手外伤护理

手外伤病人的病情观察及护理一、概义手是重要的劳动器官，受伤的机率较大，手的解剖比较精细，功能特殊外伤后可造成皮肤、血管、神经、肌腱、骨和关节的损伤，造成不同程度的功能障碍，严重影响病人的生活和工作。手外伤一般较少引起全身症状，但严重手外伤不仅可能引起严重的全身症状，而且可能合并身体其他部位的损伤，检查时，应设备检查病人的全身情况。特别注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的损伤，手部进差亦应系统而全面，以便术前对手部重要组织的损伤全面评价和正确判断，为其处理做好充分的思想、物资和器材准备。现场急救目的是止血，减少创口进一步污染，防止加重组织损伤和迅速转运，手外伤的急救处理包括止血，创口包扎和局部固定。二、护理评估1、受伤史暴力性质2、患肢疼痛,功能障碍等情况3、心理社会状况4、X线摄片检查结果三、分类（一）开放性损伤：开放性损伤是指存在皮肤破损的手部外伤。此类损伤常合并出血、疼痛、肿胀、畸形和（或）功能障碍。（二）闭合性损伤：对于闭合性损伤，大多数患者容易忽略其严重性。闭合性损伤由于皮肤完整，而皮下组织在损伤后严重肿胀，容易导致皮肤将肿胀的软组织紧紧地勒住，使得局部的血液循环障碍，部分病人甚至会因此导致远端肢体或软组织的坏死。四、症状与体征1、手的开放性损伤包括刺伤，切割伤，撕裂伤，挤压伤，爆炸伤和烧伤。可引起毁形、缺损，及功能障碍或丧失。2、手的屈肌损伤呈伸直位畸形，屈曲功能障碍。手的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直障碍，伸肌中央束断裂，近指间关节“钮扣”样畸形，侧束联合腱断裂，远指间关节呈锤状指畸形。3、手的神经损伤，其支配区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕，猿手或爪状手等畸形。4、手的血管损伤可引起回圈障碍，或缺血坏死，或呈伏克曼(Vokkmann)肌挛缩。5、手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀，各种畸形及异常活动。五、诊断依据1.具有开放性或闭合性外伤史。2.具有上述1项或多项症状及体征。3.X线摄片可见骨关节损伤。六、急救必须及时予以处理，一般情况下，开放性损伤应争取在伤后6-8小时关闭伤口，这样，才能在很大程度上减少术后感染的发生。在闭合性损伤时，也应及时就医，让医生对伤情给出全面、准确的判断，不致耽误了早期治疗。如果患者感觉肢体肿胀明显，出现了手部苍白或青紫、手指发麻、桡动脉搏动消失等情况，更要赶紧就医，及时处理。二、急救方式（一）开放性损伤急救原则及方式1、在出现开放性手部外伤时，应及时就近送到医院进行治疗，并常规注射破伤风抗毒素。2、在送医的过程中，如果出现较严重的出血，可行局部按压，或者在上臂用皮带或皮筋进行环扎止血，但如果采用这一方法止血，一定要注意在每环扎1小时左右时，要松开皮带或皮筋10-15分钟，否则会导致整个肢体的坏死。3、如果损伤导致肢体的骨折，最好在搬运之前进行简单的固定，可就近取材，用木板、肢体离断伤的残肢储存示意图铁棍或较硬的刊、杂志均可，这样，可以避免在搬运的过程中骨折断端二次损伤周围的神经、血管、肌腱等软组织。4、如果出现了肢体或指头的离断伤，最好将断肢或断指用塑料袋包好，置于低温保温桶中保存，并与病人一起送到医院，切忌冷冻保存残肢或将残肢直接置于冰水中。（二）闭合性损伤急救原则及方式急救原则：在闭合性损伤时，也应及时就医，让医生对伤情给出全面、准确的判断，不致耽误了早期治疗。如果患者感觉肢体肿胀明显，出现了手部苍白或青紫、手指发麻、桡动脉搏动消失等情况，更要赶紧就医，及时处理。由于手部的结构非常精巧而复杂，所以，损伤后如何准确地判断伤情就显得非常重要。在手外伤中，皮肤往往是最先受累的组织，其次是肌肉、肌腱、神经、血管和骨关节。1、皮肤伤情的判断：皮肤的破损是非常直观的，但是，不同类型的皮肤破损，其预后也不同，皮肤的锐器划伤相对而言比较容易处置，而梳棉机伤或大面积的皮肤剥脱或缺损就非常棘手了。由于梳棉机伤会将皮肤切割为一缕一缕的，几乎无法很好地缝合修复。而大面积的皮肤剥脱伤又常常难以判断剥脱的皮肤是否还残存血运，回植后是否会出现坏死。即使是皮肤的锐器划伤也不可掉以轻心，如果是被切肉的刀划伤，由于刀上沾染了肉浆一类的异源性蛋白质，使得伤口非常容易感染和不愈合，同样的情况也会出现于人或动物咬伤的伤口。2、神经损伤的判断：如果损伤部位以远出现了感觉的减退、消失和（或）运动的障碍，就要高度怀疑是否伤及了神经，此时，到普通医院去进行清创缝合就已经不够了，一定要到手外科专科就诊，争取早期修复神经损伤，以取得尽可能好的疗效。3、血管损伤的判断：在开放性损伤中，出血是在所难免的，但是，如果出现伤口喷射性出血，则可能伤及动脉，此时要及时进行按压止血，或在其近心端上止血带止血，否则，患者有可能会很快因为失血而休克，甚至危及生命。另外，如果出现伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低，多提示该部位血运极差，不吻合血管、重建血液循环则肢体不能得以保全，此时，应将患者直接送至有手外科专科的医院救治，以免因为反复转院而耽误了治疗。4、肌肉、肌腱损伤的判断：如果出现某一个或某几个手指的活动障碍，而不合并感觉的减退，则有可能是因为肌腱或肌肉损伤所致，此时应找手外科专科医生予以修复。5、骨、关节损伤的判断：如果出现骨、关节部位的畸形、反常活动，或者局部的明显肿胀和压痛，都提示有骨、关节损伤的可能性，此时，应拍片明确损伤的严重程度。在手部拍片时要注意不要仅拍全手的正位片和斜位片，而应针对某一个具体的手指或关节拍摄正位、侧位和斜位片。这样，才不至于导致漏诊。（三）麻醉选择大多数综合性医院对于手外伤都不太重视，往往在急诊手术室进行简单地局部麻醉就进行手术，但是，由于局部麻醉的镇痛效果不佳，而且麻醉围较小，这样不利于彻底清创和全面地进行损伤探查，非常容易导致清创不彻底或漏诊、漏治。一般而言，推荐对于手外伤选择臂丛神经阻滞麻醉，这样麻醉可以基本覆盖整个上肢，也便于使用气压止血带，不仅可以减少手术过程中的出血，而且也可以使手术野更加干净，有利于提高手术效率。