吸烟状况检查记录表

安乡县血防专科医院吸烟状况检查 编号 场所类型 是否有禁烟标志？ 是 否 吸烟人数 是否有工作人员劝阻？ 是 否 是否有烟灰缺？ 是 否 是否有烟味？ 是 否 观察到烟头数 、0 1—10个 11—50 50个以上 无此 场所 场所位置具体描述 1 院长室 2 书记室 3 办公室 4 院务室   5 财务室 6 门诊内科 7 门诊外科 8 门诊中医科 9 门诊放射科 10 门诊妇产科 11 门诊碎石科 12 门诊候诊大厅 13 门诊收费室 14 门诊记账室                 15 彩超室                 16 化验室                 17 一病室                 18 三病室                 19 四病室                 20 手术室 说明：各科室包括卫生责任区