救助基金表

救助基金表 附表: 道路交通事故社会救助基金垫付 申 请 表 山道救垫,申,字 第 号 申请人: 受害人: 申请人与受害人关系: 申请人联系地址: 申请人联系电话: 填表日期: 年 月 日 道路交通事故社会救助基金管理办公室 制 1 填 表 说 明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、申请人是医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。 三、申请救助条件:在本县内发生的道路交通事故符合下列情形之一且受害人和加害人无力承担抢救费用或者丧葬费用的，受害人或者近亲属可以依照《道路交通事故社会救助基金管理暂行办法》及其操作的规定，申请救助基金垫付受害人的抢救费用或者丧葬费用: (一)抢救费用超过交强险责任限额的; (二)肇事机动车未参加交强险的; (三)机动车肇事后逃逸的。 四、受害人因伤亡无法申请的，可以由医疗机构或其近亲属提出救助申请;抢救结束后3个工作日内受害人及其近亲未按规定申请救助的，可以由医疗机构直接提出垫付申请。受害人身份无法确定的，经道路交通事故处理承办交警部门出具相应证明后，由医疗机构或者殡葬服务机构提出垫付申请。 五、救助申请人以提供伪造的交通事故事实，或者提交虚假资料等手段骗取救助基金垫付的，由相关行政主管部门予以警告，责令退回骗取的款额并对直接责任人按照相关规定进行处理;对涉嫌违法犯罪的，依法移送公安机关处理。 六、申请垫付抢救费用应当提供以下: (一)按规定填写的申请表格; (二)受害人的身份证明或者公安交通管理部门出具的身份无法确认的证明; (三)受害人及其近亲属或医疗机构提出垫付抢救费用申请时，应出具抢救费用证明材料，包括:费用发票原件(住院者为72小时阶段结算发票)、费用汇总清单、病历资料(门、急诊为病历复印件、住院为72小时抢救，均应加盖医疗机构印章)等;受害人及其近亲属提出申请者，医疗机构有义务协助其提供上述申请材料; (四)承办交警部门救助基金垫付抢救费用的通知书复印件。 受害人近亲属提出申请的，还应当提供申请人身份证明、户籍地公安机关出具的近亲属证明。 七、申请垫付丧葬费用应当提供以下材料: (一)按规定格式填写的申请表格; (二)受害人的身份证明复印件或者公安交通管理部门出具的身份无法确认的证明; (三)受害人的死亡证明; (四)尸体处理通知书。 受害人近亲属提出申请的，还应当提供申请人身份证明、户籍地公安机关出具的近亲属证明。 2 申请人名称 受害人姓名 性别 出生日期 身份证号码 职 业 住 址 联系电话 申请救助类型(请选择其中一项) ?垫付抢救费 ?垫付丧葬费 抢救前诊断结果 抢救后诊断结果 本受害人伤 栏情及抢救 由简况(详 医情况可另 疗附) 机 构 或 年 月 日 时开始 抢救时间 共计 小时 殡 年 月 日 时结束 葬费 已付费用情况 服用费用相关当事人预付 交强险垫付 务构情况 成 机, 元 , 元 构合计人民币, 元(详见费用清单) 申请垫付填 的金额 写 大写: 开户行 收款帐号 帐 号 3 本特别声明: 栏我已阅读本表的填写说明，清楚申请道路交通事故社会救助基金垫付的条件。 由我声明:受害人符合道路交通事故社会救助的申请条件。如有提供仿造的交申通事故事实或者提交虚假资料等手段骗取救助基金，我承担由此产生的法律责任。请从责任方或通过其他保险等方式获得赔偿的，同意赔偿款先直接用于偿还救助基人金垫付的费用。 填签名: 年 月 日 写 道事故基本事实及人员、车辆保险调查情况: 路 交 通 事经办民警: 年 月 日 故 道路交通事故处理部门负责人意见: 处 理 大 队 填签名: (公章) 年 月 日 写 救助基金办承办人意见: 签名: 年 月 日 救助基金办负责人意见: 签名: 年 月 日 4