当然，如果只是指端的损伤，且不考虑进行其他的皮瓣转位手术，也可进行指根麻醉结合使用指根止血带。目前比较流行的指根麻醉是进行屈指肌腱鞘注射麻醉，这种麻醉的优点是只注射一针即可达到麻醉的效果，患者的痛苦小，而且麻醉效果肯定。如果存在多个肢体的损伤，或者计划实施其他部位的皮瓣或组织瓣转位手术，或者患者是小儿，不能配合麻醉，则可以考虑实施全身麻醉。（四）急诊清创开放性伤口的急诊清创是至关重要的，清创的好坏直接决定了患者术后伤口是否可以一期愈合，是否会出现感染。清创时，应尽量将坏死、失活的组织以及严重污染的组织予以彻底清理，然后，反复用生理盐水、双氧水以及碘伏冲洗创面，冲洗后，如有必要还需二次清创，直至创面清洁、新鲜为止。既往的手外科教科书非常强调彻底清创，即将所有污染的组织都予以清除，清创彻底后，再对一些重要组织进行重建。但是，对于很多重要组织（如神经、主干动脉等），一旦去除后其重建的效果都可能不尽如人意，加之现代抗生素技术的进步，使得大夫可以在某些情况下进行有限的清创，保留一些被轻度污染的重要组织，或仅剥离其污染的外膜组织，通过对局部污染组织的病原学培养和药敏实验，再辅以局部或全身使用抗菌素，来尽量保全患肢的功能。对于污染严重、伤口开放时间较长的病例，应考虑是否存在产气荚膜杆菌感染的可能性，所以，在手术前要进行伤口渗液的涂片检查，检查是否存在革兰氏阳性粗大杆菌或荚膜的存在，如果疑似产气荚膜杆菌感染，应在单独隔离的手术间进行手术，手术伤口不宜一期关闭（或者在清创后反复涂片确认再无粗大杆菌或芽孢时，方可关闭伤口），术后如有条件，可辅助进行高压氧治疗。（五）修复与重建如果伤口不是污染特别严重，手部的外伤都主进行一期的组织修复与重建，无论是皮肤、肌腱，还是骨骼、神经，如果存在缺损，除了一些特殊情况，都应进行组织移植，因为如果勉强对合，很可能造成组织挛缩或短缩而严重影响功能和外观。当然，在伤口污染严重的情况下，进行一期的组织修复是存在一定的风险的，在这种情况下也可以暂时先行清创术，待二期再行组织的修复与重建。（六）术后处理手部伤口一般2天拔除引流条，如果伤口是置管引流，则要视引流量的多少来决定拔管的时间，一般是在24小时引流量少于15ml时即可拔管。手部伤口如无感染，不必经常换药，5-7天进行一次伤口换药即可。如果伤口渗出较多，可1-2天换一次药。如患者血糖正常，伤口无感染，可于术后12-14天拆线。对糖尿病患者，拆线可延迟。断指（断肢）再植术后、合并血管损伤或进行游离组织移植术后的患者，术后应尽量减少各种诱发血管收缩的因素，以免因术后血管危象而导致手术失败。首先要尽量减少疼痛的刺激，可以使用止痛药、止痛泵等，其次要尽量避免寒冷和香烟的刺激。当然，如果有条件使用适当的解痉、扩血管药物会更好一些，也可以使用烤灯对患肢进行照射。对于合并血管、肌腱、神经损伤的患者，一般术后都会辅助石膏固定，此类石膏一般需要固定3-4周，在石膏固定期间，不要擅自去除石膏，否则容易导致缝合的血管、肌腱或神经再次断裂。石膏拆除后，应在医生指导下进行功能锻炼，对于有特殊要求的患者或对石膏过敏的患者，也可以使用各种支具进行固定。对于经过功能锻炼仍存在部分功能障碍的患者，可在第一次手术后4-6个月考虑进行二次手术进行组织的松解、修复或功能重建手术。七、治疗原则1、严重手外伤需现场急救，止血、包扎，转送医院。2、开放性手外伤早期彻底清创，尽量无力下一期闭合伤口。有力创面行皮片移植或皮瓣移植等一期复盖创面。3、血管损伤影响血运者行血管吻合修复。4、神经损伤应早期修复，污染或缺损者行二期移植。5.肌腱断伤争取一期修复，污染重或腱鞘区的屈肌腱可行二期修复或肌腱移植。6、骨折脱位应先行固定，要求牢固，以不影响关节面为最理想。手是重要的劳动器官，受伤的机会较多，伤后若能及时正确处理，就能在最大限度保存手的功能。否则，就会造成不应有的痛苦和功能残缺。手外伤的性质和程度不一。皮肤擦伤后，主要是防治感染。指关节扭伤后，可用短期制动和热敷等方法。其他开放性损伤和较重的闭合性损伤，大多需要按下述原则处理：（1）早期清创是预防感染和促进伤口愈合的重要措施。应尽量争取时间，越早越好，一般不应迟于伤后8小时，清洗和修整伤口，除去污垢和异物，切除严重挫灭而失去活力的组织。但要尽量保留有活力的组织，特别是要保留拇、食、中指的长度，保留手指工作面的皮肤和手掌宽度。初期外科处理要尽量做到完善，不给后期处理造成困难或遗留不应有的后遗症。（2）清创时如需延长切口，应根据手的解剖特点和考虑功能，不可损伤重要组织或遗留妨碍功能的瘢痕。手掌的伤口应沿皱纹方向；手指的伤口应在侧方延长，不应在指腹。（3）手外伤有骨折或关节脱位者，应首先进行整复和固定。整复后如骨关节比较稳定，清创缝合后可按闭合性损伤处理，用纸壳或小铝片等固定3～4周。无骨折脱位的手指勿予固定，以便早期活动。不稳定的掌、指骨开放骨折可用克氏针固定。（4）肌腱与神经的损伤，是影响手功能的重要因素。比较清洁整齐的切断伤，应争取及时缝合。但要仔细加以识别，绝不可误将肌腱断端和神经断端互相缝合。在伤情复杂和污染严重的伤口，有肌腱、神经缺损者不宜作早期缝合，因长发生部分组织坏死和较严重污染。可先用黑线将断端做标记固定，待以后修复。（5）早期缝合皮肤。消灭创面，是手外伤初期处理的关键，也是预防和减轻感染的重要措施。闭合创口的方法是由创面的情况所决定的。根据有无皮肤缺损、缺损的围和深度不同，可选择采用直接缝合、游离植皮、局部皮瓣或皮管成形等。（6）术后，除非特殊需要，不可把手指固定在伸直或过于屈曲的位置上，而应固定在手的功能位，即拇指中度外展、微屈、对指，其他四指稍屈曲，呈半握拳状。这样，即使日后有的关节发生强直，其强直的角度是功能位，再加上其他关节的代偿作用，仍能最大限度地保留其功能。手外伤一般较少引起全身症状，但严重手外伤不仅可能引起严重的全身症状，而且可能合并身体其他部位的损伤，检查时，应设备检查病人的全身情况。特别注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的损伤，手部进差亦应系统而全面，以便术前对手部重要组织的损伤全面评价和正确判断，为其处理做好充分的思想、物资和器材准备。1、皮肤损伤的检查包括以下三方面：（1）了解创口的部位和性质：根据局部解剖关系，初步推测皮下各种重要组织如肌腱、神经、血管等损伤的可能性。（2）皮肤缺损的估计：创口皮肤是否有缺损，缺损围大小，能否直接缝合和直接缝合后是否会影响伤口愈合。