罗平县人民医院《三级综合医院评审标准(2011年版)》评审细则(汇总草)

罗平县人民医院《三级综合医院评审标准(2011年版)》评审细则(汇总草) 罗平罗人民院《三罗罗合院罗罗罗准;医医2011年版,》罗罗罗罗 第一章 罗持院公益性医 一、院罗置、功能和任罗符合域罗生罗和罗机罗置罗的定位和要求医区划医构划 罗罗罗准1.1.1 院的功能、任罗和定位明～罗模适宜医确 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果 1.1.1.11、有主管部罗批准三罗院文件～医1、批准文件～【:】 2、院有法人罗罗、罗生罗可罗罗、罗罗罗罗罗罗。 医2、法人等罗罗。1,院符合罗生行政部罗罗定三罗院罗置罗准医医～医院的功能、罗得批准登罗至少正式罗罗三年以上。任罗和定位明1000罗病床的人床比不低于1.15:1～1、罗看人罗罗制文件～2,罗生技罗人罗罗放床位之比罗不低于与1.15:1确～保持适2、罗看罗制床位文件～度罗模～符合3、罗看罗生技罗人罗名罗～罗生行政部罗罗4、罗看罗算人床比罗料。定三罗院罗医1、罗看病房罗士人罗花名～册3,病房罗士罗放床位之比罗不低于之比与1000罗病床病房罗士比不低于与0.4:1。 2、罗看罗算病房罗士人床比罗料～0.4,1。置罗准。 1、罗看全院罗技人罗花名～册4,在罗罗士占罗生技罗人罗罗?数50%。1、全院罗技人罗花名～册 2、罗看罗理人罗花名～册2、罗理人罗花名～册 3、罗看罗算在罗罗士占罗技人罗比例3、罗算比例罗料～在罗罗士占罗生技罗人罗罗数 罗料～?50%。 比例不罗罗达扣0.25分。 一、院罗置、功能和任罗符合域罗生罗和罗机罗置罗的定位和要求医区划医构划 罗罗罗准1.1.1 院的功能、任罗和定位明～罗模适宜医确 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果 -1- 1、全院罗罗技罗人罗花名～册5.全院工程技罗人罗占全院技罗人罗罗的比例数1、罗看全院罗罗技罗人罗花名～册2、全院工程技罗人罗花名～册不低于1%。2、罗看全院工程技罗人罗花名～册3、全院工程技罗人罗情罗明～况3、罗看全院工程技罗人罗情罗明况～4、全院工程技罗人罗的相罗罗罗罗。称4、罗全院工程技罗人罗的相罗罗罗称5、全院工程技罗人罗占全院技罗人罗罗的数罗～ 比例不低于1%。5、罗罗算比例罗料。 比例不罗罗达扣0.25分。1、有罗床科室主任花名～册【,】符合“:”～并1、罗罗床科室主任任罗文件～2、有罗床科室主任罗罗罗罗料及罗罗罗罗～称1,罗床科室主任具有正高罗?称90%。2、罗罗床科室主任花名～册3、罗床科室主任具有正高罗?称90%。3、罗罗床科室主任罗罗罗和罗罗罗～称 4、罗罗算比例罗料及分析表。 比例不罗罗达扣0.25分1、全院罗理人罗花名～册1、罗全院罗理人罗花名～册2,罗士中具有大罗及以上罗者?学50%。 2、全院罗理人罗罗分析表～学2、罗全院罗理人罗罗分析表～学3、罗士中具有大罗及以上罗者?学50%。3、罗罗算比例罗料及分析表。比例 不罗罗达扣0.25分。 3,平均住院日?12 天。1、院工作院罗科室罗罗目罗罗任罗～医会与1、罗院工作院罗科室罗罗目医会与 2、2012年1月以住院罗罗罗表～来罗罗任罗罗罗表～ 2、罗2012年1月以住院罗罗罗来3、平均住院日?12 天。 表～ 3、罗罗算比例罗料及分析表。高于 12天～扣0.25分。看住院罗罗表。罗住院罗罗表～不罗～达扣0.254,保持适宜的床位使用率?93%。 分。 无罗示～扣0.25分。5,罗放床位明罗大于罗罗登罗床位罗～有增加床罗看2010年以增加床位罗示来 位的申罗罗罗。 不符合扣0.25分。【,】符合“,”～并1、罗生行政部罗同意罗置罗准 医区划达院功能、任罗和定位符合罗生域罗～;罗生罗可罗罗置罗机,～内构 到罗生行政部罗罗置罗准。2、院罗罗罗机;罗罗架,～医内构构 3、主要罗展罗罗目。医 一、院罗置、功能和任罗符合域罗生罗和罗机罗置罗的定位和要求医区划医构划 -2- 罗罗罗准1,1,2 医担区内与医学与院有承服罗域急危重症和疑罗疾病罗罗的罗施罗罗、技罗梯罗罗置能力～影像介入罗罗部罗可提供 24 小罗急罗罗罗服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果 1、有罗生部《急罗科建罗管理指南;罗与【:】1、无罗生部《急罗科建罗管与1,1,2,1行,》的通知～理指南;罗行,》的通知～1,有承本罗;省、自治、直罗市,急危重担区区主要承急担、配有相罗的罗器罗罗～2扣0.05分～症和疑罗疾病罗罗的罗施罗罗、技罗梯罗罗置能力。与 危重症和疑罗、无配有相罗的罗器罗罗～扣2、急罗科人罗基本情分析表。况3 疾病的罗罗。医分～0.1学与影像介、无急罗科人罗基本情分况3入罗罗部罗可提析表～扣分。0.1 1、急罗科罗罗架罗～构1、无急罗科罗罗架罗～构扣供小罗急罗24 2,急罗科立罗置～承本域急危重症的罗罗。独担区 0.05分～、急罗科工作罗罗。2罗罗服罗。、无罗理罗和罗罗罗分析构医构2 扣分。0.1 、无各罗人罗工作罗罗扣分。20.1 1、有重症罗罗机及工作罗罗～构比例不罗～ 达扣0.25分。3,重症床位占院罗床位的 医学数医2%,5%。 、重症罗罗罗～医学构2 、罗算比例罗料及分析表。3 4,影像介入罗罗部罗可提供 医学与24 小罗急罗罗罗1、影像介入科室罗罗～医学与构1、无影像介入科室罗医学与 服罗。构扣罗～0.5分～、影像介入人罗花名～医学与册2 、无影像介入人罗花医学与2、罗看影像介入罗罗部罗排班表。医学与2 名～册扣分～0.1 、无影像介入罗罗部罗医学与2 排班表～扣分。0.1 1、重症部罗一管理全院重症床医学医学1、罗无文件罗罗罗与扣0.5【,】符合“:”～并 位的相罗文件罗罗～与分～重症科罗一管理全院重症床位～重症医学医学 、罗算比例罗料是否到达,～、罗比例罗料～不罗罗达扣258%2医学医床位占院罗床位的,～符合重症收58% 、近年收治患者的罗料～是否来符合重分～30.1治罗准的患者?。80% 症收治罗准的患者?。、罗看罗料～不符合罗比例80%3 扣分。0.1 -3- 1、罗算比例是否到达?8%～1、罗看罗算比例罗料～不【,】符合“,”～并 、近年收治患者的罗料～是否来符合达扣比例分～20.15重症科床位占院罗床位?医学医～符合重症8% 重症收治罗准的患者?。、罗看罗料～不符合罗比例扣90%3收治罗准的患者?。90% 分。0.1 一、院罗置、功能和任罗符合域罗生罗和罗机罗置罗的定位和要求医区划医构划 罗罗罗准1,1,3 罗床科室一、二罗罗罗科目罗置、人罗梯罗罗罗技罗能力符合省罗罗生行政部罗罗定～重点科室罗罗技罗水平罗量罗于本省前列。与与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果 1、三罗院批准文件及罗料～医1、无三罗院批准文件及医【:】1,1,3,1罗料～扣0.1分～ 、罗罗罗可登罗罗。,罗罗科目符合罗生行政部罗罗定的三罗院罗置医21罗床科室一、二、罗看罗罗罗可登罗罗～不符2罗准罗得罗罗罗可登罗。并罗罗罗科目罗置、合～扣分。0.15人罗梯罗罗罗技与 罗能力符合省罗1、一、二及罗罗科室罗罗罗罗～构1、罗一、二及罗罗科室罗罗罗构2,一、二罗罗罗科目罗置、人罗梯罗罗罗技罗能力符与罗生行政部罗罗罗～合省罗罗生行政部罗罗定的罗准～至少保持在上2、2011年手罗和住院的前十大病罗罗罗分析内周期三罗院罗罗罗的罗次。;提供前一年手罗和医2、罗2011年手罗和住院内定的罗准。表。住院的前十大病罗,,的前十大病罗罗罗分析表。 缺一罗扣0.1分。 1、有省罗罗生行政部罗批准的罗床重点罗科文罗无文件或罗料扣0.25分。【,】符合“:”～并件或罗料～有省罗罗生行政部罗批准的罗床重点罗科。、申罗省罗重点罗科罗料。2 有罗生部批准的罗床重点罗科文件或罗料。无文件或罗料扣0.25分。【,】符合“,”～并 有罗生部批准的罗床重点罗科。 -4- 一、院罗置、功能和任罗符合域罗生罗和罗机罗置罗的定位和要求医区划医构划 罗罗罗准1,1,4 医与技科室服罗能罗足罗床科室需要～罗目罗置、人罗梯罗技罗能力符合省罗罗生行政部罗罗定～罗罗技罗水平罗量罗于本省前列。与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果 1、技科室罗罗罗罗～医构1、无技科室罗罗罗医【:】1,1,4,1、技人罗基本情表～医况构扣罗～分～20.05医医院技科室、人罗罗制、罗罗罗施、技罗能力符合医技科室服罗、技科室主要罗罗罗施明罗表医、无技人罗基本情医32省罗罗生行政部罗罗准。能罗足罗床科室况扣表～分～0.1需要～罗目罗置、无技科室主要罗罗罗施医3人罗梯罗技罗与明罗表～扣分。0.1能力符合省罗罗1、技科室主任花名～医册1、罗技科室主任花名医册～【,】符合“:”～并生行政部罗罗定、技科室主任罗罗罗罗料～医称、罗技科室主任罗罗罗罗医称221,技科室主任具有正高罗,医称70%。的罗准、技科室主任具有正高罗,医称。料～370% 、罗罗算比例罗料及分析表。3 达扣不到罗比例分。0.25 医技科室罗罗室罗一管理的相罗文件罗料。与罗文件或罗料扣0.25分。2,技科室罗罗室罗目完全到集中罗置、罗一医达 管理、罗源共享。 3,有省罗罗床罗控中心或重点罗科。1、省罗批准的罗床罗控中心～罗文件或罗料扣0.25分。 、重点罗科的文件或罗料～2 、申罗省罗重点罗科罗料。3 1、家罗批准的罗床罗控中心～国罗文件或罗料扣0.25分。【,】符合“,”～并 、重点罗科的文件或罗料～2有家罗罗床罗控中心或重点罗科。国 、申罗家罗重点罗科罗料。国3 -5- 二、院部管理机制科罗范医内学 罗罗罗准1,2,1 罗持公立院公益性～把罗罗人民群健康罗益放在第一位。医众 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗察罗 罗 1,2,1,1【:】有无院文化建罗;十年罗、第二五年罗医划个罗分,罗看罗料～未罗体～ 划,和服罗宗旨;以病人罗中心～以罗罗服罗罗罗罗目扣0.25分。罗持公立院医1,院文化建罗和服罗宗旨、院罗、罗展罗医划宗旨、十罗服罗承罗,、院罗;罗信、罗罗、罗新、奉公益性～把罗体医众罗罗持公立院公益性～把罗罗人民群献,、罗展罗;罗罗略罗展罗、十一五、十二划体划 五罗、工作罗告、年度罗罗罗,和具措施、划划体罗人民群健众健康罗益放在第一位。事例、罗片。康罗益放在第2,有保障基本罗服罗的相罗制度罗范。医与有无保障基本罗服罗罗范;医与城罗罗罗分,罗看罗料～无制 一位。工基本罗保罗医、城罗居民基本罗保罗医、新型罗度罗范～落罗情～与况 村罗合作、城罗罗救助制度、基本罗物制医医整改措施～持罗改罗。 度,～落罗情～整改措施～持罗改罗。 况缺一罗～扣0.05。3,加完成各罗罗生行政部罗指定的社参并有无罗罗前三年完成罗目量、加的罗人罗罗数参医罗分,罗看罗料～无完会数公益罗目～有罗罗前三年完成罗目量、人次、罗金支持等罗料、罗罗、罗片。成罗目量、加罗数参医参医加的罗人罗罗人次、罗金支持等罗料。人罗罗人次、罗金支持罗罗、 罗罗～缺一罗～扣0.05;1,各罗扶罗、防病、促罗基罗罗罗生事罗罗医分。目。 ;2,完成罗罗地罗服罗援助罗目。区医 ;3,罗展或罗罗多罗形式社公益性会活罗 ;如罗罗、健康咨罗、募捐等,。 ;4,其他罗目。 【,】符合“:”～并有无罗化罗量、罗化服罗、降低成本、控制罗用罗施罗分,罗看罗料～无罗施 、措施、具事例和罗罗。体方案、措施、具事例体、1,有深化改革～罗持“以病人罗中心”～罗罗～缺一罗～扣0.05分。罗化罗量、罗化服罗、降低成本、控制罗用的措 施。 2,罗罗前三年所参与会或罗展的各罗社公有无罗罗前三年罗罗文件、罗牌;,、罗片罗料等匾。罗分,罗看文件～三年益活罗受到政府、媒体会、社好罗或罗得嘉罗。均未罗得嘉罗～罗罗目扣 0.25分。【,】符合“,”～并有无罗施方案及基本建罗、信息化建罗、罗化罗量、罗分,罗看罗料～未取得 罗化服罗、降低成本、控制罗用等具措施、事体成效～罗罗目扣0.5。1,深化公立院改医革取得成效。例、罗片。 2,社罗罗罗意度高。会有无罗罗服罗罗象;政府、社、患者、罗人罗,会医罗分,罗看罗罗表～未罗 所罗行的罗意度罗罗～罗并反罗意罗有罗罗、分析、整服罗罗象罗行罗意度罗罗并 改措施、罗罗表和罗罗。低于70%～罗罗目扣 0.25分。 -6- 二、院部管理机制科罗范医内学 罗罗罗准1,2,2 按照罗范罗展住院罗罗范化医与培罗工作～做到制度、罗罗罗罗落罗～做好培罗基地建罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合不符合罗察罗 罗罗 1,2,2,1【:】有无罗床住院罗医培罗基地的罗罗、罗地、平面罗或罗罗分,罗看罗料～无罗罗 按照罗范罗展1,具罗罗床住院罗医培罗基地的罗罗。目建罗罗批文件。或罗批文件～罗罗目扣 0.5。住院罗罗范医 2,有住院罗罗范化医划体培罗罗、具罗施方有无住院罗罗范化医划体培罗罗、具罗施方案、措施～罗分,罗看罗料～无罗划、化培罗工作～ 案～包括,罗罗、罗罗、培罗空罗等支持罗罗。包括,罗罗罗罗表、罗罗使用情、况培罗空罗;罗罗、效果、罗施方案、措施、支持罗做到制度、罗罗 技罗、人、罗次,等支持罗罗。数罗～缺一罗～扣0.05分。与罗罗落罗～做 3,罗程罗罗、培罗内医容、考核符合住院罗罗有无罗程罗罗、培罗内医容、考核是否符合住院罗罗罗分,罗看罗料～不符好培罗基地建范化培罗要求。范化培罗要求。合住院罗罗范化医培罗罗。要求～缺一罗～扣0.1 分。 4,罗格罗行住院罗罗范化医划培罗罗～定期罗有无罗行住院罗罗范化医划体培罗罗的具措施、培罗罗分,罗看罗料～未罗行 估罗罗。罗罗～是否一月作一次罗罗、罗、分析、改罗。个估住院罗罗范化医划培罗罗～ 未做定期罗罗罗～估缺 一罗～扣0.1分。 【,】符合“:”～并是否半年征求一次罗送罗位罗住院罗罗范化医培罗罗分,罗看罗料～未定 定期征求加参医培罗的住院罗及罗送罗位罗工作的意罗和建罗～罗行并梳理、罗罗、分析、整改期罗展～缺一次～扣 有罗罗。0.1分。未罗行梳理、罗罗、住院罗罗范化医培罗工作的意罗和建罗。 分析、整改～无罗罗～ 缺一罗～扣0.1分。 【,】符合“,”～并是否半年罗行一次罗罗和征求意罗～罗行分析～有罗分,罗看罗料～未定 根据定期罗罗和征求意罗～持罗改罗住院罗医罗罗及持罗改罗具措施～体并取得成效。期罗展～扣0.1分。无罗罗 和分析～做到持罗改罗罗范化培罗。 缺一罗～扣0.1分。二、院部管理机制科罗范医内学 -7- 罗罗罗准1,2,3 将径医推罗罗范罗罗、罗床路管理和罗病罗罗量控制作罗推罗罗罗量持罗改罗的重点罗目。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合不符合罗察罗 罗罗 1,2,3,1【:】是否制定本院罗床路径罗施方案。各罗床科室至罗分,罗看罗料～未制 少罗展2病罗以上罗床个径路管理。定罗施方案扣0.1分。少将推罗罗范罗罗、1,根据罗生部《罗床技罗操作罗范》、《罗床罗罗 罗展一病罗个～扣0.1分。罗床路径管理指南》、《罗床路径管理指罗原罗;罗行,》和 和罗病罗罗量控罗生部各病罗罗床路径医学～遵循循罗原罗～ 制作罗推罗罗医罗合本院罗罗罗罗病罗～制定本院罗床路径罗施 罗量持罗改罗的方案。 2,根据罗生部罗布的罗病罗罗量指罗～罗合本是否制定本院心肌梗死、心衰、罗梗死、肺炎、罗、罗分,罗看罗料～未制重点罗目。 院罗罗～制定罗施方案。膝罗罗置罗罗、冠状脉罗罗旁路移植罗罗施方案。定罗施方案～罗罗目扣 0.25分。 3,院有罗罗指南、医操作罗范以及相罗罗量各罗床技科室、各罗罗有无罗罗指南、医操作罗范以罗分,罗看罗料～无罗罗 管理方案。及罗、罗理、技、、科、病医医教学研内案、控制院指南、操作罗范缺一罗～ 感染等罗的罗量管理方案;主要内容,建立罗量扣0.1分～无罗量管理 管理目罗、指罗、罗、措施、划效果罗价及信息反罗方案～缺一罗～扣0.1 等,。分。 4,根据罗生部下罗的《罗床罗理罗指南》及践是否制定本院罗理罗清与与舒适管理～罗罗罗排泄罗 相罗罗范、罗准制定本院罗理工作罗范、罗准。理～身活体状罗管理～常罗症罗理～皮罗、罗口、造 口罗理～气道罗理～引流罗理～罗手罗期罗理～常 用罗罗技罗与体估身罗罗～急救技罗～常用罗本采集～ 罗罗治罗罗理～化治罗、生物治罗及放与学射治罗的罗 理～孕罗期罗理～新生及罗儿儿幼罗理～血液罗化罗分,罗看罗料～未制 罗科罗理操作～心理罗理工作罗范、罗准。定罗范、罗准～缺一罗～ 扣0.1分。二、院部管理机制科罗范医内学 -8- 罗罗罗准1,2,3 将径医推罗罗范罗罗、罗床路管理和罗病罗罗量控制作罗推罗罗罗量持罗改罗的重点罗目。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合不符合罗察罗 罗罗 【,】符合“:”～并医径罗罗是否罗罗罗罗范、罗床路和罗病罗管理的罗行情罗分,罗看罗料～罗罗医 况个～一季度罗展一次罗罗分析～及罗反罗和改罗未一个季度罗展一次罗有罗罗部罗和人罗罗罗罗罗范、罗床路径和罗病罗管并有罗罗。罗分析～缺一次～扣理的罗行情定期罗罗分析～及罗况反罗～改罗。0.1分。未及罗反罗和改罗 无罗罗～缺一次～扣0.1 分。 【,】符合“,”～并罗展罗床路径数达罗点罗罗和病罗是否2以上、符个罗分,罗看罗罗罗料～未罗 合罗入罗床路径患者入罗率、入罗后完成率是否符展2以上罗床个径路罗1,罗展罗床路径数罗点罗罗和病罗、符合罗入罗合要求作罗罗。罗罗罗施并研估方案、罗罗罗、罗分析、改点罗罗和病罗扣0.1分～床路径患者入罗率、入罗后完成率符合要罗措施和罗罗。符合罗入罗床路径患者 入罗率不高扣0.1分～求。入罗后完成率不符合 要求～扣0.1分 2,心肌梗死、心衰、罗梗死、肺炎、罗、膝罗罗有无完整的心肌梗死、心衰、罗梗死、肺炎、罗、膝罗分,罗看罗料～无完 置罗罗、冠状脉罗罗旁路移植罗罗行罗病罗罗范管罗罗置罗罗、冠状脉罗罗旁路移植罗罗行罗病罗罗范管理制整的管理制度罗施方 理～有完整的管理罗料。度、罗施方案、改罗措施和罗罗。案、改罗措施和罗罗。缺 一罗～扣0.1分。 3,有信息化支持罗床路径管理、罗病罗管有无信息化支持罗床路径管理、罗病罗管理制度、罗分,罗看罗料～无管 理。方案、措施、罗罗罗、罗分析、持罗改罗罗料。研估理制度、方案、措施、罗 罗罗、罗分析、持罗改研估 罗罗料。缺一罗～扣0.1分。 二、院部管理机制科罗范医内学 罗罗罗准1,2,4 提高工作罗效～罗化罗服罗医与系罗流程～罗短平均住院日、罗短患者罗罗等候罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 扣分符合不符合罗察罗 分罗罗 1,2,4,1【:】近5年有无罗罗服罗医流程中存在罗罗的系罗罗罗分,罗看罗料～无系罗罗罗告～研缺 研罗告。一次～扣0.1分。提高工作效率～1,罗罗服罗医流程中存在的罗罗有系 罗化罗服罗医流罗罗。研 2,罗影院平均住院日的罗罗响医瓶近5年有无罗影院平均住院日罗罗罗响医瓶罗分,罗看罗料～无系罗罗罗告～研缺程～罗短患者罗 -9- 罗有系罗罗。研的系罗罗罗告。研一次～扣0.1分。罗等候罗罗和住 院天。数3,有根据罗罗果研采取罗短患者罗罗近5年有无采取罗短患者罗罗等候罗罗和住院罗分,罗看罗料～无具措施～体缺等候罗罗和住院天的措施。数天的具措施。数体一次～扣0.1分。【,】符合“:”～并近5年是否有系罗管理、流程再造等方面罗分,罗看罗料～无系罗管理、流程 的多部罗;罗罗、罗理部、防保科、罗急罗、人医再造等方面的多部罗罗作机制、整医从院系罗管理、流程再造等方面 力罗源部、后勤、罗罗、罗罗罗等,罗作机制、整改措施和罗罗～缺一罗～扣0.1分。通罗多部罗罗作～落罗整改措施～罗改措施～罗化服罗流程～提高工作效率～化服罗流程～提高工作效率～罗短罗短患者罗罗等候罗罗和住院罗罗具措施和罗体 罗。患者罗罗等候罗罗和住院罗罗。 【,】符合“,”～并有无罗短罗罗等候罗罗～无排罗罗罗象的具措体罗分,罗看罗料～无具措施、罗罗罗体 施、罗罗罗、罗分析、持罗改罗～研估取得成效。研估、罗分析、持罗改罗～缺一罗～扣1,罗罗等候罗罗罗短～无排罗罗罗象。 0.1分～罗罗罗看若有排罗罗罗象～罗罗一 次扣0.1分。 2,技医当当普通罗罗天完成～罗罗罗看技医当当普通罗罗天能否完成～罗罗天罗分,罗罗抽罗～天不能完成技当医天出具罗告～特殊罗罗罗短罗罗罗罗。能否出具罗告～能否罗短特殊罗罗罗罗罗罗。有普通罗罗～出具罗罗罗告～罗罗一次扣 无具措施、罗罗罗、罗分析、持罗改罗罗料体研估。0.1分～不能罗短特殊罗罗罗罗罗罗～罗罗 一次扣0.1分。无具措施、罗罗罗、体研 罗分析、持罗改罗罗料～缺一罗～估扣 0.1分。 3,近五年住院天有数降低罗罗。近五年住院天有无数降低罗罗～罗看病案罗罗分,罗看罗料～近五年住院天数 罗罗表及每年工作罗告。有无罗罗罗、罗分研估一年无降低～扣0.1分。无罗罗罗、罗研 析、持罗改罗罗料。估扣分析、持罗改罗罗料～缺一罗～ 0.1分。 二、院部管理机制科罗范医内学 罗罗罗准1,2,5 按照《家基本罗物罗床罗用指南》和《家基本罗物罗国国医构医确方集》及罗机罗品使用管理有罗罗定～罗范罗罗方行罗～保基本罗物的罗先合理使用。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合不符合罗察罗 分罗罗 -10- 1,2,5,1【:】有无罗罗落罗《家基本罗物罗床罗用指南》和国罗分,罗看罗料～无管理、罗罗罗定及罗按照《家基国1,有罗罗落罗《家基本罗物罗床罗用国《家基本罗物罗国体方集》具措施～罗先使督系体文件、罗料、罗罗和罗罗～缺一罗～ 用家基本罗物的管理、罗罗罗定及罗国督罗罗小扣0.1分。本罗物罗床罗用指南》和《家基本罗物罗国方集》～罗 罗工作制度、罗罗、方案、罗罗和罗罗。指南》和《家国先使用家基本罗物的的相罗罗定国 基本罗物罗方及罗督系体。 集》及罗机医构2,有罗罗人罗定期罗罗罗医方是否罗先罗部是否能一月罗罗罗学个医方是否罗先合罗分,罗看罗料～未一月罗行一次个 合理使用基本罗物罗行督罗、分析及理使用基本罗物罗行一次督罗、分析及反罗督罗、分析及反罗～扣扣0.1分,无罗罗罗品使用管理 反罗。有罗罗和罗罗制度、措施。制度、措施和罗罗～缺一罗～扣0.1分。有罗罗定～罗范 【,】符合“:”～并医个国罗罗一季度罗罗先使用家基本罗物情罗分,罗看罗料～未一个季度罗行一医罗罗方行罗～ 有主管罗能部罗定期罗罗先使用家国况罗行一次罗罗分析、罗整反罗～制定罗足基次罗罗分析、罗整反罗～扣0.1分,未制确保基本罗物本罗服罗需要的具措施。医体定具措施体～扣0.1分。基本罗物情罗行罗罗分析、罗整况反罗～的罗先合理使 罗足基本罗服罗需要。医用。 【,】符合“,”～并是否家基本罗将国医品目罗列入院用罗目罗～罗分,罗看院用罗目罗医～未列入～ 1,家基本罗国医品目罗列入院用罗并有相罗的采罗、罗存量管理制度、登罗罗罗、罗扣0.1分～无采罗、罗存量管理制度、 督管理制度、整改和罗罗措施、持罗改罗有成登罗罗罗、罗督管理制度、整改和罗罗措目罗～有相罗的采罗、罗存量。 效。施～缺一罗～扣0.1分。 2,罗享有基本罗服罗罗医国象使用城罗罗工、城罗居民、新罗合、城罗罗救助人医罗分,罗看罗料～不符合罗定～缺一 家基本罗物;罗罗、住院,的比例符罗使用家基本罗物;罗罗、住院,的比例国罗～扣0.1分。无管理制度、督罗罗罗方 合省罗生行政部罗的罗定。是否符合罗定～有无管理制度以及督罗罗罗案、整改和罗罗措施～缺一罗～扣0.1 方案、整改和罗罗措施、持罗改罗有成效。分。 二、院部管理机制科罗范医内学 罗罗罗准1,2,6 控制公立院医特需服罗罗模。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合不符合罗察罗 分罗罗1,2,6,1【:】有无控制公立院医特需服罗;罗置VIP高罗分,罗看罗料～无控制公立院医 罗病房、特需罗罗、干部病房、特罗中心和高罗特需服罗罗模措施、管理制度罗罗与控制公立院医1,有控制公立院医特需服罗罗模医罗中心等,罗模的具措施、管理制度体管理机制～缺一罗～扣0.1分。特需服罗罗模。措施罗罗管理机制。与与罗罗管理机制;人罗根据罗位需求配置～ 罗行罗罗管理～适当外聘罗家服罗于特需患 者,。 -11- 2,特需服罗罗模占全院服罗罗模特需服罗罗模;如VIP高罗病房、特需罗罗、罗分,罗罗罗看病房罗置及平面罗罗罗～?10%。干部病房、特罗中心和高罗罗中心等医,占若特需服罗罗模占全院服罗罗模, 全院服罗罗模是否?10%～有无具措施体、10%～罗罗目扣0.25分。 管理罗定。 【,】符合“:”～并特需罗罗量是否超罗罗家罗罗量 10%～有无罗分,罗罗病案罗罗数据～若特需罗罗 控制特需罗罗量、特罗具措施、管理罗定。体量超罗罗家罗罗量 10%～罗罗目扣0.251,特需罗罗量不超罗罗家罗罗量 10%。分。 2,住院特需床位量占罗放床位数住院特需床位量占罗放床位是否数数罗分,罗罗病案罗罗数据～若住院特数?7%。?7%～有无控制特需床位、病房具措体需床位量占罗放床位,数数7%～罗 施、管理罗定。罗目扣0.25分。【,】符合“,”～并特需罗罗罗量占罗罗罗量是否?5%～有无控罗分,罗罗病案相罗罗罗数据～若特需 制特需罗罗量、特罗具措施、管理罗定、罗罗罗体罗罗罗量占罗罗罗量,5%～罗罗目扣0.251,特需罗罗罗量占罗罗罗量?5%。研估、罗分析、持罗改罗有成效。分。 2,住院特需床位量占罗放床位数住院特需床位量占罗放床位是否数数罗分,罗罗病案相罗罗罗数据～若住院数?5%。?5%～有无控制特需床位、病房具措体特需床位量占罗放床位,数数 施、管理罗定、罗罗罗、罗分析、持罗改有成研估5%～罗罗目扣0.25分。 效。 三、承公立院基罗罗机罗担医与医构口罗作等政府指令性任罗 -12- 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗察罗 分分罗罗1,3,1 罗将医称医区与医划口支援罗院和罗罗罗生院;以下罗受援院,和支援社罗生服罗工作罗入院罗目罗罗任制院年度工作罗～有罗施方案～罗人罗罗。1,3,1,1 【:】1,支援将医下罗院工作罗入院罗目罗罗任未支援将医下罗院工作罗入将罗口支援罗1,支援下罗院工作罗入院罗目罗罗任制管理医～制管理中～有支援下罗院的工作罗、医划院罗目罗罗任制管理～扣1分～医院和罗罗罗生有罗和具罗施划体方案。罗施方案。无支援下罗院的工作罗医划～院;以下罗称扣1.5分～无罗施方案～扣受援院,医1.5分。及支援社罗区2,罗将医况下罗院援助情罗入考罗范罗。未按要求将医下罗院援助情生服罗工作罗况扣罗入考罗范罗～罗罗目1.5入院罗目罗罗任分。 制院年与医2,有罗罗部罗和人罗罗罗下罗院支援罗罗工作。医医医院有罗罗部罗和人罗罗罗罗下罗院支援工无罗罗部罗和人罗罗罗罗口支援工度工作罗～划作。作～扣1.5分。有罗施方案～ 罗人罗罗。3,罗罗受援院的需求～制罗重点扶持罗医划并1,根据受援罗院功能任罗～罗罗病源多医、未罗罗受援院的需求～无医;?,罗罗罗施～在一、二罗罗罗中罗罗 2,3 重点～罗个潜学内力大的科;至少、外、罗科的二罗罗重点扶持罗、罗罗罗施划～扣 施系罗的技罗指罗、人才培罗及管理扶。帮罗中罗罗2-3 重点,～制定重点罗科建个1.5分。 罗罗划/或罗～能技罗、人划从才、罗罗等方面 罗行重点扶持。 2,有具措施使体被罗中的重点罗科～能无具措施使体被罗中的重点 罗在三年～到二罗内达医甲等院重点科罗科～能罗在三年～到内达 室技罗罗目服罗的能力～并且能同步提高二罗甲等院重点科室技罗罗医 相罗技科室支持服罗能力。医目服罗的能力～并且能同步 提高相罗技科室支持服罗医 能力～扣1.5分。 -13- 三、承公立院基罗罗机罗担医与医构口罗作等政府指令性任罗 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣1,3,1,1 4,支援参与医下罗院服罗罗入各罗人罗晋升考罗各罗人罗晋升考罗内参与医容中有下罗院各罗人罗晋升考罗内容中～无得扣符合不符合罗察罗将罗口支援罗内容。支援的考核罗目。参与医下罗院支援的考核罗分分罗罗医院和罗罗罗目～扣1.5分。1,3,1 罗将医称医区与医划口支援罗院和罗罗罗生院;以下罗受援院,和支援社罗生服罗工作罗入院罗目罗罗任制院年度工作罗～有罗施方案～罗人罗罗。生院;以下【,】符合“:”～并1,建立罗口支援罗院工作的罗医效机制～未能提供相罗可罗罗的罗行文罗称医受援主管部罗加强罗口支援工作罗督管理～尤其是主管部罗加强罗口支援工作罗督管理～尤件～扣1.5分。院,及支援医学医与院管理、科建罗、罗罗量安全等方面～其是院管理、科建罗、罗罗量医学医与安全 社罗生服罗区定期罗受援情罗行罗地罗罗罗罗～提高扶况帮效果。等方面～能提供相罗可罗罗的罗行文件。 工作罗入院罗2,定期罗受援情罗行罗地罗罗罗罗～提高况未能提供相罗可罗罗的罗行文目罗罗任制与帮扶效果～罗受援罗院是否到罗期目医达件～扣1.5分。医院年度工罗～提供相罗可罗罗的罗行文件。作罗～有罗划 施方案～罗【,】符合“,”～并1,通罗三年罗口帮医扶～使受援罗院整通罗三年罗口帮扶～使受援罗人罗罗。通罗三年罗口帮医体达扶～使受援罗院整到二体达医到二罗甲等院水平。医体达医院整到二罗甲等院;?,罗甲等院水平。原医来医医受援院是二罗甲等水平～扣1.5分。 院的～通罗扶～帮其重点罗科建罗取得罗著成2,原来医医受援院是二罗甲等院的～原来医医受援院是二罗甲等 效。通罗扶～帮其重点罗科建罗取得罗著成效。院的～通罗扶～帮其重点罗 科建罗成效不罗著～扣1.5分。 3,院医医区所罗助受援罗院～根据本域未到要求～达扣1.5分。 医状况内罗需求～在三年,80%的罗床 科室到同罗院技罗服罗的能力～达医80% 的技科室到同罗院技罗服罗的能力医达医。 三、承公立院基罗罗机罗担医与医构口罗作等政府指令性任罗 -14- 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗察罗 分分罗罗1,3,2 承政担区并体府分配的罗社、罗村培罗人才的指令性任罗～制定相罗的制度、培罗方案～有具措施予以保障。1,3,2,1【:】罗政府指令的社、罗村人区才培罗任罗～有无具罗罗～无保障措施～体划承政担府分1,罗政府指令的社、罗村人区才培罗任罗～有具罗罗和保障措施。体划扣0.25分。配的罗社、罗区相罗制度和具措施体予以保障。 村培罗人才的2,有每年罗社、罗村区划培罗人才罗目的罗施罗～1,罗下罗院的罗科技罗医培罗扶持工作罗有未能能罗提供相罗罗料～罗料指令性任罗～并罗罗罗施。罗、有管理、有落罗～能罗提供相罗罗料划并不全～扣0.25分。制定相罗的制 度、培罗方案～2,提供每年承罗社、罗村担区培罗人才罗未能提供每年承罗社、罗担区并体有具措划体数的罗目和罗量。村培罗人才罗的罗目和罗划体施予以保障。数扣量～0.25分。 培罗受援院的管理人罗～提供相罗罗医并未能提供相罗罗料～扣0.25 料。分。 3,有“罗医医称晋升主治或副主任罗罗罗前到罗有明文罗定“生在医晋升主治或副主任罗文件～无明文罗定“生医 村累罗服罗一年”的明罗定。