足够的按压速度 每分钟至少100次 至少5cm或胸 至少胸 足够的按压幅度 廓前后径的1/3 廓前后径的1/3 足够的胸廓回弹 保证每次按压后胸廓充分回弹 减少按压中断 尽可能将每次中断控制在10s以内 保持气道通畅 仰头抬颏法(怀疑有颈椎外伤时:双下颌上提法) 按压,通气比 30:2 30:2(单人施救者); (人工气道 1或2名施救者 15:2(2名施救者) 建立之前) 施救者未经 单纯胸外按压 或不熟练 气管插管通气 每分钟8至10次呼吸;与胸外按压不同步;每次通气大 (仅医务人员) 约1s;可见胸部抬起 尽快使用除颤器/自动体外除颤器(AED)除颤; 除颤 尽可能缩短电击前后的胸外按压中断; 每次电击后立即从按压开始行CPR 备注: ?2010年美国心脏学会(AHA)指南强调先进行胸外按压(C)，再行保持气道通畅(A)和人工呼吸(B)的操作，即CPR的程序是C,A,B。但如果明确是由于窒息而造成SCA，应进行传统CPR程序即A,B,C 心律失常抢救流程 异位心律失常 评估血流动力学 ? 不稳定 电复律 稳定 QRS?0.12s 是 否 QRS波是否规整 QRS波是否规整 否 是是 否 是 室性心多形心房室上性室上房 房速房扑动过性室颤动心动过性心扑 不规不规速、诊性心伴束速伴束动过 则下则 断不清动过支传支阻滞、速，房 传，多下传，的QRS速 导阻室上性性心 源性房颤 心动过滞，预心动过动过 房速 速 激伴速伴旁速 房颤 路前传 机械刺激兴奋 ?见房颤流程图 迷走神经 无效 QT间期延长 QT间期正常 (尖端扭转性腺苷、普罗帕酮、 室速) 维拉帕米或胺碘 酮、西地兰、β受 体阻滞剂等静脉 先天性 获得性 ?注射 去除病因，胺碘酮、 利多卡因、β受体阻β受体阻滞剂、去除诱因、硫酸滞剂 ?利多卡因、美西、补钾、置镁 ?入临时起搏器 律、置入ICD 转复失败 终止 控制心 室率 备注: ?血流动力学不稳定包括:进行性低血压、休克、心力衰竭、进行缺血性胸痛、晕厥、意识障碍。 ?机械刺激迷走神经:i深呼吸后屏气用力呼气，ii刺激咽反射，iii颈动脉窦按摩，iv压迫眼球，v冰水面部浸浴。 ?腺苷3-6mg稀释后快速静推，如无效，间隔2min后可再给予6-12mg快速静推 ATP10-20mg,根据体重的大小选用剂量,50kg以下用10mg,大于50kg用20mg(注意窦性停搏)，预激综合征合并房颤、房扑禁用。 普罗帕酮1-2mg/kg(一般可用70mg)10min内缓慢静推，单次最大剂量不超过140mg，无效者10-15min可重复1次，总量不超过210mg，室上速终止后立即停止注射。心功能不全、低血压、心肌缺血禁用。肝肾功能不全慎用。 维拉帕米2.5-5mg稀释后>2min缓慢静推，无效者每隔15-30min后可再次注射5-10mg，累积剂量可用至20-30mg。 地尔硫卓15-20mg(0.25mg/kg)稀释后>2min缓慢静推，无效者10-15min后再给予20-25mg(0.35mg/kg)静注，继之根据需要1-5ug/kg*min泵入。预激伴房颤/房扑、收缩功能不全性心力衰竭、伴有器质性心脏病的室性心动过速者禁用。 西地兰0.4-0.6mg稀释后缓慢静注，无效者在20-30min后再给予0.2-0.4mg静注，最大剂量1.2mg，若已经口服地高辛，首剂给予0.2mg，以后酌情追加。适用用于严重心功能不全或明显低血压。预激综合征禁用。 胺碘酮负荷量150mg，稀释后10min静注，继之仪1mg/min(持续6h)、0.5mg/min(后18h)，若需要，间隔10-15min再次给予150mg缓慢静注。QT间期延长的尖端扭转性室速、心动过缓、低血钾禁用。 β受体阻滞剂i美托洛尔首剂5mg，5min缓慢静注，如果需要间隔5-15min再给予5mg静注，直到取得满意效果，总剂量不超过10-15mg(0.2mg/kg)。 ii艾司洛尔0.5mg/kg,1min静注，继以50ug/kg*min维持，效果不满意，间隔4min后可以再次给予0.5mg/kg静注，静脉维持量可以50-100ug/kg*min的步距逐渐增量，最大静脉维持量可至300ug/kg*min。哮喘、阻塞性肺疾病、失代偿心力衰竭预激综合征合并房颤、房扑禁用。 ?利多卡因1-1.5mg/kg(一般用50-100mg)，2-3min内静注，必要时间隔5-10min重复，但最大量不得超过3mg/kg，负荷量后以1-4mg/min维持。 ?硫酸镁1-2g稀释后15-20min静注，继以0.5-1.0g/h维持。注意血清镁水平。 