（3）皮肤活力的判断：损伤的性质是影响损伤皮肤活力的重要因素，如切割伤，皮肤边缘活力好，创口易于愈合。碾压伤，可致皮肤广泛撕脱，特别是皮肤剥脱伤，皮肤面完整，而皮肤与其下的组织呈潜行分离，皮肤与其基底部的血循环中断，严重影响皮肤的存活，应予高度重视。下列方法可以帮助判断皮肤的活力：a、皮肤的颜色与温度：如与周围一致，则白色活力正常，如损伤局部呈苍白，青紫且冰凉者，表示活力不良。b、毛细血管回流试验：即按压皮肤表面时，皮色变白，放开按压的手指后，皮色很快恢复红色者，表示活力良好，皮色恢复缓慢，甚至不恢复者，则活力不良或无活力。c、皮瓣的形状和大小：舌状皮瓣和双蒂桥状皮瓣活力良好，分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力常较差，缝合后其尖端部分易发生坏死。d、皮瓣的长宽比例：撕脱的皮瓣除被撕脱的部分有损伤外，其蒂部所来的血供也会有不同程度的损伤。因此皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切取皮瓣时为小，应根据皮肤损伤的情况而定。不能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。e、皮瓣的方向：一般来讲，蒂在肢体近端的其活力优于蒂在远端者。f、皮肤边缘出血状况：修剪皮肤边缘时，有点状鲜后来血液缓慢流出，表示皮肤活力良好，如皮肤边缘不出血。或流出暗紫色血液者，其活力差。2、肌腱损伤的检查肌腱断裂表现出手的休息位发生改变，如屈指肌腱断裂时该手指伸直角度加大，伸指肌腱断裂则为该手指屈曲角度加大，而且还手指的主动屈指或伸指功能丧失，还会出现一些典型的畸形，如指深、浅屈肌腱断裂、该手指呈伸直状态。掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈屈曲位，近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈曲位，而中节指骨背侧的施肌腱损伤则手指末节屈曲呈锤状指畸形。应该注意的是同一关节功能有多条肌腱参与作用者，其中一条肌腱损伤可不表现出明显的功能障碍。如屈腕、伸腕等。屈指肌腱的检查方法为，固定伤指中节，让病人主动屈远侧指间关节，若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤，固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让病人主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂，当指深、浅屈肌腱均断裂时，则该指两指间关节不能屈曲。检查拇长屈肌腱功能，则固定拇指近节，让病人主动屈曲指间关节，业绩蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指掌指关节的功能，屈指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲，应予以注意。3、神经损伤的检查手部的运动和感觉功能分别由来自臂丛神经根组成的正中神经、尺神经和桡神经支配，手腕和手指屈伸活动的肌肉及其支配神经的分支均位于前臂近端手部外伤时所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手在肌功能障碍。其主要表现为：正中神经—拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍八、护理手部外伤病人的护理一、术前护理一急诊病人的护理1充分暴露病人伤侧肢体脱去或剪开伤侧衣袖彻底清洗去除污垢保证清洁。2观察伤肢有无活动性出血根据出血部位不同可在手指根、上臂缚止血带要做好衬垫时间。对已经应用止血带的病人应详细了解使用时间和使用后肢体情况。止血带应每隔一小时放松5-10分钟以免引起肢体缺血性肌痉挛或坏死。3观察手部损伤情况如皮肤完整性、出血、肿胀、伤口的污染程度以及有无畸形、缺损等观察手指感觉及主动运动功能。4观察上肢各关节的活动情况了解有无骨折或关节脱位。5监测血压、脉搏、呼吸和体温注重病人的全身情况及生命体征变化。二手部手术病人的护理1心理护理意外伤残剧烈疼痛易导致病人情绪危机使其产生紧、焦虑、烦躁等心理变化。护理人员要经常巡视病房多与病人交谈帮助病人正确面对事实尽快进入病人角色。耐心细致地讲解手术过程及术前、术中、术后注意事项。讲解功能锻炼是康复的关键增强其战胜疾病的信心建立病人安全感和信任感从而以最佳心态接受治疗。2术前准备由于手外伤病人多为体力劳动者手部表皮较厚且常有污垢存在必须彻底清洗保证清洁。手术前两天开始用温水浸泡刷手2次/天30分钟/次。术前1天剪除指甲将手术围的汗毛剃净清洁备皮区的皮肤可用无菌纱布包扎。疤痕组织备皮时可用蘸上汽油的棉签轻轻挖除缝隙污垢用小剪刀剪去汗毛以免刮破皮肤。带蒂皮瓣移植病人断蒂前用温水清洁皮瓣周围皮肤用盐水棉球擦拭创面酒精棉球消毒创面周围皮肤然后盖上无菌敷料。二、术后护理一一般护理病室保持安静、整洁、温度、湿度适宜。协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等鼓励其进行力所能及的自理活动。二饮食护理早期以清淡为主待肠胃功能恢复以后可进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食以维持正氮平衡蛋白质在热量的总量中应占2030才能达到营养效果。蛋白质摄入增加有利于胶原蛋白、白细胞和抗体的增加加速创面愈合减少疤痕形成。另外由于糖类能够参与蛋白质源性代能够防止蛋白质转化为糖类即葡萄糖的省氧效果。因此在补充蛋白质的同时必须供给足够的糖类。同时鼓励病人多吃新鲜蔬菜和水果多饮水保持大便通畅。三体位护理病人取舒适卧位备柔软美观易于清洗的功能垫根据不同术式安置不同体位病人卧位时患肢抬高300略高于心脏水平以促进静脉血和淋巴回流减轻肿胀。病人坐位或站位时应将患肢用三角巾或颈腕悬吊带悬吊于胸前并经常上举患肢200-300次/天。四病情观察手外伤术后主要观察手指末端血液循环及手指末端皮肤的颜色、温度、弹性等情况如发现皮肤苍白或紫绀、皮温降低、显著肿胀或指腹萎陷说明血液循环障碍需立即处理。