二甲医院评审核心条款任务分解

二甲医院评审核心条款任务分解 医院评审标准,2012年版,实施细则核心条款职能分工 第一章 医院功能任务 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 【,】 1、相关设备名单、人员1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设院办室 名单(医疗、护理) 备、技术梯队与处置能力。 医务科 2、现场查看。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 急诊科 3、重症医学床位及占总 3.预防、保健、康复独立设置。 医务科 床位的比例。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的4、医院提供性服务的制医务科 二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 主要承担常见度或规定、相关科室排病、多发病、部班表。 放射科、B超分疑难病的诊5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 5、科室设置情况(医院室 疗工作。可提供执业证副本) 24小时急诊诊【,】符合“,”，并 疗服务(?)。 1.重症医学床位占医院总床位的,3%。 医务科 1、重症收入转出标准、(医务科总责) 2.且符合重症评估标准的患者?30%。 医务科 病历资料 放射科、B超3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。 室 【,】符合“,”，并 1、重症收入转出标准、1.重症医学科床位占医院总床位?5% 医务科 病历资料 2.且符合重症评估标准的患者?40% 医务科 四、应急管理 1 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 1.4.3.2 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不1、各专项应急预案和操创等办 同突发公共事件的标准操作程序。 作流程，有流程图。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在2、医院总应急预案，部创等办、各职应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急门应急预案及其流程能科室 反应行动的程序。 图。3、节假日及夜间应 急预案(可并入总预案编制各类应急3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资总务科、各职 或部门预案) 预案。(?)(创源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 能科室 等办负总责) 【B】符合“C”，并 医院应急预案手册 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类创等办 人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 应急预案版次 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 创等办 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选，县医院为必选) 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施，专人负责。 1.6.4.1 【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制政府指令的受 医务科 与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 援的二级医院， 应将“达标工2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 医务科 2 作”任务作为院3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 医务科 长目标责任制 【B】符合“C”，并 与医院年度工 作计划，有实施用当年案例证实在以下二方面能有提升: 医务科 方案，专人负 (1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重责。(?) 医务科 症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定 提升。 (2)开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县医务科 域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有 一定提升。 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。 医务科 2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与医务科 其它威胁生命需要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅STEMI)、 急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进 步，其能力在本区域具有明显优势。 三、急诊绿色通道管理 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 2.3.4.2 【C】 对急性创伤、农1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急1、重症病种急诊服务流药中毒、急诊分性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重程(有流程图)时限 医务科 娩、急性心肌梗点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、2、急诊服务体系健全、死、急性脑卒设施方面提供支持。 责任明确 3 中、急性颅脑损2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医3、现场提问 伤、高危妊娠孕技检查科室、药械科以及挂号与收费等)责任明确，各司其职，医务科 产妇等重点病确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 种的急诊服务3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 医务科 流程与服务时 【B】符合“C”，并 限有明文规定，1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服医务科 能落实到位。务。 1、在C制度中体现2、(?) (医培训3、监管记录 2.有培训与教育，措施落实到位。 医务科 务科负责 ) 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问与缺陷有改进措医务科 施。 【A】符合“B”，并 120开通后救治病人情 况 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 医务科 六、保障患者合法权益 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 2.6.1.1 【C】 1、保障患者合法权益的1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 医务科 患者及其近亲 制度(患者评估制度) 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、属、授权委托人医务科 2、病历资料-告知同意医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 对病情、诊断、 书、委托书 医疗措施和医3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 医务科 3、现场提问 疗风险等具有 【B】符合“C”，并 知情选择的权 利。医院有相关1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理1、病历资料 医务科 制度保证医务解并在病历中体现。 2、督导检查记录 人员履行告知2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进医务科 4 义务。(?) (医措施。 务科负责) 【A】符合“B”，并 整改措施用于持续改进 持续改进有成效。 医务科 的工作记录 七、投诉管理 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 2.7.1.1 【C】 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉1、院长接待日制度 现医务科 电话等。 场查看 贯彻落实《医院2、医院授权文件、投诉2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。 医务科 投诉管理办法记录本 (试行)》，实3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相3、案例分析记录、培训医务科 行“首诉负责关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 考试记录 制”，设立或指4、投诉管理制度及处理4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 医务科 定专门部门统流程(统一医务科管理) 一接受、处理患5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 医务科 5、见4 投诉处理记录 者和医务人员 【B】符合“C”，并 投诉，及时处理 1、首诉负责制(院科两1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，并答复投诉人。