甲状腺指南(发排稿).

甲状腺指南(发排稿). 中国甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会 《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组 甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病。实施甲状腺疾病的规范化诊治是国际临床内分泌学界的普遍趋势，也是我国临床内分泌学界多年的愿望。它对于规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平，保障国人的甲状腺健康具有重要的意义。2005年10月，中华医学会内分泌学分会开始撰写《中国甲状腺疾病诊治指南》(简称《指南》)，组成了由17位内分泌专家、2位核医学专家参加的编委会。《指南》包括甲状腺疾病实验室及辅助检查、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、碘缺乏病、甲状腺炎、甲状腺结节6个部分。 《指南》遵循实用性、公认性、先进性、时效性的原则，面向市级医院以上的内分泌医生和内科医生，吸收欧美国家近年来出版的甲状腺疾病指南和权威教科书、循证医学文献的精华，结合我国该领域的进展，既适应临床工作的需求，又反映本领域的最新进展和客观评价。遗憾的是本《指南》缺乏国内循证医学形式的临床研究资料的支持。此为《指南》的第一版，我们将适时更新《指南》的版本。 德国默克公司中国总部对《指南》的撰写提供了有力的经费支持，并且与地方内分泌学会一起组织和赞助《指南》在全国各地的宣讲解读工作，在此我们表示衷心地感谢。 甲状腺疾病实验室及辅助检查 一、血清甲状腺激素测定 甲状腺素(T)全部由甲状腺分泌，而三碘甲腺原氨酸(T)仅有20%直接43 来自甲状腺，其余约80%在外周组织中由T经脱碘代谢转化而来。T是甲状腺激43素在组织实现生物作用的活性形式。 正常情况下，循环中T约99.98%与特异的血浆蛋白相结合，包括甲状腺素结4 合球蛋白(TBG，占60%~75%)、甲状腺素结合前白蛋白(TBPA，占15%~30%)以及白蛋白(Alb，占10%)。循环中T仅有0.02%为游离状态(FT);循环中T443的99.7%特异性与TBG结合，约0.3%为游离状态(FT)。结合型甲状腺激素是激素3 1 的贮存和运输形式;游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，不受血清TBG浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T4(TT)、总T (TT)。 433 正常成人血清TT水平为64,154nmol/L(5,12 µg/dl)，TT为1.2,2.9nmol/L43 (80,190ng/dl)，不同实验室及试剂盒略有差异。目前多采用竞争免疫测定法，趋势为非核素标记(标记物为酶、荧光或化学发光物质)替代放射性核素标记。 正常成人血清FT为9,25pmol/L(0.7,1.9ng/dl)，FT为2.1,5.4pmol/L43 (0.14,0.35ng/dl)，不同方法及实验室测定结果差异较大。将游离型激素与结合型激素进行物理分离(半透膜等渗透析、超滤、柱层析等)后行高敏感免疫测定被认为是本测定的金标准，但技术复杂，测定成本昂贵，不能在临床普遍使用。目前大多数临床实验室测定FT和FT所采用的方法并非直接测定游离激素，其测43 定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，所以称之为“游离激素估计值(free hormone estimate)”。 血清TT、TT测定是反映甲状腺功能状态最佳指标，它们在甲状腺功能亢进43 症(甲亢)时增高，甲状腺功能减退症(甲减)时降低。一般而言，二者呈平行变化。但是在甲亢时，血清TT增高常较TT增高出现更早，对轻型甲亢、早期34 甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感，T型甲亢的诊断主要依赖于血清TT测33定，TT可以不增高。T型甲亢诊断主要依赖于TT，TT可不增高。而在甲减时，4443 通常TT降低更明显，早期TT水平可以正常;而且，许多严重的全身性疾病可43 有TT降低(甲状腺功能正常的病态综合征，euthyroid sick syndrome，ESS)。因3 此TT在甲减诊断中起关键作用。如上所述，凡是能引起血清TBG水平变化的因4 素均可影响TT、TT的测定结果，尤其对TT的影响较大，如妊娠、病毒性肝炎、434 遗传性TBG增多症和某些药物(雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等)可使TBG增高而导致TT和TT测定结果假性增高;低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症和多种药43 物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等)则可降低TBG，使TT和TT测定结果出43现假性降低。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。 理论上讲，血清FT和FT测定不受TBG浓度变化影响，较TT、TT测定有4343更好的敏感性和特异性。但因血中FT、FT含量甚微，测定方法学上许多问题尚43 待解决，测定结果的稳定性不如TT、TT。此外，目前临床应用的任何一种检测43 2 方法都尚不能直接测定真正的游离激素。血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T抗体及某些非甲状腺疾病(如肾衰竭)均可影响FT测定。药物44影响也应予注意，如胺碘酮、肝素等可使血清FT增高;苯妥英钠、利福平等可加4 速T在肝脏代谢，使FT降低。所以，TT、TT的测定仍然是判断甲状腺功能的4443 主要指标。 二、血清促甲状腺素(TSH)测定 血清TSH测定方法已经经历了4个阶段的改进。第一代TSH测定，主要采用放射免疫测定(RIA)技术，灵敏度较差(1~2 mIU/L)，下限值为0 mIU/L，可以诊断原发性甲减，但无法诊断甲亢;第二代TSH测定以免疫放射法(IRMA)为代表，敏感性和特异性明显提高，灵敏度达0.1~0.2 mIU/L，称为敏感TSH(sensitive TSH, sTSH)测定，其正常值范围为0.3~4.5 mIU/L，该方法已经能够诊断甲亢;第三代TSH测定以免疫化学发光法(ICMA)为代表，灵敏度为0.01~0.02 mIU/L;第四代TSH测定以时间分辨免疫荧光法(TRIFA)为代表，灵敏度可达0.001 mIU/L。第三、四代TSH测定方法称为超敏感TSH(ultrasensitive TSH, uTSH)测定。目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH测定方法。建议选择第三代以上的测定方法。 ~5.0 mIU/L。转换为对数后呈正态分布。近年来TSH的正常值参考范围为0.3 发现，如果严格筛选的甲状腺功能正常志愿者，TSH正常值参考范围在0.4~2.5 mIU/L，故许多专家建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L，但是内分泌学界尚未对这个观点达成共识。我国学者通过大样本、前瞻性研究发现，1.0~1.9 mIU/L是TSH的最安全范围。随访这个范围内的人群5年，发生甲亢和甲减的几率较这个范围之外的人群显著降低。 各实验室应当制定本室的TSH正常值参考范围。美国临床生物化学学会(NACB)建议，正常值应来源于120例经严格筛选的正常人。正常人的标准是(1)甲状腺自身抗体[甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)]阴性;(2)无甲状腺疾病的个人史和家族史;(3)未触及甲状腺肿;(4)未服用除雌激素外的药物。国内学者还发现当地的碘营养状态也影响正常人的TSH水平。 TSH测定的临床应用:(1)诊断甲亢和甲减:sTSH是首选指标。(2)诊断亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲亢和亚临床甲减)。(3)监测原发性甲减左甲状腺素 3 (L-T)替代治疗:TSH目标值设定为0.2~2.0 mIU/L;老年人适当提高，建议为0.5~3.0 4 mIU/L。(4)监测分化型甲状腺癌(DTC)L-T抑制治疗:抑制肿瘤复发的TSH目4 131标值，低危患者为0.1~0.5 mIU/L，高危患者<0.1 mIU/L(低危患者是指手术及I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高 131131的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行I全身扫描时未见甲状腺外I摄取。 131高危患者是指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或I清除治疗131131后I全身扫描时可见甲状腺外I摄取)。(5)对ESS，建议采用较宽的TSH参考范围(0.02~10 mIU/L)，并联合应用FT/TT测定;这些患者TSH水平在疾病的急44 性期通常暂时低于正常，恢复期反跳至轻度增高值;TSH轻度增高(<20 mIU/L)通常不影响预后，可于出院后2~3个月复查评价。(6)中枢性(包括垂体性和下丘脑性)甲减的诊断:原发性甲减当FT低于正常时，血清TSH值应大于10 mIU/L。4 若此时TSH正常或轻度增高，应疑似中枢性甲减(见本指南甲减部分)。(7)不适当TSH分泌综合征(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征)的诊断:甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。 三、甲状腺自身抗体测定 临床常用的是TPOAb、TgAb和TSH受体抗体(TRAb)。近年来甲状腺自身抗体测定方法的敏感性、特异性和稳定性都显著提高，但各个实验室的方法差异较大，建议采用英国医学研究委员会(MRC)提供的国际参考试剂标化，以实现各实验室抗体测定结果的可比较性。 1(TPOAb:TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体(TMAb)的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG型为主。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。目前测定TPOAb多应用高度纯化的天然或重组的人甲状腺过氧化物酶(TPO)作为抗原，采用RIA、ELISA、ICMA等方法进行测定，敏感性和特异性都明显提高。传统的不敏感的、半定量的TMAb测定已被淘汰。TPOAb测定的阳性切点值(cut-off value)变化很大，由于各实验室使用的方法不同、试剂盒检测的敏感性和特异性不同而有差异。 NACB建议，甲状腺抗体的正常值范围应从120例正常人确定。正常人标准: 4 (1)男性;(2)年龄小于30岁;(3)血清TSH水平0.5~2.0 mIU/L;(4)无甲状腺肿大;(5)无甲状腺疾病的个人史或家族史;(6)无非甲状腺的自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、1型糖尿病等)。 TPOAb测定的临床应用:(1)诊断自身免疫性甲状腺疾病，如自身免疫性甲状腺炎，Graves病等;(2)TPOAb阳性是干扰素α、白细胞介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素; (3)TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素;(4)TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素;(5)TPOAb阳性是妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素;(6)TPOAb阳性是流产和体外授精失败的危险因素。 2(TgAb:TgAb是一组针对甲状腺球蛋白(Tg)不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG型为主，也有IgA和IgM型抗体。一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。TgAb测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高。 TgAb测定的临床应用:(1)自身免疫性甲状腺疾病的诊断:其意义与TPOAb基本相同，抗体滴度变化也具有一致性;(2)分化型甲状腺癌(DTC):血清TgAb测定主要作为血清Tg测定的辅助检查。因为血清中存在低水平的TgAb可以干扰Tg测定。视采用的Tg测定方法可引起Tg水平假性增高或降低。因此，Tg测定时要同时测定TgAb。 3(TRAb:TRAb包括3个类别:(1)TSH受体抗体(狭义TRAb):也称为TSH结合抑制免疫球蛋白(TSH binding inhibitory immunoglobulin，TBII);TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能，Graves病患者存在TRAb一般视为甲状腺刺激抗体(thyroid stimulating antibodies，TSAb)。(2)TSAb:是TRAb的一个类型，具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。(3)甲状腺刺激阻断抗体 (thyroid stimulating blocking antibodies，TSBAb):也是TRAb的一个类型，具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎发生甲减的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以有TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现甲亢与甲减的交替变化。 测定TRAb采用放射受体分析法，为目前大多数临床实验室常规检测的项目;测定TSAb和TSBAb则采用生物分析法，通常仅用于研究工作。目前TRAb检测 5 方法的敏感性、特异性均不够理想，对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。 TRAb测定的临床应用:(1)初发Graves病60%~90%阳性，“甲状腺功能正常的Graves眼病”可以阳性。(2)对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性约为50%，但抗体阴性的预测意义不大。 (3)对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性。因为该抗体可以通过胎盘，刺激胎儿的甲状腺产生过量甲状腺激素。 四、Tg测定 Tg由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。血清Tg水平升高与以下3个因素有关:甲状腺肿;甲状腺组织炎症和损伤;TSH、人绒毛膜促性腺激素(hCG)或TRAb对甲状腺刺激。甲状腺组织体积、TSH水平与血清Tg浓度的关系见表1。 表1 甲状腺组织体积、TSH水平与血清Tg浓度的关系 甲状腺体积 TSH(mIU/L) Tg(μg/L) 正常 0.4 ~4.0 3 ~ 40 <0.1 1.5 ~ 20 单叶切除术后 <0.1 <10 近全切除术后 <0.1 <2 血清Tg测定的临床应用:(1)非肿瘤性疾病:血清Tg测定可用于:?评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期血清Tg水平增高。?诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，其特征为血清Tg不增高。(2)DTC:血清Tg主要作为DTC的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性。但是前提是TgAb阴性，因为TgAb干扰Tg的测定结果。DTC患者中约2/3在手术前有Tg水平升高，但由于许多甲状腺良性疾病时均可伴有Tg水平升高，故不能作为DTC的诊断指标。 131DTC患者接受甲状腺近全部切除和I治疗后，血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有3种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发:(1)在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性。(2)停用甲状腺激素抑制治疗3~4周( 内源性TSH增高)， Tg增高达2μg/L以上。(3)外源性TSH刺激后，Tg增高达2μg/L以上，即注射重组人TSH(rhTSH，thyrogen)后测定血清Tg，认为优于测定基础Tg。在后两种情况下均要求TSH>30 mIU/L。 6 五、降钙素(calcitonin)测定 甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)是循环成熟降钙素的主要来源。甲状腺髓样癌(MTC)是甲状腺滤泡旁细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生可以是MTC微小癌的早期组织学发现。降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，并与肿瘤大小呈阳性相关。RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物。降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，其结果随不同方法而异。目前建议采用双位点免疫测定(two-site immunometric assay)，可特异性测定成熟降钙素。 正常基础血清降钙素值应低于10 ng/L。激发试验可协助早期诊断C细胞异常，通常用于(1)当基础降钙素仅轻度增高(<100ng/L)时，手术前证实MTC的诊断;(2) 在RET重排突变体阳性携带者发现C细胞病;(3)手术前监测RET阳性儿童;(4)手术后监测肿瘤复发;(5)无法进行遗传学检查时。可采用五肽胃泌素激发试验或钙激发试验。 血清降钙素测定的临床应用:主要用作MTC的肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测。如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留肿瘤组织或复发的可能性。鉴于多发性内分泌腺瘤病(MEN)?型90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清CT，以排除MTC和MEN ?