【精品】先行支付工伤医疗费待遇申请表doc92

【精品】先行支付工伤医疗费待遇doc92 附表4: 厦门市工伤保险基金先行支付 用人单位名称: 联系电话 联系人 单 位 地 址: 工伤职工姓名: 身份证号码: 代办人(近亲属)姓名: 身份证号码: 与代办人亲属关系 联系电话 联系人 一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况 工伤职工 ，于 年 月 日，发生 事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤(工伤认定书编号: )，因属下列第 项情形，故向 社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇: (一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不(无法)支付工伤医疗费;? (二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇; ? (三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇: ? (四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的; ? (五)其他情形(如:单位吊销、撤销 ); ? 二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额(单位:元) (一)医疗费 ，康复费 ，鉴定费 ; (二)住院伙食补助费 ，异地就医交通 ，住宿费: ; (三)一次性伤残补助金 ，辅助器具费: ; (四) ;(五) ; 申请基金先行支付工伤待遇合计: ; 三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额(单位:元) (一) ; (二) ; (三) ; 重 要 声 明 我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的真实性负责;并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金;若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。 声明人(工伤职工或近亲属)签名:(指印) 年 月 日 1 一、申请工伤保险基金先行支付待遇～应提供以下材料～并交验原件: 1、填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》《厦门市工伤保险待遇审 核表》, 2、工伤确认书复印件, 3、劳动能力鉴定书,属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的～ 提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》,原件, 4、由于第三人责任导致职工工伤的～属第三人不支付医疗费的应提供第三 人的基本情况,属第三人无法确定的应提供相关部门的有效证明, 5、医疗机构提供的医疗费发票原件, 6、病历、出院小结复印件～或死亡证明和户籍注销证明复印件, 7、按建筑项目企业参保职工～持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件, 8、申请待遇转入个人账户的～提供本人签名的银行卡复印件, 9、身份证复复印件, 10、其他相关证明材料, 二、申请供养亲属抚恤金待遇的～应提供以下材料～并交验原件: 1、供养亲属户口薄和身份证复印件, 2、家庭成员与工亡职工关系的有效证明, 3、无经济来源的～或由工亡职工生前提供主要生活来源的～提供街道办事 处、乡镇人民政府民政部门出具的证明原件, 4、属遗腹子的～提供医疗机构出具的出生证明原件, 5、属孤寡老人或孤儿的～提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明原件, 6、已满16周岁、未满18周岁的～提供就读学校出具的就学证明或相关部门出具的未就业证明原件, 7、属养父母或养子女的～提供户籍所在地公证部门出具的《公证书》原件, 8、属完全丧失劳动能力的～提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定 书》原件。 三、属特殊情形的～还应提供相应情形的审批资料: 如:《延长停工留薪期确认书》、《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用 核准表》、《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》、《厦门市工伤保险 转外就医审核表》、《职业病诊断证明书》、《康复治疗确认书》、《配置 辅助器具确认书》、《厦门市工伤保险职工购置安装康复器具核准表》、 《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》 2