血管性痴呆中西医治疗进展

医药2012年3旦箜!鲞筮!塑 i些 ! 丛坚 ：! ：! 宫颈管消失作为临产标志在潜伏期的应用 孟杰 【关键词】 宫颈管；I临产标志；潜伏期；剖官产率 潜伏期延长是剖宫产手术医学指征之一 ，近年来。有资 料显示，中国的剖宫产率在直线上升，有的医院剖宫产率已达 到70％左右 为了降低剖宫产率，我们产科工作者一直在不断 探求中。在临床工作中，我们发现由于临产时间掌握不准确 ， 最终导致产妇因潜伏期延长而行剖宫产手术。我院从 2007 年开始以宫颈管消失为临产标志后，因潜伏期延长而导致剖 宫产手术的产妇几乎为零，现就临床体会如下。 1 临床资料 2006年住院分娩产妇 1905人 ，平产 762人，剖宫产 1143 人 ，剖宫产率 60％。 2007年住 院分娩产 妇 2546人，平产 1115人，剖宫产 1431人 ，剖宫产率 56．2％。 2008年住 院分娩产妇 3086人，平产 1441人，剖宫产 1645人 ，剖宫产率 53．3％。 2 结果 2006年因潜伏期延长导致剖宫产 150人，占剖宫产手 术 13．1％。 2007年因潜伏期延 长导致剖 宫产 3人 ，占剖宫产手 术0．2％。 2008年因潜伏期延 长导致剖 宫产 1人 ，占剖宫产 手 术 0．06％ 。 作者单位：553001 贵州省六盘水市妇幼保健院 · 241· 3 临床讨论 3．1 如果临产标志掌握不好 ，就会导致产妇潜伏期延长而行 剖宫产手术的几率增 加，增加产妇痛苦，增加产妇的手术 风险。 3．2 以宫颈管消失为临产标志，就可以避免导致产妇因潜伏 期延长而行剖宫产手术。就不会给产妇带来出血多，身体恢 复慢，易出现切口感染，术后器官粘连等等术后并发症 ，就不 会增加羊水栓塞的几率。 3．3 以宫颈管消失为临产标志，避免产妇因潜伏期延长而行 手术给胎儿带来的危险。如新生儿窒息，吸人性肺炎，肺透明 样病变 ，不易发生感觉统合失调症。 3．4 以宫颈管消失为临产标志。避免了产妇因潜伏期延长 而行剖宫产手术 ，缩短了产妇住院时间，节约了产妇住院费 用 ，提高了产妇的满意度。 3．5 以宫颈管消失为临产标志，避免了因潜伏期延长而行剖 宫产手术的几率。降低了剖宫产率。 3．6 我们在临床工作中发现，经产妇不能以宫颈管消失为临 产标志。因为经产妇宫颈管消失和宫口扩张同步进行。 4 结论 以宫颈管消失为临产标志可以避免产妇潜伏期延长，避 免人为因素干预产程，是降低剖宫产率的有效、可行的方法， 值得基层医院推广。 血管性痴呆中西医治疗进展 陈洲平 赵瑞霞 【关键词】 血管性痴呆；中西医；进展 血管性痴呆 (vascular dementia，VD)是由于缺血性卒中、 出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管 疾病所致的严重认知功能障碍综合征。随着全球老龄化时代 的到来 ，VD发病呈上升趋势，防治 VD对提高老年人的生活 质量及实现世界卫生组织提出的“健康的老龄化”非常重要。 现将近年来 VD的中西医治疗进展综述如下。 1 西医、西药 目前尚无治疗 VD的特效药物，临床治疗主要包括控制 脑血管病的危险因素，使用改善脑循环的药物、脑保护剂、及 提高脑细胞代谢的药物。用药以对症治疗为主，辅以行为疗 法、生活护理、心理和社会支持。用药的目的主要是减缓认知 作者单位 ：450000 郑州市第九人民医院 · 综 述 · 。三不 。 功能减退的进程 ，减少行为问题 ，提高生存质量。同时，尽可 能减少治疗的副作用” 。 1．1 控制脑血管病的危险因素 VD是目前惟一可预防的痴 呆类型疾病 ，而关键措施为控制引起 VD的危险因素。VD发 病存在许多危险因素，包括高血压、糖尿病、高血脂、高血粘 度、高凝血症、肥胖、吸烟、高盐饮食、心脏病等。有学者认为， 在所有危险因素中高血压最为重要 。有效控制脑血管病 的危险因素，对 VD的预防将会事半功倍。 1．2 脑保护剂及提高脑细胞代谢的药物 1．2．1 胆碱酯酶抑制剂(AchEI) 研究明，中枢胆碱能系 统与学习记忆密切相关。