观察体温动态及伤口周围敷料有无渗出或异味。如用石膏固定或外固定支架的病人按石膏固定或外固定支架护理。五术后包扎与制动1包扎的目的不单纯是为了保护伤口防止污染和吸收由伤口中渗出的液体更重要的是利用其起压迫作用适当的压力可以防止或减少深部组织渗血和肢体肿胀还可以预防或纠正皮瓣移植后的静脉充血改进血运.术后包扎时相邻的皮肤面如手指间或臂交叉皮瓣术时两臂皮肤相接处应以纱布隔开然后再包扎否则因出汗或渗出物的浸泡相接处的皮肤容易糜烂.手为一扁平状结构希望压迫敷料的作用力在掌背侧一般环绕状包扎则手的桡尺侧首先承受压力因而骨间肌受压较大掌背侧反而得不到应有的压力.所以在加压包扎前常需在手掌或手背侧放一宽窄适度的石膏托待石膏托干后再用绑带环绕包扎.2术后制动的目的是为了给组织愈合创造条件减少组织反应减轻组织粘连及瘢痕形成才有助于减轻术后疼痛.术后制动首先应该考虑将病人制动在功能位即保持腕关节背伸30度掌指关节屈曲45度指关节稍屈曲和拇指对掌位.为防止修复的组织断裂或再移位促进早日愈合术后制动需要有一定的时间.肌腱吻合术后应制动3-4周神经吻合术后若力大应制动3周关节脱位复位应制动3周骨折的制动要根据创伤程度、部位、外固定的情况等来确定所需要的最短的制动时间和最少的制动围.六疼痛护理观察伤口疼痛性质及诱发因素及时对症处理伤口外固定过紧时应即刻调整伤口有炎症时配合医生及时换药保持病室安静减少刺激术后3天可用止痛泵持续止痛在治疗及护理操作过程中避免过大的动作注意患肢保护以减少病人疼痛。同时要稳定病人情绪加强心理护理提高其痛阈。七带蒂皮瓣移植病人的术后护理行带蒂皮瓣移植术者术后患肢用胶布固定于躯干适当部位用笔标上标识防止患肢移位病人绝对卧床患肢用软枕垫起防止皮瓣蒂部牵拉、扭转影响皮瓣的血液供应。并协助做好生活护理。八功能锻炼手部各组织的损伤以及术后长期的制动治疗容易造成关节僵硬、肌肉萎缩、肌腱粘连影响手的功能恢复。而手术治疗仅为手部功能恢复创造了必要的条件手部功能的完全恢复很大程度上取决于术后的功能锻炼应于术后立即开始主动运动、附加运动、被动生理运动、被动牵拉运动。1向病人及其家属说明功能锻炼对外伤治疗及康复的重要性使病人真正了解并重视能主动配合医护人员防止急于求成的急躁情绪自觉完成锻炼计划。2根据病情病种不同有针对性的安排锻炼并将功能锻炼的计划步骤、练习方法、注意事项等告知病人使其了解并掌握做到心中有数。3功能锻炼的方法可按手术方式不同选择不同锻炼方法1清创缝合术后术后疼痛、肿胀减轻后练习握拳、屈伸手指、腕部屈伸和旋转活动。伤口拆线后练习用力握掌和手的伸屈、收、外展等活动。2石膏固定期应积极进行未固定手部各关节的功能锻炼固定部位可做肌肉静力收缩练习去除固定后应早期进行主动和被动功能锻炼。3皮肤缺损带蒂皮瓣移植术后患侧肢体需强迫体位非功能位固定34周应在不影响皮瓣愈合的情况下进行患肢的主动和被动功能锻炼。①皮瓣断蒂前以活动健指为主术后2天用健手帮助患手健指做被动运动1周后做健指最大限度的主动屈伸活动。锻炼时避免皮瓣牵拉2水肿消退后进行患肢屈伸活动。②皮瓣断蒂后健指可做最大幅度的屈伸运动患指做被动和主动屈伸活动。③拆除皮瓣缝线后可进一步加大活动幅度如握拳、伸指、用手握橡皮圈等活动。进行手指功能与协调动作锻炼如捏石球、核桃。4手部肌腱损伤①肌腱粘连松解术后24小时患指进行主动伸指、屈掌指关节活动35次天每次屈伸25次、慢慢过渡到抗阻力运动。其强度可根据病人情况适当增减。②肌腱修复术后在石膏托固定的34周可活动未固定的关节术后3周不能活动患指因为过早的肌腱活动可以破坏腱鞘与肌腱之间刚刚建立起来的血液供应导致移植肌腱变性坏死。34周后拆除外固定患指进行主动和被动活动直至患指屈伸活动正常。5手部骨折和关节脱位①用石膏、铝板功能位固定期间健指积极屈伸活动患指可在健手的协助下被动屈伸活动疼痛消失后转为主动活动同时进行患手腕部的屈伸和背伸练习。②3-4周去除外固定手部各关节可行缓慢的主动屈伸活动特别是掌指关节和近侧指间关节每次屈伸都要达到最大围但用力要均匀不能用力过猛以免产生新的损伤。6职业技巧训练包括木工、金工、缝纫、编织、装配器件、打字、操作电脑以及雕刻、泥塑、制、工艺编织等。7家务劳动清洗、烹饪、熨烫衣物、清扫、家用电器使用、管养幼儿等。三、健康教育一向病人及家属讲解手外伤的特点、治疗原则及预后。强调维持体位的重要性特别是皮瓣移植者。要保持皮瓣良好的血液供应使其尽可能舒适以便耐受较长时间的被动体位。并教会病人观察患指血运的方法以便及时发现异常随时和医护人员联系。二向病人及家属讲解功能锻炼对手外伤治疗及康复的重要性。功能锻炼的力度应先弱后请、活动幅度由小到大至全围从100-150直至最大限度活动时间逐渐增加2-3次/天10-15分钟/次1周后恢复一定自主活动能力。在日常生活活动中达到训练目的。三出院指导告知病人出院后继续功能锻炼在锻炼中随时纠正错误的锻炼方法不能因惧怕疼痛和再伤而缩小活动幅度、减少活动时间或次数。也不能急于求成而活动围过大、用力过猛、过早进行抗大阻力训练以免导致肌腱断裂。应循序渐进、持之以恒。在日常生活中手的屈指功能比伸指功能重要。因此要告知病人注重手的屈指练习特别是加强掌指关节的屈曲练习。石膏固定出院者应定期来医院拆除石膏。对外固定支架者2-3周定期随访并注意保持针孔情节和干燥。术后拆线时间为10-14天。九、康复训练康复训练术后病人取舒适卧位，抬高患肢。肌腱修复后应适当制动，但同时又要得到主动功能练习，以利肌腱愈合的可塑性及防止粘连形成。以往屈肌腱术后常采用保护性屈曲位，而忽视了功能锻炼，增加了发生粘连的机会。术后早期保护性主动和被动活动，是防止肌腱粘连的有效措施。本组50例按计划进行了系统康复训练，5例因肌腱粘连严重，术后有3例手指疼痛麻木症状明显，遵医嘱给予镇痛和抗炎类药物，3天后即明显缓解；2例患者出现患指肿胀、切口持续渗液症状，得愈患指抬高、每天换药20%甘氯醇日3次静脉注射，4天症状均消失。在此期间对症治疗，症状缓解后即可进行康复训练。3.1早期可选用超短波、超声波等物理治疗。主动充分的屈曲和伸直手的各关节，以减少肌腱粘连。术后第1天至1周的训练：行控制性保护性活动[2]，患者戴着KleinertSplint动力支具以被动屈曲，主动伸直的训练为主，即指导患者主动伸直手指，然后放松让橡皮条将手指被动屈曲，每小时完成5～10个屈伸动作。