临床医学论文-肘关节叉状成形术重建肘关节功能的疗效分析

临床医学论文-肘关节叉状成形术重建肘关节功能的疗效分析 肘关节叉状成形术重建肘关节功能的疗效分析 作者:任凯晶,李晓辉,于建华,宋立明,高志国,张铁良 【摘要】 ,目的,探讨肘关节叉状成形术治疗肘关节疾病的手术技术及临床疗效。,方法,自1973,2002年106例肘关节疾病患者进行肘关节叉状成形术，获得随访53例56肘，男16肘，女40肘，其中类风湿关节炎39肘，结核9肘，骨关节炎4肘，色素沉着绒毛结节性滑膜炎4肘，平均病程(11.36?5.30)年(6,30年)，手术时平均年龄(39.43?11.01)岁(18,62岁)。手术指征为严重疼痛、关节僵硬或畸形。手术采用肘后正中纵切口或S形切口。游离显露尺神经，并加以保护，切除后关节囊、滑膜及病变组织。先于桡骨颈部切除桡骨小头，再切除部分鹰嘴突和冠状突，扩大鹰嘴突的滑车轨迹。凿除肱骨滑车和肱骨小头，保留肱骨内外上髁，肱骨下端呈叉状。用2枚细骨圆针交叉穿过尺骨鹰嘴，再进入肱骨下端行内固定，并使两者之间保留1,1.5 cm的空隙。术后平均住院14 d，随访平均(12.63?6.47)年(4,34年)。以HSS肘关节评分进行临床疗效。,结果,随访时肘关节屈曲畸形全部消失，关节屈伸活动度由术前(13.66?5.30)?增加到术后(91.07?12.01)?(P,0.05)。HSS评分:术前(25.71?11.30)分，术后(84.00?7.97)分，差别有显著性(P,0.05)，其中优15肘(26.9%)、良24肘(42.8%)、可13肘(23.2%)、差4肘(7.1%)，优良率69.7%。35肘无疼痛，21肘轻度疼痛。各病种间差别无显著性(P,0.05)。,结论,肘关节叉状成形术是治疗肘关节疾病的有效方法。 【关键词】 肘关节; 叉状成形术; 手术治疗 各种疾患所致的肘关节畸形和强直会严重损坏关节功能，影响患者的生活质量。手术治疗包括关节融合、关节切除成形术、滑膜切除及关节置换等，其目的就是改善肘关节功能，缓解疼痛。关节融合能很好地减轻关节疼痛，但常以丢失关节活动为代价，而且不适合同侧肩关节和对侧肘关节病变患者。肘关节置换〔1、2〕是一种有效的治疗手段，但存在松动等并发症,且假体价格昂贵，也不适合于关节感染等患者，因此制约其临床推广。关节切除成形术在缓解疼痛方面效果显著，但对关节活动度和稳定性方面有不可预见性〔3,5〕。肘关节叉状成形术是一种改良的关节切除成形术，克服了关节切除术的不足，其对去除病灶，消除疼痛，矫正畸形和改善关节活动度疗效显著。本科自上世纪70年代开展肘关节叉状成形术，经远期随访，积累了一定的经验，现报告如下，以供同行参考。 1 临床资料 1.1 一般资料 自1973,2002年共施行肘关节叉状成形术106例，随访53例56肘，男16肘，女40肘;年龄(39.43?11.01)岁(18,62岁)。其中类风湿性关节炎39肘，肘关节结核9肘，骨性关节炎4肘，色素绒毛结节滑膜炎4肘，手术关节病程(11.36?5.30)年(6,30年)，随访(12.63?6.47)年(4,34年)，骨性强直及纤维性强直26肘，其余仅有5?,60?的活动度，其中结核患者合并窦道2肘，X线显示为关节严重破坏或纤维性骨性强直。一般资料见表1。 表1 一般资料，结果以均数?标准差表示(略) 1.2 手术方法 患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，术中常规使用止血带，采用肘后正中纵切口或S形切口。