【doc】后循环进展性脑梗死42例临床分析

【doc】后循环进展性脑梗死42例临床分析 后循环进展性脑梗死42例临床分析 ? 94? 后循环进展性脑梗死42例临床分析 祝茗王为珍郑茜赵永波 NervousDiseasesandMentalHeahh,2005,Vo1.5,No.2 【摘要】目的研究后循环进展性脑梗死的临床表现及MRI,MRA,DSA特征.方法对我院 2003年1月,2004年12月住院的42例后循环进展性脑梗死的患者进行回顾性分析.结果在急性 后循环脑梗死中约25为进展性,发病3,5天内进展者多见.主要危险因素为高血压,糖尿病,冠状 动脉疾病,高脂血症,吸烟.眩晕为最常见(85.7),以及构音障碍50.0,意识障碍47.6,共济失调 42.9,肢体瘫痪66.7(偏瘫52.4,四肢瘫14.3).多部位梗死多于单部位梗死,后循环近段,远 段同时梗死或远段梗死者,预后不良,基底动脉主干阻塞预后差.结论应提高对后循环进展性脑梗死 的认识,及时识别,尽早治疗. 【关键词】进展性卒中神经恶化后循环梗死 ClinicalAnalysisofProgressiveInfarctsinPosteriorCirculationZhuMing,WangWeizhen,Pg Qian,eta1.(DepartmentofNeurology,TheFirstPeople’sHospitalAffiliatedtoShanghaiCommuni— cationUniversity,Shanghai200080,China) [Abstract]0bjectiveToinvestigatetheclinicalmanifestationsandthefeaturesofMRI,MRA, DSAofprogressiveinfarctsinposteriorcirculation.MethodsRestrospectiveanalysisof42patientsad— mittedtohospitalwhosufferedfromprogressiveinfarctsintheposteriorcirculationbetweenJanuary, 2003andDecember,2004.ResultsAmongthepatientswithacuteposteriorinfarcts,about25had progressivity,itweremorefrequentin3, 5daysafteronset.Hypertension,diabetes,coronaryartery disease.hyperlipidemiaandsmokingwerethemainriskfactors.Vertigowasmostcommon(85.70A), anddysarthria50,0,consciousnessdisturbances47.6,ataxia42.9,extremetiesparesis66.7 (hemiparesia52.4,retraplegia14.3).Themultipleinfarctsweremorefrequentinneurological worseningthanthesingle1esion.Patientshadpoorprognosiswithsimultaneo usproxima1anddista1ter— ritoryinvolvementintheposteriorcirculation,andpatientswhohadbasilararteryocclusivelesionshad verybadprognosis.ConclusionsClinicalandradiologicalfeaturesoftheprogressiveposteriorinfarcts anditsrecognitionsshouldbe1ookedahead.Itshouldbedifferentiatedandtreatedasearlyaspossible. [Keywords]AdvancingstrokeInfarctioninposteriorcirculationNeurologicalworsening 中图分类号:R743文献标识码:A文章编 号:1009—6574(2005)02—0094—03 进展性卒中指卒中发生后的一段时间内,神经 缺损症状继续加重的一个临床过程,既可见于脑梗 死,又可见于脑出血;进展的时间从数小时到1O余 作者单位:200080上海交通大学附属第一人民医院神经内科 论着 天不等.