临床医学检验主管技师（中级）考试辅导《临床检验基础》-脱落细胞检查　

临床医学检验主管技师（中级）考试辅导《临床检验基础》-脱落细胞检查　 临床医学检验主管技师(中级)考试辅导《临床检验基础》 脱落细胞检查 本章考点 1.概述 2.正常脱落细胞形态 3.良性病变的上皮细胞形态 4.肿瘤脱落细胞形态 5.标本采集与涂片制作 6.显微镜检查 7.阴道脱落细胞检查 8.浆膜腔积液脱落细胞检查 9.泌尿系统脱落细胞检查 10.痰液脱落细胞检查 一、概述 (一)脱落细胞学概念 脱落细胞学和细针吸取细胞学属于细胞病理学的一个分支，是采集人体各部位的上皮细胞，经染色后用显微镜观察其形态，协助临床诊断疾病的一门学科。 (二)脱落细胞学检查的优缺点 1.优点:脱落细胞学检查的优点有:简单易行、对设备要求不高、安全性强;对患者造成的痛苦少，可反复取材检查;诊断迅速，癌细胞检出率较高，特别适用于大规模防癌普查和高危人群的随访观察。 2.不足:有一定的误诊率，这是由于细胞病理学检查的局限性，只能看到少数细胞，不能全面观察病变组织结构;具体部位难确定;不易对癌细胞作出明确的分型。 二、正常脱落细胞形态 (一)正常脱落上皮细胞 正常脱落的上皮细胞主要来源于复层鳞状上皮(扁平上皮)和柱状上皮。 1.鳞状上皮细胞:复层鳞状上皮，一般有10多层细胞。被覆于全身皮肤、口腔、喉部、鼻咽的一部分、食道、阴道的全部以及子宫颈。鳞状上皮细胞分为基底层细胞、中层细胞和表层细胞。 (1)基底层细胞 1)内底层细胞:细胞呈圆形或卵圆形，直径12,15μm;胞质巴氏染色呈深蓝、暗绿和灰蓝色，HE染色呈暗红色;胞核圆形或卵圆形，居中，染色质细颗粒状;核与胞质比(即核的直径与细胞质幅缘之比，简称核胞质比)约1:(0.5,1)。 2)外底层细胞:细胞呈圆形或椭圆形，直径15,30μm;胞质较丰富，巴氏染色呈染浅蓝色，HE染暗红色;核圆形，居中或偏位，染色质疏松细颗粒状;核与胞质比1:(1,2)。 (2)中层细胞:位于鳞状上皮中部。细胞呈圆形、梭形或多角形，直径30,40μm;胞质巴氏染色呈浅蓝色或淡绿色，HE染色呈淡红色;胞核较小居中，染色质疏松呈网状;核与胞质比1:(2,3)。 (3)表层细胞:位于阴道黏膜最表面，细胞扁平，呈不规则多边形，细胞体积增大，直径40,60μm。根据细胞成熟程度，又分为角化前、不完全角化和完全角化细胞。 1)角化前细胞:细胞核圆而小，直径6,8μm，染色较深，但染色质仍均匀细致呈颗粒状;胞质巴氏染色呈浅蓝色或淡绿色，HE染色呈淡红色;核胞质比为1:(3,5)。 2)不完全角化细胞:细胞核明显缩小，固缩、深染，直径为4μm;胞质透明，巴氏染色呈粉红色，HE 第1页 临床医学检验主管技师(中级)考试辅导《临床检验基础》 染色呈淡红色，边缘可卷褶;核胞质比为1:5。 3)完全角化细胞:细胞核消失;胞质极薄，有皱褶，巴氏染色呈杏黄或橘黄色，HE染色呈淡红色，胞质内可见细菌，此种细胞为衰老死亡的细胞。 (4)复层鳞状上皮从底层到表层细胞形态的变化规律为: 1)细胞体积由小到大。 2)胞核由大到小，最后消失。 3)核染色质由细致、疏松、均匀到粗糙、紧密、固缩。 4)核胞质比由大到小。 5)胞质量由少到多，胞质染色由暗红色到浅红色。 2.柱状上皮细胞:柱状上皮主要被覆于鼻腔、鼻咽、支气管树、胃肠、子宫颈管、子宫内膜及输卵管等部位。柱状上皮脱落细胞主要包括涂片纤毛柱状细胞、粘液柱状细胞和储备细胞。 (1)纤毛柱状细胞:细胞呈锥形，顶端宽平，其表面有密集的纤毛，纤毛巴氏染色呈亮红色;胞质泡沫状，巴氏染色染蓝色，HE染淡红色;核圆形位于细胞中部，染色质细颗粒状。在涂片中的常见排列形式: 1)蜂房状排列:细胞成群或呈片，排列紧密，不重叠。 2)栅栏状:细胞紧密排列，可有重叠。 (2)粘液柱状细胞:细胞呈圆柱形或卵圆形，有时呈锥形;胞质丰富，含大量粘液呈空泡状，故着色淡而透明，有时含巨大空泡，将核挤到一侧，呈月牙形或戒指形，染色与纤毛柱状细胞相同;核呈卵圆形，核圆形位于细胞的底部，染色质细致呈网状，可见小核仁。 (3)储备细胞:是有增生能力的幼稚细胞(未分化)。居假复层柱状上皮的基底部，体积小，呈圆形、卵圆形或多角形，染色质呈均匀细颗粒状，核边清楚。常见核仁。胞质量少，略嗜碱性。 表1 不同鳞状上皮细胞形态比较 不同细胞 胞体 直径 胞质巴氏染色 胞核形态 染色质 核胞比 基底层 内基底 圆形或卵圆 12,15 深蓝、暗蓝和灰蓝 圆或卵圆 细颗粒 1:0.5,1 外基底 圆形或椭圆 15,30 浅蓝色 圆 细颗粒 1:1,2 中层 圆形、梭形、多角形 30,40 浅蓝或淡绿 核小 疏松，呈网状 1:2,3 表层 扁平、多边形 40,60 角化前 6,8 浅蓝或淡绿 核小 颗粒状 1:3,5 不完全角化 4 透明，粉红 核更小 1:5 完全角化 杏黄或橘黄 核消失 3.