颞顶减速伤对冲侧术后着力侧硬膜外迟发血肿分析

颞顶减速伤对冲侧术后着力侧硬膜外迟发血肿分析 颞顶减速伤对冲侧术后着力侧硬膜外迟发 血肿分析 河北医药2007年4月第29卷第4期HebeiMedicalJournal,Apr2007,Vol28,No.4 微创尿激酶引流治疗脑室出血 冀志武 脑室出血起病急,进展快,表现重.近年采用微创锥颅脑 室置管,应用尿激酶溶解血肿持续脑室外引流治疗脑室出血56 例,取得较好疗效. 1临床资料 1.1一般资料本组56例中男37例,女l9例;年龄2l,72 岁,平均62岁.意识状态:GCS13—15分l9例,9—12分23例,8 分以下l4例;双侧瞳孔散大5例,单侧瞳孔散大6例.CI'扫描 显示:单侧侧脑室出血24例,双侧侧脑室出血l8例,单纯四脑 室出血2例,全脑室出血铸型l2例.出血原因:高血压脑出血 破入脑室(脑室为主)47例,颅内动脉瘤2例,血管畸形3例,外 伤3例,原因不明1例.所有病例脑室外引流时间均在发病6h 内完成. 1.2手术方法在病房换药室施术,额部发际后及中线旁开各 2.5cnl定位,侧脑室额角为穿刺点,利多卡因局麻,采用直径5 mmT型颅锥,徒手锥透颅骨,用脑穿针刺破硬脑膜,与矢状面平 行插人外径4mm硅胶引流管置入脑室额角,方向为双侧外耳 m,见血性脑脊液流出后接引流袋 孔假想连线,深度不超过6c 低位引流.单纯一侧侧脑室出血及单纯四脑室出血者采用单 侧置管引流,双侧侧脑室及全脑室出血者采用双侧置管引流. 术后2h注入国产尿激酶2万U(加5ml生理盐水溶液),闭管 6h后开放引流管,每日注药1—2次,根据复查CI'情况多次重 复使用尿激酶,一般3,5次.本组引流5—7d,根据流出液量 及颜色逐渐抬高引流管,最终达到高于脑室l5,20cm,闭管1d 拔管,后做腰穿每日放脑脊液10—20ml,直至脑脊液清亮. 1.3结果随访3个月以上,恢复良好32例,生活自理l0例, 需人照顾8例,死亡6例.本组无颅内感染等并发症发生. 作者单位:056002邯郸市,河北大学附属医院神经外科 ? 短篇报道? 2讨论 无论何种原因,原发或继发性脑室出血危害在于引起急性 脑脊液循环梗阻,产生颅内高压.以往采用头皮切口钻孔引流 或开颅脑室血肿清除术,费时长,损伤大.我们采用微创锥颅 脑室置管引流术,可迅速解除脑脊液循环梗阻,迅速降低颅内 压,同时排出部分血肿,减轻血肿对周围脑组织压迫造成的继 发损害,特别是四脑室血肿对脑干的直接压迫,防止进一步损 伤.尿激酶无抗原性,是外源性非特异性纤溶酶原直接激活 剂,可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用,因此具有较强的血 肿溶解作用,并且无出血作用I31.早期应用安全可靠.本组 病例对于双侧侧脑室出血及全脑室出血铸型患者均采取了双 侧置管引流,加快了血肿排出,避免了长时间置管引流发生颅 内感染的机会.有学者认为三,四脑室铸型,单纯引流,脑脊液 循环通畅时间多在912dJ,应用尿激酶溶解引流可大大缩短 脑脊液循环通畅时间.脑室外引流最大并发症是易招致颅内 感染,一旦发生,治疗困难.应严格无菌技术,严格检查引流装 置密闭情况,更换引流袋时注意用无菌纱布包裹接头处,保持 头部敷料干燥清洁,如有潮湿及时更换,可降低病死率,提高治 愈率. 参考文献 1王恩海.尿激酶溶解引流硬膜外血肿.