临床科室档案盒汇总

临床科室档案盒名称及内容 序号 文档盒名称 内 容 1 规章制度 ①工作制度②各类人员岗位职责③工作流程【放院、科两级】 2 科室管理 ③季度、年度工作与总结④各种管理责任书⑤行政查房记录和反馈意见表⑥科室架构图⑦无烟医院文件、平安医院文件⑧科务会记录⑨医疗例会记录与整改措施、整改效果等 3 人员管理 ①科室人员花名册（姓名、专业、职称）②科室排班表③节（假）日值班表④科室紧急替代人员安排表。⑤医院人事聘任文件。⑥外聘人员协议书（人事科签订） 4 专业技术 档 案 ①科室人员专业技术档案表（2011—2013年度，2014—2016年度） ②科室人员（医、护）执业证、毕业证、学位证、资格证等复印件 5 法律法规 ①医院法律法规汇编（2014版）②法律法规学习计划（2014年度）③法律法规学习记录、内容（课件）、签到簿、考核、总结等（总结要体现培训合格率、知晓率100%，每月1次，至少每季度1次）。 6 三基三严 （至少每月学习1次） ①医院“三基三严”学习计划(2014年度)②科室“三基三严”学习计划（2014年度，各级人员）③学习与技能考核记录、内容（课件）、签到簿、考试卷（技能操作比赛项目）、成绩、总结等（总结要体现培训合格率、知晓率100%）。④转科、轮岗、岗前学习培训（转科室者、新进医护技人员）。 7 继续医学教育（除法律法规、“三基三严”以外所有的业务学习与进修培训） ①《山东省泰安荣军医院卫生专业技术人员继续医学教育实施办法》（鲁泰荣字【2001】5号）②《关于学习与创新工作的实施意见》（鲁泰荣字【2011】41号）③《关于学习与创新工作的实施意见》（鲁泰荣字【2011】41号）④《山东省泰安荣军医院继续医学教育“十一五”计划》⑤科室2014年度继续医学教育计划⑥科室2014年度派出学习进修计划⑦科室业务学习记录、内容（课件）签到簿、考试卷、成绩、汇总等。（汇总要体现继续医学教育参学率100%，培训合格率、知晓率100%）⑧科室人才培养计划与人才建设梯队⑨外出进修人员#申请表#、在外进修人员登记表（进修医院、专业等）⑩参加各类学术会议登记 8 科研教学 ①科室科研立项登记表（近三年）②医学登记表（发表过的近三年）③获奖登记表与获奖证书复印件④科室年度科研计划⑤各项在研项目评估表。⑥实习生（进修生）、轮岗医师考核表。 9 医疗质量与安全管理 ①医院“医疗质量与安全管理持续改进方案” ②科室医疗质量与安全管理小组成立文件（成员组成、职责）③科室医疗质量与安全管理计划、活动记录、会议记录、检查与评价记录等（小组每月活动1次）④科室医疗质量与安全管理定期分析报告（对质量与安全指标的分析，每季度1次）手术质量评价（手术科室）⑤住院超过30天患者管理登记表。⑥住院病人风险评估表与再评估表⑦住院患者外出检查申请单⑨院内大会诊申请单⑩院外专家会诊申请单与邀请函 危重病人、死亡病例讨论记录。 10 病例讨论 ①急、危重病例讨论记录②死亡病例讨论记录③其它重点病例讨论 11 质控指标 ①科室主要效率与质量指标统计表（每月统计一次），包括：入院人次、出院人次、出院者住院天数、平均住院天数、床位使用率、治愈好转率、抢救成功率、甲级病历率、出院患者病历2日归档率、处方合格率、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、清洁手术切口甲级愈合率、择期手术患者术前平均住院日、医疗事故发生率。