三维超声在胎儿体表畸形检查中的价值

三维超声在胎儿体表畸形检查中的价值 3l0中日友好医院2006年第2O卷第5期 JournalofChina-JapanFriendshipHospital,2006,0ct,VoI.20.No.5 囝 三维超声在NJL体表畸形检查中的价值 谢莹 (北京妇产医院妇幼保健院超声科,北京100006) 中图分类号:R714.53,R445.1文献标识码:A文章编号:1001—0025(2006)05— 0310-03 控制人I:I数量.提高人I:I素质是我国的一项基本国 策.由于超声检查对胎儿无创伤,无致畸作用,无叠加效 应,图像清晰,诊断准确,安全性高,是目前产科首选的影 像检查方法.对早发现,诊断胎儿畸形,及早中止妊娠和优 生的筛选有重要意义.大部分解剖结构明显异常的畸形一 般通过二维实时超声在22周左右即可做出诊断lIj,但胎儿 体表结构有较复杂的曲面改变,二维超声则难以全面显 示,造成胎儿体表畸形漏诊,误诊率较高.近年发展起来的 三维超声为超声的产前诊断提供了新的手段,提高了产前 诊断的准确率.现将文献综述如下. 1三维超声的基本原理 任何三维超声成像均需通过原始二维图像的采集, 图像处理,三维图像的重建与显示三个基本步骤来完成. 三维超声成像目前有两种模式,即断面显示法和总体显示 法.断面显示法无需进行三维重建,主要获取二维超声不 能获取的C平面(即与探头表面平行的平面,又称冠状 面)的回声信息,在判断子宫畸形,子宫内膜病变良恶性, 胆总管壶腹部病变等方面有较高的应用价值.总体显示法 有两种模式:表面成像与透明成像.表面成像技术应用于 人体组织有一个先决条件,即感兴趣区周围应被无回声包 绕或内部被无回声充满.该模式可显示含液性病变或组织 结构内部感兴趣区或内壁结构细微特征,包括病灶的范 围,大小,位置,数目,形态等指标;被液体包绕的组织结构 表面成像模式可显示感兴趣区的外部结构特征,包括轮廓 边缘形态,表面光滑,细腻程度,以及表面附着物,表面有 无缺损等指标,能直观显示感兴趣区的结构特征.透明成 像模式可显示实质性脏器内部感兴趣区域的空间位置关 系,适合观察低回声病灶,强回声结构及病变组织与周围 组织结构空间毗邻关系,可显示胎儿骨性结构,直观显示 胎儿成骨发育不良及脊柱裂等[21.对胎儿体表结构的观察 以表面成像模式应用最为广泛. 2三维成像对胎儿头面部的观察 胚胎16周时,鼻唇及耳廓的轮廓已能显示,24周后 颜面开始丰满,外形结构逐渐清晰,28周后胎儿面容饱 作者简介:谢莹(1974一),女,住院医师. 收稿日期:2006—07—14修回日期:2006—08—21 满.三维图像五官立体感明显增强,35周后干扰因素增 多.成像难度增大,孕25,34周为最佳面部成像时机. 胎儿头面部结构异常通常是染色体异常或其它综合畸形 的重要指征.唇裂更是与150多种综合征或染色体异常有 关.目前,通过超声手段产前可检出的颜面畸形主要有唇 腭裂畸形,外鼻畸形,外耳畸形及面裂畸形4类. 2.1唇腭裂畸形 唇腭裂是胎儿最常见的颜面部畸形,在我国发病率 为1.82%#1,但在常规产科超声检查中检出率并不高,单纯 唇裂检出率为65%,87.5%,唇l裂检出率为90.14%, 95%.单纯腭裂检出率为0%一22%{9-"】. 在正常胎儿颜面部冠状切面上,胎鼻突出,两鼻翼及 鼻孔对称,鼻中隔居中,上唇完整连续,唇弓正中可见人中 切迹.唇裂时,上唇弓连续中断,常可见到鼻变形.当裂I:I 达鼻孔时,提示为完全性唇裂,在轴向切面上可见上唇弓 皮肤及其深层的环形肌连续中断[10,I.