中华神经外科杂志,1995,11: l82. 2梁惠迁,黎华九,张许.尿激酶在急性脑梗死中的应用.河北医药, 2003,25:346—347. 3濮孟久,李京,刘雪肾,等.尿激酶治疗急性脑梗死临床对照研究.中 国全科医学,2001,4:196.198. 4郭岩,张文斌,刘劲瑞,等.尿激酶加自体血清治疗重症脑室出血的应 用.中华神经外科杂志,1999,15:236. (收稿日期:2006—08—20) 颞顶减速伤对冲侧术后着力侧硬膜外迟发血肿分析 李卫杰史振宅刘铁彪卢浩 我科自2000年l0月至2005年l0月共收治颞顶着力减速 伤患者316例,对其中175例入院时对冲侧有明确手术指征的 患者急行手术治疗,术后出现着力侧硬膜外迟发血肿34例,现 报告如下. 1临床资料 本组男118例,女57例;年龄l5,72岁.车祸伤137例,坠 落伤34例,打击伤4例.术前格拉斯哥昏迷评分(GCS):9—12 作者单位:071200河北省安国市医院神经外科 ? 短篇报道? 分5例,86分142例,5分以下28例.双侧瞳孔散大23例,对 冲侧散大132例,着力侧散大7例(术前瞳孔正常,无散大l3 例).术前CI'见着力侧颞顶骨骨折44例,硬膜外小血肿(<20 n~)28例,两顶并存37例,无异常表现者83例.对冲侧硬膜下 血肿98例,脑挫裂伤45例,两者并存38例.本组患者入院后 均在1h内急诊行对冲侧标准外伤大骨瓣开颅清除血肿及挫伤 坏死脑组织. 2结果 对冲侧术中清除血肿及挫伤灶后出现脑肿胀,脑膨出,即 河北医药2O07年4月第29卷第4期HebeiMedicalJournal,Apr2007,Vol28,No.4 行CT复查证实,着力侧硬膜外迟发血肿14例,6,24h迟发血 肿5例,24d出现3例.其中行开颅手术清除血肿28例,保 守治愈2例,因家属拒绝手术死亡2例.手术后半年按格拉斯 格预后评分(GOS)标准进行评定,良好7例,中残6例,重残4 例,植物生存1例,死亡10例. 3讨论 颞顶着力减速伤对冲侧有明显手术指征的患者,术前应充 分考虑到着力侧硬膜外血肿发生的可能性,尤其着力侧有骨折 或少量硬膜外血肿者,术后该侧迟发血肿发生几率明显增高, 需作好双侧开颅手术准备.对冲侧去大骨瓣减压术后,如行着 力侧硬膜外血肿清除术,手术尽量完整清除血肿,硬脑膜四周 悬吊.术后尽量保留骨瓣,避免双侧去骨瓣减压术后体位变动 时脑干移位,加重脑干损伤.对着力侧硬膜外血肿>20ml,或 血肿<20ml但伴颞顶骨骨折患者,应与对冲侧同时手术处理, 既清除迟发血肿可能,又能起到很好的减压作用.对冲侧术中 显微手术治疗大型嗅沟脑膜瘤9例 孙昭胜李永谦陈建超扬雪辉相毅 我科自200O年6月至2005年9月收治直径>5cm向双侧 发展的大型嗅沟脑膜瘤患者9例,经显微手术治疗,取得较好 疗效. 1资料与方法 1.1一般资料本组9例,男5例,女4例;平均年龄46.7岁. 病程为2个月,5年6个月,平均18个月. 1.2临床表现精神异常如性格改变及行为异常7例;嗅觉障 碍9例,伴有视力障碍6例.均有头痛表现,癫痫发作1例. 1.3影像学检查全部患者均行头颅CT及MRI检查,提示前 颅窝底向两侧生长的圆形或类圆形占位病变,边界清楚,CT表 现为等或稍高密度影,有明显均一强化,MRI显示为等或稍长 T1,稍长信号影,有明显强化,并可见颈内动脉,大脑前动脉 及下丘脑与肿瘤的关系,肿瘤直径5,9cm. 1.4手术方法全部病例均采用冠状切口,分离头皮时注意保 护眶上神经,其中采用"双开门"骨瓣开颅3例,采用过中线的大 骨瓣开颅6例,骨瓣翻向右颞或游离骨瓣.