型的可能性。 MTC以外疾病也可以引起降钙素水平增高，包括(1)小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤;(2)良性C细胞增生，见于自身免疫性甲状腺疾病(桥本甲状腺炎或Graves病)及分化型甲状腺癌; (3)其他疾病:肾病(严重肾功能不全)、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。 六、尿碘测定 碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一。碘主要储存在甲状腺池和细胞外液池，两池的储量相对恒定。甲状腺内以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存的有机碘高达8,10mg;细胞外液池碘离子总量为150μg。碘代谢始终保持动态平衡。(1)甲状腺每天从细胞外液碘池摄取碘离子120μg ,其中60μg 用于合成甲状腺激素,其余60μg 返回细胞外液碘池;(2)每天甲状腺释放60μg 激素碘，经脱碘酶作用在外周组织脱碘，60μg碘返回细胞外液池。鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出，所以测定尿碘水平可评估机体碘摄入量。 7 尿碘的测定方法采用砷铈催化分光光度测定方法(国标WS/T 107-1999)。温度对测定结果影响很大，砷铈催化反应温度应在20~35?之间的一个稳定的温度环境下(室温或控温)进行，要求温度波动不超过0.3?。由于该方法中使用的氯酸对环境的污染比较大，目前该标准正在进行修订，以过硫酸铵取代氯酸。尿样的收集可采用空腹单次尿样或全天24h尿样，后者需要添加适当防腐剂。一般地说，晨起空腹单次尿样可以代替24h尿样。尿样采集后严密封口，室温可保存2周，4?可保存2个月，-20?可保存4个月。居民的碘营养状态通常用尿碘中位数(MUI μg/L)表示。国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态。 七、促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激试验 原理:基于下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节机制。以前该试验主要用于不典型甲亢的诊断。随着TSH测定方法灵敏度的增高，这个作用已经被sTSH所取代。目前主要用于中枢性甲减病变位置(下丘脑或垂体)的确定。 试验方法:TRH 200~400μg(一般500μg可达到最大刺激作用)5min内静脉注入。分别在注射前和注射后15、30、60、120min采血测定TSH。正常情况下，血清TSH在注射后20~30min达到高峰，达到10~30 mIU/L，平均增加12 mIU/L 。2~3h返回至基线水平。结果:(1)甲亢时，TSH无分泌，呈现一条低平曲线;(2)原发性甲减时，因为基值较高，呈现一条高平曲线;(3)中枢性甲减时有两种情况:下丘脑性甲减，TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现(出现在注射后的60~90min)，并持续高分泌状态至120min;垂体性甲减，TSH反应迟钝，呈现一条低平曲线(增高小于2倍或者增加?4.0mIU/L);(4) 垂体TSH肿瘤时，TSH分泌不增加。 糖皮质激素、多巴胺、左旋多巴、生长抑素同类物、抗甲状腺药物、甲状腺激素等药物对本试验结果有影响，需要停药1个月。副作用轻微，1/3受试者有轻度恶心、颜面潮红，尿急等，多在2min内消失。 八、甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查 FNAC是一种简单、易行、准确性高的检查方法。主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变;此外，它诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也有很高特异性。 FNAC的关键在于穿刺取材和阅片。检查前须停用阿司匹林和其他影响凝血的药物数天。一般采用22~25号针头，10~20 ml注射器。穿刺时应尽可能避免损伤。 8 建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差。抽出囊液时，要量、颜色、是否存在血液以及抽吸后是否还有包块;若抽吸后还有残留包块，需要再次穿刺以确保在实质性部分取样。抽吸后要局部加压10~15min。送检时应附带临床资料，包括结节的大小、位置、质地等。FNAC涂片的质量要求:在2个不同的涂片上，至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有10~20个细胞。 FNAC结果: (1)良性病变(占70%);(2)恶性病变(占5%~10%);(3)疑似恶性病变;(4)因为标本取材不满意而不能诊断(占检查结果的5%~15%)。常由于操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小或存在囊性病变，须重复操作，最好在超声检查指导下进行。超声检查指导下FNAC的指征:触诊不满意的小结节;对囊性和实体性的混合性结节，为确保在实质性部分取样。 FNAC 的并发症:少数患者出现局部疼痛或出血、感染等;个别患者穿刺时可能误入气管或血管，发现后及时把细针拔出，压迫数分钟即可;也有发生暂时性喉返神经麻痹和晕厥的报道。FNAC 前需向患者说明检查意义、注意事项、可能发生的并发症等，征得患者同意并签署知情同意书。 九、甲状腺超声检查 随着高分辨率的超声显像技术的应用，B超检查在甲状腺疾病中的作用逐渐受到重视。B超检查可以测量甲状腺的体积、组织的回声。特别对于发现结节和确定结节的性质有很大帮助。B超检查可以发现一些临床不易触摸到的小结节，确定结节的数量、大小和分布，并鉴别甲状腺结节的物理性状，例如是实体性或囊性，有无完整包膜等。实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管,则可能为恶性结节。在甲状腺癌患者手术前和术后复查，B超检查颈淋巴结有无肿大极为重要。此外，眼球后超声检查可早期发现眼外肌肥大、协助诊断Graves眼病和观察其病程发展。 十、甲状腺核素检查 1311311(甲状腺摄I功能试验:空腹口服I经胃肠吸收后随血液进入甲状腺，迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取，摄取的量和速度与甲状腺的功能密切相关，可 131利用间接测定不同时间的甲状腺摄I率来评价甲状腺的功能状态。可据此绘制出131摄I曲线。 患者在检查前需停食含碘丰富的食物(海带、紫菜等)2~4周，停用含碘药物2~8周，停用影响甲状腺功能的药物(如抗甲状腺药、L-T、甲状腺片等)2~4周。 4 9 131检查时成人患者空腹口服I溶液或胶囊74~370kBq(2~10μCi)，服后继续禁 131食1h;于口服I溶液或胶囊后6、24h测定甲状腺部位放射性计数，有效半衰期 131131测定时可加测48、72h等，按以下公式计算摄I率;与标准源比较并绘制摄I率曲线(各实验室应制定各自正常参考值);妊娠、哺乳期妇女禁忌。 甲状腺部位计数,本底131甲状腺摄率I(%)100%,， 标准源计数,本底 131131摄I率高峰在24h出现，食盐加碘以前正常参考值: 24h吸I率为 13125%~50%，食盐加碘以后全国各地吸I率均有不同程度下降，其下降幅度不同地区差异较大，应参考当地实验室测定值。 131甲亢时甲状腺摄I能力增强、高峰提前。近年来因为第三代TSH测定技术的普及，该检查已不作为甲亢诊断的首选指标。本检查的适用范围包括:(1)计算131I治疗甲亢时需要的活度;(2)鉴别甲亢和破坏性甲状腺毒症(如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等)所致的高甲状腺激素血症。亚急性甲状腺炎因甲状腺滤泡遭受 131炎性破坏而出现甲状腺摄碘能力明显减低，同时有FT、TT、FT、TT升高3344 131以及TSH减低，呈现摄I能力与血清甲状腺激素水平分离现象;(3)非毒性甲状 131腺肿与Graves病鉴别，前者甲状腺摄I率因缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前。 99m1312.甲状腺核素静态显像:甲状腺可以摄取和浓聚TcO或放射性碘(I或4 123I);前者仅显示甲状腺的摄取能力，后者可以反映甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能力;通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态以及放射性分布状况。 99m检查前停进高碘食物、必要时停用甲状腺激素及抗甲状腺药。TcO常规用4 131量74~185MBq(2~5mCi)静脉注射30min后显像;I常规用量1.85~3.7MBq即 1230.05~0.1mCi(寻找甲状腺癌转移灶74~148MBq即2~4mCi)口服24h后显像;I常规用量7.4~14.8 MBq即0.2~0.4mCi口服3~24h后显像;儿童甲状腺显像宜用99m13199mTcO，以减少甲状腺所受辐射量。妊娠、哺乳期妇女禁用I显像，慎用TcO44显像。 正常甲状腺图像:甲状腺双叶呈蝴蝶状，叶内放射性分布均匀，双叶上极因甲状腺组织较薄，放射性分布略有些稀疏，峡部一般不显像或其浓集程度明显低 10 于双侧甲状腺叶，偶尔可见到锥状叶。 鉴别甲状腺结节功能。根据结节摄取核素能力的不同可分为热结节、温结节和冷结节。“热结节”是结节组织摄取核素的能力高于周围正常甲状腺组织，在结节部位出现放射性浓集，常见于自主功能性甲状腺结节(或腺瘤)。其显像特点甲状腺失去正常形态，在甲状腺解剖部位见到一个放射性浓集区(一般为圆形或类圆形)，对侧叶未见显像或显像模糊。临床上可以有甲亢表现，也可以没有甲亢表 99m现，因此，需要与甲状腺一叶缺如相鉴别。可以注射Tc-甲氧基异丁基异腈(MIBI)后再行甲状腺显像，如对侧甲状腺显像清晰，则可确诊为自主功能性腺瘤。“温结节”是结节组织摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织相近，使得结节的放射性分布与周围正常甲状腺组织无明显差异。其显像特点双侧叶内核素分布均匀，未见到明显的核素分布稀疏区或浓集区。“温结节”常见于甲状腺腺瘤;也可见于甲状腺癌，多为分化好的甲状腺癌。“冷结节”是由于结节部位对核素的摄取能力低于周围正常甲状腺组织，因此该部位出现核素分布稀疏区或缺损区。显像特点为甲状腺肿大，形态不完整，其中一叶内可见单一核素分布稀疏区或缺损区，对侧叶核素分布均匀。“冷结节”是甲状腺腺瘤较常见的显像类型，还见于囊性变、出血、钙化、甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺癌等。在冷结节中，甲状腺癌约占5%~10%。常规甲状腺显像颈部淋巴结不显像。 异位甲状腺组织诊断。异位甲状腺多因胚胎发育异常，在正常甲状腺解剖位置未见清晰的甲状腺显像而在其他部位显示团块样影像，为异位甲状腺。异位甲状腺多见于舌根部、舌骨下和胸骨后，偶尔出现在心包内、卵巢，或在颈部的一侧，但罕见。判断颈部肿物与甲状腺的关系，颈部肿物如舌骨囊肿等，术前需要与甲状腺组织进行鉴别。颈部肿物一般不显像，而甲状腺在正常解剖位置显像清晰。肿物在甲状腺影像之外，一般认为该肿物与甲状腺无关。手术以后甲状腺形态发生明显改变，纤维组织增生，触诊往往不满意，甲状腺显像可以显示出有功能的甲状腺组织，了解剩余的甲状腺组织及形态。 99m由于TcO显像受含碘食物的影响相对较少，患者可立即进行甲状腺显像，4 目前常用于亚急性甲状腺炎显像，其特点:在甲状腺解剖部位未见清晰的形态正常的甲状腺显像，甲状腺两叶均不显像或甲状腺轮廓不清晰，仅有部分甲状腺组织显像，且摄取核素能力低。部分患者的病变主要集中在一叶，极少数患者的炎 11 症局限在一叶的局部。 甲状腺缺如或发育不良的诊断。在甲状腺解剖位置及其他部位均未见甲状腺显像(除外食物或药物干扰因素)，多见于甲状腺缺如。如可见甲状腺显像，但放射性核素稀疏，形态不完整，多见于甲状腺发育不良。 2估算甲状腺重量。公式为:甲状腺重量(g),正面投影面积(cm)×左右叶平均高度(cm)×k。k为常数，介于0.23~0.32之间，根据各单位特定仪器条件制定。 3(甲状腺亲肿瘤核素显像:在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为核素分布稀疏区或缺损区，可再注射亲肿瘤显像剂。如这个区域出现核素填充现象时，视为亲肿瘤显像阳性，提示该肿瘤恶性病变的可能性较大。不同类别的亲肿瘤显像剂阳 20199m性提示不同类别的甲状腺癌，Tl、Tc-MIBI显像阳性提示分化型甲状腺癌，其 99m 特异性为80%~90,，少部分良性结节也可以显像阳性;Tc-二巯基丁二酸 99m(DMSA)显像阳性提示甲状腺髓样癌，其灵敏度大于80,，特异性100,;Tc- 131奥曲肽和I-间位碘代苄胍(MIBG)可用于甲状腺髓样癌诊断。 肿瘤病灶部位核素分布明显高于健侧部位者为阳性，少许或无放射性分布者 /本底 (T/N)值大于1.3以上，考虑恶性病变;低于1.3者多为良性。 为阴性，靶 十一、甲状腺正电子发射断层显像(PET) 181818F脱氧葡萄糖(FDG)为葡萄糖的类似物，F可发出正电子，是葡萄糖代 18谢的示踪剂。血液中的FDG也经细胞膜上葡萄糖转运体(GLUT)进入细胞，在细胞内通过己糖激酶的作用生成6-磷酸脱氧葡萄糖(DG-6-P)。后者不被细胞内的酶进一步代谢，因此在细胞内堆积，其数量与病灶细胞对葡萄糖摄取和利用能力 18相一致，恶性肿瘤的这种能力异常增高，因此FDG可作为示踪剂进行PET显像， 18通过观察FDG-6-P在细胞内浓集的多少，判断肿瘤的良、恶性质。 18受检者至少禁食6h，血糖应控制在正常范围，注射FDG后应安静休息，避 18免大量说话。静脉注射FDG 370MBq(10mCi)后1h进行PET显像，必要时于2.5h做延时显像。 131I全身显像可以评价是否存在完整的钠碘转运泵(Na/I泵)，对高分化、低 18度恶性的肿瘤诊断阳性率较高，而FDG PET对低分化、高度恶性的肿瘤敏感性 18 131高，因此，FDG PET不能完全取代I全身显像。部分甲状腺良性病变可以浓集 12 1818FDG，特别是甲状腺腺瘤，可以表现很高的FDG摄取，标准摄取值(SUV值) 达到3.0~6.0以上(通常SUV,2.5作为良、恶性病变的诊断界限，SUV大于3.0 通常考虑为恶性病变)。延时显像有助于鉴别诊断。部分Garevs甲亢和桥本甲状腺 1818炎患者其甲状腺FDG摄取弥漫性增加。甲状腺FDG PET的假阴性主要见于生 18长慢、分化好的病灶或过小的原发或转移灶。一般不主张常规使用FDG PET检 查诊断原发甲状腺癌，尤其是分化好的甲状腺滤泡癌和甲状腺乳头状癌，但对于 18未分化癌、髓样癌，FDG PET检查有意义。 18131FDG PET 在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为I全身显像的补充， 131适用于?于血清Tg水平升高但I全身显像阴性而疑有甲状腺癌复发和远处转移 131癌灶者。?甲状腺髓样癌术后血清降钙素水平升高患者转移病灶的探测。? I 18全身显像已发现肿瘤复发或转移，FDG PET有可能发现更多的转移病灶。总之， 18FDG PET显像不是诊断甲状腺癌和转移病灶的第一线方法，但对探测甲状腺癌 的微小转移病灶有优势，并有助于治疗的确定。 十二、计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)检查 甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系，对甲 状腺结节的鉴别诊断有较高价值。当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI能了解病变的范 围、对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等;还可了解胸腔内甲状腺情况，区 别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤。眼眶CT和MRI检查可清晰显示Graves眼 病患者球后组织，尤其是眼外肌肿胀的情况。对非对称性突眼(单侧突眼)有助 于排除眶后肿瘤。 主要参考文献 [1] The National Academy of Clinical Biochemistry (NACB). Laboratory Medicine Practice Guidelines: Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid， 2003,13: 3-126. [2] The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2006, 16:109-141. [3] Teng WP, Shan ZY, Teng XC, et al. Effect of iodine intake on thyroid disease in China. N Engl J Med, 2006, 354:2783-2793. [4] Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. JAMA, 1995, 273:808-812. 131131[5] 邢家骝. 碘治疗甲状腺功能亢进//邢家骝. 碘治疗甲状腺疾病. 北京:人民卫生出版社，2002:152-196. 13 131碘治疗//中华医学会.临床技术操作规范?核医学分册. 北京:人[6] 中华医学会核医学分会. 甲状腺疾病的 民军医出版社，2004:175-177. 甲状腺功能亢进症 一、概念 甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢);由于甲状腺滤泡被炎症(例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等)破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症(destructive thyrotoxicosis)。该症的甲状腺的功能并不亢进。 二、病因 引起甲亢的病因包括:Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素(hCG)相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。 三、临床表现 临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。症状主要有:易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。可伴发周期性麻痹(亚洲的青壮年男性多见)和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。Graves病有1%伴发重症肌无力。