确医称罗罗罗前到罗村累罗服罗一年”～且相罗在晋升主治或副主任罗罗医 医罗均能知罗。称前到罗村累罗服罗一年”～ 相罗罗不知罗～医扣0.25分。 4,到罗村服罗罗人占符合医数条数晋升件人有自文件罗布以的罗行情;到罗村服来况罗罗罗～到罗村服罗罗人占医数 比例?60%。罗人数/符合晋升条数件人之比例符合晋升条数件人比例未 ?60%,。达60%～扣0.25分。 【,】符合“:”～并有定期罗受援院罗助情罗行的罗医况价～无定期罗受援院罗助情罗医况 1,主管罗能部罗加强罗罗村、社人区才培罗工作尤其罗重点部罗、重点罗罗、管理体医系、罗罗行的罗价的罗罗～未罗罗重点部 罗督管理～罗培罗效果罗行追踪罗价。量患者与帮安全管理等方面～罗行全面罗、重点罗罗、管理体医系、罗罗 扶持罗改罗与并体活罗～有具措施予以保量患者与安全管理等方面罗 障。行罗价～无具保障措施～体 扣0.25分。 三、承公立院基罗罗机罗担医与医构口罗作等政府指令性任罗 -15- 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗察罗 分分罗罗1,3,2,12,有完整的罗目培罗罗料～包括学罗名罗、授罗罗能提供完整的罗目培罗罗料～包括学罗名罗、罗相罗工作罗罗～无罗罗目培罗罗承政担府分件、罗、学考核和罗价等。授罗罗件、罗、学考核和罗价等。料～罗料不完整～扣0.25分。配的罗社、罗区 村培罗人才的3,到罗村服罗罗人占符合医数条数晋升件人到罗村服罗人数/符合晋升条数件人之比到罗村服罗人数/符合晋升条指令性任罗～比例?70%。例?70%。件人之比例数,70%～扣制定相罗的制0.25分。度、培罗方案～ 【,】符合“,”～并到罗村服罗人数/符合晋升条数件人之比到罗村服罗人数/符合晋升条并体有具措 1,到罗村服罗罗人占符合医数条数晋升件人例?90%。件人之比例数,90%～扣施予以保障。 比例?90%。0.25分。 2,有罗人才培罗的指令性罗目罗施效果良好～受援院服罗的罗意度罗果在罗地同罗医区医罗受援院罗行罗意度罗罗～未医 受罗罗罗意度高～罗得各罗政学府肯定或表罗、罗院中名列前茅。达扣要求～0.25分。 励等。所分配指令性罗目罗得罗意的罗果～如各罗未能出示罗得各罗政府肯定 政府所罗予的罗价～如通罗表罗、罗等。励或表罗、罗等相罗罗料～励扣 0.25分。1,3,3 根据《中罗人民共和罗国条担染病防治法》和《突罗公共罗生事件罗急例》等相罗法律法罗承罗染病的罗罗、救治、罗告、罗防等任罗。1,3,3,1【:】有罗罗部罗罗罗罗染病疫情罗告、本罗位的罗染病罗罗、无罗罗部罗罗罗罗染病管理～扣0.25分。根据《中罗人民1,有罗罗部罗依据法律法罗和罗章、罗范罗罗罗染病管理工控制、罗告以及罗任域的罗区内染病罗防工作。 共和罗国染病防作。 治法》和《突罗公2,有指定人罗罗罗罗染病疫情罗控、罗告以及罗染病罗防有指定人罗罗罗罗染病疫情罗告、本罗位的罗染病罗罗、无指定人罗罗罗罗罗罗染病管理～扣共罗生事件罗急工作。控制、罗告以及罗任域的罗区内染病罗防工作。0.25分。条例》等相罗法 律法罗承罗担染3,罗罗罗的法定罗染病患者、病原携罗者、疑似患者的依据罗生行政部罗的相罗罗定～罗罗罗的法定罗染病罗相罗罗料～无必要的治罗和控制病的罗罗、救治、罗密切接触者采取必要的治罗和控制措施。患者、病原携罗者、疑似患者的密切接触者采措施～扣0.25分。告、罗防等任罗。取了必要的治罗和控制措施。 4,罗本罗位内体医被罗染病病原罗染的罗所、物品以及依照法律、法罗～罗本罗位内体被罗染病病原罗染无罗施消毒和无害化罗置的罗罗～ 罗罗物罗施消毒和无害化罗置。的罗所、物品以及罗罗物罗施医消毒和无害化罗置扣0.25分。 并有完成的信息罗罗。 三、承公立院基罗罗机罗担医与医构口罗作等政府指令性任罗 -16- 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗察罗 分分罗罗1,3,3,15,有罗染病罗罗、分罗制度～罗罗染病患者、疑似1,罗置相罗隔离的分罗点。未罗置相罗隔离扣的分罗点～根据《中罗人罗染病患者罗当离引罗至相罗隔的分罗点罗行初罗。0.25分。民共和罗国染2,有罗染病罗罗、分罗制度～罗罗染病患者、未引罗至相罗隔离的分罗点罗病防治法》和疑似罗染病患者罗当离引罗至相罗隔的分罗行初罗～扣0.25分。《突罗公共罗生点罗行初罗。 事件罗急条6,有罗特定罗染病的特定人群罗行罗救助的医有罗特定罗染病的特定人群罗行罗救助医无相罗罗罗～扣0.25分。例》等相罗法相罗制度和保障措施。制度和保障措施～有罗罗。并 律法罗承罗担7,依照罗定罗特定罗象;如罗核病、艾滋病根据罗生行政部罗政策与指令～罗特定罗无罗罗～扣0.25分。染病的罗罗、救等,提供罗救助服罗。医象;如罗核病、艾滋病等,提供罗救助医 治、罗告、罗防服罗～有完整罗罗并。 等任罗。【,】符合“:”～并罗罗、住院患者罗染病罗告、罗罗和消毒隔离、无完整的罗罗信息登罗及罗罗～ 罗罗、住院罗罗信息登罗完整～罗染病罗告、罗罗和消医罗罗物罗理罗范～有完整的罗罗信息登罗及扣0.25分。 毒隔离医、罗罗物罗理罗范。罗罗。 【,】符合“,”～并1,罗罗染病管理和救治工作中存在的罗罗罗工作罗罗～无定期罗罗、分析、 主管部罗罗罗染病管理定期罗督罗罗、罗罗分析～持有定期的罗罗、分析、意罗反罗及持罗罗量改罗～意罗反罗及持罗罗量改罗罗罗～扣 罗改罗罗染病管理～无罗染病漏罗～无管理原因其罗果有可罗罗罗罗。0.25分。 罗致罗染病播散。 2,无罗染病漏罗～无管理原因罗致罗染病罗罗罗染病漏罗1例～无管理 播散。原因罗致罗染病播散1例～ 扣0.25分。1,3,4 建立院前急救院急罗“罗与内色通道”～有效罗接的工作流程。 1,3,4,1【:】1,院有院前急救院急罗“罗医与内色通无有效罗接的工作流程～扣建立院前急1,有院前急救院急罗“罗与内色通道”有效道”～有效罗接的工作流程。0.25分。救院急罗与内罗接的工作流程。2,罗罗急罗“罗色通道”～相罗各罗罗罗医与医相罗各罗技部罗罗罗明罗医与医确～“罗色通道”～技部罗罗罗明。确扣0.25分。有效罗接的工 作流程。 三、承公立院基罗罗机罗担医与医构口罗作等政府指令性任罗 -17- 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗察罗 分分罗罗1,3,4,12,有急罗住院罗罗的罗服罗罗准与医与流程。医学院罗罗急罗“罗色通道”的罗境、科罗罗无罗服罗罗准～无医流程～扣建立院前急部署和相罗罗支持性有建罗罗、工作罗医划0.25分。救院急与内划体并和具罗施方案～有急罗-罗罗-住院罗罗“罗色通罗的罗服罗罗准医与流程～建立有效的罗管 道”～有效与体罗罗罗制。 罗接的工作3,院急罗罗士“医与120”急救人罗、病房罗有医与院急罗罗士“120”急救人罗、病房罗无交接制度～缺工作罗罗～流程。罗格的交接制度、罗范患者罗接及工作罗罗。建立罗格的交接班制度～有罗范的患者罗扣0.25分。 接及工作罗罗～以保罗病人的罗罗料罗医交 接罗罗罗罗完整性、罗罗性和罗可罗罗性。随 【,】符合“:”～并有整各部罗罗作的机制～罗罗任罗明～体确无整各部罗罗作的机制～体 1,有多部罗、多科室的罗罗机制～保障多罗罗、罗参与救治人罗符合罗罗～罗病人提供保罗罗扣0.25分。 合罗、疑罗病例的罗救治罗。量、罗罗性的罗服罗医～保障多罗罗、罗合罗、疑 罗病例的罗救治罗。 2,有“罗色通道”病情分罗和危急重症罗先有罗罗特殊人群;“三无”人罗、可疑急无罗罗特殊人群罗先的罗治制 的罗治的相罗罗定～保罗急罗手罗流程罗通～有并性呼吸道罗染病隔离者,、特殊病罗;罗度及具罗施体方案～无定期 妥善罗理如下患者的工作流程,重罗罗和急性冠脉罗合征及罗血管意外演罗和罗罗～扣0.25分。 ;1,特殊人群,“三无”人罗、可疑急性呼等,及群性;体3 人以上,罗、病、中毒 吸道罗染病隔离者。等情建立罗范的“罗况色通道”病情分罗～ ;2,特殊病罗,罗重罗罗和急性冠脉罗合征及罗有罗先的罗治制度及具罗施体方案。保罗手 血管意外等。罗渠道的罗通性～罗救小罗人罗明的罗罗确方 ;3,群性;体3 人以上,罗、病、中毒等情式和到位罗罗～有定期并演罗和罗罗;包括 况。空罗安排、罗施配罗、人罗罗罗,。 三、承公立院基罗罗机罗担医与医构口罗作等政府指令性任罗 -18- 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗察罗 分分罗罗1,3,4,1【,】符合“,”～并1,罗罗、罗理部有罗罗急罗罗医色通道罗施情医罗罗、罗理部无定期督罗罗罗、罗建立院前急主管罗能部罗罗急罗罗色通道罗施情定期况督罗罗罗、况的定期督罗～有罗罗、分析及罗罗反罗～有罗、分析及持罗改罗措施～扣救院急罗与内持罗改罗急罗罗救工作。持罗改罗的措施。0.25分。“罗色通道”～2,急罗病罗罗行追踪罗罗～其罗罗快速反罗性、未罗准～达扣0.25分。有效罗接的工便捷性、罗罗性等罗合罗价位居罗地院区医作流程。前五位。 1,3,5 罗展健康教与会育健康促罗、健康咨罗等多罗形式的公益性社活罗。 1,3,5,1【:】有罗罗所在地人群基本健康区状况特点罗无罗～无具罗施划体方案～罗展健康教育1,有罗罗本地人群健康区状况特点罗展健康展健康宣教医、咨罗、救罗性罗等公益性活扣0.25分。与健康促罗、教与育健康促罗以及健康咨罗等公益性活罗。罗的罗、具罗施划体方案。 健康咨罗等多2,有接受各罗行政部罗指令或院自罗罗罗的医1,院医接受各罗行政部罗指派的公益活未提供相罗罗罗～未受嘉罗～罗形式的公益社公益会活罗。罗罗目的量～人罗量、服罗人、数参与数数扣0.25分。性社会活罗。是否受到各罗嘉罗情。况 2,院自罗罗罗的社公益医会数参活罗量、未提供相罗罗罗～扣0.25分。 与数会响人罗量、社影等效果。 3,院罗罗罗医区众卷～向罗地公、各罗政府未提供相罗罗料～扣0.25分。 部罗、福利部罗等罗施罗罗院提供的公益医 活罗的罗意度罗罗。 3,院有罗展医教禁止吸烟宣和督罗～全院各医并院有罗格控制吸烟的管理罗定～有无控制吸烟的管理罗定及督 罗罗有醒目罗一的禁烟罗志。督罗机制～全院各罗罗有醒目罗一的禁烟罗罗机制～无禁烟罗志～扣 志。0.25分。 【,】符合“:”～并1,罗所罗展的健康宣教医、咨罗、救罗性罗无定期的效果罗价～无罗意 罗展社健康区教与教育健康促罗～罗罗展健康等公益性活罗有定期的效果罗价～罗意度度罗罗～扣0.25分。 育、健康促罗、健康咨罗等公益性活罗有定期效罗罗。 果罗价～持罗改罗。 三、承公立院基罗罗机罗担医与医构口罗作等政府指令性任罗 -19- 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗察罗 分分罗罗 2,罗罗各罗活罗罗展的效果罗价及罗意度罗果无分析及持罗改罗～扣0.25 罗行有效的分析～能罗并做到持罗改罗～分。 以罗足社公需求。会众 3,院在医区教所在地罗展的健康育、健未罗准～达扣0.25分。 康咨罗等咨罗活罗～社影在会响区所在地 名列前五位。 【,】符合“,”～并罗得无烟医称号院。罗相罗文件或罗罗～未罗得～扣 医达医院到无烟院罗准。0.25分。1,3,6 在基本罗保障制度架～院罗建立罗施医框内医与双与向罗罗制度相罗服罗流程。 1,3,6,1【:】1,在家罗保罗制度、新型罗村合作国医医未建立双与向罗罗制度相罗服在家罗保国医在家罗保罗制度、新型罗村合作罗制度国医医框罗制度架～院罗建立罗施框内医与双向罗罗罗流程～无具罗施的相罗罗罗体～罗制度、新型罗架～院建立罗施内医与双与向罗罗制度相罗服罗制度相罗服罗与流程。扣0.25分。村合作罗制医流程～有完整的相罗罗料。2,提供已罗建立罗施的院罗罗罗罗罗制与会与未提供～扣0.25分。度架～框内度、工作流程、罗罗服罗量等信数息。 医与院罗建立【,】符合“:”～并1,管理部罗有罗罗双向罗罗方案落罗罗果的无定期罗罗、意罗分析及罗果反罗施双向罗罗制主管部罗罗双随向罗罗罗果追踪罗、罗罗分析及效果定期罗罗、意罗分析及罗果反罗。罗～扣0.25分。度相罗服罗与罗价。流程。2,罗双断向罗罗服罗流程有定期分析、不罗无可追溯的罗罗～扣0.25分 化～有可并追溯的罗罗。 【,】符合“,”～并罗罗罗位罗有定期的罗席会并双制度～罗罗向罗无罗席会双制度～向罗罗工作 罗罗罗位罗有定期的罗席会制度～加强罗作～共罗工作能罗做到持罗改罗～并取得效果。持罗改罗效果不明罗～扣0.25 同改罗双向罗罗工作。分。 三、承公立院基罗罗机罗担医与医构口罗作等政府指令性任罗 -20- 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗察罗 分分罗罗1,3,7 根据《罗罗法》罗生行政部罗罗定～完成院基本行、罗技罗、罗罗信与医运状况医数数真靠息和罗床用罗罗罗信息等相罗据罗送工作～据罗可。1,3,7,1【:】有向罗生行政部罗罗送的数与据其他信息无相罗制度与流程～相罗人罗根据《罗罗法》1,有向罗生行政部罗罗送的数与据其他信息的制度与并流程～相罗人罗知罗罗行。不知罗～扣0.25分。与罗生行政部的制度与医运状流程～按罗定完成院基本行 罗罗定～完成况医、罗技罗、罗罗信息和罗床用罗等相罗信息罗送 医运院基本工作。 行、罗状况医2,有保罗信息真靠体罗、可、完整的具核罗措有保罗信息真靠体罗、可、完整的具核罗措无具体核罗措施～相罗人罗不技罗、罗罗信息施。施～相罗人罗知罗罗行。并知罗～扣0.25分。和罗床用罗罗罗【,】符合“:”～并1,有罗罗送假据其他虚数与信息罗罗制～无罗罗制～相罗人罗不知罗～扣信息等相罗数落罗信息罗送前的罗核程序～罗行信息罗告罗罗制。相罗人罗知罗罗定的内容。0.25分。据罗送工作～ 数真靠据罗可。2,罗信息罗生的流程、罗送流程及信息罗无罗管罗罗～扣0.25分。 生罗量～有罗量罗控～有罗管罗罗。并 3,罗罗送流程中出罗的罗罗能罗罗行有效改罗。罗工作罗罗～罗罗送流程中出罗 的罗罗未罗行有效改罗～扣 0.25分。 【,】符合“,”～并当地罗生行政或罗罗部罗提供信息罗示～近未到罗准达1罗～扣0.25分。 1,地罗生行政或罗罗部罗提供信当息罗示～近三年,内 三年,内;1,未罗生罗罗数据上罗信息罗罗。 ;1,未罗生罗罗数据上罗信息罗罗。;2,未出罗罗罗或罗送假据虚数罗象。 ;2,未出罗罗罗或罗送假据虚数罗象。 四、罗急管理 -21- 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗 1,4,1 遵守国从担医家法律、法罗～罗格罗行各罗政府制定的罗急罗案。服指罗～承突罗公共事件的罗急罗救援任罗和配合突罗公共罗生事件防控工作。 【:】各罗各罗人罗了解国家有罗法律、法罗和抽罗相罗人罗罗家有罗法国律、1,4,1,1 各罗政府制定的罗急罗案的内容。法罗和各罗政府制定的罗急罗1,各罗各罗人罗了解国家有罗法律、法罗和各罗遵守国家法律、法 案容内况的知罗情～1人政府制定的罗急罗案的内容。罗～罗格罗行各罗政 不知罗～扣0.25分。府制定的罗急罗案～2,院明在罗罗医确突罗事件中罗罗罗的功能和有罗罗各罗政府指令完成突罗公共罗生事无罗施方案～未罗展罗急准罗承担突罗公共事件承的任罗。担件的罗急罗案的院罗施内并方案～罗展罗扣0.25分。的罗救援和医突罗急准罗。 公共罗生事件防控3,根据罗生行政部罗指令承担突罗公共事罗格按照罗生行政部罗制定的罗急罗案罗出罗罗罗行罗1起～扣0.25分。 工作。件的罗救援。医行罗急准罗～罗行罗告信与息罗布制度～ 罗展罗救治和罗罗罗救援工作～无罗罗医医 行罗。 4,根据罗生行政部罗指令承担突罗公共罗生;1,根据罗生行政部罗指令～制定突未制定突罗公共罗生事件防 事件防控工作。罗公共罗生事件防控罗案及措施。控罗案及措施～扣0.25分。 ;2,建立本院的防灾与突罗公共罗生未建立本院的防灾与突罗公共罗 事件罗急管理手。册生事件罗急管理手～册扣0.25 分。 5,有完罗的罗急罗机制。响医响院有完罗的罗急罗机制。无完罗的罗急罗机制响～扣 0.25分。 【,】符合“:”～并;1,有主管部罗罗罗罗急管理工作～并罗相罗文件～无相罗罗能部罗罗 有罗管罗罗;罗罗缺与陷,。罗罗急管理工作～无罗管罗罗～1,有主管罗能部罗罗罗罗急管理工作～相罗人罗 扣0.25分。熟悉罗急罗案以及院的罗行医流程。 ;2,相罗人罗熟悉罗急罗案以及院的医抽罗相罗人罗～罗罗急罗案以及 罗行流程。医院的罗行流程不熟悉～ 扣0.25分。四、罗急管理 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -22- 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗 2,有参与医突罗事件罗救援和突罗公共罗生及罗、有效完成突罗公共罗生事件的罗医档扣案罗料不完整～0.25 事件防控工作的完整罗料。救治任罗～有事例罗明～有完整的并分。 档案罗罗。 【,】符合“,”～并罗的参与医每一例罗救援或防控工作无罗罗分析～扣0.25分 罗的参与医每一例罗救援或防控工作均有罗罗均有罗罗分析～有罗例罗罗。并 分析～持罗改罗罗急管理工作。有罗能部罗罗存在罗罗缺与陷改罗的措施无持罗改罗措施～扣0.25 落罗情罗行况与追踪成效罗价～有罗罗。分。 1,4,2 加强罗罗～成立院罗急工作罗罗小罗～建立院罗急指罗医医并断医系罗～落罗罗任～建立不完善院罗急管理的机制。 1,4,2,1【:】建立院罗急管理罗罗～定期;医每半未建立罗急管理罗罗～扣3 建立健全院罗急医1,有院罗急工作罗罗小罗～罗罗院罗急管理医医。年,召罗罗～罗罗相罗会活罗。分。 管理罗罗和罗急指罗2,有院罗急指罗医医系罗～院罗是院罗急管;1,院罗是院罗急管理的第一罗任医罗相罗文件～未罗体院罗是医 理的第一罗任人。者～承罗罗急管理程担启序。院罗急管理的第一罗任者～系罗～罗罗院罗急医 扣3分。管理工作。;?, ;2,院罗罗罗罗罗罗制罗院罗急管理工医医未制罗院罗急管理工作的医 作的罗、罗章制度、罗程划启与响序罗机罗、罗章制度、罗程划启与序 制。响扣罗机制～3分。 3,主管罗能部罗罗罗日常罗急管理工作。主管的罗能部罗及罗人罗罗主管的罗能部罗罗罗急管理相罗文件～无罗能 及罗人罗罗日常罗急管理工作。部罗及罗人罗罗主管的罗能部罗 及罗人罗罗日常罗急管理工作。 4,有各部罗、各科室罗罗人在罗急工作中的科室罗罗人罗按照程序响罗～遵照制度罗科室罗罗人未按照程序响罗～ 具罗罗罗任罗。体与行罗急管理各罗工作。遵照制度罗行罗急管理各罗 工作～扣3分。四、罗急管理 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗 5,院罗罗班有罗急管理的明罗罗和医确流程。医院罗罗班;行政罗班,有罗急管理罗罗罗院医罗罗班;行政罗班,～ 和罗置流程。无罗罗～无罗置流程～扣3 -23- 分。 6,有罗急罗伍～人罗成合理～罗罗明。构确有院罗急罗医伍;附罗急罗伍名罗,、人罗罗罗急管理相罗文件～不符 构划确成合理、罗罗分明。合1罗～扣3分。 7,相罗人罗知罗本部罗、本罗位的履罗要求。机随抽罗相罗人罗知罗本部罗、本罗位的履1人不知罗～扣3分。 罗要求。 【,】符合“:”～并;1,明一名院罗罗罗分管院罗急管确医未明确一名院罗罗罗分管医 1,有院、内内外和院各部罗、各科室罗的罗罗理工作～罗罗院、内内外和院各部罗、各院罗急管理工作～扣3分。 科室罗的罗罗。机制～有明的罗罗部罗和罗罗人。确 ;2,指定罗能部罗罗罗院罗急管理的罗医未指定罗能部罗罗罗院罗急医 罗罗罗～罗置罗人完成日常工作。管理的罗罗罗罗～扣3分。 2,有信息罗告和信息罗布相罗制度。;1,建立信息罗告相罗制度未建立～扣3分。 ;2,建立信息罗布相罗制度未建立～扣3分。 3,罗急罗伍罗成垂直和水平罗系明～晰跨度罗急罗伍罗成垂直和水平罗系明～晰跨无罗例罗罗～扣3分。 合理～覆盖罗急反罗的各个确方面～保罗急度合理～覆盖罗急反罗的各个方面～ 行罗的罗罗和高效～能罗得到后勤系罗和医学确保罗急行罗的罗罗和高效～能罗得到后 装罗部罗的支持。勤系罗和罗的支持～有罗例罗罗。医学装 【,】符合“,”～并有罗急演罗或罗急罗罗罗分析～罗罗急指罗践无罗急演罗或罗急罗罗罗践分析、 1,有罗急演罗或罗急罗罗罗分析～罗罗急指罗践系系罗的效能罗行罗价～持罗改罗罗急管理罗价、持罗改罗～扣3分。 工作。罗的效能罗行罗价～持罗改罗罗急管理工作。 2,有新罗罗言人制度～根据法律法罗和有罗有新罗罗言人制度～有相罗法律法罗和无新罗罗言人制度～扣3分。 部罗授罗履行信息罗布。有罗部罗授罗履行信息罗布。 四、罗急管理 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗 1,4,3 明院需要罗罗的主要确医突罗事件策略～制定和完善各罗罗急罗案～提高快速反罗能力。 1,4,3,1【:】;1,罗罗有罗人罗罗院医潜面罗的各罗在罗相罗罗罗～罗罗罗和分罗排估序～ 罗展灾害脆弱性分罗罗有罗人罗罗院医潜面罗的各罗在危害加以罗罗～危害加以罗罗～罗行罗罗罗和分罗排估序～扣0.75分。 明罗罗的重点。确 -24- 析～明院需确医罗行罗罗罗和分罗排估确序～明罗罗的重点。2,有主管的罗能部罗罗管。无主管的罗能部罗罗管～扣 0.75分。要罗罗的主要突罗事 件及罗罗策略。3,机随抽罗相罗人罗知罗本部罗、本罗位不知罗1人～扣0.75分。;?,的履罗要求。 【,】符合“:”～并有脆弱性分析罗告～罗突罗公共罗生事罗罗罗～无脆弱性分析罗告～ 有灾害脆弱性分析罗告～罗突罗事件可能造件可能造成的影以及院的承响医受未罗突罗公共罗生事件可能 能力罗行系罗分析～提出加强医院罗急造成的影以及院的承响医成的影以及院的承响医受能力罗行系罗分析～ 管理措施。受能力罗行系罗分析～未提提出加强医院罗急管理的措施。 出加强医院罗急管理措施～ 扣0.75分。 【,】符合“,”～并1,定期;每半年,罗脆弱性分析罗果未定期;每半年,罗脆弱 定期罗行灾害脆弱性分析～罗罗罗的重点罗行罗加以回罗～罗罗的重点罗行罗整～性分析罗果加以回罗～罗整 并并与教予修罗～罗展再培罗育。修罗罗罗的重点～未罗展再培整～罗相罗罗案罗行修罗～罗展并与教再培罗育。 罗与教扣育～0.75分。 2,主管罗能部罗按照制度和流程～落主管罗能部罗无落罗罗督罗罗的 罗罗督罗罗～罗罗;罗罗缺并与陷,。罗罗～扣0.75分。 四、罗急管理 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗 1,4,3,2【:】根据害脆弱灾性分析的罗果制罗各罗罗罗无罗罗罗案～无操作程序～罗制各罗罗急罗案。1,根据害脆弱灾性分析的罗果制罗各罗罗罗罗罗案～明罗罗不同确突罗公共事件的罗准扣1.25分。 操作程序。;?,案～明罗罗不同确突罗公共事件的罗准操作程 序。 -25- 2,制罗院罗罗各罗医体突罗事件的罗罗案和部罗制罗院罗罗各罗医体突罗事件的罗罗案和部无罗罗体案～无部罗罗案～未 罗案～明在罗急罗确状个下各部罗的罗任和各罗罗案～明在罗急罗确状个下各部罗的罗明各部罗的罗任和各罗确个 罗各罗人罗的罗罗以及罗急反罗行罗的程序。任和各罗各罗人罗的罗罗以及罗急反罗行罗各罗人罗的罗罗～无罗急反罗行 的程序。罗的程序～扣1.25分。 3,有罗假日及夜罗罗急相罗工作罗案～配罗充;1,有罗假日及夜罗罗急相罗工作罗案。无罗假日及夜罗罗急相罗工作 分的罗急罗理罗源～包括人罗、罗急物罗、罗急通罗案～扣1.25分。 罗工具等。;2,配罗充分的罗急罗理罗源～包括人的罗急罗理罗源配罗不充分～ 罗、罗急物罗、罗急通罗工具等。扣1.25分。 【,】符合“:”～并1,罗制院罗急管理手～至少罗至医册未罗制院罗急管理手～医册 罗制院罗急罗医册随案手～方便罗工罗罗罗～各每一科室重点罗位。个与扣1.25分。 2,机随抽罗罗能部罗人罗知罗本部罗、本罗抽罗1人未知罗～扣1.25分。部罗各罗各罗人罗知罗本部罗和本罗位相罗罗罗与流 位的履罗要求。程。 【,】符合“,”～并定期罗罗罗体案和罗罗罗案罗行修罗。未定期罗罗罗体案和罗罗罗案罗 定期及罗并体修罗罗罗案和罗罗罗案～持罗完善。行修罗～扣1.25分。四、罗急管理 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗 1,4,4 罗展罗急培罗和演罗～提高各罗、各罗人罗的罗急素罗和院的整罗急能力。医体 1,4,4,1【:】;1,院有医安全知罗及罗急技能培罗及无培罗及考核罗～划扣0.25 考核罗划分。 -26- 罗展全罗罗急培罗和1,院有医安全知罗及罗急技能培罗及考核罗;2,根据医划院罗急管理罗和需要重无相罗培罗及考核罗罗～扣 点罗罗的突罗公共罗生事件罗各罗、各罗人罗0.25分。演罗～提高各罗、各划～定期罗各罗各罗人罗罗行罗急相罗法律、法罗、 罗行罗急知罗、技能和能力的培罗～罗罗并罗人罗的罗急素罗和罗案及罗急知罗、技能和能力的培罗～罗罗考核。 考核和考罗～保确培罗效果。医体院的整罗急能 2,各科室、部罗每年至少罗罗一次系罗的防医册院按手;或指南或罗案文件,的罗罗罗3年的演罗罗罗～每缺一力。灾罗罗。内容每年罗施一次以上的罗地演罗～各年～扣0.25分。 科室、部罗都要加参灾系罗的防罗罗;如, 可以用每年一次以上的火灾罗罗合避罗 罗罗来代替,。 3,罗展各罗突罗事件的罗罗体案和罗罗罗案罗急;1,根据医院罗罗各罗突罗公共罗生事罗相罗罗罗～无演罗扣0.25分。演罗。件的罗罗体案罗罗罗急演罗。 ;2,根据医院罗罗各罗突罗公共罗生事罗相罗罗罗～无演罗扣0.25分。 件的罗罗罗案罗罗罗急演罗。 【,】符合“:”～并,按照要求本地政参与府和罗生行政部无相罗培罗及考核罗罗～扣,1.培罗考核的内区容涵盖了本地、本院需要罗罗罗的培罗和演罗～培罗考核的内容涵盖0.25分。 了本地、本院需要罗罗的主要公共区突罗罗罗的主要公共突罗事件。 事件。 2,相罗人罗掌握主要罗急技能和防技能。灾按消防法的要求罗行消防罗火罗罗～相罗抽罗相罗人罗～1人未掌握～ 人罗掌握主要罗急技能和防技能灾。扣0.25分。 四、罗急管理 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗3,有罗罗重大突罗事件的院、医内外罗合罗急罗罗突罗公共罗生事件院、医内外的罗急无演罗罗罗～扣0.25分。演罗。救治罗合演罗。 4,有罗罗突罗大罗模罗染病爆罗等突罗公共罗生罗罗本院突罗大罗模院医离与感染的隔无演罗罗罗～扣0.25分。事件的罗合演罗。消毒罗合演罗。 【,】符合“,”～并被抽罗相罗人罗罗罗急罗案流与程的知罗率1人未到～达扣0.25分。 -27- 罗急罗案流与达程的罗工知罗率到 100%。达到 100%。 1,4,4,2【:】有主管的罗能部罗罗管～制定院医停罗罗无主管的罗能部罗罗管～未 医院有停罗事件的1,有停罗的院罗罗医体案和主要部罗罗急罗案。体罗案和主要部罗罗急罗案。制定罗罗体案～无主要部罗罗 急罗案～扣0.25分。罗急罗策。 2,明罗急供罗的范罗、罗施罗急供罗的确演罗～确罗使用罗急罗源的范罗、罗施罗急供罗的罗未能明罗急供罗的范罗、罗确确保手罗室、,:,等主要罗所罗急用罗。罗～保手罗室、确ICU等主要罗所罗急用罗。施罗急供罗的演罗～保手罗确 室、,:,等主要罗所罗急 用罗～扣0.25分。3,配罗充分的罗急罗施～如各病个区都罗置有适宜的停罗罗罗罗急指罗系罗。各病个区无适宜的停罗罗罗罗急指罗系罗～有罗急用照明。灯都罗置有罗急用照明。灯未在各病罗置罗急用个区照 明～灯扣0.25分。4,罗工都罗知罗停罗罗的罗策程序。机随抽罗罗工停罗罗的罗策程序知罗率达未知罗1人～扣0.25分。 100%。 【,】符合“:”～并本院罗置的罗急罗罗置罗装与路要定期罗行罗相罗罗罗～未定期罗罗罗罗和罗罗～1,罗本院罗置的罗急罗罗置罗装与路要定期罗行罗罗罗罗和罗罗荷罗罗～有罗罗。并扣0.25分。罗罗罗罗和罗罗荷罗罗～有罗罗。并 四、罗急管理 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗 2,罗突罗火灾灾灾、雷罗、罗、水造成的停罗有突罗火灾灾灾、雷罗、罗、水造成的停罗有缺相罗罗急措施～每缺1罗罗急措施。罗急措施。扣0.25分。3,定期罗罗接地系罗～罗手罗室、,:,、医后勤保障部罗有定期罗罗接地系罗～罗手无定期罗罗罗罗罗罗～扣0.25分。技科室大型罗罗、罗算机罗网系罗等重要部罗的罗室、,:,、技科室大型罗罗、罗算机医 接地有常罗罗罗罗罗。网罗系罗等重要部罗的接地有常罗罗罗罗罗。 【,】符合“,”～并供罗部罗 24 小罗罗班制度～有完整的交无24小罗罗班制度～无交1,供罗部罗 24 小罗罗班制～有完整的交接接班罗罗。接班罗罗～扣0.25分。班罗罗。 -28- 2,有停罗及罗急罗理的完整罗罗～罗罗罗罗精确有停罗及罗急罗理的完整罗罗～罗罗罗罗精确无停罗及罗急罗理的罗罗～罗罗罗 到分～有罗理人罗的罗名。到分～有罗理人罗的罗名。罗未精确到分～无罗理人罗 的罗名～扣0.25分。 3,有主管罗能部罗的督罗罗罗和持罗改罗罗料。主管罗能部罗的督罗罗罗和持罗改罗的相罗罗罗。无督罗罗罗和持罗改罗相罗罗罗～ 扣0.25分。1,4,5 合理罗行罗急物罗和罗罗的罗罗。 1,4,5,1【:】根据本院的功能任罗在罗生公共罗生事件罗与无罗急物罗和罗罗的罗罗罗～划罗制罗罗急物罗和罗罗罗罗罗1,有罗急物罗和罗罗的罗罗罗。划地位的需求～制定罗急物罗和罗罗的罗罗罗;例划罗物罗未罗准达1罗扣0.25分。 如,外罗中毒成批收治本地罗生罗与区染病成划～且有罗格的管 批收住的罗急件等,～条并划且罗格按照罗罗理制度及罗批程序～ 行罗罗。有适量罗急物罗罗罗～(1)至少准罗七日量的罗品器材。有罗罗罗急物罗罗罗短缺(2)至少准罗三日量的水与食品。的罗急供罗渠道。(3)生命罗罗罗罗罗品。 (4)消毒罗品器材与防罗用品。 (5)考罗到院自医身罗罗～罗合共同罗存多罗方式。 (6)确径保能罗先得到罗品、器材的罗配途。 四、罗急管理 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗1,4,5,12,有罗急物罗和罗罗的管理制度、罗批程序。有主管的罗能部罗罗管～制定罗急物罗和无主管的罗能部罗罗管～无罗制罗罗急物罗和罗罗罗罗罗罗的管理制度、罗批程序。急物罗和罗罗的管理制度～ 无罗批程序～扣0.25分。罗～划且有罗格的 3,有必罗物罗罗罗目罗～有罗急物罗和罗罗的使建立必罗物罗罗罗目罗、罗急物罗和罗罗的使无必罗物罗罗罗目罗～无使用管理制度及罗批 用登罗。用登罗。登罗～扣0.25分。程序～有适量罗 【,】符合“:”～并罗常罗罗急物罗和罗罗的保管情罗行罗罗～况无定期罗罗、自罗的罗罗～扣急物罗罗罗～有罗罗罗 1,罗急物罗和罗罗有定期罗罗～保确效期～自罗必要罗罗行定期的罗罗、保罗～保障罗急物0.25分。急物罗罗罗短缺的罗 罗和罗罗的完好～及罗更新罗期的物罗～有罗罗。急供罗渠道。 确保效期～自罗有罗罗。 -29- 2,罗罗存的罗罗物罗目罗相符～有适量的罗与罗罗存的罗罗物罗目罗相符～有适量的罗与罗罗罗看～罗存的罗罗物罗目罗与品器材、生命罗罗罗罗、消毒罗品器材与防罗用品器材、生命罗罗罗罗、消毒罗品器材与防不符1罗～罗罗不足～扣品～有水与食品的罗罗。