房颤流程 心房颤动/心房扑动 评估血流动力学 稳定 不稳定 发病<48小时, 发病<48小时, 否 是 是 否 可逆性病因 应用肝素或低应用肝素或低抗凝治疗3周后择期复律或 优?分子肝素的前分子肝素的食管超声明确无左心房血栓 先 ?前提下电复律提下电复律 后在肝素前提下复律 ? 评价血栓危险华法林治疗(INR2-3)华法林治疗 ?至少4周 因素 复复(INR2-3)至少 律律4周 失失 有 无 败败 或 不 适评价血栓危险评价血栓危险宜因素 复因素 长期使用华无需长期使律 者法林 用华法林 无 有 长期使用华无需长期使 长期使用华无需长期使法林 用华法林 法林 用华法林 ?控制心室率(<110次/分) 备注: ?普通肝素应用方法:70U/kg静注，继之15U/kg*h维持，以后根据活化部分凝血酶时间(aPTT)调整肝素用量，将aPTT延长至用药前的1.5-2.0倍，或应用固定剂量方法，即普通肝素5000U静注，继之以1000U/h静点。低分子肝素根据深静脉血栓的治疗用法。 ?电复律:(1)复律前应检测电解质，但紧急复律不需等待结果。(2)神志清醒者应给予静脉注射镇静剂(如地西泮、咪达唑仑等)，直至意识朦胧状态后进行电复律。(3)推荐复律前给予胺碘酮。但若血液动力学状态不允许，应即刻复律。在转复后应根据病情决定持续用药时间。电复律应采用同步方式。起始电量100—200J(双相波)，200J(单相波)。一次复律无效，应紧接进行再次复律(最多3次)。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J，单相波300J。 ?复律主要指药物复律，主要用于复律的药物有: 药物 给药途径 用法及剂量 不良反应 0.6-0.8g/d，总量至6-10g，后改为口服 低血压、心动过缓、QT延0.2-0.4g/d维持 长、消化道症状、便秘、静胺碘酮 3-7mg/kg,30-60min，然后静脉滴注脉炎、尖端扭转性室速(罕静脉 0.6-1.2g/d，或改为口服，总量至6-10g,见) 后改为0.2-0.4g/d维持。 450-600mg/d 口服 低血压，转为心房扑动后伴普罗帕酮 静脉 1.5-2mg/kg,10-20min静注 快心室率、室内传导阻滞 125-500mg bid，血清肌酐清除率QT延长、扭转性室速，根多非利特 口服 <20ml/h时禁用 据肾功、年龄调整用量 依布利特 静脉 1mg 10min 可重复一次 QT延长、扭转性室速 维持窦律用药: 药物 每日剂量 不良反应 肺纤维化、多发性神经病变、光敏感、消化道症状、肝毒性、甲状100-400mg 胺碘酮 腺功能紊乱、眼并发症 300-900mg 普罗帕酮 室性心动过速、心衰、心房扑动后伴快心室率 500-1000mg 多非利特 扭转性室速 扭转性室速、心衰、心动过缓、加重慢性阻塞性肺疾病或支气管痉160-320mg 索他洛尔 挛 ?CHA2DS2-VASc卒中风险分层评分系统 1 充血性心力衰竭或左心室功能障碍(C) 1 高血压(H) 2 年龄超过75 岁(A1) 1 糖尿病(D) 2 卒中、短暂缺血性发作或系统性血栓栓塞(S) 1 血管疾病(V) 1 年龄64 岁至75 岁(A2) 1 女性患者(Sc) 注:中“血管疾病”指的是患者既往是否存在心肌梗死、外周动脉疾病或主动脉斑块 等疾病。 HAS-BLED 出血事件风险分层评分系统 1 高血压(H) 肝肾功能异常，每项1 分(A) 1 或2 1 卒中(S) 1 出血事件(B) 1 INR 不稳定(L) 1 老年——年龄超过65 岁(E) 吸毒或酗酒，每项1 分(D) 1 或2 9 总分最大值 ?急诊情况下用药物控制心室率 推荐药名 负荷量 起效时间 维持量 主要不良反应 级别 无房室旁路 I 500ug/kg,1min 5min 60-200ug/kg*min 艾司洛尔 血压和心率下2.5-5mg,2min可重复I 5min 美托洛尔 —— 降、哮喘、心衰 使用3次 I 0.25mg/kg,2min 2~7min 5~15mg/h 地尔硫卓 血压下降、心衰 I 0.0.75~0.15mg/kg,2min 3~5min 维拉帕米 —— 合并房室旁路 血压下降、肺毒 IIa 150mg,10min 0.5~1mg/min 胺碘酮 数天 性、甲状腺功能 紊乱、心动过缓 合并心衰无房室旁路 洋地黄中毒、心I 30~60min 西地兰 0.4~0.8mg，10~20min —— 率下降 血压下降、肺毒 IIa 150mg,10min 0.5~1mg/min 胺碘酮 数天 性、甲状腺功能 紊乱、心动过缓 