放射工作人员证申请表

放射工作人员证申请表 附件1 编号: 放射工作人员证申请表 申请单位,盖章,: 地 址: 邮政编码: 联系电话: 申请日期: 浙 江 省 卫 生 厅 制 1 填写说明 一、“编号”一栏申请单位不填～由卫生监督员填写～存档 用。 二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间等。 三、“职业照射种类代码”按下表填写,诊断诊断放射学 2A包括普通摄影、透视、乳腺摄影、胃肠造影、床边摄影、CT、 等, C型臂等,其它2F包括X线骨密度仪、碎石机 照射源 职业照射种类及其代码 铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1. 核燃料循环 1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2. 医学应用 2D 介入放射学2E 其它2F 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位3. 工业应用 素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G 民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 4. 天然源 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5. 其它 教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D 四、 “放射工作项目”一栏医疗机构填写放射治疗、核 医学、介入放射学、X射线影像诊断、牙科放射学等, 非医用 机构填写射线装置安装、维修、工业探伤、核仪表应用、 辐照等内容, 2 五、“申请类别”一栏填写初次申请、换发等。 六、“放射工作人员证号”单位不填～由卫生监督员填写。 七、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。 八、申报本表时需提交以下资料,提交资料时查验原件～留存复印件～复印件加盖公章,: ,一,申请人居民身份证,复印件,1份, ,二,申请人2寸免冠正面半身照片1张,背面注明工作单位和姓名,, ,三,职业健康检查机构出具的申请人2年内经职业健康检查～符合放射工作人员职业健康要求的证明材料,复印件,1份, ,四,申请人经卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识合格证明材料,复印件,1份。 ,五,具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人1年以内接受个人剂量监测的证明材料,复印件,1份, 3 《放射工作人员证》申请基本情况一览表 工作单位(需盖章): 电话(座机): 单位地址: 邮编: 职业照射 放射工作放射工作居民身份证从事放射工作工作 姓 名 性别 出生日期 号码起始时间 岗位 种类代码 项目 申请类别 人员证号 备注:1、从事放射工作起始时间填具体参加放射工作的年月; 2、当放射工作人员从事2种或以上放射类别时，按主要工作类别填写1种职业照射种类代码，放射工作项目可以填写1种以上。 4 5 附件2 《放射工作人员证》办理审核表 申请单位: 单位地址: 联系人: 联系电话: 申请办证人数: 接收材料: 经办人: 年 月 日 审查意见: 经办人: 年 月 日 审批意见: 经办人: 年 月 日 备注: 6 7 8