现代预防医学2008年第35卷第2期ModernPreventiveMedicine,2008。VOL35,N0.2
文章蝈号:1003—8507(2008102--0392-03中圈分类号:R48 文献标识码:C
姑息关怀服务指南之症状治疗(二)
陈慧平1。李金祥1。蒋建军1,RobertG.Twycross2
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2.2.3.3 口服吗啡的具体方案【1】
方案1:普通(速释)吗啡片剂或溶液
●4h1次。按时”规则给予,间隔时间不短于lh5
●1—2d以后。如果患者仍有疼痛向上调整剂量;
●按调整后的剂量继续4h1次“按时”规则给予。突破
性疼痛时。按需”给予相同剂量l
●每2.3d增加规则剂量的30%一50%。直到疼痛在每个
4h时段都能得到充分的缓解:
●睡前使用双倍剂量可以避免在夜间叫醒患者。
方案2:普通(速释)吗啡片荆和缓释吗啡
●按照方案1开始使用;
●当4h1次的剂量稳定时,换用每12h1次的缓释吗
啡,或者每天1次。
●12h1次的剂量是之前4h1次剂量的3倍:每日1次
的剂量是之前4h1次剂量的6倍l
●继续提供普通吗啡溶液或片剂作为“按需”使用。给
予相当于每4h1次的剂量,即每日总剂量的1/6。
方案3:缓释吗啡和普通(速释)吗啡片剂
●缓释吗啡一般的起始剂量是每12h20—30mg或40确
nil每天1次:
●把普通吗啡片剂或溶液用作。按需”用药:给与每日
总剂量的116l
●每2。3d增加缓释吗啡剂量的30%一50%,直到疼痛按
钟点给药时有充分的缓解。
2.2.3.4口服吗啡常见不良反应的处理
●如果患者出现恶心.给予1种止吐药,例如氟哌啶醇
1.5mg立即服用,然后睡前规律服用。
●处方缓泻剂,例如复方蒽丹醌或番泻叶4-多库酯钠;如
果必要就调整剂量。栓剂和灌肠在1/3的患者是持续必要的。
便秘可能比疼痛更加难以控制。
●警告所有的患者.在初期可能出现嗜睡。
●如果吞咽困难或持续呕吐。吗啡可以通过栓剂经直肠
给予:剂量和经口给予的相同。也可以通过注射给予,最好通
过皮下输注给予口服剂量一半作为代替,或I/3的二乙酰吗啡。
●对于门诊病人.详细写下药物方案的时间、药名和服
用剂量。安排随访。
2.2.4辅助镇痛剂辅助镇痛剂是在特定情况下缓解疼痛的其
他药物。主要的药物是皮质类固醇、抗抑郁药、抗癫瘸药、肌
基金项目:李嘉诚基金会全国宁养医疗服务
资助
作者简介:陈慧平(19"73一).硕士,主治医师
作者单位:1.四川I大学华西第四医院宁养院.成都.610041;2.英国
牛津大学医学院丘吉尔医院
【临床与预防】
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肉松弛剂和解痉药。
2.2.4.1皮质类固醇皮质类固醇对于神经根或神经干受压和
脊髓压迫相关的疼痛特别有效。地塞米松,4—8mg每天1次,
用于前者,而12—20mg(有时侯更多)用于放疗伴脊髓压迫。
2.2.4.2抗抑郁药和抗癫痫药由于中枢(背侧角)敏化,神
经伤害性疼痛常对非阿片类药物和阿片类药物反应不佳。为获
得满意的缓解,另外的方法常常是必要的。包括:缓解受损的
周围神经的过高兴奋性l抑制背侧角的谷氨酸兴奋系统;加强
背侧角的—r-氨基丁酸(GABA)抑制系统。
例如,阿米替林(一种抗抑郁药)25—75r嚷晚上服用和/
或丙戊酸钠400一1000mg晚上服用(一种抗癫痫药)Ⅲ。如果
神经损伤性疼痛伴有一种浸润性癌症,这些药物应该在使用吗
啡和一种非阿片类镇痛剂的基础上加用:但在单纯的神经损伤
性疼痛(例如,慢性手术后切口疼痛,疱疹后神经痛),这些
药物单独使用也有效。
在英国.盖巴喷汀是唯一一种被特别允许用于缓解神经病
理性疼痛的抗癫痫药物。有效剂量从100—1200mg不等。每
天3次。与很多作用于中枢神经系统的药物相似.盏巴喷汀可
引起嗜睡:大部分癌症患者不能耐受超过600mg每天3次的
剂量。
对这些治疗无反应的神经损伤性疼痛。有必要用一种谷氨