找出并游离尺神经，用橡皮条牵开，倒“V”字形切断肱三头肌腱，并将附着在肱骨内外上髁的屈肌和伸肌总腱自骨膜下剥离，即显露出肱骨下端和后关节囊，将后关节囊连同滑膜组织一并切除，肘关节结核还要彻底清除死骨及坏死的肉芽组织，先在桡骨颈部切除桡骨小头，再切除部分鹰嘴突和冠状突并扩大鹰嘴突的滑车轨迹，然后再用凿子凿除肱骨滑车和肱骨小头，但保留肱骨内外上髁，肱骨下端呈叉状，用2枚细骨圆针交叉穿过尺骨鹰嘴，再进入肱骨下端行内固定，并使两者之间保留1,1.5 cm的空隙，针尾留皮外;合并窦道形成的要切除窦道，术后用长臂石膏托固定(图1)。 术后2周拆线，拔除骨圆针并去掉石骨托，进行功能锻炼。本组9例结核病人术前均采用抗结核治疗2周，对合并窦道2例进行分泌物培养及药敏实验，术后给予抗结核治疗1年。 1.3 评定标准 采用美国特种外科医院(HSS)肘关节评分标准进行疗效评价。评分等级，优:90,100分,良:80,89分,可:69,79分,差:69分以下。 1.4 统计学分析 以SPSS11.5进行统计学处理，结果以均数?标准差(x-?s)表示，P,0.05有统计学意义(表2)。 表2 手术前后疗效结果比较，结果以均数?标准差表示(略) 结果比较:*与术前比较P,0.05;#病种间比较P,0.05 2 结果 本组病例平均随访时间(12.63?6.47)年(4,34年)，患肘疼痛消失或明显减轻，活动度较术前增加(77.41?20.69)?(30?,110?)。肘关节屈 曲畸形全部消失，9例肘关节结核病变全部治愈，未复发，术前HSS评分为(25.71?11.30)分，术后HSS评分为(84.00?7.97)分，其中优15肘(26.9%)，良24肘(42.8%)，可13肘(23.2%)，差4肘(7.1%),优良率69.7%。除术前HSS方差不齐采用秩和检验外，其余各观察指标均采用ANOVA分析，结果见表2。术前HSS评分及疼痛评分病种间有差别(P,0.05);手术前后病种间差别有显著性(P,0.05)。术后各观察结果各病种间无显著差别(P,0.05)。 典型病例:患者，男，34岁，主因左肘部疼痛5年，加重2年入院，术前诊断为:类风湿关节炎-左肘关节屈曲畸形，术前HSS评分为20分，严重疼痛，关节活动度0?，术后病理诊断为结核(图2)。给予抗结核药1年，术后随访4年，术后HSS评分为85分，无疼痛，关节活动度90?(X线表现见图3,5)。 图1切骨线及切骨术后示意图(略) 图2病理诊断结核 (略) 2a.干酷样坏死;2b.可见死骨，周围有纤维组织增生 图3术前X线显示肘关节骨质破坏，关节间隙变窄;(略) 图4术后X线显示切骨部位及固定满意(略) 图5术后随访4年，随访时X线显示关节有一定的间隙，未见融合表现(略) 3 讨论 1860年Verneull提出肘关节成形术至今已百余年。人工肘关节置换为关节成形提供了新的手段，由于肘关节软组织较少，假体植入后可能会造成假体外露，人工肘关节远期的并发症包括假体的松动、感染、脱位、骨折等，加之假体价格昂贵，从而制约着其临床推广〔6,10〕。此外活动期肘关节结核是肘关节置换的禁忌，肘关节叉状成形术作为关节切骨成形术的一种，能有效增加肘关节活动，改善关节功能，具有操作简单、疗效肯定、费用低廉等优点，具有可行性。 3.1 手术适应证 肘关节叉状成形术后，关节相对不稳，因此，应选择非体力劳动者，以达到关节活动较自如，工作、生活方便。而体力劳动者应慎重，如肌肉发达，条件满意，也可考虑手术。此外也要注意局部因素的影响。如果肘关节周围软组织状态接近正常，术后效果较好,如肘部肌无力、肌萎缩、瘢痕黏连严重、损伤 性骨化明显，则疗效不佳。 