后路手术与保守疗法治疗退变性腰椎不稳症的对比研究_7986

后路手术与保守疗法治疗退变性腰椎不稳症的对比研究_7986 后路手术与保守疗法治疗退变性腰椎不稳症的对比研究 作者：邢时通 王丹 袁永健 杨文龙 徐旭纯 闵继康 【关键词】 腰椎 随着人口老龄化的进展，退变性腰椎不稳症已呈日益增多趋势。但 是，目前对其选择保守治疗还是手术治疗仍有分歧。2001年1月至2003年3月，作者将89例退变性腰椎不稳症患者随机分为两组，分别 采用保守综合疗法与椎弓根螺钉（Pedicle Screw,PS）内固定系统结合 后路椎体间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)治疗并比较疗效，为治疗方法的选择提供依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料 参考Kirkaldy-Willis及“腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪 要”［1］制定的腰椎不稳的临床诊断标准，结合CT、MRI等检查明确腰椎间盘、椎间关节等退变并排除其它疾病。符合条件103例，随机分为保守组及手术组。治疗后进行随访，其中3例因其它疾病死亡，11例因各种原因未获得随访，实际资料完整89例。保守组随访47例，单节段不稳42例，其中L2～3 1例，L3～4 5例，L4～5 11例，L5～S1 25例；多节段不稳5例，其中L2～3、L3～4 l例，L3～4、L4～5 1例，L4～5、L5～S1 3例。手术组随访42例，单节段不稳36例，其中L2～3 1例，L3～4 3例，L4～5 13例，L5～S1 19例；多节段不稳6例，其中L2～3、L3～4 l例，L3～4、L4～5 2例，L4～5、L5～S1 3例。其中应用GSS-?18例，RF 10例，Moss Miami 14例。保守组与手术组年龄、性别情况分布见表1，经χ２检验，两组对比差异无显著 性。表1 保守组与手术组年龄情况分布(略) 1.2 治疗方法 (1)保守综合疗法：将卧床休息、推拿按摩、肌力训练、支具保 护、痛点封闭、药物对症、理疗牵引等治疗方法进行搭配使用，充分发 挥各种方法的优势，取长补短，综合运用。(2)手术治疗：患者俯卧位，取后侧正中纵形切口，暴露需融合节段的棘突、椎板、双侧小关 节、横突根部。按Wein-stein法定位椎弓根钉进针点，用等长导针同 时探测，插入各椎体隧道定位，再拧入相应的椎弓根螺钉，安装一侧连 接杆，并适当进行撑开，切除另一侧棘间韧带、黄韧带及椎间小关节 囊，根据患者硬膜囊及神经根受压情况进行椎板减压，摘除椎间盘并清 理椎间隙，椎间置入椎间融合器行椎间植骨融合后，再安装同侧连接 杆，然后两侧进行适当压缩，最后安装横杆，置负压引流后逐层缝合切 口。术后切口内负压引流24～48h，并预防感染，卧床2周后，带腰围保护下地行走。l年后取出内固定。 2 结果 参照Brantigan［2］临床评价方法 优:无痛或轻度疼痛，日常生活不受限，能恢复正常工作；良:疼痛大部分减轻，不需用药，日常生 活不受限，能返回原工作岗位；可:疼痛改善，很少需用药，能从事轻 体力工作，活动受限；差:疼痛改善很少或无改善，经常需用药，不能 从事轻体力工作，活动明显受限。经Ridit分析，两组治疗1年后疗效 对比见表2，两组治疗3年后疗效对比见表3。表2 两组治疗1年后 疗效对比(略)表3 两组治疗3年后疗效对比(略) 3 讨论 3.1 腰椎不稳的病理分期 赵定麟［3］、张立国［4］等认为，从腰椎退变到引起临床症状是 一个漫长的、周而复始、互相交替的病理过程。这个“退变?不稳?代 偿?稳定”的过程，临床上难以区分。目前多数学者认为退变性腰椎不 稳的病理过程应分为3期：（1）早期退变期：也称为机能障碍期。即 椎间盘及髓核出现失水，引起椎体间不稳，并通过窦椎神经而出现症 状。