酸受体通道阻滞剂(NMDA,N一甲基一D一天(f-j)冬氨酸)代
替抗抑郁药和抗癫痫药,例如美沙酮和氯胺酮。部分患者(.(
1%)需要脊麻(例如吗啡加布比卡因,加用或不用可乐定)
或一种神经松懈术以获得足够的缓解。部分患者从其他的非药
物治疗获益.例如经皮电神经刺激(TENS)。
2.2.4.3解痉荆和肌肉松弛剂继发于骨痛和/或骨骼缺损的
肌肉痉挛性疼痛在癌症患者是常见的。肌筋膜的扳机点疼痛也
存在。对于这些患者,正确的方法不是给予更多的镇痛剂,而
是解释、理疗(按摩和局部热疗)、地西洋和放松疗法。可用
一种局麻药和一种皮质类固醇在扳机点进行注射.例如O.5%
的布比卡因和甲强龙。
3恶心和呕吐
3.1评价
大约一半的晚期癌症患者出现恶心和呕吐.其中约80%是
由肠梗阻、胃潴留、药物和生化异常引起的。常常是事件发生
的顺序(加上适当的推测)指导我们找出可能的发病原因。
典型的急性肠梗阻有一个独立的病灶.而慢性肠梗阻(持
续性或复发性)则可能存在小肠和大肠多部位的不全性梗阻。
腹膜后疾病可能引起内脏神经病变和功能性肠梗阻。这使得在
晚期癌症和慢性肠梗阻的患者,诊断急性肠梗阻的症状和体征
万方数据
现代预防医学2008年第35卷第2期ModernPreventiveMedicine,2008.V01.35,NO.2
(腹胀、腹痛、呕吐和便秘)常常不明显。例如.由于腹腔内
多部位的恶性粘连,腹胀可能很轻微。肠鸣音从缺乏到亢进各
不相同,金属音不常见。部分患者出现腹泻而不是便秘。
许多晚期癌症患者存在一定程度的胃潴留,其诊断依赖于
高水平的临床推测和症状识别。=潴留的临床特征包括:早期
饱胀感,餐后腹胀,上腹胀满不适,烧灼感.暖气,呃逆,恶
心.干呕,呕吐等症状;上腹扩张,振水音等体征。如果伴随
自主神经病变,可出现其他的异常,例如,不伴代偿性心动过
速的体位性低血压。肠鸣音通常正常。但因阿片类物质引起的
胃潴留肠呜音则可降低,使用灭吐灵(一种胃动力药)常可改
善腹胀和消除振水音。但这些特征的缺乏也不能排除胃潴留。
胃潴留有许多原因,并且可能同时与多因素相关,包括:
动力缺乏性消化不良(常是长期的)、药物(例如阿片类药
物,抗毒簟碱药物)、胰头癌(十二指肠传送中断)、引起神经
功能障碍的腹膜后疾病、脊索压迫、肿瘤周围自主神经病变、
糖尿病性自主神经病变。
3.2 治疗
3.2.1 纠正可逆转的因素包括调整药物,排出腹水,纠正高
钙血症(除非恰巧是濒死的病人)。
如果满足以下的所有标准,可以考虑手术治疗肠梗阻:①
易于纠正的病因,例如手术后粘连或一个孤立的新生物梗阻;
②患者的一般情况良好,可以自理和活动,疾病没有广泛转
移;③患者愿意手术。
手术治疗肠梗阻在以下的情况都是恰当的:①之前的腹
腔镜结果提示手术成功的希望大;②以弥散的可触及的腹腔
内肿瘤为证据的弥散性腹腔内癌病;③穿刺放液后迅速复发
大量腹水。
3.2.2非药物治疗确保患者不因厨房的食物气味而感觉不适。
只提供少量辅助性食物。可以试着在一侧或双侧手腕上针灸。
3.2.3药物治疗一线药物包括以下4种:灭吐灵、氟哌啶
醇、丁溴酸东莨宕碱和赛克立嚎。部分患者需要加用或换用二
线药物。
3.2.3.1一线止吐药
①动力性止吐药:对于胃炎,胃潴留,功能性肠梗阻:
立即口服灭吐灵10mg,此后每El4次;或立即皮下注射10
mg,此后皮下输注40一100ms/24h; 。按需”给药每次10
mg,每日最多4次。
(参作用于化学感受器三角区(后角区)的止吐药:对于
大多数化学原因引起的呕吐,例如吗啡,高钙血症,肾衰:立
即并且睡前1:3服氟哌啶醇1.5—3mg;或立即皮下注射2.5—5
mg,并且持续皮下输注2.5—10mg/24h; “按需”给药每次
2.5~5n唱,每日最多4次。灭吐灵也有中枢止吐作用。
③解痉剂和抗分泌的止吐药:如果肠绞痛和/或需要减少
胃肠道分泌:立即皮下给予丁溴酸东莨宕碱20mg,并且皮下
输注80—160mI∥24h,并。按需”给予20mg,每小时不超过
1次。
④作用于呕吐中枢的止吐药:对于器质性肠梗阻,颅内
高压,运动病:立即口服赛克立嚷50mg,并每天2—3次;或