少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“淡漠型甲亢”(apathetic hyperthyroidism)。体征:Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等(病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧)，无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。也有少数的病例甲状腺不肿大;结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺;甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。心血管系 14 统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大等。少数病例下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿。 甲亢的眼部表现分为两类:一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;另一类为浸润性突眼，也称为Graves眼病。近年来称为Graves眶病(Graves orbitopathy)。病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。单纯性突眼包括下述表现:?轻度突眼:突眼度不超过18mm;?Stellwag征:瞬目减少，双目炯炯发亮;?上睑挛缩，睑裂增宽;?von Graefe征:双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜;?Joffroy征:眼球向上看时，前额皮肤不能皱起;?Mobius征:双眼看近物时，眼球辐辏不良。这些体征与甲状腺毒症导致的交感神经兴奋性增高有关。浸润性突眼详见后文。 四、实验室检查 1(血清促甲状腺素(TSH)和甲状腺激素:血清TSH测定技术经过改进已经进入第四代。目前国内普遍采用的第二代方法[以免疫放射法(IRMA)为代表，灵敏 以免疫化学发光法(ICMA)为代表，灵敏度为度达0.1~0.2mIU/L]和第三代方法[ 0.01~0.02mIU/L]称为敏感TSH(sensitive TSH, sTSH)。sTSH是国际上公认的诊断甲亢的首选指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。一般甲亢患者TSH,0.1mIU/L。但垂体性甲亢TSH不降低或升高。 血清游离T (FT)和游离T(FT)水平不受甲状腺素结合球蛋白(TBG)的影4433 响，较总T(TT)、总T(T T) 测定能更准确地反映甲状腺的功能状态。但是在4433 不存在TBG影响因素情况下，仍然推荐测定 TT、 TT。因为TT、TT指标稳定，3434可重复性好。目前测定FT、FT的方法都不是直接测定游离激素的水平。临床有影34 响TBG的因素存在时应测定FT、FT。如妊娠、服用雌激素、肝病、肾病、低蛋白34 血症、使用糖皮质激素等。 2(甲状腺自身抗体:甲状腺刺激抗体(TSAb)是Graves病的致病性抗体，该抗体阳性说明甲亢病因是Graves病;但是因为TSAb测定条件复杂，未能在临床广泛使用，而TSH 受体抗体(TRAb)测定已经有商业试剂盒，可以在临床开展，所以在存在甲亢的情况下，一般都把TRAb阳性视为TSAb阳性。TSAb也被作为判 TSAb可以通过胎盘导致新生儿甲断Graves病预后和抗甲状腺药物停药的指标。 亢，所以对新生儿甲亢有预测作用。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)的阳性率在Graves病患者显著升高，是自身免疫病因的佐证。 15 1313(甲状腺摄I功能试验:由于甲状腺激素测定的普遍开展及TSH检测敏感 131度的提高，甲状腺I摄取率已不作为甲亢诊断的常规指标。T抑制试验也基本被3 131摈弃。但是甲状腺I摄取率对甲状腺毒症的原因仍有鉴别意义。甲状腺本身功能 131亢进时，I摄取率增高，摄取高峰前移(如Graves病，多结节性甲状腺肿伴甲亢等);破坏性甲状腺毒症时(如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺 131131131炎等)I摄取率降低。采取I治疗甲亢时，计算I放射剂量需要做本试验。 4(甲状腺核素静态显像:主要用于对可触及的甲状腺结节性质的判定，对多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能腺瘤的诊断意义较大。 五、诊断和鉴别诊断 临床甲亢的诊断:?临床高代谢的症状和体征;?甲状腺体征:甲状腺肿和(或)甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征;?血清激素:TT、FT 、TT、FT4433增高，TSH降低(一般,0.1mIU/L)。T型甲亢时仅有TT、FT升高。亚临床甲亢333 详见后文。 Graves病的诊断标准:?临床甲亢症状和体征;?甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大;?血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高;?眼球突出和其他浸润性眼征;?胫前黏液性水肿;?甲状腺TSH受体抗体(TRAb或TSAb)阳性。以上标准中，???项为诊断必备条件，???项为诊断辅助条件。临床也存在Graves病引起的亚临床甲亢。 高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺有单结节或多结节。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的结节呈“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。 131 鉴别诊断:有甲状腺毒症表现而I摄取率降低者是破坏性甲状腺毒症(例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎)，以及碘甲亢和伪甲亢(外源性甲状腺激素摄入过多所致甲亢)的特征。典型亚急性甲状腺炎患者常有发热、颈部疼痛,为自限 131性，早期血中TT、TT水平升高，I摄取率明显降低(即血清甲状腺激素升高与34 131I摄取率减低的分离现象)。在甲状腺毒症期过后可有一过性甲状腺功能减退症(甲减)，然后甲状腺功能恢复正常。安静型甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎的一个亚型，大部分患者要经历一个由甲状腺毒症至甲减的过程，然后甲状腺功能恢复正常，甲状腺肿大不伴疼痛。如果怀疑服用过多甲状腺激素引起的甲状腺毒症 16 时，常可找到过多使用甲状腺激素的病史，并可通过测定血中甲状腺球蛋白(Tg)进一步鉴别，外源甲状腺激素引起的甲状腺毒症Tg水平很低或测不出，而甲状腺炎时Tg水平明显升高。 单纯血清TT、 TT升高或血清TSH降低的鉴别诊断。使用雌激素或妊娠可使34 血中甲状腺激素结合球蛋白升高从而使TT、 TT水平升高,但其FT、FT及TSH水3434平不受影响;甲状腺激素抵抗综合征患者也有TT、TT水平升高，但是TSH水平不34 降低;使用糖皮质激素、严重全身性疾病及垂体病变均可引起TSH降低。 少数Graves甲亢可以和桥本甲状腺炎并存，可称为桥本甲亢(Hashitoxicosis)，有典型甲亢的临床表现和实验室检查结果，血清TgAb和TPOAb高滴度。甲状腺穿剌活检可见两种病变同时存在。当TSAb占优势时表现为Graves病;当TPOAb占优势时表现为桥本甲状腺炎或(和)甲减。也有少数桥本甲状腺炎患者在早期因炎症破坏滤泡、甲状腺激素漏出而引起一过性甲状腺毒症，可称为桥本假性甲亢或桥本一过性甲状腺毒症。此类患者虽临床有甲状腺毒症症状， 131TT升高，但I摄取率降低，甲状腺毒症症状通常在短期内消失，甲状腺穿刺TT34、 活检呈典型桥本甲状腺炎改变。 六、治疗 甲亢的一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养，如糖、蛋白质和B族维生素。失眠可给苯二氮卓类镇静药，如安定片。心悸明显者可给β受体阻滞剂，如普萘洛尔(心得安)10,20mg， 每日3次，或美托洛尔 25,50mg，每日2次。 131目前，针对甲亢的治疗主要采用以下3种方式:?抗甲状腺药物;?I治疗;?甲状腺次全切除手术。3种疗法各有利弊。抗甲状腺药物治疗可以保留甲状腺产生 131激素的功能，但是疗程长、治愈率低，复发率高;I和甲状腺次全切除都是通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短、治愈率高、复发率低;但是甲减的发生率显著增高。 1(抗甲状腺药物(antithyroid drugs ,ATD):主要药物有甲巯咪唑(MMI)、丙硫氧嘧啶(PTU)。ATD治疗Graves病的缓解率30%,70%不等，平均50%。适用于病情轻、甲状腺轻中度肿大的甲亢病人。年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。一般情况下治疗方法为:MMI 30,45?/d或PTU 300,450?/d，分3次口服，MMI半衰期长， 17 可以每天单次服用。当症状消失，血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量。由于T的血浆半衰期7d，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所4 以ATD开始发挥作用多在4周以后。减量时大约每2,4周减药1次，每次MMI 减量5,10?/d(PTU 50,100?/d)，减至最低有效剂量时维持治疗，MMI约为5,10mg/d，PTU约为50,100mg/d，总疗程一般为1,1.5年。起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均有个体差异，需要根据临床实际掌握。近年来提倡MMI小量服用法，即MMI 15,30mg/d。治疗效果与40mg/d相同。治疗中应当监测甲状腺激素的水平;但是不能用TSH作为治疗目标。因为TSH的变化滞后于甲状腺激素水平4,6周。阻断-替代服药法(block-and-replace regimens)是指启动治疗时即采用足量ATD和左甲状腺素(L-T)并用。其优点是L-T维持循环甲状腺激素的44 足够浓度，同时使得足量ATD发挥其免疫抑制作用。该疗法是否可以提高ATD治疗的缓解率还有争议，该服药法未被推荐使用。 停药时甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低;停药时甲状腺仍肿大或TSAb阳性者停药后复发率高。复发多发生在停药后3,6个月内。在治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可酌情加用L-T或甲状腺片。 4 抗甲状腺药物的副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等。MMI的副作用是剂量依赖性的;PTU的副作用则是非剂量 9依赖性的。两药的交叉反应发生率为50%。发生白细胞减少(,4.0×10/L)，但 9中性粒细胞>1.5×10/L，通常不需要停药，减少抗甲状腺药物剂量，加用一般升白细胞药物，如维生素B4、鲨肝醇等。注意甲亢在病情还未被控制时也可以引起白细胞减少，所以应当在用药前常规检查白细胞数目作为对照。皮疹和瘙痒的发生率为10%，用抗组织胺药物多可纠正。如皮疹严重应停药，以免发生剥脱性皮炎。出现关节疼痛者应当停药，否则会发展为“ATD关节炎综合征”，即严重的一过性游走性多关节炎。 9粒细胞缺乏症(外周血中性粒细胞绝对计数,0.5×10/L)是ATD的严重并发症。服用MMI和PTU发生的几率相等，在0.3%左右。老年患者发生本症的危险性增加。多数病例发生在ATD最初治疗的2,3个月或再次用药的1,2个月内，但也可发生在服药的任何时间。患者的主要临床表现是发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，病死率较高。故治疗中出现发热、咽痛均要立即检查白细胞， 18 以及时发现粒细胞缺乏的发生。建议在治疗中定期检查白细胞，若中性粒细胞<1.5 9×10/L应当立即停药。粒细胞集落刺激因子(G-CSF)可以促进骨髓恢复，但是对骨髓造血功能损伤严重的病例效果不佳。在一些情况下，糖皮质激素在粒细胞缺乏症时也可以使用。PTU和MMI均可以引起本症，二者有交叉反应。所以其中一种药物引起本症，不要换用另外一种药物继续治疗。 中毒性肝病的发生率为0.1%,0.2%。多在用药后3周发生。表现为变态反应性肝炎。转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死。病死率高达25%,30%。PTU引起的中毒性肝病与其引起的转氨酶升高很难鉴别。PTU可以引起20%~30%的患者转氨酶升高，升高幅度为正常值的1.1~1.6倍。另外甲亢本身也有转氨酶增高，在用药前应检查基础肝功能，以区别是否是药物的副作用。还有一种罕见的MMI导致的胆汁淤积性肝病。肝脏活体检查肝细胞结构存在，小胆管内可见胆汁淤积，外周有轻度炎症。停药后本症可以完全恢复。 血管炎的副作用罕见。由PTU引起的多于MMI。血清学检查符合药物性狼疮。抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)阳性的血管炎主要发生在亚洲患者，与服用PTU有关。这些患者的大多数存在抗髓过 ANCA(antimyeloperoxidase-ANCA)。这种抗体与髓过氧化物酶结合，氧化物酶- 形成反应性中间体，促进了自身免疫炎症。ANCA阳性的血管炎多见于中年女性，临床表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、咯血等。停药后多数病例可以恢复。少数严重病例需要大剂量糖皮质激素、环磷酰胺或血液透析治疗。近年来的临床观察发现，PTU可诱发33% Graves患者产生ANCA。正常人群和未治疗的Graves病患者4%,5% ANCA阳性。多数病人无血管炎的临床表现。故有条件者在使用PTU治疗前应检查ANCA，对长期使用PTU治疗者定期监测尿常规和ANCA。 1311312(I治疗:I治疗甲亢已有60多年的历史，现已是美国和西方国家治疗成 131人甲亢的首选疗法。我国自1958年开始用I治疗甲亢，至今经治病例已数十万， 131在用I治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验，但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。现已明确:?此法安全简便，费用低廉，效益高，总有 131效率达95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%。第1次I治疗后3,6个月， 131部分病人如病情需要可做第2次I治疗。?没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌 19 131症的发病率。?没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率。?I在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。?我国专家对年龄的适应证比较慎重。在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有。英国对10岁以上甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和(或) 131对ATD治疗依从性差者，也用I治疗。 1312004年，中华医学会核医学分会制订了我国I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证，本指南有某些补充和细化。适应证:?成人Graves甲亢伴甲状腺肿大?度以上;?ATD治疗失败或过敏;?甲亢手术后复发;?甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;?甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;?老年甲亢;?甲亢并糖尿病;?毒性多结节性甲状腺肿;?自主功能性甲状腺结节合并甲亢。相对适应证:?青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证;?甲亢合并肝、肾等脏器功能损害;?浸润性突眼:对轻度和 131131稳定期的中、重度浸润性突眼可单用I治疗甲亢，对进展期患者，可在I治疗前后加用泼尼松。禁忌证:妊娠和哺乳期妇女。 131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减。国外报道甲减的发生率每年增加5,，5年达到30%，10年达40%,70%。国内报道早期甲减发生率约10,，晚期达59.8,。 131131核医学和内分泌学专家一致认为，甲减是I治疗甲亢难以避免的结果，选择I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。发生甲减后，可以用L-T替代治4疗，可使病人的甲状腺功能维持正常,病人可以正常生活、工作和学习，育龄期妇 131女可以妊娠和分娩。由于甲减并发症的发生率较高，在用I治疗前需要病人知情 131并签字同意。医生应同时告知病人I治疗后有关辐射防护的注意事项。 3(手术:手术治疗的治愈率95%左右。复发率为0.6%,9.8%。手术治疗的适应证为?中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳。?停药后复发，甲状腺较大。?结节性甲状腺肿伴甲亢。?对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿。?疑似与甲状腺癌并存者。?儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者。?妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期(第13,24周)进行手术治疗。手术术式现在主张一侧行甲状腺全切，另一侧次全切，保留4,6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除，每侧保留2,3g甲状腺组织。手术的并发症:?永久性甲减:国外 20 文献报道的发生率是4%,30%，一项国外内科医生随访研究显示，随访10年永久性甲减的发生率是43%;解释术后甲减发生的原因除了手术损伤以外，Graves病本身的自身免疫损伤也是致甲减的因素;?甲状旁腺功能减退症:分为一过性甲状旁腺功能减退症和永久性甲状旁腺功能减退症。前者是由于甲状旁腺部分损伤或供应血管损伤所致，一般在术后1,7d内恢复;后者的发生率为0,3.6%，需要终生治疗;?