在主动活动前，先被动屈曲活动1次，使关节活动开了，以后再主动活动。取下支具，护士一手使患手握拳，一手辅助患侧腕关节5次，以避免腕关节长时间处于屈曲位而发生僵直畸形。使患手腕关节及指间关节处于屈曲位，充分被动屈患指的掌指关节5～10次，然后患指主动伸掌关节5～10次。腕关节和掌指关节被动屈曲位，充分被动屈近端指间关节和远端指间关节5～10次，然后让患者主动，被动伸指指间关节5～10次。活动时应适度。患者应在护理人员的指导下进行训练，训练要遵循循序渐进，由少到多的原则。术后2～3周的训练：每天坚持完成上述的动作，每个关节屈伸5次。护理人员应在患者疼痛围，逐步增加屈肌腱活动围。3周白天必须穿戴，夜晚睡眠时去除橡皮筋的牵引。患者在此期间不可以自主屈指活动，不能自行取下矫形器进行。中期术后第4～6周训练：取下支具，患指主动完成轻微主动手指屈曲练习，总主动活动度不超过30度。每分钟5次，连续25分钟。此后逐渐增加活动次数。上午、下午、晚上各进行一个单元的被动活动锻炼，如借助各种器械：分指器，哑铃，皮球等，也可以在日常生活中有意识的训练手的功能，如穿衣，系扣，使筷子等都可以锻炼。训练结束后仍需支架保护。此时根据患者的病情情况和活动恢复程度，取下支具，进行指屈肌腱进式，无阻力训练，手指屈伸至指间关节最大活动围，但不能手指过伸或用力握拳。分别进行指深指浅屈肌腱运动，改善掌指关节和指间关节功能，外固定解除后，进行患指的主动，被动活动，以恢复手指的灵活性和协调性，直至患指屈伸活动正常。每次30分钟，每日2次。晚期术后第7～12周训练：开始可不在应用支架保护，手指与手腕可自由主动活动，开始进行患指的灵活性和渐进性的抗阻训练，如对掌，对指训练，握力器训练等。每次30分钟，每日2次。此时可根据患者的恢复情况，逐步去除支具，进一步恢复肌肉力量的训练，作大力的抗阻运动。如用力提取重物，握拳等。每次训练40分钟，每日2次。利用不同的握法和握力进行功能锻炼，以帮助患者恢复工作和生活的能力。十、生活护理及指导生活护理:平时注意手术部位的护理和手部的功能锻炼,对于术后的疼痛会随着术后的回复而渐渐消失,不建议服用止疼药物,如果疼痛剧烈可少用止疼药物.五种手外伤的家庭急救,这知识要掌握好手指长期暴露于各种潜在的危险中，烫伤、刺伤、割伤、擦伤偶有发生。十指连心，痛起来要命。先不要惊慌，手的问好解决。烧烫伤难得下次厨房，因此经验不足。不小心热油、沸水溅到手上；不小心碰了正在加热的锅壁；没等高压锅气放完就开盖都容易让手受折磨。如果皮肤小围发红，说明不重，属于I度烫伤。如果受伤的部位起水泡，疼痛比较厉害，属II度。最有效的方法，迅速局部冷却，用清洁冷水冲洗或冰袋外敷，持续到疼痛明显减轻，防止伤面扩大，阻止损伤加重，然后局部涂烧伤膏。伤面的水泡不要挤破，小的自己会吸收，大的可用消毒针头在泡的最低部位扎眼，挤出积液。一旦手上皮肤的颜色变成黑色或棕黄色时，疼痛反而减轻，但已达Ⅲ度烧伤。千万不要用水冲洗，否则易受到感染。也别在伤处抹酱油、洒食盐，它们也可能有细菌，让伤口雪上加霜。正确的方法是在烧伤面上先覆盖消毒纱布(可用消毒纸巾代替)，包扎，然后去医院或者打120，医生的处理更妥当。擦皮伤手每天的工作就是摸摸这儿，动动那儿。当身体的司令部大脑心不在焉的时候，手恰巧接触到一个表面粗糙的物体，就可能擦伤，瞬间疼痛，而后血清渗出或毛细血管出血。此时需要立即用酒精、肥皂水或清水将伤口上的泥土清洗干净。出血较多时，需用棉球或纱布(干净的手帕或卫生纸也可)压在伤口处数分钟，待不出血时将紫药水涂于伤口。一般不深的伤口无需包扎，伤口暴露更有利于伤口愈合。泥土清洗干净后，伤口处暂时不要沾水，待过几小时或第二天会发现有清亮的液体渗出，可用理疗灯或台灯对着伤口烤上10分钟左右，3到5天就可愈合。如果伤口过深，还是找医生帮忙。刺扎伤出外旅游，尤其背包游，旅游目的地是未开发的旅游景观。手指很容易被木刺、植物叶子刺扎伤。被刺伤后，不要一味关心伤口大小和出血多少，重要的是判断有无断刺残留在伤口里。如果有，首先要设法拔出。涂酒精在伤口周围消毒，用经过火烧或酒精消过毒的镊子设法将刺完整拔出。如果刺外露部分很短，镊子无法夹住，则用消毒过的针挑开伤口外皮，适当扩大伤口，让刺尽量外露，夹住轻轻向外拔出。确认没刺后轻挤伤口，挤出瘀血，减少伤口再次感染的机会。最后碘酒在伤口周围消毒一次，酒精2次，用消毒纱布包扎。还不放心，可吃新诺明预防发炎。一旦刺刺进指甲里，将指甲剪成V形才能将刺拔出。如果伤口又深又窄，最好在24小时注射破伤风抗毒素(TAT)，以防破伤风细菌侵入身体。割伤被小刀或菜刀等尖锐的利器割伤引起大量出血，不必过于惊慌。如果割器不干净，用清洁的水冲洗伤口，裹上纱布。如果血液依旧慢慢渗出，把纱布稍微包厚一点，并在伤处扎紧绷带。把手抬到比心脏高的部位，利于止血。若是血液喷涌而出，可在离心脏端近的手指两侧压住血管，也可用橡皮管或绳带绑住手指根部的血管。谨记，长时间扎得过紧会使手指缺血，甚至坏死，所以每隔20-40分钟应松开一次。剪伤指甲剪得太“秃”，指甲缝可能破裂出血。可用蜂蜜对一半温开水搅匀，每天抹几次。这期间，如果打网球、打篮球，运动之前一定要用橡皮膏将手指末节包2-3层加以保护，打完球后立即去掉，以免感染。如果是甲床下出血，血液没法流出，甲床根部隆起，会疼痛难忍不能入睡。可在近指甲根部用烧红的缝衣针扎一小孔，将积血排出，消毒后加压包扎指甲。有指甲破裂出血史的人，日常饮食中多吃含维生素A多的食物，如白菜、萝卜、韭菜、猪肝，增加皮肤和指甲的弹性。护理评估1、受伤史暴力性质2、患肢疼痛,功能障碍等情况3、心理社会状况4、X线摄片检查结果护理要点：1、术前护理：（1）按骨科一般护理常规及骨科术前护理常规。（2）注意患肢有无骨折、脱位、神经、血管、肌腱损伤等。（3）急诊手外伤，如出血较多，有失血性休克症状，应立即建立静脉通道，纠正休克，通知医生进行简单包扎止血，并紧急进行术前有准备。2、术后护理：（1）按骨科一般护理常规及骨科术后护理常规护理。（2）血管吻合者参照断指再植术护理。（3）神经的吻合应注意观察神经功能恢复情况、指端是否有麻木感、感觉恢复等，注意避免损伤、烫伤及冻伤。（4）肌腱吻合者，术后3天或视病情可嘱患者作轻度的伸屈指肌腱活动，防止肌腱粘连。（5）指导患者早期活动，术后3日开始进行手指功能锻炼，指掌关节伸屈与肩关节的上举外展与收屈曲活动，肘关节屈伸活动（植皮者不宜早期活动），功能锻炼时注意活动度，避免血管、神经、肌腱吻合口断裂。