浙江省残疾人康复工程服务记录表

浙江省残疾人康复工程服务记录表 姓 名 性 别 ?男 ?女 出生年月 联系电话 身份证号 残疾证号 家庭住址 核证日期 监护人姓名 与被监护人关系 监护人住址 联系电话 ?视力残疾 视力残疾程度:?一级 ?二级 ?三级 ?四级 ?听力残疾 听力残疾程度:?一级 ?二级 ?三级 ?四级 残疾类别 和程度 ?肢体残疾:?左小腿截肢 ?右小腿截肢?左大腿截肢 ?右大腿截肢 脑瘫导致肢体残疾程度:?一级 ?二级 ?三级 ?四级 1、白内障复明手术:,一次手术只允许做一只眼睛, ?可以手术:?左眼手术 ?右眼手术 , ?不可以手术 术前裸眼视力 ,术后裸眼视力 ?无光感，,0.02 ?0.02，,0.05 康复需求 ?0.05，,0.1 ?0.1，,0.3 ?0.3， 适应指征 人工晶体: ?植入, ?未植入 筛查情况 住院治疗费用:, 元 本人或监护人签字: 及康复服 手术医院: ,盖章, 务结果、 年 月 日 费用记录 2、助听器验配: ?可以验配:?左耳验配 ?右耳验配 , ?不可以验配 左耳听力损失 分贝, 右耳听力损失 分贝 ,医师、验配 左耳听力补偿效果:?最适 , ?适合, ?较适 师、技师、训 练师分别填右耳听力补偿效果:?最适 , ?适合 , ?较适 写此栏。遇 助听器验配费用:, 元 本人或监护人签字: “?”和“?” 时～请在选择 项打“?”, 验配机构: ,盖章, 年 月 日 3、助视器验配: ?可以验配 , ?不可以验配 视力补偿效果:?最适 , ?适合, ?较适 助视器验配费用:, 元 本人或监护人签字: 验配机构: ,盖章, 年 月 日 4、下肢假肢装配: 康复需求 ?可以装配:?左小腿 ?右小腿 ?左大腿 ?右大腿, ?不可以装配 适应指征 ?装配假肢:?左小腿假肢 ?右小腿假肢 ?左大腿假肢 ?右大腿假肢 筛查情况 假肢装配费用:, 元 本人或监护人签字: 及康复服 务结果、 装配机构: ,盖章, 费用记录 年 月 日 5、聋儿语训: ,医师、验配 康复效果:?一级 , ?二级, ?三级: ?四级 , ?无效 师、技师、训 练师分别填语训补助:, 元 本人或监护人签字: 写此栏。遇 “?”和“?” 时～请在选择语训机构: ,盖章, 项打“?”, 年 月 日 6、脑瘫儿童康复训练: 康复效果:?有效, ?无效 训练补助:, 元 本人或监护人签字: 语训机构: ,盖章, 年 月 日 说明:此表填写一式三份。一份交受助对象,一份作为定点医院、服务点或训练机构向县(市、区)残联报销费用的凭据,一份由定点医院、服务点或训练机构留存备查。