罗用品～有水与食品的罗罗。0.25分。3,有主管罗能部罗罗管罗罗。主管罗能部罗罗物罗罗罗有罗管罗罗。无罗管罗罗～扣0.25分。【,】符合“,”～并与医供罗商罗罗罗罗～在罗急反罗期罗罗先供罗无罗罗～扣0.25分。与供罗商之罗有罗急物罗和罗罗罗急供罗的罗罗。院所需的物罗和罗罗。 五、罗床医学教育 -30- 五、罗床医学教育 罗罗罗准1,5,2 承本科及以上生的罗床和罗罗任罗担医学教学罗罗罗准1,5,1 罗罗、罗罗罗施符合院教学医学教校育的要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 扣 符合不符合罗罗察罗得 扣 符合不符合罗察罗 分分罗罗分分罗1,5,1,1【C】罗科罗罗罗罗教档伍、罗罗罗施信息案～;1,院有能罗承院医担医学罗科罗、各科室年度工作罗教教学1,5,2,1【C】;1,有罗院医学教学校罗罗年教学罗罗、罗罗罗施符合医担医学教学院具有能罗承院校的未建立罗罗目扣0.25分。校教学教学教学的罗罗罗伍、罗罗罗划扣、罗罗～缺一罗0.25分。承本科及以上担1,完成本科及以上罗床工作～教学度罗罗、罗罗。教学划医学教院校育要求～教学教医罗罗、罗罗罗施～符合育部罗三罗施档案。医学教学生的罗床通罗罗次罗罗。教学估承担研学教究生罗罗院的要求。教学罗科罗罗罗罗罗文件～未通罗教教学估;2,院通罗医教学估了罗次罗罗。育～具罗研学究生和罗罗任罗。罗科室罗罗罗伍、罗罗罗施信息案档～;2,科室有承院担医学教校位授罗点。一次扣0.25分。 未建立罗罗目扣0.25分。学教学档的罗罗、罗罗罗施案。罗科罗罗罗～无罗罗目罗教教学划扣2,有支持罗罗～罗金教学划投入和保;3,有五年罗罗。教学划 0.25分。障制度。【B】符合“C”～具罗或承并参与担罗全院各科室;部罗,罗罗参籍～;1,或承高等参与担学教校罗科罗罗罗罗罗管理使用制度～教教学;4,院罗有罗金医教学投入和高等学教教校材;科罗,罗撰工作无罗罗目扣0.25 分。材;科罗,罗教并撰工作～已缺一罗扣0.25分。保障制度。 能力～并已出版～或被指定罗省罗罗出版。床罗科技罗培罗中心或基地。 罗科罗、各科室自罗罗罗～无自罗罗教;2,有符合需要的自罗教学罗院各罗能科室罗罗～罗科罗人医教3,有罗罗部罗和罗罗人罗罗罗管理工教学;5,院罗置管理罗罗部罗医教学～罗扣0.25分。教学罗罗。罗分工～机罗置文件～缺教学构作。有罗罗人罗罗罗管理工作。教学 一罗扣0.25分。罗各科室被指定罗中心或基地;3,被指定罗省罗罗床罗科技罗罗科室管理人罗罗位罗罗～缺教学;6,科室有罗罗人罗罗罗管教学的文件材料～无罗罗目扣0.25培罗中心或基地。一罗扣0.25分。理工作。分。;4,被指定罗市罗罗床罗科技罗罗科罗罗罗室罗置文件～缺一罗教教研4,有相罗罗罗罗或罗公室～有罗教研;7,院罗有相罗罗罗室、医教研 培罗中心或基地。扣0.25分。;兼,罗罗。教教研罗。 罗科罗、各科室罗罗罗教修生登罗本～5,有年度培罗本科生及以上的罗罗、;8,科罗、各科室有年度教培【A】符合“B”～并;1,家罗罗床罗科技罗国培罗中罗科罗、各科室教被指定罗中心登罗不全扣0.25分。数量等相罗罗料。罗本科生、罗罗生、罗修生的量数1,罗家罗罗床罗科技罗国培罗中心或基心或基地。或基地的文件材料～无罗罗目地及罗罗。扣0.25分。罗科罗罗罗罗量教教学督罗罗工作罗罗～【B】符合“C”～并;1,建立有罗量教学督罗罗罗～ 无督罗罗扣0.25分。1.罗所承的工作有罗量罗控和担教学明罗罗。 确2,能罗立承独担研学教究生罗罗育～;2,研学究生位授罗点。罗院医档案存留罗料～无罗罗目 有研学并学究生位授罗点～已有罗罗扣0.25分。罗各罗入科教研教育、出科考核、持罗改罗～有可追溯的罗罗。;2,每季度罗各室、教研教研罗。教研教学教活罗、罗房、罗罗罗座等罗的工作罗罗一次～有罗罗。教学 学扣活罗罗罗本～缺一罗0.25分。 罗科罗罗罗罗量罗罗罗罗本～无整教教学;3,罗存在罗罗罗行反罗～提出 改意罗扣0.25分。整改意罗。 -31- 五、罗床医学教育 罗罗罗准1,5,2 承本科及以上生的罗床和罗罗任罗担医学教学 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 扣 符合不符合罗罗察罗 分分罗 罗科罗保教扣存批准文件～无罗罗2.罗大学属医教学医并附院或院～;4,罗昆明科大医学属医附 0.25分。承罗罗 担5 本科届医学教育工作。院。 罗科罗保教扣存批准文件～无罗罗;3,云南省中院、大理医学 0.25分。学医学学院、曲靖高等罗科校 教学医院。 罗科罗、各科室罗罗五年罗罗生登罗教;4,有罗罗五以上罗罗生届医学。 本～缺一罗扣0.25分。 不具罗罗件～条扣0.25分。3.立承罗士独担研教究生育。;5,立承罗士独担研教究生 育的人、罗罗。数 【A】符合“B”～并承担研教数博士究生育的人、不具罗罗件～条扣0.25分。 独担研教立承博士究生育。罗罗。 1,5,3,1【C】;1,有住院罗罗范化医培罗罗施罗科罗罗施教扣方案～缺罗施方案 方案。0.25分。承住院罗罗范担医1,有住院罗罗范化医医培罗、罗罗院骨 化培罗和罗罗院医骨干医条罗培罗罗施方案～提供相罗培罗;2,有罗罗院医医骨干罗培罗罗施罗科罗罗施教扣方案～缺罗施方案 干医罗培罗任罗。件及罗金支持。方案。0.25分。 ;3,院医罗住院罗、医医骨干罗罗地罗看餐罗、宿舍楼教学、罗施罗罗 培罗提供餐罗、住宿等生活条件～等培罗件～无相罗件～条条扣 教学学条罗施罗罗等罗罗件。0.25分。 ;4,住院罗医学培罗科罗全～罗罗罗院科室罗置～各科室罗医教老罗 安排罗足一罗一罗要求。教名罗～缺一科学扣0.25分。 ;5,院罗住院罗、医医医骨干罗罗科罗罗罗使用情罗～无罗教教学况 培罗有罗金支持。金支持扣0.25分。 2,有罗罗人罗罗罗培罗工作。;6,科罗、各科室有罗罗人罗罗罗教罗科罗人罗分工～罗罗罗罗罗教教研教学 住院罗、医医骨干罗培罗工作。位罗罗～无罗人罗罗扣0.25分。 -32- 五、罗床医学教育 罗罗罗准1,5,3 承住院罗罗范化担医医医培罗和罗罗院骨干罗培罗任罗 罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗果分原因扣 得 扣 符合罗不符合罗罗察罗需提供罗料分分 【B】符合“C”～并罗科罗罗罗罗罗～缺一次教扣0.25;7,科罗有罗人罗罗罗教培罗工作罗分。1、有主管罗能部罗和罗人罗罗罗培罗工作行罗量罗罗～每罗每科室督罗一次～ 有罗罗。定期督罗、督教。 2,罗省罗罗生行政部罗批准的住院罗医罗科罗保教存的省罗生罗罗批文件～;8,罗省罗罗生行政部罗批准的罗范化培罗基地。未批准扣0.25分。住院罗罗范化医培罗基地。3,有年度承住院罗罗范化担医培罗的罗科罗教档扣培罗案～缺一罗0.25;9,有年度承住院罗罗范担医学数档科、量及案管理等相罗罗料。分。化培罗的科和量～建立学数培罗 档案。 罗各科室罗罗罗～无登罗教扣0.25;10,科室有年度承住院担分。医数教况罗罗范化培罗的量及罗情 登罗。 【A】符合“B”～并罗科罗、各罗罗教会委罗、各科室罗罗;11,院科罗有完成同罗医教学会罗罗罗通知、罗到、罗罗、罗罗等培罗罗1、能罗承同罗;三罗,院罗生技罗担医;三罗,院罗生技罗人罗罗罗医培罗罗～无培罗罗罗扣0.25分。任罗的罗罗。人罗罗罗培罗任罗。 ;12,各罗罗委罗主任会委罗科室 有完成同罗;三罗,院罗生技罗医 人罗罗罗培罗任罗的罗罗。 ;13,各科室完成同罗;三 罗,院罗生技罗人罗罗罗医培罗任罗的 罗罗。 2,有住院罗罗范化医医培罗、罗罗院骨罗科罗年度罗罗分析～缺一年教扣;14,科罗有住院罗罗范化教医干医况随罗培罗情的追踪罗、罗罗罗价～0.25分。培罗的年度罗罗罗价。持罗改罗培罗工作。 罗科罗教随扣追踪罗罗罗～无罗罗;15,科罗有罗罗院教医医骨干罗0.25分。培罗的追踪随罗罗罗。 五、罗床医学教育 -33- 罗罗罗准1,5,4,罗展罗罗医学教况育工作情 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 分扣 符合罗不符合罗罗察罗 分 1,5,4,1【C】;1,院有罗罗医医学教育管理罗院科罗、人力罗源部工作罗医教 罗罗。罗～无管理罗罗扣0.25分。罗展罗罗医学教育工1,有罗罗医学教育管理罗罗～管理制 ;2,院有罗罗医医学教育管理罗科罗、人力罗源部管理制度教～作。度和罗罗医学教划育罗、罗施方案～提制度。无管理制度扣0.25分。供培罗件及罗金支持。条;3,院有罗罗医医学教划育罗。罗科罗罗罗教医学教划育罗罗～无罗 划扣0.25分。 ;4,院有罗罗医医学教育罗施罗科罗罗施教方案～无罗施方案 方案。扣0.25分。 ;5,院有罗足罗罗医医学教育罗地罗看罗施罗罗～无罗施罗罗教学 需要的罗施罗罗。扣0.25分。 ;6,院罗罗罗、加罗罗医参医学教罗罗罗罗罗工培罗罗罗罗支学出～无罗 育有罗金支持。金支持扣0.25分。2,有罗罗部罗和罗人罗全院罗罗教育罗目罗;7,院科罗有罗人罗全院罗罗医教罗科罗人罗分工及罗位罗罗～未罗教 施罗一管理、罗量罗督。教育罗目罗施罗一管理、罗量罗督。置罗人扣0.25分。【B】符合“C”～并;1,科罗有完教医学善的罗罗罗科罗分教学档扣案～不完善罗 教学档育分管理案。0.25分。1,有完善的罗罗医学教学育分管理 档案。 2,有罗罗医学教与育罗工定期考核、;2,人力罗源部有罗罗医学教罗人力罗源部文件～无激励机晋罗晋升挂罗育与挂罗工定期考核、晋罗晋升制扣0.25分。 罗的激励机制。 3、罗罗医学教学育分完成率?90%。;3,罗生罗罗技罗人罗罗罗医学教育罗院罗生罗罗技罗人罗医学取得分 学分完成率?90%合格罗的比例～低于90%扣 0.25分。4、每年承省罗罗罗担医学教育罗目?5;4,院医担医每年承省罗罗罗罗科罗省罗罗罗教医学教育罗目罗批个。学教育罗目5以上。个文件及完成罗罗目教材料～少 一罗扣0.25分。【A】符合“B”～并;1,罗罗医学教学育分完成率罗罗生罗罗技罗人罗取得分合学格罗 ?95%的比例～低于95%扣0.25分。1、罗罗医学教学育分完成率?95%。 2、每年承家罗罗罗担国医学教育罗目;2,每年承家罗罗罗担国医学罗家罗罗罗国医学教育罗目罗批文?5 。个教育罗目?5 。个件～少一罗扣0.25分。 五、罗床医学教育 罗罗罗准1,5,5 指罗和培罗下罗院罗生技罗人罗提高罗罗水平～医广推适宜罗生技罗。 -34- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 分扣 符合罗不符合罗罗察罗 分 1,5,5,1【C】;1,院有医医培罗下罗院罗生技罗人罗科罗罗～无罗教划划扣0.25 罗罗。划分。指罗和培罗下罗院医1,有承指罗和担医培罗下罗院罗生 ;2,科罗有指罗和教医培罗下罗院罗罗科罗罗施教扣方案～无方案罗生技罗人罗提高罗罗技罗人罗提高罗罗水平的相罗罗、罗施划生技罗人罗罗施方案。0.25分。水平～推广适宜罗方案～提供培罗件及罗金支持。条;3,院罗医下罗罗生技罗人罗培罗提供罗地罗看食、宿、罗施罗罗教学条 生技罗。餐罗、住宿及罗施罗罗。教学件～不罗足件条扣0.25分。 ;4,科室指定一罗一罗罗罗。教罗看科室罗修人罗罗登罗～无教 登罗扣0.25分。 ;5,院罗医下罗罗生技罗人罗培罗提供罗科罗罗罗教教学津罗罗放罗罗～未提 罗金支持。供罗金支持扣0.25分。2.有指定部罗和人罗罗培罗罗目罗施罗一;2,院科罗有罗人罗医教培罗罗目罗施罗科罗人罗分工及罗位罗罗～无教 管理、罗量罗督。罗一管理、罗量罗督。罗人管理扣0.25分。3,有年度下罗院罗医医数修罗人罗;3,科罗有年度教医医下罗院罗修罗罗科罗罗教修人罗登罗本～无罗罗量、科等相罗罗料。学人罗量、科罗罗。数学扣0.25分。 ;4,各科室有年度下罗院罗医医修罗科室罗修人罗登罗本～无罗罗扣 罗人罗量罗罗。数0.25分。 【B】符合“C”～并;1,院罗医派罗生罗罗技罗人罗和管理罗罗罗、罗理部、人力罗源部、医党 人罗支援基罗～指罗下罗院工作。医罗、各科室罗派人罗登罗～无登罗1.罗派医参与罗人罗、管理人罗支援罗 扣0.25分。村、支援西部及社工作～指罗区下 罗院和医培罗罗生技罗人罗。 2.有罗派援助人罗名罗、科及援助罗学;2,各科室;部罗,提供罗派援助 目等相罗罗料。人罗名罗、科及援助罗目～工作任罗学 罗罗。 【A】符合“B”;1,罗派人罗助指罗罗展的帮罗罗罗罗、罗理部、人力罗医 1.有并广推适宜罗生技罗罗目及效果生技罗罗目名及称效果。源部、罗、各科室党派出人罗主罗价。要工作内扣容罗罗～无罗罗0.25 分。 2.罗援助工作有罗管～有追踪、有罗;2,罗罗派的援助人罗有罗罗、有管理、罗罗罗罗罗罗罗本～无罗罗医扣0.25估与持罗改罗。罗罗施的工作有罗罗、有追踪。分。 六、科及研广其成果推 罗罗罗准1,6,1 有鼓励医参与研并当条与罗人罗科工作的制度和罗法～提供适的罗罗、件罗施。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 分扣 符合罗不符合罗罗察罗 分 -35- 1,6,1,1【C】1建立科工作管理制度。研罗科罗、各科室科工作管教研 理制度～无制度扣0.25分.1,有科工作管理制度。研 有鼓励医参罗人罗2,有鼓励医参与研罗人罗科工作2.鼓励医参与研罗人罗科工作的具罗科罗、各科室教励激措施～ 的具措施。体体措施。无措施扣0.25分。与研科工作的制3,有科罗罗支持及相罗的科研研条3.提供科罗罗支持和科罗施件研研条。罗院科罗罗使用情～无罗医研况 件罗施。与罗支持扣0.25分。 4,有罗罗部罗和人罗罗罗人罗科医参与4.科罗罗罗罗院科罗工作罗行管理教医研～罗科罗工作罗罗～无罗人罗罗教扣度和罗法提供适并研工作罗行管理。并指定罗人罗罗。0.25分。当条与的罗罗、件罗【B】符合“C”～并1.省罗重点科或省罗重点罗罗室的罗学未建立～扣0.25分。 明文件。1,有省罗的重点科或省罗重点罗罗学 室。施。 2,院罗立科支持基金和医研励鼓2.罗立科基金和研励研鼓性科罗罗。罗院科基金使用罗法～未医研 性科的罗罗相罗研材料。罗立基金扣0.25分。 3,罗科工作有罗管～有研追踪、有罗3.科罗有罗科罗目的罗管教研追踪、罗罗科罗近教3年罗罗～缺1年扣 估与持罗改罗～有罗罗。估改罗罗罗。0.25分。 【A】符合“B”～并1.家罗重点科、家罗重点罗罗室国学国、罗科罗罗料～无罗料教扣0.25 国构家罗物罗床罗罗机的罗明文件。分。1,有家的重点科或家罗重国学国 点罗罗室或家罗物罗床罗罗机。国构 2,院年度科罗罗院罗罗收医研与医体2.院近三年科罗罗罗罗收入增罗医研与罗罗罗罗近3年科罗罗支研出罗料～ 入增罗同步。同步的数据罗料。缺1年扣0.25分。六、科及研广其成果推 罗罗罗准1,6,2 承各罗各罗科罗目～罗得院担研内与研并外罗罗～罗展罗床基罗相罗合的究工作～取得成效。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 分扣 符合罗不符合罗罗察罗 分 -36- 1,6,2,1【C】1.近5年承家罗、省罗、市罗、院罗担国罗科罗、各科室的科成果、教研承各罗各罗科罗担研1,有近5年承各罗各罗科罗来担研各罗科罗目、科罗罗及科成果的研研研科罗目、科罗罗罗罗～无罗罗研研扣目～罗得院内外罗罗～目、科罗罗及科成果的相罗罗料。研研罗罗罗料。0.25分。并研取得究成果。 2、有科成果;罗研数利量、罗罗源期 ;1,有科成果;罗研数利量、罗罗罗科罗罗罗分析罗料～无罗罗分教 刊罗表文章量、省罗或以上罗罗数励数源期刊罗表文章量、省罗或以上罗罗数析罗料扣0.25分。 量,院罗放床位比例;与医如每励数与医量,院罗放床位比例的罗罗 百罗罗放床位,、在罗罗人罗比与册医研罗料。 ;2,科成果在罗人罗比例研与册医例;如每百名罗、或罗士、或罗罗、或医 的罗罗罗料。技罗、或罗罗科人罗等,的罗罗罗料和罗研;3,罗罗源期刊罗表文章量数与医 罗分析。院罗放床位比例及在罗人罗比例册医 的罗罗罗料。 3,有罗床科罗目量～占罗罗目研数;1,罗床科罗目占院罗罗目比例研医罗科罗罗床科罗目量占教研数医 比例及罗利技罗罗化的相罗罗料及罗利技罗罗化罗料。院罗罗目的比例～无比例数据 扣0.5分。 ;2,罗利技罗罗化罗用案例。无罗利技罗罗罗罗料扣0.25分。 4,院配医套罗罗到位率?80%;以4.年罗罗罗罗表院配医套罗罗到位率罗罗罗罗罗表～院配医套罗罗, 年罗罗罗罗表数据罗准,?80%。80%～扣0.25分。六、科及研广其成果推 罗罗罗准1,6,2 承各罗各罗科罗目～罗得院担研内与研并外罗罗～罗展罗床基罗相罗合的究工作～取得成效。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 分扣 符合罗不符合罗罗察罗 分 1,6,2,1【B】符合“C”～并1.院近医5年省罗科罗目的罗罗罗料研。罗科罗、各科室近五年省罗科教 研扣罗目罗罗罗料～无罗罗罗料承各罗各罗科罗担研1,有近 5 年承省罗科罗目来担研0.25分。目～罗得院内外罗罗～数研数量、罗得科罗助罗金量相罗罗料。 -37- 2,有省科成果;罗研数利量、罗罗源2. 有省科成果;罗研数利量、罗罗源罗科罗罗教研取得省罗科罗目成并研取得究成果。期刊罗表文章量、省罗或以上罗罗数励期刊罗表文章量、省罗或以上罗罗数励果的罗罗罗料和分析～无罗罗分数与医与量,及院罗放床位比例、数与医与量,及院罗放床位比例、析罗料扣0.25分。在罗罗人罗比例的罗罗罗料和罗罗分册医研在罗罗人罗比例的罗罗罗料和罗罗分册医研 析。析。 3,院配医套罗罗到位率?90%;以3.年罗罗罗罗表省罗科罗目院配研医套罗罗罗罗罗罗罗罗表～院配医套罗罗到年罗罗罗罗表数据罗准,。罗到位率。位率,90%～扣0.25分。【A】符合“B”～并医院近5年家罗科罗目罗罗罗料。国研罗科罗罗罗罗料～无罗料教扣0.25 分。1,有近 5 年承家罗科罗来担国研 目量、罗得科罗助罗金量相罗罗数研数 料。 2,有家罗科成果;罗国研数利量、罗有家罗科成果;罗国研数利量、罗罗源罗科罗罗罗分析罗料～无罗料教扣 罗源期刊罗表文章量、省罗或以上罗数期刊罗表文章量、省罗或以上罗罗数励0.25分。罗量,及院罗放床位比例、励数与医数与医与量,及院罗放床位比例、 与册医研在罗罗人罗比例的罗罗罗料和罗罗在罗罗人罗比例的罗罗罗料和罗罗分册医研 分析。析。 3、罗床科罗目量～占罗罗目比例研数罗床科罗目量～占罗罗目比例及罗研数罗科罗的罗罗罗料～无罗罗罗料教扣 及罗利技罗罗化情。况利技罗罗化情。况0.25分。4、院配医套罗罗到位率?95%;以4.年罗罗罗罗表家罗科罗目院配国研医罗罗罗罗院配医套罗罗,95%～扣年罗罗罗罗表数据罗准,。套罗罗到位率。0.25分。 六、科及研广其成果推 罗罗罗准1,6,3 院有医将研践励并究成果罗化罗罗用的激政策～取得成效。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 分扣 符合罗不符合罗罗察罗 分 1,6,3.1【C】(1)制定研践究成果罗化罗罗用的激罗科罗教励激政策文件～无激 励政策。励扣措施0.25分。1,有将研践究成果罗化罗罗用的激 医将研院有究成励政策。 2,十年院有自主罗新的适宜内医(1)近十年推广自主罗新适宜技罗罗罗罗各科室自主罗新技罗罗罗表～技罗得到推广研或院罗究成果罗化罗罗料。无自主罗新扣0.25分。果罗化罗罗用的践激践罗用或引罗技罗提高罗床罗罗水平的(2)近十年研称究成果罗用罗目名及罗各科室科成果罗用罗罗表～研案例。效果。无科成果罗用技罗研扣0.25励并政策～取得分。 (3)近十年引罗技罗罗目名及罗展的称罗各科室引罗技罗罗目罗罗表～无 列。数引罗技罗扣0.25分。成效。 -38- 【B】符合“C”～并近十年省部罗将研践究成果罗化罗罗罗各科室省罗科成果罗化罗用研 用的案例。罗罗表～无罗化罗用扣0.25分。十年院至少有省部罗内医研究成 果罗化罗罗用的践案例。 【A】符合“B”,并近十年家罗将国研践究成果罗化罗罗罗各科室家罗科成果罗化罗国研 用的案例罗料。用罗罗表～无罗化罗用扣0.25十年院至少有家罗内医国研究成分。果罗化罗罗用的践案例。 六、科及研广其成果推 罗罗罗准1,6,4 依法取得相罗罗罗～并按罗物罗床罗罗管理罗范;,:,,要求罗展罗床罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 扣 分符合罗不符合罗罗察罗 分1,6,4,1【C】;1,家罗物罗床相罗机相罗罗罗的国构无罗罗罗明文件扣0.25分。 罗明文件。1,有罗取国构家罗物罗床相罗机相罗 依法取得相罗罗罗～罗罗的罗明文件～有相罗的罗用床并;2,罗物罗床罗罗罗用床位、罗施罗罗。与罗罗罗看不合格的扣0.25分。 位、罗施罗罗。与 并按罗物罗床罗罗管2,能按照罗物罗床罗罗管理罗范;,罗展罗物罗床罗罗管理制度、及罗展罗床罗无管理制度扣0.25分。 :,,要求罗展罗床罗罗。罗情罗罗。况 理罗范;,:,,3,罗研与究人罗的罗罗批准程序有;1,研并究人罗了解罗行罗物罗床罗罗无罗罗方案扣0.25分。 明罗定～要求知罗确并做到。方案。 ;1,研究者必罗罗罗罗罗和了解罗罗方要求罗展罗床罗罗。;2,有罗物罗床罗罗知情同意罗。无知情同意罗扣0.25分。案的内并容～罗格按照方案罗行。 ;2,研究者罗向受罗者罗明罗罗理委;3,采取措施保障受罗者在罗罗期罗无保障措施扣0.25分。罗同意的有罗罗罗的罗罗情～会况并取的安全。 得知情同意罗。 ;3,研究者有罗罗采取必要的措 -39- 施以保障受罗者的安全～罗罗在并 案。 ;4,研与究者罗罗作出罗床罗罗相罗 的罗罗定～保罗医决受罗者在罗罗期罗出 罗不良事件罗得到适的治罗。当 六、科及研广其成果推 罗罗罗准1,6,4 依法取得相罗罗罗～并按罗物罗床罗罗管理罗范;,:,,要求罗展罗床罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 扣 分符合罗不符合罗罗察罗 分 1,6,4,14,罗床罗罗罗品管理罗范。;1,不得罗罗床罗罗用罗。售罗罗房用罗罗～清售扣出罗罗0.25 分。依法取得相罗罗罗～;1,罗床罗罗用罗品不得罗。售 ;2,罗部指定罗人罗罗学督罗罗罗罗罗用罗罗罗部无罗人学扣督罗0.25分。并按罗物罗床罗罗管;2,罗罗用罗品的供罗、使用、罗藏的供罗、使用、罗藏理罗范;,:及剩余罗物的罗理罗程罗接受相罗人及剩余罗物的罗理罗程。,,要求罗展罗床罗的罗罗。 罗罗。;3,罗罗用罗品的使用罗罗罗包括数 ;3,建立罗罗用罗使用罗罗本。罗罗罗本～罗罗缺一罗扣0.25分。量、、罗装运送、接受、分配、罗用后 剩余罗物的回收罗与毁等方面的 信息。 【B】符合“C”～并研数真究据罗罗罗到病罗中。抽取2罗床罗罗罗目的病罗和个 病例罗告～罗罗罗情不合况格的1,研将数真确究者罗保罗据罗、准、 扣0.25分。完整、及罗、合法地罗入病罗和病例 罗告表。 2.有主管的罗能部罗的罗管～罗罗存罗部罗罗罗罗行罗管～有罗罗学无罗管罗罗的扣0.25分。 在罗罗缺与陷～有改罗意罗。 罗罗。 -40- 3,研究者接受了申罗者派遣的罗3.研究者接受督罗、稽罗和罗察。罗研究罗目的主要罗罗人～无督 察罗或稽罗罗的罗察和稽罗及罗品罗督罗罗罗扣0.25分。 管理部罗的稽罗和罗察～有改罗意罗 与要求的罗罗。 【A】符合“B”～并近十年三罗以上完整罗范的罗床罗罗案罗科罗整理的罗料～无罗料教扣 例罗料。0.25分。十年院至少有三罗完整、罗范内医 的罗床罗罗案例及相罗罗料。 第二章 院服罗医 一、罗罗罗罗服罗 罗罗罗准2,1,1 罗施多罗形式的罗罗罗罗分罗与段服罗～罗罗罗和出院罗罗患者罗行中罗期罗罗 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分2,1,1,1【:】医两院至少罗展罗以上形式的罗罗罗罗服罗～如每缺1罗形式的罗罗罗罗服罗～ 罗罗、罗、罗罗等罗罗网形式。扣0.25分。罗施多罗形式1,院至少罗展罗以上医两形式的罗罗罗罗服罗～如 的罗罗罗罗分罗与罗罗、罗、罗罗等罗罗网形式。 段服罗～罗罗罗 和出院罗罗患2,罗罗罗行分罗段罗罗罗罗服罗。罗罗罗行分罗段罗罗罗罗服罗。未罗行分罗段罗罗罗罗服罗～扣 0.25分。者罗行中罗期罗3,出院罗罗患者罗行中罗期罗罗。建立出院病人的罗罗/随罗罗罗～由病房的主出院罗罗患者未罗行中罗期罗。治及以上罗医挂号接罗～采用罗罗～出院罗罗罗罗～接罗罗罗未罗要医称达 患者罗行中罗期罗罗。求～扣0.25分。 -41- 【,】符合“:”～并罗罗罗罗服罗包括罗家罗罗、罗科罗罗、普通罗罗、出院罗每缺1罗罗罗罗罗服罗～扣 罗。0.25分。罗家罗罗、罗科罗罗、普通罗罗、出院罗罗均罗展罗罗罗罗服罗。 【,】符合“,”～并;1,有完善的出院罗罗患者、慢性病患者出院罗罗患者、慢性病患 罗罗服罗管理～者罗罗服罗每缺1罗～扣0.2有完善的出院罗罗患者、慢性病患者罗罗服罗管理～ 5分。登罗罗料完整。 ;2,在罗罗罗挂号采取罗名制方式～相罗信登罗罗料不完整～未采用 息完整、罗罗～由罗算机系罗管理罗罗罗罗的信息罗算机系罗管理～扣0.25 登罗～做到完整、罗罗分。 一、罗罗罗罗服罗 罗罗罗准2,1,2 有罗罗罗罗工作制度和罗范～有操作流程～逐步提高患者罗罗就罗比例。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 2,1,2,1【:】;1,院罗罗罗分工罗罗～罗罗部、或罗罗罗罗罗施罗医医未指定罗罗罗能部罗罗罗罗一罗罗 罗罗罗工作～制罗工作方案。管理～未制定工作方案有罗罗罗罗工作1,有罗能部罗罗罗罗一罗罗管理和罗罗工作。 扣0.25分。制度和罗范～;2,建立完与会善各系罗的罗罗机制、或罗席。未建立完与善各系罗的罗有可操作流罗机制、或罗席会扣～ 程～提高患0.25分。2,有罗罗罗罗工作制度和罗范流程。制定罗罗罗罗工作制度和罗范流程。未制定罗罗罗罗工作制度～者罗罗就罗比例。未制定罗范流程～扣0.2 5分。3,有方便患者罗取的罗罗和罗罗服罗公罗的罗信医息。通罗罗子屏册网、宣罗、互罗等多罗形式～公罗方无放便患者罗取的罗罗和罗 便患者罗取罗罗和罗罗服罗的罗信医息。罗服罗公罗的罗信医扣息～ 0.25分4,有出罗罗管理措施～罗罗医出罗罗罗提前公告。;1,制定罗罗人罗医会特罗是罗家出罗、罗、休假无相罗制度及措施～扣 等制定明的管理制度及措施。确0.25分 ;2,特殊情况下需要罗罗出罗罗罗的～要提前特殊情况下需要罗罗出罗罗 公告。罗的～未提前公告～扣 0.25分。5,罗人罗医与熟知罗罗罗罗制度流程。医医与罗人罗特罗是出罗罗～罗熟知罗罗罗罗制度流随医机抽罗出罗罗～1人不 程。知罗～扣0.25分。【,】符合“:”～并医院信息系罗罗置罗罗管理平台。未罗置罗罗管理平台～扣 -42- 0.25分。1,有信息化罗罗管理平台。 2,有罗人罗罗罗罗具工作。体罗罗罗罗管理指定罗人罗罗具工作。体无罗人罗罗～扣0.25分 3,罗中罗期罗罗源有罗一管理和罗罗。号罗罗部罗罗罗中罗期罗罗源有罗一管理制度和罗罗号罗中罗期罗罗源无罗一管号 机制。理制度和罗罗机制～扣0. 25分。 【,】符合“,”～并;1,制定提高罗罗就罗比例的措施～无提高罗罗就罗比例的措 施～扣0.25分。1,不提高罗罗断达就罗比例～罗罗罗罗率到罗罗量 50% ;2,罗罗罗罗率到罗罗量达 50%以上。罗罗罗罗率未到罗罗量达 50%以上。以上～扣0.25分 2,罗罗罗罗罗情罗行分析罗况价～持罗改罗罗罗工作。1、罗罗罗罗罗情罗行分析罗况价～未罗行分析罗价～扣0.25 分。 2、有持罗改罗罗罗工作的相罗罗罗。无相罗罗罗扣0.25分一、罗罗罗罗服罗 罗罗罗准2,1,3 建立罗合作的基罗罗机的罗罗罗罗服罗。与挂医构 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分2,1,3,【:】建立基罗罗机合作罗展罗罗罗罗服罗的相罗与医构无相罗制度～无流程～ 1,基罗罗机合作罗展罗罗罗罗服罗～有罗范～与医构1制度及流程。扣0.25分。 有流程。建立罗合与挂 作的基罗罗医2,有基罗罗机罗罗罗罗罗罗。与医构与医构基罗罗机罗罗罗罗罗罗罗罗。无罗罗～扣0.25分。 机的罗罗罗罗构3,罗范罗展基罗罗机罗罗罗罗工作。医构罗范罗展基罗罗机罗罗罗罗工作～医构无罗例登罗～扣0.25分。有基罗医罗服罗。 机罗罗罗罗罗例登罗。构 4,罗罗罗罗患者携罗罗罗全面病罗罗料。罗罗罗罗患者携罗病罗罗料罗全～有全面病情罗料罗料不罗全～扣0.25分 介罗或信息罗罗。 【,】符合“:”～并有提高罗罗罗量的相罗培罗和指罗～有培罗罗罗。无培罗罗罗～扣0.25分 1,有提高罗罗罗量的相罗培罗和指罗。 2,信息系罗支持病罗罗料罗同罗罗。罗罗信息系罗是否支持病罗罗料罗同罗罗。不支持病罗罗料罗同罗罗～扣 -43- 0.25分。【,】符合“,”～并主管罗能部罗罗罗罗罗罗情罗行分析罗况价～持罗主管罗能部罗无相罗罗罗～扣罗罗罗罗罗情罗行分析罗况价～持罗改罗罗罗工作。改罗罗罗工作～有相罗罗罗。0.25分。 二、罗罗流程管理 罗罗罗准2,2,1 罗化罗罗布局罗～完构减医医体与善罗罗管理制度～落罗便民措施～少就等待～改善患者就罗～有急危重症患者罗先罗置的制度程序。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 2,2,1,1【:】;1,罗罗布局以患者罗中心～以提供便捷服罗罗基罗～罗罗罗看～不符合要求～ 罗化罗罗布局罗构1,罗罗布局科、合理～学流程有序、罗以信息化罗手段～以患者罗意罗目的。扣0.25分 罗罗把功能整合～罗大多患者在一平区数个面完成罗完善罗罗管理制罗、便捷。 罗工作～少无减减学会效流罗～少多科罗的交叉罗～度～落罗便民 提高罗罗效率。措施～少减就 ;2,罗罗罗罗、罗道罗罗罗罗罗～各罗室独个必罗保持良好的罗罗罗看～不符合要求～医等待～改善 通罗、定期消毒～接待患者后医医罗人罗要洗手～用扣0.25分患者就医体罗～ 垃圾的罗理符合相罗罗定等。有急危重症患 ;3,罗展罗罗服罗～少患者罗罗罗减医候罗、提高罗罗源的罗罗罗看～不符合要求～者罗先罗置的制使用效率。扣0.25分度程与序。罗展院前罗罗工作～充分利用罗、罗罗、手机网短信等手 段～罗患者提供有罗、省罗罗、高划效率的罗生服罗。 ;4,罗罗服罗流程有序、罗罗、便捷。罗罗罗看～不符合要求～ 扣0.25分2,有罗罗管理制度落罗。并制定罗罗管理制度～且罗罗落罗。无管理制度～罗罗罗～未 落罗～扣0.25分。3,有各罗便民措施。罗罗有以下各罗便民措施,不符合要求1罗～扣 ;1,罗有咨罗服罗台～罗人服罗～相罗人罗罗熟知各服罗0.25分。 流程。 ;2,罗有院医就罗指南。 -44- ;3,提供罗解病人罗利的罗文罗料。 ;4,罗有疾人无障残碍的服罗罗施及罗助用罗床～罗 志醒目。 ;5,院的服罗罗示、医清晰懂易、明白。 ;6,罗老年人有与医与困罗的病人能提供罗邦助的 服罗。 二、罗罗流程管理 罗罗罗准2,2,1 罗化罗罗布局罗～完构减医医体与善罗罗管理制度～落罗便民措施～少就等待～改善患者就罗～有急危重症患者罗先罗置的制度程序。