药历-肺炎

呼吸科药历 建立日期： 2015 年 06月 21日                                    建立人：      姓名   性别 男 出生年月 1990年12月10日 住院号   住院时间： 2015 年 06 月21 日 出院时间 2015年07 月04 日 籍贯：四川 民族：汉 工作单位：不详 联系方式   身高(cm) 175cm 体重(kg) 63kg 血压mmHg 120/70mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 否认吸烟，偶药酒 既往病史： 否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认慢性腹痛、腹泻病史，否认贫血、出血史。 既往用药史： 口服阿奇霉素 具体用量不详 家族史： 无家族遗传病史 过敏史： 无食物药物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断 1.社区获得性肺炎，非危重 出院诊断： 1. 社区获得性肺炎，非危重 2.双肾结石 临床诊断要点 1.入院4+天，患者无明显诱因开始出现咳嗽，咯痰，咯黄白色粘稠痰，量不多，未引起重视，自行服用阿奇霉素等治疗，症状未见缓解，入院前1天，开始出现发热，最高体温39.0℃。 2.辅助检查：胸片提示左下肺野及右肺中叶可见斑片状模糊影，血常规示“白细胞10.97×10^9/L，中性粒细胞79.40%,c反应蛋白46.5mg/L”，肾功、电解质、血糖未见明显异常。 治疗原则： 1.呼吸内科护理常规：一级护理。 2.完善辅助检查（查尿、粪常规、痰培养+药敏、血沉、痰抗酸染色、生化全套、腹部彩超等检查）。 3.治疗方面：头孢硫脒抗感染，咳必清止咳等对症治疗，据进一步检查结果及治疗效果调整治疗。 主要治疗药物： 药物名称 用法用量 起止时间 用药目的 头孢硫脒 2g ivgtt bid 2015.06.21－2015.07.04 抗感染 枸橼酸喷托维林 25mg po tid 2015.06.21－2015.07.04 止咳 肾上腺色腙片 5mg po tid 2015.06.29－2015.07.04 止血 酚磺乙胺 3g ivgtt qd 2015.06.29－2015.07.04 止血 氨甲苯酸 0.3g ivgtt qd 2015.06.29－2015.07.04 止血   药 物 治 疗 日 志 2015-06-21 1.首次病程记 患者咳嗽、咳痰4+天，发热1天 主诉：入院前4+天，患者无明显诱因开始出现咳嗽，咯痰，咯黄白色粘稠痰，量不多，未测体温，未引起重视，自行服用阿奇霉素等治疗，症状未见缓解，入院前1天，开始出现发热，最高体温39.0℃ ，余未诉不适，遂到我院急诊就诊。 入院检查： 胸片提示左下肺野及右肺中叶可见斑片状模糊影，血常规：白细胞10.97×10^9/L，中性粒细胞79.40%,c反应蛋白46.5mg/L”，肾功、电解质、血糖未见明显异常。 入院查体： 神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，浅淋巴无肿大。头颅无异常。鼻通气良好，扁桃体无肿大，咽部充血。颈软，气管居中，颈部未扪及团块。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，两肺呼吸音清，双肺未闻及确切干湿鸣音。心腹检查未见异常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 2.入院治疗： 类型 医嘱 用 法 用 量 作用 护理 内科护理常规 一级护理     膳食 普通饮食     处置 卧床休息     药疗 头孢硫脒 2g ivgtt bid 抗感染   枸橼酸喷托维林 25mg po tid 止咳         3.用药分析： 抗感染治疗： 患者，青年男性，以咳嗽、咯痰伴发热为主要表现，胸片提示左下肺野及右肺中叶可见斑片状模糊影，血常规示“白细胞10.97×10^9/L，中性粒细胞79.40%,c反应蛋白46.5mg/L”根据患者以上临床表现可以初步考虑社区获得性肺炎的诊断。 社区性获得性肺炎(CAP)，常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌。应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者为青年，且已在院外自行口服抗菌药物，因此在入院后行经验性抗感染治疗时，抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。根据抗菌药物临床应用指导原则荐，患者可以选用的抗菌药物包括：1.第一、二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；2.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；3.氟喹诺酮类单用或联用大环内酯类。鉴于患者入院前自行口服“阿奇霉素”疗效不佳，住院医师选择了头孢菌素类“头孢硫脒”作为抗感染初治药物，给药方案为2g ,bid,ivgtt，该给药方案符合头孢菌素类药物的药动学/药效学特点，能取得较好的抗菌效果。 止咳治疗： 患者咳嗽咳痰，故入院后给予咳必清治疗，可有效镇咳，缓解症状。 初始药物治疗监护计划： ①主动与患者交流，建立良好的医患关系； ②监测患者用药后咳嗽、发热等症状有无改善，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化；③监测体温、呼吸、心率、肺部呼吸音等体征；急查尿、粪常规、痰培养+药敏、血沉、痰抗酸染色、生 化全套、腹部彩超等检查； ④及时评估抗菌药物的疗效和不良反应，如观察抗菌药物应用3天后，感染相关的临床表现无改善或改善不明显，患者使用药物后有无过敏、恶心呕吐、头痛、四肢麻木等不良反应；以便作出相应的调整。 ⑤加强过敏反应监测：头孢硫脒属于β-内酰胺类药物，使用前应做试敏，使用过程中密切观察防止过敏反应。 2015-06-22 1.病程记录： 患者青年男性，起病急，病程短，咳嗽、咳痰为主要表现。T .36.2℃ P. 76次/分 R. 20次/分 B.P. 110/70mmHg 发育正常，营养良好，急性病容，其余未见异常。 2.检查回报： 无 3.用药情况： 加用盐酸氨溴索口服液，其余治疗不变。 药师分析：患者咳嗽咳痰，给予咳必清治疗效果不佳，故加用氨溴索化痰止咳支持治疗。 药物治疗监护计划： 盐酸氨溴索口服液能调节浆液与粘液的分泌,促进肺部表面活物质的合成,加强纤毛摆动（增加粘液纤毛运输系统的清除能力）,使咯痰变得容易。本品与抗生素（阿莫西林、头孢呋新、红霉素、强力霉素）同时服用时，可导致抗生素在肺组织浓度升高。应避免与中枢性镇咳药（如右美沙芬等）同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。 2015-06-23 1.病程记录： 患者体温正常，仍有咳嗽咳痰，两肺呼吸音清，双肺未闻及确切干湿鸣音。 2.检查回报： 一般细菌涂片检查：细菌涂片:找到G+链球菌++，有创检查前五项检测、尿液常规、红细胞沉降率测定、生化全套、血浆D-二聚体测定未见明显异常。 3.用药情况： 继续抗感染治疗方案，观察治疗效果。 2015-06-26 1.病程记录： 患者体温正常，咳嗽，咯痰，咯黄白色粘稠痰，量少。 2.检查回报： 生化全套(血清)：谷丙转氨酶:17.6U/L;谷草转氨酶:17.3U/L;白蛋白:47.2g/L;前白蛋白:161mg/L↓;钾:4.49mmol/L;钠:139.6mmol/L。 3.用药情况： 继续抗感染治疗方案，观察治疗效果。 2015-06-28 1.病程记录： 患者体温正常，仍咳嗽，咯痰，偶痰中带血。 2.检查回报： 腹部彩超示双肾小结石。 3.用药情况：同前 药师分析： 患者目前有咯血，给予安排CT检查明确了解肺部感染情况，必要时加用止血药，续观病情变化。 2015-06-29 1.病程记录： 患者诉咳嗽、咳痰症状缓解，偶痰中带血，未诉发热。 2.检查回报： 肺部CT示右肺中叶、左肺舌叶以及左下肺片絮影。考虑炎性病变 3.用药情况：加用氨甲苯酸注射液、酚磺乙胺注射液、肾上腺色腙片止血对症处理，余治疗不变，继续观察。 药师分析： 患者目前有咯血，给予安排CT检查明确了解肺部感染情况，必要时加用止血药，续观病情变化。 2015-07-04 患者诉咳嗽、咳痰症状好转，未诉痰中带血、发热，余未诉不适。T .36.6℃ P. 80次/分 R. 20次/分 B.P. 106/66mmHg，患者生命体征平稳，症状好转，安排今日出院。 出院教育： 鉴于患者有胆囊腺瘤可能；肝囊肿。建议出院后，继续于肝胆科就诊。 药  物  治  疗  总  结 患者住院期间药物治疗经过概述： 患者青年男性，起病急，病程短。主因咳嗽、咳痰4+天，发热1天入院。既往无特殊病史。查体：T .36.6℃ P. 80次/分 R. 20次/分 B.P. 106/66mmHg发育正常，营养良好，口唇无发绀，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中，胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，两肺呼吸音清，双肺未闻及确切干湿鸣音，心界不大，心率80次/分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未触及，全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，双下肢无水肿。入院完善检查：一般细菌涂片检查：细菌涂片:找到G+链球菌++，结核涂片、真菌涂片、呼吸道感染病原体IgM九联检，有创检查前五项检测、尿液常规、红细胞沉降率测定、生化全套、血浆D-二聚体测定未见明显异常。腹部彩超示双肾小结石。心胸CT 示右肺中叶、左肺舌叶以及左下肺片絮影，考虑炎性病变。给予头孢硫脒2gBID抗感染治疗13天，现患者诉咳嗽、咳痰症状好转，未诉痰中带血、发热，余未诉不适。 临床用药合理性分析与评价： 1.抗感染治疗 0.9%NaCl 100ml+头孢硫脒2g  bid ivgtt （2015.06.21-2015.07.04） 2.止咳祛痰治疗 枸橼酸喷托维林  25mg  tid  po    （2015.06.21-2015.07.04） 盐酸氨溴索口服溶液 10ml po  6.22  10:49 3.止血治疗 肾上腺色腙片  5mg  tid  po    （2015.06.29-2015.07.04）    5%GS 500ml+酚磺乙胺3g+ 氨甲苯酸0.3g  qd ivgtt （2015.06.29-2015.07.04） 以上临床用药，选药合理，用药（给药剂量、给药次数、给药途径）宜合理。 临床药学服务要点： 1.对患者及家属进行适宜的用药教育，告知各治疗药物的用药目的、用法用量、用药注意事项，以提高患者用药依从性。 2.关注临床药物治疗方案的合理性,讨论药物治疗方案。 3.关注静脉给药的输注速度、溶媒配伍以及是否发生不良反应。 4.对患者及家属进行适宜的用药教育，告知各治疗药物的用药目的、用法用量、用药注意事项，以提高患者用药依从性。 5.认真履行临床药师的义务，认真的进行出院后用药教育，想患者及家属交代以后可能发生的事情，药物所带来的不良反应，怎么调整药物剂量，怎么调整药物类型，做到经济适用原则。