骨窗应尽量低,特别 注意眉间和额骨颧突部位(所谓"关键孔")的钻孔要定位准确. 结扎前1/3矢状窦,经额下,纵裂切除肿瘤,有2例因肿瘤巨大 显露困难而切除部分额极.在手术显微镜下显露肿瘤后,首先 处理颅底肿瘤基底部以阻断血供,嗅沟脑膜瘤供血多来自筛 前,筛后动脉,首先处理此处后可明显减少出血,但因肿瘤与嗅 沟关系密切,动作应轻柔,避免破坏前颅底.同时注意尽量减 少因牵拉造成对下丘脑的损伤.瘤体行囊内分块切除,待瘤体 明显缩小后再处理与大脑前动脉和下丘脑关系密切的肿瘤部 分.对于质地较韧的肿瘤一般血运相对要差,此时要有充分的 作者单位:053000河北省衡水市,哈励逊国际和平医院神经外科 407 出现脑膨出者或对侧瞳孔散大时,当即结束该侧手术,带气管 插管复查Cr发现对侧迟发血肿,再次进手术室行开颅血肿清 除手术.我们主张复查cr后再手术比钻孔探查更合理,根据 CT报告的血肿部位大小直接手术,避免探查的盲目性.对着力 侧硬膜外血肿>20ml,且同侧瞳孔散大者,应首先手术处理该 侧,然后处理对冲侧,可及时解除脑疝,降低对冲侧手术难度, 提高手术成功率,改善患者愈后.对着力侧颞顶部位有骨折, 如属开放性或骨折线通过骨管,骨沟以及明显凹陷有损伤硬脑 膜可能者,着力侧尽量手术探查.本组发生着力侧迟发硬膜外 血肿原因,多为着力侧伤后已存在颅骨骨折或硬脑膜血管损伤 的基础上,由于对冲侧血肿清除去骨瓣减压后填塞止血作用消 失所引起.提高该型患者救治水平的关键是提高警惕,加强临 床观察,尽早复查CT,及时诊断,尽快清除血肿. (收稿日期:2006—08—20) ? 短篇报道? 耐心,而对于血管内皮型等类型脑膜瘤因出血较多,必须尽快 切除肿瘤,只要肿瘤彻底切除出血即可停止. 2结果 ,近全切除2例(其中1例肿瘤突入筛 9例患者,镜下全切7例 窦),无手术死亡.视力障碍好转4例,头痛均缓解,精神异常无明 显改善,术后出现性格改变1例.术后3个月均恢复正常工作生 活. 3讨论 嗅沟脑膜瘤起源于前颅底筛板及其后方硬脑膜.因额叶 在功能上属于所谓"哑区",所以其初期临床症状并不明显,以 后发展主要有:嗅觉障碍,性格和精神异常,颅内压增高,视力 减退及癫痫等.特别注意个别患者因突出表现为精神的改变, 而按精神分裂症误治.因此很多患者因早期症状未得到重视, 发现肿瘤时瘤体已经巨大.嗅沟脑膜瘤手术入路的选择取决 于肿瘤的位置及大小.目前应用比较多的有经单侧额下入路, 双侧额下入路,翼点入路等.本组9例肿瘤直径5—9cm.因肿 瘤巨大均采用双侧额下一纵裂入路.骨窗要尽量低,不必顾虑 打开额窦,尤其眉问要钻孔,否则,术中总有一视野死角,影响 操作.手术时应先分离肿瘤底部以减少血供,然后向两侧及后 上方分离肿瘤,可广泛电凝肿瘤表面以缩小瘤体,大型肿瘤应 先行囊内分块切除,待瘤壁变薄后,再分离囊壁,术中特别对下 丘脑及大脑前动脉,视神经的保护,手术结束时要注意硬膜的 修补,即使缝合修补同时也要用生物胶涂粘前颅底,以防止术 后脑脊液漏.打开的额窦应清除窦腔黏膜,同时用骨蜡封闭. 应争取肿瘤全切,本组9例,镜下全切7例,有1例患者因肿瘤 突入筛窦未能全切,另1例因肿瘤质地韧硬与周围粘连明显未 能全切. (收稿日期:2006—08—20)