腹腔镜造口旁疝修补术
腹腔镜造口旁疝修补术 ?
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腹腔镜造口旁疝修补术
JSurgConceptsPratt2007,Vo1.12,No.2
何凯综述张延龄.姚琪远审校
(复旦大学上海医学院附属华山医院外科,上海200040) 关键词:疝,造口旁;疝修补术,腹腔镜;方法
中图分类号:R657.8文献识别码:A文章编号:1007—9610(2007)02—0186-03
造口旁疝是指病人接受造口手术后,由于各种因素导致 腹腔内组织和器官突出于结肠,空肠或尿道等造口周围的人 造通道中所形成的肿物.是各种造口手术常见的术后并发症 之一.发生率约为造口手术的10%一25%,在Miles和 Hartmann手术中发病率更是高达30%,50q~ll.术后一旦发生 造口旁疝往往会由于缺乏有效的治疗措施以及病人自身的 疏忽,使得疝囊及其
物不断增大,从而直接影响到造口 装置的密封性:同时绝大部分病人都会出现皮肤刺激,局部胀 痛及消化不良等不适症状,降低了病人术后的生活质量. 腹腔镜造口旁疝修补术作为一种新的手术方式.与传统的开 腹造口旁疝修补术相比.具有恢复快,并发症少和复发率低 等优势,正逐步得到应用[21.本文就腹腔镜造口旁疝修补术的 技术要点和围手术期的处理等方面作一综述.
腹腔镜造口旁疝补片修补术
一
,
手术的适应证及禁忌证
对于多数造口旁疝的病人,应积极采用手术治疗.如果
病人出现反复腹痛,疝嵌顿,排便障碍,疝囊较大影响外观 或造口袋密封,都具有手术指征『2l31.对于心肺功能较差不能 耐受全麻和手术者.是这一手术的禁忌证[21. 二,术前准备
首先要对病人的一般情况进行评估,其中心肺功能的评 估非常重要,尤其对疝囊较大的病人,因为腹腔镜手术应用 的气腹技术及术后疝内容物的回纳都会造成腹腔内压力增 高,致使膈肌抬高,加重心肺负担.戒烟,用腹带加压包扎以 及适当的肺功能锻炼可使病人的呼吸功能得到一定的改 善;其次应控制感染,尤其是腹部造口周围的皮肤感染,有 助于降低术后一些并发症的发生刚.此外,Safadit4}报道,术前 定期行腹腔穿刺注入气体,使病人先行适应术后状态,也可 减轻疝内容物与周围组织的粘连.
三,手术设备和器材
除常规的腹腔镜器械以外,还需要:?30.腹腔镜:以便 容易观察腹腔粘连情况,疝环,疝内容物以及所用补片的全 貌;?无损伤肠钳:用于术中牵拉和回纳疝内容物,包括嵌 顿的肠段以及大网膜等组织;?Toy—Smoot穿线针:可以将 不可吸收缝线穿过整个腹壁以悬吊固定补片;?螺旋钉合 器:可将补片与腹壁钉合;?补片:材料为膨体聚四氟乙烯 (e.PTFE)或复合补片,其脏器面为e—PTFE,腹壁面为聚丙 ?
综述?.坏.
烯;?其他还包括封闭造口用的生物粘贴膜以预防术野被 污染等.
四,术中操作
1.消毒和铺巾:按常规进行手术区消毒,需用生物粘贴 膜覆盖造口肠管,以防术中造口肠管内容物溢出污染术野, 此外可在腹腔镜操作区与造口区域之间用消毒布巾隔离,
以保证手术操作区域的高度无菌.
2.气腹的建立和套管的置人:通常应用Veress气腹针, 可视穿刺套管或开放法置人套管,如果术前判断腹腔内粘 连较重,应用后者较为安全.为便于操作,避免肠管损伤,腹 腔镜套管置人的位置应尽量远离造口肠管,通常用于放置 腹腔镜的10mm套管选择在造口对侧腹的肋缘下腋中线 处,于其下6cm以上置2个5mm套管用于放置操作器械. 应用CO制造气腹,其压力不超过15mmHg,一般设置为 l2mmHgl5一.
3.分离粘连,回纳疝内容物:在腹腔镜下.由肠道和 (或)大网膜构成的疝内容物的疝囊外貌较相似,稍有不慎 就可能造成肠道的误伤,所以应用无损伤肠钳靠近腹壁抓 住网膜等粘连组织,轻轻牵引,避免撕裂隐匿于粘连中的肠 管,如果不能安全地进行粘连组织的分离,就应该及时中转 开腹手术.另外.术中减少使用电刀分离.因为会造成肠管 的灼伤,进而引起迟发型肠坏死,穿孔,建议选用剪刀进行 锐性分离.