唇腭裂时,通过轴向 切面评价牙槽突正常C型连续曲线及前6颗牙床,可帮助 判断裂是否局限于唇或同时累及唇和腭?.双侧完全性唇 腭裂时,矢状切面上可见鼻旁强回声团块,此团块是证实 双侧唇腭裂的重要线索,甚至比裂本身更显着ll3】.三维表 面成像可重建胎儿面部立体结构,更直观地显示胎儿唇裂 畸形及鼻的形态变化.据有关文献显示,三维超声胎儿I:I 唇裂显示率为92%,而二维超声的显示率仅为76%?.前 颌突出可提示双侧唇腭裂.使用多平面透明成像可评价牙 槽突的完整性,牙槽突中断提示前腭裂,但当牙槽突完整 时.腭部图像重建受限,此时腭裂诊断极其困难I10,L1]. 唇腭裂的类型与是否附加结构畸形及染色体异常均 有明显相关,对胎儿结局有重要影响.单侧单纯性唇裂几 乎不伴有解剖或染色体异常,但若同时有硬腭裂时,则染 色体异常发生率可高达20%,30%l31.因此,腭裂的产前诊 断十分重要. 2.2外鼻畸形 胎儿外鼻畸形的二维声像图表现为鼻部轮廓异常, 但对畸形的外观,立体形态,空问位置关系缺乏形象的整 体表现力,三维表面成像弥补了其不足,为准确诊断外鼻 畸形类型提供了重要手段,有助于判断是否合并的染色体 异常. 2.3外耳畸形 1oumalofChina-JapanFriendshipHospital,2006,Oct,Vo1.20.No.5中日友好医院2006 年第2O卷第5期311 先天性外耳廓畸形常与颜面其它部位畸形并存.因 耳的形状不规则,二维超声对耳的显示缺乏整体感.耳廓 难以在同一切面上完整显示,耳的畸形特别是程度较轻时 诊断难度极大.三维表面成像由于可完整立体地将耳廓位 置,形态显示出来,对外耳廓的观察明显优于二维超声,但 仍有较高的漏诊率,主要是由于病灶周围缺乏羊水衬托. 胎方位影响导致成像困难,及忽视了对外耳廓探查造成 的.因此当发现面部畸形存在时,应注意对双耳行三维成 像,以减少漏诊 2.4面裂畸形 面裂包括面斜裂和面横裂,发生率较低.面斜裂及单 侧面横裂时二维声像难以对面部全貌显示,故诊断困难, 而三维成像时可见明显畸变面容,不容易漏诊;双侧面横 裂时由于胎儿双侧面容对称,宫内胎儿常呈闭嘴状,难以 观察到嘴裂增宽声像,易造成漏诊. 2.5其它 下颌发育不良可能与多种遗传性疾病有关.严重下 颌发育不良可引起羊水过多,生后呼吸抑制,喂养困难.二 维超声对下颌发育不良的产前诊断较困难,Rotten等l15用 二维及三维超声测量胎儿面部,采用脸下部的角度及下颌 骨与上颌骨的比值来判断下颌发育情况,认为三维超声评 价下颌发育不良的优点主要是能显示真正的面部中矢状 平面,但目前对其诊断仍不足.最近Rembouskos等对 妊娠中晚期2l一三体胎儿鼻骨进行测量.二维超声由于 矢状切面准确度低,常有假阴性出现.三维超声从三个垂 直平面扫描可增加对鼻骨显示的精确率.对眼间距的测定 是三维超声诊断先天愚型的又一优势旧. 3三维成像对胎儿肢体的观察 胎儿四肢畸形包括四肢短小,肢体数目异常,关节位 置异常等.有些肢体异常如四肢骨骼短,第5指短指骨征 和指弯曲,并指(趾),握拳姿势异常等是非整倍体的重要 标志因此观察胎儿肢体情况是高危妊娠超声检查的重要 部分.一般四肢畸形最佳超声诊断孕周为20周前1,也有 人认为孕2l,24周羊水量偏多者三维成像率高[41. 胎儿四肢短小是较为常见肢体畸形.二维超声能够 正确诊断以四肢短小为表现的软骨发育不良和成骨发育 不良.