医务科 级)投诉协调处置机制，有完善的投诉协调处置机制。 (?) (医务可并入投诉管理制度 科负总责) 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 医务科 2、实地查看 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进3、督导检查记录 医务科 措施。 【A】符合“B”，并 1、会议记录 5 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任2、前后对比分析记录，医务科 均应参加通报会。 患者满意度调查 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 医务科 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实 施正确的操作。 3.1.2.1 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理 标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、护理部 方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈在诊疗活动中， 述患者姓名。 1.2、查对制度及流程 严格执行“查对 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生3、现场提问查看 制度”，至少同 年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别护理部 时使用姓名、年 的唯一依据)。 龄两项等项目 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 护理部 核对患者身份， 确保对正确的 【B】符合“C”，并 患者实施正确在查对制度中体现 有和或程序各科室在任何环境和任何地点下都护理部 的操作。(?) 必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 ( 护理部负 【A】符合“B”，并 责) 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 护理部 监管记录 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进护理部 措施。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 6 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3.3.3.1 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 医务科 2.实施“三步安全核查”，并正确记录: 医务科 1、手术安全核查与手术(1)第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次有手术安全核风险评估制度与流程核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知查与手术风险(流程图) 情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、评估制度与流质控办 2、手术安全核查表与手术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮程。(?) (质术风险评估表 (手术风试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内控办负责) 险评估首先要在术前讨容。 论，术前小结等病历中(2)第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、体现，然后切开皮肤前性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警质控办 再评估并填写风险评估等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术表) 医师和麻醉医师报告。 (3)第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓质控办 名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查， 清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、 引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 质控办 4.手术安全核查项目填写完整。 质控办 【B】符合“C”，并 1、手术室外核查制度 (或在C中体现) 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的质控办 2、病历资料，现场查看 内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病 7 人。 2.手术核查手术风险评估执行率?95%。 质控办 【A】符合“B”，并 监管记录 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措质控办 施。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 3.4.2.1 【C】 1.对员工提供手卫生培训。 感染办 1、培训记录 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)2、宣教材料、图示 感染办 的宣教、图示。 3、监管记录、自查记录、医护人员在临 实地查看 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 感染办 床诊疗活动中 【B】符合“C”，并 应严格遵循手1、监管记录(体现洗手卫生相关要求。1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改感染办 正确率) (?) (感染进措施。 2、现场查看 办负责) 2.洗手正确率?90%。 感染办 【A】符合“B”，并 督导改进记录，现场查 看 不断提高洗手正确率，洗手正确率?95%。 感染办 六、临床“危急值”报告制度 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 3.6.2建立“危急值”评价制度。 3.6.2.1 【C】 8 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有质控办 效识别和确认“危急值”。 严格执行“危急1、现场提问，报告记录2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、质控办 值”报告制度与(登记本) 危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时流程。(?) 2、接获危急值记录(登向经治或值班医师报告，并做好记录。 (质控办负责) 记本) 质控办3、接获危急值记录及病3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 历资料 【B】符合“C”，并 实地查看信息平台 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及信息科、质控 时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 办 【A】符合“B”，并 实地查看信息平台 信息科、质控有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 办 九、妥善处理医疗安全(不良)事件 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 3.9.1有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程， 并让医务人员充分知晓。 3.9.1.1 【C】 1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程，多种途经便于医务科、护理1、医疗安全(不良)事有主动报告医医务人员报告。 部 件报告管理制度与流程 疗安全(不良)医务科、护理2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 2、医疗安全(不良)事事件的制度与部 件分析报告 工作流程。(?) 医务科、护理3、不良事件上报登记 3.每百张开放床位年报告?10件。 (医务科、护理部 部负总责) 【B】符合“C”，并 1、2、见医疗安全(不 9 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件，医务科、护理良)事件报告管理制度 采取防范措施。 部 与流程 3、医疗安全(不良)事医务科、护理2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。 件分析报告 部 4、不良事件报告登记 医务科、护理3.每百张开放床位年报告?15件。 5、现场提问 部 医务科、护理4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率?95%。 