3、饮食护理、饮食护理宜清淡,富营养,易消化,忌食肥甘,煎炸之品4、情志护理、情志护理做好情志疏导和生活护理,避免患者焦虑情绪和恐惧心理,使患者积极配合治疗及护理.5、健康指导（1）讲究卫生，及时修剪指甲，保持伤口周围皮肤清洁（2）注间营养，以利神经、血管的修复（3）坚持康复训练，改善手部功能（4）避免再次损伤（烫伤、碰伤、冻烧伤等）（5）定期复诊①神经损伤病人，3周时复查一次，此后每隔3个月复查一次。②肌腱损伤病人，3周时复查，以后可在1个半月、3个月、6个月复查。手外伤一般较少引起全身症状，但严重手外伤不仅可能引起严重的全身症状，而且可能合并身体其他部位的损伤，检查时，应设备检查病人的全身情况。特别注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的损伤，手部进差亦应系统而全面，以便术前对手部重要组织的损伤全面评价和正确判断，为其处理做好充分的思想、物资和器材准备。现场急救目的是止血，减少创口进一步污染，防止加重组织损伤和迅速转运，手外伤的急救处理包括止血，创口包扎和局部固定。1、止血：局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法，即使尺、桡动脉损伤，加压包扎一般也能达到止血目的，手外伤出血采用腕部压迫或橡皮管捆扎止血，阻断了手部静脉回流，不能文化阻断动脉血流，手部出血会更严重，因此这种方法是错误的。少数大血管损伤所致大出血才采用止血带止血，应用气囊止血带缚上臂上1/3部位，敷好衬垫，记录时间迅速转运，压力控制在33.3—40kPa（250—300mmHg）如时间超过1小时，应放松5—10分钟后再加压，以免一起肢体缺血性挛缩和坏死，放松止血带时应在受伤部位加压，因减少出血，缚于上臂的橡皮管止血带易引起桡神经损伤，不宜采用。2、创口包扎：用无菌敷料或清洁布类包扎伤口。防止创口进一步被污染，创口不要涂用药水或撤敷消炎药物。3、局部固定：转运过程中，无论伤手是否有明显骨折，均应适当加以固定，以减轻病人疼痛和避免进一步加重组织损伤，固定器材可就地取材，因地制宜，采用木板、竹片、硬纸板等，固定围应达腕关节以上。手是人类生活和工作的重要器官，人类活动每时每刻都要使用手，因此手的损伤是十分常见的。据统计，手外伤占外科急诊总数的20%以上，占骨科急诊总数的40%。手的结构精细，功能复杂。受伤时常伴不同程度的皮肤缺损，骨关节、神经、肌腱和血管的损伤。手外伤的处理较复杂，形态及功能要求较高。因此，复杂的手外伤常需要骨科医生，尤其胜任显微外科修复技术的专业医务人员处理。[症状体症]1.手的开放性损伤包括刺伤，切割伤，撕裂伤，挤压伤，爆炸伤和烧伤。可引起毁形、缺损，及功能障碍或丧失。2.手的屈肌损伤呈伸直位畸形，屈曲功能障碍。手的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直障碍，伸肌中央束断裂，近指间关节“钮扣”样畸形，侧束联合腱断裂，远指间关节呈锤状指畸形。3.手的神经损伤，其支配区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕，猿手或爪状手等畸形。4.手的血管损伤可引起回圈障碍，或缺血坏死，或呈伏克曼(Vokkmann)肌挛缩。5.手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀，各种畸形及异常活动。[诊断依据]1.具有开放性或闭合性外伤史。2.具有上述1项或多项症状及体征。3.X线摄片可见骨关节损伤。4.EMG，Doppkes检查，Akkes试验可发现神经肌肉，血管的损伤。[治疗原则]1.严重手外伤需现场急救，止血、包扎，转送医院。2.开放性手外伤早期彻底清创，尽量无力下一期闭合伤口。有力创面行皮片移植或皮瓣移植等一期复盖创面。3.血管损伤影响血运者行血管吻合修复。4.神经损伤应早期修复，污染或缺损者行二期移植。5.肌腱断伤争取一期修复，污染重或腱鞘区的屈肌腱可行二期修复或肌腱移植。6.骨折脱位应先行固定，要求牢固，以不影响关节面为最理想。手是重要的劳动器官，受伤的机会较多，伤后若能及时正确处理，就能在最大限度保存手的功能。否则，就会造成不应有的痛苦和功能残缺。手外伤的性质和程度不一。皮肤擦伤后，主要是防治感染。指关节扭伤后，可用短期制动和热敷等方法。其他开放性损伤和较重的闭合性损伤，大多需要按下述原则处理。1.早期清创是预防感染和促进伤口愈合的重要措施。应尽量争取时间，越早越好，一般不应迟于伤后8小时，清洗和修整伤口，除去污垢和异物，切除严重挫灭而失去活力的组织。但要尽量保留有活力的组织，特别是要保留拇、食、中指的长度，保留手指工作面的皮肤和手掌宽度。初期外科处理要尽量做到完善，不给后期处理造成困难或遗留不应有的后遗症。2.清创时如需延长切口，应根据手的解剖特点和考虑功能，不可损伤重要组织或遗留妨碍功能的瘢痕。手掌的伤口应沿皱纹方向；手指的伤口应在侧方延长，不应在指腹。3.手外伤有骨折或关节脱位者，应首先进行整复和固定。整复后如骨关节比较稳定，清创缝合后可按闭合性损伤处理，用纸壳或小铝片等固定3～4周。无骨折脱位的手指勿予固定，以便早期活动。不稳定的掌、指骨开放骨折可用克氏针固定。4.肌腱与神经的损伤，是影响手功能的重要因素。比较清洁整齐的切断伤，应争取及时缝合。但要仔细加以识别，绝不可误将肌腱断端和神经断端互相缝合。在伤情复杂和污染严重的伤口，有肌腱、神经缺损者不宜作早期缝合，因长发生部分组织坏死和较严重污染。可先用黑线将断端做标记固定，待以后修复。5.早期缝合皮肤。消灭创面，是手外伤初期处理的关键，也是预防和减轻感染的重要措施。闭合创口的方法是由创面的情况所决定的。根据有无皮肤缺损、缺损的围和深度不同，可选择采用直接缝合、游离植皮、局部皮瓣或皮管成形等。6.术后，除非特殊需要，不可把手指固定在伸直或过于屈曲的位置上，而应固定在手的功能位，即拇指中度外展、微屈、对指，其他四指稍屈曲，呈半握拳状。这样，即使日后有的关节发生强直，其强直的角度是功能位，再加上其他关节的代偿作用，仍能最大限度地保留其功能。手外伤一般较少引起全身症状，但严重手外伤不仅可能引起严重的全身症状，而且可能合并身体其他部位的损伤，检查时，应设备检查病人的全身情况。