上皮细胞成团脱落时的形态特点 (1)成团脱落的鳞状上皮:基底层细胞呈多边形，细胞大小一致，核一致，距离相等，呈嵌铺砖状。 (2)成团脱落的纤毛柱状上皮:细胞常紧密聚合成堆，细胞间界限不清楚，呈融合体样，可见细胞核互相重叠，形成核团。在核团的周围是胞质融合形成的“胞浆质带”。整个细胞团的边缘有时可见纤毛。 (3)成团脱落的粘液柱状上皮:细胞呈蜂窝状，胞质内含大量粘液，细胞体积较大。 (二)脱落上皮细胞的退化变性 细胞脱落后，因营养不良就会发生变性直至坏死称退化变性，简称退变。脱落细胞退变可分为肿胀性退变和固缩性退变两类: 1.肿胀性退变:肿胀性退变表现为胞体肿胀，约增大2,3倍，细胞边界不清楚;胞质内出现液化空泡，有时可将细胞核挤压至一边;细胞核表现为肿胀变大，染色质颗粒模糊不清。最后胞膜破裂，胞质完全溶解消失，剩下肿胀的淡蓝色裸核，直至逐渐核溶解消失。 第2页 临床医学检验主管技师(中级)考试辅导《临床检验基础》 2.固缩性退变:固缩性退变表现整个细胞变小而皱缩变形;胞质染成深红色;细胞核染色质致密着深蓝色，最后细胞核破裂为碎片或溶解成淡染的核阴影，称影细胞。 表层鳞状上皮常表现为固缩性退变;中、底层细胞常表现为肿胀性退变。柱状上皮细胞较鳞状上皮细胞更易发生退变，多见于肿胀性退变。 三、良性病变的上皮细胞形态 (一)上皮细胞的增生、再生和化生 1.增生:指细胞分裂增殖能力加强，数目增多，常伴有细胞体积增大。多由慢性炎症或其他理化因素刺激所致。增生的细胞形态特点是: (1)胞核增大，可见核仁。 (2)胞质量相对较少，嗜碱性，核胞质比略大。 (3)少数染色质形成小结，但仍呈细颗粒状。 (4)核分裂活跃，可出现双核或多核。 2.再生:当组织损伤后，由邻近组织的同类细胞增殖补充的过程叫再生。细胞形态与增生的细胞相似，常伴有数量不等的白细胞。 3.化生:一种成熟的组织在某些因素的作用下，被另一类型的成熟组织所替代的过程称为化生。如子宫颈柱状上皮细胞在慢性炎症时转变为鳞状上皮细胞，这种过程叫鳞状上皮化生，简称鳞化。若鳞化的细胞核增大，形态、大小异常，染色质增粗、深染，表明在化生的同时发生了核异质，称为异型化生或不典型化生。 (二)上皮细胞的炎症变性 按病程可将炎症分为急性、亚急性和慢性三种类型，其细胞学特征分述如下: 1.急性炎症:以变性(肿胀性退变)、坏死为主。伴有大量的中性粒细胞和巨噬细胞。 2.亚急性炎症:除有变性、坏死外，还有增生的上皮细胞和各种白细胞。 3.慢性炎症:以增生、再生和化生病理性改变为主，可见较多成团的增生上皮细胞，炎症细胞以淋巴细胞和浆细胞为主。 4.炎症时上皮细胞的改变:主要是核的改变: (1)核增大较明显，核胞质比稍增大。 (2)核固缩、深染，核胞质比不大。 (3)核形轻度畸形。 5.炎症时背景:较脏，即有大量白细胞、红细胞，有时可见小组织细胞或多核巨细胞，也可见到粘液及退化坏死的细胞碎屑。 (三)核异质 核异质是指上皮细胞的核异常。主要表现为核增大、形态异常、染色质增多、分布不均、核膜增厚、核染色较深，胞质尚正常。核异质细胞是介于良性和恶性之间的过渡型细胞，根据核异质细胞形态改变程度，可分为轻度核异质和重度核异质。 1.轻度核异质:多由慢性炎症细胞刺激而引起，又称炎症核异质。细胞核轻度增大，较正常细胞大0.5倍左右，并有轻度至中度畸形，染色质轻度增多，染色稍加深，核胞质比尚在正常范围内。多见于鳞状上皮中、表层细胞。 2.重度核异质:因部分可发展为癌，故又称癌前核异质。细胞核体积比正常大1,2倍，染色质增多，呈粗网状，分布不均，偶见染色质结节，核边增厚，核有中度以上畸形，核胞质比轻度增大。应结合临床进行动态观察。 (四)异常角化 第3页 临床医学检验主管技师(中级)考试辅导《临床检验基础》 异常角化是指鳞状上皮细胞胞质的成熟程度超过胞核的成熟程度，又称不成熟角化或角化不良。巴氏染色表现为上皮细胞核尚幼稚，而胞质已出现角蛋白，并染成红色或橘黄色。若出现在中、底层细胞称为早熟角化;若出现在表层角化前细胞，则称为假角化。有人认为可能是一种癌前表现，应给予重视，定期复查。 四、肿瘤脱落细胞形态 恶性肿瘤与正常细胞相比，具有超正常的增生能力并具有侵润性和转移性。一般来说，确定癌细胞主要是根据细胞核的改变。根据癌的细胞学类型可将癌分为鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌。 (一)恶性肿瘤细胞的主要形态特征 1.细胞核的改变 (1)核增大:胞核显著增大，为同类正常细胞1,4倍，有时可达10倍以上。 (2)核畸形:各种畸形，如结节状、分叶状、长形、三角形、不规则形，可有凹陷、折叠。某些腺癌 细胞畸形不明显。 (3)核深染:由于癌细胞DNA大量增加，染色质明显增多、增粗，染色加深，呈蓝紫色似墨滴状。腺癌深染程度不及鳞癌明显。 (4)核胞质比失调:由于胞核显著增大，引起核胞质比增大。癌细胞分化越差，核胞质比失调越明显。 2.