VD患者认知功能受损程度与乙酰 胆碱酯酶活性增高及乙酰胆碱合成减少密切相关，应用 AchEI可改善患者的认知功能。 · 242· 到目前为止由美国 FDA批准用于治疗痴呆的 AchEI有 他可林、多奈哌齐、重酒石酸卡巴拉汀和加兰他敏 ，其中他可 林由于对肝脏的毒性作用较大，耐受性差，至今已极少应用。 多奈哌齐(安理申)：是选择性中枢 AchEI，不 良反应较少，对 于轻、中型VD患者的认知功能、整体功能、日常生活能力有 改善作用。该药还有增加整个脑血流量、减轻类淀粉样蛋白 的神经毒性作用及减轻 自由基导致的神经变性等作用。有学 者对 CT和 MRI均显示存在相应脑血管病变的 VD患者(排 除其他痴呆疾病)进行为期 6个月的多奈哌齐治疗，结果认知 功能与整体功能均有所改善 J。重酒石酸卡巴拉丁(艾斯 能)：能选择性作用于中枢神经系统的AChE，对皮层和海马 区 AChE的作用较其他部位强，能使皮层和海马区 ACh浓度 升高，也具有增加脑血流量的作用，对提高皮质下 VD患者的 注意力、日常行为能力等方面有益。加兰他敏：是从石蒜科植 物石蒜中提取的一种生物碱 ，可使突触前烟碱受体发生变构， 减少 ACh的重摄取 ，与乙酰胆碱竞争性结合 AChE，特别是在 胆碱能高度不足的大脑部位 ，增加突触间隙乙酰胆碱的浓度， 进而改善突触后神经元的功能，另外还有抗神经细胞凋亡作 用及钙离子激活的钾离子通道的阻断作用，有证据表明加兰 他敏对于 AD及 VD所致的混合性痴呆的认知功能均有改善 作用 J。石杉碱甲 ：是从中草药千层塔中提取分离的一种 高效、可逆和高选择性的 AChEI，其在中枢较多地分布于大脑 的额叶、颞叶、海马等部位 ，增加神经突触间隙的 ACh含量 ， 与其他同类药物相 比，化学结构独特，抑制 AChE的作用强度 和持续时间均可与重酒石酸卡巴拉汀、加兰他敏、多奈哌齐和 他克林相 比，对外周丁酰胆碱酯酶的抑制作用较弱 ，对酶的抑 制作用不产生耐受性 ，同时石杉碱甲还有抗氧化、抗凋亡作用 及对分泌型 AI3前体蛋 白及蛋 白激酶 C的抑制作用，对缺血 性损伤及兴奋性细胞毒性的保护作用，能对抗多种损伤造成 的细胞凋亡和氧化应激 。 这类药物均需服用至少 3—6个月以上，若长时间服用一 种 AChEI，出现临床疗效下降或不良反应时可改用另一种 AChEI。 1．2．2 与神经递质有关的药物 兴奋性氨基酸是中枢主要 兴奋性神经递质，其 中最主要的 N一甲基一D一天冬氨酸受体过 度激活引起神经元受损。盐酸美金刚是天冬氨酸受体拮抗 剂，能有效阻止谷氨酸盐释放 ，减轻兴奋性氨基酸毒性作用， 其药物耐受性良好，已被用于临床 VD的治疗。 1．2．3 钙拈抗剂 钙离子超载学说在 VD发病中已得到肯 定，机理为钙离子超载造成神经细胞损伤和凋亡。应用钙离 子通道阻滞剂可抑制钙离子超载 ，扩张脑血管，增加脑血流 量，预防血管痉挛。目前主要代表药是尼莫地平 ⋯。2002 年Cochrane中心痴呆和认知改善小组进行的大型临床试验 荟萃分析 ，综合2492例患者的治疗结果显示：尼莫地平可 改善皮层下 VD的认知功能，同时降低心脑血管事件的发生 率。国内外一些也推荐用尼莫地平治疗卒中后认知功能 障碍和血管性抑郁。尼莫地平能透过血脑屏障，每天口服9o mg、连续 52周可改善卒中后认知功能障碍 。 1．2．4 神经肽类及神经生长因子 神经肽类及神经生长 因子(NGF)是痴呆治疗中最有潜力的治疗药物，但不易通过 血脑屏障。近年来通过基因方法制造含 NGF丰富的表 皮细胞 ，已在动物实验中获得成功：① 鼠神经生长因子：小鼠 颌下腺中提取的神经生长因子。② 施普善：猪脑蛋白水解产 生的小分子氨基酸和肽类，可能含有NGF。③ 单唾液酸四己 医药2012年3月第 7卷第 9期 China Prac Med．Mar 2012．V01．7．No．9 糖神经节苷脂。④ 爱维治：为小牛血液中提取的低分子肽类 及核酸衍生物。 1．2．5 其他促进脑代谢 、增进脑功能的药物 如维生素 E、 麦角碱类药物、吡咯脘类药物、银杏叶制剂、萘呋胺脂等。 