喉返神经损伤:发生率为0,3.4%，如果损伤是单侧性的，患者出现发音困难，症状可以在术后数周内恢复，可能遗留声音嘶哑;如果损伤是双侧性 131的，患者可以出现气道阻塞，需要紧急处理。近年来随着I应用的增多，手术治疗者较以前减少。手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行。 4(碘剂:碘剂的主要作用是抑制甲状腺激素从甲状腺释放。适应证:?甲状腺次全切除的准备;?甲状腺危象;?严重的甲状腺毒症心脏病;?甲亢患者接受急诊外科手术。碘剂通常与ATD同时给予。控制甲状腺毒症的碘剂量大约为6mg/d，相当于饱和碘化钾溶液(SSKI)的1/8滴、复方碘溶液(Lugol液) 的0.8滴的剂量。临床上实际给予上述一种碘溶液5,10滴，1日3次。这个剂量显著超过了抑制甲状腺毒症的需要量，容易引起碘化物黏液水肿。Williams内分泌学(第10版)推荐的最大剂量是SSKI 3滴，1日3次。 5(锂制剂:碳酸锂(litbium carbonate)可以抑制甲状腺激素分泌。与碘剂不同的是，它不干扰甲状腺对放射碘的摄取。主要用于对ATD和碘剂均过敏的患者，临时控制其甲状腺毒症。碳酸锂的这种抑制作用随时间延长而逐渐消失。 剂量是300,500mg，每8小时1次。因为锂制剂的毒副作用较大，仅适用于短期治疗。 6(地塞米松:地塞米松(dexamethason)，2mg，每6小时1次，可以抑制甲状腺激素分泌和外周组织T转换为T。PTU、SSKI和地塞米松三者同时给予严重的43 甲状腺毒症患者，可以使其血清T的水平在24-48h内恢复正常。本药主要用于甲4 状腺危象的抢救。 7(β受体阻断剂:甲状腺激素可以增加肾上腺能受体的敏感性。本药的作用:?从受体部位阻断儿茶酚胺的作用，减轻甲状腺毒症的症状;在ATD作用完全发挥以前控制甲状腺毒症的症状;?具有抑制外周组织T转换为T的作用;?还可43以通过独立的机制(非肾上腺能受体途径)阻断甲状腺激素对心肌的直接作用。 21 目前使用最广泛的β受体阻断剂是普萘洛尔(心得安), 20,80mg/d，每6,8小时1次。哮喘和慢性阻塞性肺疾病禁用;甲亢妊娠女性患者慎用;心脏传导阻滞和充血性心力衰竭禁用。但是严重心动过速导致的心力衰竭可以使用。 七、甲状腺危象(thyroid storm) 甲状腺危象也称为甲亢危象，表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有:高热或过高热，大汗，心动过速(140次/min以上)，烦躁，焦虑不安，谵妄，恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20%以上。 治疗:去除诱因。注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000,6000ml。高热者积极降温，必要时进行人工冬眠。有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂。优先使用PTU，因为该药可以阻断外周组织中T向具有生物活性的T转换。 首剂43600mg口服或经胃管注入，继之200 mg，每8小时1次;或甲巯咪唑首剂60mg口服，继之20 mg，每8小时1次。使用抗甲状腺药物1h后使用碘剂，复方碘溶液5滴，每6小时1次，或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静脉滴注，第一个24h可用1,3g。糖皮质激素如地塞米松，2mg，每6,8小时静脉滴注1次，或氢化可的松50,100mg,每6,8小时静脉滴注1次。无心力衰竭者或者心脏泵衰竭被控制 40 mg，每6小时1次，有心脏泵衰竭者禁用。经上述治疗后可使用普萘洛尔20, 有效者病情在1,2d内明显改善，1周内恢复，此后碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药。在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。 八、 Graves眼病(Graves ophthalmopathy，GO) GO也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病(TAO)。近年来倾向于称为Graves眶病。患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降;检查见突眼(眼球凸出度超过正常值上限4mm)，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。眶CT发现眼外肌肿胀增粗。 按照1977年美国甲状腺学会(ATA)的Graves病眼征分级(表1)，需达到?级 22 以上可以诊断为本病。2006年GO欧洲研究组(EUGOGO)提出GO病情严重度评估标准(表2)，他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤3个指标。国际4个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法(clinical activity score,CAS)。即以下7项表现各为1分，CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高。?自发性球后疼痛;?眼球运动时疼痛;?眼睑红斑;?结膜充血;?结膜水肿;?泪阜肿胀;?眼睑水肿。 表1 Graves病眼征的分级标准(美国甲状腺学会， 1977) 级别 眼部表现 0 无症状和体征 1 无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、von Graefe 征等 2 有症状和体征，软组织受累 3 突眼(>18mm) 4 眼外肌受累 5 角膜受累 6 视力丧失(视神经受累) 表2 Graves眼病病情严重度评估标准(Graves眼病欧洲研究组，2006) 级别 突眼度(mm) 复视 视神经受累 轻度 19,20 间歇性发生 视神经诱发电位或其他检测异常，视力,9/10 中度 21,23 非持续性存在 视力8/10 ,5/10 重度 ,23 持续性存在 视力 ,5/10 注:间歇性复视:在劳累或行走时发生;非持续存在复视:眨眼时发生复视;持续存在的复视:阅读时发生复视;严重的Graves眼病:至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度和两种轻度表现 本病男性多见，甲亢与GO发生顺序的关系是:43%两者同时发生;44%甲亢先于GO发生;有5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状。TT、TT在正常范围，称之34 为“甲状腺功能正常” 的GO(euthyroid Graves ophthalmopathy, EGO)。单眼受累的病例占10%,20%。此类患者TSH是降低的，实际为亚临床甲亢。更有少数GO可以见于桥本甲状腺炎。诊断GO应行眶后CT或MRI检查，排除球后占位性病变。本病发病后66%病例可以自发性减轻，20%体征无变化，14%病例继续恶化。大部分病例病情活动持续6,12个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。部分病例可以复发。 GO的治疗首先要区分病情程度。根据EUGOGO报告:轻度GO占40%、中度GO 23 占33%、重度GO占27%。轻度GO病程一般呈自限性，不需要强化治疗，以局部治疗和控制甲亢为主，如戴有色眼镜减轻畏光、羞明症状;使用人工泪液、夜间遮盖角膜以消除角膜异物感，保护角膜;抬高床头减轻眶周水肿;戴棱镜矫正轻度复视。控制甲亢是基础性治疗。因为甲亢或甲减可以促进GO进展;应当告知患者戒烟。轻度GO是稳定的，一般不发展为中度和重度GO。 中度和重度GO在上述治疗基础上强化治疗。治疗的效果要取决于疾病的活动程度。对于处于活动期的病例，治疗可以奏效，例如疾病的急性期或新近发生的炎症、眼外肌障碍等。相反，对于病史较长的病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果不佳。往往需要做眼科康复手术的矫正。视神经受累是本病最严重的表现，可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的急诊治疗。?糖皮质激素:泼尼松40,80mg/d，分次口服，持续2,4周。然后每2,4周减量2.5,10mg。如果减量后症状加重，要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续3,12个月。静脉途径给药的治疗效果优于口服给药(前者有效率80%,90%;后者有效率60%,65%)，但是局部给药途径不优于全身给药。静脉给药方法有多种，常用的方法是甲泼尼龙500,1000mg加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日1次，连用3次。但需注意已有甲泼尼龙引起严重中毒性肝损害和死亡的报道，发生率为0.8%,可能与药物的累积剂量有关,所以其总剂量不超过4.5,6.0g。早期治疗效果明显提示疾病预后良好。?眶放射治疗:适应证与糖皮质激素治疗基本相同。有效率在60%，对近期的软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好。糖尿病和高血压视网膜病变者是眶照射的禁忌证。本疗法可以单独应用或者与糖皮质激素联合使用,联合应用可以增加疗效。?眶减压手术:目的是切除眶壁和(或)球后纤维脂肪组织，增加眶容积。适应证包括视神经病变可能引起视力丧失;复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失;严重眼球突出引起角膜损伤。并发症是手术可能引起复视或者加重复视，尤其在手术切除范围扩大者。?控制甲亢:对甲亢做根 131治性治疗(I或者手术切除)，还是应用ATD控制目前尚无定论。近期有3项临床研究证实甲亢根治性治疗可以改善GO的治疗效果。另外目前也允许在糖皮质激 131素保护下对甲状腺实施I治疗。但是，甲状腺功能低下可以加重GO以前已有报道，所以无论使用何种方法，控制甲亢，使甲状腺功能维持正常对GO都是有益的。?戒烟:吸烟可以加重本病，应当戒烟。 24 九、碘甲亢(iodine-induced thyrotoxicosis, IIT) Connolly在澳大利亚首次报告碘甲亢，他们发现实行食盐加碘以后，甲亢的发病率从50/10万上升至130/10万。IIT的特点是多发生于碘缺乏地区补碘以后，或者服用含碘药物，使用碘造影剂、碘消毒剂以后。补碘后甲亢发病率增加，3,5年后发病率下降到基线水平。我国学者认为在轻度碘缺乏地区(尿碘中位数50,100μg/L)补碘不会引起甲亢发病率增加。适量补碘不能增加普通人群的Graves病的发病率。碘甲亢呈自限性，临床症状较轻，老年人多见。本病的发生与补碘前该地区碘缺乏的程度有关，其发病机制可能与碘缺乏导致的甲状腺自主功能结节在接受增加的碘原料以后合成甲状腺激素的功能增强有关。 胺碘酮(amiodarone)含碘37.2%，它引起的甲状腺毒症分为两个类型。?型是碘甲亢，甲状腺合成甲状腺激素增加;?型是碘导致的甲状腺细胞的损伤，甲状腺毒症是由于甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素漏出所致。两型的相同点在于均存 131在高甲状腺激素血症。区别点在于:? I摄取率:?型正常，?型低下或被抑制;? 血清IL-6:?型正常或者轻度增加，?型显著增加;? 彩色超声:?型显示甲状腺血流正常或者增加，?型无血流显示。胺碘酮引起的IIT是严重的，因为患者通常已有心脏疾病。甲巯咪唑与过氯酸钾合并治疗效果较好。对于?型患者的甲状腺毒症期给予泼尼松40mg/d治疗。 十、T型甲亢(T toxicosis)及T型甲亢(T toxicosis) 3344 T型甲亢是由于甲状腺功能亢进时，产生T和 T的比例失调，T产生量显著3343多于T，形成T型甲亢。发生的机制尚不清楚。Graves病、毒性多结节性甲状腺43 肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T型甲亢。碘缺乏地区甲亢的12%为T型甲亢。33 131老年人多见。实验室检查TT、FT正常，TT、FT升高，TSH减低，I摄取率增加。4433 文献报道，T型甲亢停用ATD后缓解率高于典型甲亢。 3 T型甲亢见于两种情况:一种情况是发生在碘甲亢，大约有1/3碘甲亢患者的4 T是正常的;另一种情况发生在甲亢伴其他严重性疾病。此时由于外周组织5’脱3 碘酶活性减低或者缺乏，T转换为T减少，所以仅表现为T升高。 434 十一、亚临床甲亢(subclinical hyperthyroidism) 亚临床甲亢是指血清TSH水平低于正常值下限,而TT、TT在正常范围，不伴34 或伴有轻微的甲亢症状。持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、 25 甲状腺自主功能腺瘤、结节性甲状腺肿、 Graves病等。根据TSH减低的程度，本病又划分为TSH部分抑制,血清TSH 0.1,0.4mIU/L;TSH完全抑制,血清TSH ,0.1mIU/L。文献报道本病的患病率男性为2.8%,4.4%，女性为7.5%, 8.5%，60岁以上女性达15%;我国学者报道的患病率是3.2%(血清TSH,0.3mIU/L)。 本病的不良结果:?发展为临床甲亢:我国学者随访92例亚临床甲亢患者5年，均未接受治疗，其中5.4%发展为临床甲亢，19.6%仍维持亚临床甲亢，71.7%甲状腺功能转为正常;Logistic分析显示:TSH<0.3mIU/L、TPOAb 阳性和甲状腺肿是发展为临床甲亢的危险因素;?对心血管系统影响:全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房颤动等;奥地利一项大样本研究报告，亚临床甲亢中心房颤动的患病率为12.7%;?加重骨质疏松和促进骨折发生;?老年性痴呆:一项鹿特丹研究发现，亚临床甲亢患者患老年性痴呆的危险性增加。 诊断:如果检测TSH低于正常范围下限，TT、TT正常者，首先要排除上述引34 起TSH降低的因素。并且在2,4月内再次复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性。 治疗:对本病的治疗意见尚不一致。原则上是对完全TSH抑制者给予抗甲状腺药物或者病因治疗;对部分TSH抑制者不予处理，观察TSH的变化。对甲状腺 131切除术后甲减和I治疗后甲减行甲状腺激素替代治疗时要及时适当地调整甲状腺激素用量，将TSH维持在正常范围;分化型甲状腺癌行抑制治疗者，应权衡肿瘤复发和亚临床甲亢的利弊，决定甲状腺激素的替代剂量;绝经后妇女已有骨质疏松者应给予ATD治疗。有甲亢症状者，如心房颤动或体重减轻等也应考虑ATD治疗。甲状腺有单个或多结节者需要治疗，因其转化为临床甲亢的危险较高。 十二、甲状腺毒症性心脏病(thyrotoxic heart disease) 甲状腺毒症对心脏有3个作用:?增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性;?直接作用于心肌收缩蛋白，增强心肌的正性肌力作用:?继发于甲状腺激素的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加。上述作用导致心动过速、心脏排出量增加、心房颤动和心力衰竭。心力衰竭分为两种类型:一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭，主要发生在年轻甲亢患者，此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致，而是由于心脏高排出量后失代偿引起，称为“高心脏排出量型心力衰竭”;常随甲亢控制，心力衰竭恢复;另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺 26 血性心脏病发生的心力衰竭，多发生在老年患者，此类心力衰竭是心脏泵衰竭。心房颤动也是影响心脏功能的因素之一，甲亢患者中10%,15%发生心房颤动。甲亢患者发生心力衰竭时，30%,50%与心房颤动并存。治疗:?ATD治疗:立即给予 131足量ATD，控制甲状腺功能至正常;?I治疗:经ATD控制甲状腺毒症症状后， 131尽早給予大剂量的I破坏甲状腺组织;为防止放射性损伤后引起的一过性高甲状 131131腺激素血症加重心脏病变，给予I的同时需要给予β受体阻断剂保护心脏;I 131131治疗后两周恢复ATD(MMI)治疗，等待I发挥其完全破坏作用;I治疗后12 131个月内，调整ATD的剂量，严格控制甲状腺功能在正常范围;如果发生I治疗后甲减，应用尽量小剂量的L-T控制血清TSH在正常范围，避免过量L-T对心脏的44副作用;?β受体阻断剂:普萘洛尔可以控制心动过速，也可以用于心动过速导致的心力衰竭;为了克服普萘洛尔引起的抑制心肌收缩的副作用，需要同时使用洋地黄制剂;?处理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施与未合并甲亢者相同;但是纠正的难度加大，洋地黄的用量也要增加;?心房颤动可以被普萘洛尔和(或)洋地黄控制，控制甲亢后心房颤动仍持续存在，可以施行电转律。 十三、妊娠与甲亢 1.妊娠一过性甲状腺毒症(gestational transient thyrotoxicosis, GTT):GTT在妊娠妇女的发生率是2%,3%。本病发生与人绒毛膜促性腺激素(hCG)的浓度增高有关，hCG与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，所以hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用。本症血清TSH水平减低、FT或FT43增高。临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清hCG水平增高程度相关，但是无突眼，甲状腺自身抗体阴性。严重病例出现剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上，严重时出现脱水和酮症，所以也称为妊娠剧吐一过性甲状腺功能亢进症(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG)。多数病例仅需对症治疗，严重病例需要短时ATD治疗。 2.妊娠Graves病的诊断:妊娠期表现出高代谢症候群和生理性甲状腺肿均与Graves病十分相似，由于甲状腺激素结合球蛋白升高，血TT、TT亦相应升高，34这些均给甲亢的诊断带来困难。如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时心率在100次/min以上应考虑甲亢，如血清TSH降低，FT或FT升34高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或 27 血管杂音、血清TRAb或TSAb阳性，可诊断为Graves病。 3.甲亢与妊娠:未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。母体的TSAb可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。