部 【A】符合“B”，并 医务科、护理1、信息平台 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。 部 2、不良事件上报登记 医务科、护理3、督导改进记录，实地2.每百张开放床位年报告?20件。 部 查看 医务科、护理3.改进安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 部 3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全(不良)事件报告系统”开展网上报告工作。 3.9.2.1 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行医务科、护理1、2、见医疗安全(不有激励措施鼓 非惩罚制度。 部 良)事件报告管理制度励医务人员参 3、重大医疗过失行为和加“医疗安全2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 医务科 医疗事故报告制度 (不良)事件报 【B】符合“C”，并 告系统”网上自使用系统报告;实地查愿报告活动。信息科、医务看 激励措施有效使用医院内医疗安全(不良)事件直报系统。 (?)(医务科科 负责) 【A】符合“B”，并 网络系统支持 10 医院内医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部“医疗安全(不信息科医务 良)事件报告系统”建立网络对接。 科 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 三、 医疗技术管理 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。 4.3.5.1 【,】 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生1、实施高风险技术授权医务科 技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 管理制度与程序 对实施手术、麻2、高风险诊疗技术项目2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 医务科 醉、介入、腔镜目录 诊疗等有创技【,】符合“,”，并 术操作的卫生1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 医务科 监管分析记录 技术人员的授访谈 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 医务科 权制度。(?) 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。 医务科 (医务科负责) 【,】符合“,”，并 医疗技术资质及更新名 单 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 医务科 六、手术治疗管理与持续改进 4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 4.6.2.2 【C】 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 各手术科室 根据临床诊断、病历资料 病情评估的结2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术各手术科室 11 果与术前讨论，名称、可能出现的问题与对策等。 制订手术治疗3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 各手术科室 计划或方案。 【,】符合“,”，并 监管记录 (?) (医务职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 医务科 科负责) 【A】符合“B”，并 督导改进记录 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 各手术科室 4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4.6.8.3 【C】 有“非计划再次1、非计划再次手术管理1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 质控办 手术”的监测、制度与流程 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指原因分析、反2、见1及科室自查记录 质控办 标。 馈、整改和控制3、见“医师能力评价与 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权体系。(?) 再授权”制度 质控办 的重要依据。 (质控办负责) 4、培训记录 质控办、护理4.对临床手术科室医师与护士培训。 部 【,】符合“,”，并 监管记录 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 质控办 【A】符合“B”，并 督导改进记录 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 质控办 4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 4.8.2.1 【C】 12 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操1、ICU规章制度、岗位ICU、医务科 有重症医学科作规程。 职责、和技术规范 工作制度、岗位2、有ICU收住院患者的2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 ICU、医务科 职责和技术规范围、转入和转出标准3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 ICU、医务科 范、操作规程。及转出流程(流程图) 4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 ICU、医务科 重症监护患者3、评估表、病历资料 入住、出科符合4、药品及医用耗材管理5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 ICU、医务科 指征，实行“危使用范围与流程 6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 重程度评分”。5、培训记录 ICU、医务科 (?) (ICU6、访谈 负责，医务科监 【B】符合“C”，并 1、2、信息平台、病历管) 1.重症监护患者入住、出科符合指征?80%。 ICU、医务科 资料 2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。 ICU、医务科 3、定期自查记录 3.科室内有定期质量评价。 【A】符合“B”，并 1、2、质控活动记录、1.重症监护患者入住、出科符合指征?90%。 ICU、医务科 信息平台、病历资料 2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 ICU、医务科 2、职能部门监管记录 3.职能部门履行监管职责。 ICU、医务科 4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 4.8.4.1 【,】 有医院感染管1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 ICU、感染办 1、实地查看 理相关规定，对2、医院感染管理规定 2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时ICU、感染办 呼吸机相关性3、医疗废物管理规定及间等。 13 肺炎、导管所致措施 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 ICU、感染办 血行性感染、留4、相关制度及措施 4.有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿ICU、感染办 置导尿管所致5、抗菌药物临床使用相管相关性感染等相关制度及措施。 泌尿系感染有关规定、病历资料、专ICU、医务科、5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 预防与监控方项检查记录 药械科 案、质量控制指 科室自查记录 【,】符合“,”，并 标，并能切实执1.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价ICU、感染办 行。(?)(ICU及整改措施。 负责，感染办监 【,】符合“,”，并 管) 1、监管记录 1.职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 ICU、感染办 2、对比分析、改进记录 2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现医院感染控制的ICU、感染办 改进成效。 十四、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 4.14.5.1 【C】 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人: 医务科 (1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重 1、抗菌药物使用管理组要内容纳入工作安排。 抗菌药物临床织机构、职责(提现院(2)明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门应用管理责任 长是第一责任人)，各科在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。 