细胞质的改变 (1)胞质量异常:胞质相对减少，分化程度越低，胞质量越少。 (2)染色加深:由于胞质内含蛋白质较多，HE染色呈红色，且着色不均。 (3)细胞形态畸形:癌细胞呈不同程度的畸形变化，如纤维形、蝌蚪形、蜘蛛形及其他异型。细胞分化程度越高，畸形越明显。 (4)空泡变异:腺癌细胞较为突出，常可融为一个大空泡，将核挤向一侧，形成戒指样细胞。 (5)吞噬异物:癌细胞胞质内常见吞噬的异物。如血细胞、细胞碎片等。偶见胞质内封入另一个癌细胞，称为封入细胞或鸟眼细胞。 3.癌细胞团:涂片中除可见单个散在癌细胞，还可见成团脱落的癌细胞。癌细胞团中，细胞大小、形态不等，失去极性，排列紊乱，癌细胞繁殖快，互相挤压，呈堆叠状或镶嵌状。 (二)恶性肿瘤细胞涂片中背景成分 涂片中常见较多红细胞和坏死组织，如有继发感染，还可见数量不等的中性粒细胞。 (三)癌细胞与核异质细胞的鉴别 见表1-20-1。 表1-20-1 癌细胞与核异质细胞的鉴别 癌细胞 核异细胞 核增大 显著增大(1,5倍) 轻度增大(1倍左右) 核畸形 显著 轻度至中度 染色质结构 明显增多、增粗，深染 轻度增多,轻度加深 核胞质比 显著增大 无明显变化 (四)常见癌细胞类型形态特征 1.鳞癌:由鳞状上皮细胞癌变称为鳞状上皮细胞癌简称鳞癌。根据细胞分化程度，可分为高分化鳞癌和低分化鳞癌。 (1)高分化鳞癌:癌细胞分化程度较高，以表层细胞为主。癌细胞的多形性和癌珠是高分化鳞癌的。 (2)低分化鳞癌:癌细胞分化程度较低，以中、底层细胞为主。 第4页 临床医学检验主管技师(中级)考试辅导《临床检验基础》 2.腺癌:由柱状上皮细胞恶变而来的癌称为腺癌，根据分化程度分为高分化腺癌和低分化腺癌。 (1)高分化腺癌:胞体较大，可单个脱落也可成排成团脱落，胞质丰富，含有空泡，有时大空泡将核挤于一侧，形成印戒样癌细胞。 (2)低分化腺癌:胞体较小，多成团互相重叠，极性紊乱，易融合成团呈花边样或桑葚样。 3.未分化癌:从形态上难以确定其组织来源，分化程度最低，恶性程度最高的癌，称未分化癌。细胞较小，胞浆量很少。根据癌细胞形态分为大细胞未分化癌和小细胞未分化癌。 脱落细胞学主要是研究恶性肿瘤细胞的异型性，为此作出正确诊断。但任何一种异型性表现都不能作为绝对指征，须综合判断，并以涂片中背景细胞作对照，慎重得出结果。 五、标本采集与涂片制作 (一)标本采集主要方法 1.直视采集法:在肉眼观察下直接采集，如阴道、宫颈、口腔、鼻咽部等部位，采用刮取、吸取或刷 取等方式采集标本，对食管、胃、肠道、气管、支气管可借助于内镜在病灶处直接刷取标本。 2.直接留取:液体标本的采集如尿液、痰液、乳头溢液等。 3.针穿抽吸法:浆膜腔积液可用穿刺吸取标本;浅表及深部组织器官，如淋巴结、乳腺、甲状腺、肝等则用细针穿刺吸取。 4.灌洗法:向空腔器官或腹腔、盆腔(剖腹探查时)灌注一定量生理盐水冲洗，使其细胞成分脱落于液体中，收集灌洗液离心制片，作细胞学检查。 5.摩擦法:用摩擦工具在病变处摩擦，取擦取物直接涂片。常用的摩擦工具有线网套、气囊、海绵球摩擦器等。可对鼻咽部、食管和胃等处病灶取材涂片。 (二)常用的涂片制作方法 1.推片法:适用于较稀薄的液体标本，如尿液、浆膜腔积液。通常将标本低速离心或自然沉淀后，取沉淀物推片。方法同血液制片。 2.涂抹法:适用于较粘稠的标本，如食管和宫颈粘液及痰液。用竹签将标本顺向涂抹，不宜重复。 3.薄层细胞检测法(TCT)或液基细胞学检查(LCT):是用特制的刷子将所取到的脱落细胞样本收集到细胞保存液中，通过ThinPrep2000系统程序化处理制成薄层涂片。优点是:?几乎保留了取材器上所得到的全部标本。?避免了细胞过度干燥造成的假象。?薄片中的不正常细胞容易被观察，易于鉴别。 (三)固定 1.目的:主要是保持细胞的自然形态，防止细胞自溶和细菌所致的腐败;固定能沉淀和凝固细胞内的蛋白质，并能破坏细胞内的溶酶体，从而细胞结构清晰并易于着色，所以固定愈快，细胞愈新鲜，染色效果愈好。 2.常用固定液 (1)乙醚乙醇固定液:此液渗透性强，固定效果好。适用HE染色和巴氏染色。 (2)95%乙醇固定液:适用于大规模防癌普查。制备简单，但渗透能力较差。 3.固定方法 (1)带湿固定:即涂片尚未干燥即行固定。适用于痰液、宫颈刮片及食管刷片等较粘稠的标本。 (2)干燥固定:即涂片自然干燥后，再行固定。适用于较稀薄的标本，如尿液、浆膜腔积液等。 4.固定时间:一般为l5,30min。含粘液较多的标本如痰液、宫颈刷片等，固定的时间要适当延长;不含粘液的标本，如尿液、胸腹水等，固定时间可酌情缩短。 (四)常用染色方法 染色是利用细胞中各种结构的生化组成不同，对染料的亲和力不同，而显示不同的颜色，使细胞的形态和结构易于辨认。常用的染色有HE、巴氏及瑞-姬氏染色，其特点如下。 第5页 临床医学检验主管技师(中级)考试辅导《临床检验基础》 1.HE染色:此法染色效果也好，只是胞质色彩不丰富，不能用于观察阴道涂片对雌激素水平测定。