对于脑出血临床恶化过程不容易忽视,而 脑梗死尤其是后循环梗死临床恶化过程隐匿,并头 颅CT检出率低,给临床工作带来困难;又由于他致 残率,死亡率高,导致医疗纠纷增加,近年来后循环 进展性脑梗死受到广泛关注. [13 I-2] I-3] [4] Es] 参考文献 FassbenderK,RossolS,KammerT,eta1.Proinflammatorycy— tokinesinserumofpatientswithacutecerebralischemia:kinet— icsofsecretionandrelationtotheextentofbraindamageand 139. outcomeofdisease[J].JNeurolSci,1994,122(2):135— FitzgeraldDJ.Vascularbiologyofthrombosis:theroleofplate— let—vesselwalladhesion[J].Neurology,2001,57(Sup):1—4. CinesDB,PollakES,BuckCA,eta1.Endothelialcellsinphysi— ologyandinthepathophysio1ogyofvasculardisorders[J]. Blood,1998,91f3527. 杨金升,郭平.内皮细胞与脑血管疾病I-J].国外医学脑血管病分 册,1993,1(2):69. NurdenAT,BihourC,MacchiL,eta1.Plateletactivationin thromboticdisorders[J].NowRevFrHemstol,1993,35:67. 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(收稿日期:2005—03—14) 神经疾病与精神卫生2005年第5卷第2期 1资料与方法 2003年1月,2004年12月期间收住我科的急 性后循环脑梗死168例,占同期脑梗死的23,其中 42例(42/168,25)为病程?72小时而神经缺损症 状继续加重的脑梗死,列入本文研究对象.所有的 患者均由神经内科专科医生至少3名确认体征,并 经资深放射科医生共同读片.全部病人行头颅CT 检查,36例在3天后行头颅MRI检查,6例由于病 情加重,无法行MRI检查,改做CT复查.10例行 头颅MRA检查,10例行DSA检查.我们对上述病 人进行了回顾性分析,研究其危险因素,血管病变, 症状体征及预后. 后循环脑梗死分组:A组,近段组(Proxima1): 小脑后下动脉分布区;B组,中段组(Middle):桥脑, 小脑前下动脉分布区;C组,远段组(Dista1):小脑上 动脉分布区,大脑后动脉分布区(中脑,丘脑,枕叶及 颞叶);D组,混合组:上述任何2组或以上同时受 累. 2结果 2.1危险因素42例病人,男29人,女13人,平均 年龄(65.6?10.0)岁,占同期急性后循环脑梗死病 例的25.按梗死部位分五组,分别是A组11例, B组3例,C组6例,D组16例及未分组6例.对全 部病例危险因素分析,高血压病88.1,糖尿病 40.5,冠心病,房颤38.1,高脂血症19.0,吸 烟54.8.各组间危险因素统计学分析无显着差异 (P>0.05),见表1. 2.2病情进展时间及临床表现病后3,5天进展 者30例(71.49/6);6,10天内进展者10例 (23.8oA);11天以上进展者2例(4.8).病人临床 症状体征见表2. 2.3影像学资料36例行MRI检查,结果发现:多 部位梗死居多31例(86.1),其中同时有近段+远 段梗死15例(41.7),单部位梗死少见,仅5例 (13.9),均为延髓背外侧梗死.6例因无法行 MRI检查,临床上神经系统体征均有脑干损害征象, 但其CT复查发现桥脑病灶为主3例,3例未检出. 10例行MRA检查,阳性发现者3例.10例行DSA 检查,阳性发现10例,见表3. 2.4预后在本文研究对象中,预后不良21例 (50.0oA),其中严重致残9例(21.4),死亡12例 (28.6oA),见表4. 表1各组血管危险因素比较 表2病人症状及体征(n=42) 临床表现病例数()临床表现病例数() 症状体征 1头晕或眩晕36(85.7)1共济失调18(42.9) 2构音障碍21(50.O)2眼肌瘫痪8(19.O) 3肢体无力28(66.7)3眼震19(45.2) 4听力下降4(9.5)4感觉缺失16(38.1) 5复视6(14.3)5病理征18(42.9) 6头痛15(35.7)6肢体瘫痪22(52.4) 7记忆障碍12(28.6)7四肢瘫痪6(14.3) 8面部麻木14(33.3)8视野缺损6(14.3) 9短暂或持续视觉丧失8(19.O)9Horner征13(31.0) 10意识障碍20(47.6)1O面瘫(周围性)4(9.5) 表3病人DSA/MRA特征 编号DSA/MRA特征编号DSA/MRA特征 1双侧ICVA硬化+单侧PICA狭窄/(一)6双侧ICVA硬化十一侧PCA阻塞/(一) 2单侧ICVA硬化,狭窄/(,)7双侧ICVA硬化/(一) 3一侧ICVA发育不良+BA近端阻塞/(一侧椎A及BA不8一侧ICVA狭窄+一侧后交通A动脉瘤/(一侧后交通A 显影)动脉瘤) 4双侧ICVA硬化+双侧PICA阻塞/(一)9双侧ICVA及BA硬化+双侧PCA狭窄/(一) 5单侧ICVA狭窄+BA狭窄/(一侧椎A变细)10单侧ICVA狭窄+双侧PCA硬化/(一) 注:颅内椎动脉(ICVA),小脑后下动脉(PICA),基底动脉(BA),大脑后动脉(PCA). 