外科护理学(第 16 章 ~ )

第十六章 1、在甲状腺两页的背面、两层被摸的间隙内，一般附有4个甲状旁腺。 2、损伤的典型表现 （1）喉返神经损伤：一侧损伤：声音嘶哑；双侧损伤：失音、呼吸困难，甚至窒息 （2）喉上神经损伤：损伤外支（运动支）：音调降低；损伤内支（感觉支）：误咽、呛咳 3、甲状腺功能亢进 1　原发性甲亢：最常见，腺体多成弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿” 2　原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。 3　临床表现：甲状腺激素分泌增多和交感神经兴奋，病人可出现高代谢综合征和各系统功能受累。表现为：性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿；食欲亢进却体重减轻、肠蠕动亢进和腹泻，月经失调和阳痿；心悸、脉快有力、脉压增大。 4　眼征：典型者双侧眼球突出、眼裂增宽 5　基础代谢率%=（脉率+脉压）-111.正常值为+-10%，+20%~+30%为轻度甲亢，+30%~+60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。需在清晨、空腹、静卧时测定。 6　处理原则：甲状腺大部切除术是目前对中度以上甲亢最常用而有效的方法。 4、术前（降低基础代谢率） 1　用药护理：单用碘剂—口服复方氯化钾溶液，每日3次口服，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日增加至每次16滴，然后维持此剂量。  碘剂的作用：避免术后甲状腺危象的发生  （因碘剂只能抑制甲状腺素的释放，不能抑制甲状腺素的合成，停服后会导致储存在甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，使原有的甲亢症状再现，甚至加重，所以，不打算手术者不宜服用碘剂） A、开始即服用碘剂：2-3周后甲亢症状基本控制的体征：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率＜90次/分以下，基础代谢率＜﹢20%，腺体缩小变硬； B、（必考）先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂2周，再行手术。目的：因硫脲类药物能使甲状腺肿大充血，手术时极易发生出血，增加手术风险；而碘剂能抑制甲状腺素的释放，减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，腺体缩小变硬。 2　突眼护理：保护眼睛，常滴眼药水，外出戴墨镜。 3　其他措施：术前教会病人头低肩高体位。 5、甲状腺术后常见并发症的护理 1）呼吸困难和窒息  体位：病人取平卧位，以利呼吸和引流；保持伤口引流通畅；术后饮食：6小时可进温凉流食，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张。 急救：一旦发现病人呼吸困难，立即床旁抢救。拆除切口缝线去除血肿、吸痰等，必要时及时行气管切开。对喉头水肿所致呼吸困难或窒息者，应遵医嘱即用激素地塞米松30mg静滴注。无效者可行环甲膜穿刺或气管切开。 2）喉返神经损伤：鼓励术后病人发音，经理疗后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。 3）喉上神经损伤：加强病人在饮食过程中的护理，并鼓励多进食固体类食物，一般经理疗后可自行恢复。 4）手足抽搐: 观察：加强血钙浓度变化的监测； 饮食：适当限制肉类乳品和蛋类等含磷较高食物的摄入； 补钙：症状轻者可口服钙剂。重者可加服维生素D。抽搐发作时，立即遵医嘱注射10%葡萄糖酸钙。 6、甲状腺危象（甲亢术后最严重的并发症之一） （1）预防：做好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。 （2）表现：为术后12~36h内病人出现高热、脉快而弱、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐腹泻。 （3）急救护理 1) 碘剂：降低循环血液中的甲状腺素水平 2) 氢化可的松：拮抗应激反应 3) 肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安，降低周围组织对肾上腺素的反应 4) 镇静治疗：苯巴比妥钠等 5) 降温治疗，保持体温在37℃ 6) 静脉输入大量葡萄糖溶液 7) 吸氧，以减轻组织缺氧 8) 心力衰竭者，加用洋地黄制剂 第十七章 1. 乳腺有15~20个腺叶，每一腺叶有其单独的导管（乳管），腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。 2. 乳管靠近开口的1/3段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。 3. Cooper韧带（乳房悬韧带）具有支持固定乳房的作用。 4. 急性乳腺炎病人的健康教育 1　保持乳头清洁 2　纠正乳头内陷 3　养成良好的哺乳习惯 4　保持婴儿口腔卫生 5　及时处理乳头破损 5、乳腺囊性增生病的临床症状：突出表现为乳房胀痛和肿块。 6、乳腺癌 1) 浸润性非特殊癌：约占乳腺癌的80% 2) 转移途径：局部浸润、淋巴转移、血行转移 3) 钼靶X线摄片可作为普查方法，是早期发现乳腺癌最有效的方法。 4) 活组织病理检查：确诊的依据和指导治疗的依据。 5) 手术治疗的类型： 1　乳腺癌根治术 2　乳腺癌扩大根治术 3　乳腺癌改良根治术 4　全乳房切除术 5　保留乳房的乳腺癌切除术 6）护理诊断 1　自我形象紊乱  与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关 2　有组织完整性受损的危险  与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎有关 3　知识缺乏  缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识 7）术后护理 1　体位：术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利呼吸和引流 2　病情观察：严密观察生命体征，观察切口敷料渗血情况，并予以记录。 3　引流管护理： A、观察引流液的颜色和量 B、拔管：术后4~5日，若引流液转为淡黄色、每日量少于10~15ml，创面与皮肤紧贴。 患侧上肢肿胀的护理 A、保护患侧上肢：平卧时患肢下方垫枕太高10°~15°，肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘90°放于胸腹部。 