优点是操作简易，试剂易配制。 2.巴氏染色:此法染色特点是细胞具有多色性，色彩丰富鲜艳，胞内结构清晰，染色效果好，是细胞病理学检查常用的方法，尤其是观察女性雌激素水平对阴道上皮细胞的影响。此法的缺点是操作程序复杂。 3.瑞-吉氏染色:此法适用于血片、淋巴穿刺液和胸腹水涂片。 六、显微镜检查 (一)涂片观察方法 主要在低倍镜下观察，当发现有异常细胞时，再换用高倍镜辨认，必要时用油镜观察。 (二)报告方式 1.直接法:根据细胞形态，对有特异性细胞学特征的、较容易确诊的疾病可直接作出诊断，如脂肪瘤等。 2.分级法:是常用的报告方式，能客观地反映细胞学的变化。目前有三级、四级和五级三种分类方法。 (1)三级分类法 ?级:阴性。涂片中均为正常细胞或一般炎症变性细胞。 ?级:可疑。涂片发现核异质细胞。 ?级:阳性。涂片中找到典型的癌细胞。可根据癌细胞形态，进一步分类。 (2)四级分类法 ?级:阴性。 ?级:核异质。涂片中发现少量轻度核异质细胞，多由炎症变性所致。 ?级:可疑。涂片中有重度核异质细胞，其形态基本符合癌细胞。但由于数量过少，或形态不典型，不能排除癌前病变的可能性。 ?级:阳性。涂片中可见典型的癌细胞。 (3)五级分类法(Papanicolaou分级): ?级:涂片中均为正常细胞和一般炎症变性细胞。 ?级:有少量轻度核异质细胞，但无恶性迹象。 ?级:有较多重度核异质细胞，但不能肯定为恶性。 ?级:有大量重度核异质细胞，强烈提示为恶性肿瘤，但仍缺乏特异性癌细胞。 ?级:可见典型癌细胞，并能根据细胞学特点，作出初步分类。 (三)质量控制 1.标本采集:只有合格的涂片，诊断才是可靠的。各类标本中应出现有效细胞成分才能称为满意的标本。 2.制片:取材满意，好的涂片应厚薄适当、分布均匀、细胞结构须清晰。标本制好后应立即固定，苏木素染液每天须进行过滤。 3.阅片复查:仔细认真阅片，疑难片子要有经验的检验人员，对涂片进行复查或会诊是细胞诊断质量管理体系一个重要。 4.定期随访:加强与临床的联系，对细胞学诊断阳性或出现异常细胞病例，要进行定期随访，以达到早期诊断、及时治疗的目的。 七、阴道脱落细胞检查 阴道脱落细胞多数为宫颈及阴道上皮，较少见子宫内膜细胞。阴道细胞学检查在脱落细胞中应用最为广泛。 第6页 临床医学检验主管技师(中级)考试辅导《临床检验基础》 (一)正常脱落上皮细胞 1.鳞状上皮细胞:从外阴向内直至子宫颈外口的黏膜均被覆鳞状上皮。在其脱落细胞中可见底层、中层、表层3层细胞，细胞形态与正常脱落的鳞状上皮细胞基本相同。阴道上皮细胞形态变化与卵巢激素关系密切相关。 (1)底层细胞:分为内底层和外底层细胞。阴道涂片一般不见内底层细胞，仅在哺乳期、闭经后，阴道高度萎缩或糜烂、创伤时才见。 外底层细胞根据来源不同，分为3型:?宫颈型外底层细胞;?产后型外底层细胞;?萎缩型外底层细胞。 (2)中层细胞:分为非孕期中层细胞和妊娠期中层细胞。 (3)表层细胞:月经周期中阴道上皮变化，主要表现在表层角化前和角化细胞所占比率上的变化。此层最能反映雌激素水平。 2.柱状上皮细胞来自子宫颈内膜和子宫内膜。 (1)子宫颈内膜细胞:根据其形态，分为: 1)分泌型柱状细胞:又称粘液细胞。常见于排卵期分泌旺盛时的涂片。 2)纤毛柱状细胞:较少见，在绝经后较多见。 (2)子宫内膜细胞:可出现于月经周期的开始直到周期的第l0,12天。一般而言，除使用子宫内避孕器具外，如在月经周期第12天后出现，应认为宫内膜有病变。根据其雌激素水平可分为周期型和萎缩型。 输卵管上皮细胞一般不易脱落，即使脱落也与子宫内膜细胞相混而不易辨认。 (二)正常脱落非上皮细胞 可见少许中性粒细胞、红细胞、阴道杆菌、粘液(呈蓝染丝状)、纤维素(呈红染网状)、精子(有精子的涂片不宜作阴道细胞学检查)。 (三)阴道上皮与卵巢功能关系 阴道上皮受卵巢内分泌直接影响，其成熟程度与体内雌激素水平呈正相关，雌激素水平高时，涂片内有大量角化细胞，核深染致密;雌激素水平低时，涂片内出现底层细胞，故根据涂片内上皮细胞的变化可以评价卵巢功能。利用阴道细胞学检查来反应体内雌激素水平。分为雌激素水平低落和雌激素水平影响两大类。 1.雌激素低落:分为极度、高度、中度及轻度低落4级，涂片主要是底部及中层细胞多，多见于老年妇女和卵巢切除者。 2.雌激素影响:分为轻度、中度、高度及极度影响4级，以角化细胞为主，随着角化程度的增加，角化细胞从20%可增加到90%以上。见于行经后至排卵前、接受雌激素治疗及卵巢颗粒细胞癌，子宫内膜囊状增生，子宫肌瘤，卵泡膜细胞瘤等。 (四)女性一生中各阶段阴道脱落细胞表现 1.青春期:女性在13,17岁，卵泡的发育逐渐趋于成熟而致正常生理变化。青春期内分泌系统尚未稳定，故阴道涂片上皮细胞无明显周期性改变。 2.性成熟期:青春期后，卵巢发育成熟，阴道上皮随卵巢激素水平改变发生周期性变化。 (1)行经期:一般3,5天，雌激素轻度影响，角化前细胞增多。 (2)行经后期:周期第5,11天。雌激素水平轻度到中度影响，以角化前细胞为主，角化细胞逐渐增多。 (3)排卵前期:周期第ll,13天角化细胞占30%,50%。背景较清晰。 (4)排卵期:周期第14,16天，雌激素高度影响，角化细胞占50%,70%，胞质鲜艳多彩，涂片背景清晰。 (5)排卵后期:周期第l6,24天，受黄体影响，孕激素增多，角化细胞减少，主要以中层细胞为主。 第7页 临床医学检验主管技师(中级)考试辅导《临床检验基础》 细胞聚集成堆，边缘卷折。 (6)月经前期:周期第25,28天，黄体萎缩，雌激素和孕激素都陡然下降，角化细胞难见，涂片中上皮细胞破碎，聚集成堆，边缘不清，易见裸核和碎屑。白细胞和杂菌大量出现，阴道杆菌裂解、粘液粘稠。 (五)阴道炎症细胞学改变 1.炎症时阴道涂片一般改变 (1)背景:有大量白细胞、红细胞，有时可见小组织细胞或多核巨细胞，也可见到粘液及退化坏死的细胞碎屑。巴氏染色: 1)小组织细胞:圆形或椭圆形，细胞常常成群散在排列，少数单个出现;胞质蓝灰色呈泡沫状;核常偏位，典型的核呈肾形，也可呈圆形或卵圆形。 2)多核巨噬细胞:胞体巨大，呈不规则圆形;胞质丰富，染淡蓝色，含空泡;核常达数个至几十个，大小形态基本一致。 (2)上皮细胞 1)上皮细胞变性:涂片见核淡染或呈云雾状或出现核固缩或碎裂。 2)上皮细胞增生、化生:上皮细胞增大，形态轻度不规则;胞质致密，可有空泡、核周晕、异染或多彩性，甚至胞质可消失出现裸核;胞核轻度增大，双核、多核;涂片中外底层细胞增多，也可出现内底层细胞、修复、储备细胞。 2.特殊病原体感染阴道涂片改变:除有炎症时阴道涂片一般改变外，常见的滴虫、霉菌及嗜血杆菌感染。巴氏染色特征: (1)滴虫:形态多样，常为梨形，也可为圆形、椭圆形、不规则形。胞质染蓝灰色，核模糊常偏位。 (2)霉菌:常见的类型是白色念珠菌。以菌丝及孢子形式存在。菌丝呈长线状分节。 (3)嗜血杆菌:是一种染淡蓝色或紫红色球杆菌。此菌常均匀地粘附在表层上皮细胞，细胞边缘呈锯齿状或模糊不清，称为线索细胞。 线索细胞(clue cell):为阴道鳞状上皮细胞表面粘附大量加德纳菌、嗜血杆菌或其他细菌后形成边缘呈锯齿状，模糊不清的细胞。 3.萎缩性炎症改变:以嗜碱性外底层细胞多见;核可出现增大、固缩、碎裂及溶解;合并炎症时，背景中伴有大量白细胞、组织细胞及粘液和杂菌。 (六)宫颈癌及癌前病变 自WHO分类法应用后，核异质被不典型增生取代，近年来又逐渐被宫颈上皮内瘤样变取代。宫颈上皮内瘤样变主要出现在癌前病变，还可出现在一些良性病变，如慢性宫颈炎等。 1.宫颈上皮内瘤样变 (1)低度鳞状上皮内病变，涂片有下列表现:?细胞单个散在或片状排列，细胞边界清楚可见;?以中表层细胞为主，胞质嗜酸性;?核增大;?核中度畸形，双核或多核常见;?核深染，染色质均匀;?核膜清晰可见或模糊不清;?核仁少见或不明显。 (2)高度鳞状上皮内病变，涂片有下列表现:?细胞常单个散在或成片排列;?以底层细胞为主，大多胞质嗜碱性，偶见嗜酸性;?核增大明显，核浆比明显增大;?核中度以上畸形;?核深染明显，染色质细颗粒状或块状;?核见有不规则核轮廓;?核仁常常不明显。 2.宫颈鳞状上皮癌 (1)低分化鳞癌特点(最常见):?癌细胞多成群出现;?癌细胞圆形或卵圆形，相当于外底层或中层细胞，分化越差，细胞越小，胞质越少，核着色越深;?胞核呈不规则圆形或卵圆形，畸形明显。核胞质比明显增大。 (2)高分化鳞癌特点:?癌细胞多散在分布;?癌细胞体积较大，胞质丰富，多数有角化;?胞核显 第8页 临床医学检验主管技师(中级)考试辅导《临床检验基础》 著增大，畸形、深染明显;?癌细胞形态多异，可出现纤维形、蝌蚪形、蜘蛛形，有时可见癌珠。 3.子宫颈内膜腺癌特点(少见) (1)胞体中等大小，大小不一，呈圆形、卵圆形或不规则形。 (2)胞质丰富，胞质内含有粘液空泡，可见印戒样癌细胞。 (3)胞核呈圆形、卵圆形或不规则圆形，有轻度至中度畸形，常见巨大核仁。 (4)癌细胞分散也可成团脱落，成团的癌细胞极性紊乱，在细胞团周边部的癌细胞呈栅栏状排列。 (七)阴道细胞学的诊断结果报告方式 1.五级分类法(1978年):即改良巴氏五级分类法。 2.TBS(The Bethesda System)报告系统:是目前一种较新的报告方式。1988年在美国由50位病理学家提出的宫颈,阴道细胞病理学诊断报告方式，并提出两个癌前病变的术语，低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL)，目的是进一步促进宫颈,阴道细胞病理学诊断报告系统的统一，达到细胞病理与临床有效交流。TBS是一种描述性诊断，包括4个部分: (1)对涂片的满意程度评判。 (2)良性细胞改变:?感染;?反应性改变。 (3)上皮细胞的异常:包括鳞状上皮细胞和腺上皮细胞不正常。 (4)雌激素水平的评估。 (八)阴道细胞学诊断质量控制 对细胞学检查有干扰的情况主要有:生理性、炎症性均可能引起类似癌前或癌肿形态改变，造成假阳性。口服避孕药者，子宫颈内膜腺体可呈似腺癌细胞的变化。放射性治疗可引起细胞形态改变，全身化学治疗常可致细胞发育异常。 八、浆膜腔积液脱落细胞检查 浆膜腔包括胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔，间皮细胞被覆于浆膜表面，为单层扁平上皮。脏层浆膜和壁层浆膜之间有狭窄的浆膜腔。内有少量稀薄液体，起着润滑作用。在炎症刺激、肿瘤转移或循环障碍等情况下，可形成胸水、腹水和心包积液等，并可穿刺抽取积液经离心。 (一)良性病变脱落细胞 1.积液内间皮细胞形态 (1)脱落间皮细胞一般形态:呈圆形或卵圆形，直径约l0,20μm;胞质弱嗜碱性或嗜酸性;核增大，呈圆形或卵圆形，居中，染色质纤细，分布均匀;细胞间可见空隙。 (2)退化变性的间皮细胞形态:脱落于积液中不久，间皮细胞即开始退化变性(注意:积液抽出后若未及时固定制片，细胞亦发生退变)。间皮细胞常发生肿胀退变，易与癌细胞混淆。 (3)异形间皮细胞形态:又称反应性不典型间皮细胞。浆膜表面的间皮细胞在长期慢性炎症。 (4)异形细胞与癌细胞的鉴别点:异形间皮细胞胞质染色正常，核质比仍属正常范围;核染色质增加，仍为细颗粒状，分布均匀，核只有轻度畸形。 2.非上皮细胞成分 (1)淋巴细胞:积液中最常见。以小淋巴细胞为主，因淋巴细胞核染色清晰，大小较一致，故常作为同一涂片中测量其他细胞大小的“标尺”。 (2)中性粒细胞和吞噬细胞:为炎症和恶性肿瘤时常见的细胞成分。 (3)嗜酸性粒细胞:出现与变态反应性疾病和寄生虫感染有关。 (4)浆细胞:在慢性炎症和肿瘤时涂片可见。 (5)红细胞:涂片出现表示局部有出血或渗血。见于结核、恶性肿瘤或穿刺抽液时损伤血管。 3.炎症和其他病症时脱落细胞检查 第9页 临床医学检验主管技师(中级)考试辅导《临床检验基础》 (1)急性炎症 1)急性化脓性炎症:涂片内可见大量中性粒细胞，且有高度退变及许多坏死碎屑。有少数退变间皮细胞，淋巴细胞及吞噬细胞。 2)急性非化脓性炎症:涂片内有较多中性粒细胞、吞噬细胞及淋巴细胞;间皮细胞增生活跃，有时可见多核间皮细胞及有丝分裂象。见于流感、肺炎或肺梗死等疾病所致胸腔积液，积液量少。 (2)慢性炎症 1)结核病:形成积液为血性、浆液性或乳糜样。涂片内可见大量淋巴细胞;间皮细胞增生，轻度异型，且成团脱落;有时见朗格汉斯巨细胞或成片干酪样坏死，但很难找到类上皮细胞。 2)非特异性慢性炎症:涂片内可见大量淋巴细胞和成团脱落增生活跃的间皮细胞，且有中性粒细胞、浆细胞及吞噬细胞。亦可出现轻度异形间皮细胞。 (3)肝硬化:一般漏出液，涂片内细胞成分少。可见少量间皮细胞、淋巴细胞和吞噬细胞。伴有肝细胞坏死和活动性肝硬化患者，涂片内可见异形间皮细胞及较多的巨噬细胞。 (4)尿毒症:可以引起浆膜纤维素性炎症。涂片内间皮细胞增生，常成团出现，可见单核或多核异形间皮细胞。患者有明显尿毒症临床表现。 (二)恶性病变脱落细胞 1.积液内各类型癌细胞形态特征 (1)腺癌:占积液中转移癌的80%以上。腺癌细胞形态多样。按细胞大小可分为大、中、小3种类型。大小相差最多数十倍。按排列形式分为单个散在为主和成团细胞为主两型。单个散在癌细胞核偏位，呈圆形或椭圆形，核边不规则，染色深，核仁明显增大或多核仁，胞质中常含有空泡，常见异常分裂象。成团的癌细胞，有些细胞排列紧密，拥挤重叠;有些细胞排列疏松。胞质中见大小不等空泡。腺癌细胞排列形式多变，形成各种图案，如腺腔样、梅花状、乳头状、桑葚状、菊团状等。 (2)鳞状细胞癌:积液中少见，仅占2%,3%。分3种形态。第1种形态:为高分化鳞癌，细胞奇形怪状，胞质有角化倾向，此类所占比例最少;第2种形态:癌细胞单个散在，细胞为圆形，胞质厚实且界限清楚，核居中，核染色质深染;第3种形态，癌细胞易成团或成堆出现，立体感不明显，胞核圆形或见核仁，易误认为腺癌细胞。胸水中常见原发灶肺鳞癌，其次为食管癌。腹水中宫颈鳞癌为原发病灶常见。 (3)小细胞型未分化癌:胸水中发现比鳞癌多，为3%,5%。其特点为胞质少，在癌细胞核边缘可有少量胞质或呈裸核样。可单个散在，与间皮细胞大小相似，更多成团排列成腺腔样、链状、葡萄状或堆叠挤压呈镶嵌样。核圆形或不规则形，染色质粗大、分布不匀、深染，有时呈墨水滴状。 2.各种常见的浆膜腔积液中转移癌细胞形态特征 (1)肺癌:是导致胸水最常见的恶性肿瘤，以周围型腺癌为多见，鳞癌和未分化癌则很少见。偶尔有中央型肺癌累及心包膜引起心包积液。 (2)乳腺癌:为导致女性胸水恶性肿瘤之一。癌细胞形态大小变化较大。乳腺导管浸润癌、乳头状癌、髓样癌和胶样癌在胸水中是大细胞型腺癌，胞核中可见两个或多个性染色质。乳腺浸润性小叶癌和硬癌是小细胞型腺癌，癌细胞常呈长链状排列，有时胞核呈长形或方形，且深染。 (3)胃肠癌:主要出现于腹水中，多数是分泌粘液的腺癌，可以见较多印戒样癌细胞，多为胃癌。大肠癌癌细胞可出现腺腔样结构或呈柱状的癌细胞团。 (4)卵巢癌:为女性腹水的常见肿瘤。以浆液性乳头状囊腺癌和粘液性囊腺癌多见。 1)浆液性乳头状囊腺癌:癌细胞呈分支状、乳头状或成团脱落。排列紧密，胞质嗜碱性，有的癌细胞团内可见深蓝色砂粒体。 2)粘液性囊腺癌:穿刺物是黄白色粘稠液体，涂片内可见大量淡蓝色粘液，柱状癌细胞可散在或呈小团分布，胞质内富含淡染粘液，有的呈行排列。胞核染色深，小而偏位。背景成分少，有白细胞、吞噬细胞和间皮细胞。 第10页 临床医学检验主管技师(中级)考试辅导《临床检验基础》 (5)肝细胞癌:癌细胞体积大，呈多边形。胞质丰富，染成紫红或淡红色，常可见空泡或颗粒。核不规则形，染色质粗颗粒状，核质比增大，有明显的核仁，电镜下癌细胞中可见胆汁样物和微胆管结构。应用免疫荧光技术和抗甲胎蛋白免疫组化染色可显示癌细胞甲胎蛋白阳性。 九、泌尿系统脱落细胞检查 (一)标本采集 1.自然排尿法:可用中段晨尿。若怀疑有泌尿系统肿瘤时，可收集初始尿，尿量大于50ml。在高渗晨尿中细胞可变性。尿液标本采集的注意事项:?标本采集:标本必须新鲜，保证足够的尿量(大于50ml)。?防止各种污染:如防止阴道分泌物、尿液被外源物质(如润滑剂)污染。 2.导尿:当怀疑肾盂、输尿管肿瘤时适用。 3.膀胱冲洗液:对获得鳞癌及原位癌标本效果较好。 4.膀胱镜直接刷取标本:准确率高，细胞成分多。 (二)尿液正常脱落细胞 1.移行上皮细胞:内表层细胞体积大，相当于鳞状上皮表层细胞，又称盖细胞或伞细胞。呈扁圆形或多边形。见双核或多核。核圆形或卵圆形，染色质为细颗粒状，分布均匀，核仁不明显。底层细胞是圆形或多边形，居中，染色质致密。中层细胞介于前两者之间，卵圆形或梨形、梭形及多边形。 2.鳞状上皮细胞:正常尿液中少见。形态同阴道涂片。妇女尿液涂片中有时多见，为阴道脱落细胞污染造成;或受激素影响，膀胱三角区上皮鳞状化生脱落形成。 3.柱状上皮细胞:正常尿液内极少见。形态同阴道涂片。 (三)泌尿系统良性病变脱落细胞 泌尿系统炎症时，涂片内细胞数目明显增多，包括上皮细胞及炎症细胞，且细胞常变性，体积增大，胞质内可有液化空泡或核固缩细胞。 涂片中见大量鳞状上皮细胞，多为不全角化细胞和角化前细胞。少量中层和底层细胞。在慢性腺性膀胱炎时，可见柱状细胞。长期炎症刺激尿液涂片中有轻度核异质细胞。 (四)泌尿系统常见恶性肿瘤脱落细胞 泌尿系统恶性肿瘤大约95%以上来源于上皮组织。尿液细胞学检查以移行细胞癌最常见于膀胱、肾盂肾盏及输尿管。鳞癌和腺癌少见。非上皮性肿瘤如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤则罕见。 1.乳头状瘤及乳头状移行细胞癌?级 涂片内两者瘤细胞形态与正常移行上皮细胞相似，或有轻度异型性。如出现长形细胞团，细胞形态大小一致，排列紧密，核染色略深，细胞团围绕一细长结缔组织轴心，或轴心周围见紧密排列多层细胞呈乳头状，有诊断价值。 2.移行细胞癌?级和?级 异型细胞数量明显增多，癌细胞形态异形性，大小不等;胞质嗜碱;核大、核高度畸形，核深染(染色质增多粗大致密)，偶见多个和大的核仁;核质比明显增大。肿瘤分化越差，分散单个细胞越多。细胞团块可呈乳头状排列。 十、痰液脱落细胞检查 (一)标本采集方法 1.采集痰液的基本要求:采集痰液的质量和方法直接影响痰检查阳性率。采集痰液的基本要求是:?痰液必须新鲜。?痰液必须是肺部咳出。 2.细胞学检查方法 (1)痰液细胞学检查:方法简便易行，患者无痛苦，适用于肺癌高危人群的普查。 第11页 临床医学检验主管技师(中级)考试辅导《临床检验基础》 (2)支气管液细胞学检查:为在纤维支气管镜下直接吸取支气管液作涂片;或对可疑部位刷取、冲洗及细针吸取标本。 (3)经皮肺部细针吸取检查:为在X线或CT引导下作穿刺获得标本。主要应用于经痰液、支气管液细胞学检查仍为阴性的患者、无痰液患者和肺转移病灶患者。 (二)肺部良性病变脱落细胞 1.炎症病变的脱落上皮细胞 (1)假复层纤毛柱状上皮细胞:包括:固缩退变、多核纤毛柱状细胞、核增大的柱状上皮细胞、纤毛柱状上皮细胞增生、储备细胞增生、鳞状化生细胞、纤毛柱状上皮细胞衰变。 (2)鳞状上皮细胞:退化变性、巴氏细胞。 2.炎症细胞成分 (1)肺泡吞噬细胞:来自血中单核细胞，细胞体积大，胞质丰富，核圆形、卵圆形或肾形，略偏位，染色质均匀细致偶见核仁。 1)尘细胞:吞噬灰尘的巨噬细胞。 2)心衰细胞:肺淤血时，巨噬细胞吞噬了血红蛋白，胞质内可含有多量粗大的棕色含铁血黄素颗粒。 3)泡沫细胞:吞噬脂质的巨噬细胞，胞质呈泡沫状，细胞明显变大。 (2)其他炎症细胞:多见中性粒细胞、大量嗜酸性粒细胞和夏科-莱登结晶，还常见淋巴细胞，浆细胞较少见。 (三)肺部原发性肺癌脱落细胞 肺癌分类: 1.