②非手术科室住院重点疾病监测表③手术科室重点手术监测表④其它择期手术并发症监测表⑤择期手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡监测⑥其它患者安全监测指标表⑦ICU质量监测指标【各质控指标由非手术科室、手术科室、麻醉科、ICU分别填写】 12 输血管理 ①合理用血、规范、预案、流程、评价、整改等 ②医师用血权限③输血不良反应（培训、考核等）④输血不良反应登记表 13 病历质量 ①病历首页、病历书写规范等的培训学习、记录、考核、总结等。 ②科室病历质量与持续改进督查表（每月1次）③医院病历质量检查反馈意见、整改措施与整改效果评价。④甲级病历率、出院病历2日归档率。（7日归档率达100%）。⑤医疗核心制度在病历中的体现（检查）       临床科室档案盒名称及内容 序号 文档盒名称 内 容 14 药事管理 ①药事管理制度、药事管理委员会文件（各小组活动记录、督导反馈意见等）②毒、麻、精、放射性、高危药物、激素类、血液制剂类、肠外营养等管理制度及使用情况③医师药物使用分级授权制度与授权名单。④处方点评反馈意见⑤特殊使用级药物使用专家会诊情况记录⑥病区退药管理规定及退药登记表⑧患者自带药品管理规定⑨药害处置预案与流程⑩药物不良反应处置方案与记录（做好医疗记录，保存好相关药品，做好记录与总结） 超用药管理规定与程序明示 防范给药差错措施，给药差错分析与持续改进 病历中对用药依据、用药信息规范记载 临时用药采购管理规定与程序、登记。 15 急救药品管理 （护理统一管理，科主任要管理并全科知晓） ①科室急救（备用）药品管理与使用制度、领用与补充流程（专人负责，使用后及时补充，损坏或近效期及时报损与更换）②科室急救（备用）药品目录清单及数量清单（药剂科留存一份）④科室急救药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。⑤所有急救（备用）药品处于正常使用状态。 16 抗菌药物管理 ①抗菌药物使用管理制度②科室抗菌药物合理应用责任状（层层落实责任制度）③抗菌药物临床应用专项检查评分表④医院抗菌药物分级使用授权文件⑤病区药物应用监测与分析评价记录⑥抗菌药物使用培训、记录、考试卷、成绩、汇总等。⑦每月抗菌药物使用率、使用强度。 17 临床路径与单病种质量控制 ①临床路径管理委员会、单病种质量控制小组成员文件②各科室临床路径与单病种质量监测病种名称、临床路径实施文本，单病种质量控制制度、流程，单病种质量信息登记表等③进入临床路径患者知情同意书（进病历）④变异和退出临床路径原因分析记录⑤临床路径定期评估记录（病区临床路径病例汇总登记及分析）⑥临床路径患者入组率和完成率。⑦临床路径监测指标汇总表。 18 应急管理 ①医院应急预案汇编②各科室应急预案（灾害性分析，除停电、停水、病员被困电梯以外，各科室各自制定的病种预案，如心脏骤停、突发心梗、急诊抢救等）③科室应急预案演练计划、演练脚本、演练总结（签到簿、影像资料、评价等）④突发公共卫生事件应急演练（各科室）、突发公共卫生和灾害事件报告表。 19 医院感染 ①医院感染管理制度、职责、流程、预案②科室手卫生自查表与医护院感检查、指南等、③医院感染管理手册（包括医院感染考核标准、科室院感小组文件、院感小组活动记录等）④医院职能部门检查反馈意见。 20 传染病管理 ①医院下发的各类传染病防治方案与指南②传染病上报流程③传染病登记本④传染病培训学习（记录、考核等）⑤法定传染病漏报率为0 21 医疗技术 ①高风险、有创操作的管理制度与授权、资格准入文件②医疗技术风险预警和医疗损害处置预案、流程等③新技术、新业务审报资料④已完成的新技术、新业务完整的档案资料。       