制。(?)(医室抗菌药物控制指标2、(3)根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制务科、药械科负 科质量管理记录提现科指标。 责) 室控制指标 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人: 医务科 (1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并 14 纳入医师能力评价。 (2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【B】符合“,”，并 1、抗菌药物临床应用管 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 医务科 理工作制度和监管机制 2、签订责任状 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 医务科 【A】符合“,”，并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用报送信息登记，可追溯医务科 和细菌耐药监测的信息。 性机制 2.上报信息准确与可追踪溯源。 医务科 4.14.5.7 【C】 严格医师抗菌医务科、药械1、2、见抗菌药物分细1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。 药物处方权限科 管理制度 和药师抗菌药3、现场提问 医务科、药械2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。 物调剂资格管科 理。(?)(医医务科、药械3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 务科、药械科负科 责) 【B】符合“,”，并 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理医务科、药械 培训、考核工作有记录。 科 培训考核记录 2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权医务科、药械医师、药师名单权限 落实到每名医师。 科 3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每医务科、药械 名药师。 科 【A】符合“,”，并 病历及处方等资料 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致医务科、药械 15 ?95%。 科 十六、病理管理与持续改进 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 4.16.4.1 【C】 病理诊断应按1-4、8、病理诊断制度1.有规范病理诊断的相关制度与流程。 病理科 照相应的规范，与流程(流程图) 2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。 病理科 有复查制度、科5、会诊制度及记录 3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系病理科 内会诊制度。6、有记录 送检医师。 (?)(病理科7、见报告记录单 4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。 病理科 负责，医务科监9、会诊制度及记录 5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。 病理科 管) 10、自查记录 6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。 病理科 7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。 病理科 8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。 病理科 9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。 病理科 10.常规诊断报告准确率?95%。 病理科 【B】符合“,”，并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 病理科 1、C级相关记录，病理 报告单 2.常规诊断报告准确率?97%。 病理科 3、监管记录 3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本医务科 的冰冻与石蜡诊断质量。 【A】符合“,”，并 1.常规诊断报告准确率?99%。 病理科 分析与报告 2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。 病理科 16 十八、输血管理与持续改进 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效) 的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.18.5.1 【,】 1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 检验科 (1)有计算机管理设施用于血液管理。 (2)有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料 1、血液贮存质量监测与 保存完整(电子文档有安全备份)。 信息反馈制度 2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 检验科 2、血液存放环境规定; (1)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存冰箱温度、消毒、细菌 放，标识明显。 监测记录，现场查看 (2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 3、三证，现场查看 有血液贮存质 (3)血液保存温度和保存期符合要求。 4、血袋保存，销毁管理量监测规范与 制度及记录 (4)贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 信息反馈的制 5、一次性耗材无害化处 (5)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 度。(?)(检 理记录 验科负责、医务3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 检验科 科感染办监管) 4.血袋按规定保存、销毁，有记录。 检验科 5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 检验科 【B】符合“,”，并 自查记录 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时检验科 整改。 【A】符合“,”，并 督导改进记录 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷医务科 17 追踪评价，有改进成效。 4.18.5.2 【,】 按照规定的流程检查从血库领出血压，做到准确无误。 检验科 (1)按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过 交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。 1、从血库领出血液时的(2)血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者 核对制度及流程2、核对和受血者的血型无误。 制度 (3)血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否对血库领出血 有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 液进行检查核 2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。(?)(检检验科 对。 验科、医务科、 护理部负责) 【B】符合“,”，并 自查记录(输血科、各 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在临床科室) 检验科 问题及时整改。 【A】符合“,”，并 督导改进记录 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷医务科 追踪评价，有改进成效。 4.18.5.5 【,】 1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。 检验科 (1)监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反 应症状。 (2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 (3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输 血科和患者的主管医师报告。 1、输血不良反应应急预 案及流程 (4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和 18 循环超负荷)，立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临?培训记录、流程 床及时处理患者的规范。 ?见预案 ?输血不良反应报告记(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定 录、病历资料 是否发生了溶血性输血反应。立即查证: ?