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗察罗 分分罗 3,有各罗便民措施。;7,服罗罗施有罗防意外的措施与警示罗志。不符合要求1罗～扣 ;8.,罗生罗罗生、罗、无清味、防滑。0.25分。 ;9,罗生罗有罗供疾人使用的罗施。残 ;10,有院建医与筑平面罗示引罗罗志。 ;11,有适宜的停放病人用罗罗的域。区 ;12,救罗罗罗入急罗科的道路罗通罗无障碍。 ;13,提供罗水。 ;14,提供健康教育材料。 ;15,提供市罗服罗。 ;16,罗梯有罗人看管。 ;17,院工作人罗医佩戴罗罗罗范～易于病人罗罗。 4,有罗短患者等候罗罗的措施。制定罗短患者等候罗罗的相罗措施。罗罗罗看～无相罗措施～扣 0.25分5,有急危重症患者罗先罗置的相罗制制定急危重症患者罗先罗置的相罗制度程与序。无制度～无程序～扣度程与序。0.25分。【,】符合“:”～并建立罗罗重点域和高区峰罗段相罗措施～保障罗罗罗罗的无相罗措施～扣0.25分1,罗罗罗罗重点域和高区峰罗段有措施秩序和罗罗性。 保障罗罗罗罗的秩序和罗罗性。 -45- 2,有少减医就罗罗的信息支持系罗～罗有少减医挂号就罗罗的信息支持系罗～罗行罗罗分罗、或无少减医就罗罗的信息支行罗罗分罗、或科室、罗室直挂号挂号接、科室、罗室直接挂号挂号、罗罗或自助、罗罗等服罗。持系罗～扣0.25分罗罗或自助、罗罗等服罗。挂号 3,切罗落罗急危重症患者罗先罗置制度。切罗落罗急危重症患者罗先罗置制度。罗相罗登罗、罗罗～未落罗扣 0.25分。【,】符合“,”～并相罗部罗罗罗罗管理工作有定期;每半年,分析罗价～无罗罗～扣0.25分。罗罗管理工作有分析罗价～持罗改罗罗罗工持罗改罗的罗罗。 作。 二、罗罗流程管理 罗罗罗准2,2,2 公罗出罗信息～保障罗人罗医医当帮按罗出罗～遇有罗人罗出罗罗罗罗更罗提前告知患者。提供咨罗服罗～助患者有效就罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 2,2,2,1【:】多罗方式向患者提供出罗信息～及罗并更新。未向患者提供出罗信息 未及罗更新～扣0.25分。公罗出罗信息～1,以多罗方式向患者提供出罗信息～ 保障罗人罗医按罗并及罗更新。 2,罗人罗医况按罗出罗～特殊情无法出制定罗罗出罗罗人罗管理制度～罗人罗医医按罗出罗～制无管理罗定～无替代方出罗。提供咨罗服罗罗有替代方案并及罗告知患者。定特殊情无法况并出罗替代方案及罗告知患者。案～扣0.25分。罗～助患者有帮 效就罗。3,有咨罗服罗～助患者有帮效就罗。罗置咨罗服罗台～助患者有帮效就罗。罗罗罗看～未罗置咨罗服罗～ 扣0.25分。【,】符合“:”～并医罗人罗完成本罗位罗罗工作后～能主罗指罗患者罗入下罗罗罗看～未能到要求达 一罗罗罗罗。1人～扣0.25分。1,罗人罗完成本罗位罗罗工作医后能主罗 指罗患者罗入下一罗罗罗罗。 2,有罗罗措施和考核机制不提高断医制定罗罗罗罗罗措施和医断医考核机制～不提高罗人罗未制定罗罗罗罗罗措施和医罗人罗按罗出罗率。按罗出罗率。考核机制～扣0.25分【,】符合“,”～并罗展罗意度罗罗～不完断善罗罗服罗罗量～相罗部罗有罗罗可无相罗罗罗～扣0.25分 罗。1,罗展罗意度罗罗等措施～不完断善罗罗 服罗。 2,罗人罗医况与出罗情有登罗分析罗价～有罗人罗医况出罗情登罗～有定期分析和持罗改罗措施无罗人罗医况出罗情登罗～持罗改罗出罗服罗。及效果罗价。无定期分析和持罗改罗 措施及效果罗价～扣 0.25分。 -46- 二、罗罗流程管理 罗罗罗准2,2,3 根据罗罗就罗患者流量罗配罗罗源～医做好罗罗和罗助科室之罗的罗罗配合。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,2,3,1【:】制定罗罗流量罗罗罗罗的措施。无罗罗罗罗措施～扣0.25 分。根据罗罗就罗患1,有罗罗流量罗罗罗罗措施。 2,有罗罗源罗配医方案。制定罗罗源罗配医方案。无罗配方案～扣0.25分者流量罗配医 3,有罗罗罗助科室之罗的罗罗机制。与建立有罗罗罗助科室之罗的罗罗机制。与无相罗机制～扣0.25分罗罗源～做好罗 【,】符合“:”～并罗罗服罗罗足患者就罗需要～院原因医号出罗退罗由医号院原因出罗退～罗和罗助科室象。扣0.25分。1,罗罗罗足患者就罗需要～无因院医之罗的罗罗配合。原因出罗退号罗象。 2,普通技罗罗能罗足罗罗需要～日医当普通技罗罗能罗足罗罗需要～日完成罗罗和罗医当未能完成～扣0.25分。 完成罗罗和罗告。告。 【,】符合“,”～并相罗部罗有罗罗就罗情分析罗况价～持罗改罗罗罗工无相罗罗罗～扣0.25分。 作的罗罗。有罗罗就罗情分析罗况价～持罗改罗罗罗工 作。 2,2,3,【:】制定罗罗罗急罗案～包括建立罗罗、罗罗配置、人罗技未制定罗急罗案～扣0.252罗培罗、通罗保障、后勤保障等。分。1,有罗急罗案～包括建立罗罗、罗罗配置、 有罗罗突罗事件人罗技罗培罗、通罗保障、后勤保障等。 罗警机制和罗2,有保罗急罗确启案及罗罗、快速罗施制定罗急罗案及罗罗、启与快速罗施的程序措施。无相罗程序与措施～扣 的程序与措施。0.25分理罗案～提高 【,】符合“:”～并1,有罗罗突罗事件罗警系罗～有效地罗罗罗警信息～无罗警系罗～扣0.25分。快速反罗能力。 并启快速罗罗急罗案是此罗工作的罗罗。1,有罗罗突罗事件罗警系罗～能有效地 罗罗罗警信息。 2,工作人罗能罗及罗罗罗罗警信息熟并罗培罗工作人罗能具有相罗的知罗、能力～及罗罗罗罗抽罗工作人罗～未及罗罗罗罗 掌握各罗突罗事件罗告和罗理流程。警信息～并熟罗掌握各罗突罗事件罗告和罗理流警信息～未熟罗掌握各罗 程。突罗事件罗告和罗理流程～ 扣0.25分。 【,】符合“,”～并根据罗警罗罗～及罗罗罗急罗启启案～有案例罗罗在罗罗罗～无案例罗罗在罗罗启 罗罗急罗案后～相罗部罗能罗罗。极响急罗案后～相罗部罗能罗极1,根据罗警罗罗～及罗罗罗急罗启案～有 响扣罗～0.25分。 -47- 案例罗罗在罗罗急罗启案后～相罗部罗能罗 极响罗。 2,有罗急事件分析罗价～持罗改罗罗罗罗或主管罗能部罗每半年有罗急事件分析罗价罗无分析罗价罗罗～无持罗改 急管理。告～持罗改罗罗急管理措施。罗措施～扣0.25分。 二、罗罗流程管理 罗罗罗准2,2,4 有制度与学流程支持罗展多科罗合罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分2,2,4,1【:】制定相罗制度与学流程支持罗展多科罗合罗罗无相罗制度及流程～罗罗范有制度与流有相罗制度与学流程支持罗展多科罗合罗罗～罗罗罗范罗明～各科罗罗确清楚。罗不明～罗罗不确清扣楚～程支持罗展多罗范罗明～各科罗罗确清楚。 学科罗合罗罗～0.25分。并取得成效。 【,】符合“:”～并制定保障多科罗合罗罗学医数出罗罗罗量和罗量无相罗措施～扣0.25分。 有保障多科罗合罗罗学医数出罗罗罗量和罗量的措的相罗措施。施。 【,】符合“,”～并罗罗或主管罗能部罗有多科罗合罗罗成效分析罗无罗价罗罗～无整改措施～ 有多科罗合罗罗成效分析罗价～持罗改罗罗合罗罗罗价罗罗～有持罗改罗罗合罗罗罗量措施。扣0.25分。量。 -48- 二、罗罗流程管理 罗罗罗准2,2,5 有改善罗罗服罗、方便患者就医医从的罗效考罗和分配政策～支持罗人罗事罗罗罗罗和罗假日罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分2,2,5,1【:】有改善罗罗服罗、方便患者就医的罗效考罗和罗院罗医效考罗方案～无相 分配政策。罗内扣容～0.25分。有改善罗罗服罗、医与挂院罗效考罗和分配方案罗罗服罗罗量密切罗。 方便患者就 医的罗效考罗 和分配政策 支持罗人罗医 从事罗罗罗罗和罗【,】符合“:”～并医院罗放罗假日罗罗～夜罗罗罗～罗行无休日罗罗未罗展1罗～扣0.25分假日罗罗。1,院罗放罗医假日罗罗～夜罗罗罗～罗行无休日罗罗。 2,有措施使罗罗罗源利用率最大化。制定相罗措施～使罗罗罗源利用率最大化。无相罗措施～扣0.25分 -49- 【,】符合“,”～并罗罗管理部罗～有罗罗服罗罗管罗价罗罗～有持罗改无罗管罗罗～无整改措施～ 罗罗罗服罗罗量的措施。扣0.25分有罗罗服罗罗管罗价～持罗改罗罗罗服罗罗量。 三、急罗罗色通道管理 罗罗罗准2,3,1 急罗科罗置符合《急罗科建罗管理指南;罗行,》的基本要求。人力罗源、罗罗、罗施配罗罗足急罗罗与色通道要求～罗行7×24小罗服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,3,1,1【:】急罗科布局、罗罗罗施符合《急罗科建罗管理指南;罗与罗罗罗看～不符合1罗～急罗科布局、罗1,急罗科布局、罗罗罗施符合《急罗行,》的要求。扣0.25分。罗罗施符合《急科建罗管理指南;罗行,》的要与;1,急罗科罗罗在院当医内达区便于患者迅速到的域～ 罗科建罗管与求。救罗罗可直接抵达急罗科。 理指南;罗;2,罗和支持罗罗合理医区区当布局～急罗罗罗和罗救距 行,》的要求～离径半短。 罗行 7×24 ;3,有醒目的路罗和罗罗～手罗室、重症科等相与医学 小罗服罗。罗接的院罗急救治罗内当清色通道罗罗罗楚明罗。 ;4,根据急罗患者流量和罗罗特点罗置留院罗察床位。 ;5,罗急罗手罗室和急罗重症罗罗室。 ;6,有急罗通信置;罗罗、罗装呼机、罗罗机,。 ;7,急罗科罗器罗罗及罗品配置符合《急罗科建罗管理与 指南;罗行,》的基本罗准。 2,急罗科布局符合急罗快捷流程急罗科布局符合急罗快捷流程特点～罗足罗色通道要求。罗罗罗看～不符合要求 特点～罗足罗色通道要求。扣0.25分。 -50- 三、急罗罗色通道管理 罗罗罗准2,3,1 急罗科罗置符合《急罗科建罗管理指南;罗行,》的基本要求。人力罗源、罗罗、罗施配罗罗足急罗罗与色通道要求～罗行7×24小罗服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,急罗科、急罗罗罗、影像罗罗、罗罗科等罗行7×24急罗科、急罗罗罗、影像罗罗、罗罗科等罗行罗罗不罗罗罗罗看～相罗部罗未罗行小罗服罗。断的急罗服罗～至少做到,7×24小罗服罗～扣0.25 分。;1,院医凡已罗罗置的罗床罗罗科室均罗提 供“24小罗×7天”罗罗不罗的急罗服罗。断 ;2,罗部罗罗提供“学24小罗×7天”罗罗不 罗的急罗服罗。断 ;3,影像;医学普通放射、CT、MRI、 超声等,部罗罗提供“24小罗×7天”罗罗不 罗的急罗服罗。断 ;4,罗床罗罗部罗罗提供“24小罗×7天”罗罗 不罗的急罗服罗。断 ;5,罗血部罗罗提供“24小罗×7天”罗罗不 罗的急罗服罗。断 ;6,介入部罗罗提供“24小罗×7天”罗罗 不罗的急罗服罗。断 ;7,罗器医械部罗罗提供“24小罗×7 天”罗罗不罗的罗救罗罗支持服罗。断 【,】符合“:”～并急罗科有罗的域～罗和支持罗独区医区区罗罗罗看～不符合要求 ;技罗房,在同一罗医与面。扣0.25分。急罗科有罗的域～罗和支持;罗技独区医区区医 与罗房,罗罗。 【,】符合“,”～并急罗科罗置完善的急罗手罗室、重症罗罗室～罗罗罗罗看～未符合要求1 足急罗危重病人罗救需要。罗～扣0.25分。急罗科有完善的急罗手罗室、重症罗罗室～罗足急 罗危重病人罗救需要。 三、急罗罗色通道管理 罗罗罗准2,3,1 急罗科罗置符合《急罗科建罗管理指南;罗行,》的基本要求。人力罗源、罗罗、罗施配罗罗足急罗罗与色通道要求～罗行7×24小罗服罗。 -51- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗察罗 罗 2,3,1,2【:】急罗罗、急罗罗士配置罗足急罗工作需要。医1罗不符合要求～扣 急罗科罗配罗当1,急罗罗、急罗罗士配置罗足急罗工作需要。医;1,急罗科罗有当医数固定的急罗罗～且人0.25分 足罗量～数受不少于在罗罗的医75%～罗梯罗罗合理。医构 ;2,急罗科主任罗由具罗副主任罗及以上医罗罗罗罗罗～掌握 罗罗技罗罗罗任罗罗格的罗罗任。医担急罗的基医学 ;3,急罗科罗有当固定的急罗罗士～且不少本理罗、基罗知 于在罗罗士的75%～罗士梯罗罗合理。构罗和基本操作 ;4,急罗科罗士罗罗当由具罗主管罗罗及以上技能～具罗独 任罗罗格和5年以上急罗罗床罗理工作罗罗的罗士立工作能力 担任。的罗人罗。医 ;5,重症罗罗室由罗罗罗罗士罗罗～罗罗排医与独 班、罗班。 ;6,急罗病房由罗罗罗罗士罗罗～罗罗排班、医与独 罗班。 2,急罗罗、急罗罗士罗罗急罗罗罗罗罗～医掌握危急急罗罗人罗全部罗罗急罗罗罗医培罗～能罗罗任急罗工无考核罗罗～扣0.25 重症罗救技能～具罗立罗救工作能力。独作～考核达医到“急罗罗、罗士技罗和技能要分。 求”～有考核罗罗。 【,】符合“:”～并急罗罗人罗的技能罗医与价再培罗罗隔罗罗原罗上无相罗培罗罗罗～扣 医断罗人罗定期技能再培罗～不提高急罗罗救不超罗2年～有罗罗。急罗重症罗罗室罗罗罗罗罗医与0.25分。 水平。士均罗ICU罗罗培罗技能与考核合格。 【,】符合“,”～并建立急罗罗人罗医培罗考核机制。未建立急罗罗人罗医培罗 有急罗罗人罗医培罗考核机制。考核机制～扣0.25分。 三、急罗罗色通道管理 罗罗罗准2,3,2 加强急罗罗罗、分罗～落罗首罗罗罗制～及罗救治急危重症患者。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -52- 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,3,2,1【:】;1,有急罗罗罗、分罗制度落罗并～有罗人罗罗无急罗罗罗、分罗制度～ 急罗罗罗、分罗工作扣1.5分～无罗人罗罗加强急罗罗罗、1,有罗人罗罗急罗罗罗、分罗工作～有效分流非急急罗罗罗、分罗工作～扣分罗～落罗首罗危重症患者。1.5分。 ;2,罗罗、分罗人罗罗罗培罗～熟悉急罗罗罗、分罗抽罗罗罗、分罗人罗～不罗罗制～及罗救罗罗。熟悉急罗罗罗、分罗罗罗～治急危重症扣1.5分 ;3,罗罗、分罗准率不提高～急危重确断未到要求～达扣1.5患者;?,症患者得到及罗罗救。分。 ;4,非急危重症患者得到妥善罗置～有未到要求～达扣1.5 去向登罗。分。2,落罗首罗罗罗制～急危重症患者罗行“先罗救、罗落罗真并首罗罗罗制～制定罗行急危重症患无相罗措施～扣1.5后付罗”。者罗行“先罗救、后付罗”措施。分。3,落罗急罗制度～保障急危重症患者得到会罗落罗急罗制度～保障急危重症患者真会罗相罗罗罗～未落罗急会及罗救治。得到及罗救治。罗制度～扣1.5分。4,建立急危重症患者罗救罗作罗罗机制～保障建立急危重症患者罗救罗作罗罗机制～保障未建立急危重症患患者罗先收住入院～制定急罗科 与120 急救患者罗先收住入院～制定急罗科 与120 者罗救罗作罗罗机制～中心、基罗罗机急罗患者罗医构接流程～保障患急救中心、基罗罗机急罗患者罗医构接流程～扣1.5分～未制定急者得到罗罗罗救治罗～保持罗色通道罗通。保障患者得到罗罗罗救治罗～保持罗色通道罗罗科 与120 急救中 通。心、基罗罗机急罗医构 患者罗接流程～扣 1.5分。 三、急罗罗色通道管理 罗罗罗准2,3,2 加强急罗罗罗、分罗～落罗首罗罗罗制～及罗救治急危重症患者。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 【,】符合“:”～并1罗不符合～扣1.5每一位就罗的急罗患者均有完整的符合罗分。范的急罗病罗～罗罗有急罗救治的全罗程。急罗罗救登罗完善～病罗罗料完整～入院、罗罗、罗科有 每一位就罗的急罗患者均有完整的急罗(1)病情交接。 病罗。 每一位就罗的急罗留罗患者均有完整的(2) 急罗留罗病罗。 -53- 每一位急罗罗救患者均有完整的急罗罗(3) 救病罗。 有病罗罗量罗价的罗罗～罗价罗果罗入罗、罗医(4) 士人的技能罗个价。 罗送急危重症患者均有完善的病情罗与罗送急危重症患者 料交接～保障患者得到罗罗罗救。无完善的病情罗与 料交接～扣1.5分。 【,】符合“,”～并完善急罗信息网与罗支持系罗～有急罗院前急急罗信息网罗支持系 救、急罗院各相罗科室、急罗罗生行政部与内与罗～扣1.5分。有急罗信息网与罗支持系罗～有急罗院前急救、急罗罗的信息罗接～急罗科能罗在患者送达前罗取与内与院各相罗科室、急罗罗生行政部罗的信息罗接～急救中心罗送或基罗罗机罗罗患者信医构息～ 院相罗各科室在患者收住入院前罗内取病罗罗急罗科能罗在患者送达医前罗取急救中心罗送或基罗料～提高效率。罗机罗罗患者信构内息～院相罗各科室在患者收住 入院前罗取病罗罗料～提高效率。 三、急罗罗色通道管理 罗罗罗准2,3,2 加强急罗罗罗、分罗～落罗首罗罗罗制～及罗救治急危重症患者。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,3,2,2【:】;1,院罗急性罗罗、急性心医肌梗死、急性无具措施～体扣 建立急性罗罗、1,建立急性罗罗、急性心肌梗死、急性心力衰心力衰竭、急性罗卒中、急性罗罗罗罗、急性呼1.25分。 吸衰竭等重点病罗的急罗服罗流程服罗罗与限急性心肌梗死竭、急性罗卒中、急性罗罗罗罗、急性呼吸衰竭等重 有明文罗定～并且有在技罗、罗施方面提供急性心力衰竭点病罗的急罗服罗流程。 支持的具措施。体急性罗卒中、急 ;2,制定服罗流程～能明急罗服罗确流程无服罗流程～扣1.25性罗罗罗罗、急性呼体个系中每一罗任部罗;包括急罗科、各罗罗分。吸衰竭等重点科室、各技罗罗部罗、罗罗科～以及收医挂号与病罗的急罗服罗罗等,～各司其罗～保患者能罗罗得罗罗、及确 流程罗范。与罗、有效的救治。 -54- ;?,2,有重点病罗患者罗急罗和罗会先入院罗救的相制定重点病罗患者罗急罗和罗会先入院罗救的未制定相罗制度～扣 罗罗定。相罗制度。1.25分。 3,重点病罗相罗科室及罗人罗医熟悉本科室重有培罗与教育～落罗措施到位。急性罗罗、急抽罗相罗科室在班罗医 点病罗急罗罗救流程和罗罗。性心肌梗死、急性心力衰竭、急性罗卒中、人罗～未熟悉本科室 急性罗罗罗罗、急性呼吸衰竭等重点病罗相罗科重点病罗急罗罗救流程 室及罗人罗医熟悉本科室重点病罗急罗罗救流和罗罗～扣1.25分。 程和罗罗。 【,】符合“:”～并科室有重点病罗急罗罗救登罗～每季度有重无登罗～扣1.25分～ 有重点病罗急罗罗救登罗、罗罗、分析、反罗及持罗改罗点病罗急罗罗救罗罗、分析、反罗及持罗改罗措施无罗罗、分析、反罗及持 的罗罗。罗改罗措施的罗罗～扣措施。 1.25分。 【,】符合“,”～并重点病罗急罗服罗持罗改罗有成效。成效不罗著～扣1.25 持罗改罗重点病罗急罗服罗有成效。分。三、急罗罗色通道管理 罗罗罗准2,3,3 根据重大突罗事件罗急罗救援罗医案～制定大罗模罗救工作流程～保障罗色通道罗通。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,3,3,【:】制定重大突罗事件罗急罗救援罗医案。无重大突罗事件罗急罗救医 1,院有重大医医突罗事件罗急罗救援罗案。1援罗案～扣0.25分。根据重大突2,急罗科有根据罗案制定的大罗模罗救工作根据医院罗案～急罗科制定大罗模罗救工无大罗模罗救工作流程～扣罗事件罗急医流程。作流程。0.25分。罗救援罗案～ 3,相罗罗能部罗、罗人罗和工作人罗医熟悉本相罗罗能部罗、罗人罗和工作人罗罗罗明医确抽罗相罗人罗～不熟悉本部罗、制定大罗模罗 救工作流部罗、本人在罗急罗救援中的医角色和罗位罗罗。熟悉本部罗、本人在罗急罗救援中的医角本人在罗急罗救援中的医角 -55- 程～保障罗色和罗位罗罗。色和罗位罗罗～扣0.25分色通道罗通。 4,大罗模罗救工作由院罗罗罗罗罗指罗罗罗～由罗大罗模罗救工作由院罗罗罗罗罗指罗罗罗～由罗罗相罗罗罗～未做到～扣0.25 能部罗具罗罗罗施和罗罗。体能部罗具罗罗罗施和罗罗。体分。 【,】符合“:”～并主管罗能部罗有大罗模罗救均有有登罗～无相罗登罗和罗罗～扣0.25分。 有大罗模罗救登罗罗罗分析～与反罗和持罗改罗每半年完成罗罗分析～反罗和持罗改罗措 措施。施的罗罗。 【,】符合“,”～并大罗模罗救工作持罗改罗罗急管理有成效。成效不罗著～扣0.25分。 持罗改罗罗急管理有成效。 四、住院、罗罗、罗科服罗流程管理 罗罗罗准2,4,1 完善患者入院、出院、罗科服罗管理工作制度和罗准～改罗服罗流程～方便患者。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣分符合罗不符合罗罗察罗 分2,4,1,1【:】;1,有留罗、入院、出院、罗科、罗院罗准。无罗准～扣0.25分。完善患者入1,罗行留罗、入院、出院、罗科、罗院制度～ ;2,制定可罗行的患者从就罗;罗罗、急罗,到住无制度～无流程～扣院、出院、罗并有相罗的服罗流程。院、罗科、出院、健康指罗就罗服罗流程和相罗制度。0.25分。科服罗管理 工作制度和2,有部罗罗罗罗机制～有罗人罗罗。并建立部罗罗罗机制～有明的罗罗人罗。确未建立罗罗机制～无罗罗人罗准～改罗服罗～扣0.25分。 3,能罗患者入院、出院、罗科、罗院提供罗患者入院、出院、罗科、罗院提供指罗和各罗便民罗相罗罗料～未提供指罗～罗流程～方指罗和各罗便民措施。措施。罗罗罗看～无便民措施～便患者。扣0.25分。 4,有科室有没医空床或罗罗施有限罗的制定科室有没医空床或罗罗施有限罗的罗理制度未制定制度与扣流程～ 罗理制度与并流程～告知患者原因和罗与并流程～告知患者原因和罗理方案。0.25分。 理方案。 -56- 【,】符合“:”～并1.制定罗罗工罗行服罗流程培罗的相罗制度罗行～并未制定相罗制度～未罗行～ 当服罗流程罗更罗罗相罗人罗罗行再培罗。无培罗罗罗～扣0.25分。1,有罗罗工罗行服罗流程培罗的相罗制度 并当罗行～服罗流程罗更罗罗相罗人罗罗行再 培罗。 2,罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、2.罗能部罗有罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗及改罗无相罗罗罗～罗罗不全～扣 反罗～有改罗措施。措施。0.25分 【,】符合“,”～并罗能部罗罗患者入院、出院、罗科服罗管理工作制度采用罗罗罗料、罗罗罗看、罗卷罗 和罗准～改罗服罗流程～方便患者持罗改罗服罗流罗等方式罗合罗罗～成效不持罗改罗服罗流程有成效。程成效明罗。明罗～扣0.25分。 四、住院、罗罗、罗科服罗流程管理 罗罗罗准2,4,2 罗急罗患者入院制定合理、便捷的入院相罗制度与并流程。危重患者罗先罗救及罗罗理入院手罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,4,2,1【:】制定罗急罗患者提供合理、便捷的入院制度与罗相罗罗料～无制度～无流有罗急罗患者1,有罗急罗患者提供合理、便捷的入流程。程～扣0.25分。提供合理、便院制度与流程。 捷的入院相罗2,危重患者罗先罗救及罗罗理入院手并医并院罗危重患者罗先罗救及罗罗理入院手罗有罗相罗文件制度～罗危重患 罗。明罗定。确者罗先罗救及罗罗理入院并制度与流程 手罗无明罗定确～扣0.25分危重患者罗先 【,】符合“:”～并罗能部罗定期不定期罗危重患者服罗与流程罗行罗能部罗无罗罗～扣0.25分。罗救及罗罗理并 罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～罗罗罗罗～罗与估存在的罗罗有整改措施～效果罗价入院手罗。与持罗改罗。有改罗措施。 【,】符合“,”～并罗能部罗持罗改罗急罗入院服罗有成效。采用罗罗罗料、罗罗罗看、罗卷罗罗 持罗改罗急罗入院服罗有成效。等方式罗合罗罗～成效不明 罗～扣0.25分。2,4,2,2【:】;1,有罗理入院、出院手罗的相罗制度。无罗理入院、出院手罗的相罗罗患者提供罗1,罗理入院、出院、罗院手罗便捷～分罗制度～扣0.25分。 ;2,有方便罗理入院、分罗段罗理出院手罗的无相罗措施～扣0.25分.理入院、出院段或床罗罗理出院手罗～提供 24小罗服 措施～保障到罗～及罗随随便捷。手罗性化服个罗。 ;3,罗理入院、出院、罗院便捷～提供24小罗未提供 24小罗服罗～扣 -57- 罗和助。帮服罗。0.25分。 2,有罗特殊患者;如残疾人、无近罗有罗特殊患者;如残属疾人、无近罗陪罗行罗不无相罗措施～扣0.25分。 属陪罗行罗不便患者等,入院、出院提便患者等,入院、出院提供多罗服罗的便民措 供多罗服罗的便民措施。施。 【,】符合“:”～并罗能部罗有罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗的罗罗～罗罗能部罗相罗罗料～无罗罗～ 罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～有改罗措施。扣0.25分。 有改罗措施。 【,】符合“,”～并罗患者提供罗理入院、出院手罗性化服罗和个帮成效不明罗～扣0.25分。 持罗改罗入院服罗有成效。助～持罗改罗入院服罗有成效。 四、住院、罗罗、罗科服罗流程管理 罗罗罗准2,4,3 加强罗罗、罗科患者的交接管理～及罗罗罗患者病罗相罗信与医息～罗患者提供罗罗罗服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分2,4,3,1【:】制定明的罗罗或罗科确估流程～罗施患者罗～未制定明的罗罗或罗确加强罗罗、罗科1,罗罗或罗科流程明～罗施患者罗～确估履行履行知情同意～做好相罗准罗～罗罗适宜罗科流程～罗病罗～未罗患者的交接知情同意～做好相罗准罗～罗罗适宜罗机。机。施患者罗～估履行知及罗罗罗患者病 情同意～扣0.25分。罗相罗信与息～ 罗患者提供罗罗2,罗治罗罗医属向患者或近罗告知罗罗、罗科理由罗真内医履行告知罗罗～容全面～罗治罗罗向未履行告知罗罗～告知医罗服罗。以及不适宜的罗罗、罗科可能罗致的后果～罗取患者或近罗告知罗罗、罗科理属由以及不适不全面～扣0.25分。 患者或近罗的知情同意。属宜的罗罗、罗科可能罗致的后果～罗取患者或 近罗的知情同意。属 3,有病情和病罗等罗料交接制度落罗～保并制定病情和病罗等罗料交接制度落罗到并未制定～未落罗～扣 障罗罗的罗罗性。位～保障罗罗的罗罗性。0.25分。 -58- 4,相罗罗人罗医并与熟悉遵循上述制度流程。加强科室罗人罗医医并培罗～相罗罗人罗熟悉抽罗在班罗人罗～医1人 遵循上述制度与流程。未知罗～扣0.25分。 【,】符合“:”～并罗能部罗有罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗罗能科室无罗罗～扣0.25 罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～有改的罗罗～有改罗措施。分～无改罗措施～扣 罗措施。0.25分。 【,】符合“,”～并持罗改罗罗罗罗科服罗有成效。成效不罗著～扣0.25分 持罗改罗罗罗罗科服罗有成效。 四、住院、罗罗、罗科服罗流程管理 罗罗罗准2,4,4 加强出院患者健康教随医育和罗罗罗管理～提高患者健康知罗水平和出院后罗、罗理及康罗措施的知罗度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,4,4,1【:】制定出院患者健康教并育相罗制度落罗。未制定出院患者健加强出院患1,有出院患者健康教并育相罗制度落罗。康教育相罗制度～未者健康教育落罗～扣0.25分。和罗罗罗管随 2,有出院患者罗、罗罗管理相罗制度落罗。随并制定出院患者罗、罗罗管理相罗制度落罗。随并未制定出院患者罗随、理～提高患 者健康知罗罗罗管理相罗制度～未水平和出院落罗～扣0.25分。后医罗、罗理 【,】符合“:”～并患者或近罗能知罗和理属医解出院后罗、罗理抽罗罗罗出院患者～知及康罗措施 1,患者或近罗能知罗和理属医解出院后罗、罗的知罗度。和康罗措施。罗率未达100%～扣 理和康罗措施。0.25分。 2,罗展多罗形式的罗～不提高罗率。随断随罗展多罗形式的罗～不提高罗率。随断随随扣罗形式罗一～0.25 分。 -59- 3,罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～有罗能部罗有罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗的罗罗能科室无罗罗～无改 改罗措施。罗～有改罗措施。罗措施～扣0.25分。 【,】符合“,”～并持罗改罗健康教随育和罗罗罗管理有成效。改罗效果不明罗～扣 持罗改罗健康教随育和罗罗罗管理有成效。0.25分。五、基本罗保障服罗管理医 罗罗罗准　2.5.1.?有各罗基本罗保障管理制度和相罗保障措施～罗医减医医格服罗收罗管理～少患者罗罗用罗付～方便患者就。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,5,1,1【:】1、院罗有保管理科。 医医罗罗罗机、保科工作制度、罗位罗构医　　　　　有基本罗保医罗、工作流程。无管理部罗扣0.05、有罗人罗罗基本罗保障工作。医 21.有指定相罗部罗或罗人罗罗障管理制度分。无工作罗罗扣0.05分。无工作基本罗保障管理工作。医、有明的工作制度和工作罗罗。确3和相罗保障措制度扣0.05分。 无工作流程扣施～罗格收罗0.05分。 服罗管理～减2.有基本罗保障管理相罗医1、有罗于市保、医离医休病人、居民保、1、罗制度～上罗下罗文件和院罗内　　　　　少患者罗罗医制度和相罗保障措施。新罗合病人、省工罗病人、重大疾病保罗等制定文件～无相罗文件每个扣用罗付～方便管理罗定不并断修罗和完善。 0.05分。 2、罗罗罗患者就医。2、成立相罗罗罗罗罗～罗罗院基本罗保罗工医医机～机罗罗～无罗罗机～构构构扣 作。0.05分～无工作罗罗～扣0.05分。 3.提供快捷的基本罗保医1、有罗付服罗管理罗定。 1、罗上罗下罗文件和院罗制定文内　　　　　 障罗付服罗。件～无相罗文件每个扣0.05分。 、患者罗理出入院手罗快捷～有罗于市医2 2、罗流程告知～无扣0.05分。保、保、区医离异医休病人、新罗合、地保、 省工罗病人等的住院罗付、出院罗算的流 程告知。 4.相罗人罗熟悉遵循并上述1、保管理人罗知罗本罗位罗罗～医熟悉有罗1、罗流程～无一罗流程扣0.05分。　　　　　 制度。于市保、保、医区医离异休病人、新罗合、 2、罗培罗罗罗～无培罗罗罗扣 地保、省工罗病人的政医策和流程。 0.05分。 3、抽罗相罗人罗知罗 情。况、住院收罗人罗、罗罗收罗人罗有培罗有罗罗。2 -60- 【,】符合“:”～并有“先罗罗后罗算”管理罗定并向病人告1、罗有无管理罗定～无管理罗定扣　　　　　 知。0.05分。 2、罗有无告知～1.罗施“先罗罗后罗算”等措没扣有告知0.05分。施～方便患者就医。 2.罗能部罗罗上述工作罗行督1、保管理人罗定期罗罗床科室罗行保医医1、罗罗罗痕迹罗罗～无罗罗罗准扣0.05　　　　　 罗、罗罗、罗罗、反罗～有改罗措施。政策情罗行罗罗。况 分～无罗罗罗果扣0.05分～无整改 2、有罗罗罗准和内容。 措施扣0.05分～无痕迹罗罗～罗罗 目扣0.25分。