口服用药控制心室率 推荐药名 负荷量 起效时间 维持量 主要不良反应 级别 无房室旁路 血压和心率下I 4~6h 12.5~100mg,bid 美托洛尔 同维持量 降、哮喘、心衰 120~360mg/d，分I 2~4h 地尔硫卓 同维持量 次服 血压下降、心衰 120~360mg/d，分I 1~2h 维拉帕米 同维持量 次服 合并心衰无房室旁路 洋地黄中毒、心I 0.5mg 2d 0.125~0.25mg/d 地高辛 率下降 肺毒性、甲状腺0.6g服1周 IIa 0.1~0.2g/min 胺碘酮 1~3周 功能紊乱、心动0.4g服4周 过缓 注:2014美国指南指出房颤合并预激不能使用地高辛、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂或胺碘酮。 急性心梗抢救流程 第1步骤 患者持续性胸痛，求即行CPR及早 突发心脏猝死 助EMSS 除颤 急诊检查: 急诊处理: , 检查BP、HR、SpO >90% , 吸氧4L/min SpO22 ?, 阿司匹林300mg 嚼服 氯吡, 做12导联ECG，必要时18导联 , 查血CK-MB、TnT、TnI 格雷300mg 口服 , 查电解质、凝血功能 , 硝酸甘油0.5mg，舌下含服 , 必要时作X线胸片、心脏彩超 , 建立静脉通道 , 吗啡3mg，iv 5min重复1次， 总量不得超过15mg 第2步骤 评价12导联ECG ST段抬高或新发的LBBBST段压低，T动态倒置高危正常或非特异性ST段或T 强的STEMI依据 UA，NSTEMI 波改变，低危UA ?, 肝素、阿司匹林 UA加重或新发心绞痛，肌, 硝酸甘油5~10ug/min ?, 硝酸甘油5~10ug/min 钙蛋白呈阳性 , 肝素50~100mg bid 第3步骤 >12小时 胸痛发生时间 评价临床状态 留急诊监护床位 <12小时 心源性休克冠脉再开通治高危患者出现: 心肌缺血 或有溶栓禁梗死证据 疗静脉溶栓或, 持续胸痛，反复缺血 ?忌证首选, 左室功能抑制 急诊PCI PCI 有 <3小时 >3小时 收入CCU 无 静脉溶栓，直接PCI，进冠脉造影检查根出院/随诊 进门-用药门-球囊扩张据狭窄觉得PCI 时间<30min 时间<90min 或CABG 备注: ? 力争在STEMI患者到达医院10min内完成首份心电图，30min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间<90 min)。 ? 静脉滴注硝酸甘油应从低剂量(5-10ug/min)开始，酌情逐渐增加剂量(每5-10min增加5-10ug)，直至症状控制、收缩压降低10mmHg(血压正常者)或30mmHg(高血压患者)的有效治疗剂量。在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压(尤其大剂量应用时)，如果出现明显心率加快或收缩压小于等于90mmHg，应减慢滴速或暂停使用。静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100ug/min为宜，过高剂量可增加低血压的危险。如患者收缩压低于90mmHg或较基础血压降低>30%、严重心动过缓(心率<50次/min)或心动过速(心率>100次/min)、拟诊右心室梗死，则不应使用硝酸酯类药物(III，C)。 ? 依诺肝素用法:年龄<75岁，血肌酐?221umol/l(2.5mg/dl)(男)或?177umol/L(2.0 mg/dl)(女)者，先静脉推注30mg ， 15min后开始1mg/kg皮下注射，1次/12h，直至出院，最长使用8d，?75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最长使用8d。肌酐清除率,30ml/min者，给予1mg/kg皮下注射，1次/24h.。 ? 在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓获益最大。 