软组织肿瘤病理诊断的注意事项

(一)详细收集临床资料: 1. 年龄:十分重要。有些肿瘤有好发年龄且少有重叠。例如脂肪肉瘤多见于成年人,脂肪母细胞瘤则多见于幼儿(不注意年龄则容易误诊为脂肪肉瘤);多形性恶性纤维组织细胞瘤不见于幼儿,在幼儿发现多形性肉瘤则应考虑可能在儿童发生的其他多形性肿瘤;神经母细胞瘤和血管瘤样纤维组织细胞瘤均好发于儿童期。 2. 发生部位的深浅:除了隆突性皮肤纤维肉瘤、上皮样肉瘤、平滑肌肉瘤和血管肉瘤可发生于包括真皮在内的浅软组织外,大多数肉瘤均发生在深部软组织。比如发生于皮肤的非典型性纤维黄色瘤虽然形态上具有恶性特点并很像恶性纤维组织细胞瘤,但很少复发和转移,不要轻易诊断为肉瘤;又如多形性脂肪瘤,虽然瘤细胞具有多形性和一定异型性,但是发生在皮下,且具有良性生物学行为,不能诊断为脂肪肉瘤。但如此种形态的肿瘤发生在腹膜后则应考虑低度恶性的脂肪肉瘤。此外应注意癌或黑色素瘤也可转移至软组织,但常转移至浅表软组织并形成节,而很少转移至深部软组织内形成大的包块。 3. 生长速度:软组织恶性肿瘤比良性肿瘤生长要快一些。但是如果一周-三周生长较快的浅表结节则多为反应性增生的病损,即便组织形态学上很像肉瘤,也不能轻易诊断为肉瘤,结节性筋膜炎就是很好的例子。软组织肉瘤也可缓慢生长而突然加速生长,可能是由于肿瘤本身加快生长,也可因出血、坏死、囊性变使肿瘤体积突然长大所致。良性肿瘤突然长大并非一定表示是恶性,应注意。 4. 其他:性别,部位,单个或多个,原发或复发,有无家族史等都很重要。 (二)深入细致的病理观察: 肉眼注意肿瘤大小、界限是否清楚、有无包膜形成、肿瘤部位的深浅(皮内、皮下、筋膜、肌肉内等)、质地、有无出血、坏死、坏死的程度等。镜下除观察肿瘤所在部位及深度外,注意生长方式及以下几点: (1)细胞形态:一般四种,梭形、圆形、上皮样、多形性。梭形细胞多见于纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、梭形细胞横纹肌肉瘤、梭形细胞脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、恶性外周神经鞘膜瘤、肌纤维母细胞肉瘤等;小圆形细胞可见于胚胎性和腺泡状横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤、骨外Ewing肉瘤、原始神经外胚叶肿瘤、圆细胞脂肪肉瘤、间叶性软骨肉瘤、恶性血管外皮瘤、儿童促纤维增生性小圆细胞肿瘤等;上皮样细胞可见于腺泡状软组织肉瘤、上皮样肉瘤、上皮样血管内皮瘤、上皮样血管肉瘤、上皮样平滑肌肉瘤、恶性横纹肌样瘤、恶性间皮瘤、滑膜肉瘤、上皮样恶性外周神经鞘膜瘤、骨外粘液样软骨肉瘤等。多形性细胞可见于恶性纤维组织细胞瘤、多形性横纹肌肉瘤、多形性平滑肌肉瘤、多形性脂肪肉瘤、多形性恶性外周神经鞘瘤等。 (2)细胞分化方向和分化程度:高倍咨询观察。例如在横纹肌肉瘤中可见横纹肌母细胞核周出现肌丝束或形成横纹的分化特点;脂肪肉瘤中可见含有单个或多个脂滴的脂肪母细胞分化特点;平滑肌肉瘤中可见核两端钝圆、胞浆内可见纵行排列的肌微丝的平滑肌细胞的分化特点;血管肉瘤中可见瘤细胞有不同程度形成血管腔的趋势;间叶性软骨肉瘤中在分化差的细胞背景上有形成软骨小岛的情况;在软组织软骨肉瘤和骨肉瘤中,更易看出相应向软 骨和骨分化的特点;即便分化差的神经母细胞瘤有时也可见细胞间由树状突形成的丝网状物和向神经节细胞分化的特点。