4.补片的准备:术中在腹腔镜直视下确定疝环的边界, 并测量造口肠管的周径.此时将腹内C0,压力调节至6 8mmHg,以尽量减小腹壁及疝囊的牵张.然后采用外测量 和标记手法测出缺损范围,补片的实际尺寸大小即为缺损 范围的直径加上3—5cm.并修剪造口肠管穿出的孔洞. 5.补片的置入及固定:补片的固定主要分为两种.一 种采用Toy—Smoot穿刺针的四角悬吊法[21.另一种则直接采 用螺旋钉合器进行固定[3】.四角悬吊法是在选择好大小合适 的补片后,在补片的四角各安置一针不可吸收缝线,打结后 留置线结的两根缝线.固定准备好的补片可从边缘向中心 翻卷,从套管内放人腹腔.然后在腹腔镜直视下,运用两把 腹腔镜抓钳展平补片.务必将e一FE面对向肠管,聚丙烯
面对向腹壁,同时将造口肠管移入补片的中央孔洞,补片两 端予以对合,相互重叠约10—15mm.此后,在与补片上缝线 相对应的腹壁皮肤上用手术刀片作一2mm左右的切口直 至筋膜层,用Toy—Smoot穿刺针通过这些小切口,将留置线
外科理论与实践2007年第l2卷第2期
结的两根缝线经整个腹壁拉出.每个线结的两根缝线之间 需有1cm的间隔.将拉出的缝线打结于筋膜层上.这样,一 大张补片就可以在疝缺损区的后方固定在腹壁上.最后.应 用螺旋钉合器固定补片.可以采用术者施放钉枪加助手外 部对抗方式固定,固定的间距约为1cm,在加强固定强度的 同时.也防止了补片与腹膜间内疝的形成.直接固定法省去 了之前的一些步骤,需将补片的最外层及修剪围绕造口肠 管的内层固定,同时于补片其他部分适当增加几处固定点, 需要遵循各固定点间距为1cm.
6.手术结束前的检查:补片固定后,腹腔用吸引器洗净 积血;仔细检查有无出血点及肠漏,肠管损伤等;每一个操 作套管都应在直视下撤除,以避免遗漏穿刺孔出血.是否放 置负压引流管应视创面渗出情况而定.缝合伤口,以创口贴 外敷口l4l.
五,术后观察及处理方法
术后1,2d内会有一定程度的修补区域疼痛及腹胀等 症状.可予以对症治疗.术后1d即可恢复流质饮食,以后根 据临床
现及耐受情况等按需进食.为避免术后腹内压增 高,降低手术复发率,建议病人术后2个月内使用腹带.此 外,由于补片固定的缝线穿透腹壁全层以及钉合器的使用, 病人可能出现在补片固定,缝合部位发生慢性疼痛等不适 症状,也可对症治疗,以解除疼痛为主m.最后,要注意血清 肿的发生.一般可自行吸收.必要时予以抽吸.但补片及周
围组织一旦发生感染.应先行抗感染治疗,如效果不佳或急 性感染转为慢性迁延性感染,还是应取出补片?sl.此外,对病 人应定期随访,以了解远期治疗效果.
腹腔镜造口旁疝修补手术有关的问题
造口旁疝是造口手术最常见的后期并发症之一.引起造 口旁疝的根本原因是由于造口区域本身组织的缺损,腹壁横 向肌肉的收缩作用使造口旁组织向四周收缩,造口的口径逐 渐扩大,进而造成拉出的部分造口肠管与造口通道绷面不能 完全愈合.多数造口旁疝病人系肿瘤根治术后还需进行放 疗,化疗等综合治疗者,且恶性肿瘤病人大多有营养不良史 或伴有糖尿病,肥胖等情况.当然病人的年龄也是,个很重 要的因素,随着年龄的增大,腹壁肌肉往往会萎缩,肌张力也 会随之降低,这些因素都会妨碍组织的愈合.其他,些会引 起腹内压升高的病理性因素,如慢性咳嗽,排尿困难,慢性便 秘等也容易造成造口旁疝.此外,造口手术的技术原因,如造 日位置选择不当,造口的口径过大,缝合技术问题及术后早 期阶段瘢痕形成减少等也会增加造口旁疝的发生率【9lOl. 一
,手术的效果性
评判疝修补手术效果的根本指标是术后复发率.传统的 3种开腹造口旁疝修补术术后复发率都很高,一是直接筋膜 修补术,是利用自身组织拉拢进行修补,由于存在张力,致 使复发率高达76%tl1】.二是缺损修补加造口移位术,也是利 用自身组织拉拢修补原缺损部位,同时重新进行造口术,这 种手术在一定程度上可降低造口旁疝的术后复发率,但依 187?