休克抢救流 休克诊断 , 意识障碍 , 四肢湿冷、皮肤黏膜苍白或发绀 , 低血压:收缩压<90mmHg和(或)脉压差<30mmHg , 脉搏细数>100次/分或不能触及 , 少尿、无尿 立即抗休克抢救 , 平卧、开放气道、吸氧 [1], 补液、扩容 , 监护生命体征 , 血常规、血气、凝血及生化和心电图、胸片及血流动力学监测 , 留置尿管、监测尿量 , 对开放性外伤立即进行包扎、止血和固定 病因诊断及治疗 低容量性休克 心源性性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 [5]补液、扩容，纠抗感染、控制感截断过敏源，抗止痛，补液并应，限制补液量 [6][10][2]染源，补液、扩用血管活性药镇静，止痛，，补液 过敏正酸中毒，输 [7][3]增加心肌收缩物 ，纠正酸中容血、血管活 [4][2][3]性药物力、、保血管活性毒，输血， [4]护胃黏膜 药物，纠正强心、血管活 [4]各种心律失常，性药物，激 [8]血运重建 素，血糖控 [9]制，保护胃 黏膜 备注: [1] 除心源性休克外，补液是抗休克的基本治疗; [2] 对于低灌注导致的pH?7(15的乳酸血症患者，不建议使用碳酸氢钠改善血流动力学; [3] 目前，临床一般制订的输血指征为血红蛋白?70?L。血小板计数<50×109,L，或确定血小板功能低下，可考虑输注。对大量输血后并发凝血异常的病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆。 [4] 临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药。 a. 多巴胺1~3ug,(kg?min)时主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩 张，增加尿量;2~10ug,(kg?min)时主要作用于β受体，通过增强心肌收缩能力而增加 心输出量，同时也增加心肌氧耗;>10ug,(kg?min)时以血管α受体兴奋为主，收缩血 管。 b.多巴酚丁胺 为β、β受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张12 和减少后负荷。初始量为2~3ug/(kg*min)，最大量可用至20ug/(kg*min)。 c.脓毒症休克时推荐初始使用升压药使MAP达65mmHg首选去甲肾上腺素 (0.2~2ug/kg*min)，建议需要额外增加药物以维持足够血压时，应用肾上腺素(去甲肾 上腺素基础上加用或单独应用)(0.2~2ug/kg*min);不推荐应用去氧肾上腺素治疗脓毒 性休克，除非以下情况:?去甲肾上腺素引起严重心律失常，?已知心排血量较高而血 压持续低下，?当联合应用强心药,升压药和低剂量血管加压素无法达到目标MAP， 作为抢救治疗应用;心脏充盈压增高和低心排血量提示心功能不全和(或)尽管循环容 量充足和MAP达标，仍然持续存在低灌注征象可以使用多巴胺或多巴胺酚丁胺。 [5] 根据CVP补液 [6] 对于急性心肌梗死引起的心源性休克，可以给予哌替啶、吗啡止痛。 [7] 脓毒症休克的液体复苏推荐晶体液用于严重脓毒症及脓毒性休克的初始复 苏治疗，推荐不采用胶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏治疗，当严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏需要大量晶体液时，建议应用白蛋白。脓毒症低灌注疑有低血容量存在时，推荐初始应用最低30ml/kg的晶体液。 [8] 对成人脓毒性休克患者，如充分的液体复苏和血管升压药能恢复血流动力学稳定，建议不采用静脉注射氢化可的松。如未达目标，建议静脉应用氢化可的松200mg，建议应用氢化可的松时，采用持续滴注而非间断静脉推注。(在早期复苏的最初6 h内，对脓毒症导致的低灌注的复苏目标包括以下所有内容，并作为治疗的一部分:?中心静脉压(CVP)8~12 mmHg;?MAP?165mmHg;?尿量>0.5 m1/kg*h;?中心静脉血氧饱和度(SevO)?0.70或混合静脉血氧饱和度(SvO)?0(65)。 22 [9] 推荐对ICU的严重脓毒症患者采取程序化的血糖管理，当连续2次血糖水平>10.0 mmol/L(180mg/dl)时，开始使用胰岛素定量治疗;目标血糖上限?10.mm01]L(180 mg/d1)而非?6.0mmol/L(110mg/dl) [10]]肾上腺素(1:1000)0.3~0.5mg，肌内注射;每15~20min重复一次，直到临床症状改善;皮下注射吸收速度要慢于肌内注射;当静脉通道已经存在时，静脉注射肾上腺素是合理的，推荐剂量0.05~0.1mg。 10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉注射 糖皮质激素:地塞米松、氢化可的松、甲泼尼龙 抗过敏药物:苯海拉明、氯苯那敏、异丙嗪