立即皮下给予50mg,并皮下输注100—150mr/24h,并“按
需”给予50mg,每天最多4次。
3.2.3.2二线止吐药
①广谱止吐药:如果一线止吐药不能充分缓解呕吐(恰
当的联合用药、剂量和途径):左美丙嗪6-12.5mg睡前口服
或皮下注射。 “按需”给药每天最多4次
②辅助止吐药:地塞米松8—16mg立即口服或皮下注射,
每天1次.7d后酌情减少剂量。
当化疗、腹部放疗、肠梗阻、肾衰致大量5-HT(5一羟色
胺)从嗜铬细胞或血小板释放时使用5-H'13受体拮抗剂.托
吡西隆5mg口服或皮下给药。每日1次。
3.2.3.3治疗恶心和呕吐的姑息关怀指南
①经临床评估后。在患者病历上记录最可能的引起恶心
和呕吐的原因。
(参要求患者或家属记录症状和对治疗的反应。
③治疗可逆转的病因和加重的因素,例如药物、便秘、
严重的疼痛、感染、咳嗽、高钙血症(纠正高钙血症对濒死的
病人不一定恰当)。任何原因引起的恶心和呕吐都可因焦虑而
加重,对此需要特殊的治疗。包括药物的和/或心理的治疗。
(蓟使用最恰当的一线止吐药物治疗最可能的主要病因。
立即、按时和。按需”给药。如果持续或频繁恶心呕吐。则皮
下给药。最好皮下输注。
⑤每24h评估止吐药的剂量,包括。按需”使用的剂量
和患者的日记。
⑥尽管剂量最佳,但如果疗效欠佳,就应重新考虑和评
估呕吐的原因。
●如果错误判断病因.就应更换一线止吐药并优化剂量
●如果病因判断正确,就应优化一线止吐药剂量,并加
用或替换成二线止吐药
●对于梗阻性呕吐的患者.按照图6的步骤进行
⑦部分恶心和呕吐的患者需要1种以上的止吐药。
⑧不要同时使用动力性止吐药和抗毒簟碱药物,因为后
者阻断动力性药物作用的胆碱能最后共同通路。
⑨除外器质性肠梗阻。在持续皮下输注控制症状72h后
应考虑改为口服给药。
⑩除非病因是自限性的,否则应持续使用止吐药。
治疗不能手术的肠梗阻的系统方法见图3。对于有严重的
腹部绞痛和/或不能肛门排气的患者,动力性药物是适用的;
膨胀性泻剂、渗透性泻剂和刺激性缓泻剂应该停用。患者可能
受益于一种大便软化剂.例如多库酸盐100—200mg1d1次或
2次。奥曲肽,一种生长抑索拟似物,有抑制胃肠道分泌的作
用,常常适用。奥曲肽比丁溴酸东莨宕碱昂贵,但没有抗毒簟
碱作用。在晚期癌症患者和肠梗阻患者.很少有必要为缓解症
状而行胃造口术。
应该允许不能手术但通过药物治疗得到控制的患者饮水和
食用少量其喜爱的饮料和食物.一些患者发现他们在早上最能
吃进食物。抗毒蕈碱药物和减少液体摄入常导致口干。这通常
可以通过尽职的口腔护理得到缓解。以小冰块的形式,每30
min给与数毫升的液体。对缓解口干常常是有帮助的。见图3。
4便秘
便秘(排便困难)在晚期癌症患者是常见的,食物和纤维
索摄入减少、缺乏体能锻炼和使用药物。都是引起便秘的原因。
4.1评价
大部分便秘患者不需要直肠检查.但是为确诊或捧除粪便
嵌塞,在大便失禁或腹泻患者,直肠检查是必要的。
在消瘦病人。坚硬的粪便常常可以在左髂凹和左侧腹触
及,也可以在横结肠或升结肠被触及,均伴有盲肠扩张和轻触
痛。肠鸣音的情况各不相同。有时是否是严重便秘或慢性肠梗
阻或二者皆有并不太清楚.虽然腹部平片可以证实直肠粪便的
万方数据
现代预防医学2008年第35卷第2期ModernPreventiveMedicine,2008,VoL35.NO.2
丁溴酸东莨菪碱c
+左美丙嗪
[注】a:如果梗阻完全或严重绞痛,省略第一级,从第二级开始;b:
皮质类固醇在不能手术治疗的肠梗阻中的地位尚有争议:可以试用地
塞米松8-16mg每天1次,共用7d;c:如果不能获得.使用胃长宁
600-1200t培/24h替代;d:如果左美丙嚷过度镇静,回到第二级并
加用氟哌啶醇
圈3用于终末期肠梗阻的止吐药(通常皮下注射/输注)
存在。但也不能可靠地区分这两种状态。鉴别的方法和可能性
的推测有助于作出诊断。但有时只能随着时间的推移和对治疗
的反应(或反应缺乏)确诊是便秘或梗阻。
4.2治疗
缓泻剂是活动能力受限和食物、纤维素摄入减少的患者便
秘的主要治疗方法【,】。对于没有服用阿片类药物的患者.开始
