拔牙风险知情告知书

拔牙风险知情告知书 姓名：__________ 性别：_______ 年龄：_______联系电话：________________ 右上 左上 8┘ 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 └8 8┐ 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 ┌8 右下 左下                                 诊 断: 1.门诊拔牙手术是一个有创操作，可能引发患者局部或者全身不良影响，需要患者身体健康才能进行。患者须如实告知自己的健康状况、孕史、服药史、过敏史、既往史及家族史，（二磷酸盐类药物为绝对拔牙禁忌症！！）医生将视情况对症处置，排除手术禁忌症。身体状态说明：（隐瞒病情造成一切不良后果由患者自己承担） 2.麻醉并发症：晕厥 过敏 中毒 血肿，需及时对症处理：患者心脑血管意外：心律失常 心绞痛 心肌梗死 脑梗死 脑出血 呼吸心跳骤停等，需要预防性和应急性治疗。 3. 客户确认签字：__________日期：__________医生签字：_________日期：_________