【doc】膀胱全切术后原位回结肠代膀胱并发尿瘘的原因分析

【doc】膀胱全切术后原位回结肠代膀胱并发尿瘘的原因 膀胱全切术后原位回结肠代膀胱并发尿瘘 的原因分析 临床泌尿外科杂志2007年11月第22卷第11期 膀胱全切术后原位回结肠代膀胱 并发尿瘘的原因分析 杨军肖亚军鞠文肖传国曾甫清邢毅飞 ? 851? [摘要]目的:探讨膀胱全切原位回结肠代膀胱术后新膀胱并发尿瘘的原因及处理措施.方法:对膀胱肿瘤 行膀胱全切原位w形回肠代膀胱手术210例,行膀胱全切原位u形乙状结肠代膀胱术26例,术后随访3个月, 4年(平均1年),观察新膀胱功能及有无尿瘘并发症并分析其病因和进行相应处理.结果:l1例男性,3例女性 术后出现新膀胱皮肤瘘;1例女性出现新膀胱阴道瘘.其中>7O岁新膀胱瘘发病率为55.6,?60岁发病率为 1.1%;I1型糖尿病的患者新膀胱瘘发病率为l1.8%,非糖尿病患者为5.9.经5碳酸氢钠冲洗新膀胱,改善 患者营养状态和严格控制糖尿病患者血糖水平并进行二期手术修补,除1例男性患者术后半年新膀胱皮肤瘘迁 延未愈,其余均治愈.结论:全膀胱切除原位回结肠代膀胱术后新膀胱并发尿瘘的原因众多,结合其发病原因加 强预防和治疗,是可以大幅减少甚至可以避免的. [关键词]膀胱肿瘤;原位新膀胱;尿瘘 [中图分类号]R737.14[文献码]A[文章编号]1001—1420(2007)l1—0851—03 Reasonandanalysisofileocolonneobladderfistula followingradicalcystectomy Y_ANGJunXJA0YajunJUw,2XJA0ChuanguoZENGFuqinXJN?i (DepartmentofUrology,UnionHospital,TongJiMedicalCollege.HuazhongUniversityof ScienceandTechnology,Wuhan,430022,China) Abstract0bjective:Toinvestigatetheagentsandmanagementileocolonneobladderfistulafollowingradical cystectomy.Methods:RadicalcystectomyandW— shapeorthotopicilealneobladderwasperformedfor210casesof bladdertumor,U—shapeorthotopicsigmoid— colonneobladderwasperformedfor26patients.236caseshadbeen followeduDfor3, 48monthswithameanof12monthsforstudyingthefunctionoftheseneobladders.Thecom— plicationincludingfistulafollowingradicalcystectomywerediagnosedandtreated.Results:11malepatientsand3 femalepatientshadneobladder-cutaneousfistula;1femalepatienthadneobladder— vaginalfistula.1malepatient'S neobladder—fistulawasn'tcuredaftertreatinghalfayear,therestareokfollowingwell— suitedtreatment.Thepa- tientsabove70yearsold,theirmorbidityofneobladderfistulais55.6%.Thoselessthan60yearsold,theirmor— bidityisl_1%.Type? diabetic'snebladderfistulamorbidityisl1.8,nondiabetic'smorbidityis5.9.After suitabletreatment.inaddition1malewhoseneobladderfistulaisn'tcuredafterhalfayear.theotherpatientsare ok.Condusions:Tocombinetogethertheagentsofneobladderfistula,weobviateandtreatit.Theorthotopicneo— bladderfistulafollowingradicalcystectomycouldbecuredafterproperprecautionandtreatment. KeywordsBladdertumor;Neobladder;Fistula 浸润性膀胱癌的首选治疗方法是全膀胱切除, 原位肠代膀胱具有保持生活习惯和原位排尿的特 点,易被患者接受,且已成为一种较成熟的术式,目 前为广大患者和医生首选.