申请人填报事项

申请人信息

姓 名

性别

出生日期

现住址

身份证

明名称

号码

本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况

照片

申 告 事 项

□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕□癔 病

□震颤麻痹 □ 精 神 病 □痴 呆

□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病

□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

医疗机构填写事项

身高（cm）

辨色力

红 绿 色 盲

□有 □无

（医疗机构章）

年 月 日

视 力

左眼

是否矫正

□是 □否

右眼

□是 □否

听力

佩戴助听装置

□是 □否

左耳

躯干和颈部

运 动 功 能 障 碍

□有 □无

右耳

上 肢

左上肢

下 肢

左下肢

右下肢

右上肢

双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是

否能够自主坐立 □有 □无

血 压

心脏听诊

胸 透

心 电

肝功