并可根据分化细胞的多少和异型性的大小而确定分化程度,从而判断肿瘤的恶性程度和预后。注意不是所有的软组织肿瘤都可在光镜下判断分化方向和分化,可以借助免疫组化和电镜。还有要注意的是当某种肿瘤浸润肌肉或脂肪组织时,在肿瘤组织中可残留一些脂肪细胞或肌细胞,形态上可很像脂肪母细胞或横纹肌母细胞,不要误认。再比如有些良性肿瘤,如多形性平滑肌瘤、多形性脂肪瘤和退变性神经鞘瘤等,由于核发生退变而呈深染形态怪异的核,但是核内结构模糊不清、不见核分裂。在高倍镜下还要注意核分裂数目,特别是有无病理性核分裂。 (3)排列结构:腺泡状排列者可见于腺泡状软组织肉瘤和腺泡状横纹肌肉瘤;腺腔样排列者可见于滑膜肉瘤、间皮瘤、神经鞘瘤、恶性外周神经鞘膜瘤;双相分化者可见于滑膜肉瘤和间皮瘤;索状排列可见于上皮样血管内皮瘤、骨外粘液样软骨肉瘤、上皮样恶性外周神经鞘膜瘤、圆细胞脂肪肉瘤(罕见)。束状排列可见于瘤样纤维组织增生(韧带样瘤)、纤维肉瘤、恶性外周神经鞘膜瘤、滑膜肉瘤;内分泌样排列(细胞巣)可见于副节瘤、腺泡状软组织肉瘤;小叶状结节性巢样排列可见于脂肪母细胞瘤、脂肪肉瘤、上皮样肉瘤、透明细胞肉瘤、婴儿纤维性错构瘤、神经鞘粘液瘤;栅栏状排列可见于神经鞘瘤、恶性外周神经鞘膜瘤、平滑肌肉瘤、恶性蝾螈瘤(罕见)、滑膜肉瘤(罕见);丛状排列可见于神经纤维瘤、神经鞘瘤、丛状纤维组织细胞瘤;丛状毛细血管排列者可见于粘液型脂肪肉瘤、粘液型恶性纤维组织细胞瘤;血管外皮瘤样排列者可见于血管外皮瘤、滑膜肉瘤、间叶性软骨肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性外周神经鞘膜瘤、瘤样肌纤维母细胞增生、肾小球旁细胞瘤、胸膜和腹膜孤立性纤维瘤、脂肪肉瘤(罕见);菊型团或假菊型团样排列可见于神经母细胞瘤、原始神经外胚叶瘤、神经母细胞瘤样神经鞘瘤、恶性外周神经鞘膜瘤(罕见)车辐状排列见于隆突性皮肤纤维肉瘤、纤维组织细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤、去分化脂肪肉瘤、恶性外周神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、神经束膜瘤=颅外脑膜瘤;管状-乳头状排列的可见于间皮瘤、椎管外室管膜瘤。 (4)间质改变:注意间质数量和性质。有些良性或恶性软组织肿瘤的瘤细胞间有大量粘液样物质,如粘液瘤(皮肤、肌内)、粘液性神经纤维瘤、神经鞘粘液瘤、粘液型脂肪肉瘤、粘液样软骨肉瘤、粘液型恶性纤维组织细胞瘤、粘液型隆突性皮肤纤维肉瘤、粘液型平滑肌肉瘤等。有粘液样变的肿瘤一般生长较为缓慢。肿瘤间质内有大量胶原纤维也常见于生长缓慢的肿瘤,但也有高恶性肿瘤间质内有大量胶原纤维者,如滑膜肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和放射后肉瘤。还应注意有无钙化、化生性软骨和骨形成,这对诊断某些肉瘤样病变和肿瘤有参考意义,如骨化性肌炎、钙化性腱膜纤维瘤、骨化性纤维粘液瘤、软组织骨肉瘤和软骨肉瘤、骨外粘液样软骨肉瘤等。 软组织肿瘤总论 __从Sternberg学到的诊断思路 Preface很高兴看到wq_9603整理的软组织学习笔记,非常好。