见预案及病历资料 1)患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配有输血不良反 ?输血科调查输血不良血的血。 应及其处理预 反应工作记录 2)查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 案，记录及时、 ?加做相关试验标准及3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。规范。(?) 要求 如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 (检验科、医务?病历资料 4)用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 科、护理部负 ?见? 责) (6)实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试 ?现场查看 验的标准。 职能部门会同输血科评(7)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者 价反馈记录 的临床病历中。 2、不良反应调查记录 (8)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统 3、培训记录 问题时，输血科主任应积极参与解决。 (9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便 出现输血反应时重新进行测试。 (10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率 为100%。 2.输血科(血库)应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 检验科 3.由输血科(血库)主任对相关人员进行确定识别输血不良反检验科 应的标准和应急措施的再培训与教育。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“,”，并 1、科室自查记录 19 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整2、培训记录 检验科 改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 【A】符合“,”，并 督导改进记录 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷医务科 追踪评价，有改进成效。 第十九节、医院感染管理与持续改进 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.19.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 4.19.3.2 【,】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，感染办 1、针对重点环节，重点有重点环节、重并落实。 人群与高危因素管理与点人群与高危2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并感染办 监测计划及记录 险因素的监测。制定针对性的控制措施。 2、评估记录及措施 对下呼吸道、手3.手术部位感染(%)按手术风险分类，年手术量，切口感染感染办 3、手术风险分类标准，术部位、导尿管率数据来源追踪。 切口感染率分所来源扬相关尿路、血管4.重症医学科导管相关性血源感染(,,,,，)千日感染率;中及分析记录 导管相关血流、呼吸机相关肺炎(,,,)千日感染率;尿路感染(,,，)感染办 4、对下呼吸道等部位感皮肤软组等主千日感染率(工作量，感染率，数据来源追踪)。 染的相关制度与措施;要部位感染有5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关现场查看、病历资料、具体预防控制血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措感染办 医院感染病例调查表等 措施并实施。施，并落实。 (?)( 感染【,】符合“,”，并 1、自查记录 办负责) 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改2、监管记录 感染办 进措施。 20 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，感染办 及时反馈，并提出整改建议。 【,】符合“,”，并 1、重点环节、重点人群、 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 感染办 主要部位感染控制有效 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测性分析及相关资料 及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取感染办 2、信息系统支持 得效果。 二十三、病历(案)管理与持续改进 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.23.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码;建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 4.23.5.1 【C】 采用卫生部发1、实地查看 1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 病案室 布的疾病分2、编码人员资质证明、2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 病案室 ICD-10与手术操作能力 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 病案室 操作分3、培训计划 ICD-9-CM-3，对1、培训记录、实地查看 【B】符合“C”，并 出院病案进行2、自查记录 1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 病案室 分类编码。(?)2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行病案室 (病案室负责) 评价、指导，提高编码质量。 1、自查记录前后对比 【A】符合“B”，并 2、提问;各专业常见病1.编码员编码准确性不断提高。 病案室 和分类与手术操作分类2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 病案室 一览表 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 病案室 3、实地查看 21 第五章 护理管理与质量持续改进 三、临床护理质量管理与改进 评审标准 评价要点 职能分工 支撑材料 5.3.3开展优质护理服务试点工作。 5.3.3.1 【C】 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，1、领导小组架构图及职 医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。 责 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、2、实施方案 重点任务、相关政策、保障措施。 3、培训方案 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和4、优质护理服务人员、 专科岗位护士)培训的工作方案或计划。 设备后勤保障服务制优质护理服务 度;见护理人员绩效考4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机落实到位。(?) 核制度，星级护士考评制。 (护理部负责) 资料等 5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率?80%， 5、培训记录 护士知晓率100%。 【B】符合“C”，并 1、责任制整体护理模式 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 2、监管记录 2.落实责任制整体护理工作职责。 3、工作记录、病历资料 4、见绩效考核方案及相3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息， 关记录 开展健康教育、康复指导和心理护理。 5、见绩效考核方案及相 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 关记录 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋 6、提供相关科室名单及升、评优等相结合。 数据 6.优质护理服务病房覆盖率?50%。 【A】符合“B”，并 1、效果分析 22 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成2、满意度调查 效评价，体现有持续改进过程。 2.患者与医护人员满意度明显提高。 第六章 医院管理 6.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。 【C】 医务科护理1、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 部 2、各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院1、执业资格证书，相关医务科护理或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业或对口支援等)，规定 部 按照本人执业范围开展诊疗活动。 