关节腔穿刺同意书 西峡同济医院
关节腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 疾病,需要在局部麻醉下进行关节腔穿刺术。
关节腔穿刺时患者仰卧位或坐位,医师将对穿刺部位皮肤严格消毒后进行穿刺。根据疾病的需要,抽关节腔积液,协助诊断、缓解症状或通过关节腔内注射药物达到治疗目的。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下关节腔穿刺术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的...
西峡同济医院
关节腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 疾病,需要在局部麻醉下进行关节腔穿刺术。
关节腔穿刺时患者仰卧位或坐位,医师将对穿刺部位皮肤严格消毒后进行穿刺。根据疾病的需要,抽关节腔积液,协助诊断、缓解症状或通过关节腔内注射药物达到治疗目的。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下关节腔穿刺术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问
可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:
1) 局部出血、血肿。
2) 伤口感染。
3) 穿刺不成功。
4) 损伤局部神经。
5) 关节腔内出血及感染。
4.我理解医护人员将密切观察我的病情变化,尽量避免和减少上述情况,一旦发生上述不良反应,医护人员将会积极采取对应
,需要我及家属的协助配合。我理解穿刺结束后,穿刺局部采用纱布覆盖,穿刺局部3天内尽量不接触水。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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