鳞状细胞癌 2.腺癌 3.未分化癌 4.腺鳞癌 1.鳞状细胞癌:最常见，主要发生于大支气管即段支气管以上的支气管黏膜鳞状化生上皮。 (1)细胞形状和大小异常:癌细胞形状和大小变异很大，可为圆形、多角形、梭形及奇形怪状细胞，如纤维形、蝌蚪形、蛇形癌细胞等，涂片中可单个或三五成群，细胞呈单层，少有立体状结构或重叠，与腺癌细胞相区别。 (2)核的异常:鳞癌细胞的核形状多变、大小不一。可圆形或卵圆形，还可出现不规则形状畸形核。染色深，核内结构不清，成团块状，或墨水滴样。 (3)胞质的异常:胞质丰富，结构致密而厚，边界较清楚。未发生角化癌细胞胞质着蓝色(巴氏染色)，角化癌细胞为桔黄色(巴氏染色)，有时癌细胞完全角化，核溶解消失，转变为无核的影细胞，是角化性鳞癌的重要依据。 (4)细胞吞噬细胞:指一个大癌细胞胞质内出现一个小的癌细胞，将大癌细胞核挤压成半月形，偏位，两个癌细胞间常出现半月形空晕。可能是吞噬现象也可能是细胞异常分裂。 2.腺癌:常发生于小支气管，以周围型肺癌为多见。 (1)支气管腺癌 1)分化好的腺癌以成群脱落为主，细胞群大，且细胞相互重叠呈立体结构，分化差的腺癌，单个癌细胞增多，细胞群较小而少，结构也松散。 2)单个癌细胞一般为圆形或卵圆形，偶见柱状细胞。胞质常有许多小空泡，偶见较大空泡。核圆形或卵圆形，核膜常折叠或锯齿状、明显且偏位，染色质呈颗粒状，常见双核或多核细胞。有一个或几个较明显的核仁。 支气管刷片特点:主要成群出现，染色质主要集于核膜下，核仁明显。 第12页 临床医学检验主管技师(中级)考试辅导《临床检验基础》 (2)支气管肺泡细胞癌:由细支气管上皮或?型肺上皮起源。其特点: 1)常成群出现，群内细胞数不多，一般在20个以内，极少多于50个细胞。细胞群界线清楚，常为圆形或卵圆形，大小较一致，异形性不明显，核圆形，有1,2个小核仁，胞质较少，染色较浅。 2)癌细胞常与大量肺泡吞噬细胞同时存在，肺泡灌洗液对本病诊断有价值。 需与成群脱落的支气管上皮细胞相鉴别，病毒感染时柱状上皮和低分化鳞癌相鉴别。 3.未分化癌 (1)未分化小细胞癌:这是一型恶性程度较高的肺癌。 1)可单个脱落，成群脱落时为结构松散细胞群。癌细胞体积小，比淋巴细胞稍大。胞质很少，略呈嗜碱性。细胞边界不明显。核质比明显增大，核外形不规则，核染色质呈颗粒状，退变癌细胞核结构不清，染色很深，呈墨水滴样。无核仁。癌细胞排列方向不一，但常随粘液丝排列。故挑选涂片比溶解离心法为好。 2)有的癌细胞稍大，胞质较多，核固缩的细胞较少见。需与淋巴细胞、恶性淋巴瘤、基底细胞增生和支气管类癌、腺样囊腺癌(在支气管刷片中)及一些转移性小细胞肿瘤，如神经母细胞瘤、胚胎型横纹肌肉瘤、视网膜母细胞瘤等相鉴别。 (2)未分化大细胞癌:其特点为体积大、核大而不规则，核仁明显，胞质较多，均质嗜酸性。多为单个细胞脱落，亦可成群出现，群内细胞大小不一，很少重叠。既无鳞癌，亦无腺癌的特征。 未分化大细胞癌恶性特征明显，定型诊断并不难。但如定型诊断困难时，需在排除鳞癌或腺癌细胞以后，才作出诊断。 4.腺鳞癌:在光镜下，腺鳞癌并不多见。在肺癌中，用电镜观察腺鳞癌非常常见，这是一种既有鳞癌特点又有腺癌特点的混合性癌。细胞学检查无特殊表现。 习8 关于前列腺液的叙述，下列错误的是 A.正常外观呈淡乳白色 B.前列腺炎时，外观可呈脓性 C.红色前列腺液即为恶性肿瘤 D.卵磷脂小体消失主要见于前列腺炎 E.可出现淀粉样小体 『正确答案』C 习题9 关于阴道滴虫的叙述，下列错误的是 A.冬天检查应注意保温 B.是厌氧的寄生虫 C.最适pH 5.5-6.0 D.阴道炎均由滴虫引起 E.体积比白细胞大 『正确答案』D 习题10 羊水中反映胎肝逐渐发育成熟的物质是 A.葡萄糖 B.脂肪酶 C.肌酐 D.L/S(卵磷脂/鞘磷脂) E.胆红素 第13页 临床医学检验主管技师(中级)考试辅导《临床检验基础》 『正确答案』E 习题11 胃液BAO和MAO明显增高的疾病是 A.胃溃疡 B.十二指肠溃疡 C.萎缩性胃炎 D.胃癌 E.急性胃炎 『正确答案』B 习题12 肿胀性退变细胞的形态学特点是 A.整个细胞变小 B.固缩变形 C.胞质染成深红色 D.胞核表现肿胀，染色质颗粒结构不清 E.核阴影 『正确答案』D 习题13 下列有关核异质的叙述错误的是 A.核异质细胞的胞浆分化正常 B.细胞核的边界整齐 C.染色质分布异常 D.核边增厚 E.核的大小异常 『正确答案』B 习题14 恶性肿瘤细胞和核异质细胞的区别是，前者有 A.核染色质结构加深 B.核胞质比显著增大 C.核大小不一 D.核增大 E.核畸形 『正确答案』B 表 1-20-1 癌细胞与核异质细胞的鉴别 癌细胞 核异细胞 核增大 显著增大(1,5倍) 轻度增大(1倍左右) 核畸形 显著 轻度至中度 染色质结构 明显增多、增粗，深染 轻度增多,轻度加深 核胞质比 显著增大 无明显变化 第14页