（2）中期不稳定期：即随着退变的继续发展，椎间盘的高度和内 容减少、纤维环膨出、韧带和关节囊松弛、椎间关节退变，存在腰痛等临床表现和影像学椎间活动增加且超过正常范围而出现真正的不稳。 （3）稳定重建期：也称固定畸形期。由于椎体间不稳及由此而出现的 超限活动，易致椎体边缘韧带及滑膜下撕裂、出血、机化及后期椎体线 增生，此时可使椎间重新获得相对稳定。从某种意义上讲，腰椎不稳可 以使机体自身发生保护性反射，具有生物保护性自愈倾向，但也可引起 或加剧椎管及神经根管的狭窄，产生临床神经传导的阻滞症状。 3.2 远期优良率下降的分析 腰椎的稳定性是内源性因素和外源性因素共同作用的结果。内源性 因素包括椎间盘、关节突关节和韧带。前方的椎间盘主要担负承重，特 别是纤维环的弹性强度是制约椎体终板间异常活动的重要因素［5］。 而后方的关节突关节主要用以保护神经，形成一个活动支点，并控制这 一功能单位的运动功能［6］，在防止后伸旋转及前方移位中起重要作 用，即决定腰椎的活动方向。韧带有助于防止屈曲旋转或前方移位。外 源性因素包括周围神经、肌肉及腹压等，有学者试验证明肌肉对维持完 整脊柱的稳定状态起十分重要的作用。保守治疗主要是通过改善外源性 稳定因素来恢复腰椎的稳定性。但随着患者年龄的增长，当其不足以维 持腰椎稳定而内源性稳定又没有得以重建时或稳定期重建后导致了椎管或神经根管狭窄，就会出现临床神经症状、体征。所以，本保守组优良 率下降，考虑是疗程中未进入稳定重建期或治疗后出现了畸形重建，进 而又产生了临床症状、体征。而如果治疗过程中达到了稳定重建期，机 体产生了相应的代偿，重建了腰椎的内源性稳定，且没有产生临床症 状、体征，则是真正意义上重建了腰椎稳定，也达到了保守治疗的目 的。手术主要是建立内源性稳定，但手术同时又对原来的内源性和外源 性因素有不同程度的损伤，而这种损伤带来的后果会致相邻椎体退变及 增生的发展、椎间融合器松动或下沉、植骨融合不良等，即可导致临床 症状、体征的再次出现。故本手术组3年后的优良率较1年时有所下降 是可以理解的。 3.3 治疗方法的选择 通过对本组89例退变性腰椎不稳症患者分组治疗、观察比较发现 治疗1年后，两组对比差异无显著性，3年后手术组优于保守组，但保 守组3年后优良率仍较高，说明远期效果亦是可以肯定的。所以，通过 以上对比分析，认为对退变性腰椎不稳症的治疗，应全面考虑患者的症 状、体征、X线表现、年龄及职业等多种因素，选用科学合理的个性化 治疗方法，是取得良好治疗效果的关键。即根据个体特点、工作性质 等，如需要尽快改善症状，缩短病程，尽早恢复工作的患者，采用椎弓 根螺钉内固定系统结合后路椎体间植骨融合术是较好的选择。而对上述 要求不高者，可先行保守疗法，效果不佳时，再考虑手术治疗，这样对 患者的生理、心理及家庭社会的影响等均有良好的收益。 【参考文献】 1 杨惠林，唐天驷. 腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要.中华骨科杂志，1994，14(1)：60～61. 2 Brantigan JW，Steffee AD.A carbon fiber implant to aid interbody lumbar fusion.Spine,1993,18(14):2106～2117. 3 赵定麟主编. 脊柱外科学. 上海：上海科学技术出版社， 1996.542～543. 4 张立国，朱裕昌.退变性腰椎不稳症的诊断与治疗.中国脊柱脊髓杂志，2002，12（5）：337. 5 方国华，曾青东.腰椎不稳与腰椎间盘退变程度的相关性分析.中国脊柱脊髓杂志，2001，11（2）：84. 6 过邦辅，张言凤，编著. 下背痛综合征的诊断和治疗. 上海：上海科学技术文献出版社，2002.21. 声明：版权归原作者所有，如果侵犯了你的版权，请第一时间和我联 系，我将立刻做出处理！！！