所以，如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕;如果患者正在接受ATD治疗，血清TT或FT、TT334或FT达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕;如果患者为妊4 娠期间发现甲亢，在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后，如患者选择继续妊娠，则首选ATD治疗，或者在妊娠4,6个月期间手术治疗。妊娠期间应监测胎儿发育。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。 4.妊娠期的ATD治疗:因为PTU与血浆蛋白结合比例高，胎盘通过率低于MMI，PTU通过胎盘的量仅是MMI的1/4。另外MMI所致的皮肤发育不全(aplasia cutis)较PTU多见，所以治疗妊娠期甲亢优先选择PTU，MMI可作为第二线药物。ATD治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量的ATD，在尽可能短的时间内达到和维持血清FT在正常值的上限，避免ATD通过胎盘影响胎儿的脑发育。起始剂量MMI 10,4 20mg，每日1次或PTU 50,100mg，每日3次口服，监测甲状腺功能，及时减少药物剂量。治疗初期每2,4周检查甲状腺功能，以后延长至4,6周。血清FT达到4正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态，因此TSH水平不能作为治疗时的监测指标。由于合并使用L-T后，控制甲亢ATD的剂量需要增加，所以妊娠期间不主张4 合并使用L-T。如果ATD治疗效果不佳、对ATD过敏，或者甲状腺肿大明显，需4 要大剂量ATD才能控制甲亢时可以考虑手术治疗。手术时机一般选择在妊娠4,6个月。妊娠早期和晚期手术容易引起流产和早产。β受体阻断剂如普萘洛尔与自发性流产有关，还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症，故应慎用。 5.哺乳期的ATD治疗:近20年的研究表明，哺乳期应用ATD对于后代是安全的，使用PTU 150mg/d或MMI 10mg/d对婴儿脑发育没有明显影响，但是应当监测婴儿的甲状腺功能; 哺乳期应用ATD进行治疗的母亲，其后代未发现有粒细胞减少、肝功损害等并发症。母亲应该在哺乳完毕后，服用ATD，之后要间隔3,4h再进行下一次哺乳。MMI的乳汁排泌量是PTU的7倍，所以哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选。 1311311316.妊娠与I治疗:妊娠期和哺乳期妇女禁用I治疗甲亢。育龄妇女在行I 28 131治疗前一定确定未孕。如果选择I治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕。 十四、新生儿甲亢 本病的患病率1/1000~2/1000。一项230例Graves病妊娠研究显示，新生儿 甲亢的发生率是5.6%。Graves病母亲的TSAb可以通过胎盘到达胎儿，引起新生 儿甲亢。TRAb的滴度超过30%或TSAb达到300%以上时容易发生本病。有的母亲的 甲亢已经得到控制，但是由于循环内TSAb存在，依然可以引起新生儿甲亢。新生 儿甲亢呈一过性，随着抗体消失，疾病自发性缓解，临床病程一般在3,12周。 母体TSAb可以引起胎儿甲亢。妊娠25,30周胎儿的胎心率,160次/min提 示本病。也可以通过穿刺脐带血检测抗体和甲状腺功能，该检查因为是侵入性检 查，所以很少使用。胎儿甲亢的治疗:孕妇服用抗甲状腺药物可以控制胎儿甲亢。 开始剂量PTU 150,300mg/d，1,2周减少剂量，以控制胎心率,140次/min为目 标。分娩前的PTU减至75,100mg/d。注意避免ATD过量影响胎儿的脑发育。 新生儿甲亢一般在出生后数天发作。表现为易激惹、皮肤潮红、高血压、体 重增加缓慢、甲状腺肿大、突眼、心动过速、黄疸、心力衰竭。诊断依赖新生儿 血清TT、FT、TT的增高。治疗目的是尽快降低新生儿循环血内的甲状腺激素浓443 ,1,1,1,1度。?MMI 0.5,1.0mg•kg•d或者PTU 5,10 mg•kg•d，每8小时1次;? 心 得安1,2mg/d，减慢心率和缓解症状;?Lugol碘溶液:每8小时1滴(相当于 8mg碘)。如果上述治疗在24,36h效果不显著，可以增加50%的剂量，并且给予 糖皮质激素治疗。 主要参考文献 [1] Davies TF, Larsen PR. 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Graves' Disease: Complications //Thyroid disease manager.[ 2007-02-20]. 甲状腺功能减退症 一、概述 甲状腺功能减退症(hypothyroidism, 简称甲减)是由于甲状腺激素合成和 分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减的患病率为1%左 右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。 二、分类 1(根据病变发生的部位分类:(1)原发性甲减(primary hypothyroidism): 由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，此类甲减占全部甲减的95%以上。原发性甲 131减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症(甲亢)I治疗三大原因 占90%以上。(2)中枢性甲减(central hypothyroidism)或继发性甲减(secondary hypothyroidism):由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH) 或者促甲状腺激素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减，其中由下丘脑病变引起TRH 缺乏的甲减称为三发性甲减(tertiary hypothyroidism)。垂体外照射、垂体大 30 腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见原因。(3)甲状腺激素抵抗综合征(resistance to thyroid hormones):由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。 1312(根据病变的原因分类:例如药物性甲减;手术后或I治疗后甲减;特发性甲减;垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。 3(根据甲状腺功能减低的程度分类:临床甲减(overt hypothyroidism)和亚临床甲减(subclinical hypothyroidism)。 三、诊断 1311(病史:详细地询问病史有助于本病的诊断。如甲状腺手术、甲亢I治疗;Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。 2(临床表现:本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。 3(体格检查:典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症病人可以发生黏液性水肿昏迷。 4(实验室诊断:血清TSH和总T(TT)、游离(FT)是诊断甲减的第一线指444 标。原发性甲减血清TSH增高，TT和FT均降低。TSH增高，TT和FT降低的水平4444与病情程度相关。血清总T(TT)、游离T(FT)早期正常，晚期减低。因为T33333主要来源于外周组织T的转换，所以不作为诊断原发性甲减的必备指标。亚临床4 甲减仅有TSH增高，TT和FT正常。 44 甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。日本学者经甲状腺细针穿刺细胞学检查证实，TPOAb阳性者的甲状腺均有淋巴细胞浸润。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。我国学者经过对甲状腺抗体 31 阳性、甲状腺功能正常的个体随访5年发现，当初访时TPOAb,50IU/ml和TgAb,40IU/ml者，临床甲减和亚临床甲减的发生率显著增加。 5(其他检查:轻、中度贫血，血清总胆固醇、心肌酶谱可以升高，部分病例血清催乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体催乳素瘤鉴别。 甲减的诊断思路见图1。 血清TSH、FT 4 TSH 增高TSH增高TSH减低或正TSH增高 FT减低 FT正常 常，FT减低 FT升高 4444 原发性临床甲减 原发性亚临床甲减 中枢性甲减 排除垂体腺瘤 TPOAb、TgAb MRI检查垂体和甲状腺激 下丘脑病变，其他素抵抗综 垂体激素测定 合征 抗体阳性，自身抗体阴性，非自身TRH兴奋试验 免疫甲状腺炎 免疫原因的甲减 伴甲状腺肿 无甲状腺肿或TSH升高且TSH无反应 者萎缩 高峰延迟 下丘脑病变 桥本甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎 下丘脑病变 垂体病变 TSH:促甲状腺素;FT:游离T;甲减:甲状腺功能减退症;TPOAb:甲状腺过氧化44 物酶抗体;TgAb:甲状腺球蛋白抗体;TRH:促甲状腺激素释放激素 图1 甲状腺功能减退症诊断思路 32 四、治疗 1(治疗目标:临床甲减症状和体征消失，TSH、TT、FT值维持在正常范围。44 左甲状腺素(L-T)是本病的主要替代治疗药物。一般需要终身替代;也有桥本甲4 状腺炎所致甲减自发缓解的报道。近年来一些学者提出应当将血清TSH的上限控制在,3.0mIU/L。继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT、FT达到正常范围作为治疗的目标。 44 2(治疗剂量:治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者L-T替代剂量50,200µg/d，平均125µg/d。按照体重计算的剂量是1.6,1.8µg4 -1-1-1-1•kg•d;儿童需要较高的剂量，大约2.0µg•kg•d;老年患者则需要较低的剂量， -1-1大约1.0µg•kg•d;妊娠时的替代剂量需要增加30%~50%;甲状腺癌术后的患者 -1-1需要剂量约2.2µg•kg•d，以抑制TSH在防止肿瘤复发需要的水平(见指南甲状腺癌章节)。T的半衰期是7d，所以可以每天早晨服药1次。甲状腺片是动物甲状4 腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T含量过高已很少使用。 3 3(服药方法:起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据年龄、体重和心脏状态确定。,50岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量;,50岁患者服用L-T前要常规检查心脏状态，一般从25,50μg/d开始，每天1次口4 服，每1,2周增加25µg，直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。理想的L-T服药方法是在饭前服用，与4 其他药物的服用间隔应当在4h以上，因为有些药物和食物会影响T的吸收和代谢，4如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T的吸收;苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、4 异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T的清除。甲减病4 人同时服用这些药物时，需要增加L-T用量。 4 4.监测指标:补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4,6周的时间，所以治疗初期，每间隔4,6周测定相关激素指标。然后根据检查结果调整L-T剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6,12个月4 复查1次有关激素指标。 五、预防 碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关。我国学者发现碘超足量,尿碘中位 33 数(MUI) 200,299μg/L,和碘过量(MUI ?300μg/L)可以导致自身免疫性甲状腺炎和亚临床甲减患病率和发病率的显著增加，促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减;碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。所以，维持碘摄入量在尿碘100,199μg/L安全范围是防治甲减的基础措施。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减等易感人群尤其重要。 六、亚临床甲减(subclinical hypothyroidism) 文献报道各国普通人群中的亚临床甲减的患病率4%~10%。美国为4%~8.5%，我国为0.91%~6.05%。患病率随年龄增长而增高，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。本病一般不具有特异的临床症状和体征。 因为本病主要依赖实验室诊断，所以首先要排除其他原因引起的血清TSH增高:(1) TSH测定干扰:被检者存在抗TSH自身抗体可以引起血清TSH测定值假性增高;(2)低T综合征的恢复期:血清TSH可以增高至5,20mIU/L;机制可能3 是机体对应激的一种调整;(3)20%的中枢性甲减患者表现为轻度TSH增高(5,10mIU/L);(4)肾功能不全:10.5%的终末期肾病患者有TSH增高，可能与TSH清除减慢、过量碘摄入、结合于蛋白的甲状腺激素的丢失有关;(5)糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高;(6) 生理适应:暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30%,50%。 本病的主要危害是:(1)血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化:部分学者认为，亚临床甲减是缺血性心脏病发生的危险因素，它可以引起脂类代谢紊乱和心脏功能异常。“鹿特丹研究”认为，亚临床甲减与高血压、高脂血症、高血糖等因素一样是缺血性心脏病的独立危险因素;对13篇与亚临床甲减干预治疗相关的文献进行荟萃分析发现:L-T替代治疗可以减少亚临床甲减患者血清总胆固醇和低4 密度脂蛋白胆固醇水平,分别降低0.21mmol/L(8mg/dl) 和0.26mmol/L(10mg/dl),，增加高密度脂蛋白胆固醇0.26mmol/L(10mg/dl)。所以，从亚临床甲减的角度切入防治缺血性心脏病是一个被关注的问题。(2)发展为临床甲减:英国Whickham前瞻性研究证实，单纯甲状腺自身抗体阳性、单纯亚临床甲减、甲状腺自身抗体阳性合并亚临床甲减每年发展为临床甲减的发生率分别为2%、3%和5%;我国学者随访100例未接受甲状腺激素治疗的亚临床甲减患者5年，29%仍维持亚临床甲减;5%发展为临床甲减;其余66%患者甲状腺功能恢复正常。Logistic 34 回归分析显示，初访时TSH>6 mIU/L(OR=3.4)，甲状腺自身抗体阳性(OR=5.3)，原碘缺乏补碘至碘超足量(OR=8.0)是亚临床甲减患者甲状腺功能不易恢复正常的影响因素。(3)妊娠期亚临床甲减影响后代的神经智力(见后述)。 对亚临床甲减的治疗问题一直存在争论。2004年，美国甲状腺学会(ATA)、美国临床内分泌医师学会(AACE)和美国内分泌学会(TES)召开专门会议，达成以下共识:将本病划分为两种情况，第一种是TSH,10mIU/L，主张给予L-T替代4治疗;治疗的目标和方法与临床甲减一致，替代治疗中要定期监测血清TSH浓度，因为L-T过量可以导致心房颤动和骨质疏松。第二种是TSH处于4.0,10mIU/L之4 间，不主张给予L-T治疗，定期监测TSH的变化。对TSH 4,10mIU/L伴TPOAb阳4 性的患者，要密切观察TSH的变化，因为这些患者容易发展为临床甲减。 目前对于亚临床甲减的筛查意见也不一致。部分学者建议在高危人群中筛查 131本病，即60岁以上人群，有甲状腺手术或I治疗史者，有甲状腺疾病既往史者，有自身免疫疾病个人史和家族史者。 七、妊娠与甲减 临床甲减患者生育能力减低。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。一项40年的回顾性调查显示，正常对照组和临床甲减组妊娠高血压的发病率分别为3.8%，11.6%;自然流产发生率分别为3.3%，8.0%;早产分别为3.4%，9.3%;围产期胎儿死亡分别为 ，8.1%;低出生体重儿分别为6.8%，22%。亚临床甲减的妊娠并发症尚无足够0.9% 的临床资料。 近年来，妊娠早期母体亚临床甲减对胎儿脑发育第一阶段的影响备受关注。在胎儿甲状腺功能完全建立之前(即妊娠20周以前)，胎儿脑发育所需的甲状腺激素主要来源于母体，母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的智力发育障碍。胎儿的初期脑发育直接依赖于母体循环中的T水平，而不依赖T水平。美国学者43 Haddow等首次发现，妊娠17周患甲减的母亲，未给予L-T治疗组母亲的后代在7,4 9岁时的智商(IQ)较正常对照组母亲的后代降低7分。而给予L-T治疗组的后代4IQ与正常对照组后代没有区别。 妊娠期间由于受多种因素的影响，TSH和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同。目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围。一般认为在妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30%~50%，目前国际上部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期 35 TSH正常范围的上限，超过这个上限可以诊断为妊娠期甲减。由于妊娠期FT波动4较大，国际上推荐应用TT评估孕妇的甲状腺功能。妊娠期间TT 浓度增加，大约44 为非妊娠时正常值的1.5倍。如妊娠期间TSH正常(0.3,2.5mIU/L)，仅TT低于4100nmol/L(7.8μg/dl)，可以诊断为低T血症。 4 治疗:妊娠前已经确诊的甲减，需要调整L-T剂量，使血清TSH达到正常值4 范围内，再考虑怀孕。妊娠期间，L-T替代剂量通常较非妊娠状态时增加30%,50%。