然高达33%,40%由于手术需要开腹.大大增加了手术的其 他并发症,如切口疝以及在新造口处再次发生造口旁疝?. 三是使用补片修补造口旁疝.根据多家统计报道,该手术术
后疝的复发率约为8%,29%.但约有57%的病人会发生肠 梗阻症状,其中9%的病人最后需再次手术治疗,超过半数 的病人会出现术后持续性的伤口钝痛,15%的病人会发生与 补片相关的感染症状.此外,约3%发生肠瘘,约2%发生肠 穿孔Il3,.近年来,随着无张力疝修补概念的引入,性能更 好,术后并发症更少的新补片不断应用于临床.使得术后疝 的复发率大大降低.在美国.腹壁疝修补术中补片的应用率 已经超过90%【.而腹腔镜技术在造口旁疝修补手术中的应 用,使得徵创治疗的优势与补片修补的优势得以很好结合. Berger报道15例腹腔镜造口旁疝修补手术中短期内仅1 例复发,1例因为戳孔疝
重新手术:2,4个月时有3例 复发.Leblanc等对12例造口旁疝手术病人平均随访20个 月(3—39个月),其中仅1例复发,发生浆液肿和肠梗阻各1 例,术后因其他原因死亡1例.YoitktJ~报道4例病人未出现 复发的情况.当然也有文献报道结论不理想的,Safadi对9 例手术进行了术后的随访,结果显示有4例复发,3例发生 其他术后并发症.1例因其他原因死亡,不过病人的住院日 期明显缩短(平均4.7d).我们总结了2004年至2006年的 前10例腹腔镜造口旁疝修补手术,其中1例因致密粘连转 开腹修补;7例出现短期修补区域疼痛,但均于2周内缓解; 5例出现浆液肿:未出现早期复发情况【.虽然腹腔镜下造 口旁疝修补术后疝的复发率报道各有不同,但仍远低于传 统的开腹造口旁疝修补术.其早期结果总的来说是理想的. 腹腔镜造口旁疝修补手术复发率低的原因可能有:?腹 腔镜手术可以从腹腔内发现隐匿疝,包括可能存在的切口 疝,并及时予以修补;?手术切口感染率低;?真正的无张 力疝修补:?补片覆盖超过缺损3-5cm,这在传统开腹手术 是较难做到的l2.18].
二,手术的安全性
大量的临床资料将腹腔镜造口旁疝修补术与传统的3 种开腹造口旁疝修补术相比,得出的结论基本接近,即腹腔 镜手术具有创伤小,并发症少,术后恢复快的优点. 该手术最明显的优势在于术后并发症率较低.对造口旁 疝病人,首先腹腔镜手术人路可以避开原手术区,同时应用 布巾隔离等措施,解决了造口可能污染手术操作区域的问
,腹腔镜手术采用腹壁戳孔取代了腹壁大切口.戳 题【引.其次
孔的优点:?手术戳孔小,一般为5,15mm,且人口的选择 分散而隐蔽,具有良好的美容效果;?戳孔一般不会影响腹 壁运动功能,也不会切断腹壁神经引起相应的皮肤麻木;? 戳孔发生脂肪液化罕见;?戳孔感染率远低于传统开腹手 术;?术后较少出现腹壁戳孔疝,仅为0.77%【191.第三,由于 造口旁疝病人大多在肿瘤切除及造口手术后接受化疗或放 疗,如采用传统开腹手术,手术切口的愈合常会受到影响, 发生手术切口感染的概率约为5%,9%:而如果采用腹腔镜 进行修补,切口感染几乎为零田.手术切口感染会直接导致补 片感染.一旦发生补片感染,再次手术去除补片将是异常困
?
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难的工作.同时给病人带来肉体和精神上巨大的创痛.此 外,腹腔镜造口旁疝修补手术分离粘连和固定补片的过程 都是在封闭的腹腔内完成.不与外界相通,这样也会大大减 少切口和补片的感染率.手术的另一个优势在于病人的术 后恢复.一般接受传统开腹修补手术者住院时间较长,恢复 期需68周:而接受腹腔镜造口旁疝修补的病人术后恢复 较快.住院时间短,一般为3—5.