我院自2000年7月, 2006年11月共进行249例全膀胱切除原位肠代膀 胱术,临床疗效基本满意.除去6例复发,7例失访 患者,余236例均在3个月,4年的随访中,发现 15例术后新膀胱并发尿瘘.本文作者通过对原位 回结肠代膀胱术后并发新膀胱漏原因进行分析,探 讨术前术后预防或避免尿瘘发生的可能.现报告 如下. 华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科(武汉, 430022) [通讯作者]杨军(E-mail:jimyoung_39@126.com) 1资料与方法. 1.1临床资料 本组236例,男197例,女39例,年龄22,83 岁,平均64岁,<560岁188例,60,70岁39例,70 , 83岁9例.?型糖尿病的患者17例.病理为腺 癌4例,鳞癌2例.其余为移行细胞癌230例,临 床分期T.,.N.,.M.,经CT及膀胱镜检查,肿瘤均 未侵犯膀胱颈及前后尿道.210例行膀胱全切原位 W形回肠代膀胱术,26例行膀胱全切原位U形乙 状结肠代膀胱术,其中3例女性患者因肿瘤累及子 宫,行包括完整的切除子宫和阴道前壁传统方式女 性膀胱根治性切除. 15例患者并发尿瘘,其中男11例,女3例出现 ? 852? 新膀胱皮肤瘘,1例为新膀胱阴道瘘.依年龄分 组,其中<60岁2例(1.1),60,70岁患者8例 (20.50A),>70岁5例(55.6).1I型糖尿病的患 者2例并发新膀胱瘘(11.8),远高于非糖尿病患 者尿瘘发病率(5.90A).行包括完整的切除子宫和 阴道前壁传统方式女性膀胱根治性切除患者新膀 胱瘘发病率为33.30A,为行保留子宫改良术式女性 患者发病率(8.39/6)的4倍. 下腹正中切口.男性按标准术式行根治性膀 胱前列腺全切除术:?回肠新膀胱的制作:截取距 回盲部10cm以上的带血管系膜蒂回肠40,45 cm,去管道化后W形缝合成球形膀胱,前壁待输尿 管再植及尿道缝合后关闭,将新膀胱置于腹膜外. ?乙状结肠新膀胱的制作:截取带血管蒂乙状结肠 20,25cm,结肠去带后,对系膜缘剪开去管道化, U形缝合成球形膀胱,余与回肠新膀胱手术方式 同.术中充分显露前列腺尖部和残留的尿道部分, 避免损伤膜部尿道;注意保护神经血管束,必要时 行盆腔淋巴结清扫术.女性患者3例因怀疑膀胱 肿瘤累及子宫行保留膀胱颈和尿道内口,将子宫与 膀胱一并切除,缝合关闭阴道残端,其余部分采用 Sam等n手术术式;其他操作与男性一致. 1.2处理方法 术后均进行常规持续膀胱冲洗.术后第3天 辅助每天2次手工冲洗;禁食期静脉注5碳酸氢 钠碱化尿液,预防黏液浓稠聚积堵塞尿管致使引流 不畅而引起并发症.出现新膀胱漏后,术后9,10 天通过更换粗导尿管(F,)加强引'流,停止持续 冲洗,改为每天3,4次手工冲洗新膀胱.伤口及 时换药,充分引流;改善患者营养状态,老年患者每 日给予20人体白蛋白或人血浆1U静脉滴注,直 至患者可以恢复正常饮食,同时依据患者体重及健 康状况给予能量药物和中长链脂肪乳.糖尿病患 者时时监测血糖,禁食期间应用胰岛素控制空腹血 糖波动在6,8mmol/L,恢复饮食后,餐后2h血 糖也应控制在10mmol/L以内.女性膀胱阴道瘘 患者在全膀胱切除术后3个月,分别经阴道和下腹 正中切口分层缝合阴道和新膀胱,中间加脂肪衬 垫. 2结果 236例患者均获得随访,随访时间3个月,4 年,平均随访时间1年.全部术者术后定期复查血 电解质,肾功能,双肾输尿管膀胱B超,新膀胱尿流 动力学,及新膀胱盆腔CT平扫加增强,未示肿瘤 复发. 15例原位回结肠代膀胱并发新膀胱漏患者中, 12例肠代膀胱瘘患者的膀胱瘘一期治愈,新膀胱造 影未示新膀胱漏;未愈患者中,男性2例,年龄均大 于70岁.女性1例,为新膀胱阴道漏患者.3例患 JournalofClinicalUrology,NOV2007.Vol22,No11 者均于全膀胱术后3月,行二期缝合(3—0可吸收 线分层缝合),除1例男性患者因术前放疗,年龄 大,体质差,膀胱瘘再次复发,迁延未愈;另2例经 手术修补后痊愈. 3讨论 全膀胱切除原位肠代膀胱术虽为一成熟术式, 但国内外临床统计及文献报道术后新膀胱瘘并发 症多.综合本组临床资料,分析其原因主要与患者 年龄自身营养状态,有无并发其他疾病和手术者手 术方式的选择及技能,以及手术后围手术期的处理 密切相关. 随着生活水平的提高和社会老龄化,老年癌症 患者逐渐增加,在美国,大约有60以上新发癌症 和50癌症致死者为大于65岁的患者.膀胱癌在 欧美国家占泌尿肿瘤的第二位,仅次于前列腺癌, 而在我国占泌尿生殖系肿瘤发病率的第1位.对 于巨大,多发或累及膀胱颈部三角区与浸润性肿 瘤,须行根治性全膀胱切除.