1．3 使用改善循环药物 1．4 治疗合并的行为异常及精神障碍。 VD患者伴有的情感障碍和行为异常给家庭与社会带来 沉重影响。行为治疗”41 (行为疗法)，是根据学习心理学的 理论和心理学实验方法确立的原则 ，帮助患者建立新的适应 行为，主要是通过作业疗法强化治疗、反复训练、交流、疏导、 音乐等手段对 VD患者进行干预。研究表明，行为干预治疗 可提高 VD患者的生活质量，改善预后。 1．5 加强护理和家庭社会支持。 1．6 其他 赵国祥等 钊报道 ，低能量氦一氖激光血管照射可 使VD患者认知能力筛测实验(CCSE)评分提高，社会功能调 查(FAQ)评分降低。高压氧治疗m 可提高 VD患者生活质 量，促进康复。有学者提出对 VD患者脑内移植富含神经递 质的胚胎组织或侧脑室注入神经递质，这有待于实验的充分 论证。 2 中医、中药 研究表明，中药可能通过以下 3条途径治疗 VD” ：一是 通过改变机体的一般功能状态而影响记忆 ；二是作用于与记 忆有关的神经结构，易化记忆过程；三是防治VD的相关危险 因素，如高血压、高血脂 、高血糖等，从而防止 VD的发生和 发展 。 针灸主要包括单纯针灸疗法 、电针疗法 、针药结合疗法 、 穴位注射法等。 但是，中医对 VD的辨证分析、疗效评定标准不统一，缺 乏大样本、随机对照的前瞻性研究 ，影响了科学性、可重复性 及远期疗效评估；治疗 VD方药药味偏多，难以提示起主要作 用的药物，且尚未科学阐明药物配伍效应。如何根据 VD发 病的特点，选择精简的药味遣方用药，形成明确完整的理、法、 方 、药体系，推动 中医药的进一步发展，是众多学者努力的 目标。 3 结语 随着传统医学模式的转变，VD治疗 已不再是单纯的药 物疗法，而是结合多种治疗手段的综合治疗。VD病程缓慢， 治疗周期长，给患者带来 了沉重的经济负担，研发安全有效、 质量可控的药物任务艰巨。 参 考 文 献 [1] Guo Z，Viitanen M，Fratiglioni LJ，et a1．Blood pressure and den— mentia in the elderly：epidemiologic perspectives．Biomed Pharma- eother，1997，51(2)：68_73． [2] 张朝东，毕楠．血管性痴呆药物治疗循证医学分析．中国临床 康复，2002，6(15)：2189-2190． [3] morettiR，Torte P，AntonelloRM，et a1．Rivastigmine superior to aspirin plus nimodipine in subcortical vascular dementia：an open， 16一month，comparative study． Int Clin Pract，2004，58(4)： 346．353． [4] 于哲训 ．多奈派齐与脑复康治疗血管性痴呆临床对比研究．山 东医药，2007，47(13)：91-92． [5] 卫振华 ．血管性痴呆病因病机初探．山西中医，2005，21(6)： 1_2． [6] 洪霞，张振馨，王鲁宁，等 ．加兰他敏治疗轻中度阿尔茨海默病 2012年3月第 7卷第9期 China Prac Med，Mar2012，Vo1．7，No．9 的随机双盲对照研究．中华神经科杂志，2006，39(6)：379~82． [7] 赵志刚．哈伯因．中国新药杂志，1998，7(3)：193—194． [8] 刘小林，程春荣，曹威，等．石杉碱甲的药理作用与临床应用研 究进展．医药导报，2006，25(2)：90-95． [9] 赵洁皓，王丽娟 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【摘要】 术后早期炎性肠梗阻常于腹部手术后 1～2周内发病，由腹部手术创伤或腹腔内炎症等原 因导致肠壁水肿和渗出而形成的、机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，很少发生肠绞窄和肠坏 死；病程虽较长，但多数能通过非手术治疗获得缓解、治愈。