三,手术的并发症
腹腔镜造口旁疝修补手术也同样存在以下手术并发症:
?血清肿,肠粘连,肠梗阻及胃肠道瘘等;?固定钉,缝合线 以及其他原因导致的局部疼痛,不适感等:(~)Veress气腹针, 腹腔镜操作套管穿刺针插人或术中牵拉分离疝内容物时损 伤肠管或血管等;~co气腹导致高碳酸血症以及术中心肺 功能突发异常等.McGreevy等阅研究调查显示经腹腔镜下 腹壁疝修补的病人术后各种并发症的总发病率为5%一8%, 远低于经传统开腹疝修补术病人的15%一21%. 四,手术的不足之处
首先,腹腔镜造13旁疝修补手术的禁忌证较多,由于手 术采用全身麻醉,而且需要进行人工气腹,对病人的一般情 况及心肺功能要求相对较高;其次.腹腔镜手术是在一个二 维的平面下进行的,与传统手术三维立体的手术视野相比, 分辨组织器官间前后解剖距离的能力有所下降:同时手术 的费用比较昂贵.在我国根据置人补片尺寸的不同,价格约 为12万人民币:最后.虽然术后并发症相对较少,复发率 较低,但仍有一定的早期复发率.以上这些不足之处都会限 制腹腔镜下造口旁疝修补手术在临床的推广应用. 因此.腹腔镜造口旁疝修补手术作为一项新的手术技 术.还需要不断完善以及总结改进.但是只要能充分体现腹 腔镜技术的微创优势.不断克服其他不足之处.同时随着修 补材料的不断发展和价格的降低.该手术的应用前景非常 广阔.
【参考文献】
【1]1Kronborg0,KramhofiJ,BackerO,eta1.Latecomplica— fionsfollowingoperationsforcanceroftherectumand
anus[J].DisColonRectum,1974,17(6):750-753.
[21LeBlancKA,BellangerDE,WhitakerJetal,Laparo— scopicparastomalherniarepair[J].Hernia,2005,9(2):140-
144.
【3】BergerD.Laparoscopicparastomalherniarepair."indica—
tions,technique,andresults[M].France:Springer—Verlag,
2002:383—387.
【4】SafadiB.Laparoscopicrepairofparastomalhernia:early results[J].SurgEndosc,2004,18(4):676-680. [5]5GouldJC,EllisonEC.Laparoscopicparastomalherniare—
pair[J].SurgLaparosc.EndoscPercutanTech,2003,13 (1):51-54.
[6】PekmezciS,MemisogluK,KarahasanogluT,eta1.La—
JSurgConceptsPratt2007,Vo1.12,No.2
paroscopicgiantparastomalherniarepairwithprosthetic mesh[J].TechColoproctol,2002,6(3):187-190. 【7]LeBlancKA,BellangerDE.Laparoscopicrepairof paraostomyhernias:earlyresults【J】.JAMCoilSurg,
2002,194(2):232-239.
【8】CheungMT,ChiaNH,ChiuWY.Surgicaltreatmentof parastomalherniacomplicaringsigmoidcolostomies【J】.
DisColonRectum,2001,44(2):266-270.
【91HarshawDHJr,GardnerB,VivesA,eta1.Theeffectof technicalfactorsuponcomplicationsfromabdominal perinealresections[J].SurgGynecolObstet,1974,139(5): 756—758.
【10】SjodahlR,AnderbergB,BolinT.Parastomalherniain relationtothesiteoftheabdominalstoma[J].BrJSurg, 1988,75(4):339-341.
【11】ThorlaksonRH.Techniqueofrepairofherniations associatedwithcolonicstomas【J】.SurgGynecolObstet,
1965,120(4):347-350.
【12】RubinMS,SchoetzOJJr,MattewsJB.Parastomalhernia. Isstomarelocationsuperiortofascialrepair[J]?ArchSurg,
1994,129(4):413-418.
【13]TekkisPP,KocherHM,PayneJG.Parastomalhernia repair.modifiedthorlaksontechnique,reinforcedby polypropylenemesh[J].DisColonRectum,1999,42(11): 1505—1508.
【14】Morris—StiffG,HughesLE.Thecontinuingchallengeof parastomalhernia:failureofanovelpolypropylenemesh repair[J】.AnnRCollSurgEngl,1998,80(3):184—187.
【15】KingsnorthA,LeBlancK.Hernias:inguinalandincision—
al[J].Lancet,2003,362(9395):1561—1571.
【16】VoitkA.Simpletechniqueforlaparoscopicparacolosto—
myherniarepair【J】.DisColonRectum,2000,43(10):
1451-1453.
【17】姚琪远,陈浩,丁锐,等.腹腔镜下造口旁疝补片修
补术可行性,安全性探讨【J】.外科理论与实践,2006,11
(5):406-408.
【18】HanssonBME,vanNieuwenliovenEJ,BleichrodtRP. Newpromisingtechniqueintherepairofparastomal hernia[J].SurgEndosc,2003,13(1):51-54. 【19]AzurinOJ,Go,ArroyoLR,eta1.Troearsite herniationfollowinglaparoscopiccholecystectomyand thesignificanceofanincidentalpreexistingumbilical hernia[J].AmSurg,1995,61(8):718—720.
【20】McGreevyJM,GoodneyPP,BirkmeyerCM,eta1.A prospectivestudycomparingthecomplicationrates betweenlaparoscopicandopenventralherniarepairs【J】.
SurgEndosc,2003,17(11):1778-1780.
(收稿日期:2006—11.20)
(本文编辑:王晔鸣)