4 既往无甲减病史，妊娠期间诊断为甲减，应立即进行L-T治疗，目的是使血清TSH4 尽快达到妊娠时特异性正常值范围。国外部分学者提出这个范围应当是0.3,2.5mIU/L。达标的时间越早越好(最好在妊娠8周之内)。每2,4周测定1次TSH、FT、TT，根据监测结果，调整L-T剂量。TSH达标以后，每6~8周监测1次TSH、444 FT和TT。对亚临床甲减、低T血症和TPOAb阳性孕妇的前瞻性干预研究正在数444 个国家进行，目前尚无一致的治疗意见。 美国临床内分泌医师学会主张对妊娠妇女进行TSH常规筛查，以及时发现和治疗临床甲减和亚临床甲减。育龄妇女亚临床甲减的患病率5%左右。一些学者主张对可能患甲减的高危人群做妊娠前的筛查。甲减的高危人群包括具有甲状腺疾 131病个人史和家族史者;甲状腺肿和甲状腺手术切除和I治疗史者;有自身免疫性疾病个人史和家族史者，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、1型糖尿病等。要加强对已患甲减育龄妇女的教育，让她们了解甲减对妊娠和胎儿脑发育的不良影响。 八、黏液性水肿昏迷 黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症，多见于老年患者，通常由并发疾病所诱发。临床表现为嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷，皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。本病预后差，病死率达到20%。 治疗:(1)去除或治疗诱因:感染诱因占35%。(2)补充甲状腺激素:L-T300,4 400μg立即静脉注射，继之L-T 50,100μg/d，静脉注射，直至患者可以口服后4 换用片剂。如果没有L-T注射剂,可将L-T片剂磨碎后由胃管鼻饲。如果症状无改44 善，改用T (liothyronine)静脉注射，10μg，每4小时1次，或者25μg，每3 8小时1次。黏液性水肿昏迷时T向T转换受到严重抑制，口服制剂肠道吸收差，43 补充甲状腺激素过急、过快可以诱发和加重心力衰竭。(3)保温:避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足。(4)补充糖皮质激素:静脉滴注氢化 36 可的松200,400mg/d。(5)对症治疗:伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施。(6)其他支持疗法。 九、中枢性甲减(central hypothyroidism) 本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少。典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现是:TSH减低、TT减低;但约420%的患者基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高(10mIU/L)。 本病的患病率为0.005%。高发年龄在儿童和30,60岁成人。先天性原因多由于垂体、下丘脑发育不全等;儿童的病因多源于颅咽管瘤;成人的病因大多是垂体的大腺瘤，垂体接受手术和放射治疗，头部损伤、希恩综合征(Sheehan syndrome)、淋巴细胞性垂体炎等。接受多巴胺治疗时，由于多巴胺抑制垂体产生TSH，TSH和T的产生量可以减少60%和56%;在长期L-T替代治疗的患者，撤除44 L-T后，垂体TSH抑制的状态可以持续6周。本病常有性腺、肾上腺受累，应该注4 意询问相关症状，如女性产后无乳及闭经、男性性功能减退、皮肤色素变浅、腋毛和阴毛脱落等。应当同时检查性腺和肾上腺皮质功能。 中枢性甲减与原发性甲减鉴别:依靠基础TSH即可鉴别，前者减低，后者升高。当中枢性甲减(主要是下丘脑原因所致的甲减)表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH刺激试验鉴别。典型的下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现(注射后的60,90min)，并持续高分泌状态至120min;垂体性甲减TRH刺激后的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线(增高小于2倍或者增加?4.0mIU/L)。 十、甲状腺激素抵抗综合征(RTH) 本病病因是位于3号染色体的编码甲状腺受体β链(TRβ)基因发生点突变，导致T与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低。这种突变的发生率是1/50 3 000。本征有3个亚型(1)全身型甲状腺激素抵抗综合征(generalized resistance to thyroid hormones, GRTH);(2)垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征(selective pituitary resistance to thyroid hormones, PRTH);(3)外周组织选择型甲状腺激素抵抗综合征(selective peripheral resistance to thyroid hormones,perRTH)。 GRTH的临床表现有甲状腺肿、生长缓慢、发育延迟、注意力不集中、好动以 37 及静息时心动过速。本病缺乏甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿。75%患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传。实验室检查血清TT、4TT、FT增高(从轻度增高到2,3倍的增高);TSH增高或者正常。本病依据以下34 4点与垂体TSH肿瘤鉴别:(1)TRH刺激试验:本病TSH增高，垂体TSH肿瘤时无反应;(2)T抑制试验:本病血清TSH浓度下降，垂体TSH肿瘤时不被抑制;(3)3 本病时血清α亚单位与TSH的摩尔浓度比例,1;(4)垂体MRI检查:本病无异常，垂体TSH肿瘤存在垂体腺瘤。 PRTH临床表现有轻度甲亢症状，这是因为本病的外周T受体是正常的，仅有3 垂体的T受体选择性缺陷。这种缺陷导致T浓度升高不能抑制垂体的TSH分泌。33 垂体不适当地分泌TSH，引起甲亢和甲状腺肿。实验室检查血清T、T增高，TSH34增高或者正常。本病主要与垂体TSH肿瘤鉴别，依靠TRH刺激试验和垂体MRI检查。 perRTH 实验室检查结果取决于垂体和外周组织对甲状腺激素不敏感的程度和代偿程度。GRTH和PRTH的实验室结果均可出现。有的患者基础TSH水平正常，但是相对于升高的循环T、 T水平而言，这个TSH水平是不适当的。TRH刺激试34 验反应正常、T抑制试验可以抑制;但临床有甲减的表现。 3 十一、甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS) ESS也称为低T综合征、非甲状腺疾病综合征(nonthyroid illness 3 syndrome)，并非是甲状腺本身病变，而是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应。这类疾病包括营养不良、饥饿、精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛尔，含碘造影剂等。 ESS的发生机制是?型脱碘酶活性抑制，?型脱碘酶活性增强。因为?型脱碘酶负责T外环脱碘转换为T，所以T产生减少，出现低T血症;?型脱碘酶有两4333 个功能，一个是T转换为反T(rT)，另一个是T脱碘形成T。本征T向rT转433 3243换增加，所以血清rT增加。 3 ESS实验室检查的特征是血清TT减低，rT增高;TT正常或者轻度增高，TSH334 正常。疾病的严重程度一般与TT减低的程度相关。严重病例可以出现TT和FT344减低，TSH仍然正常，称为低T-T综合征。患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲34 38 状腺激素水平可以逐渐恢复正常;但是在恢复期可以出现一过性TSH增高，也需要与原发性甲减相鉴别。本征不需要给予甲状腺激素替代治疗，因甲状腺激素治疗不适当地提高机体代谢率，可能带来副作用。 十二、新生儿甲减 新生儿甲减的发生率是1/4000。原因有甲状腺发育不良(75%)、甲状腺激素合成异常(10%)、下丘脑-垂体性TSH缺乏(5%)、一过性甲减(10%)。一过性甲减的发生原因是由于药物性、高碘和母体甲状腺刺激阻断性抗体(TSBAb)通过胎盘，抑制胎儿的甲状腺功能。大多数病例是散发的。发达国家和我国均实行对新生儿甲减的常规筛查。 目前认为，测定新生儿足跟血TSH(试纸法)是最可靠的筛查方法。可疑病例的标准是TSH 20,25 mIU/L。对可疑病例应进一步测定血清TSH和T。本病的诊4断标准是:新生儿1,4周期间，TSH,7mIU/L，TT,84nmol/L(6.5μg/dl)。采集4 标本时间应当在产后3,5d内。采血过早，受到新生儿TSH脉冲分泌的影响，出现假阳性;筛查过晚则要延误启动治疗的时间，影响治疗效果。 治疗原则是早期诊断，足量治疗。甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在 ,6周之内开始。随访研究发现，如果在45d内启动治疗，患儿5,7岁时产后4 的IQ与正常儿童相同，延迟治疗将会影响患儿的神经智力发育。治疗药物选择 ,1,1L-T。L-T起始剂量10,15μg?kg•d。治疗目标是使血清TT水平尽快达到正444 常范围，并且维持在新生儿正常值的上1/3范围，即129,206 nmol/L (10,16μg/dl)。为保证治疗的确切性，达到目标后要再测定FT，使FT维持在正常值44的上1/3范围。血清TSH值一般不作为治疗目标值。因为增高的TSH要持续很长时间，这是由于下丘脑-垂体-甲状腺轴的调整需要时间。一过性新生儿甲减治疗一般要维持2,3年，根据甲状腺功能的情况停药。发育异常者则需要长期服药。 主要参考文献 [1] 白耀. 甲状腺病学:基础与临床. 北京:科学技术文献出版社, 2004:279-302. 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Thyroid, 2005, 15: 24-28. 40 碘缺乏病 一、概述 碘元素是人体不可缺少的营养物质，缺乏时机体会出现一系列的障碍。机体缺碘的时期、程度不同，机体表现的障碍性质与程度也不同。由于缺碘而造成的障碍统称为碘缺乏病(iodine deficiency disorders, IDD)。 二、碘需求量和推荐摄入量 1. 碘需求量:碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一。每天甲状腺释放60μg 激素碘。有研究显示,甲状腺合成100μg T 需要碘原料60μg。100μg外源4 性T即可以建立甲状腺全部切除患者的甲状腺功能，这就是说甲状腺为合成生理4 需要的甲状腺激素对碘的基础需要量是60μg/d。要消除碘缺乏病的全部症状,每天需要补充碘100μg。 2. 推荐碘摄入量:2001 年,世界卫生组织(WHO)、联合国儿童基金会(UNICEF) 和国际防治碘缺乏病委员会(ICCIDD) 提出了人类碘摄入量的推荐供给量标准 (表1) 。这个推荐量已经是人体基本需要量的2.5倍。 表1 WHO、UNICEF 和ICCIDD 推荐的碘摄入量标准 年龄(岁) 碘摄入量(μg/d) 0,< 6 90 6,12 120 > 12 150 妊娠或哺乳妇女 200 注: WHO:世界卫生组织;UNICEF:联合国儿童基金会; ICCIDD:国际控制碘缺乏病委员会 三、地区碘营养状态的判断标准 按照WHO、UNICEF和ICCIDD提出的标准，判断某个地区的碘营养状态，有4个指标，即尿碘中位数(median urinary iodine, MUI)、甲状腺肿患病率、血清甲状腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)水平和新生儿全血促甲状腺素(TSH),5mIU/L的比例。注意:前3个指标均来源于8,10岁的学龄儿童(表2)。尿碘的排泄与碘摄入量密切相关，是反映碘摄入量的最佳指标。通常采取空腹尿标本，以减少饮食碘对测定的影响。单次尿标本可以满足估价碘摄入量的需要，不必采用24h 尿标本和肌酐校正的方法。我国碘缺乏病监测方法是以省为单位,采用按人口比例概 41 率抽样方法(PPS),即每省按PPS先确定该省拟抽样的县,再从县里确定拟抽样的小学,从小学中随机抽取40名8,10岁学生,检查甲状腺大小、智商水平和家庭的盐碘含量;二是计算尿碘要采取中位数。根据国际防治碘缺乏病权威组织的推荐和我国国家标准(国标WS/T 107-1999)，尿碘测定采取砷铈催化分光光度测定方法。新生儿的全血TSH测定，采自足跟血，纸片测定法。 表2 碘缺乏病流行程度的流行病学判断标准 评 估 指 标 轻度碘缺乏 中度碘缺乏 重度碘缺乏 新生儿全血TSH>5mIU/L的比例(%) 3.0,19.9 20.0,39.9 > 40 学龄儿童甲状腺肿率 (%) 5.0,19.9 20.0,29.9 > 30 尿碘中位数(µg/L) 50.0,99.0 20.0,49.0 < 20 血清甲状腺球蛋白(μg/L) 10.0,19.9 20.0,39.9 > 40 注:TSH:促甲状腺素 传统的甲状腺肿诊断方法是依靠触诊。触诊甲状腺肿标准:?度是看不到甲状腺，但是可以触及(甲状腺体积大于受检者拇指末节);? 度甲状腺肿是既可以看到甲状腺，也可以触及，但在胸锁乳突肌之内;? 度甲状腺肿超过胸锁乳突肌外缘。超声检查方法客观且可以计量,需要采用7.5MHz以上的探头。超声检查确定甲状腺肿标准:8 岁儿童,4.5ml;9 岁儿童,5.0ml;10岁儿童,6.0ml。 四、流行病学 IDD 是一种严重危害人类健康的疾病。1960年WHO首先提出地方性甲状腺肿是全球性疾病，1990年ICCIDD报告，全世界15.72亿人口(占世界人口28.9%)生活在碘缺乏地区，6.55亿患甲状腺肿，1120万患克汀病，4300万有不同程度智力障碍。1970-1980年我国大陆碘缺乏病的普查结果表明，有29个省、市、自治区存在碘缺乏病，病区人口4. 25 亿,全国1 762 个县有碘缺乏病,累计查出地方性甲状腺肿3500万,克汀病25 万。 五、临床表现 临床表现因碘缺乏程度和年龄各异。各年龄组都可以表现为甲状腺肿、甲状腺功能减退(甲减)或包括亚临床甲减、脑功能损伤和对核辐射的易感性增加;成年人表现结节性甲状腺肿、碘致甲状腺功能亢进症(甲亢，iodine-induced hyperthyroidism);儿童则表现为智力和身体发育迟缓、新生儿甲减;发生在女 42 性妊娠10,20周，可以导致胎儿流产、滞产、围产期和新生儿死亡率增加和胎儿先天畸形。严重者发生神经性克汀病。地方性克汀病(endemic cretinism)是严重碘缺乏病的表现，是胚胎期和出生后早期碘缺乏和甲减所造成的大脑与中枢神经系统发育障碍的结果。克汀病可分3型:神经型、黏液水肿型及混合型。大多数为混合型。.神经型克汀病常表现为身材矮小，智力呈重度及中度减退，表情淡漠，聋哑，斜视等。甲状腺轻度肿大，临床没有明显的甲减表现。黏液水肿型克汀病多有严重的甲减表现，典型的克汀病面容，智力减低较轻。 六、实验室检查 甲状腺功能因碘缺乏的程度各异。轻度缺碘时可以无改变。中重度缺碘时可 131以有血清TSH升高，T减低，T正常。甲状腺I摄取率24h 增加，但是摄取高峰不43 出现前移。近年来发现，血清TSH升高仅发生在严重的碘缺乏病例和一小部分轻度碘缺乏的年轻病例。碘摄入量与甲状腺摄取的负相关关系已经肯定。甲状腺的代偿作用可能是通过提高对TSH的敏感性完成的。血清Tg的增高源于TSH对甲状腺的刺激作用。 七、预防和治疗 在碘缺乏地区补充碘剂是预防和治疗本病的主要措施。我国自1996年起立法 实行全民食盐加碘。目前国家标准(GB5401-2000)规定的食盐加碘剂量是(35?15)mg/kg。据2005年国家监测报告资料，全国碘盐覆盖率94.9%，合格碘盐食用率90.2%，甲状腺肿患病率5.0%(触诊法)、4.0%(超声检查法)。我国大陆31个省、直辖市和自治区平均 MUI 246.3μg/L，其中2个省MUI,100μg/L;8个省的MUI处于100,200μg/L;16个省MUI处于200,300μg/L;5个省MUI,300μg/L。根据2001年国际防治碘缺乏病权威组织的建议(表1)，理想的成人碘摄入量150μg/d，MUI应当控制100,200μg/L之间。一般来说，弥漫性甲状腺肿经持续补碘后6,12个月，甲状腺肿可回缩至正常，少数需数年时间，但结节一般不会因补碘而消失。对甲状腺肿大明显者可以加用左甲状腺素(L-T)治疗。对于甲状腺肿明4 显、有压迫症状者可以采取手术治疗。 防治碘缺乏病要注意碘过量的倾向。2001 年 WHO、UNICEF、ICCIDD 提出了依据学龄儿童尿碘评价碘营养状态的流行病学标准(表3)。这个标准首次提出了“碘超足量”(MUI 200,300μg/L)和“碘过量”(MUI ,300μg/L)的概念， 43 他们认为碘超足量和碘过量可以导致对健康的不良影响,包括碘致甲亢、自身免疫甲状腺病和甲减。特别是在碘缺乏地区人群和具有自身免疫甲状腺病遗传背景的人群。国内学者的前瞻性流行病学研究结果显示，碘超足量和碘过量可以导致自身免疫性甲状炎发病率4.4倍和5.5倍升高，亚临床甲减11.3倍和12.6倍升高。碘超足量和碘过量还可以影响抗甲状腺药物治疗甲亢的效果。 表3 碘营养状态的流行病学评估标准 MUI(μg/ L) 碘摄入量 碘营养状态 < 20 不足 重度碘缺乏 20,49 不足 中度碘缺乏 50,99 不足 轻度碘缺乏 100,199 足量 适宜 200,299 超足量 易感个体有发生IIH 危险 ?300 过量 发生IIH 和AITD 的危险 注: MUI:尿碘中位数;IIH:碘致甲状腺功能亢进症;AITD :自身免疫性甲状腺病 妊娠期的碘摄入量务必保证在200μg/d。妊娠期碘需求量的增加源于尿碘排泄量的增加和胎儿甲状腺对碘原料的需求。轻度碘缺乏地区的孕妇因缺乏特异症状容易忽视妊娠期补碘。现已明确，妊娠期的甲减和亚临床甲减都可以导致胎儿神经发育迟缓。引起甲减和亚临床甲减的原因之一是碘缺乏。 主要参考文献 [1] 马泰.碘缺乏病——地方性甲状腺肿与地方性克汀病. 2版.北京:人民卫生出版社，1993:1-5，78-114. [2] WHO. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme managers. 2nd ed. 2001. [3] Delange F , Benoist B , Pretell E , et al. Iodine deficiency in the world : where do we stand at the turn of the century ? Thyroid, 2001, 11: 437-447. [4] Teng W, Shan Z, Teng X,et al. Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med，2006，354: 2783-2793. [5] 白耀. 