、罗罗有罗果、有罗罗、有改罗措施。3 【,】符合“,”～并1、有罗罗督罗的内容～改罗措施。 1、罗看出罗罗罗是否改罗～不符合罗罗　　　　　 2、罗罗反罗内容在工作中有改罗。目扣0.25分。持罗改罗基本罗保障管理医 有成效。 五、基本罗保障服罗管理医 罗罗罗准2.5.2.?公罗罗医医价格收罗罗准和基本罗保障支付罗目。 　罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,5,2,1【:】1、在院服罗罗医触屏屏所罗著位置罗罗摸、罗示、1、罗罗罗看～未公示扣0.25　　　　　公罗罗医价格公示牌等方式公罗基本罗保障服罗收罗罗准和医分。公罗基本罗保障服罗收罗医1. 收罗罗准和基基本罗保障支医付罗目。 罗准。本罗保障支医2、基本罗保障服罗医价格及支付罗目和罗准罗生 付罗目。罗化罗～罗及罗罗整公示内容。 2.公罗罗保罗支医付罗目和罗1、公示内医容,基本罗服保障服罗罗目罗公示罗1、罗罗罗看～未公示扣0.25　　　　　 准。 目罗罗、罗目名、罗称价罗位、最高限价、收罗罗准、分。 内容罗明(罗目内内涵及除外容)、收罗依据～支 付罗准。基本罗品目罗罗公示名称(通用名)、罗型、 罗格、罗价罗位、价格、生罗家～支厂付罗准。 【,】符合“:”～并1、有基本罗保障的医并宣罗罗料向患者宣罗。 1、罗院内宣罗罗料。 2、无　　　　　 2、罗有咨罗罗罗、咨罗窗口和咨罗人罗。 咨罗罗罗扣0.05分～无咨罗窗向患者提供基本罗保医1. 口扣0.05分～无咨罗人罗扣障相罗制度的咨罗服罗。0.05分。 -61- 2.向患者介罗基本罗保障医1、提供基本罗支医付罗目、基本罗物的有罗罗料1、罗是否有罗地抽罗罗床科室～　　　　　 支付罗目供患者罗罗～罗先推文件。 未罗的罗罗目达扣0.25分。 荐医基本罗、基本罗物和适、罗人罗医医并参确了解保政策～向保人正2 宜技罗。宣罗保政医策。 、罗格掌握基本罗保罗的有罗罗定～合理罗罗、医3 合理用罗、避免重罗罗罗及与此慢性病无罗的罗罗～ 不得罗罗病罗无罗的罗物。与 3.罗能部罗罗上述工作罗行督1、保管理人罗医每月不定期到各罗床科室罗行1、罗罗罗痕迹罗罗～无罗罗罗准扣　　　　　 罗、罗罗、罗罗、反罗～有改罗措施。罗罗督罗;不低于3次,～罗罗床科室罗行保医0.05分～无罗罗罗果扣0.05 政策情罗行罗罗。况 分～无整改措施扣0.05分～ 2、有罗罗罗准和内容。 3、罗罗有罗果、有罗无痕迹罗罗～罗罗目扣0.25分。 罗、有改罗措施。 【,】符合“,”～并1、有罗罗督罗的内容～改罗措施。 1、罗看出罗罗罗是否改罗～不符　　　　　 2、罗罗反罗内容在工作中有改罗。合罗罗目扣0.25分。持罗改罗基本罗收罗管理有医 成效。 五、基本罗保障服罗管理医 罗罗罗准2.5.3.?保障各罗基本罗保障制度加人罗的罗益～医参参强化保患者知情同意。 　罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,5,3,1【:】1、在院医医醒目位置公布有罗基本罗保1、罗上罗下罗文件和院文件～无内　　　　　保障各罗加参障相罗政策和信息。 2、有基痕迹罗罗～罗罗目扣0.05分。 2、罗罗保人罗的罗益～提供参1. 基本罗保障医本罗保障的医宣罗罗料。罗地罗看有无在院医醒目位置提基本罗保障相罗信医息。人罗的罗益～供基本罗保障信医息。强化保患参2.罗于基本罗保障服罗范罗医1、有管理制度和罗字。 1、罗地抽罗罗床科室～未罗的罗罗达　　　　　者知情同意。外的罗罗罗目罗事先征得保参2、 罗格罗行“三目罗”中的罗定～使用个目扣0.25分。 患者的知情同意。超范罗的罗罗、治罗罗目和用罗～罗征得病人 同意～罗并字。 【,】符合“:”～并1、保管理人罗医每月不定期到各罗床科1、罗罗罗罗罗～无罗罗罗准扣0.05分～　　　　　 室罗行罗罗督罗;不低于3次,～罗罗床科无罗罗罗果扣0.05分～无整改措施罗能部罗罗上述工作罗行督罗、 室罗行保政医况策情罗行罗罗。 扣0.05分～无罗罗罗罗～罗罗目扣罗罗、罗罗、反罗～有改罗措施。2、有罗罗罗准和内容。 3、罗罗有罗果、0.25分。 有罗罗、有改罗措施。 -62- 【,】符合“,”～并1、有罗罗督罗的内容～改罗措施。 1、罗看出罗罗罗是否改罗～不符合罗罗　　　　　 2、罗罗反罗内容在工作中有改罗。目扣0.25分。持罗改罗保障人罗罗益服罗有 成效。 六、患者的合法罗益 罗罗罗准2,6,1 院有相罗制度保障患者或医属其近罗、授罗委托人充分了解其罗利 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,6,1,【:】制定保障患者合法罗益的相罗制度得并无制度～扣1分～ 1,有保障患者合法罗益的相罗制度得到落并1到落罗。罗相罗罗罗～未落罗～ 罗。患者或其扣1.5分。近罗、属授罗罗 2,罗人罗医尊重患者的知情罗罗罗利～罗患者或医断医医罗人罗罗患者病情、罗、罗措施和罗罗罗不能提供不同的罗罗托人罗病情、 其近罗、属断医授罗委托人罗行病情、罗、罗措施罗行告知罗能提供不同的罗罗方案并尊重患方案～扣1.5分～罗、罗措断医 施和罗罗罗医和罗罗罗告知的同罗～能提供不同的罗罗医方案。者的知情罗罗罗利。未尊重患者的知情等具有知罗罗罗利～扣1.5分。情罗罗的罗利。 3,罗人罗医并熟知尊重患者的合法罗益。医并罗人罗熟知尊重患者的知情同意罗、罗抽罗在班罗人罗～医1医院有相罗 制度保罗罗医私罗、罗罗罗等合法罗益。人未知罗～扣1.5分。人罗履行告【,】符合“:”～并抽罗病罗～未能罗体1患者或家罗罗人罗的告知情罗能属医况充知罗罗。1,患者或近罗、属医授罗委托人罗罗人罗的告知份扣～1.5分。分理解;抽罗在院病罗罗罗告的主要内容～;?,情能况并体充分理解在病罗中罗。 如手罗、介入、特殊治罗等,。 -63- 2,罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～有指定罗能部罗或罗人罗罗罗患者合法罗益情罗能部罗无相罗罗罗～ 有改罗措施。况体并罗行罗控、罗价和持罗改罗系～有罗罗。扣1.5分。 【,】符合“,”～并持罗改罗有成效。效果不明罗～扣1.5 持罗改罗有成效。分 六、患者的合法罗益 罗罗罗准2,6,2 罗向患者或其近罗、属并内授罗委托人罗明病情及治罗方式、特殊治罗及罗置～罗得其同意～罗明容罗有罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,6,2,1【:】医确属院罗依法～明罗向患者或其家罗明抽罗病罗～未做到1例向患者或其1,罗人罗在罗罗医当属活罗中罗向患者或其近罗、病情及治罗方式、特殊治罗及罗置～罗得并扣0.25分。近罗、属授罗委授罗委托人罗明病情和罗措施。需要罗施手罗医、其同意的范罗。罗明内容罗罗在病罗之中。托人罗明病情特殊罗罗、特殊治罗的～罗人罗罗及罗医当向患者 及治罗方式、罗明罗罗罗、医医况并替代罗方案等情～取得其 特殊治罗及罗罗面同意～不宜向患者罗明的～罗当向患者 置～罗得并其近罗或属内授罗委托人罗明～罗明容罗有罗罗～ 同意～罗明内并取得其罗面同意。 容罗有罗罗。2,相罗人罗熟悉遵循并上述要求。医并罗人罗熟悉遵循上述要求。抽罗在班罗人罗～医1人 不熟悉扣0.25分。 【,】符合“:”～并罗能部罗定期不定期地罗罗人罗与医况履罗情罗能部罗无相罗罗罗～扣 罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～有罗行罗罗罗罗～罗与估存在的罗罗有整改措施～0.25分。 改罗措施。效果罗价与持罗改罗。 【,】符合“,”～并持罗改罗有成效。持罗改罗有成效不明罗 持罗改罗有成效。扣0.25分。 -64- 六、患者的合法罗益 罗罗罗准2,6,3 罗罗人罗罗行知情同意和告知医医懂与属沟并方面的培罗～主管罗能罗使用患者易的方式、罗言患者及其近罗通～履行罗面同意手罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,6,3,1【:】有罗罗人罗罗行罗罗患者罗益和医履行知情同无培罗罗罗～扣0.25分罗罗人罗罗行知医1,罗罗人罗罗行罗罗患者合法罗益、知情同意医意以及告知技巧方面的培罗。 情同意和告以及告知方面培罗。 知方面的培罗～2,罗人罗医懂掌握告知技巧～采用患者易医懂罗人罗掌握告知技巧～采用患者易的罗罗抽罗在班罗人罗～医主管罗能罗使医 的方式罗行患通。医沟方式罗行患通。医沟沟达通技巧及效果未用患者易懂 要求～扣0.25分。的方式、罗言～ 与患者及其3、罗罗施手罗、麻醉、高危罗罗操作、特殊罗罗;如罗施手罗、麻醉、高危罗罗操作、特殊罗罗;如抽罗病罗～未履行知情近罗通～属沟化罗,或罗血、使用血液制品、罗重罗品、耗材化罗,或罗血、使用血液制品、罗重罗品、耗同意手罗1例～扣并履行罗面同 等罗罗履行罗面知情同意手罗。材等罗罗履行罗面知情同意手罗。0.25分。意手罗。 【,】符合“:”～并罗能部罗定期不定期地罗与上述工作罗行罗罗罗能部罗无相罗罗罗～扣 罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～有与估罗罗～罗存在的罗罗有整改措施～效果罗0.25分。 改罗措施。价与持罗改罗。 【,】符合“,”～并上述工作持罗改罗有成效。持罗改罗有成效不明罗 持罗改罗有成效。扣0.25分。 -65- 六、患者的合法罗益 罗罗罗准2,6,4罗展罗罗性罗床罗罗罗医国并格遵守家法律、法罗及部罗罗章～有罗核管理程序～征得患者罗面同意。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,6,4,1【:】1. 制定罗展罗罗性罗床罗管理的相罗制度～医且符合法律未制定罗展罗罗性罗床医 法罗的要求。罗管理的相罗制度～制罗展罗罗性罗床医1,有罗展罗罗性罗床罗管理医度不符合法律法罗要;1,院罗理医会国委罗根据家法律法罗的要求～制定罗罗罗格遵守国的相罗制度。求～扣0.25分。有罗研究方案罗行罗罗的程序罗定～保留有罗文件罗料。家法律、法罗及 ;2,主持人罗能知罗相罗罗定～能在罗罗工作得到并切罗部罗罗章～有罗 落罗。核管理程序～ ;3,罗可能造成的意外、后果、采取的保障措施罗用与并征得患者罗 罗作明的确并真交待～罗罗罗罗于病罗之中。面同意。 ;4,提示病情、治罗罗、将划代替治罗、罗罗的效果及危罗 度、采取的保障措施有罗罗用等与内真容～均罗罗地罗予罗 罗在病罗之中。 ;5,研究方案有本科主任或本罗工作的罗任者;是指 副主任罗及以上人罗,的罗名。医 2,有罗展罗罗性罗床罗的罗医核医会院罗理委罗制定罗展罗罗性罗床罗的罗医核程序。未制定罗展罗罗性罗床医程序。罗的罗核程序～扣0.25 分。3,罗罗性罗罗行医个案全程管相罗科室罗罗罗性罗罗行医个案全程管理。罗病罗及相罗罗罗～未做理。到1例～扣0.25分。4,罗罗性罗床罗的患者参与医;1,患者加罗床罗罗罗～当参医学除取得一般知情同意抽罗病罗～告知不完善均能罗署知情同意罗。外～罗如罗告知罗罗的目的、意罗、程序、方法及病人如何1例～扣0.25分 得到保罗等。 ;2,病人在罗床参与研究、罗罗和罗罗前～只有在罗得罗面抽罗病罗～未在罗得罗面 知情同意的情况下方可罗行。知情同意的情况下罗 行罗罗性罗床罗医1例～ 扣0.25分。【,】符合“:”～并患者罗罗性罗床罗前～参与医由主管罗使用医懂易的方式抽罗病罗～罗罗性罗参与 和罗言告知患者及近罗～属患者和近罗属参与充分罗罗床罗无患者和近罗医属1,患者和近罗属参与充分罗决策～在其完全理解的情况并方下罗行～履行罗面同1例～扣0.25分.罗决策。意手罗。 2,有立的罗独督部罗罗相罗的独医立的罗督部罗罗相罗的罗罗性罗床罗罗行全程罗督～有效履无相罗罗罗～扣0.25分。罗罗罗罗行全程罗医并督～有效行罗罗～有相罗罗罗可罗。并 履行罗罗。 -66- 【,】符合“,”～并罗能部罗建立罗罗性罗床罗罗目医档况案～罗料完整～罗情有罗罗能部罗未建立档案罗 价～有整改措施持罗改罗。与料～罗料不完整～扣罗罗性罗床罗罗目医档案罗料完0.25分。整～罗情有罗况价～有整改 措施持罗改罗。与 六、患者的合法罗益 罗罗罗准2,6,5保罗患者的罗私罗～尊重民族罗罗和宗信教仰。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,6,5,1【:】制定患者罗私保罗的相罗制度和具措施。体未制定患者罗私保罗的 制度和具措施～体扣保罗患者的罗私1,有保罗患者罗私罗的相罗制度和具体0.25分。罗～尊重民族罗措施。 2,有尊重民族罗罗和宗信教仰的相罗制定尊重民族罗罗和宗信教仰的相罗制度和未制定尊重民族罗罗和罗和宗信教仰。制度和具措施。体具措施。体宗信教仰的相罗制度和 具措施～体扣0.25分。3,罗人罗医熟悉相罗制度～了解不同加强培罗～罗人罗医熟悉相罗制度～了解不同抽罗在班罗人罗～医1人民族、罗族、国教籍以及不同宗患者的民族、罗族、国教籍以及不同宗患者的不同不熟悉～扣0.25分。不同罗罗。罗罗。 4,罗人罗自罗保罗患者罗医私～除法律罗医并罗人罗要理解尊重患者罗保罗罗私的需要罗反1罗～扣0.25分定外未罗本人同意不得向他人泄露患罗采取的保密措施有, 者情。况;1,罗人罗罗医格罗患者保守秘密～未罗患者 本人同意～不得向他人泄密。 ;2,未罗患者本人允罗～不准任何无罗人罗 参与会其病案的罗罗或罗～罗妥善保管其病罗罗 料～不得罗无罗人罗罗～翻更不能罗失。 ;3,患者接受会罗及罗罗的罗境～其罗罗罗保罗 合理的声象方面的罗蔽性。罗有要求在罗行由 健康性罗人罗罗行异医某些罗私部位罗罗、治罗或 其他操作罗～罗有同性人罗在罗的罗利～以及 要求不超罗罗目的医学脱而必罗衣的罗罗的罗利～ 都要得到保罗。 ;4,凡属国教家法律允罗的宗信仰和民 族罗罗～在不影院工作和响医况秩序的情 下～都罗受到尊重和保罗～不得用任何方 式罗罗、嘲笑、罗和歧干涉。 -67- 罗罗罗看～未能量罗足尽【,】符合“:”～并医尽院罗患者有特殊需求罗～罗可能罗法提供患者合理的特殊需求～条件受限罗罗有罗告制度。1、能量罗足患者合理的尽特殊需求。无相罗罗告制度～扣 0.25分。2、有完善的保罗患者合法罗益的罗罗罗置建立保罗患者合法罗益的罗罗罗置机制。无罗置机制～扣0.25机制。分。 3、有主管罗能部罗罗督罗罗。罗能部罗有定期不定期罗行罗督罗罗的罗罗无相罗罗罗～扣0.25分【,】符合“,”～并罗能部罗罗罗督罗罗罗罗的罗罗～有分析罗价～整改无相罗罗罗～扣0.25分 措施及持罗改罗。有罗管情分析罗况与价～有整改措施 持罗改罗。 七、投罗管理 罗罗罗准2,7,1罗罗落罗《院医医并投罗管理罗法;罗行,》～罗行“首罗罗罗制”～罗立或指定罗罗部罗罗一接受、罗理患者和罗人罗投罗～及罗罗理答罗投罗人。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,7,1,1【:】罗罗落罗《院医医投罗管理罗法》罗有罗罗部罗、院罗医扣院未罗罗罗部罗～ 有罗罗部罗或罗罗人罗接待病人的投罗～罗罗明确～1.75分～罗罗落罗《院医投1,有罗罗部罗罗一受理、罗理投罗。并罗罗罗罗、罗理～有工作罗罗。未罗罗罗人罗～扣1.75罗管理罗法;罗 分。行,》～罗行2,有投罗管理相罗制度及明的罗理确流程。制定投罗管理相罗制度及罗理流程。缺一罗～扣1.75分。“首罗罗罗制”～ 3、有明的确并投罗罗理罗限得到罗格罗行。通常一般罗罗罗在投罗后二周内予以答罗～若罗相罗罗罗～无明的确罗立或指定罗罗因罗罗罗罗需增加罗罗罗一步罗罗罗～罗事先向投罗投罗罗理罗限并得到罗部罗罗一接受、罗者告知。格罗行～扣1.75分 理患者和罗医【,】符合“:”～并罗行“首罗罗罗制”～科室、罗能部罗罗置投罗的未罗行“首罗罗罗制” 罗罗明～有完确善的投罗罗罗罗置机制。扣1.75分。1、罗行“首罗罗罗制”～科室、罗能部罗罗置投罗人罗投罗～及罗罗 的罗罗明～有完确善的投罗罗罗罗置机制。理并答罗投罗人。 2、有配置完善的罗音罗像罗施的投罗接待室。投罗接待室配置完善的罗音罗像罗施。罗罗罗看～无完整的罗;?,施～扣1.75分。3、罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗的罗罗罗罗能部罗～无相罗罗罗～有改罗措施。有改罗措施。扣1.75分～无改罗 措施～扣1.75分。【,】符合“,”～并持罗改罗有成效。成效不明罗～扣1.75 分。持罗改罗有成效。 -68- 七、投罗管理 罗罗罗准2,7,1罗罗落罗《院医医并投罗管理罗法;罗行,》～罗行“首罗罗罗制”～罗立或指定罗罗部罗罗一接受、罗理患者和罗人罗投罗～及罗罗理答罗投罗人。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,7,1,2【:】;1,院有明的罗罗罗的定罗、罗理的制度医确医缺少一罗～扣1.75 与操作程序。分。妥善罗理罗罗罗医1,有罗罗罗范罗医与界定、罗理制度 ;2,院医当投罗的罗理罗罗罗“以病人罗中心”医院投罗的罗理未遵;?,操作流程～妥善罗理罗罗罗。医 的理念～遵循合法、公正、及罗、便民的原罗～循此原罗～扣1.75 做到投罗有接待、罗理有程序、罗果有反罗、罗任分。 有落罗。 ;3,正把确确与真握事罗罗展～罗罗生原因相。 2,有法律罗罗、律罗提供相罗法律聘罗法律罗罗、律罗提供相罗法律支持罗理。未聘罗～扣1.75分。支持。 3、相罗人罗熟悉流程并履行相罗罗罗。相罗人罗熟悉医并罗罗罗的罗置流程～履行相罗罗罗。抽罗相罗人罗～不熟悉 医罗罗罗的罗置流程1 人～扣1.75分～未 履行相罗罗罗～扣1.75 分。【,】符合“:”～并定期、不定期地以多罗形式罗相罗罗工罗行罗罗罗医无培罗罗罗～扣1.75 案例教育。分。1、以多罗形式罗相罗罗工罗行罗罗罗医 案例教育。 2、罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、主管罗能部罗有定期;每季度,罗上述工作罗主管罗能部罗无相罗罗罗～罗罗、反罗～有改罗措施。行督罗罗罗的罗罗～有罗罗、反罗及改罗措施。扣1.75分【,】符合“,”～并建立罗言人制度。无罗言人制度～扣 1.75分1、建立罗言人制度。 2、持罗改罗有成效。管理从体教系、罗章、制度、程序、育等方面提持罗改罗成效不明罗～ 出持罗改罗的罗措～有罗罗;列罗事例,～持罗改扣1.75分。 罗有成效。 -69- 七、投罗管理 罗罗罗准2,7,2公布投罗管理部罗、地点、接待罗罗及其罗系方式～同罗公布上罗部罗投罗罗罗～建立健全投罗档案～罗范投罗罗理程序。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,7,2,1【:】;1,在院罗医著位置公布投罗部罗、地点、罗罗罗看～未公布相罗 接待罗罗、罗系方式以及投罗罗罗。同罗公布罗部罗信息～扣0.25分。公布投罗管理1,通罗各罗形式～在罗要地点公布投罗管理的投罗罗罗。部罗、地点、接部罗、地点、接待罗罗、罗系方式以及投罗罗罗～同 待罗罗及其罗系罗公布上罗部罗投罗罗罗。;2,建立方便病人的投罗罗理流程～并罗罗罗看～未公布罗理 在罗著位置公示。流程～扣0.25分。方式以及投罗罗 罗～建立健全2,有完整的投罗登罗～罗体投罗罗理的全罗程。投罗接待罗理部罗建立完整的投罗登罗～罗体投罗接待罗理部罗未建投罗档案。投罗罗理的全罗程。立投罗登罗～登罗不完 全～扣0.25分。 3、罗范投罗罗理程序。罗患者的投罗有罗范的罗理程序～其中主要罗相罗罗料～无投罗罗理 包括医双患方罗商罗理程序、罗生行政部罗罗程序～投罗罗理程序 理程序、司法罗罗罗理程序。不罗范、不完整～扣 0.25分。 【,】符合“:”～并建立完整的投罗档档案～包括罗面、音像罗档案罗罗～不完整～ 案罗料。扣0.25分。建立健全投罗档档案～包括罗面、音像案罗 料。 【,】符合“,”～并投罗接待罗理部罗每季度罗投罗罗料罗行罗罗整理、无相罗罗料～扣0.25 分析～提出改罗建罗～提供罗院罗罗、相罗管医分。定期罗投罗罗料罗行罗罗整理、分析～提出改罗建理部罗和科室。罗提供罗相罗管理部罗和科室。 七、投罗管理 -70- 罗罗罗准2,7,3根据患者和罗工的投罗～持罗改罗罗服罗。医 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 2,7,3,1【:】成立院医投罗接待中心～方便患者及罗工无罗罗机～构扣0.25 根据患者和罗1,建立患者及罗工投罗渠道。投罗投罗。分。 工的投罗～持 2,有完整的投罗登罗～罗体投罗罗理的全罗程。院科罗建立两完整的投罗登罗～罗体投罗罗理无投罗登罗～登罗不完罗改罗罗服罗。医 的全罗程。整～扣0.25分。 3、根据投罗情改罗罗服罗罗量～提高管理况医医从医院罗每罗投罗事件罗行定期分析～院无定期分析及持罗改 水平。管理的制度、机制、程序上罗行整改～防罗措施～扣0.25分。 止罗似情重罗罗生～况改罗罗服罗罗量～提高医 管理水平。 【,】符合“:”～并建立投罗罗理罗与医效考核、罗考核和罗能部罗罗文件制度～无相罗 将与医投罗罗效考核、罗考核和罗能部罗工作罗工作罗价相罗合的考罗机制。机制～扣0.25分。 价相罗合。 【,】符合“,”～并从医院管理的制度、机制、程序上罗行整罗患者及罗工罗行罗意 通罗投罗管理～提高患者和罗工罗罗服罗和医医改～不提高患者和罗人罗罗罗服罗和断医医医度罗罗～罗意度未达 院管理的罗意率。院管理的罗意率。90%～扣0.25分。七、投罗管理 罗罗罗准2,7,4罗罗工罗行罗罗防范及罗理的罗罗培罗。 -71- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗2,7,3,1【:】院、科罗制定两罗罗防范及罗理培罗罗。划无培罗罗～划扣0.25罗罗工罗行罗罗防范1,罗罗工罗行罗罗防范及罗理的罗罗培罗～有完分。及罗理的罗罗培罗～整相罗罗料;每年至少一次,。 有罗罗。有院、科罗罗罗工罗行两罗罗防范及罗理的培罗罗罗。无培罗罗罗～扣0.25分。 【,】符合“:”～并医医罗罗罗接待罗理部罗定期不定期罗罗罗罗典型无相罗培罗罗罗～扣 罗展典型案例教育。案例分析教育。0.25分。 【,】符合“,”～并罗罗工罗行罗罗防范及罗理的罗罗培罗～均有培罗无培罗效果罗价～扣 有培罗效果罗价。效果罗价。0.25分 八、就罗罗境管理 罗罗罗准2,8,6 落罗罗建“平安医构医医院”九点要求～有措施～建和罗患罗系、罗化罗罗罗罗境有成效。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -72- 2,8,6,11、有罗建“平安医构院”的罗罗机罗分,无罗罗机～无具构体【:】内扣容～无措施～罗罗目2、有九点要求的具体内容1,落罗罗建“平安医院”九点要求～落罗罗建“平0.25分。要切罗加强医医德罗建罗医体院具有具措施。安医院”九要强化罗人罗的罗罗管理医 要罗格罗行罗医安全罗章制度点要求～有 要增罗患通医沟 措施～建构要罗范投罗管理 要做好罗罗罗罗服罗和罗患罗医系、 要建立罗罗罗罗急罗理机制罗医案罗化罗罗罗罗医要建立罗医安全罗任追究制度 要做好宣罗工作境有成效。 3、有落罗九点要求的具措施体 1、罗培罗罗罗。罗分,无痕迹～无罗罗～罗罗2,罗展相罗的培罗与教育。 目扣0.25分。 1.机随医抽罗相罗罗罗人罗“平安院”知罗率。罗分,罗具知罗率低于体【,】符合“:”～相罗罗罗人罗罗建并90%～罗罗目扣0.25分。“平安医内院”主要容的知罗率 ?90%。 罗得政府部罗罗明文件。罗分,无罗明文件～罗罗目【,】符合“,”～并扣0.25分。罗得省罗罗建“平安医院”先罗罗位。 第三章 患者安全 一、立罗罗制度～罗罗患者确份身 罗罗罗准 -73- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,1,1,1【:】1.制定罗罗就罗和住院患者的身份罗罗有制度～未罗行唯一罗罗管理～扣0.25 且在全院范罗罗一罗施。内分。罗就罗患者施1,罗罗罗就罗和住院患者的身份罗罗2.罗格罗行罗罗制度～准罗罗病人的确份身未罗格罗行罗罗制度～准罗罗确行唯一罗罗有制度罗定～且在全院范罗罗一罗内病人的身份扣～0.25分。;1,罗就罗病人施行唯一罗罗;保或新型医卡;保、新医卡施。罗村合作罗罗、医卡号份号身罗罗罗罗等,管理。型罗村合作医;2,在各罗罗罗活罗中～必罗罗格罗行罗罗制度～罗罗、卡号份身罗不得罗使用患者的病房或者床位独号号来核罗罗、病罗号号罗患者～罗至少同罗使用姓名、性罗2 罗。等,管理;3,罗施有罗;包括介入,罗罗活罗前～罗施者 必罗罗自病人或与属其家罗行告知～罗格罗行罗罗 制度～以保罗正的病人罗施正的确确确操作。 ;4,完善罗罗流程;急罗、病房、手罗室、ICU、 罗房、新生室之罗儿流程,的病人罗罗措施～建 全罗科交接登罗制度。 ;5,建立使用“腕罗”作罗罗罗罗示的制度～ 作罗罗施操作、用罗、罗血等罗罗活罗罗辨罗病人的有 效手段;ICU、新生科儿/室～手罗病人以及 意罗不、罗救、罗清血、不同罗罗罗言交流障碍的病 人等,。 3.罗能部罗;罗罗、罗理部、罗罗部,落罗医督罗罗能～罗能部罗;罗罗、罗理部、罗罗医 并有罗罗。部,无落罗督罗罗能的罗罗～扣 0.25分。【,】符合“:”～并就罗患者住院病罗施行唯一罗罗管理～如使用未罗一罗罗管理～扣0.25分。 医卡医卡号保、新型罗村合作罗罗或份号身罗罗罗罗罗就罗患者住院病罗施行唯一罗罗管理～等。如使用保、新型罗村合作罗罗医卡医卡 罗或号份号身罗罗罗等。 【,】符合“,”～并提高患者身份确罗罗的正性～如在重点部罗身份确罗罗不正～扣0.25分。 ;急罗、新生、儿ICU、罗房、手罗室,使用条形罗提高患者身份确罗罗的正性有改罗罗管理。方法～如在重点部罗;急罗、新生 儿、ICU、罗房、手罗室,使用条形罗 管理。 -74- 一、立罗罗制度～罗罗患者确份身 罗罗罗准3,1,2在罗罗活罗中～罗格罗行“罗罗制度”～至少同罗使用姓名、年罗罗两份确确确核罗患者身～保罗正的患者罗施正的操作。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,1,2,1【:】1,有制度罗定在罗本采集、罗罗、罗血或血制无制度～扣0.25分。 品、罗放特殊罗食罗患者身份确罗方法和核罗在罗罗活罗中～1,有罗本采集、罗罗、罗血或血制品、罗放特殊罗程序。罗格罗行“罗罗食、罗罗活罗罗患者身份确罗的制度、方法和核罗2,罗本采集、罗罗、罗血或血制品、罗放特殊罗罗罗罗看～未到要求达1 制度”～至程序。核罗罗罗罗患者或其近罗罗属述患者姓名。食前～罗患者或家罗属述患者姓名。人～扣0.25分。 3,各罗床科室、罗房;含中罗、西罗房,、罗罗相罗科室～1科室个少同罗使用姓血科、罗罗科、病理科、影像科;医学含未建立罗罗制度～扣名、年罗罗两核CT、MRI、放射治罗、超声医学、核等0.25分。 罗患者身份～部罗,、理罗科及罗灸室、供罗室、特殊罗罗室 确确保罗正的;心罗罗、罗罗罗、罗等部罗,等内都必罗有罗格 患者罗施正确的罗罗制度。 2,至少同罗使用罗患者两份身罗罗方式～如在罗罗活罗中～至少同罗使用罗患者两份身罗罗罗罗罗落罗情～未况至的操作。姓名、年罗、出生年月、病罗、床等;号号禁止罗方式。少同罗使用罗患者两身 罗以房罗或床作罗罗罗的号唯一依据,。份扣罗罗方式～0.25分。 禁止罗以房罗或床作罗罗罗的号唯一依据。罗以房罗或床作罗罗罗号 的唯一依据～扣0.25 分。 3,相罗人罗熟悉上述制度和流程并履行相罗相罗人罗熟悉上述制度和流程并履行相罗罗抽罗在班人罗～不熟悉 罗罗。罗。上述制度和流程～未 履行相罗罗罗～扣0.25 分。 【,】符合“:”～并1.罗罗各科室罗本采集、罗罗、罗血或血制品、罗追罗6个月以上的罗罗～ 放特殊罗食罗患者身份确罗方法和核罗程序罗罗1科室未个罗格罗行罗1、各科室罗格罗行罗罗制度。是否正。确罗制度～扣0.25分。 2,罗行“罗罗”制度正率?确75%。至少抽罗十罗罗罗个元～ 罗罗制度正率未确达 75%～扣0.25分。 2、罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～罗能部罗定期督罗罗罗罗罗制度的落罗情～况有罗能部罗无相罗罗罗～扣 有改罗措施。罗罗、反罗及持罗改罗措施的相罗罗罗。0.25分。 【,】符合“,”～并改罗措施落罗有成效～罗行罗罗制度正率确至少抽罗十以上的罗个 ?95%。罗罗元～罗行罗罗制度正罗罗方法正～罗罗确活罗中罗罗制度落罗～持罗改罗确达率未95%～扣有成效。0.25分。一、立罗罗制度～罗罗患者确份身 罗罗罗准3,1,3完善罗罗流程;急罗、病房、手罗室、ICU、罗房、新生室之罗儿流程,的患者罗罗措施～健全罗科交接登罗制度。 -75- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,1,3,1【:】1,病房病房之罗有罗罗患者与份身、交接无罗罗患者身份、交接班罗 班罗罗。罗～扣0.25分。完善罗罗流程1,患者罗科交接罗罗行身份罗罗制度和流程～ 2,罗房病房之罗、新生室病房之罗、与儿与无罗罗患者身份、交接班罗;急罗、病房、手尤其急罗、病房、手罗室、ICU、罗房、新生儿 手罗;麻醉,病房之罗有罗罗患者与份身、罗～扣0.25分。罗室、ICU、罗房、室之罗的罗接。交接班罗罗。新生室之罗儿流3,手罗或麻醉科与ICU之罗、急罗病房与无罗罗患者身份、交接班罗程,的患者罗罗之罗、急罗或病房手罗室、急罗或病房或手与罗～扣0.25分。 罗室与ICU之罗有罗罗患者身份、交接班罗罗。措施～健全罗科 4.交接程序正罗行率?确75%。至少抽罗十名以上患者交接登罗制度。交接程序正罗行率未确 达75%～扣0.25分。2,罗重点患者～如罗罗、新生、手罗儿制定罗重点患者～如罗罗、新生、手罗儿、无制度～无流程～扣ICU、急罗、无名、儿清童、意罗不、罗言交流ICU、急罗、无名、儿清童、意罗不、罗言交流0.25分。障碍、罗期罗患者的静份身罗罗和交接流程障碍、罗期罗患者的静份身罗罗和交接流程 有明的制度罗定。确和管理制度。 3,罗无法罗行患者身份确罗的无名患者～由于疾病;罗重罗罗、精神病等,无法罗行无身份罗罗的措施～无核有身份罗罗的方法和核罗流程。患者身份确份罗的无名患者～制定身罗罗罗程序～扣0.25分。 的措施和核罗程序。 4、罗新生、意罗不、罗儿清言交流障碍等原新生、意罗不、罗儿清言交流障碍等原因无罗罗抽罗～未做到1人～因无法向医罗人罗罗述自己姓名的患者～法向医罗人罗罗述自己姓名的患者～要求扣0.25分。由患者陪同人罗罗述患者姓名。患者陪同人罗罗述患者姓名。 【,】符合“:”～并科室建立罗科交接登罗。建立登罗本～扣0.25分。1,科室有罗科交接登罗。 2、罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～罗能部罗定期罗罗交接班、罗科罗罗～罗罗罗罗果罗无相罗罗罗～扣0.25分有改罗措施。行分析～有改罗措施。有相罗罗罗。并 【,】符合“,”～并落罗重点部罗患者罗接罗的身份罗罗制度。未落罗～扣0.25分。 持罗改罗有成效～交接程序正罗行率确至少抽罗十名以上患者重点部罗患者罗接罗的身份罗罗制度落罗～持 ?95%。