可以使用番泻叶或便塞停片剂,必要时加用大便软化利(例如
多库酸钠),然而。也可替代使用复方制剂(如复方丹蒽醌、
复方多库酸钠)见
4。部分病人使用乳果糖30ml,每日2
次或更多,效果良好。阿片类药物通过减少肠道推进性的运动
和增加肠道非推进性的运动,使肠蠕动受阻。促进液体和电解
质的吸收而导致便秘。所谓的刺激性缓泻剂主要通过减少肠道
的环形收缩来促进其推进性运动。
约l/3使用吗啡的病人持续需要规则或间断的直肠处理
(栓剂、灌肠剂和手扣)。舍丹蒽醌的缓泻剂对大便失禁的病人
不推荐使用。因为丹蒽醌可以引起接触黏膜的灼伤。考虑到其
可能有致癌性。丹蒽醌现在仅被允许用于疾病终末期患者。
裹4阿片类药物诱发便秘的治疗
●询问患者过去(发病前的)和现在的排便习惯并使用缓泻剂;记录最近1次排便的日期
1-螂姆嗫她嗽燕勰媾榭磺蕊酌海戋燕k獭的懑鼢酥褴婶j.i!fii-ill-肠lttt!f,I'/}i|醛婚强:s};{磷鹕鼬峨_{【}{喵曩冰峨捧峨蟋
●对于住院I芮人。每天记录排便情况
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● 当初次使用阿片类药物时,应同时预防性使用复方多库酸钠‘(睡前使用一粒胶囊)。尽管有时优化患者之前的肠道用药是恰当的,,;/D·j㈣髋·蝴多鼢蝴t蝴2糨㈨j—jj/II/㈠F%■:?◆I∽jh。//强'i峨//.h/,J,,/《峨≯oj_。ji∽瀚j静%j强j
●根据药物疗效.每隔几天调整1次剂量,最多可用到1d3次.每次3粒胶囊
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●如果超过3d未排便,用栓剂“塞肛”,例如比沙可啶10-唱和丙三醇4g
。·弧聚柱赋黄鞭.缭与—聃甍墩覆瞬睃锰蔼酝t癸虽畸d2熏曩嵌甩i!__{ojs。/?蛰_!j-ijt-·≮,ri?㈡t{;j_1㈡?。曩||。j蔓j蛩0/0j|。i。i:j霄峨;i强
●如果最大剂量的复方多库酸钠无效,换用1种渗透性缓泻荆。例如乳果糖20-30Illl每天2次或聚乙二醇3350每天1—3袋4-较低剂量的复方
多库酸钠
●如果最大荆量的复方多库酸钠引起腹部绞痛。将1d的总剂量分为更频繁的较少剂量.例如从每天2次每次‘2粒换为每天4次每次1粒,或换,
,用乳果糖或聚乙二醇3350,,. .,, ,,。¨∥ 挑¨√,/ ·,,tr'“。^/∥,?j,。。,⋯。m,⋯/,矗
●对于有肠绞痛病史伴其他结肠刺激征的患者,渗透性缓泻荆可能优于复方多库酸钠
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(收稿日期:2007.432-07J
(上接第390页)
性Hp的高感染率曾经被报道过【.】。本研究显示牙菌斑中检出
Hp是暂时性的,可能与胃食管返流液有关。口腔并不是Hp
的原始来源,既然胃食管返流液在女性较常见.那么男性Hp
高感染率可能与抽烟。社会交往接触对该菌的职业性暴露都可
能密切相关。
总之,本次检查显示牙菌斑中的Hp和胃内Hp感染可能
不存在潜在相关性,牙菌斑中检测Hp对于胃部感染Hp可能
无诊断价值。
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【收稿日期:2007_04—29J
万方数据
姑息关怀服务指南之症状治疗(二)
作者: 陈慧平, 李金祥, 蒋建军, Robert G. Twycross
作者单位: 陈慧平,李金祥,蒋建军(四川大学华西第四医院宁养院,成都,610041), Robert G.
Twycross(英国牛津大学医学院丘吉尔医院)
刊名: 现代预防医学
英文刊名: MODERN PREVENTIVE MEDICINE
年,卷(期): 2008,35(2)
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本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_xdyfyx200802087.aspx