肘关节结核一般累及单关节，主要体征是局部肿胀、压痛，脓肿窦道或关节功能受限;对术前诊断肘关节结核病人术前采用抗结核治疗约2周，对合并窦道2例进行分泌物培养及药敏实验，术后均给予抗结核药治疗1年。 类风湿性肘关节炎常为对称性，单关节的类风湿性关节炎很少见，此时与结核不易鉴别;本组病例中有1例术前拟诊断为类风湿关节炎，术后病理诊断为结核。因此作者的体会是，可疑病例，应先用抗结核药，病理诊断否定后再停药。 3.2 手术技巧 关节显露后，切骨应注意肱骨切骨面与尺骨切骨面一致，在凿除肱骨滑车及肱骨小头时，要防止肱骨内外髁劈裂，骨凿不应向内外方摆动，开始可少量切除肱骨髁间骨质后，再用咬骨钳左右方向将残余的滑车及肱骨小头咬除干净。去除骨质后，将鹰嘴突放于叉状两臂之间，然后被动屈伸肘关节，如有骨性阻挡，则立即将阻挡的骨质咬除。进行固定时应使鹰嘴与肱骨下端呈直角位对合，两者间保留1,1.5 cm空隙，因为空隙太小会使术后患肘活动不好，而过大肘关节又会过于松弛。此外，为防止尺神经嵌入叉状间隙中，需常规将尺神经游离并移至肱骨内上髁前方。 3.3 术后康复和功能锻炼 术后功能锻炼是达到理想手术效果的重要环节。行肘关节叉状成形术后，2周拆线，拔除骨圆针并去掉石骨托，进行功能锻炼。开始练习患肘的主动屈伸活动，以增加肱二头肌和肱三头肌的肌力。锻炼方法以主动活动为主，适当在无痛情况下被动屈伸肘关节。过度被动活动会造成关节软组织损伤、出血，进而血肿机化、骨化而影响功能。不练功时仍用三角巾将患肢悬吊于90?屈肘位，3周后去掉三角巾，自由活动患肘。嘱患者在吃饭、刷牙、洗脸、喝水等日常活动中尽量使用患肢，以加强功能康复。 3.4 肘关节叉状成形术的优点 晚期肘关节炎常出现肘关节的畸形、脱位或强直等，这时，关节滑膜切除术或清理术已不能改善肘关节的功能，而肘关节切除成形，虽改善了关节的活动度，但术后关节不够稳定，叉状成形术是在肘关节切除成形术的基础上进行了改良，此方法既改善了关节活动度，又具有一定的稳定作用。这是由于:(1)在切除肱骨下端时保留了肱骨内外髁，增加了关节间的侧方稳定性;(2)切除部分尺骨鹰嘴和冠状突，并扩大鹰嘴突的滑车切迹，但保留鹰嘴，既改善了屈伸活动，又可防止过伸畸形;(3)由于切除了桡骨小头，使前臂旋转功能得到改善;(4)保留了肱骨内外髁肌肉起点的连续性，且肱三头肌在鹰嘴处抵止点处也未完全破坏，因此有利于肘关节早期进行功能锻炼，同时保留了肱二头肌的屈肘力量。(5)使用2枚克氏针交叉穿过尺骨鹰嘴，再进入肱骨下 端进行内固定。两者之间保留1,1.5 cm的空隙，使此间的血块形成机化、纤 维化，充当隔体，有利于肘关节活动。此外，肘关节叉状成形术后，如条件允 许仍可再进行肘关节置换术。 【参考文献】 〔1〕 Aldridge JM,Lightdale NR,Mallon WJ,et al.Total elbow ,J,.J Bone Joint Surg Br,2006,88 (4) 〔2〕 曲彦隆，杨卫良，陆晓峰,等.自锁铰链型人工全肘关节置换假体的 临床应用分析,J,.中国矫形外科杂志,2005,13(9) 〔3〕 Didonna ML,Fernandez JJ,Lim TH,et al.Partial olecranon excision:the relationship between triceps insertion site and extension strength of the elbow,J,.J Hand Surg 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