甲状腺病学——基础与临床.北京:科学技术文献出版社，2004: 565-629. 44 甲 状 腺 炎 甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。由自身免疫、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。病人可以表现甲状腺功能正常、一过性甲状腺毒症或甲状腺功能减退(甲减)，有时在病程中3种功能异常均可发生，部分病人最终发展为永久性甲减。 甲状腺炎可按不同方法分类: 按发病缓急可分为急性、亚急性及慢性甲状腺炎;按组织病理学可分为化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎;按病因可分为感染性、自身免疫性、放射性甲状腺炎等。 亚急性甲状腺炎 一、概述 亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis)，又有亚急性肉芽肿性甲状腺炎、(假)巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等多种称谓。本病呈自限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病。多由甲状腺的病 以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征，持续甲减毒感染引, 发生率一般报道小于10%，明尼苏达州一项160例28年随访研究达到15%。 国外文献报道本病约占甲状腺疾患的 0.5,,6.2,，发生率为每10万人年发生4.9，男女发病比例为1:4.3，30,50岁女性为发病高峰。多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染与本病有关，也可发生于非病毒感染(如Q热或疟疾等)之后。遗传因素可能参与发病,有与HLA-B35相关的报道。各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现，可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放。 二、临床表现 常在病毒感染后1,3周发病，有研究发现该病有季节发病趋势(夏秋季节，与肠道病毒发病高峰一致)，不同地理区域有发病聚集倾向。起病形式及病情程度不一。 1(上呼吸道感染前驱症状:肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等，体温不同程度升高，起病3,4d达高峰。可伴有颈部淋巴结肿大。 2(甲状腺区特征性疼痛:逐渐或突然发生, 程度不等。转颈、吞咽动作可加 45 重,常放射至同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处。少数声音嘶哑、吞咽困难。 3(甲状腺肿大:弥漫或不对称轻、中度增大,多数伴结节,质地较硬,触痛明显, 无震颤及杂音。甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶。 4(与甲状腺功能变化相关的临床表现:(1)甲状腺毒症阶段:发病初期约50%,75%的患者体重减轻、怕热、心动过速等，历时约3,8周;(2)甲减阶段:约25%的患者在甲状腺激素合成功能尚未恢复之前进入功能减退阶段，出现水肿、怕冷、便秘等症状;(3)甲状腺功能恢复阶段:多数病人短时间(数周至数月)恢复正常功能,仅少数成为永久性甲状腺功能减退症。整个病程约6-12个月。有些病例反复加重，持续数月至2年不等。约2,4%复发，极少数反复发作。 三、实验室检查 1.红细胞沉降率(ESR):病程早期增快，,50mm/1h时对本病是有利的支持，ESR不增快也不能除外本病。 2.甲状腺毒症期呈现血清T、T浓度升高，甲状腺摄碘率降低(常低于2%)43 的双向分离现象。血清T/T比值常,20。随着甲状腺滤泡上皮细胞破坏加重，储34 存激素殆尽，出现一过性甲减，T、T浓度降低，促甲状腺素(TSH)水平升高。43 而当炎症消退，甲状腺滤泡上皮细胞恢复，甲状腺激素水平和甲状腺摄碘率逐渐恢复正常。 3.甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查:早期典型细胞学涂片可见多核巨细胞，片状上皮样细胞，不同程度炎性细胞;晚期往往见不到典型表现。FNAC检查不作为诊断本病的常规检查。 99m123 4(甲状腺核素扫描(Tc或I):早期甲状腺无摄取或摄取低下对诊断有帮助。 5(其他:早期白细胞可增高。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阴性或水平很低。均不作为本病的诊断指标。血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高,与甲状腺破坏程度相一致,且恢复很慢。Tg不作为诊断必备的指标。 四、诊断 根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬，结合ESR显著增快，血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象可诊断本病。 46 五、鉴别诊断 1(急性化脓性甲状腺炎:甲状腺局部或邻近组织红、肿、热、痛及全身显著炎症反应，有时可找到临近或远处感染灶;白细胞明显增高，核左移;甲状腺功能及摄碘率多数正常。 2(结节性甲状腺肿出血:突然出血可伴甲状腺疼痛，出血部位伴波动感;但是无全身症状，ESR不升高;甲状腺超声检查对诊断有帮助。 3(桥本甲状腺炎:少数病例可以有甲状腺疼痛、触痛，活动期ESR可轻度升高，并可出现短暂甲状腺毒症和摄碘率降低;但是无全身症状， 血清TgAb、TPOAb 滴度增高。 4(无痛性甲状腺炎:本病是桥本甲状腺炎的变异型，是自身免疫甲状腺炎的一个类型。有甲状腺肿，临床表现经历甲状腺毒症、甲减和甲状腺功能恢复3期，与亚急性甲状腺炎相似。鉴别点:本病无全身症状，无甲状腺疼痛，ESR不增快，必要时可行FNAC检查鉴别，本病可见局灶性淋巴细胞浸润。 5(甲状腺功能亢进症(甲亢):碘致甲亢或者甲亢时摄碘率被外源性碘化物 131抑制，出现血清T、T升高，但是I摄取率降低，需要与亚急性甲状腺炎鉴别。43 根据病程、全身症状、甲状腺疼痛，甲亢时T /T比值及ESR等方面可以鉴别。 34 六、治疗 早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。轻症可用乙酰水杨酸(1,3g/d,分次口服)、非甾体消炎药(如吲哚美辛75,150mg/d,分次口服)或环氧酶-2抑制剂。糖皮质激素适用于疼痛剧烈、体温持续显著升高、水杨酸或其他非甾体消炎药物治疗无效者，可迅速缓解疼痛，减轻甲状腺毒症症状。初始泼尼松20,40 mg/d，维持1,2周,根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，总疗程6,8周以上。过快减量、过早停药可使病情反复，应注意避免。停药或减量过程中出现反复者,仍可使用糖皮质激素,同样可获得较好效果。 甲状腺毒症明显者，可以使用β-受体阻滞剂。由于本病并无甲状腺激素过量生成，故不使用抗甲状腺药物治疗。甲状腺激素用于甲减明显、持续时间久者;但由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复，故宜短期、小量使用;永久性甲减需长期替代治疗。 主要参考文献 [1] Iitaka M, Momotani N, Ishii J, et al. 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[8] 白耀.甲状腺炎//白耀.甲状腺病学——基础与临床. 北京:科学技术文献出版社，2004: 305-323. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 一、概述 慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyoiditis)又称桥本甲状腺炎 (Hashimoto’s thyroiditis， HT), 由日本学者Hashimoto于1912年首先报道，是 自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis，AIT)的一个类型。除HT以外， AIT还包括萎缩性甲状腺炎(atrophic thyroiditis, AT)、无痛性甲状腺炎(painless thyroiditis)以及产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis,PPT)。以下主要论及HT和 AT。 二、流行病学 按照AIT出现甲减的病例计算，国外报道AIT患病率占人群的1%,2%。发病 率男性0.8/1000，女性3.5/1000。也有报道，女性发病率是男性的15,20倍，高 发年龄在30~50岁。如果将亚临床患者包括在内，女性人群的患病率高达 1/30~1/10，且随年龄增加，患病率增高。 三、病因和发病机制 HT的发生是遗传和环境因素共同作用的结果。目前公认的病因是自身免疫， 主要为1型辅助性T细胞(Th1)免疫功能异常。可与其他自身免疫性疾病如恶性 贫血、干燥综合征、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮(SLE)等并存。患者血清 48 中出现针对甲状腺组织的特异性抗体(TgAb或TPOAb)和甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)等。甲状腺组织中有大量淋巴细胞与浆细胞浸润。促使本病发生的机制迄今尚未明确。可能缘于T淋巴细胞亚群的功能失平衡，尤其是抑制性T淋巴细胞的遗传性缺陷，使其对B淋巴细胞形成自身抗体不能发挥正常抑制作用，由此导致甲状腺自身抗体的形成。抗体依赖性细胞毒作用(ADCC)，抗原-抗体复合物激活自然杀伤(NK)细胞作用、补体损伤作用以及Th1型细胞因子的作用均参与了甲状腺细胞损伤的过程。 四、病理 甲状腺多呈弥漫性肿大，质地坚韧或橡皮样，表面呈结节状。镜检可见病变甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞呈弥散性浸润。腺体破坏后，一方面代偿地形成新的滤泡，另一方面破坏的腺体又释放抗原，进一步刺激免疫反应，促进淋巴细胞的增殖，因而，在甲状腺内形成具有生发中心的淋巴滤泡。甲状腺上皮细胞出现不同阶段的形态学变化，早期有部分滤泡增生，滤泡腔内胶质多;随着病变的进展，滤泡变小和萎缩，腔内胶质减少，其上皮细胞肿胀增大，胞质呈明显的嗜酸染色反应，称为Askanazy细胞或Hürthle细胞，进而细胞失去正常形态，滤泡结构破坏，间质有纤维组织增生，并形成间隔，但包膜常无累及。 五、临床表现 HT起病隐匿，进展缓慢，早期的临床表现常不典型。甲状腺肿大呈弥漫性、分叶状或结节性肿大，质地大多韧硬，与周围组织无粘连。常有咽部不适或轻度咽下困难，有时有颈部压迫感。偶有局部疼痛与触痛。 随病程延长，甲状腺组织破坏出现甲减。患者表现为怕冷、心动过缓、便秘甚至黏液性水肿等典型症状及体征。少数患者可以出现甲状腺相关眼病。AT则常以甲减为首发症状就诊，患者除甲状腺无肿大以外，其他表现类似HT。 HT与Graves病可以并存，称为桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)。血清中存在甲状腺刺激抗体(TSAb)和TPOAb，组织学兼有HT和Graves病两种表现。临床上表现为甲亢和甲减交替出现，可能与刺激性抗体或阻断性抗体占主导作用有关。甲亢症状与Graves病类似，自觉症状可较单纯Graves病时轻，需正规抗甲状腺治疗，但治疗中易发生甲减;也有部分患者的一过性甲状腺毒症源于甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素释放入血所致。 49 HT与AT患者也可同时伴有其他自身免疫性疾病。HT与AT可以成为内分泌多腺体自身免疫综合征?型的一个组成成分，即甲减、1型糖尿病、甲状腺旁腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症。近年来还发现了与本病相关的自身免疫性甲状腺炎相关性脑炎(桥本脑病)、甲状腺淀粉样变和淋巴细胞性间质性肺炎。 六、辅助检查 1(血清甲状腺激素和TSH:根据甲状腺破坏的程度可以分为3期。早期仅有甲状腺自身抗体阳性，甲状腺功能正常;以后发展为亚临床甲减[游离T (FT)正44常，TSH升高]，最后表现为临床甲减(FT减低，TSH升高)。部分患者可出现甲4 亢与甲减交替的病程。 2(甲状腺自身抗体: TgAb和TPOAb滴度明显升高是本病的特征之一。尤其在出现甲减以前，抗体阳性是诊断本病的惟一依据。日本学者发现TPOAb的滴度与甲状腺淋巴细胞浸润的程度密切相关。TgAb具有与TPOAb相同的意义，文献报道本病TgAb阳性率为80%，TPOAb阳性率为97%。但年轻患者抗体阳性率较低。 3(甲状腺超声检查:HT显示甲状腺肿，回声不均，可伴多发性低回声区域或甲状腺结节。AT则呈现甲状腺萎缩的特征。 4( FNAC检查:诊断本病很少采用，但具有确诊价值，主要用于HT与结节性甲状腺肿等疾病相鉴别。具体操作与特征参见本指南“甲状腺疾病的实验室及辅助检查”部分。 5(甲状腺摄碘率:早期可以正常，甲状腺滤泡细胞破坏后降低。伴发Graves病可以增高。本项检查对诊断并没有实际意义。 6(过氯酸钾释放试验:50%,70%的HT患者为阳性，提示本病甲状腺存在碘有机化障碍。由于本试验具有较高的假阳性率，临床不推荐常规使用。 7(甲状腺核素显像:可显示不规则浓集与稀疏，或呈“冷结节”改变。本项目亦非HT或AT患者的常规检查。 七、诊断 HT:凡是弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，均应怀疑HT。如血清TPOAb和TgAb阳性，诊断即可成立。FNAC检查有确诊价值。伴临床甲减或亚临床甲减进一步支持诊断。 50 AT:临床一般以临床甲减首诊。触诊和超声检查甲状腺无肿大或萎缩，血清TPOAb和TgAb阳性，即可诊断。 八、鉴别诊断 1(结节性甲状腺肿:有地区流行病史，甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阴性或低滴度。FNAC检查有助鉴别。HT可以见淋巴细胞浸润，少量的滤泡上皮细胞表现为Hürthle细胞的形态;结节性甲状腺肿则为增生的滤泡上皮细胞，没有淋巴细胞浸润。 2(甲状腺癌:甲状腺明显肿大，质硬伴结节者需要与甲状腺癌鉴别。但是分化型甲状腺癌多以结节首发，不伴甲状腺肿，抗体阴性，FNAC检查结果为恶性病变;HT与甲状腺淋巴瘤的鉴别较为困难。 九、治疗 1(随访:如果甲状腺功能正常，随访则是HT与AT处理的主要措施。一般主张每半年到1年随访1次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。 2(病因治疗:目前尚无针对病因的治疗方法。提倡低碘饮食。文献报道告左甲状腺素(L-T)可以使甲状腺抗体水平降低，但尚无证据说明其可以阻止本病病情的4 进展。 3(甲减和亚临床甲减的治疗:L-T替代疗法。具体方法见本指南“甲状腺功4 能减退症”部分。 4(甲状腺肿的治疗:对于没有甲减者，L-T可能具有减小甲状腺肿的作用，4 对年轻患者效果明显。甲状腺肿大显著、疼痛、有气管压迫，经内科治疗没有效果者，可以考虑手术切除。术后往往发生甲减，需要甲状腺激素长期替代治疗。 5(TPOAb阳性孕妇的处理:对于妊娠前已知TPOAb阳性的妇女，必须检查甲状腺功能，确认甲状腺功能正常后才可以怀孕;对于妊娠前TPOAb阳性伴临床甲减或者亚临床甲减的妇女，必须纠正甲状腺功能至正常才能怀孕;对于TPOAb阳性，甲状腺功能正常的孕妇，妊娠期间需定期复查甲状腺功能，一旦发生甲减或低T血症，应当立即给予L-T治疗。否则会导致对胎儿甲状腺激素供应不足，44 影响其神经发育。应当强调的是，由于妊娠的生理变化，妊娠期的甲状腺功能指标的参考值范围发生变化，需要采用妊娠期特异性的参考值范围。一般认为妊娠的血清TSH参考值范围是:妊娠1,3个月0.3,2.5mIU/L;妊娠4,10个月0.3, 51 3.0 mIU/L。 主要参考文献 [1] Aksoy DY, Kerimoglu U, Okur H, et al. Effects of prophylactic thyroid hormone replacement in euthyroid Hashimoto's thyroiditis. Endocr J, 2005, 52:337-343. // Braverman LE. Diseases of the thyroid. 2th ed. New Jersey : [2] Mariotti S, Pinna G. Autoimmune thyroid disease Humana Press, 2003: 116-148. [3] Ladenson PW. Problems in the management of hypothyroidism // Braverman LE. Diseases of the thyroid. 2th ed. New Jersey : Humana Press, 2003: 161-173. [4] Weetman AP. Chronic autoimmune thyroiditis // Braverman LE, Utiger RD. Werner & Ingbar’s the thyroid. 9th ed. Lippincott L: Wiliams & Wilkins, 2005: 701-710. [5] 刘超. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎//黄峻，陆凤翔. 内科学. 北京:科学出版社，2003:755-757. [6] Kasagi K. Painful Hashimoto's thyroiditis. Intern Med，2006; 45:351-352. [7] Wang SY, Tung YC, Tsai WY, et al. Long-term outcome of hormonal status in Taiwanese children with Hashimoto's thyroiditis, 2006, 165:481-483. [8] Gullu S, Emral R, Bastemir M, et al. In vivo and in vitro effects of statins on lymphocytes in patients with Hashimoto's thyroiditis. 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[10] 刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展. 医学综述, 2006,12:344-346. 无痛性甲状腺炎 一、概述 无痛性甲状腺炎(silent thyroiditis )又称亚急性淋巴细胞性甲状腺炎、安静 性甲状腺炎。本病被认为是AIT的一个类型。与桥本HT相似，本病与HLA-DR3、 DR5相关。