但采用三维最大透明成像模式,长度短小和骨折或 骨弯曲等异常的立体形态特征得以显示,能够得到类似于 X线照片图像,并可以利用图像旋转功能以任意角度观察 图像,故三维超声最大透明成像有望成为代替胎儿X线检 查的辅助诊断方法,为胎儿骨骼系统发育的生理和病理增 加诊断信息. 二维超声最容易漏诊上肢的发育异常.缺指畸形产 前诊断率很低.利用表面成像可以显示前臂的外形异常, 透明成像则可显示前臂尺,桡骨形态,手掌骨,指骨有无残 缺,从而准确诊断畸形的类型l】91. 二维超声诊断手,足内翻畸形.清晰显示出整根远端 长骨的同时,在同一平面上有能够显示出同侧的手掌或足 背的冠状切面,并与长骨成直角,但由于受胎儿体位和诊 断经验的影响,产前诊断率并不高,而三维超声能够显示 出手足与远端肢体的立体形态,提高产前诊断的准确性. 4三维超声对其它体表畸形的观察 二维超声无法完整显示脊柱侧弯畸形的立体空间形 态结构及解剖关系,只能依靠检查者的空间立体思维做出 初步诊断,但难以提示侧弯发生的具体椎节及其角度,而 三维超声的最大透明成像能够显示连续的信息,详细分析 侧弯发生的部位和程度,有无椎体畸形. 文献报道,在各类型体表畸形中,对无脑儿,脑积水, 水脑症,裂腹畸形,脐膨出及淋巴管囊肿等畸形,二维和三 维超声能提供相似的诊断意见I倒.虽然二维超声能够提供 切面图像,进行初步诊断,但具有多种成像方式的三维超 声提供了二维超声所没有的C平面图像,为我们提供了丰 富的空间信息,能够直观显示胎儿的表面结构,重建更容 易理解的图像,从各个角度观察图像,精确评估缺陷程度. 5 三维成像技术,特别是三维容积探头的出现和计算 机的进步,使三维的采集和重建时间大大缩短,只需 几分钟即可采集到足够的资料,重构出很好的三维形态, 减少了诊断时间.但目前仍存在着一些局限,二维取样的 图像质量直接影响着三维超声成像重建的效果,现在可应 用三维超声成像系统中的电子解剖刀技术,将体表结构前 方影响成像质量的回声信息去除,尽量减少无用的回声信 息,在羊水量较少时也能获得满意的图像. 近年来出现的实时三维超声(四维超声)是通过连续 获取三维重建图像的平行计算,连续获得观察目标不同部 位的动态立体图像.它不仅提供了对三维空问结构的观 察,为临床诊断增加了额外的一维视野,实现以每秒多个 立体帧(>16帧/s)三维成像,把运动图像的伪像减到最小, 而且可以实时显示胎儿运动.增大三维成像的扫查范围. 图像质量不受胎儿运动的影响.实时三维超声的出现有利 于评价胎儿的生命状态,有利于更直观地观察胎儿,是目 前唯一的非侵人性手段观察宫内胎儿整体运动的手段.同 时,应用四维超声可以得到近似照片的表面成像.有助于 医患间的沟通,增进母子感情,其必将是今后产前筛查中 一 个重要诊断手段l21t221. 但超声检查只是一种形态学检查,当外表无明显异 常表现时,超声是难以进行诊断的.三维超声的出现有助 于提高部分小畸形的诊断准确率,但在操作中需要与容积 数据库中的二维图像资料紧密结合,不能孤立地分析三维 图像,它只是二维图像有益而必要的补充.提高产前超声 诊断水平,要以提高二维诊断为前提,目前尚无直接用三 维超声进行产前筛查的报道?,三维超声仍不能取代二维 超声,更不能代替其它的产前检查手段. 3l2中rj友好医院2006年第20卷第5期JournalChina一却 FriendshipHospital,2006,Oct,Vo1.20.No.5 6参考文献 l1】李丽蟾,宗贵芝,陈瑞玉,等.超声检测胎儿畸形二十年回顾 性分析….上海医学影像杂志,2003,12(4):263—265. 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