这是我以前整理的,来自Sternberg主编的《Diagnostic Surgical Pathology》2ed。可以放在wq_9603的系列资料之前。 软组织肿瘤(STT)的诊断过程,应当首先熟悉与软组织肉瘤相似的良性病变,推荐的一个“逐步接近”的方法,称为STT诊断的“怀疑方法”: 1、任何病变病史,必须询问“这个病变真是肿瘤吗?”即所有病变的起点都从反应性病变(炎症?增生/瘤样病变?肿瘤?)开始考虑,直到证明不是。毕竟有一些假肉瘤不但是良性的,而且还常是非肿瘤性的。核分裂本身不能作为肿瘤或恶性度的;在许多情况下必须首先确定病变的组织起源。某些病变在确定恶性度之前仅需要快速扫一眼。这些肿瘤一般有丰富的细胞成分、极多的核分裂。相反,反应性病变常常有一定的组织病理学规则、并有某种组织结构。 2、这个病变是恶性的吗?即首先考虑一个病变为良性直到找到足够的诊断恶性的指标。唯一推测恶性的指标是坏死;如果没有坏死,则必须根据具体情况评估核的多形性和细胞构成。 3、这个病变一定是肉瘤吗?它可能是一个假冒的癌或黑色素瘤吗?即在接受一个病变为肉瘤之前,先考虑其为非肉瘤性的恶性肿瘤。发生在器官的“肉瘤(特别在乳腺、食管和呼吸道)应被考虑为假肉瘤性癌,知道进一步的证据显示相反的结果;免疫组化和超微结构常常可以区别。黑色素瘤是突出的组织学上假冒者之一:它可以假冒普通型和粘液型恶纤组(MFH)、平滑肌瘤、上皮样肉瘤和恶性外周神经鞘瘤(MPNST),当有空泡时还应包括脂肪肉瘤。任何病变具有上皮样和梭形细胞两类细胞时,应当在考虑肉瘤之前先排除黑色素瘤。虽然黑色素瘤的核内胞浆包含体(假包含体)不是完全特异的,但它的存在可能是暗示有黑色素瘤存在的可能性的、有帮助的形态学特征。 4、这个假定的肉瘤组织起源是什么?最重要的核分裂率决定了某些肿瘤类型的恶性度:纤维母细胞性肿瘤、平滑肌肿瘤、神经鞘瘤、颗粒细胞瘤和血管外皮细胞瘤。对平滑肌肿瘤,部位和核分裂是决定恶性的关键。 这个大大有助于:1)从恶性名单中删除某些奇异但却是良性的间叶性病变; 2)识别多形性但明显良性的肿瘤;3)修改非肉瘤(假肉瘤性癌和恶黑)的分类方法,这些肿瘤需要不同的治疗方案。 一、假肉瘤 下表列举了假肉瘤病变,这些病变的组织学形态对防止不正确诊断是关键的。一些生长极迅速(但相对较小)的间叶性病变是良性的。任何具有组织培养样特点的肿瘤,像在结节性筋膜炎和肌炎所见的,应当考虑为良性,直到证明不是。具有梭形细胞或高度多形性的“小花状”细胞(但没有增多的血管成分)的边界清楚并有包膜的脂肪病变也考虑良性。奇异的核特点可能在一些反应性和肿瘤性的良性软组织病变中遇到,如,平滑肌瘤和神经纤 维瘤可能有这些特点。任何界限清楚的血管性病变,或具有小叶结构的血管病变(像在化脓性肉芽肿中所见),应当考虑良性。最后,绝大多数肉瘤是高度血管性的,即使在光镜水平不能完全观察到。因此,相对无血管的病变能考虑为良性,如肌肉内粘液瘤所示。 结节型筋膜炎、增生性筋膜炎、 增生性肌炎、增生性滑囊周围炎、 手术后梭形细胞结节、 梭形细胞/多形性脂肪瘤、脂肪母细胞瘤、细胞性血管脂肪瘤、 奇异性平滑肌瘤、胎儿型横纹肌瘤、 化脓性肉芽肿、 乳头状内皮增生、 非典型性纤维性息肉、 炎性假瘤、 粘液瘤、 骨化性肌炎、 其他 非间叶性病变 肉瘤样肾细胞癌 假肉瘤性癌 巨细胞癌 伴破骨细胞样巨细胞的癌 黑色素瘤 淋巴瘤(多形性,指状突组织细胞型) 滤泡性树突状组织细胞瘤 二、假冒:其他酷似肉瘤的肿瘤的识别 原发于器官在肿瘤应考虑为癌,直到证明不是。