有的学者也将产后甲状腺炎、胺碘酮致甲状腺炎、干扰素α致甲状腺 炎归入此类甲状腺炎。本病甲状腺的淋巴细胞浸润较HT轻。表现为短暂、可逆的 甲状腺滤泡破坏、局灶性淋巴细胞浸润，50%病人血中存在甲状腺自身抗体。任何 年龄均可发病,发病年龄以30,50岁为多。男女之比为1:2,1:15。 52 二、临床表现 1(甲状腺肿大: 轻度甲状腺肿大存在于半数病人, 呈弥漫性，质地较硬，无结节,无血管杂音，无疼痛及触痛为其特征。1/3病人甲状腺持续肿大。 2(甲状腺功能变化:典型的甲状腺功能变化类似于亚急性甲状腺炎，分为3个阶段，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。50%病人不进入甲减期，甲状腺功能即可恢复正常。约40%病人进入为期2,9个月的甲减期，其严重程度与TPOAb滴度直接相关。若甲减期持续6个月以上，成为永久性甲减可能性较大。10年后约20%病人存在持续性甲减， 10%,15%复发。 三、实验室检查 131 1(碘摄取率:甲状腺毒症阶段,3%是重要的鉴别指标之一，恢复阶段甲状腺摄碘率逐渐回升。 2(甲状腺激素:甲状腺毒症期，血清T、T增高，血清T/T比值,20对诊3434 断有帮助;甲减期减低;恢复期逐渐正常。 3(甲状腺自身抗体:超过半数病人TgAb、TPOAb阳性，滴度可较高;TPOAb增高常更明显。少数病人血中存在TSAb)或TSBAb。自身抗体阳性不作为必备诊断条件。 4(Tg: 在甲状腺毒症症状出现之前Tg即已明显升高，可持续多至2年。Tg升高对诊断意义不大。 99m123 5(甲状腺核素扫描(Tc或I):甲状腺无摄取或摄取低下对诊断有帮助。 6(FANC检查:淋巴细胞浸润。鉴别有困难时可进行。 四、鉴别诊断 本病很难与无突眼、甲状腺肿大不显著的Graves病鉴别;后者病程较长，甲状腺毒症症状更明显，T/T比值往往超过20，甲状腺摄取碘率增高伴高峰前移。34 必要时可行FANC检查加以鉴别。 五、治疗 1(甲状腺毒症阶段:由于甲状腺毒症是甲状腺滤泡完整性受到破坏，使甲状腺激素溢出至血循环所致，而非激素生成过多，故避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗。β-受体阻断剂或镇静剂可缓解大部分病人的临床症状。糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程，并不能预防甲减的发生，一般不主张使用。 53 2(甲减期:一般不需要治疗, 如症状明显或持续时间久，可短期小量应用甲状腺激素，数月后停用。永久性甲减者需终生替代治疗。 3. 随访:由于本病有复发倾向,甲状腺抗体滴度逐渐升高,有发生甲减的潜在危险,故需在临床缓解后数年内定期监测甲状腺功能。 主要参考文献 [1] Davies TF, Larsen PR. Thyrotixicosis// Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S. Wlilliams textbook of endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2002: 423-456 [2] Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med, 2003，349: 2646-2655. [3] Ross DS. Syndromes of thyrotoxicosis with low radioactive iodine uptake. Endocrinol Metab Clin North Am, 1998, 27:169-185. [4] 高燕明，高妍.甲状腺炎//刘新民.实用内分泌学. 3版.北京:人民军医出版社，2003:258-290. [5] 白耀.甲状腺炎//白耀. 甲状腺病学——基础与临床.北京:科学技术文献出版社，2004: 305-323. 产后甲状腺炎 一、概述 ostpartum thyroiditis，PPT)是AIT的一个类型。临床表产后甲状腺炎(p 现为产后1年内出现一过性或永久性甲状腺功能异常。PPT患病率1.1%,21.1%， 在碘充足地区平均患病率约为7%。我国学者报道PPT的患病率是11.9%。 二、病因和病理 PPT是在分娩后免疫抑制机制解除的影响下，潜在的AIT转变为临床形式。甲状腺自身抗体与PPT的相关性已得到公认。TPOAb阳性的妇女将有40%,60%发生本病，TPOAb阳性妇女发生PPT的危险性是TPOAb阴性妇女的20倍，所以TPOAb是预测妊娠妇女发生PPT的重要指标。PPT与TPOAb的这种相关性说明患者存在潜在的AIT。过量的碘摄入是诱发PPT发生的因素。PPT患者甲状腺病理表现为轻度的淋巴细胞浸润，但不形成生发中心，没有Hürthle 细胞。 三、临床表现与辅助检查 根据PPT发生甲状腺功能异常的类型，可分为3个亚型，即甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型。临床PPT中甲亢甲减双相型占42.9%，甲减单相型占11.4%，甲亢单相型占45.7%。甲亢甲减双相型是PPT典型的临床过程。 54 甲亢期发生在产后1,6个月(通常在3个月)，维持1,2个月。表现为心悸、乏力、怕热、情绪激动等症状。产生的原因是甲状腺组织被炎症破坏后,甲状腺激 131素漏出,导致甲状腺毒症。辅助检查特征性表现是血清甲状腺激素水平与I摄取 131率呈现“双向分离”现象，即血清T、T水平升高，I摄取率显著降低。此期43 需要与产后Graves病复发鉴别。主要有3个鉴别点:(1)产后Graves病常有产前的Graves病史或伴有Graves病特征性表现，如浸润性突眼等，甲亢症状较重; 131(2)I摄取率: 甲亢期PPT减低;产后Graves病增高，但是受哺乳限制患者不 131能做I摄取率检查;(3)TSH受体抗体(TRAb):产后Graves病阳性，PPT则为阴性 。 甲减期发生在产后3,8个月(通常在6个月左右)，持续4,6个月。表现为肌肉、关节疼痛和僵硬，疲乏无力、注意力不集中、便秘等症状。产生的原因系甲状腺滤泡上皮细胞被炎症损伤后，甲状腺激素合成减少。实验室检查TSH水平逐渐升高，血清甲状腺激素水平下降。 131恢复期发生在产后6,12个月。甲状腺激素水平和I摄取率逐渐恢复至正常。但是约有20%的病例可以遗留为持续性甲减。少数病例可以在PPT恢复后3,10年发生甲减。PPT患者甲状腺可以轻、中度肿大，质地中等，但无触痛。超声检查显示低回声或低回声结节。 四、诊断 产后1年之内发生甲状腺功能异常，可以表现为甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型3种形式;产前无甲状腺功能异常病史;排除产后Graves病。符合上述条件即可诊断为PPT。 五、治疗和预后 多数PPT病例呈现自限性过程。甲亢期不需要服用抗甲状腺药物。甲亢症状严重者可给予β-受体阻断剂等对症治疗。甲减期血清TSH,10mIU/L时不需要甲状腺激素的替代治疗，TSH可以自行恢复。曾患PPT的妇女在产后5,10年内发生永久性甲减的危险性明显增加，建议每年监测TSH。一旦发生甲减，应当及时治疗。如果再次妊娠，首先要确认甲状腺功能是否正常。妊娠期间也要检测定期甲状腺功能。 六、筛查 55 目前尚无足够证据提示在全部产后妇女中筛查PPT。但是对已知TPOAb阳性 的妇女，产后3,6个月要监测血清甲状腺激素和TSH。目前尚无足够证据说明产 后抑郁症与PPT及甲状腺抗体的关系;但是因为甲减作为产后抑郁症的原因是可 以治愈的，所以主张在产后抑郁症中要筛查甲减，以便治疗。 主要参考文献 [1] Muller AF, Drexhage HA, Berghout A. 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J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92(8 Suppl):S1-47. 甲状腺结节 一、概述 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。 甲状腺结节在不同检查方法中的表现不同，如触诊发现的甲状腺结节为甲状腺区 域内扪及到的肿块;甲状腺超声检查发现的甲状腺结节为局灶性回声异常的区域。 两种检查方法的结果有时不一致，如体检时扪及到了甲状腺肿块，但甲状腺超声 检查没有发现结节，或体检时没有触及到甲状腺结节，而甲状腺超声检查发现甲 状腺结节存在。 甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%,7%;而 高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20%,70%。甲状腺结节多为良性，恶 性结节仅占甲状腺结节的5%左右。甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。 二、分类及病因 1(增生性结节性甲状腺肿:碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、 服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。 56 2(肿瘤性结节:甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Hürthle 细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。 3(囊肿:结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。 4(炎症性结节:急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。 三、临床表现 绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。合并甲状腺功能亢进(甲亢)时，可出现甲亢相应的临床表现，如心悸，多汗、手抖等。 详细的病史采集和全面的体格检查对于评估甲状腺结节性质很重要。病史采集的要点是患者的年龄、性别、有无头颈部放射线检查治疗史、结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状、有无甲亢、甲状腺功能减退(甲减)的症状，有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、Cowden 病和Gardner综合征等家族性疾病史等。体格检查的重点是结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大等。提示甲状腺恶性结节临床证据包括:(1)有颈部放射线检查治疗史;(2)有甲状腺髓样癌或MEN2型家族史;(3)年龄小于20岁或大于70岁;(4) 男性 ;(5)结节增长迅速，且直径超过2cm;(6)伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难;(7)结节质地硬、形状不规则、固定;(8)伴颈部淋巴结肿大。 四、实验室和辅助检查 1(血清促甲状腺素(TSH)和甲状腺激素:所有甲状腺结节患者均应进行血清TSH和甲状腺激素水平测定。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TSH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节绝大多数为良性。 2(甲状腺自身抗体:血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一，特别是血清TSH水平增高 57 者。85,以上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。 3(甲状腺球蛋白(Tg)水平测定:血清Tg对鉴别结节的性质没有帮助。 4(血清降钙素水平的测定:血清降钙素水平明显升高提示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。 5(甲状腺超声检查:高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它不仅可用于结节性质的判别，也可用于超声引导下甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查。检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。 提示结节恶性病变的特征有:(1)微小钙化;(2)结节边缘不规则;(3)结节内血流紊乱;三者提示恶性病变的特异性高，均达80%以上，但敏感性较低，在29%,77.5%不等。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到87%,93%。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。值得注意的是，目前研究结果显示，结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见;与结节是否可触及无关;与结节单发或多发无关;与结节是否合并囊性变无关。 6(甲状腺核素显像:甲状腺核素显像的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占结节的10%，“冷结节”占结节的80%。值得注意的是，当结节囊性变或甲状腺囊肿者行甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。此时，结合甲状腺超声检查有助诊断。“热结节”中99% 为良性的，恶性者极为罕见。“冷结节”中恶性率为5,,8,。因此，如果甲状腺核素显像为“热结节”者，几乎可判断为良性。而通过“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。 7(磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)检查:MRI或CT对帮助发现甲状腺结节、判断结节的性质不如甲状腺超声检查敏感，且价格昂贵。故不推荐常规使用。但对评估甲状腺结节和周围组织的关系，特别是发现胸骨后甲状腺 58 肿有诊断价值。 8(FNAC检查:FNAC检查是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。文献报道其敏感性达83%，特异性达92,，准确性达95%。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC检查。术前FNAC检查有助于术前明确癌症的细胞学类型，确定正确的手术方案。值得注意的是，FNAC检查不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。FNAC检查方法、结果分析参见本指南“甲状腺疾病的实验室及辅助检查”部分。 五、治疗 1(甲状腺恶性结节的处理:绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即已有远处转移存在，单纯手术难以达到治疗目的，故应选用综合治疗。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗。 2(良性结节的处理:绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要治疗，需每6,12个月随诊1次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC检查。少数患者需要治疗。目前的治疗方法有以下几种。 )左甲状腺素(L-T(1)抑制治疗:L-T治疗的目的是使已有的结节缩小;但44 研究发现L- T治疗患者中，只有20%的甲状腺结节较前缩小，同时发现缩小的甲4 状腺结节停药后可以重新变大。 同时，由于长期L- T治疗可导致多种不良反应，4 如绝经后妇女骨密度显著降低、心房颤动发生的危险性明显增加。因此，目前认为L- T治疗只适用于少数甲状腺良性结节患者，不推荐广泛使用，特别不适于血4 清TSH水平<1.0 mIU/L、年龄大于60岁的男性患者、绝经后妇女及合并心血管疾病患者。如果L-T治疗3,6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要4 重新进行FNAC检查。 (2)手术治疗:甲状腺结节患者出现局部压迫症状，或伴有甲状腺功能亢进，或出现结节进行性增大或FNAC检查提示可疑癌变时，可行外科手术治疗。 (3)超声引导下经皮酒精注射(PEI)治疗:PEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本方法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好效果。对单发、实性结节不推荐使用。特别要注意的是，在PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，除外恶性变的可 59 能后才能实施。 131(4)放射性I治疗:放射性碘治疗的目的是除去功能自主性结节，恢复正 常的甲状腺功能状态，有效性高达80%,90%。少数患者治疗后可发生甲状腺功能 131减退，极少数患者治疗后发生Graves病。I治疗用于自主性高功能腺瘤、毒性结 节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。 本方法不适于有巨大的甲状腺结节患者，妊娠和哺乳期妇女禁用。 3(可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理:甲状腺囊性或实性结节，经 FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，这样可使其中的30,,50,患 者明确诊断。如果重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需要 手术治疗。 4(儿童和妊娠时甲状腺结节的处理:妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期 间甲状腺结节的处理相同;但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘治疗。 FNAC检查可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如果结节为恶性，在妊娠的 3,6个月做手术较为安全，否则，应在产后择期进行。 儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15,。因此，对儿童 甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑 恶性病变时，应采取手术治疗。 主要参考文献 [1] 连小兰.甲状腺结节//白耀. 甲状腺病学——基础与临床. 北京:科学技术文献出版社， 2004: 332-338. 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