中医病历及出院记录书写格式(标准版)

住院 姓名:XXX 职业:干部 性别:男入院日期:1999年2月23日09:10 年龄:59岁记录日期:1999年2月23日 民族:汉族发病节气:雨水前1天 婚姻情况:已婚病史陈述者:患者本人及家属 籍贯:北京市门头沟区现住址:中牟县建设局家属院6号楼主诉:突发左侧半身不遂,伴口角歪斜5日。 现病史:1999年2月17日由于家庭纠纷而生闷气,次日十时许在工作时,突感心悸、气促、胸部闷痛,即去医务室就诊,予“硝酸甘油”0.3mg舌下含服,“氨茶碱”0.1g口服,30分钟后症状略有好转。下楼时,骤然心悸加重,头晕倒地。被扶起时发现左侧肢体完全不能活动、失语、口角向右 斜,双眼向左侧凝视,冷汗频出,双手发冷,喘促,烦躁不安。即送到XXX医院急诊,当时查BP120/75mmHg,心率132次/分,心率绝对不齐,心尖区问及双期杂音,心电图示“二尖瓣P波,心房纤颤”。西医诊断为“脑栓塞;风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心房纤颤”。予“烟酰胺”200mg 加“10%葡萄糖”250ml静脉滴注,1次/d;“20%甘露醇”125ml,静脉滴注,1次/8h;口服“维生素E”0.1g,2次/d;“阿司匹林”40mg, 1次/d,“三磷腺苷”20mg,3次/d。下午6时许眼球已无偏斜,但心悸、半身不遂无好转。至2月23日半身不遂仍无好转,遂由亲友抬来我院求治,门诊以“缺血中风,心痹”;“脑栓塞,风湿性心脏瓣膜 病”收住入院,现左侧肢体不能活动,语言欠流利,口角 斜,头痛沉重如裹,胸闷、心悸、气促、难以平卧,咳嗽、咳痰、痰稠色黄,食少,恶心,下肢浮肿,夜寐不安,神疲倦怠,尿少,2月18日以来大便未行。 既往史:既往体质较差,1979年2月起有咽部疼痛反复发作及“风湿性关节炎”病史,但1990年3月以来无关节肿痛。1989年5月因心悸、气短,曾在XX医院经心脏超声检查,诊为“风湿性心在并”,经治(具体不详)未愈,症状时有发作。否认药物过敏、食物及其他物质过敏史。 个人史:住地潮湿,喜食辛辣,性情急躁。吸烟10年余(约10支/天),嗜酒(约250ml/d),性情急躁。 婚育史:25岁结婚,配偶健康状况良好,育1男1女,身体健康。 家族史:母亲体健,父因“脑出血”于XXXX年64岁时去世。 过敏史:青霉素过敏,无食物及其他过敏史。 体格检查 T 36.5℃P 96次/分R 21次/分BP 120/75mmHg 神志清楚,查体合作,急性病面容,情痛苦,神疲倦怠,被动半坐卧位。面白颧红,言语不清,语声低怯,呼吸短促,咳声时作,痰黄黏稠。舌体偏胖,边有齿痕,苔中心黄而腻;舌底脉络色紫暗迂曲,脉促。 双目欠神,眼球活动自如,无震颤或斜视,瞳孔正常,对光反射 灵敏。左侧鼻唇沟变浅,口角向右 斜,伸舌左偏,颈软,肝颈静脉回流征阳性。双肺叩诊清音,下界正常,呼吸音略低,下部可闻及散在细湿罗音,心尖搏动位于左锁骨中线上第4-5肋间隙,心浊音界向左右两侧扩大,心率126次/分,心率绝对不齐,心音强弱不一,心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级,向左腋下传到,并闻及舒张期隆隆样杂音,桡动脉脉率96次/分,律不齐,脉搏短拙。腹软,无静脉曲张、无压痛,叩诊呈鼓音,肠鸣音1-2次/分,肝于右锁骨中线肋下4cm、剑突下6cm可及,质地中等偏软,表面及边缘光滑,有轻触痛,未扪及脾、肾、胆囊及膀胱,双肾区无压痛、叩击痛。四肢关节无红肿、疼痛;双下肢轻度浮肿,左侧肢体不能活动。左侧上下肢激励均为0级,肌张力减弱,浅感觉减退,左侧膝反射亢进,巴氏征阳性,脑膜刺激征阴性。 辅助检查: 血常规: 尿常规: 肝功能: 心电图: 初步诊断: 中医:1、缺血中风 痰热动风、瘀阻脑络证 2、心痹 气虚痰结、心血瘀阻证 西医;1、脑栓塞(右侧) 2、风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级 住院医师:XXX 主治医师:XXX 1999年2月23日 出院记录 XXXX年X月X日 李XX,男,20岁,XXX年7月29日因突起腹上区剧烈胀痛1小时,伴呕吐、恶寒、发热,经本院急诊入院,XXX年8月4日出院,共住院7日。 入院情况:7月28日中午先后进食刚从冰箱中取出的西瓜和冰镇啤酒及凉拌卤菜。约30分钟后出现上腹部剧烈胀痛,继而呕吐3次,解软大便1次,并感觉恶寒、发热、脘腹满闷。经本院急诊留观,入院体格检查:T P R BP 痛苦面容,呻吟不止,皮肤弹性略差,无黄染或水肿,面色苍白,双目欠神,目眶微陷,双肺叩诊音清,呼吸音正常,心浊音界正常,心率次/分,率齐,心音有力,无杂音,腹部对称无膨隆、凹陷或胃肠蠕动波,腹软,左上腹拒按,有中度叩击痛,墨菲氏征阴性,舌质淡红,苔白腻,脉弦紧,血常规、尿常规、大便常规及隐血均正常。 入院诊断:中医诊断:胃瘅(寒邪犯胃)西医诊断:急性单纯性胃炎 诊疗经过:入院后给予中药温胃散寒、化湿和中(良附丸合藿香正气散加减,服药7剂);针灸(足三里、内关、胃腧,泻法);西药给予解痉、止吐、抗感染及支持疗法治疗。治疗7日,诸症消失。 出院情况:腹痛、恶心、呕吐、恶寒、发热诸症消失,脘腹 满闷症状明显减轻,二便正常,但感乏力,食纳欠佳,查体:舌 淡红,苔白腻,皮肤无黄染或水肿,面色红润,双目有神,目眶 微陷,双肺呼吸音轻,心浊音界正常。心率齐,无杂音,腹软, 无压痛、叩击痛及反跳痛,肝浊音界正常,未扪及肝胆脾肾,肠 鸣音正常,血常规、尿常规、大便常规及潜血均正常。 出院诊断: 中医诊断:胃瘅 寒邪犯胃证 西医诊断:急性单纯性胃炎 出院医嘱: 1、带药物:益气健脾、化湿和中的中药(参苓白术散加减)10剂,水煎,1剂/d,分2次口服。 2、节饮食:10日内宜进食面片之类半流质或软食,忌食生冷、坚硬及辛辣等强刺激性食物。 3、慎起居:避免淋雨、受寒及房劳过度。 医师:XXXX