交接程序正罗行率未确罗改罗有成效。达75%～扣0.25分。 一、立罗罗制度～罗罗患者确份身 罗罗罗准3,1,4使用“腕罗”作罗罗罗患者私人的罗罗～重点是ICU、新生科;室,～手罗室、急罗室等部罗～以及意罗不、罗救、罗儿清血、不同罗罗罗言交流障碍的患者等～ 罗罗染病、罗物罗敏等特殊患者有罗罗罗志;腕罗床罗,。与卡 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 -76- 3,1,4,1【:】有明制度罗定～确在重症病房医学无制度～扣0.25分 ;ICU、CCU、SICU、RICU等,、新生科儿使用“腕罗”作1,罗需使用“腕罗”作罗罗罗身份罗罗的患者 (室)手罗室、急罗罗救室的患者～以及意罗不罗罗罗患者身份的和科室有明制度罗定。确清、罗言交流障碍等患者中使用“腕罗”罗罗罗罗～重点是患者身份。 ICU、新生科儿2,至少在重症病房医学1.至少在重症病房医学相罗科室未使用;ICU、CCU、SICU、RICU等,、新生儿;ICU、CCU、SICU、RICU等,、新生科儿“腕罗”罗罗患者身;室,～手罗室、科(室,、手罗室使用“腕罗”罗罗患者身份。(室)、手罗室使用“腕罗”罗罗患者身份。份～扣0.25分。急罗室等部罗～2.正罗行率?确75%。至少抽罗相罗科室十以及意罗不、罗清名以上患者～正确 罗行率未达75%～救、罗血、不同罗罗 扣0.25分。罗言交流障碍的【,】符合“:”～并医份院有完善的“腕罗”罗罗患者身急罗罗救相罗科室未使用患者等。室和留罗的患者、住院、有罗罗罗、罗液以及意罗“腕罗”罗罗患者身1,罗急罗罗救室和留罗的患者、住院、有罗罗罗、 不、罗清广言凉障碍等患者推使用“腕罗”份～扣0.25分。罗液以及意罗不、罗清广言凉障碍等患者推罗罗患者身份。使用“腕罗”罗罗患者身份。 2,罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～罗能部罗定期督罗罗罗“腕罗”使用情～况重无罗罗～扣0.25分。有改罗措施。点是ICU、新生科;室,～手罗室、急罗儿 室等部罗～以及意罗不、罗救、罗清血、不同罗罗 罗言交流障碍的患者等科室～有罗罗、反罗、 持罗改罗罗罗。 【,】符合“,”～并1.全院所有患者都罗行“腕罗”身份罗罗罗罗。未在全院所有患者 都罗行“腕罗”身份1,正使用“确份腕罗”罗罗患者身罗罗～持 罗罗罗罗～扣0.25分。罗改罗有成效。2.正罗行率?确95%。至少抽罗十名以上患 者～正罗行率未确达 95%～扣0.25分。2,使用罗有可罗描自罗罗罗的条形罗“腕罗”罗一步完善、改罗院信医息系罗～全院罗一使未使用罗有可罗描自罗罗患者身份。用可罗描自罗罗罗的条形罗“腕罗”。罗罗罗的条形罗“腕 罗”罗罗患者身份～ 扣0.25分 二、立在确况医沟特殊情下罗人罗之罗有效通的程序、步罗 罗罗罗准3,2,1在住院患者的常罗罗罗活罗中～罗以罗面方式下达医嘱。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 -77- 3,2,1,1【:】1,制定罗具相罗制度罗范～医嘱与无制度及罗范～扣按罗定罗具完整1,有罗具相罗制度罗范。医嘱与0.25分。的或罗医嘱方。 2,制度罗定罗具的医嘱并格式和要素～制度中未罗定罗具医嘱 与罗罗罗行一致。的格式和要素～扣 0.25分。 3,罗罗罗方合格率?80%～住院用罗医嘱未罗准达1罗～扣0.25 合格率?80%。分。 2,罗人罗罗模医清医嘱糊不、有疑罗的～有罗模糊不、有疑罗的～制定明的清医嘱确无流程～扣0.25分 明的确清澄流程。澄清流程。 【,】符合“:”～并罗能部罗定期;每季度,罗上述工作罗行无相罗罗罗～扣0.25分。 罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～有督罗罗罗～有罗罗、反罗及改罗措施的罗罗。 改罗措施。 【,】符合“,”～并医嘱、罗方合格率?95%。未罗达1罗～扣0.25分 医嘱、罗方合格率?95%。 二、立在确况医沟特殊情下罗人罗之罗有效通的程序、步罗 罗罗罗准3,2,2 在罗施罗急罗救的情况达医嘱下～必要罗可口罗下罗罗～罗理人罗罗罗医嘱确双口罗罗罗完整重述罗。在罗行罗人核罗～事后及罗罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,2,2,1【:】1.制定罗急罗救情况医嘱下使用口罗的相罗未制定罗急罗救情况下 制度与流程。使用口罗的相罗制医嘱有罗急情况下1,有罗急罗救情况医嘱下使用口罗的相罗制度与流程～扣0.25下口达医嘱罗度与流程。分。 -78- 2.制度中明罗定在确非急危重症常罗罗罗活制度中未做出明罗确的相罗制度与罗中～罗罗以罗医达医嘱面方式下～不采用定～扣0.25分。流程。口罗或罗罗通知的方式下达医嘱～只有在 急危重症病人罗施罗急罗救情况下～方可 以口罗方式下达医嘱罗罗罗罗。 2,罗医达医嘱确下的口罗～罗行者需罗述罗～罗罗医达医嘱医下的口罗罗罗～罗士罗向罗完罗罗抽罗在班罗人罗～医 双人核罗后方可罗行。整重述以罗得罗～在罗行罗罗施人确双核罗。口罗未能正医嘱确下 达与扣罗行～0.25分。 3,下口达医嘱罗罗及罗罗罗。事后罗及罗以罗面方式罗罗罗罗。医嘱口罗未及罗罗罗～医嘱扣 0.25分 【,】符合“:”～并罗能部罗定期罗罗医嘱达与下罗罗罗患者病情、无罗罗及整改措施～扣 病罗罗罗情的一况医致性～罗未按院制度罗0.25分。罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～有定下达医嘱的口罗～罗行罗料收集和分析～改罗措施。必要罗罗罗罗和罗士以医况了解情～有口罗 医嘱罗行的改罗措施。 【,】符合“,”～并口罗罗范罗行～持罗改罗有成医嘱效～正确至少抽罗十名罗人罗医 罗行率达100%。口罗医嘱正罗行率未确医嘱制度罗范罗行～持罗改罗有成效。达100%～扣0.25分。 二、立在确况医沟特殊情下罗人罗之罗有效通的程序、步罗 罗罗罗准3,2,3 接罗非罗面的患者“危急罗”或其他重要的罗罗;罗,罗果罗～接罗者必罗罗范、完整、准地罗罗患者罗罗信确确息、罗罗;罗,罗果和罗告者的信息～罗述罗无罗后方可提 供罗使用。医 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣分符合罗不符合罗罗察罗 分 3,2,3,1【:】1.建立罗床“危急罗”罗告制度及流程。未建立罗床“危急罗”罗告制 度及流程～扣0.25分。有危急罗罗告1,有罗床危急罗罗告制度及流程。包括重要的2.“危急罗”罗有可的罗告靠径途～且罗罗未罗定“危急罗”可的罗告靠制度罗置与流罗罗;罗,罗果等罗告的范罗。人罗能罗罗床提供咨罗服罗。途径扣～0.25分～罗罗人罗未 程。能罗罗床提供咨罗服罗～扣0.25 分。 3.“危急罗”罗告重点罗象是急罗科、手罗室、未罗定“危急罗”罗告重点罗象～ 各罗重症罗罗病房等部罗的急危重症病人。扣0.25分。 4.“危急罗”罗目可根据医况院罗罗情罗定～未罗定“危急罗”罗告的范罗～ 至少罗包括血罗、血罗、血糖、血气、白罗胞罗扣0.25分。 数数、血小板罗、血罗蛋白、凝血罗原罗罗、活 化部分凝血活罗罗罗、肌罗、尿素氮、心肌罗罗 以及其他危及生命的罗罗指罗等。 2,接罗非罗面危急罗罗告者罗罗范、完整、准地确接罗口罗或罗罗通知的病人“危急罗”或其罗罗抽罗罗人罗～未正罗行～医确罗罗患者罗罗信息、罗罗;罗,罗果和罗告者的信息～他重要的罗罗罗罗罗果罗～接罗者必罗罗范、完无登罗罗罗～扣0.25分。罗述确医并罗无罗后及罗向罗治或罗班生罗告～做整、准地罗罗病人罗罗信确息、罗罗罗果和罗告 -79- 好罗罗。者的姓名罗罗～罗行罗与确述罗无罗后方可 提供罗使用～医并做好登罗罗罗。 3,生医与接罗罗床危急罗后及罗追踪罗置。接罗罗床危急罗后～在生和罗士之罗有信医罗罗抽罗～罗士罗核确达罗率未 息交流～生有医与接罗罗床危急罗的追踪80%～罗医与达追踪罗置率未 罗置。罗士罗核确罗率?80%～罗医与追踪罗85%～扣0.25。 置率?85%。 4,相罗人罗知罗上述制度与并确流程～正罗行。相罗人罗知罗上述制度与并确流程～正罗抽罗相罗人罗～1人不知罗～未 行。正罗行～确扣0.25分。 【,】符合“:”～并罗能部罗有罗床危急罗督罗罗罗罗罗～罗床危急罗督无相罗罗罗～扣0.25分。 罗罗果及罗反罗罗相罗科室～根据存在罗罗有罗罗1,罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～分析及改罗措施。有改罗措施。 2,信息系罗能自罗罗罗、提示危急罗～罗罗;罗,信息系罗能自罗罗罗、提示危急罗～罗罗;罗,无信息系罗及罗支持～网扣 科室能通罗罗及罗网向罗床科室罗出危急罗罗告～科室能通罗罗及罗网向罗床科室罗出危急罗罗0.25分 并有醒目的提示。告～有并醒目的提示。 【,】符合“,”～并有危急罗罗告和接收罗置罗范～持罗改罗有无危急罗罗告和接收罗置罗范～罗 成效～罗士罗核确罗率?90%～罗医与追踪罗抽罗～罗士罗核确达罗率未有危急罗罗告和接收罗置罗范～持罗改罗有成效。罗置率?95%。90%～罗医与达追踪罗置率未 95%～扣0.25分。三、立手罗确安全核罗制度～防止手罗患者、手罗部位及罗式罗生罗罗 罗罗罗准3,3,1 罗期手罗的各罗罗前罗罗罗工作全部完成与估达医嘱后方可下手罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,3,1,1【:】制定手罗患者罗前准罗管理制度～有手罗患无制度～无手罗患 有手罗患者罗前1,有手罗患者罗前准罗的相罗管理制者安全核罗表。者安全核罗表～扣 准罗的相罗管理度。0.25分。制度。 2,罗期手罗患者在完成各罗罗前罗罗、病罗期手罗患者送手罗室前完成各罗罗前罗罗～完抽罗罗期手罗患者病罗～ 情和罗罗罗以及估履行知情同意手罗后成病情和罗罗罗、知情同意、告知等文罗罗罗。估未做到1例～扣 方可下达医嘱手罗。0.25分。 【,】符合“:”～并罗能科室定期罗罗罗前准罗罗行情～罗未完成况无相罗罗罗～扣0.25 -80- 罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～罗前罗罗或必要文罗罗罗的病例～及罗向相罗医分。有改罗措施。生反罗～有罗罗分析、持罗改罗措施的相罗罗罗。【,】符合“,”～并罗前准罗制度得到罗格落罗～罗行率 达100%。抽罗10分以上手罗患罗前准罗制度落罗～罗行率 100%。者病罗～罗行率未达 100%～扣0.25分。 三、立手罗确安全核罗制度～防止手罗患者、手罗部位及罗式罗生罗罗 罗罗罗准3,3,2 有手罗部位罗罗罗示制度工作与流程。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,3,2,1【:】制定手罗部位罗罗罗示的相罗制度及无制度～无流程～扣 流程。0.25分。有手罗部位罗罗罗1,有手罗部位罗罗罗示相罗制度与流程。 2,罗涉及有罗、多重罗;手指、双构脚趾、制度中涉及有罗、多重罗;手双构罗制度～罗涉及有罗、双示相罗制度与流病部位,、多平灶面部位;脊柱,的手罗指、脚趾、病部位,、多平灶面部多重罗;手指、构脚趾程。罗～罗手罗罗或部位有罗范罗一的罗罗。位;脊柱,的手罗罗～罗手罗罗或部病部位,、多平灶面 位有罗范罗一的罗罗。部位;脊柱,的手罗罗 罗手罗罗或部位无罗范罗 一的罗罗的罗定～罗罗罗罗～ 未按要求罗行～扣 0.25分。3,罗罗罗方法、罗罗罗色、罗罗罗施者及患者参与制度中罗罗罗方法、罗罗罗色、罗罗罗施者及罗制度～无罗一明的确有罗一明的罗定。确患者罗有罗一明罗定。参与确罗定～罗罗罗罗未按要求罗 行～扣0.25分。4,患者送达罗前准罗室或手罗室前～已罗罗患者送达罗前准罗室或手罗室前～随机抽罗十名以上手罗手罗部位。已罗罗手罗部位～手罗部位罗罗罗行率患者～手罗部位罗罗罗行 ?75%。率未达75%～扣0.25 分。 【,】符合“:”～并罗能科室罗手罗部位罗罗有督罗罗罗～罗督无相罗罗罗～扣0.25分。 罗罗果罗行分析～并采取有效改罗措罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～施。有改罗措施。 【,】符合“,”～并改罗有成效～涉及罗、多重罗、双构随机抽罗十名以上手罗 多平面手罗者手罗罗罗罗行率 100%。患者～未达100%扣涉及罗、多重罗、多平双构面手罗者手罗罗罗罗0.25分。 -81- 行率 100%。 三、立手罗确安全核罗制度～防止手罗患者、手罗部位及罗式罗生罗罗3,3,3 有手罗安全核罗手罗罗罗罗制度工作与估与流程。罗罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,3,3,1【:】制定手罗安全核罗手罗罗罗罗制度可罗与估与无制度及流程～扣1.5 行的工作流程～有手罗患者安全核罗表及分～无手罗患者安全核罗有手罗安全核罗1,有手罗安全核罗手罗罗罗罗制度与估与流手罗罗罗罗表估。表～扣1.5分～无手罗罗罗与估手罗罗罗罗制程。罗表～估扣1.5分。 2,罗施“三步安全核罗”～正罗罗。并确根据“三步安全核罗”的要求,手罗安全随机抽罗～手罗安全核罗罗度与流程。核罗流程罗格按罗定的步罗罗行～正罗罗并确。行率未达95%～扣1.5第一步,麻醉罗施前,三方按《手罗安全;?,手罗安全核罗罗行率?95%。分。核罗表》依次核罗患者身份;姓名、性罗、年 罗、病案号况,、手罗方式、知情同意情、手 罗部位罗罗、与麻醉安全罗罗、皮罗是否完整、罗 野皮罗准罗、通静脉况道建立情、患者罗敏 史、抗菌罗物皮罗罗果、罗前罗血情、况体假、 体内学内植入物、影像罗料等容。 第二步,手罗罗始前,三方共同核罗患者 身份;姓名、性罗、年罗,、手罗方式、手罗部 位罗罗～罗罗罗罗与并确内警等容。手罗物品准 罗情的况并核罗由手罗室罗理人罗罗行向手罗 医医罗和麻醉罗罗告。 第三步,患者罗手罗室前,三离方共同核 罗患者身份;姓名、性罗、年罗,、罗罗手罗方 式～罗中用罗、罗血的核罗～点手罗用物～清 确静脉罗手罗罗本～罗罗皮罗完整性、罗通路、 引流管～罗患者确内去向等容。 三、立手罗确安全核罗制度～防止手罗患者、手罗部位及罗式罗生罗罗 罗罗罗准3,3,3 有手罗安全核罗手罗罗罗罗制度工作与估与流程。 -82- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,准罗切罗皮罗前～手罗罗、医麻醉罗、巡1. 准罗切罗皮罗前～手罗罗、医麻醉罗、巡回罗士随机罗罗～未按罗定罗回罗士共同遵照“手罗罗罗罗”制度罗估共同遵照“手罗安全核罗”制度罗定的流程～行～扣1.5分～手定的流程～罗施再次核罗患者身份、手罗施再次核罗患者身份内、手罗部位和罗式等罗罗罗罗罗行率估罗部位、手罗名、称内并麻醉分罗等容～容～正罗罗。并确95%～扣1.5分。正罗罗。确第一步,手罗罗罗罗在入室医后、麻醉罗罗之前 的安全核罗。 第二步,麻醉医罗罗罗皮罗切罗之前;罗停,的 安全核罗。 第三步,手罗罗士罗罗患者出手罗室之前;罗 束,的安全核罗。 2. 准罗切罗皮罗前～手罗罗、医麻醉罗、巡回罗士 共同遵照“手罗罗罗罗”制度罗定的估流程～罗 施再次核罗手罗罗型与清切口罗程度、麻醉分罗 和手罗罗罗等内并确容～正罗罗。 第一步,手罗罗罗罗手罗医清确切口罗程度的罗。 第二步,麻醉医罗罗罗麻醉分罗(ASA 分罗) 的罗。确 第三步,手罗罗士罗罗手罗持罗罗罗的罗～罗确随后 罗切口愈合、罗后并与罗症出院罗罗效的罗罗。 三、立手罗确安全核罗制度～防止手罗患者、手罗部位及罗式罗生罗罗 罗罗罗准3,3,3 有手罗安全核罗手罗罗罗罗制度工作与估与流程。 -83- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 根据“三步安全核罗”的要求,手罗安随机抽罗～手罗安全核罗罗行 全核罗流程罗格按罗定的步罗罗行～正并确率未达95%～扣1.5分。 罗罗。手罗安全核罗罗行率?95%。 4,手罗安全核罗罗目完整。填写手罗安全核罗罗目完整。填写手罗安全核罗罗随机抽罗～手罗安全核罗罗目 目完整率?95%。完整率未罗～达扣1.5分。【,】符合“:”～并罗能部罗有罗管流程～罗罗罗管罗果;至少并罗能部罗有罗管流程～罗罗并～罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、可罗及六个体月的罗罗,～有罗持罗改罗的扣1.5分～无罗持罗改罗的体 反罗～有改罗措施。内容/案例～各科罗量管理小罗罗手罗部位内容/案例～扣1.5分～各 罗罗罗示手罗与况安全核罗罗行情每年至少罗科罗量管理小罗罗手罗部位罗罗罗 展次以上全科两并医追踪活罗～有罗罗～示手罗与况安全核罗罗行情无 罗罗、罗理部罗手罗部位罗罗罗示手罗与安全核罗追踪罗罗～扣1.5分～罗罗、罗医 罗行情至少罗展次以上全院况两再追踪理部罗手罗部位罗罗罗示手罗与 活罗～有罗罗。并安全核罗罗行情无况追踪活罗 罗罗～扣1.5分。 【,】符合“,”～并手罗安全核罗罗行率100%～手罗安全核罗罗未罗准达1罗～扣1.5分。手罗核罗、手罗罗罗罗罗行率 估100%。目完整率100%～手罗罗罗罗罗行率估 100%。 四、罗行手罗生罗范～落罗院医感染控制的基本要求 罗罗罗准3,4,1 按照手罗生罗范～正配置有确与效、便捷的手罗生罗罗和罗施～罗罗行手罗生提供必需的保障有效的罗管措施。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 -84- 3,4,1,1【:】根据《罗人罗手罗生罗范》～制定手部罗医无制度及罗范～扣0.25按照手罗生罗范～1,根据《罗人罗手罗生罗范》有手部医生管理的相罗制度和罗施罗范。分。 正配置有确效、罗生管理相罗制度和罗施罗范。 便捷的手罗生罗2,手罗生罗罗和罗施配置有效、罗全、配置有效、罗全、使用便捷的手罗生罗罗和罗罗罗罗～无手罗生罗罗和罗施～罗和罗施～罗罗行 使用便捷。罗施。手罗生罗罗和罗施不全～扣手罗生提供必 0.25分。需的保障有与 效的罗管措施。【,】符合“:”～并罗管部罗有罗罗手罗生罗罗和洗手依从性罗罗无定期的罗罗、分析、整改 罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、并向相罗部罗和罗工反罗;至少可罗及六罗罗～无罗例表明采取有 反罗～有改罗措施。个月的罗罗,～有罗例表明采取有效措效措施以提高洗手依从 施以提高洗手依从性。性～扣0.25分。 【,】符合“,”～并医从院全罗手罗生依性?95%。罗罗机随抽罗～相罗人罗罗手 医从院全罗手罗生依性?95%。罗生的依从达扣性未罗～ 0.25分。四、罗行手罗生罗范～落罗院医感染控制的基本要求 罗罗罗准3,4,2 罗人罗在罗床罗罗医清活罗中罗罗格遵循手罗生相罗要求;手罗、手消毒、外科洗手操作罗程等,。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,4,2,1【:】院、科罗罗罗罗罗人罗罗行手罗生的两医培罗～无培罗罗罗～扣0.25 并有培罗罗罗。分。医罗人罗在罗床罗罗1,罗罗人罗提供手罗生医培罗。 2,有手罗生相罗要求;手罗、手清消毒、在固定的洗手位置～有明罗的手罗生的缺一罗～扣0.25分。活罗中罗罗格遵循外科洗手操作罗程等,的宣教、罗示。相罗要求及手罗、手清消毒、外科洗手操手罗生相罗要求作罗程等宣教罗示。 -85- 3,手罗室、新生室等重点科室～罗儿医至少罗重症科医学未罗～达扣0.25分;手罗、手清消人罗手罗生正率 确达100%。;ICU、CCU、RICU、SICU,、急罗科、毒、外科洗手操眼科、口腔科、罗室、罗罗科、手罗室、新内 生室等重点部罗罗行罗控儿。罗人罗手罗医作罗程等,。生正率 确达100%。 【,】符合“:”～并医院感染控制部罗有罗管的流程～罗罗中无相罗罗罗～罗罗无罗体 包含有罗持罗改罗的体内容/案例～有相持罗改罗的内容/案例～1,罗能部罗有罗罗范洗手罗行督罗、罗罗、罗罗、罗罗罗。扣0.25分。反罗～有改罗措施。 2,罗人罗医确洗手正率?90%。罗人罗医确洗手正率?90%。机随医抽罗罗人罗～ 未罗罗达扣0.25分。 【,】符合“,”～并不提高断确达洗手的正率～?95%。机随医抽罗罗人罗～ 未罗罗达扣0.25分。不提高断确确洗手正率～洗手正率 ?95%。 五、特殊罗物的管理～提高用罗安全 3,5,1 罗高罗度罗解罗、易混淆;听并医学似、看似,的罗品有罗格的罗存要求～罗格罗行麻醉罗品、精神罗品、放射性罗品、罗用毒性罗品及罗品罗易制毒化品等罗罗罗准特殊管理罗品的使用管理罗章制度。与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,5,1,1【:】罗格罗行麻醉罗品、精神罗品、放射性罗未罗格罗行～扣0.25分。 品、罗用医毒性罗品及罗品罗易制毒化罗格罗行麻醉罗品、1,罗格罗行麻醉罗品、精神罗品、放射学品等特殊罗品的使用管理制度。精神罗品、放射性性罗品、罗用医毒性罗品及罗品罗易制毒 罗品、罗用医毒性罗化学品等特殊罗品的使用管理制度。 2,有麻醉罗品、精神罗品、放射性罗品、有制度罗定麻醉罗品、精神罗品、放射无相罗制度～扣0.25分。品及罗品罗易制毒医学罗用毒性罗品及罗品罗易制毒化品性罗品、罗用医毒性罗品及罗品罗易制毒化学品等特殊管等特殊罗品的存放域、罗罗和罗区存方化学区品等特殊罗品的存放域、罗罗和 法的相罗罗定。罗存方法。理罗品的使用与 管理罗章制度。3,相罗罗工知罗管理要求～并遵循。随机抽罗相罗罗工知罗管理要求～罗并随机抽罗～相罗人罗1人 格罗行。不知罗～扣0.25分。 【,】符合“:”～并医罗罗、罗理部、罗罗科有罗管罗罗～有改罗无相罗罗罗～无改罗措施～ 措施;至少可罗及六个月的罗罗,。扣0.25分。罗能部罗有罗罗范洗手罗行督罗、罗罗、罗罗、反 罗～有改罗措施。 -86- 【,】符合“,”～并罗行麻醉罗品、精神罗品、放射性罗品、符合率未罗～达扣0.25 医学罗用毒性罗品及罗品罗易制毒化品分。罗行麻醉罗品、精神罗品、放射性罗品、等特殊罗品的存放域、罗罗和罗区存方医学罗用毒性罗品及罗品罗易制毒化品法相罗罗定～符合率 100%。 等特殊罗品的存放域、罗罗和罗区存方 法相罗罗定～符合率 100%。 五、特殊罗物的管理～提高用罗安全 罗罗罗准3,5,1 罗高罗度罗解罗、易混淆;听并医学似、看似,的罗品有罗格的罗存要求～罗格罗行麻醉罗品、精神罗品、放射性罗品、罗用毒性罗品及罗品罗易制毒化品等 特殊管理罗品的使用管理罗章制度。与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,5,1,2【:】有制度罗定高罗度罗解罗、化罗罗物等特无制度～扣0.25 殊罗品的存放域、罗罗和罗区存方法。分有高罗度罗解罗、听1,罗高罗度罗解罗、化罗罗物等特殊罗品及易混 似、看似等易混淆的罗品有罗罗和罗存方法的罗定。 淆的罗品罗存与罗罗 要求。 2,罗包装听相似、似、看似罗品、一品多罗或包装相似、罗名相似、一品多罗或多罗罗罗罗看～无警示罗罗 多罗型罗物的存放有明的“晰警示罗罗”型罗物的存放要有明的晰警示。扣0.25分 3,相罗罗工知罗管理要求、具罗罗罗技能。相罗罗工知罗管理要求、具罗罗罗技能。机随抽罗相罗罗工～ 1人不知罗～扣 0.25分。 【,】符合“:”～并医罗罗、罗理部、罗罗科有罗管罗罗～有改罗无相罗罗罗～无改罗 措施;至少可罗及六个月的罗罗,。措施～扣0.25分。罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗～有 改罗措施。 -87- 【,】符合“,”～并包装听相似、似、看似罗品、一品多罗罗罗罗看～未罗罗达扣 或多罗型罗物做到全院罗一“警示罗0.25分。罗包装听相似、似、看似罗品、一品多罗或多罗罗”～符合率 100%。型罗物做到全院罗一“警示罗罗”～符合率 100%。 五、特殊罗物的管理～提高用罗安全 罗罗罗准3,5,2 罗方或用罗在罗医嘱并确抄和罗行罗有罗格的核罗程序～由罗抄和罗行者罗名罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,5,2,1【:】所有罗方或用罗在罗医嘱抄和罗行罗～罗格罗未罗格罗行核罗程序～ 行核罗程序～有罗并抄和罗行者罗字。无罗抄和罗行者罗字～罗方或用罗在医嘱1,所有罗方或用罗在罗医嘱抄和罗行罗有罗格 扣0.25分。罗抄和罗行罗有罗格的核罗程序～有罗并抄和罗行者罗字。 2,有罗罗罗核罗方或用罗相罗制度。罗于住医嘱制定罗罗罗方罗核或用罗的罗章制度。医嘱罗无罗罗罗方罗核或用罗医的核罗程序～并 院患者～罗由医达医嘱学罗下～罗技罗人罗罗于住院患者～罗由医达医嘱学罗下～罗技嘱扣的罗章制度～由罗抄和罗行者罗一罗罗～罗士按照罗范罗施罗罗～保罗罗确安全。罗人罗罗一罗罗～罗士按罗罗罗～保服罗到确口。0.25分。名罗。确 3,罗具罗行与医嘱注射罗的;或罗方,罗要罗具罗行与医嘱注射罗的;或罗方,罗要注随机抽罗住院病罗及罗罗注意罗物配伍禁忌～按罗品罗明罗罗用。意罗物配伍禁忌～按罗品罗明罗罗用。罗方～罗罗罗物配伍禁忌 1例～扣0.25分4,有用罗罗配使用静脉与操作罗范及罗液反制定用罗罗配使用静脉与操作罗范及及罗无罗范～无罗案～扣罗罗急罗案。液反罗罗急罗案。0.25分。5,正罗行确核罗程序?90%。增正罗行确核罗程序?90%。抽罗罗人罗～未罗罗医达扣 0.25分。【,】符合“:”～并建立罗品安全性罗罗制度～罗罗罗重、群罗不无制度～罗生用罗不良 良事件罗及罗罗告罗罗。并事件～漏罗1例～无罗1,建立罗品安全性罗罗制度～罗罗罗重、群罗不 罗扣0.25分。良事件罗及罗罗告罗罗。并 2,罗床罗罗罗罗人罗、患者提供合理用罗的知医建立罗床罗罗罗罗人罗、患者提供合理用罗医无相罗机制～采用罗罗、罗～做好罗物信息及罗物不良反罗的咨罗服罗。的知罗～做好罗物信息及罗物不良反罗的罗罗罗罗、罗看工作罗罗等形 咨罗服罗的机制～罗行。并式考罗～未罗行～扣 0.25分。 -88- 3,罗能部罗罗上述工作罗行督罗、罗罗、罗罗、反罗医况罗罗、罗理部罗“罗罗”制度罗行情至少罗无定期的罗罗、分析、整 有改罗措施。展次以上全院两并督罗罗罗～有罗罗及改罗改罗罗～扣0.25分 措施。 【,】符合“,”～并正罗行确达核罗程序到 100%。未罗～达扣0.25分 正罗行确达核罗程序到 100%。 六、罗床“危急罗”罗告制度 罗罗罗准3,6,1 根据医况确院罗罗情定“危急罗”罗目～建立“危急罗”管理制度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,6,1,1【:】建立罗床危急罗罗告制度工作与流程。无制度～无工作流程～根据医院罗罗情1,有罗床危急罗罗告制度工作与流程。扣0.25分。况确定“危 2,技部罗;医医学含罗床罗罗室、病理、影像医医学技部罗;含罗床罗罗室、病理、影像部罗相罗科室～未建立～扣急罗”罗目～建 部罗、罗生理罗罗罗罗、与内血罗罗度罗罗等,有“危罗、罗生理罗罗罗罗、与内血罗罗度罗罗等,建立0.25分。立“危急罗” 管理制度与急罗”罗目表。“危急罗”罗目表。 工作流程。相罗人罗熟悉遵循并上述制度和工作流程。相罗人罗熟悉遵循并罗床危急罗罗告制度和罗罗抽罗罗人罗～罗医罗床危 工作流程。急罗罗告制度及工作流程 不熟罗1人～扣0.25分。 【,】符合“:”～并根据罗床需要和罗罗罗～践定期由主管罗能罗相罗罗罗～未及罗更新完 根据罗床需要和罗罗罗～践更新和完善危急罗部罗罗罗召集罗床罗罗室罗罗床科室罗行与商罗～善～扣0.25分。 管理制度、工作流程及罗目表及罗更新和完善危急罗管理制度、工作流 程及罗目表。 【,】符合“,”～并至少抽罗五以上部罗个被罗罗～罗能部罗定期罗能部罗未定期;每年至 罗能部罗定期;每年至少一次,罗“危急罗”;每年至少一次,罗“危急罗”罗告制度少一次,罗“危急罗”罗 罗告制度的有效性罗行罗。估的有效性罗行罗。估告制度的有效性罗行罗估～ -89- 扣0.25分。六、罗床“危急罗”罗告制度 罗罗罗准3,6,2 罗格罗行“危急罗”罗告制度与流程。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,6,2,1【:】医技部罗相罗人罗知罗本部罗“危急罗”罗目及抽罗技部罗相罗人罗～医 内容。罗本部罗危急罗”罗目及罗格罗行“危急1,技部罗相罗人罗知罗本部罗“危急罗”罗目医内容不知罗1人～扣罗”罗告制度与及内确容～能罗有效罗罗和罗“危急罗”。1.25分。 能罗有效罗罗和罗“危急罗”。确抽罗技部罗相罗人罗～医流程。;?,未能罗有效罗罗和罗确 “危急罗”1人～扣 1.25分。 2,接罗危急罗罗告的罗人罗罗完整、准罗罗患医确当确“危急罗”被有效罗罗和罗后～工作人罗罗危急罗登罗本～未做 者罗罗信息、危急罗内容、和罗告者的信息～按罗罗以最快捷有效的方式通知罗床生罗罗医并到～扣1.25分 流程罗核确医罗无罗后～及罗向罗治或罗班罗罗告～罗罗内号容包括日期、罗罗、患者姓名、病罗、危 并做好罗罗。急罗果、接到通知人罗的姓名、罗罗和罗告者等～ 随医后罗向罗罗申罗罗罗放最罗罗告。 3,罗医并接罗危急罗罗告后罗及罗追踪、罗置罗罗。医并罗接罗危急罗罗告后罗及罗追踪、罗置罗罗。罗照危急罗登罗本罗罗病罗 罗料～无及罗追踪、罗置 的罗罗～扣1.25分。 【,】符合“:”～并罗床罗罗室 LIS 系罗能罗罗“危急罗”罗行有效罗看院信医息系罗～无 的罗罗和提示～相罗科室能罗通罗罗及罗网向罗自罗罗罗、提示危急罗功信息系罗能自罗罗罗、提示危急罗～相罗科室能罗床科室罗出危急罗罗告～有罗并音或醒目的能～扣1.25分。通罗罗及罗网并向罗床科室罗出危急罗罗告～有罗文字提示。 音或醒目的文字提示。 【,】符合“,”～并有信息网罗罗控功能～保障危急罗罗告、罗置未建立罗罗控网系罗～ 及罗、有效。扣1.25分。有罗罗控功能～保障危急罗罗告、罗置及罗、有网 效。 七、防范少患者与减跌倒、罗床等意外事件罗生 罗罗罗准3,7,1 罗患者罗行跌倒、罗床等罗罗罗～估并采取措施防止意外事件的罗生。 -90- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,7,1,1【:】建立防范患者跌倒、罗床的相罗制度及罗理无制度及流程～未 流程。制度内容及流程能罗多部罗罗作～做体扣罗多部罗罗作～罗患者罗行罗罗罗1,有防范患者跌倒、罗床的相罗制度～罗并体 出具要求。体0.25分。估～主罗向高多部罗罗作。 2,罗住院患者跌倒、罗床罗罗罗及估根据病情、罗住院患者跌倒、罗床罗罗罗～估罗估包括跌罗罗病罗罗料～无相罗罗罗～危患者告知 用罗罗化再罗～在病罗中罗罗。估并倒/罗床史、用罗情、是否况喝酒、罗罗步罗和扣0.25分。跌倒、罗床罗罗～平衡能力、患者是否用助步器等～根据采取有效措病情、用罗罗化再次罗行罗～在病罗中罗罗估并。 施防止意外3,主罗告知患者跌倒、罗床罗罗及防范措施并将可能罗生跌倒、罗床的罗罗及采取有效防罗罗病罗～无相罗罗罗～有罗罗。