特别注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的损伤，手部进差亦应系统而全面，以便术前对手部重要组织的损伤全面评价和正确判断，为其处理做好充分的思想、物资和器材准备。1、皮肤损伤的检查包括以下三方面：（1）了解创口的部位和性质：根据局部解剖关系，初步推测皮下各种重要组织如肌腱、神经、血管等损伤的可能性。（2）皮肤缺损的估计：创口皮肤是否有缺损，缺损围大小，能否直接缝合和直接缝合后是否会影响伤口愈合。（3）皮肤活力的判断：损伤的性质是影响损伤皮肤活力的重要因素，如切割伤，皮肤边缘活力好，创口易于愈合。碾压伤，可致皮肤广泛撕脱，特别是皮肤剥脱伤，皮肤表面完整，而皮肤与其下的组织呈潜行分离，皮肤与其基底部的血循环中断，严重影响皮肤的存活，应予高度重视。下列方法可以帮助判断皮肤的活力：a、皮肤的颜色与温度：如与周围一致，则白色活力正常，如损伤局部呈苍白，青紫且冰凉者，表示活力不良。b、毛细血管回流试验：即按压皮肤表面时，皮色变白，放开按压的手指后，皮色很快恢复红色者，表示活力良好，皮色恢复缓慢，甚至不恢复者，则活力不良或无活力。c、皮瓣的形状和大小：舌状皮瓣和双蒂桥状皮瓣活力良好，分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力常较差，缝合后其尖端部分易发生坏死。d、皮瓣的长宽比例：撕脱的皮瓣除被撕脱的部分有损伤外，其蒂部所来的血供也会有不同程度的损伤。因此皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切取皮瓣时为小，应根据皮肤损伤的情况而定。不能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。e、皮瓣的方向：一般来讲，蒂在肢体近端的其活力优于蒂在远端者。f、皮肤边缘出血状况：修剪皮肤边缘时，有点状鲜后来血液缓慢流出，表示皮肤活力良好，如皮肤边缘不出血。或流出暗紫色血液者，其活力差。2、肌腱损伤的检查肌腱断裂表现出手的休息位发生改变，如屈指肌腱断裂时该手指伸直角度加大，伸指肌腱断裂则为该手指屈曲角度加大，而且还手指的主动屈指或伸指功能丧失，还会出现一些典型的畸形，如指深、浅屈肌腱断裂、该手指呈伸直状态。掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈屈曲位，近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈曲位，而中节指骨背侧的施肌腱损伤则手指末节屈曲呈锤状指畸形。应该注意的是同一关节功能有多条肌腱参与作用者，其中一条肌腱损伤可不表现出明显的功能障碍。如屈腕、伸腕等。屈指肌腱的检查方法为，固定伤指中节，让病人主动屈远侧指间关节，若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤，固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让病人主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂，当指深、浅屈肌腱均断裂时，则该指两指间关节不能屈曲。检查拇长屈肌腱功能，则固定拇指近节，让病人主动屈曲指间关节，业绩蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指掌指关节的功能，屈指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲，应予以注意。3、神经损伤的检查手部的运动和感觉功能分别由来自臂丛神经根组成的正中神经、尺神经和桡神经支配，手腕和手指屈伸活动的肌肉及其支配神经的分支均位于前臂近端手部外伤时所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手在肌功能障碍。其主要表现为：正中神经—拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、食指捏的外伤分为钝器伤和锐器伤。钝器伤常见有被重物压伤和被硬物打伤，皮肤大多不会破，出现皮下青或血肿，锐器伤常见有刺伤和刀伤。手的外伤分为钝器伤和锐器伤。钝器伤常见有被重物压伤和被硬物打伤，皮肤大多不会破，出现皮下青或血肿，锐器伤常见有刺伤和刀伤。由于工农业生产机械的应用日益广泛，人民生活中应用机械、电器等产品的增多，手外伤也日益成为一种常见的多发外伤。手部外伤病人的护理一、术前护理一急诊病人的护理1充分暴露病人伤侧肢体脱去或剪开伤侧衣袖彻底清洗去除污垢保证清洁。2观察伤肢有无活动性出血根据出血部位不同可在手指根、上臂缚止血带要做好衬垫记录时间。对已经应用止血带的病人应详细了解使用时间和使用后肢体情况。止血带应每隔一小时放松5-10分钟以免引起肢体缺血性肌痉挛或坏死。3观察手部损伤情况如皮肤完整性、出血、肿胀、伤口的污染程度以及有无畸形、缺损等观察手指感觉及主动运动功能。4观察上肢各关节的活动情况了解有无骨折或关节脱位。5监测血压、脉搏、呼吸和体温注重病人的全身情况及生命体征变化。二手部手术病人的护理1心理护理意外伤残剧烈疼痛易导致病人情绪危机使其产生紧、焦虑、烦躁等心理变化。护理人员要经常巡视病房多与病人交谈帮助病人正确面对事实尽快进入病人角色。耐心细致地讲解手术过程及术前、术中、术后注意事项。讲解功能锻炼是康复的关键增强其战胜疾病的信心建立病人安全感和信任感从而以最佳心态接受治疗。2术前准备由于手外伤病人多为体力劳动者手部表皮较厚且常有污垢存在必须彻底清洗保证清洁。手术前两天开始用温水浸泡刷手2次/天30分钟/次。术前1天剪除指甲将手术围的汗毛剃净清洁备皮区的皮肤可用无菌纱布包扎。疤痕组织备皮时可用蘸上汽油的棉签轻轻挖除缝隙污垢用小剪刀剪去汗毛以免刮破皮肤。带蒂皮瓣移植病人断蒂前用温水清洁皮瓣周围皮肤用盐水棉球擦拭创面酒精棉球消毒创面周围皮肤然后盖上无菌敷料。二、术后护理一一般护理病室保持安静、整洁、温度、湿度适宜。协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等鼓励其进行力所能及的自理活动。