表4血管病变与预后关系 3讨论 3.1进展性卒中的历史回顾1955年Millikan和 Siekert首先提出了脑血管纲目[i-2],并在1957年第 二届普林斯顿(Princeton)脑血管病会议上关于命名 的中提出”慢中风”(SlowStroke)这个名称. 1960年Millikan,Siekert和Whisnant建议将脑卒 中分为早发性卒中,进展性卒中,完全性卒中.Mill— erFisher对其定义为:进展性卒中是指颈动脉或椎 动脉系统局部血管的闭塞过程和由此产生的梗死症 状,由临床医师所见到的神经功能缺失逐步或阶梯 式的数小时进展的过程.2001年Caplan在Stroke Syndrome一文中指出急性出血或缺血性中风后神 经功能恶化的过程,临床上已经注意4O多年,并称 为进展性中风. 3.2进展性脑梗死的病因有关进展性脑梗死的 发病机制],一般公认为:(1)血栓的扩大,原位动脉 血栓蔓延.(2)动脉粥样硬化致动脉狭窄或闭塞. (3)反复多次栓塞,栓子脱落所致包括动脉一动脉栓 塞,心源性栓塞.(4)侧枝循环不良.(5)全身性低 血压或低灌注.(6)血容量不足或心搏出量减少. (7)原发梗死区虽无扩大,但脑水肿扩散逐渐加重神 经功能缺失程度.(8)一般状态包括心肺功能,水电 及酸碱失衡,感染等影响脑代谢,使神经功能缺失加 重. 3.3后循环进展性脑梗死临床及影像学特点进 展性卒中在后循环梗死中多于前循环,神经症状呈 阶梯式恶化,进展持续时间较长_6].Jone(1980)l_4 37例后循环梗死中2O例(54)为进展性卒中,179 例前循环梗死中48例(279/6)为进展性卒中,进展时 间为96小时.Vuillenmieretal(1995)报道28例后 循环近段梗死,神经症状阶梯式恶化,持续14天. Patriek(1985)报道后循环梗死中56.4的病人病 程波动或进展.本文所选择的42名患者,发病在72 小时以上,病情仍有进展,其中发病3,5天内进展 者最多(71.4),1例进展时间最长达21天.临床 表现中,以眩晕起病最多(85.7),肢体瘫痪66.7 (包括偏瘫52.49/6,四肢瘫14.3),构音障碍 50.0,意识障碍47.6,共济失调42.9等.影 像学中,多部位梗死居多(86.1),其中同时有近段 NervousDiseasesandMentalHealth,2005,Vo1.5,No.2 +远段梗死的占41.7%.后循环梗死中多部位缺血 梗死的原因可能:(1)解剖特点,原位血栓蔓延阻塞 多条血管开口,导致神经功能缺失加重;(2)大血管 的动脉粥样硬化,狭窄;(3)脑部低灌注;(4)椎动脉 近端粥样硬化斑块反复脱落栓塞;(4)侧枝循环未建 立.在对英格兰医学中心双侧颅内椎动脉病变的回 顾性分析中,后循环近段和远段部位为易发部位,近 段梗死多为双侧椎动脉近端或椎动脉分支闭塞,远 段梗死多由于动脉内栓子脱落引起栓塞或低灌 注.文献报道,双侧椎动脉病变及大血管病变在 神经症状恶化中更多见l_6]. 3.4后循环进展性脑梗死的预后国外文献,椎基 底动脉系统缺血性卒中占所有脑梗死的2Ol_7],预 后不良约有6O之多l_8],其中多表现进展性梗死. 本文资料急性后循环脑梗死占同期脑梗死的23, 进展性梗死占后循环梗死的1/4(25),预后不良达 5O,包括严重致残21.4,死亡28.6. 因此,在I临床工作中,对眩晕起病的病人要细致 体检,随访体征变化,及时发现进展征兆.有条件的 尽可能行病因学检查,如MRA,CTA,或DSA,给予 动脉血管内治疗.同时,在急性期血压水平的调整 上尤其要慎重,为保证脑灌注,不可盲目降压. 参考文献 [1]MillikanCH,SiekertRG.Studiesincerebrovasculardisease,I: thesyndromeofintermittentinsufficiencyofthebasilararterial system[J].ProcStaffMeetMayoClin,1955,30:61—68. 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