由于该手术创伤大, 有一定危险性,以往对?70岁的膀胱癌患者行该手 术持谨慎态度.但是,如果高龄患者与膀胱癌符合 全膀胱切除指征而勉强保留膀胱,只会增加膀胱癌 复发,种植的转移的机会.对于这类患者的处理成 为临床上棘手的问题.高龄患者常伴有许多并发 症,使手术难度和风险增加.有资料证实高龄膀胱 癌患者行膀胱全切术后近期并发症如伤口感染,愈 后不佳和消化道并发症明显高于低龄膀胱癌患 者,本手术组数据证实>70岁尿漏率为55.6, 远高于<60岁组(1.10A)和60~70岁组(20.5). 因此对于高龄患者术前应全面评估其脏器功能和 营养状态,术前应慎重评估利弊.如无手术禁忌 证,应尽早手术切除占位病灶,减少放疗对机体的 影响;术前改善自身营养状态,提高机体免疫力;术 后须加强营养和围手术期护理,避免或减少尿漏并 发症的发生. ?型糖尿病患者常伴动脉粥样硬化,微血管病 变,周围神经病变,免疫功能异常等病理性改变,故在经历重大疾病过程或接受大手术治疗时,常较非 糖尿病者具更高的病死率和围手术期并发症发生 率.有资料证实围手术期高血糖是糖尿病患者术 后切口感染的独立危险因素.,本实验?型糖尿病 患者尿漏率11.80A(2/17)高于非糖尿患者尿漏率 5.59/6(13/236).糖尿病组术后1周血糖波动水平 较大,可能与术后应激状态有关.因此术后应用胰 岛素严格控制血糖(6,8mmol/L),有助于降低大 手术后患者及危重患者的病死率及并发症的发生, 同时围手术期重视营养及切口感染的防治(如伤口 及时更换敷料辅助远红外灯照射)是降低糖尿患者 术后尿漏的重要措施. 传统方式女性膀胱根治性切除包括完整的切 临床泌尿外科杂志2007年11月第22卷第11期 除子宫和阴道前壁.有实验报告膀胱全切术中切 除子宫,阴道是导致新膀胱阴道瘘的最重要因 素H.本组手术数据证实行包括完整的切除子宫 和阴道前壁传统方式女性膀胱根治性切除患者新 膀胱瘘发病率为33.3,为行保留子宫改良术式女 性患者发病率(8.3%)的4倍.传统术式中为避免 阴道脱垂运用阴道两侧悬吊术,固定阴道的侧壁, 虽然这支撑了盆腔器官,避免脱垂,但张力作用下 这些悬吊的缝线可能引起局部缺血,并诱发瘘的形 成.近年来,通过临床观察,女性膀胱肿瘤很少累 及子宫阴道.如保留女性阴道,子宫和保留尿道前 壁和耻骨韧带盆腔内筋膜连接,这可以加强对盆腔 脏器的支撑减少器官脱垂,改善患者术后尿控,减 少尿潴留发生.同时注意膀胱后壁和阴道的分离, 防止减少对阴道损伤,减少对阴道过多的缝扎,减 少局部缺血和炎症的发生.同时手术的简化和精 练,减少了术中失血;增强了患者愈合能力及免疫 力,对患者健康更为有益.因此行正位膀胱全切手 术时,如经过仔细检查无肿瘤累及子宫,阴道的女 性患者没有必要常规切除阴道前壁,这既不会增加 复发率,还能减少失血,减少膀胱阴道瘘.既维持 了盆腔脏器的支撑,也保证女性患者术后生活质 量.同时术中须注意肠代膀胱在最低位与尿道缝 合,保证肠代膀胱黏膜适度外翻,术后24小时气囊 适度加压也是促进吻合口愈合,减少新膀胱尿道吻 合口漏的重要因素. 术后围手术期肠代膀胱的冲洗也很重要.小 肠内的肠液分泌碱性液体,内含粘蛋白,因而黏稠 度很高,小肠液是一种弱碱性液体,pH约为7.6, 其分泌量变动范围很大,在各种不同的条件下,小 肠液的性状变化很大,有时是较稀的液体,而有时 则由于含有大量粘蛋白而很黏稠;小肠液中还常混 有脱落的肠上皮细胞,白细胞以及由肠上皮细胞分 泌的免疫对蛋白.有研究明,在回肠代膀胱术 后,代膀胱内肠黏液的分泌量呈上升趋势,至术后 第7天达到高峰,分析原因可能与术后第7天左 右回肠代膀胱已度过充血水肿期且大部分患者开 ? 853? 始进食有关.虽然肠黏液在术后一定时间内会有 所上升,但随着代膀胱肠绒毛与微绒毛出现萎缩, 富含分泌性颗粒的杯状细胞总数亦减少,因而尿液 中黏液含量逐渐减少,这与我们术后膀胱镜观察肠 代膀胱黏膜变化相吻合.因此术后第3天在持续 膀胱冲洗同时辅以每日1,2次5碳酸氢钠冲洗 至术后7天左右,及时引流出代膀胱内的肠黏液, 防止黏液聚积导致代膀胱堵塞而致新膀胱内压力 增高,引起吻合口漏,并发新膀胱瘘可能.以后随 肠黏液分泌量下降,适当减少冲洗次数和持续膀胱 冲洗,至术后3,4周拔除尿管. 此外,为防止膀胱全切术后尿瘘的发生,还应 加强患者的营养,提高自身免疫能力及愈合能力, (3周内)学会自我护理, 减少感染发生.术后早期 适时服用碱性药物如碳酸氢钠片等碱化尿液,必要 时学会适时手工冲洗膀胱.拔除尿管后学会正确 的使用腹压排尿(男性建议采取半蹲位排尿姿势), 术后3,4周拔除尿管后应适时排尿,只有这样,才 能更好的避免全膀胱术后尿瘘等并发症的发生. 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