2、卫生技术人员一览表 6.1.3.1由具备3、见1 3、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医医务科护理法定资质的经师(含护理、医技)指导下执业。 部 4、监管记录 本院注册的卫4、无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员医务科护理生专业技术人从事诊疗活动。 部 员为患者提供 【B】符合“C”并 诊疗服务。 医务科护理(?)。 (医1、职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 部 1、监管记录 务科、护理部负 2、个人技术档案 医务科护理责) 2、卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3、相关资料 部 医务科护理3、研究生、进修生执业管理资料完整。 部 【A】符合“B”并 病历资料、监管记录 医务科护理用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 部 23 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 评审标准 评价要点 职能分工 支撑材料 6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 6.2.1.2 【C】 公立医院应对1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大1、“三重一大”文件，院院办室 重大决策、重要额资金使用等事项，接受职工监督。 长办公会会议记录，院干部任免、重大2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。 院办室 务公开相关资料 项目投资、大额2、职代会相关档案资料 3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予院办室 资金使用等事3、相关文件资料 以公示。 项(三重一大) 【B】符合“C”，并 1、实地查看，公示的方须经集体讨论，1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率?80%。 院办室 式与渠道，提问 集体决策并按2、论证报告 2.相关重大事项应事前充分论证。 院办室 管理权限和规 【A】符合“B”，并 定报批与公示，院务公开及职代会相关由职工监督。资料，征求员工意见资 “三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。 院办室 (?) (院料 办室负责) 6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。 6.4.2.1 【C】 1.职能部门为每位卫生专业技术(医、护、技)人员建立个人卫生专业技术1、卫生专业技术考评档 (医、护、技)技术考评档案，并存有个人的资质文件(经审核的执业注册证、案 人员资质的认文凭、学位、教育和培训等资料复印件)。 2、岗位职责汇编 定与聘用。(?) 2.卫生专业技术(医、护、技)人员有明确的岗位职责，并具 3、提问 (医务科、护理备必须的技术能力。 24 部负责) 3.卫生专业技术(医、护、技)人员熟悉本人的岗位职责和履 职要求。 1、卫生专业技术人员资【B】符合“C”，并 质审核评估档案 1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质(包括业务水平、工 2、高危操作项目授权制作成绩和职业道德等)进行审核评估。 度与程序 2.有高危操作项目(含手术与介入等)授权制度与程序。 3、卫生专业技术人员履 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 职考核记录与评价 【A】符合“B”，并 1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。 督导记录 2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权， 作为继续聘用的依据。 八、后勤保障管理 评审标准 评价要点 职能分工 支撑材料 6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6.8.2.1 【C】 1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责水、电、气等后1、水、电、气等后勤保 明确，按规定持证上岗。 勤保障满足医障的操作规范，人员配 2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴院运行需要。严置名单，相关执业证件 和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时格控制与降低2、现场查看，警示标识， 值班制。 能源消耗，有具原理图、值班表及值班 3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 体可行的措施记录 与控制指标。3、日常维护记录，台帐 4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现 (?) (总4、工作流程图，故障报故障时的联系维修方式和方法。 务科负责) 修联系电话，维修记录 5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 25 5、应急预案及演练记录 【B】符合“C”，并 节能降耗、控制成本计 划、措施与目标，任务有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室 分解 与班组。 【A】符合“B”，并 1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 督导改进记录 2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3.节能降耗工作有成效。 6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 6.8.4.3 【C】 1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。 1、医疗废物处理运行日2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始志2、污水处理系统运行 记录。 日志。监测记录3、环评 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评医疗废物处置报告 价。 和污水处理符 【B】符合“C”，并 合规定。(?) 监管记录 (总务科负责) 职能部门依据相关标准和规范进行监管。 【A】符合“B”，并 1、督导改进记录及措施 1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2、查看记录 2.无环保安全事故。 6.8.7.1 【C】 1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 1、消防安全管理制度、 教育制度和应急预案 2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位 26 职责。 2、消防安全管理措施， 组织架构图 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期(至少每年一 3、新员工培训考核记次)进行全院职工的消防安全教育。 录，消防安全教育培训4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求， 记录 开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 消防安全管理。 4、监管记录 5.消防通道通畅，防火器材(灭火器、消防栓)完好，防火区(?) (保卫 5、现场查看 域隔离符合规范要求。 科负责，各科配 6、监管记录 6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 合) 【B】符合“C”，并 1.定期(至少每年一次)进行特殊部门的消防演练。 1、消防演练记录、图片 资料 2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓 2、提问，现场查看 报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救 3、科室消防安全职责分和逃生，按照预案疏散病人。 工图 3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急 分工。 【A】符合“B”，并 实地查看、消防验收记 录 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 九、医学装备管理 评审标准 评价要点 职能分工 支撑材料 6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 6.9.6.2 【C】 1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工用于急救、生命1、急救类、生命支持类 作需要。 支持系统仪器医学装备应急预案 装备要始终保 2、现场查看，设备日常2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 27 持在待用状态。管理记录 (?)。(药械【B】符合“C”，并 科负责) 监管记录 职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行 实时监管。 【A】符合“B”，并 现场查看 急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。 28