B、患侧上肢功能锻炼 第十八章 1、胸腔内的压力正常为：-10~-8㎝H2O（-0.98~-0.78kPa）,吸气时负压增大，呼气时减小。两侧胸膜腔负压的均衡是维持纵膈位置恒定居中的根本保证。 2、临床表现 症状：胸痛：是胸部损伤的主要症状；呼吸困难；咯血：严重损伤时可出现休克症状 体征：损伤区域触痛、压痛 3、肋骨骨折：第4~7肋骨长而薄，最易折断 多根多处相邻肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，可出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称“连枷胸” 4、闭合性气胸：空气进入胸膜腔所致。   闭合性闭合性气胸 闭合性气胸 开放性 开放性气胸 张力性 张力性气胸 病因 肋骨骨折 锐器、火器、弹片 肺大泡、支气管破 胸膜腔压力 ＜大气压 =大气压 ＞大气压 特点 不再继续发展 继续漏气 进行性呼吸困难 伤口 闭合伤口 开放性伤口 伤口形成活瓣 临床表现 中度以上不同 程度呼吸困难 呼吸困难、伤侧肺完全萎陷 极度呼吸困胸穿有高压气体向外冲难、紫绀、休克，         胸腔闭式引流的目的：引流胸膜腔内积气、血液和渗液；重建胸膜腔负压，保持纵膈的正常位置；促进肺复张。 胸腔闭式引流的护理： （1）妥善固定，保持管道的密闭 ①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落 ②水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm，并始终保持直立 ③引流管周围用油纱布包盖严密 ④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入 ⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置 ⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理 （2）严格无菌操作，防止逆行感染 ①引流装置应保持无菌 ②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换 ③引流瓶应低于胸壁引流口平面60—100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔 ④按时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程 （3）维持引流通畅 ①病人取半坐卧位 ②定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 ③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张 （4）胸腔引流的观察与记录 ①注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约4—6cm。水柱无波动提 示引流管不通畅或肺已完全扩张 ②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录 （5）体位与活动 最常采用的体位是半坐卧位；病情稳定时，病人可在床上或下床活动，应注意引流管脱落 或引流瓶打破的处理 （6）胸腔引流管的拔除及注意事项 拔管的指征：引流48—72小时后，24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可拔除胸管。 第二十章 肺癌：吸烟是肺癌的重要致病因素。痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。 第二十一章 食管癌：95%以上为鳞状上皮癌。髓质型约占临床病例的60%。 1　转移途径：主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。 2　中晚期的主要症状：进行性吞咽困难。 3　处理原则：以手术为主，辅以放疗、化疗等综合治疗。 第二十三章  腹外疝病人的护理 1、疝：体内某个脏器或组织离开正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。 多发生于腹部，以腹外疝多见。 2、腹壁强度降低和腹内压增高是腹外疝发病的两个主要原因。 引起腹内压增高的常见原因有：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、搬运重物等。 3、典型的腹外疝由疝囊、疝内容物、疝外被盖组成。 斜疝 直疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年人 突出途径 经腹股沟管突出，可进入阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少       手术修补是治疗腹股沟疝的最有效方法，基本原则：高位结扎疝囊、加强或修补腹股沟管管壁。 第二十四章 诊断性腹腔穿刺抽液术或腹腔灌洗术：根据抽出夜的性状、气味、混浊度等判断病因。 1　 早绿色透明腹水：结核性腹膜炎 2　黄色、浑浊、含胆汁、无臭味：胃十二指长急性穿孔 3　食物残渣：饱食后穿孔 4　急性重症胰腺炎：血性、胰淀粉酶含量高 5　急性阑尾炎穿孔：稀薄脓性，略有臭味 6　绞窄性肠梗阻：血性、臭味重 第二十五章 1、穿刺抽的液若为不凝血，提示为实质性脏器或大血管破裂所致的内出血，因腹膜的去纤维作用使血液不凝固。 2、护理诊断 1　体液不足  与损伤致腹腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、禁食等有关。 2　急性疼痛  与腹部损伤有关。 3　潜在并发症：损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克。 第二十六章 1、胃镜检查：是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法。 2、倾倒综合征：由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征。 早期倾倒综合症：多发生在进食后半小时内。 晚期倾倒综合征 ：表现为餐后2~4小时病人出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力甚至虚脱等表现。（反应性低血糖） 3、胃十二指肠溃疡大出血：主要症状为呕血和黑便。当失血量超过800ml时，可出现休克症状。 4、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：呕吐反复发作是最突出的症状，特点是呕吐量大，一次达1000~2000ml；呕吐物含大量宿食，带有腐败酸臭味。