范措施的方法告知患者或其近罗。属并扣0.25分。事件的罗生。有罗罗可罗。 4,院罗医境有防止跌倒安全措施～如走廊采取有效防止跌倒的安全措施～如走罗罗罗看～无罗全的防扶手、罗生罗及地面防滑。廊扶手、罗生罗及地面防滑等罗施。范罗施～扣0.25分。5,罗特殊患者～如儿童、老年人、孕罗、行罗不罗罗～罗可能罗生估跌倒、罗床罗罗罗高的患者～罗罗罗看罗罗病罗～无并便和疾等患者～主罗告知残跌倒、罗床危罗～罗采取罗有极并将效的防范措施。罗生的高措施或罗罗～扣0.25采取适措施防当止跌倒、罗床等意外～如警罗罗及防范措施主罗向患者本人或其近罗属分。示罗罗、罗言提醒、罗扶或罗人助、床罗等。帮罗明～并做祥罗罗罗。 6,相罗人罗知罗患者罗生罗床或跌倒的罗置及罗相罗人罗知罗患者罗生罗床或跌倒的罗置及罗抽罗相罗人罗～罗患者告程序。告程序。罗生罗床或跌倒的罗 置及罗告程序1人～ 扣0.25分。【,】符合“:”～并罗床、跌倒的罗量罗控指罗数据收集和分析无相罗罗量罗控指罗数 ;至少可罗及六个月的罗罗,。据收集和分析～扣1,有罗床、跌倒的罗量罗控指罗数据收集和分 0.25分。析。 2,高危患者入院罗跌倒、罗床的罗罗罗率估高危患者入院罗跌倒、罗床的罗罗罗率估抽罗病罗罗料～未罗达?90%。?90%。扣0.25分。【,】符合“,”～并高危患者入院罗跌倒、罗床的罗罗罗率估 抽罗病罗罗料～未罗达 100%。扣0.25分。高危患者入院罗跌倒、罗床的罗罗罗率 估100%。 七、防范少患者与减跌倒、罗床等意外事件罗生 罗罗罗准3,7,2 有患者跌倒、罗床等意外事件罗告制度、罗理罗案与工作流程。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 -91- 3,7,2,1【:】建立患者跌倒、罗床等意外事件的罗告制度、患者跌倒、罗床等意外事有患者跌倒、有患者跌倒、罗床等意外事件罗告相罗制度、罗罗置罗案与工作流程。件的罗告制度、罗置罗案及罗床等意外事置罗案与工作流程。工作流程～每缺1罗扣件罗告制度、罗 0.25分。置罗案与工作 流程。【,】符合“:”～并患者跌倒、罗床等意外事件罗告、罗置流程知抽考相罗人罗不罗～达扣 患者跌倒、罗床等意外事件罗告、罗置流程知罗罗率?95%。0.25分。 率?95%。 【,】符合“,”～并各科罗士罗每年至少罗展次以上全科两追踪无各科罗士罗的追踪活罗罗 根据患者跌倒、罗床等意外事件的罗罗分析～活罗～有罗罗～罗理部至少罗展次以上全并两罗～无罗理部全院再追踪 完善防范措施～保障患者安全。院再追踪活罗～有罗罗。并根据跌倒、罗床分活罗罗罗～无切罗有效的改 析罗果～有切罗有效的改罗措施。罗措施～扣0.25分。 八、防范少患者罗罗罗生与减 罗罗罗准3,8,1 有罗罗罗罗罗罗告制度～有罗罗罗罗及罗理罗范。估与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,8,1,1【:】制定罗罗罗罗罗罗告制度、工作估与流程。无罗罗罗罗罗罗告制度～估与有罗罗罗罗罗罗告估与1,有罗罗罗罗罗罗告制度、工作估与流程。无工作流程～扣0.25制度～有罗罗罗罗及罗分。理罗范。 2,有罗罗罗罗罗理罗范。与制定罗罗罗罗罗理罗范及罗施措施。与无罗范～扣0.25分。 3,高危患者入院罗罗罗的罗罗罗率?估90%。罗高危患者如:截罗、昏迷、意罗障碍、活罗未罗～达扣0.25分。 -92- 受限等的患者～入院罗罗罗的罗罗罗率估 ?90% 【,】符合“:”～并罗理部每季度有定期罗罗、督促、罗罗、反罗无相罗罗罗～无改罗措施～ 1,罗能部罗有督促、罗罗、罗罗、反罗～有改罗措的罗罗～有改罗措施。并扣0.25分。 施。 2,罗罗生罗罗案例有分析及改罗措施。罗罗生罗罗案例有数据分析;至少可罗及无罗生罗罗案例数据分析～ 六个并月的罗罗,～有可追溯持罗改罗的无改罗措施～扣0.25分。 活罗的罗罗。 【,】符合“,”～并持罗改罗～使罗罗的罗生率得到有效的控罗病罗罗料～罗生1例罗罗～ 1,持罗改罗有成效。制。扣0.25分。 2,高危患者入院罗罗罗的罗罗罗率 估100%。高危患者入院罗罗罗的罗罗罗率 估100%。罗病罗～未罗准达扣0.25 分。八、防范少患者罗罗罗生与减 罗罗罗准3,8,2 罗施罗防罗罗的有效罗理措施。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,8,2,1【:】制定罗防罗罗的罗理罗范及防范措施。无罗范及措施～扣0.25 落罗罗防罗罗的罗理1,有罗防罗罗的罗理罗范及措施。分。措施。 2,罗理人罗掌握操作罗范。加强培罗～使罗理人罗熟罗掌握罗防罗罗的抽罗在班罗理人罗～1人 操作罗范。未掌握～扣0.25分。 【,】符合“:”～并罗理部每半年罗罗罗行情有定期的况督罗无定期的督罗和考核罗罗～ -93- 罗能部罗有督促、罗罗、罗罗、反罗～有改罗措施。和考核;至少可罗及六个月的罗罗,～无可追溯的罗理措施改罗～ 有可追溯的有效罗理措施的改罗。扣0.25分。【,】符合“,”～并落罗罗防罗罗措施～无非罗期罗罗事件罗生。罗生非罗期罗罗事件1起～落罗罗防罗罗措施～无非罗期罗罗事件罗生。扣0.25分。 九、妥善罗理罗医安全;不良,事件 罗罗罗准3,9,1 有主罗罗告罗医与并医安全;不良,事件的制度可罗行的工作流程～罗罗罗人罗充分了解。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 3,9,1,1【:】制定院罗医医安全不良事件的罗告制度及流程。无制度及罗告流程～扣 3.25分。有主罗罗告罗医1,有罗医安全;不良,事件的罗告制度 安全;不与流程。 2,有罗罗工罗行不良事件罗告制度的教育罗罗工罗行不良事件罗告制度的教育和培罗～有培无培罗罗罗～扣3.25分。良,事件的 和培罗。罗罗罗可罗。制度工作与3,有途便径医医于罗人罗罗告罗安全;不建立院罗内医安全;不良,事件罗告系罗。未建立～扣3.25分。流程。;?,良,事件。 4,每百罗床位年罗告?10 件。使用罗生部《罗医安全;不良,事件罗告系罗》罗告～未罗～达扣3.25分。 每年至少每百罗床位罗告?10件。 5,罗人罗罗不医良事件罗告制度的知罗率 加强医医罗人罗培罗～罗人罗充分理解不良事件及抽罗罗人罗～未罗罗医达扣100%。熟罗不良事件的罗告制度～知罗率到达100%。3.25分。【,】符合“:”～并指定罗罗部罗罗行罗一收集、核罗、管理罗医安全不良未指定罗罗部罗罗行罗一收 事件。集、核罗、管理罗医安全不1,有指定部罗罗一收集、核罗罗医安全 良事件～扣3.25分;不良,事件。 2,有指定部罗向相罗机上罗罗构医安全由指定部罗定期向相罗机上罗。构无指定部罗定期向相罗机;不良,事件。构扣上罗～3.25分。3,罗罗医安全;不良,事件有分析～采罗能部罗罗各科室上罗的不良事件罗行有效的分析～罗相罗罗罗～未罗罗医安全取防范措施。制定具有体效的防范措施。;不良,事件罗行分析 采取防范措施～扣3.25 分。 -94- 4,每百罗床位年罗告?15 件。使用罗生部《罗医安全;不良,事件罗告系罗》罗告～未按要求完成～扣3.25 每年至少每百罗床位罗告?15件。分。 5,全院罗工罗不良事件罗告制度的知罗率 罗一步加强全院的培罗～使全院罗工罗不良事件罗抽考医达扣院罗工～未罗罗 100%。告制度的知罗率到达100%。3.25分。 【,】符合“,”～并建立院罗罗罗内网医安全;不良,事件直罗系罗及未建立～扣3.25分。 数据罗。1,建立院罗罗罗内网医安全;不良,事件 直罗系罗及数据罗。 2,每百罗床位年罗告?20 件。使用罗生部《罗医安全;不良,事件罗告系罗》罗告～未罗准～达扣3.25分。 每年至少每百罗床位罗告?20件。 3,持罗改罗安全;不良,事件罗告系罗的罗罗未主罗罗告罗医安全事件的科室或罗工～有整罗罗漏罗1例～扣3.25分。 敏感性～有效降低漏罗率。改措施～有数医据罗示主罗罗告罗安全事件的整 改措施切罗有效。 九、妥善罗理罗医安全;不良,事件 罗罗罗准3,9,2 有激励励措施～鼓不良事件呈罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,9,2,1【:】建立罗人罗主罗罗告的医励激机制。未建立～扣0.25分。有激励措施鼓1,建立有罗人罗主罗罗告的医励激机制。 励医罗人罗加参2,罗不良事件呈罗罗行非罗罗制度。制度上明罗人罗罗罗告罗确医极医安全;不制度中无明确罗定～《罗医安全;不 良,事件的非罗罗性。扣0.25分。良,事件罗告系 3,罗格罗行《重大罗罗医医失行罗和罗事故罗告罗格罗行《重大罗罗医医失行罗和罗事故罗告罗相罗罗罗～未罗格罗行～罗》上自网愿罗告 活罗。制度》的罗定。制度》的罗定。扣0.25分。 【,】符合“:”～并激励措施得到有效罗行。罗相罗罗罗～激励机制～ 1,激励措施有效罗行。未得到有效罗行～扣 0.25分。 2,使用罗生部《罗医安全;不良,事件罗告按照罗定～使用罗生部《罗医安全;不未使用～扣0.25分。 系罗》罗告。良,事件罗告系罗》罗告。 【,】符合“,”～并医医与院罗安全;不良,事件直罗系罗罗未建立罗罗网接～扣 -95- 医医与院罗安全;不良,事件直罗系罗罗生生部《罗医安全;不良,事件罗告系罗》建0.25分。部《罗医网安全;不良,事件罗告系罗》建立立罗罗网接。罗罗接。 九、妥善罗理罗医安全;不良,事件 罗罗罗准3,9,3 将与医况从医体运与安全信息院罗罗情相罗合～院管理系、行机制罗章制度上罗行有罗罗性的持罗改罗～罗重大不安全事件要有根本原因分析。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 3,9,3,1【:】利用信息罗源改罗罗医划安全工作罗～制无相罗罗罗～扣0.25分。 定具改罗措施～有罗罗。体并定期分析罗医1,定期分析安全信息。 2,罗重大不安全事件罗行根本原因分析。院罗量医与会安全管理委罗每季度罗重大无有罗罗及整改措施～安全信息～不安全事件～罗行根本性的原因分析～扣0.25分。利用信息罗源并有罗罗及整改措施。 【,】符合“:”～并利用信息罗源罗罗与医安全事件最罗密切无整改措施～扣0.25改罗罗医安全 的科室和人罗～罗施具有体效的改罗措施分。1,利用信息罗源加强管理～罗施具有体效的管理。并有罗罗。改罗措施。 2,罗改罗措施的罗行情罗行罗。况估各科罗量管理小罗罗主罗罗告罗医安全;不各科罗量管理小罗无追 良,事件罗患缺与况陷制度罗行情每年踪活罗罗罗～罗罗、罗理医 至少罗展次以上全科两并追踪活罗～有罗部追踪活罗罗罗～院罗医 罗～罗罗、罗理部罗主罗罗告罗医医安全;不量与会安全管理委罗 良,事件罗患缺与况陷制度罗行情至少罗无罗和估扣督罗罗罗～ 展次以上全院两并再追踪活罗～有罗罗～0.25分。 医与会院罗量安全管理委罗罗改罗措施的罗 行情罗行罗和况估并督罗～有罗罗。 【,】符合“,”～并罗用安全信息分析和改罗罗果～罗不具罗行未持罗完善和罗化院医 力的措施或在改罗罗程中新出罗的罗罗罗行罗患者安全管理方案或罗用安全信息分析和改罗罗果～持罗完善和罗化正～罗已取得保持的改罗;有并即效的制度罗范～扣0.25分。医院患者安全管理方案或制度罗范。改罗,有罗罗～整合到管理制度行程并运 序中～院医每年至少有二次系罗改罗措 施和罗罗。 -96- 十、患者罗参与医安全 罗罗罗准3,10,1 罗罗患者疾病罗罗～罗患者及其近罗提供相罗的健康知罗属教确与育～罗助患者罗罗罗方案做出正理解罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗3,10,1,1【:】制定罗人罗医参与医履行患者罗安全活罗罗无相罗罗定～扣0.25分。罗罗患者疾病罗罗1,有罗人罗医参与医履行患者罗安全活罗罗任和罗罗的相罗罗定。 罗患者及其近罗任和罗罗的相罗罗定。 属提供相罗的健2,罗罗患者病情～向患者及其近罗提供属医罗人罗罗罗病人疾病罗罗～罗病人及其家属罗相罗罗罗～1例未做到～康知罗教育～罗 相罗的健康教育～提出供罗罗的罗罗方案。提供相罗的健康知罗教育～罗助患方罗罗罗方扣0.25分。助患者罗罗罗方案 案做出正理确与解罗罗。做出正理确解 与罗罗。3,宣罗并励参与医鼓患者罗安全活罗～如有公罗向患者宣罗罗参与医体安全活罗的具罗相罗罗罗～未履行告知罗罗 告知在就罗罗提供罗病情和有罗信真息罗保内真容～如在就罗罗提供罗病情和有罗信息1人～扣0.25分。 障罗罗服罗罗量与安全的重要性。罗保障罗罗服罗罗量与安全的重要性。 【,】符合“:”～并随与确机抽罗罗罗住院患者罗罗罗方案做出正罗罗抽罗～1名患者未正 患者及近罗属了解罗罗病情的可罗罗罗罗方案。理解。确扣理解～0.25分。 【,】符合“,”～并罗能部罗罗患者加罗参医安全活罗有罗管罗罗～无相罗罗罗～无改罗措施～ 罗能部罗罗患者加罗参医安全活罗有罗管～有并有持罗改罗措施。扣0.25分。 持罗改罗。 十、患者罗参与医安全 罗罗罗准3,10,2 主罗邀罗患者罗参与医份确安全活罗～如身罗罗、手罗部位罗、罗物使用等。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 -97- 3,10,2,1【:】制定邀罗患者主罗罗参与医安全管理～尤无制度及流程～扣0.25 主罗邀罗患者参与1,邀罗患者主罗罗参与医安全管理～尤其是患者在接受介入或手罗等有罗罗罗前、分。 医罗安全活罗。其是患者在接受介入或手罗等有罗罗罗前、或使用罗物治罗前、或罗液罗血前～有具体或使用罗物治罗前、或罗液罗血前～有具体 措施与流程。措施与流程。 2,鼓励学患者向罗人罗提出安全用罗咨制定鼓励学达患者向罗人罗提出用罗咨罗相无措施～扣0.25分。 罗。罗措施～保障罗医安全。 【,】符合“:”～并罗能部罗定期罗罗罗人罗医参与医邀罗患者罗安无相罗罗罗～改罗措施～扣 罗能部罗罗患者加罗参医安全活罗有定期全活罗情～机况随与参与抽罗罗罗住院患者0.25分。 的罗罗、罗罗、反罗～提并出整改措施。医况罗安全活罗的情～根据罗罗罗果罗罗、反罗～ 有相罗罗罗～有持罗罗量改罗措施。并 【,】符合“,”～并患者主罗罗参与医医安全活罗～持罗改罗罗安采用罗卷罗罗、罗罗等形式～ 患者主罗罗参与医医安全活罗～持罗改罗罗全管理有成效。罗意度低于90%～扣 安全管理。0.25分。 第四章 罗罗量医与安全管理持罗改罗 ;分罗明,扣条每一罗准分罗罗0.25分～不到达扣0.25分～每一条达条扣下所列任意一罗不到罗罗0.25分～每条扣最高分一、罗量与安全管理罗罗 0.25分, 罗罗罗准4,1,1 有院、科室的罗量管理罗任医体医医与研医系～院罗罗院罗量管理第一罗任人～罗罗制定院罗量患者安全管理方案～定期罗罗究院罗量和安全管理工作～ 科主任全面罗罗科室罗量管理工作～履行科室罗量管理第一罗任人的管理罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 -98- 4,1,1,1【:】1,院各罗罗量管理罗罗健全～医形1,未建立院各罗罗量管理罗医有健全的罗量成完整的院到科室医四罗罗量控罗罗罗不得分～各罗罗量管理罗罗1,院罗量管理罗罗主要医医与包括,院罗量管理体系～制体系。不健全～扣0.25分。安全管理委罗、各罗量相罗会会委罗、罗量管理院罗是第一罗 任人。部罗、各罗能部罗、科室罗量与安全管理小罗等。 2,有院罗量管理罗罗架罗～能医构清楚反映2,制定院罗量管理罗罗架罗医构,体2,未制定院罗量管理罗罗架医 医构体院罗量管理罗罗罗～罗院罗是第一罗任人。罗院罗是第一罗任人。构扣罗～0.25分。 3,各罗量与确安全管理罗罗有明的罗量管理3,罗罗各罗量管理罗罗文件制度。3,罗罗各罗量管理罗罗文件制度～ 罗罗。无罗罗～罗罗不明～确扣0.25分。 4,院罗罗、各部罗罗罗人罗致力于罗量与安全管4,院罗罗罗罗罗各委罗的罗罗～有罗会4,无罗席会与罗制度～无院罗 理和持罗改罗。席会医罗制度～罗院重大罗量罗罗～罗能部罗采罗罗量管理罗罗提出的 采取共同决与策～有罗罗罗示院罗罗持罗改罗意罗措施的罗罗～至与 能部罗采罗罗量管理罗罗提出的持罗少每季度罗展一次罗罗量罗医价 改罗意罗措施～有与反罗和相罗罗措～工作～缺一罗扣0.25分。 至少每季度罗展一次罗罗量罗医价 工作～定期分析罗告～有罗并价 信息反罗渠道。 ;分罗明,扣条每一罗准分罗罗0.25分～不到达扣0.25分～每一条达条扣下所列任意一罗不到罗罗0.25分～每条扣最高分一、罗量与安全管理罗罗 0.25分, 罗罗罗准4,1,1 有院、科室的罗量管理罗任医体医医与研医系～院罗罗院罗量管理第一罗任人～罗罗制定院罗量患者安全管理方案～定期罗罗究院罗量和安全管理工作～ 科主任全面罗罗科室罗量管理工作～履行科室罗量管理第一罗任人的管理罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,1,1,1【,】符合“:”～并1,各委罗至少会研每季度定期1,无相罗罗罗～未提出切罗可有健全的罗量究一定罗期罗罗量内医与安全管理行的持罗改罗措施～改罗效果1,各罗量管理罗罗定期罗罗研与究罗量安全工 管理体系～中存在的罗罗～提出保障罗罗量医不明罗～一罗不到达扣0.25分。作～有罗罗。院罗是第一罗持罗改罗的措施～并取得良好效 任人。果。 2,院罗罗、各部罗罗罗人在罗量与安全管理及2,院罗罗、各部罗罗罗人在罗量与安2,罗相罗文件～未罗院罗罗、体 持罗改罗措施罗行罗程中起到罗罗作用。全管理及持罗改罗措施罗行罗程中各部罗罗罗人在罗量与安全管理 起到罗罗作用。及持罗改罗措施罗行罗程中起到 罗罗作用～扣0.25分。 -99- 【,】符合“,”～并1,罗置立的罗量独与安全管理部1,罗置不全～人罗配罗不罗达～ 罗～院罗罗或医与兼罗罗量管理人罗罗扣0.25分。1,依据医独与院罗模～罗置立的罗量安全 罗罗放床位比1,200。管理部罗～配置充足人力。 2,院罗量管理罗罗架及罗能分工罗罗医构体决2,院罗是院罗罗量管理第一罗医医2,罗相罗文件制度及罗罗罗～会策、控制罗行三罗次。与个任人～院罗罗罗罗罗量改罗医参与与医真医院罗罗罗罗未罗履行罗罗量 患者安全罗相罗政划与策的制定～与医安全管理罗罗～院罗量管 罗罗和推罗罗量管理持罗改罗工作与～理罗能部罗罗罗人未罗真履行指罗、 有健全的院罗罗量管理罗任罗罗体系～罗罗、考核、罗价和罗督罗能～科 医罗罗量管理罗能部罗履行指罗、罗罗、主任未罗行院罗量罗医与医安 考核、罗价和罗督罗能～科主任是全管理和持罗改罗相罗任罗～未 科室罗罗量管理第一罗任人～罗医定期研医医究本科室罗罗量和 行院罗量罗医与医安全管理和持罗罗安全工作～缺一罗扣0.25分。 改罗相罗任罗～罗罗定期罗罗研究本科 室罗罗量和罗医医安全工作～有罗 量管理小罗罗罗罗会 ;分罗明,扣条每一罗准分罗罗0.25分～不到达扣0.25分～每一条达条扣下所列任意一罗不到罗罗0.25分～每条扣最高分一、罗量与安全管理罗罗 0.25分, 罗罗罗准4,1,1 有院、科室的罗量管理罗任医体医医与研医系～院罗罗院罗量管理第一罗任人～罗罗制定院罗量患者安全管理方案～定期罗罗究院罗量和安全管理工作～ 科主任全面罗罗科室罗量管理工作～履行科室罗量管理第一罗任人的管理罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,1,1,2【:】1、罗、罗理等管理罗能部罗罗罗罗施医1.缺罗服罗罗量管理的罗能医与 全面医与医罗罗量管理罗安全管理部罗(如医罗罗、罗理部、罗罗部等)～罗能部罗履行1,各罗能部罗履行本罗域罗量与安全管理罗罗。和持罗改罗方案,无措施和罗罗～缺罗罗性服罗流指罗、罗罗、考核、程～无罗量罗控重点指罗～医(1)医医与院罗有罗服罗罗量管理的罗服罗罗量管理的主管罗能部罗罗价和罗督罗能。罗能部罗(如医罗罗、罗理部、罗罗部等)～未罗行罗服罗罗量罗控～缺一医 罗扣0.25分。从医确事罗服罗罗量罗控罗罗明。 (2)医罗服罗流程有罗罗的部罗或人罗 管理～有持罗改罗的措施和罗罗。 (3)医院制定有罗范、全面的服罗 指南～罗病人提供罗罗的罗服罗。医 -100- 病人入院与内与出院、院罗科罗院 等罗罗性服罗流程合理、便捷。 (4)医医院建立了罗服罗罗量罗控重 点指罗。与 (5)医罗服罗罗量管理的主管罗能部 罗能罗展有效的罗服罗罗量罗控。医 2,根据医体并院罗目罗～制定罗施相罗的罗2,根据医体并院罗目罗～制定罗2,未制定相罗的罗量与安全量与划与安全管理工作罗考核方案。施相罗的罗量与安全管理年度工管理年度工作罗划与考核方 作罗划与考核方案。案～扣0.125分～未落罗～ 扣0.125分。 ;分罗明,扣条每一罗准分罗罗0.25分～不到达扣0.25分～每一条达条扣下所列任意一罗不到罗罗0.25分～每条扣最高分一、罗量与安全管理罗罗 0.25分, 罗罗罗准4,1,1 有院、科室的罗量管理罗任医体医医与研医系～院罗罗院罗量管理第一罗任人～罗罗制定院罗量患者安全管理方案～定期罗罗究院罗量和安全管理工作～ 科主任全面罗罗科室罗量管理工作～履行科室罗量管理第一罗任人的管理罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不 符合罗 察 罗 分罗 4,1,1,23,罗重点部罗、罗罗罗罗和薄弱罗罗罗行定期罗罗与3.罗能部罗定期罗重点部罗;急罗、手3,未罗重点部罗、罗罗罗罗和薄 罗能部罗履行罗。估罗室、内罗室、重症病房、罗房、新生弱罗罗罗行定期罗罗罗～罗与估扣 儿病房、供罗室等,、罗服罗的罗罗医0.25分。指罗、罗罗、考核、罗罗(危重病人管理、罗手罗期管理、罗价和罗督罗能。罗血与有罗罗罗操作等)和薄弱罗罗罗 行罗罗罗罗。与估 4,定期分析罗罗量罗医价工作的罗果。4.罗量与医安全管理部罗罗罗罗量罗价4,罗分析罗果罗罗～无罗罗扣 工作的罗展情有定期分析况(至0.25分。 少每季度),有罗通的罗价信息反罗 渠道～罗罗存在的罗罗,提出改罗措施 罗予及罗整改。 5,有履行指罗、罗罗、考核的工作罗罗。5,罗量与真安全管理部罗罗履行5,罗相罗罗罗～未做到扣0.25 指罗、罗罗、考核的工作罗罗。分。 【,】符合“:”～并1,建立完与善罗罗的罗量管理部罗～1.罗文件～是否建立罗罗的罗量 罗服罗罗量罗行罗一罗管;或分步建管理部罗及罗量控制小罗～未1,有罗罗的罗量管理部罗～配置充足人力～ -101- 立罗罗的罗量管理部罗,。配置充足建立罗罗扣0.25分～罗工作罗罗～罗全院罗量与安全管理工作履行罗核、罗价、罗 人力～罗全院罗量与安全管理工未罗罗全院罗量真与安全管理督罗能。作履行罗核、罗价、罗督罗能。其罗罗与工作履行罗核、罗价、罗督罗能～ 罗限～工作制度与确流程均有明扣0.25分。 的文件。 2,有多部罗罗量管理罗罗机制。2,院建立多部罗罗量管理罗罗机医2.未建立多部罗罗量管理罗罗机 制～以保确每罗罗量管理工作均制～扣0.25分。 能落到罗罗。 ;分罗明,扣条每一罗准分罗罗0.25分～不到达扣0.25分～每一条达条扣下所列任意一罗不到罗罗0.25分～每条扣最高分一、罗量与安全管理罗罗 0.25分, 罗罗罗准4,1,1 有院、科室的罗量管理罗任医体医医与研医系～院罗罗院罗量管理第一罗任人～罗罗制定院罗量患者安全管理方案～定期罗罗究院罗量和安全管理工作～ 科主任全面罗罗科室罗量管理工作～履行科室罗量管理第一罗任人的管理罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 4,1,1,23,用罗量运与安全3.罗重点罗病罗罗量罗施罗控,3.罗病罗罗量控制列罗院的将医 罗能部罗履行指罗、罗罗数据、重大罗罗量管理工作内容～罗罗病罗罗罗(1)将医内罗病罗罗量控制列罗院的罗量管理工作容。 量缺陷等罗料罗罗量与罗范。指罗、罗罗、考核、(2)以本院上年度住院人次最多的前五位病罗和高耗材安全工作罗施罗控～罗罗罗罗,年度住院人次最多的罗价和罗督罗能。高罗用病罗列罗重点控制罗象。有相罗措施。前五位病罗和高耗材高罗用病 (3)罗病罗罗量控制罗估内容及罗目有,罗列罗重点控制罗象。;5罗病个 罗～每个病罗0.25分,罗罗量,断出、入院罗符合例～手罗前、断数断后罗符合例罗分方法,每个病罗罗3病份史～数与断数～罗床病理罗符合例;按“院管理年”医活罗罗病罗罗 治罗罗量,治愈例～数数数并好罗例～未愈例～罗症罗生罗表罗判分罗。罗罗量和罗用分析 及改罗措施罗罗。一不罗～个达例～数,病死例～罗防性数数抗菌罗平均使用天/例(I罗切扣0.25分。口手罗)～甲罗愈合例数(I罗切口手罗)～15日与31日内再 住院例～数由急罗科收入住院24小罗内数死亡例～手罗 后72小罗内数再手罗例。 a)住院罗罗,平均住院日～罗前平均住院日～b)罗用,平 均住院罗用～罗罗、罗罗罗、治罗罗、手罗罗、材料罗～c)医将院罗病 罗的“合理罗罗、合理用罗”以及罗用控制作罗重点罗控内容～ d)医院定期罗罗病罗罗量罗行分析～罗存在的罗量和罗用罗罗罗罗 -102- 找并原因～提出改罗措施和意罗～予以落罗改罗～e)根据 罗生行政部罗罗布管理罗准～罗合本院罗罗源的罗罗情～罗医况 罗病罗～制定可罗行的“罗床路径”文件～重点是罗程罗量～ 并广罗展相罗培罗、罗点、修罗、推。 ;分罗明,扣条每一罗准分罗罗0.25分～不到达扣0.25分～每一条达条扣下所列任意一罗不到罗罗0.25分～每条扣最高分一、罗量与安全管理罗罗 0.25分, 罗罗罗准4,1,1 有院、科室的罗量管理罗任医体医医与研医系～院罗罗院罗量管理第一罗任人～罗罗制定院罗量患者安全管理方案～定期罗罗究院罗量和安全管理工作～ 科主任全面罗罗科室罗量管理工作～履行科室罗量管理第一罗任人的管理罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分4,1,1,24,有科室罗量与安全管理的各罗工作罗罗。4,建立科室罗量与安全管理的各4,未建立科室罗量与安全管 罗工作罗罗本。理的各罗工作罗罗本～扣0.25分。罗能部罗履行 指罗、罗罗、考核、 罗价和罗督罗能。 【,】符合“:”～并1,科室罗量管理小罗罗科室罗量与安1,罗相罗罗罗～科室罗量管理小罗 未罗科室罗量与安全罗行定期罗罗～全罗行定期;至少1个月,罗罗～召罗,罗科室罗量与并会安全罗行定期罗罗～召罗罗～1提出改罗措施～扣0.25分。罗罗罗～提会并真出改罗措施～罗罗罗罗。提出改罗措施。 2,罗本科室罗量与安全指罗罗行罗料收集和分2,科室罗量管理小罗罗本科室罗量与2,罗相罗罗料～科室罗量管理小 析。安全指罗罗行罗料收集和分析。罗未罗本科室罗量与安全指罗罗行 罗料收集和分析～扣0.25分。 3,能罗用罗量管理运与方法工具罗行持罗罗量3,科室罗量管理小罗能罗用罗量管运3,科室罗量管理小罗未能用运 改罗。理方法工具罗行持罗罗量改罗。与罗量管理方法工具罗行持罗罗与 量改罗～扣0.25分。 -103- 【,】符合“,”～并 科室罗量与安全水平持罗改罗～成效明罗。 ;分罗明,扣条每一罗准分罗罗0.25分～不到达扣0.25分～每一条达条扣下所列任意一罗不到罗罗0.25分～每条扣最高分一、罗量与安全管理罗罗 0.25分, 罗罗罗准4,1,2 有院罗量管理医会体委罗罗罗医与会医与会会与学会医系～包括院罗量安全管理委罗、罗罗量安全管理委罗、罗理委罗、罗事管理罗物治罗委罗、罗院感染管理 委罗、病会会会会研医决案管理委罗、罗血管理委罗、罗理罗量管理委罗等。定期究罗罗量管理等相罗罗罗～罗罗罗量管理活罗罗程～罗院罗策提供支持。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分4,1,2,1【:】1,院罗是院罗罗量管理第一罗医医1,罗院罗罗公罗罗～未会扣做到 有院罗量医与任人～罗一罗罗和罗罗各相罗委罗工会0.25分。1,院罗作罗院罗量医与安全管理第一罗任人～安全管理委罗作～有院罗罗公罗罗。会罗一罗罗和罗罗各相罗委罗工作。会会及各罗量相 罗委罗～人罗会 构成合理～罗【,】符合“,”～并医医罗人罗罗罗核心制度、罗罗罗范、服罗抽罗各罗罗人罗～知罗及医掌握罗明。确流程等掌握情。况情罗罗到况达90%以上～未做医与院罗量安全管理工作有持罗改罗～成效到～扣0.25分。明罗～逐步形成全院共同罗量参与与安全 管理的院文化。医 4,1,1,3【:】1,科主任是科室罗罗量管理第医1,提供罗量与安全管理小罗 一罗任人～罗行院罗量罗医与医安名罗～不合乎要求～扣0.25科主任是科1,有科室罗量与安全管理小罗～科主任罗全管理和持罗改罗相罗任罗～罗罗定分。室罗量与安全第一罗任人。期罗罗研医医究本科室罗罗量和罗安 全工作～有罗量管理小罗罗罗罗会～管理第一罗任每一科室;管理或罗罗罗个元,都人～罗罗罗罗落罗有罗量管理小罗～罗展罗量控制活罗 和罗量持罗改罗工作。罗量与安全管2,有科室罗量与划并安全管理工作罗罗施。2,制定科室罗量与安全管理工2,未制定科室罗量与安全管理及持罗改罗作罗罗施。划并理工作罗～划扣0.25分～罗工 作罗罗～未罗施扣0.25分。相罗任罗。 ;分罗明,扣条每一罗准分罗罗0.25分～不到达扣0.25分～每一条达条扣下所列任意一罗不到罗罗0.25分～每条扣最高分一、罗量与安全管理罗罗 -104- 0.25分, 罗罗罗准4,1,2 有院罗量管理医会体委罗罗罗医与会医与会会与学会医系～包括院罗量安全管理委罗、罗罗量安全管理委罗、罗理委罗、罗事管理罗物治罗委罗、罗院感染管理委罗、病会会会会研医决案管理委罗、罗血管理委罗、罗理罗量管理委罗等。定期究罗罗量管理等相罗罗罗～罗罗罗量管理活罗罗程～罗院罗策提供支持。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分3,有科室罗量与并安全工作制度3,制定科室罗量与安全工作制度～3,未制定科室罗量与安全工作 落罗。有落罗情的罗罗。况制度～扣0.25分～无落罗情的况 罗罗～扣0.25分。 2,各相罗委罗会医与包括,罗罗量2,各管理委罗罗全会医与包括,罗罗量2,罗相罗文件～每缺1罗扣0.25分。安全管理委罗、罗理会会委罗、罗事管安全管理委罗、罗理会会与委罗、罗事管理 理罗物治罗与学会医委罗、院感染管罗物治罗学会医会委罗、院感染管理委罗、 理委罗、病会会案管理委罗、罗血管病案管理委罗、罗会会血管理委罗、罗理罗 理委罗、罗理罗量管理会会委罗等。量管理委罗等。会 3,各委罗有明的罗罗人罗罗成会确与。3,各委罗管理罗能明。会确3,罗相罗文件～管理委罗罗罗不会 明～确扣0.25分。 4,有人器体医官移植罗罗的院～罗4,有人器体医官移植罗罗的院～罗罗立4.罗院的人器医体官移植罗罗～如 罗立立的人器独体官移植技罗罗床罗独体与立的人器官移植技罗罗床罗用罗理无～扣0.25分～罗罗目罗到此罗止～用罗理与会委罗。委罗。罗理会会委罗人罗罗成符合相罗文件如果有人器体体官移植罗罗～罗人 要求。器官移植技罗罗床罗用罗理与会委罗 名罗～名罗不符合要求扣0.25分～ 无罗理委罗人罗罗成要求文件会扣 0.25分。 【,】符合“:”～并1,成立由院罗任主任担医委罗的院罗量1,罗相罗文件～未成立由院罗担 与会安全管理委罗～罗一罗罗和罗罗各相罗任主任委罗的院罗量医与安全管1,有由院罗任主任担医委罗的院罗 委罗工作～会院罗罗罗罗罗各委罗的罗罗～会理委罗～会扣0.25分。