病历书写-皮肤科病历

病历写-皮肤科病历 皮肤科病历 1(现病史 (1)发病的原因和诱因:如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。 (2)疾病的初发情况:病期、部位、损害性质、前驱症状等 。 (3)疾病的发展情况:皮疹的发展顺序、速度和规律。 (4)自觉症状:主要症状及伴发的其他系统症状。 (5)发病后的治疗情况:方法、药名、剂量、效果及反应。 (6)复发情况及规律。 (7)传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。 2(过去史 以往有无类似病史:过敏性皮肤病(如药疹、接触性皮炎)应详细询问过敏史。 3(个人史 职业、婚姻、嗜好、文化程度。 4(家族史 近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。 5(专科检查 观察皮疹应注意下列特点: (1)部位:按解剖部位描述。 (2)性持:区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。 (3)形态:圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。 (4)数目:可数或不可数，数目少应直接记数。 (5)大小:用cm或mm表示，也可用实物比喻。 (6)色泽:除区别颜色外，应注意表面光泽。 (7)皮损边缘和界限:清楚、不清、整齐、不整齐。 (8)表面情况:干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。 (9)分布:全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。 (10)排列:线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。 (11)基底情况:狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。 (12)有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。 --------------------------------------------------------------------------------