当然，在非手术治疗期间，应密切观察病情 变化，一旦出现肠绞窄和腹膜炎等病情恶化迹象，应及时中转手术治疗。 【关键词】 肠梗阻；腹部手术 腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型，并且术后不同时 期所发生的肠梗阻原因也不尽相同。术后早期炎性肠梗阻 (Early Postoperative Inflammatory lleus，EPII)是发生在腹部手 术后早期 ，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁 水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性 肠梗阻⋯。腹部手术创伤是指广泛分离粘连肠管、长时间暴 露肠管以及其他由于手术操作所造成的肠管损伤；腹腔内炎 症是指无菌性炎症，如：腹腔内积血、积液或其他能够导致腹 腔内无菌性炎症物质残留【2 。在诊断 EPII之前必须排除机 械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因 造成的麻痹性梗阻。 1 病史特点 术后早期发生 的肠梗 阻约 占术后肠梗 阻的 20．0％ ～ 21．5％ ，绝大多数病例在手术后 1—2周内起病。手术过程 对 胃肠道功能影响较大，尤其是 胃肠道手术、短期内反复手 术 、广泛分离肠粘连、坏死组织残留等均可造成肠管浆膜面广 泛受损。EPII是腹腔内有广泛粘连，但多为肠管间粘连，所 以较少发生肠绞窄川。在我科收治过的3例肠外瘘患者中， 均曾有 EPII的病史，由于对这种疾病缺乏认识，把希望都寄 托在手术上，导致短期内反复进行手术，试图通过分离粘连的 办法来解除梗阻 ，结果使肠管出现更广泛严重的粘连、充血水 肿、脆性增大，不但没能解除梗阻，反而导致炎性肠梗阻症状 加重，致使肠功能恢复期延长，更有形成肠瘘的危险。 2 临床症状和诊断 EPII的临床表现有其明显的特殊性：①患者有近期腹部 手术的病史 ，而且患者术后可能有少量通气或通便，肠蠕动功 能一度恢复，而一旦进食马上会出现梗阻症状。②以腹胀为 作者单位：030600 晋中，武警 8650部队医院外科 主，腹痛症状并不显著，而腹胀一般为对称性，腹部膨隆，但不 如机械性或麻痹性肠梗阻严重，见不到肠型或蠕动波，肠鸣音 减弱、稀少或消失。③腹部触诊有柔韧感，但各部位的柔韧程 度不均一，最显著的部位即是肠管粘连最严重的部分，一般位 于脐周或切口下方，却触不到明显的肠袢或包块。④CT检查 显示肠壁水肿、增厚 、粘连，肠腔积液、积气，肠管均匀扩张和 腹腔内渗出等现象，同时可帮助排除腹部其他病变(如腹腔 感染、机械性肠梗阻等)。 3 治疗 EPII造成绞窄性肠梗 阻的可能性不大，应以药物治疗 (或称保守治疗)为主，不应急于通过手术的方式解除梗 阻 ；Dan等 及 Meagher等 认为EPII患者即使是完全性 梗阻，仍可行非手术治疗 。更有 Feigin等 J，Chen等 提 出口服泛影葡胺 12 h后，造影剂能通过梗阻段，24 h内到达 升结肠，视为治疗有效和无肠坏死指标，可继续非手术治疗， 否则应及时手术。具体非手术治疗包括：①持续胃肠减压，禁 食。② 维持水电解质酸碱平衡。③ 全肠外营养支持。④ 应 用生长抑素，以抑制胃肠胰液的分泌 ，减轻肠腔内消化液的滞 留，促进肠壁血循环的恢复，加速炎症、水肿的消退。可缩短 病程。⑤ 给予肾上腺皮质激素，能有效的减轻炎症。⑥在肠 蠕动恢复阶段 ，可应用促肠动力药物。以促进梗阻肠段运动 功能的恢复。 虽然 EPII导致绞窄性肠梗阻的可能性极小，但要密切观 察病情的变化，一旦肠梗阻的症状和体征出现恶化，甚至出现 肠绞窄的迹象，表明EPII的诊断有误，应立即调整治疗方案， 直至进行手术治疗 。要特别提防误将机械性肠梗阻诊断 为 EPII，导致机械性肠梗阻发生绞窄。 4 预 防 在很多情况下，EPII是可以预防的，预防的关键是提高 川 吲 蚓 r} r}