1101德一养生馆顾客调理咨询表

1101德一养生馆顾客调理咨询 天人合德 天人合一 顾客调理登记表 填表日期: 年 月 日 编号: 姓名: 出生日期: 年 月 日 联系电话: 职业: 您是否有以下症状: 颈肩:?头痛 ?手臂发麻疼痛 ?转动困难 ?记忆力差 ?健忘 ?头晕失眠 ?神疲乏力 ?骨质增生 年 月 日 腰肾:?腰膝酸软 ?畏寒肢冷 ?夜尿多 ?性欲减退 ?早衰 ?气短汗多 ?慢性肾炎 ?肾虚腰痛 年 月 日 生理:?月经不调 ?卵巢囊肿 ?慢性盆腔炎 ?子宫肌瘤 ?宫颈炎 ?子宫内膜异位 ?痛经 ?闭经 ?更年期综合症 ?月经量少 ?手脚冰凉 年 月 日 乳房:?乳房肿块 ?乳房皮肤改变 ?乳头乳晕改变 ?乳头溢液 ?乳房疼痛 ?心绪不安 ?乳腺增生 年 月 日 肠胃:?胃胀 ?腹胀 ?胃酸 ?十二指肠溃炎 ?胃痛 ?慢性浅表性胃炎 ?慢性结肠炎 ?胃痉挛 ?便秘习惯性便秘 ?胃下垂 ?慢性萎缩性胃炎 年 月 日 呼吸系统:?慢性支气管炎 ?支气管哮喘 ?慢性肺源性心脏病 ?咽炎 ?鼻炎 年 月 日 心血管系统:?冠心病 ?慢性心肌炎 ?高血压 ?高血脂 ?高血糖 ?心慌 ?胸闷 ?气短 年 月 日 免疫系统:?慢性肝炎 ?早期肝硬化 ?慢性胆囊炎 ?易怒 ?皮气爆躁 年 月 日 上肢、下肢:?风湿 ?内风湿 ?关节痛 ?风湿性关节炎 年 月 日 养生师 日 顾客签护理内容 金额 余额 效果反馈 签 名 期 名 1 以德养生 回归本原 天人合德 天人合一 顾客签养生师 日 期 护理内容 金额 余额 效果反馈 名 签 名 2 以德养生 回归本原