二饮食护理早期以清淡为主待肠胃功能恢复以后可进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食以维持正氮平衡蛋白质在热量的总量中应占2030才能达到营养效果。蛋白质摄入增加有利于胶原蛋白、白细胞和抗体的增加加速创面愈合减少疤痕形成。另外由于糖类能够参与蛋白质源性代能够防止蛋白质转化为糖类即葡萄糖的省氧效果。因此在补充蛋白质的同时必须供给足够的糖类。同时鼓励病人多吃新鲜蔬菜和水果多饮水保持大便通畅。三体位护理病人取舒适卧位备柔软美观易于清洗的功能垫根据不同术式安置不同体位病人卧位时患肢抬高300略高于心脏水平以促进静脉血和淋巴回流减轻肿胀。病人坐位或站位时应将患肢用三角巾或颈腕悬吊带悬吊于胸前并经常上举患肢200-300次/天。四病情观察手外伤术后主要观察手指末端血液循环及手指末端皮肤的颜色、温度、弹性等情况如发现皮肤苍白或紫绀、皮温降低、显著肿胀或指腹萎陷说明血液循环障碍需立即处理。观察体温动态及伤口周围敷料有无渗出或异味。如用石膏固定或外固定支架的病人按石膏固定或外固定支架护理。五术后包扎与制动1包扎的目的不单纯是为了保护伤口防止污染和吸收由伤口中渗出的液体更重要的是利用其起压迫作用适当的压力可以防止或减少深部组织渗血和肢体肿胀还可以预防或纠正皮瓣移植后的静脉充血改进血运.术后包扎时相邻的皮肤面如手指间或臂交叉皮瓣术时两臂皮肤相接处应以纱布隔开然后再包扎否则因出汗或渗出物的浸泡相接处的皮肤容易糜烂.手为一扁平状结构希望压迫敷料的作用力在掌背侧一般环绕状包扎则手的桡尺侧首先承受压力因而骨间肌受压较大掌背侧反而得不到应有的压力.所以在加压包扎前常需在手掌或手背侧放一宽窄适度的石膏托待石膏托干后再用绑带环绕包扎.2术后制动的目的是为了给组织愈合创造条件减少组织反应减轻组织粘连及瘢痕形成才有助于减轻术后疼痛.术后制动首先应该考虑将病人制动在功能位即保持腕关节背伸30度掌指关节屈曲45度指关节稍屈曲和拇指对掌位.为防止修复的组织断裂或再移位促进早日愈合术后制动需要有一定的时间.肌腱吻合术后应制动3-4周神经吻合术后若力大应制动3周关节脱位复位应制动3周骨折的制动要根据创伤程度、部位、外固定的情况等来确定所需要的最短的制动时间和最少的制动围.六疼痛护理观察伤口疼痛性质及诱发因素及时对症处理伤口外固定过紧时应即刻调整伤口有炎症时配合医生及时换药保持病室安静减少刺激术后3天可用止痛泵持续止痛在治疗及护理操作过程中避免过大的动作注意患肢保护以减少病人疼痛。同时要稳定病人情绪加强心理护理提高其痛阈。七带蒂皮瓣移植病人的术后护理行带蒂皮瓣移植术者术后患肢用胶布固定于躯干适当部位用笔标上标识防止患肢移位病人绝对卧床患肢用软枕垫起防止皮瓣蒂部牵拉、扭转影响皮瓣的血液供应。并协助做好生活护理。八功能锻炼手部各组织的损伤以及术后长期的制动治疗容易造成关节僵硬、肌肉萎缩、肌腱粘连影响手的功能恢复。而手术治疗仅为手部功能恢复创造了必要的条件手部功能的完全恢复很大程度上取决于术后的功能锻炼应于术后立即开始主动运动、附加运动、被动生理运动、被动牵拉运动。1向病人及其家属说明功能锻炼对外伤治疗及康复的重要性使病人真正了解并重视能主动配合医护人员防止急于求成的急躁情绪自觉完成锻炼计划。2根据病情病种不同有针对性的安排锻炼并将功能锻炼的计划步骤、练习方法、注意事项等告知病人使其了解并掌握做到心中有数。3功能锻炼的方法可按手术方式不同选择不同锻炼方法1清创缝合术后术后疼痛、肿胀减轻后练习握拳、屈伸手指、腕部屈伸和旋转活动。伤口拆线后练习用力握掌和手的伸屈、收、外展等活动。2石膏固定期应积极进行未固定手部各关节的功能锻炼固定部位可做肌肉静力收缩练习去除固定后应早期进行主动和被动功能锻炼。3皮肤缺损带蒂皮瓣移植术后患侧肢体需强迫体位非功能位固定34周应在不影响皮瓣愈合的情况下进行患肢的主动和被动功能锻炼。①皮瓣断蒂前以活动健指为主术后2天用健手帮助患手健指做被动运动1周后做健指最大限度的主动屈伸活动。锻炼时避免皮瓣牵拉2水肿消退后进行患肢屈伸活动。②皮瓣断蒂后健指可做最大幅度的屈伸运动患指做被动和主动屈伸活动。③拆除皮瓣缝线后可进一步加大活动幅度如握拳、伸指、用手握橡皮圈等活动。进行手指功能与协调动作锻炼如捏石球、核桃。4手部肌腱损伤①肌腱粘连松解术后24小时患指进行主动伸指、屈掌指关节活动35次天每次屈伸25次、慢慢过渡到抗阻力运动。其强度可根据病人情况适当增减。②肌腱修复术后在石膏托固定的34周可活动未固定的关节术后3周不能活动患指因为过早的肌腱活动可以破坏腱鞘与肌腱之间刚刚建立起来的血液供应导致移植肌腱变性坏死。34周后拆除外固定患指进行主动和被动活动直至患指屈伸活动正常。5手部骨折和关节脱位①用石膏、铝板功能位固定期间健指积极屈伸活动患指可在健手的协助下被动屈伸活动疼痛消失后转为主动活动同时进行患手腕部的屈伸和背伸练习。②3-4周去除外固定手部各关节可行缓慢的主动屈伸活动特别是掌指关节和近侧指间关节每次屈伸都要达到最大围但用力要均匀不能用力过猛以免产生新的损伤。6职业技巧训练包括木工、金工、缝纫、编织、装配器件、打字、操作电脑以及雕刻、泥塑、制、工艺编织等。7家务劳动清洗、烹饪、熨烫衣物、清扫、家用电器使用、管养幼儿等。三、健康教育一向病人及家属讲解手外伤的特点、治疗原则及预后。强调维持体位的重要性特别是皮瓣移植者。要保持皮瓣良好的血液供应使其尽可能舒适以便耐受较长时间的被动体位。并教会病人观察患指血运的方法以便及时发现异常随时和医护人员联系。二向病人及家属讲解功能锻炼对手外伤治疗及康复的重要性。功能锻炼的力度应先弱后请、活动幅度由小到大至全围从100-150直至最大限度活动时间逐渐增加2-3次/天10-15分钟/次1周后恢复一定自主活动能力。在日常生活活动中达到训练目的。三出院指导告知病人出院后继续功能锻炼在锻炼中随时纠正错误的锻炼方法不能因惧怕疼痛和再伤而缩小活动幅度、减少活动时间或次数。也不能急于求成而活动围过大、用力过猛、过早进行抗大阻力训练以免导致肌腱断裂。应循序渐进、持之以恒。在日常生活中手的屈指功能比伸指功能重要。因此要告知病人注重手的屈指练习特别是加强掌指关节的屈曲练习。石膏固定出院者应定期来医院拆除石膏。对外固定支架者2-3周定期随访并注意保持针孔情节和干燥。术后拆线时间为10-14天。2治疗方法简介手外伤患者在臂丛麻醉下行屈