临床科室医疗质量与安全考核评分
考核评分项目
分值
考 核 内 容
考 核 检 查 方 法
扣 分
理由
医疗质量、安全
组织与管理
10
各科室有主任、护士长、医疗护理骨干组成的“质量与安全管理小组”;每月1次科室质量与安全自查(病历质量、诊疗规范、医疗安全);自查结果有
、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人:介绍质量自查情况;查质控记录:无组织扣3分,未开展工作扣3分,无记录扣2分,记录不齐全扣1分/项。
医
疗
规
章
制
度
三
级
医
师
查
房
制
度
5
住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次;主治医师每日查房一次;对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划;病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录;疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录;首次病程记录在患者入院8小时内完成,病人入院后24小时内完成入院记录;主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成,(副)主任医师查房每周有1次记录。
抽查5份住院病历。询问在院病人5人,未按时限完成查房一次扣1分,入院两天内无上级医师查房扣3分,上级医师无签字一处扣1分,未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分;查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。
急诊
会诊
5
急诊抢救在5分钟内到位,急会诊在10分钟内到位,平会诊在48小时内到位;会诊医师须主治医师或以上职称,紧急会诊可由值班医师先行现场处理,同时上报本科室二线班医师或上级医师,后续处理由其负责指导执行;会诊医师应认真填写会诊意见(包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容);会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。
抽查当天的会诊单;访问当天收治的急诊病人;现场模拟呼叫或根据投诉意见,一次不到位扣2分,发现一人不及时扣2分;会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分;会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。
疑难危重
病例讨论
10
普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例,应及时组织讨论,并有讨论记录,讨论记录应符合规范。
查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分,记录不规范每例扣2分。
依法执业情况
排班备班情况
5
检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字(含处方、医嘱及病历);排班、备班是否完善、有资质。
查运行病历5份,发现1例扣1分 ;排班表安排是否合理
死亡病例
讨论制度
5
住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任医师以上职称的人员主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等,讨论记录应符合规范。
查科内死亡病例病历,死亡病例讨论记录本,发现1例未讨论不得分,讨论记录不规范1处扣1分。
围手
术期
管理
制度
手术科室
10
对中、大手术要有术前讨论意见(对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录),术前要有术者查房记录,择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录,完成术前小结,完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续;手术病人必须有安全核查表,手术风险评估内容。术后首次病程记录在术后即时完成,术者(或一助)24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间,术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。有替代治疗
。
查大、中手术病历5份,无术前讨论记录每例扣2分,无术者查房记录每例扣1分,无术前小结每例扣1分,高风险手术无审批每例扣1分;术后首次病程记录不及时完成每例扣1分,手术记录不及时完成每例扣1分,术者未及时签名每例扣1分;输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分,无医师签字每例扣1分,未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。
医疗
规章
制度
不良事件管理及危急值处置
10
发现不良事件及时向上级医师及科主任汇报,并通过书面及网络的方式报相关职能科;发生科内医疗纠纷苗头后在科内及时处理的基础上,尽快上报医务科及分管领导进行干预;发现危急值当及时处理,并答复提醒部门。
查不良事件报告登记本,如未上报一起扣2分;有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分,发现有效投诉且不配合医务科处理的,一起扣5分,发生医疗纠纷或事故有赔偿金额的,按规定另行处理。
病 案
质 量
15
首次病程记录在患者入院8小时内完成,入院记录24小时内完成;甲级病历率达≥90%,无丙级病历;输血病历书写质量符合规定;出院病历3天内及时归档;病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。
首次病程记录及入院记录未按规定及时完成,每份扣3分;查出院病历按病历书写质量标准评分,一份乙级病历扣5分,丙级病历一份扣15分,未按时归档每1份扣1分;抽查输血病历2份,无输血同意书或输血同意书无患者/近亲属签名,每份扣2分。病程记录、长期及临时医嘱未及时打印,每份扣1分。
交接班
5
主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记录本;值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班,危重病人床头交班。
早交班无上级医师参加扣2分;交班记录简单无内容扣1分;无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣1分。
药品管理
10
备用药品:供应数量、近效期、基数、品种;高危药品标识;麻醉药品管理等
供应不足扣2分,有过期现象扣2分,高危药品无标示扣1分,麻醉药品管理不规范每项扣2分。
医疗仪器设备状态
10
仪器设备是否经过计量
;时间设定是否准确;安全性;是否在备用状态;使用登记是否完善。
仪器设备未经过计量检测扣2分;时间设定不准确扣2分;损坏未报修扣2分;使用登记不完善扣2分。
科别: 总分: 检查人员: 检查日期:
注:1.根据考核评分标准,每月进行一次全院医技科室大检查,其评分结果纳入当月的质量考核,与绩效考核挂钩,并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据,对存在的问题在科主任会议上通报。
2.如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。