毕竟,不同的癌可能酷似纤维肉瘤或有破骨细胞样巨细胞的MFH;这些可能发生在乳腺、胰腺、膀胱以及其他部位。相似于胶原化或席纹型MFH的肿瘤通常证明是假肉瘤性癌,就如在喉部常有的病例。肾细胞癌, 众所周知可以有肉瘤样的形态;因此,在可能的肉瘤内的透明细胞成分应该注意这种可能性。用于上皮标记的染色常被应用。 淋巴瘤不仅可以酷似小圆细胞肿瘤而且能相似多形型和炎症型MFH。只有仔细注意到核的细节,即绝大多数淋巴溜在核轮廓具有不规则切迹。另外,新近认识的淋巴瘤的变型,如滤泡性树突状组织细胞瘤、指状突组织细胞瘤,以及Ki-1间变性淋巴瘤很可能被误认为其他肉瘤。 梭形细胞癌 具有欺骗性,因为常规CK标记常为阴性而误诊为肉瘤。在不同的粘膜部位如喉、口鼻腔以及皮肤,鳞癌转化为梭形细胞癌已被认识。事实上,它是一型纤维母细胞样形态的化生。这种改变可能伴随以CK反应的丢失,同时获得VIM和SMA的表型。低倍镜下呈典型的明显嗜酸性的肿瘤组织学。而且,大多数病例不是高度多形性的,而是相当一致的。梭形细胞是伸长的,伴清楚的核和明显的核仁,并有“肥胖的”胞浆,这意味着细胞宽,细胞核两侧有一些胞浆,而不像平滑肌和许多纤维组织细胞性肿瘤。通常只能看到灶状席纹形成。网状纤维染色可以证明伸长的、成群细胞被网状纤维围绕。这些特点高度怀疑梭形细胞癌。最近的研究不断发现CKs AE1/3和CAM5.2的频繁丢失,但如果应用系列的CK亚群,大约70%的病例是阳性的。在皮肤和粘膜部位,应将这个诊断放在间叶性肿瘤如非典型纤维黄色瘤(AFX)之前考虑。 梭形细胞黑色素瘤 当黑色素瘤假冒肉瘤时,它的识别可以基于存在分开的条索(成条的梭形肿瘤细胞在两边被纤维组织分离;一种不完全的巢)、成巢的类型、或未能提供一种完全理想的类型(即对于平滑肌肉瘤,未能提供一种清楚的、交替存在的束类型;对于MFH,不能提供一种完美的席纹状类型或广泛硬化)。只有高度怀疑才帮助从肉瘤队列中排除黑色素瘤。特别是梭形细胞或促结缔组织增生性黑色素瘤,不论是原发于皮肤或转移,可能非常相似于神经鞘瘤,因为它有神经肉瘤的超微结构,并且黑色素小体可能难于找到。一个关键的有帮助的特征是黑色素瘤呈普遍弥漫的S-100阳性,而MPNST没有。即使在皮肤内,表皮内黑色素细胞成分也可以缺乏,意味着缺少这个重要的线索。而且,在普通型黑色素瘤内经常阳性的HMB-45在前5%的促结缔组织增生性黑色素瘤病例也缺乏。因此,如同在梭形细胞癌内一样,必须小心解释阴性结果。 三、肿瘤类型 三类法:圆形细胞肉瘤、梭形细胞肉瘤、其他(或奇特)。 后者包括一些不常见的肉瘤类型,如:血管肉瘤、KS、副神经节瘤、上皮样和透明细胞肉瘤、横纹肌样肉瘤以及腺泡状软组织肉瘤。这些肿瘤明显与其它两个类型不符,并且每种肿瘤的生物学行为都不同,都需要个别化的治疗方案。 相反,对于特殊的梭形细胞肉瘤(纤维组织细胞性的、神经鞘及平滑肌起源的肉瘤)的治疗大都相同。病理医生可能对严格的组织起源感兴趣,但对临床治疗而言完全不重要。在处理这组肿瘤中更重要的是说出具有预后意义的病理特点。 圆形细胞肉瘤常有迅速的病程,但也是一组对化疗敏感的肿瘤,这些肉瘤的大部分是可能被治好的