[教学]临床护理记录单样板

[教学]临床护理记录单样板 泉州市台商投资区,成功,医院 临 床 护 理 记 录 单 姓名 李小一 科别 脑外科?普外科 床号 42?01 住院号 20110659 日期 输入液及食物 排出物 脉呼血 体温 搏 吸量 途量 病情与措施 压 引流液 时间 ? 名 称 名 称 n/min n/min mmHg ml 径 ml 2011.04.30 88/58 5%葡萄糖 250 静脉 面部损伤、 腹部损伤 急诊入院，平 36.5 66 20 09:00 09:50 张燕燕 车推入病房。神志意识清楚，左中切 牙外伤脱落2颗，上唇开放性伤口缝 合后，有血性渗出，上腹痛压痛明显。 遵医嘱持续吸氧2L/min，心电监护。 10:00 72 20 86/58 陈育玲 12:00 68 22 92/60 氨基酸 500 尿 静脉 400 陈育玲 病人拒绝吸氧，遵医嘱暂停吸氧。 14:00 36.7 76 22 93/58 氯化钠 500 静脉 转入普外科。腹痛明显，遵医嘱观察。 4.30 张燕燕/林婷婷 15:00 遵医嘱灌肠1次，排便少许。 张燕燕/林婷婷 16:50 10%葡萄糖 500 静脉 遵医嘱准备皮肤，急采集血标本， 阿托品0.5毫克、地西泮10毫克肌 尿 400 注。与手术室护士交接，病人入手术 室即行剖腹探查术。 张燕燕/林婷婷 ?5%糖盐20:00 36.8 89 21 140/86 500 尿 静脉 350 全麻下行脾切除手术，19:30返回 水 ?氯化钠 500 静脉 病房，意识清楚，切口敷料清洁，去枕 平卧位。遵医嘱持续心电监护、低流量 吸氧，立止血2ku静滴。双通路输液。 留置尿管通畅，引流出淡黄色尿液， 第 1 页 泉州市台商投资区,成功,医院 临 床 护 理 记 录 单 姓名 李小一 科别 脑外科?普外科 床号 42? 01 住院号 20110659 日期 输入液及食物 排出物 脉呼血 体温 搏 吸量 途量 病情与措施 压 引流液 时间 ? 名 称 名 称 n/min n/min mmHg ml 径 ml 2011.04.30 静脉 尿 腹腔引流管通畅，350 少 量血性引流液。 20:00 许丽琴 05.01 全血 400? 36.9 84 132/70 静脉 尿 400 许丽琴 01:30 ?10%葡萄糖 500 ?全血 400 04:00 37.2 86 21 128/64 静脉 尿 300 许丽琴 ?氯化钠 500 06:30 38.8 82 21 126/62 引流液 100 体温中等热遵医嘱安痛定2毫升 肌注，切口敷料清洁，留置尿管通畅， 腹腔引流通畅血性引流液。 许丽琴 07:10 37.8 78 21 126/62 许丽琴 07:30 22h 总入量4550ml 出量2350ml(其中尿量2250ml、引流液100ml) 许丽琴 遵医嘱 16:00 38.3 112 20 120/80 尿 400 停止吸氧，停止心电监护，口唇干 燥给予湿润，14时切口疼痛遵医嘱曲 马多100mg肌注，40分钟后疼痛减轻。 留置尿管、腹腔引流管通畅。 5.1 张燕燕/林婷婷 05.02 36.8 80 20 126/86 5时遵医嘱停止留置尿管，自行 07:30 排尿通畅。轻度腹胀，给予半卧位。 刘莎 第 2 页 泉州市台商投资区,成功,医院 医 嘱 单 姓名 李小一 科别 脑外科?普外科 床号 42? 01 住院号 20110659 日 期 执行时间 停止日期 医 师 执行护 医师签名 长 期 医 嘱 月 日 时 月 日 时 月 日 时 签 名 士签名 护士签名 4 30 王建松 一级护理 4 30 9: 05陈育玲 9:00 4 30 9: 05 禁食水 4 30 9:00 4 30 心电监护 4 30 9: 05 9:00 4 30 9: 05 持续低流量吸氧 4 30 9:00 4 30 0.9%氯化钠500毫升 4 30 9: 05 9:00 头孢唑啉钠3.0克 每日1次静脉点滴 陈育玲 王建松 转 入 医 嘱 14:14:4 30 一级护理 4 30 陈育玲 王建松 10 15 14:14:4 30 王建松 禁食水 4 30 陈育玲 10 15 术 后 医 嘱 王建松 4 30 19:30王建松 一级护理 4 30 19:35张燕燕 5 2 9: 00刘莎 王建松 4 30 19:30 禁食水 4 30 19:35 5 4 9: 00刘莎 4 30 19:30 告病重 4 30 19:35 4 30 19:30 心电监护 4 30 19:35 4 30 19:30 持续低流量吸氧 4 30 19:35 4 30 19:30 留置尿管 4 30 19:35 4 30 19:30 持续腹腔引流 4 30 19:35 4 30 19:30 5%葡萄糖氯化钠500毫升 4 30 19:35 立止血2000单位 王建松 每日1次静脉点滴 张燕燕 5 2 9:00 王建松 二级护理 5 2 9:05 刘 莎 5 4 9:00 王建松 流质饮食 5 4 9: 05 刘 莎 第 1 页 泉州市台商投资区,成功,医院 医 嘱 单 姓名 李小一 科别 脑外科?普外科 床号 42? 01 住院号 20110659 日期 执行日期 临 时 医 嘱 医师签名 护士签名 月 日 时 月 日 时 4 30 9:00 血常规 4 30 9:05 王建松 陈育玲 4 30 9:00 尿常规 4 30 9:05 4 30 9:00 便常规 4 30 9:05 4 30 9:00 床边心电图 4 30 9:05 4 30 9:00 凝血四项 4 30 9:05 4 30 9:00 头孢唑啉钠皮试( — ) 4 30 9:25 4 30 9:00 破伤风抗毒素皮试( ， ) 4 30 9:25 4 30 9:25 破伤风抗毒素脱敏注射 4 30 9:30 陈育玲 王建松 4 30 16:30 拟于16:50在静脉复合麻醉下行剖腹探 4 30 16:35 张燕燕 王建松 查术 4 30 16:35 4 30 16:30 术前备皮 4 30 16:35 4 30 16:30 备全血800毫升 4 30 16:35 张燕燕 4 30 16:30 阿托品0.5毫克 术前15分钟肌注 4 30 16:35 许丽琴 4 30 16:30 地西泮10毫克 术前15分钟肌注 4 30 16:35 许丽琴 4 30 16:30 留置尿管 取消 王建松/陈育玲 4 30 16:35 张燕燕 王建松 4 30 19:30 迁至01床 王建松 4 30 19:35 许丽琴 第 1 页