临床科室档案盒名称及内容 序号 文档盒名称 内 容 22 患者安全 ①患者安全十大目标②特殊情况下医患沟通的学习与演练③危急值报告登记本④科室接获危急值报告的处置流程与处理总结等⑤医疗安全（不良）事件登记本⑥科室医疗安全（不良）事件的处置流程与处理情况总结⑦患者知情同意、告知率100%、（患者知情同意书存病历的100%签署并存入病历，不需要放入病历的放文档盒保存好） 23 手术管理（外科） ①围手术期管理制度②手术安全核查管理制度③手术分级授权管理制度与分级授权名单，手术医师资质评价④重点手术管理制度⑤重大手术审批申报制度与审批表⑥非计划再次手术管理制度与非计划再次手术登记表（非计划再次手术监测与控制）⑧手术风险评估⑨主要手术并发症防治指南与操作规范⑩手术并发症和监测、分析、反馈、改进等。 24 健康教育 ①医院健康教育计划（2014年度）②2014年度医院健康教育期刊③科室2014年度健康教育计划④科室健康教育登记表（一、二、三病区每季度做一次，六、七病区每位患者院前、院中、出院做一次，康复医学科每一轮休期做一次，门诊部每一患者一次）⑤出院病人随访制度⑥出院病人随访登记表。 25 医德医风 ①医院医德医风考核方案②医院医德医风考评委员会③医德医风考评反馈意见④病人满意度调查反馈意见⑤科室获奖统计（院内院外）⑥科室获奖证书（牌匾、锦旗、表扬信等）⑦科室好人好事登记⑧科室参加公誉活动记录（义诊、医疗保障救助任务等）⑨科室廉政建设责任书（纪委签订，科室如需要留存复印件）⑩《山东省各级各类医疗机构工作人员行为规范》、《山东省各级各类医疗机构十大窗口服务规范》 26 设备管理 （医、护各一份） ①科室设备登记一览表②设备档案（说明书、操作流程等） ③医疗设备（抢救设备）使用培训记录④医疗设备维修（保养）登记表⑤医疗设备报修登记表⑥抢救设备100%保持完好状态。 27 消防安全 ①消防安全应急预案（院、科两级）②医院下发的各类安全管理文件③科室逃生路线图④科室消防安全应急演练（记录、脚本、影像资料、总结等）⑤消防栓、灭火器使用培训（记录、影像资料、考核、总结等）⑥特别是发生消防安全人事故时，休养员的逃生与抢救，病区要有详细方案。 28 诊疗指南、技术操作规范等 根据医院下发的“诊疗指南、操作规范”，制定本科室主要病种的诊疗指南和操作规范。人人知晓。 29 医疗保险（三、四、五、六、七病区） ①职工医保实施细则（2014版）②医疗保险政策知识摘要③医疗保险“两定一考”责任书（2014年度，科室、医师）④各级医保部门监督检查反馈意见⑤医保费用超支情况汇总⑥参保住院患者登记表、入院须知、知情同意书等 30 科室考核 ①临床科室质量与安全管理考核标准②临床科室质量与安全管理持续改进表（每月1次）③医院职能部门季度考核反馈意见 31 医院文件 医院各部门下发的各类文件等资料 备注 1、这是一、二、三、四、五、六、七病区共有的、统一整理的文档盒。 2、其它各科室（门诊、手术室、急诊科、ICU室、药剂科、影像科、检验科、体检中心）除了与临床科室共同的内容（科室管理、科室人员、专业技术档案、法律法规、三基三严、继续医学教育、科研教学、质量与安全管理、应急管理、医院感染、医疗技术、健康教育、医德医风、设备管理、消防安全、科室考核）外，根据本科室条款，列相应文档盒并整理。 3、如资料太多，一个文档盒放不下，可按顺序分多个文档盒存放，并在标签名称下方打上“001”、“002”字样，以示区分。 4、文档盒内容里所涉及的表格、监测表等，创建办将统一整理下发。