量与会安全管理委罗～罗一罗罗和罗罗有罗席会医罗制度～罗院重大罗量罗罗～采各相罗委罗工作。会取共同决策。 ;分罗明,扣条每一罗准分罗罗0.25分～不到达扣0.25分～每一条达条扣下所列任意一罗不到罗罗0.25分～每条扣最高分一、罗量与安全管理罗罗 0.25分, 罗罗罗准4,1,2 有院罗量管理医会体委罗罗罗医与会医与会会与学会医系～包括院罗量安全管理委罗、罗罗量安全管理委罗、罗理委罗、罗事管理罗物治罗委罗、罗院感染管理委罗、病会会会会研医决案管理委罗、罗血管理委罗、罗理罗量管理委罗等。定期究罗罗量管理等相罗罗罗～罗罗罗量管理活罗罗程～罗院罗策提供支持。 -105- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分2,各委罗人罗成合理～能会构履行罗罗～2,各委罗人罗成合理～能会构履行罗罗～2,罗相罗文件及罗罗～各委罗确会保罗罗委罗功能。确会保罗罗委罗功能。委罗有罗制度～会会会构人罗成欠合理～未能 各委罗会会每年至少罗2 次以上～有并履行罗罗～扣0.25分。 会罗罗罗。 【,】符合“,”～并在院罗量医与会安全管理委罗罗罗下～各罗相罗罗罗～各委罗在罗量会与 委罗罗定期会研内医究一定罗期罗罗量管理安全管理及持罗改罗中未在院罗量医与会安全管理委罗罗罗下～ 中存在的罗罗～提出保障罗罗量持罗改罗医能有效罗罗作用～扣0.25分。各相罗委罗行会运与良好～在罗量安全的措施～并取得良好效果。管理及持罗改罗中罗罗作用。 4,1,2,2【:】1,院各医会与委罗定期召罗相罗罗量安1,罗相罗罗罗罗～院各会医委 全罗～会每年不少于4次～有罗罗。罗会与会召罗相罗罗量安全罗医与院罗量安1,各委罗定期会与会召罗相罗罗量安全 每年不少于4次～少于4全管理委罗会罗～每年不少于4次～有罗罗。次扣0.25分。及各罗量相罗2,各相罗委罗定期会医与向院罗量安2,院各相罗医会医与委罗定期向院罗量2,罗相罗罗会医材料～院各 委罗能在罗会全管理委罗会医做工作罗罗～罗院制定安全管理委罗会医做工作罗罗～罗院制定相罗委罗无工作罗罗～会扣 年度罗量与划安全管理目罗及罗～提供年度罗量与划安全管理目罗及罗～提供0.25分。量与安全管决策支持。决策支持。理中罗罗作用。 【,】符合“:”～并医与会院罗量安全管理委罗及各罗量相罗未做到～扣0.25分。 委罗会医体与依据院罗罗量安全管理目罗～依据医体与研院罗罗量安全管理目罗～ 研内罗本罗域罗量相罗罗罗～提出改罗方案～罗本罗域罗量相罗罗罗～提内出改罗方案～推罗与与督罗全院或相罗罗域的罗量安全工推罗与与督罗全院或相罗罗域的罗量安全作。 工作。 【,】符合“,”～并医会院罗各罗量相罗委罗分工罗作～共同比罗罗罗期各内会与委罗罗量 推罗院罗量医与安全管理及持罗改罗～效安全控制指罗～不能罗体各委罗分工罗作～共同会医推罗院罗量 果明罗。持罗改罗和提高～扣0.25分。与安全管理及持罗改罗～效果明罗。 二、罗罗量管理持罗改罗医与 罗罗罗准4,2,1 有罗罗量管理和持罗改罗医并方案～罗罗罗施。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 -106- 4,2,1,1【:】1,制定罗罗量管理和持罗改罗罗施医方未制定罗施方案～扣0.25分 案;包括,在罗床管理、危机管理、罗施方案不全～每缺一罗扣有罗罗量管医1,有罗罗量管理和持罗改罗罗施医方案及数据收集等方面,及相配套制度、0.25分。理和持罗改罗罗相配套制度、考核罗准、考核罗法、罗量指考核罗准、考核罗法、罗量指罗。 施方案及相罗。 配套制度、考 核罗准、考核罗2,有罗罗量管理医体考核系和管理流2.制定罗罗量管理医体考核系和管理未制定～扣0.25分。 程。流程;包括,罗罗、考核、罗价、反罗、罗法、罗量指罗、督等,。持罗改罗措施。 【,】符合“:”～并1,罗罗罗量罗罗罗医考罗落罗到位～有罗罗。1,罗相罗罗罗～未落罗扣0.25分。 1,落罗罗罗量医考核～有罗罗。 2,方案罗行、制度落罗、考核罗果等。2,罗方案罗行、制度落罗、考核罗果等2,罗相罗罗罗～未做到扣0.25 内容有分析、罗罗、反罗及改罗措施。分。 【,】符合“,”～并抽罗罗罗罗罗和重点部罗管理罗准措施与抽罗罗罗罗罗和重点部罗管理罗准 比罗罗罗期有无改罗和提高。内与内措施～比罗罗罗期有无改罗持罗改罗有成效。和提高～无改罗和提高扣 0.25分。4,2,1,2【:】1,有罗罗量罗罗罗罗;医如危急重患1,制定罗罗量罗罗罗罗管理罗准措施医与。1,无罗准～扣0.25分～无措 者管理、罗手罗期管理、罗血与罗物管理、施～扣0.25分。有罗罗量罗罗医有罗罗罗操作等,管理罗准措施。与罗罗、重点部罗2,有重点部罗;急罗室、手罗室、血液透2,有重点部罗的管理罗准措施。与2,相罗重点部罗无管理罗准～ 析室、罗罗室、罗管室、重症病房、罗房、内扣0.25分～重点部罗无管理管理罗准与新生病房等,的管理罗准措施。儿与措施～扣0.25分。措施。 二、罗罗量管理持罗改罗医与 罗罗罗准4,2,1 有罗罗量管理和持罗改罗医并方案～罗罗罗施。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 3,有主管罗能部罗罗管。3,罗置主管罗能部罗罗行罗管。3,未罗置主管罗能部罗～扣 0.25分。 -107- 【,】符合“:”～并1,知罗本罗位相罗罗量管理罗准及措施～1,抽罗相罗人罗～知罗率未达 并落罗。90%～扣0.25分～1人未落罗～1,相罗人罗知罗本罗位相罗罗量管理罗准及扣0.25分。措施～落罗。并 2,主管部罗履行罗管罗罗～罗各罗管理罗准2,主管部罗罗各罗管理罗准措施的与2,罗相罗罗罗～未做到扣0.25 与况措施的落罗情有定期罗罗、分析、反罗～落罗情有定期罗罗、分析、况反罗～有改分。 有改罗措施。罗措施。 【,】符合“,”～并有罗罗量罗罗罗罗、重点部罗管理持罗改罗医罗罗期无改罗和提高内扣0.25 有成效。分。持罗改罗有成效。 二、罗罗量管理持罗改罗医与 罗罗罗准4,2,2 建立罗行罗罗量管理制度、与医操作罗范、罗罗指南。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分4,2,2,1【:】1,根据《罗机管理例》、《罗医构条医1,无相罗制度～扣0.25分。 事故罗理例》、《院工作制度》等条医根据法律法罗、1,院制度符合法医律法罗、罗章罗范及法律法罗和罗定～罗合本院罗罗～制定罗章罗范以及相罗罗准～且符合本院罗罗。医院制度。 相罗罗准～罗合 2,有完善的罗量管理制度罗章制度～2,制定完善的罗量管理及核心制度。2,无相罗制度～扣0.25分。本院罗罗～制并确有明的核心制度。定完善的覆 -108- 【,】符合“:”～并1,管理制度符合罗生部《院管理医1.管理制度不符合罗生部《医盖医罗全罗程制度》条内款～容符合相罗法律法罗院管理制度》条扣款0.25分～1,能罗覆盖本院罗全罗程。医的罗量管理罗要求～能覆盖本院罗全罗程～医内容不符合相罗法律法罗要求 扣0.25分～不能覆盖本院医章制度～并罗全罗程扣0.25分。及罗更新～切 罗保罗罗罗量。医 2,罗制度的管理罗范～罗制定、罗核、批2,罗制度的制定、罗核、批准、罗布、修2,无罗一流程～扣0.25分。 准、罗布、修罗、作罗等有罗一流程。罗、作罗等有罗一流程。 【,】符合“,”～并罗章制度及罗更新～切罗保罗罗罗量医未做到罗章制度及罗更新扣 0.25分。罗制度能罗定期修罗和及罗更新。 4,2,2,2【:】1,罗格罗行各罗罗管理制度及医核心1,未罗格罗行各罗罗管理制医 制度。度及核心制度～扣0.25分。罗行罗罗量管医1,落罗各罗罗罗量管理制度～重点是医 理制度～重核心制度。 点是核心制 度。 二、罗罗量管理持罗改罗医与 罗罗罗准4,2,2 建立罗行罗罗量管理制度、与医操作罗范、罗罗指南。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 2,有院及科室的医医培罗～罗人罗掌握2,院及科室罗罗人罗罗行医医核心制2,无院及科室罗罗人罗罗医医 并遵循本罗位相罗制度。度及本罗位相罗制度的培罗～要求人行核心制度及本罗位相罗制度 人知罗并掌握～有考核制度～上罗人的培罗罗罗～扣0.25分～上罗人 罗考核合格率100%。罗考核合格率未达100%～扣 0.25分。 -109- 3,有主管罗能部罗罗管。3,罗、罗理等管理部罗定期不定医与3,无主管罗能部罗罗落罗核心 期督察核心制度罗行情～及罗罗罗况医制度的罗管罗罗扣0.25分。 罗罗量缺陷和安全罗患～能及罗用于罗 管理工作的改罗～有罗罗。 【,】符合“:”～并院科罗罗制度的罗行情有两况与督罗罗罗无督罗罗罗罗罗扣0.25分～无整 整改措施。改措施扣0.25分。院科罗罗制度的罗行情有两况与督罗罗罗整 改措施。 【,】符合“,”～并医罗罗量管理制度及核心制度罗行情无各罗整改措施落罗罗罗～扣 况持罗改罗有成效。0.25分～有落罗罗罗～但效果持罗改罗有成效。 不明罗～扣0.25分。 4,2,2,3【:】1,有各罗罗罗床技罗操作罗范和罗床罗1,各科室或罗罗皆有技罗操作罗范、罗罗1,各科室或罗罗皆有罗床技罗 罗指南。指南及常罗等罗范性文件～用于罗罗并操作罗范和罗床罗罗指南～每缺有罗床技罗操 工作中。一个扣0.25分。作罗范和罗床罗2,罗罗人罗罗行医医并培罗～使罗人罗掌握2,罗人罗罗医格罗行罗床技罗操作罗范和2.罗培罗罗及罗施罗罗学～无罗罗扣罗指南。罗格遵循本罗罗罗位相罗罗范和指南罗展罗医罗床罗罗指南～有并学培罗罗及罗施罗罗。0.25分。 工作。 【,】符合“:”～并罗量管理部罗罗罗范、指南的罗行情有况无督罗罗罗罗罗～无整改措施扣 督罗罗罗整改措施。与0.25分～有督罗罗罗罗罗～无整罗罗范、指南的罗行情有况与督罗罗罗整改 改措施扣0.25分。措施。 【,】符合“,”～并各相罗罗罗根据医学罗展和本院罗罗～罗罗罗范和指南不符合相罗罗罗的 范和指南及罗罗行罗充完善。最新要求扣0.25分。根据医学罗展和本院罗罗～罗罗范和指南 及罗罗行罗充完善。 二、罗罗量管理持罗改罗医与 罗罗罗准4,2,3 罗持“罗格要求、罗密罗罗、罗罗罗度”～强化“基罗理罗、基本知罗、基本技能”培罗与考核。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分分 4,2,3,1【:】1,有各罗罗各罗位“三基”培罗的制1.无制度～无流程扣0.25分～ 度与流程～有考核制度。有制度～无流程扣0.25分。罗持“罗格要1,有各罗罗、各罗位“三基”培罗及考核 求、罗密罗罗、罗罗制度。 -110- 2,有根据不同罗次及罗罗的罗生技罗人罗2.有不同罗次及罗罗的罗生技罗人罗“三2.无罗文件～无罗罗罗施罗罗划扣罗度”～强 的“三基”培罗内容、要求、重点和培罗基”培罗罗～罗罗罗施;重点罗划并价,0.25分～有罗文件～无罗罗罗划化“基罗理罗、罗。划急罗、ICU、麻醉、腔罗等罗罗,。施罗罗扣0.25分。基本知罗、基 本技能”培3,有与培罗相适宜的技能培罗罗施、罗罗3.有与培罗相适宜的技能培罗罗施、罗罗～3,罗施、罗罗登罗～罗罗罗施罗文划 罗与考核。及罗罗保障。有罗罗保障。件。缺一罗扣0.25分。4,有指定部罗或罗罗人罗罗罗罗施。4.有罗罗部罗或罗人罗罗罗施。4.无罗施罗文件～划扣0.25分。【,】符合“:”～并根据培罗罗～罗罗划培罗的原始罗料～包罗罗培罗的各罗罗罗全部在罗人罗与 括培罗教材或罗件～培罗罗罗、罗到、照片、比罗～只要有1人无培罗罗罗扣落罗培罗及考核罗～在罗人罗加“三划参 考罗卷及成罗表等。要求在罗人罗培罗覆0.25分。基”培罗覆盖率 100%。盖率100%。 【,】符合“,”～并上罗人罗考核合格率100%。罗罗机随抽罗20名罗罗行三基医 能力理罗考罗～60分罗合格～1在罗人罗加“三基”参考核合格率 人不合格～扣0.25分。100%。 2,有罗罗主要罗罗制定相罗的制度、流程2,制定罗罗主要罗罗制定相罗的制度、2.无制度～扣0.25分～未落罗～罗案或罗范～罗并格落罗～防范不良事流程、罗案或罗范～罗并格落罗～防范扣0.25分。件的罗生。不良事件的罗生。 3,根据情院罗罗工况医医做罗罗罗事件3,根据情院罗罗工况医医做罗罗罗事件3.未做到～扣0.25分。的罗警通告。的罗警通告。 【,】符合“:”～并罗罗罗罗的防范医况流程罗行情有罗罗、反未做到～扣0.25分。 罗、改罗措施。罗罗罗罗的防范医况流程罗行情有罗罗、反罗 改罗措施。 【,】符合“,”～并1,建立跨部罗的罗罗罗罗机制～保与确1.无罗罗罗罗机制文件～与扣 医罗安全。0.25分。1,建立跨部罗的罗罗罗罗机制。与 2,有信息化的罗罗罗罗控罗医与警系罗。2,建立信息化的罗罗罗罗控罗医与警系2.未建立信息化的罗罗罗罗控医 罗。与扣罗警系罗～0.25分。 二、罗罗量管理持罗改罗医与 罗罗罗准4,2,4 建立罗罗罗防范保患者医确医与安全的机制～按罗定罗告罗安全;不良,事件罗患缺陷～不罗罗和漏罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 -111- 4,2,4,1【:】1,制定罗罗罗管理医医方案～包括罗罗罗1.无方案～扣0.25分。 罗罗、罗、分析、罗理和罗控等估内容。有罗罗罗管理医1,有罗罗罗管理医医方案～包括罗罗罗罗罗、罗 方案。估内、分析、罗理和罗控等容。 4,2,4,2【:】1.建立全院性患者安全管理的罗罗罗与1.未建立全院性患者安全 行方罗。管理的罗罗罗行与扣方罗～落罗患者安全1,院及科室罗施“患者医将安全目罗”0.25分。目罗。作罗推罗患者安全管理的基本任罗。 2,罗罗施“患者安全目罗”提供所需的2.切罗罗行患者安全目罗～提供所需的2.无人力物力罗源登罗罗罗与～ 人力物力罗源。与人力物力罗源。与扣0.25分。 3,罗罗“患者安全目罗”相罗制度的罗工3.罗展防范罗罗罗罗保患者医确安全的相罗3.抽罗在班人罗～知罗率未达 培罗与考核。罗工罗患者安全目罗的知罗率知罗、技能的教与育培罗～罗工罗患者安90%～扣0.25分。 ?90%。全目罗的知罗率?90%。 【,】符合“:”～并罗主管部罗罗患者安全目罗落罗情罗行况无原始罗罗、无改罗措施扣0.25 罗罗、分析、反罗的原始罗罗以及提出的分～有原始罗罗无改罗措施扣主管部罗罗患者安全目罗落罗情罗行罗罗、况改罗措施。0.25分。分析、反罗～有改罗措施。 【,】符合“,”～并1.罗罗罗行患者并安全目罗～罗看落罗罗罗。无落罗罗罗～扣0.25分。 1,患者安全目罗在院日医运常行的工 作流程中得到完全落罗。 2,罗工有罗强的患者安全服罗意罗～医2.全罗工自罗罗罗患者体安全目罗～有罗2.机随抽罗20名罗工～未到达 院逐步形成人人的参与安全文化。强的患者安全服罗意罗。90%～扣0.25分。二、罗罗量管理持罗改罗医与 罗罗罗准4,2,4 建立罗罗罗防范保患者医确医与安全的机制～按罗定罗告罗安全;不良,事件罗患缺陷～不罗罗和漏罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 -112- 4,2,4,3【:】1,院有罗全罗生技罗人罗罗施罗罗医体医1.未做到～扣0.25分。 罗防范和控制技能的培罗罗划,按并划罗罗展防范罗罗医1,有防范罗罗罗的相罗医教与育培罗～其罗施培罗～其中包括患者安全典型案罗保患者确安中包括患者安全典型案例的分析。例的分析。 全的相罗知罗、 技能的教育2,有罗罗共性及各科室罗罗特点制定相罗2,有罗罗共性及各科室罗罗特点制定2.罗程内容未罗罗共性及各科 教与内育培罗的罗程容。相罗教与内育培罗的罗程容。室罗罗特点～扣0.25分。与培罗。 3,有罗罗罗罗罗防范的工作制度、医流程、3,制定罗罗罗罗防范的工作制度、医流3.未制定～扣0.25分。 罗范、罗案等罗行培罗的罗罗施。划并程、罗范、罗案等罗行培罗的罗罗施。划并 【,】符合“:”～并重点科室、重点罗位、重点人群的培罗未做到～扣0.25分。 率?80%。罗重点科室、重点罗位、重点人群的培罗 率?80%。 【,】符合“,”～并培罗效果罗行追踪与罗价～有持罗改罗。罗罗罗～未做到扣0.25分。 罗培罗效果罗行追踪与罗价～有持罗改罗。 二、罗罗量管理持罗改罗医与 罗罗罗准4,2,5 院罗能部罗、各罗床技科室的罗量管理人罗能罗罗用全医与医并面罗量管理的原理～通罗适宜罗量管理改罗的方法及罗量管理技罗工具罗展持罗罗量改罗活罗～ 做好罗量改罗效果罗价。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 -113- 4,2,5,1【:】1.院罗能部罗罗罗能罗医与接受全面罗量1.罗培罗罗罗～未做到～扣0.25 管理培罗与教育。分。医与院罗能部1,院罗罗罗能部罗管理人罗医与接受全面 罗罗罗接受全面罗量管理培罗与教育。 罗量管理培罗2,院罗罗罗能部罗管理人罗医与掌握一罗2.院罗罗罗能部罗管理人罗医与掌握一罗2.抽罗院罗罗罗能部罗管理医与 及以上管理常用技罗工具。及以上管理常用技罗工具。人罗～1人未掌握扣0.25分。与教育～至 少掌握 1,2 罗罗量管理改罗【,】符合“:”～并医与院罗能科室罗罗罗用“罗量管理改罗罗罗量改罗活罗罗罗～无罗例可罗～ 的方法及常用技罗工具”罗量改参与扣0.25分。方法及罗量管医与将运院罗罗罗能部罗能管理工具用于罗活罗～有罗例可罗。理常用技罗工日常罗量管理活罗～有案例罗明。 具～改罗罗量【,】符合“,”～并罗全面罗量管理培罗与教况育落罗情罗未做到～扣0.25分。 行追踪与医罗价～院管理工作有持罗管理工作。罗落罗情罗行况与医追踪罗价～院管理工改罗。作有持罗改罗。 4,2,5,2【:】罗床、技科室罗有罗罗或医兼罗罗量罗管人未做到～扣0.25分。 罗～接受罗量管理培罗～罗具有相罗罗量科室罗量与安科室罗量管理小罗人罗～接受罗量管理培管理技能。全管理小罗成罗～具有相罗罗量管理技能。 罗～具有相罗罗【,】符合“:”～并有完整的罗量罗管罗罗～能罗得的并将无完整的罗量罗管罗罗～扣0.25 信息用于本部罗的持罗改罗活罗分。量管理技能～罗用罗量管理技能罗展罗量管理改罗与活罗～ 罗展罗量管理有案例罗明。 工作。【,】符合“,”～并科室管理工作有持罗改罗效果明罗。持罗改罗效果不明罗～扣0.25 分。科室管理工作有持罗改罗。 二、罗罗量管理持罗改罗医与 罗罗罗准4,2,6 定期罗行全罗罗罗量和医教医医与参与安全育～牢固罗立罗罗量和安全意罗～提高全罗罗罗量管理改罗的能力。 -114- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分4,2,6,1【:】1.制定年度教划育培罗罗。1.无年度教划扣育培罗罗～ 0.25分。有全罗罗量与1,根据年度罗量与安全管理目罗～制 安全教育和定教划育培罗罗。 培罗。 2,罗展院、科罗的罗量两与教安全育和2,罗展院、科罗的罗量两与教安全育2.无罗罗～扣0.25分。 培罗～有罗罗。和培罗～有罗罗。 【,】符合“:”～并定期;每半年,罗展形式多罗的全罗罗缺1次～扣0.25分。 量与教安全育和培罗。定期罗展形式多罗的全罗罗量与教安全育 和培罗。 【,】符合“,”～并罗罗培罗～全院罗量安全管理效果明罗。效果不明罗～扣0.25分。 培罗效果明罗。罗罗培罗～全罗牢固罗立罗量 和安全意罗～管理人罗能用运PDCA方 法持罗改罗罗量管理工作～罗工能罗主罗参 与。 二、罗罗量管理持罗改罗医与 罗罗罗准4,2,7 建立罗罗量控制、医数与安全管理信息据罗～罗制罗罗量管理持罗改罗的目罗罗价改罗的效果提供依据。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 -115- 4,2,7,1【:】1,建立罗罗量控制、医安全管理信息1.未建立～扣0.25分。 数据罗～罗罗量管理提供依据。建立罗罗量医1,有罗罗量控制、医数安全管理信息据 控制、安全管罗～罗罗量管理提供依据。 2,有指定的部罗罗罗收集和罗理相罗信息～2,有罗罗的罗能部罗收集和罗理罗罗量医2.未做到～扣0.25分。理信息据数罗信息据数集中罗口管理～方便管理人罗控制、安全管理信息据做数到集中罗罗制罗罗量管理罗罗使用。口管理。 持罗改罗的目罗【,】符合“:”～并1.数据罗建立完整。1.未做到～扣0.25分。与罗价改罗的1,数数据罗除一般常罗据外～至少罗包 效果提供依括下列有罗数据,合理使用抗生素和 据。其他罗品、合理使用血液和血制品、罗手 罗期管理手罗分罗管理、各罗手罗介入与与 操作及罗症、并医麻醉操作、院感染、病 罗罗量、急危重症管理、罗罗理缺医与陷罗罗 患者罗意度等。 2,罗能部罗能罗用运数据罗罗展罗量管理2.罗能部罗有上述数据分析比罗的罗料。2.未做到～扣0.25分。 活罗。 【,】符合“,”～并医将数院有比罗后的据用于罗量改罗未做到～扣0.25分。 工作的分析罗告。数医学与据罗能罗足罗罗罗罗量管理需要～ 能自罗根据罗量管理相罗指罗要求生成罗 量罗罗。 三、罗技罗管理医 罗罗罗准4,3,1 院提供功能和任罗相适罗的罗技罗服罗～符合法医与医医医学律、法罗、部罗罗章和行罗罗范的要求～符合院罗罗科目范罗～符合罗理原罗～技罗罗用安全、有 效。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分4,3,1,1【:】1.医医罗技罗服罗罗目符合院核准的罗罗1.超范罗1罗～扣0.25分。 科目范罗。依据法律法罗,罗技罗服罗罗目符合院罗罗罗可罗中罗罗医医1 罗展罗技罗服医科目范罗要求～功能任罗相适罗。与 -116- 罗能部罗罗罗罗技罗罗罗管理和罗罗罗医警机2.医确罗技罗管理、罗批部罗不明2,有指定部罗罗罗罗技罗管理工作～有罗医2.罗～功能任与 一的罗批、管理流程。制罗罗罗施～并医所罗展的罗技罗罗目要扣0.25分。罗相适罗。保罗其安全性、有效性、适宜性。 【,】符合“:”～并1.管理人罗和罗人罗知罗医医罗技罗管理1.抽罗管理人罗和罗人罗～知罗医 制度;包括罗批程序、明各罗罗目分确率未达90%～扣0.25分。,管理人罗和罗人罗知罗罗技罗管理要医医1 罗罗批罗定与流程、需准罗的技罗文件罗求。料,管理与流程文件。 2,主管部罗履行罗管罗罗。2.罗能部罗罗技罗分罗分罗管理制度将医2.未做到～扣0.25分。 落罗情～作罗罗量况与安全罗控的基本 罗目。 【,】符合“,”～并医国院罗展的罗罗技罗符合家有罗法律未做到～扣0.25分。 法罗和罗生行政部罗罗章的要求～管理有完整的管理罗料～无罗法罗罗罗展罗技罗医 罗料完整。服罗的罗罗。 4,3,1,2【:】1.由医学会担医罗理委罗承罗技罗罗理1.无制度～扣0.25分～罗罗不明 管理工作～有明的罗罗及工作制度确。确扣～0.25分。医学罗理委罗,罗理管理医学会担医委罗承罗技罗罗理罗1 会担医承罗技核工作～重点是器官移植、三罗罗技罗以医 罗罗理罗核工作。及新技罗、新罗目的罗核。 三、罗技罗管理医 罗罗罗准4,3,1 院提供功能和任罗相适罗的罗技罗服罗～符合法医与医医医学律、法罗、部罗罗章和行罗罗范的要求～符合院罗罗科目范罗～符合罗理原罗～技罗罗用安全、有 效。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 2,有罗理罗医学核的回避程序。2.未建立～扣0.25分。2.建立有罗理罗医学核的回避程序。4,3,1,2 医学罗理委罗 3,罗理委罗罗罗情罗罗入相罗的病罗。会况病罗中不能反映罗理委罗罗罗会3.3,病罗中能反映罗理委罗罗罗情。会况会担医承罗技情～况扣0.25分。罗罗理罗核工作。 -117- 【,】符合“:”～并罗能部罗和罗理委罗会罗新技罗、新罗目罗展未做到～扣0.25分。 的安全、罗量、罗效、罗罗性等情罗行全况主管部罗和罗理委罗罗罗罗技罗的罗施会医履行程追踪管理罗与价。全程罗管。 【,】符合“,”～并罗展的罗技罗罗罗罗理医会委罗罗罗通罗～无罗罗擅自罗展1例～扣0.25分。擅自罗展罗技罗医案例。医医会院罗展的罗技罗罗罗罗理委罗罗罗通罗～无 罗罗擅自罗展罗技罗医案例。 三、罗技罗管理医 罗罗罗准4,3,2 罗技罗管理符合《罗技罗罗床罗用管理罗法》罗定～分罗分罗管理、罗医医档督罗价和案管理制度～罗床罗用新技罗按罗定罗批。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗4,3,2,1【:】1,制定罗技罗管理制度。医无罗技罗管理制度～医 扣0.25分。建立罗技罗医1,有罗技罗管理制度。医 管理制度～ 罗行罗技罗医 -118- 2,落罗一、二、三罗罗技罗管理～罗行分医2.罗能部罗罗技罗分罗分罗管理制度将医未做到～扣0.25分。分罗分罗管理罗分罗管理～重点是二、三罗技罗和高罗罗落罗情～作罗罗量况与安全罗控的基本不罗用未罗批技罗。罗目～新技罗、新罗目档案中～均罗有 医学会罗理委罗罗罗的字罗罗～重点是第准或已罗罗止三罗第二罗罗技罗;与医个体如每一人和淘汰的技器官移植病例～均罗有院罗理医医学 委罗罗罗批准的罗罗,。罗。3,一罗技罗罗罗院罗医核批准～二、三罗技3.所罗展的罗技罗医按罗定程序罗核批准。未做到～扣0.25分。 罗罗院罗医构核后罗送相罗的技罗罗核机罗核 和相罗部罗批准。 4,每年向批准罗罗罗技罗的罗生行政部医4.二、三罗罗技罗～院罗自罗生行政医医未做到～扣0.25分。 罗提交二、三罗罗技罗罗床罗用情罗告。医况部罗准予罗展之日起2 年～内每年向 批准罗罗罗技罗罗床罗用的罗生行政部罗医 提交罗床罗用情罗告～保罗信况来息源 和依据可～有持罗改罗靠并活罗的罗罗。 三、罗技罗管理医 罗罗罗准4,3,2 罗技罗管理符合《罗技罗罗床罗用管理罗法》罗定～分罗分罗管理、罗医医档督罗价和案管理制度～罗床罗用新技罗按罗定罗批。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 4,3,2,15,不罗用未罗批准或已罗罗止和淘汰的技罗。5.罗于罗生部《罗技罗罗床罗用管理罗法》属医一罗罗罗罗用未罗批准或已罗罗止和 罗定的第三罗罗技罗罗目、第二罗罗技罗罗医医淘汰的技罗～扣0.25分。建立罗技罗医 目～院罗医按照法罗要求罗批～未罗批准管理制度～罗不得罗展此罗技罗～院罗在医与医取得罗行罗技罗分罗医生部批准～罗得相罗罗罗后方可罗展罗有的 第三罗罗技罗～医体如人器官移植、人工分罗管理～不 罗罗置罗罗、心血管介入罗罗、人工生殖罗助罗用未罗批准支持服罗等～院和罗罗事医医从此罗技罗的或已罗罗止和罗罗活罗～必罗遵循医学与罗理罗罗道德～罗 淘汰的技罗。格遵守相罗罗生管理法律、法罗、罗章、罗罗罗 范和常罗～院有近三年医已罗罗止和淘 汰的技罗罗目罗～相罗管理部罗的人罗能清 知罗。 -119- 【,】符合“:”～并1.建立健全院罗技罗分罗目罗～医医包括1.未建立～扣0.25分。 高罗罗罗罗技罗目罗。1,有院罗技罗分罗目罗～医医包括高罗罗罗罗 技罗目罗。 2,有罗技罗罗床罗用医追踪管理～重点是2.罗管理部罗建保医档医存罗新技罗、新罗2.未建立～扣0.25分。高罗罗技罗罗目。目罗料～罗新技罗、新罗目罗展的并安全、罗 量、罗效、罗罗性等情罗行全程况追踪管理 与罗价。 3,有完整的罗技罗管理医档案罗料。3.罗技罗管理医档案罗料完整。3.不完整～扣0.25分。【,】符合“,”～并主管部罗根据罗管罗果的罗价～罗罗技罗医未做到～扣0.25分。 分罗、准入、中止有罗罗管理～保障罗医安主管部罗有罗管～根据罗管罗果的罗价～罗 全。医罗技罗分罗、准入、中止有罗罗管理～保障 医罗安全。 三、罗技罗管理医 罗罗罗准4,3,3 有罗技罗罗罗罗医医并医况并医警机制和罗技罗罗害罗置罗案～罗罗罗施。罗新罗展罗技罗的安全、罗量、罗效、罗罗性等情罗行全程追踪管理和罗价～及罗罗罗降低罗技罗罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 4,3,3,1【:】1.建立有罗技罗罗罗罗理罗医医案、罗技罗罗1.未建立～扣0.25分。 害罗理罗案～罗展罗罗新技罗的科室具有有罗技罗罗罗医1,有罗技罗罗罗罗置罗医与害罗置罗案。 确保病人安全的方案或措施。罗警机制和2,可能影到罗罗量和当响医条安全的2.技罗力量、罗罗和罗施罗生改罗～可能影2.无制度～扣0.25分～罗罗不完医罗技罗罗害罗件;如技罗力量、罗罗和罗施,罗生罗罗～异响医到罗技罗的安全和罗量罗～有中止整～扣0.25分。 置罗案～罗并有中止罗施罗罗技罗的相罗罗定。罗施技罗操作的管理制度～相罗文字罗 罗要完整。罗罗施。【,】符合“:”～并1.管理人罗和罗人罗知罗罗技罗罗罗罗医医警1.抽罗管理人罗和罗人罗～知罗率医 机制和罗技罗罗医害罗置流程。未达90%～扣0.25分。1,管理人罗和罗人罗知罗相罗罗医案和罗置 流程。 2,主管部罗履行罗管罗罗。2.主管部罗罗真履行罗管罗罗。2.罗相罗工作罗罗～未做到～扣 0.25分。【,】符合“,”～并建立罗技罗罗罗罗医警机制未建立～扣0.25分。有罗技罗罗罗罗医警机制。 -120- 4,3,3,2【:】1.院制定新罗罗技罗准入管理制度医～1.无制度～扣0.25分。 包括立罗、罗罗、罗批等管理程序。有新技罗准1,有新技罗、新罗目准入管理制度～包 入罗罗管理与。括立罗、罗罗、罗批等管理程序。 2,申罗罗罗新技罗准入～罗有保障患者安2.罗展罗罗新技罗的科室具有保患者确2.无措施和罗案～扣0.25分。 全措施和罗罗罗置罗案。安全的方案或措施。 【,】符合“:”～并1.罗管理部罗罗新技罗、新罗目罗展的医安1,未做到～扣0.25分。 全、罗量、罗效、罗罗性等情罗行全程况追1,罗新技罗、新罗目的安全、罗量、罗效、罗罗 踪管理罗与价。性罗行全程追踪管理罗罗与随价。 【,】符合“,”～并主管部罗罗新技罗罗施罗施罗罗管理～确未做到～扣0.25分。 定新技罗中止或罗入常罗技罗。主管部罗有罗管～根据罗管罗价。罗施罗罗 管理～定新技罗中确止或罗入常罗技罗。 三、罗技罗管理医 罗罗罗准4,3,4 罗展科罗目符合法研医学研律、法罗和罗理原罗～按罗定罗批。在科罗程中罗行全程罗量管理～充分尊重患者的知情罗和罗罗罗～罗署知情同意罗～保罗患者安全。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 4,3,4,1【:】1.院罗罗床科罗目中使用的罗技罗医研医1,无制度～扣0.25分～无罗批 有明管理制度罗批罗定。确与程序～扣0.25分。有罗床科罗研1,有罗床科罗目中使用罗技罗的相罗研医 目中使用罗医管理制度罗批程与序。 2,罗床科罗目中使用罗技罗罗有研医充分2,罗床科罗目中使用罗技罗罗有研医充2.未罗罗～扣0.25分～无罗案～扣技罗的管理制 的可行性与安全性罗罗、保障患者安全分的可行性与安全性罗罗～制定保障0.25分。度罗批程与序的措施和罗罗罗置罗案。患者安全的措施和罗罗罗置罗案。充分尊重患3,罗床科罗目中使用罗技罗罗有研医医学3.使用罗技罗罗有罗理罗批。医医学3.未罗批1罗～扣0.25分。者的知情罗和罗理罗批。 罗罗罗。 4,充分尊重患者的知情罗和罗罗罗～罗署4.罗床科罗目管理制度中～罗研充分尊4.罗病罗～未做到1例扣0.25分。 知情同意罗。重患者的知情罗和罗罗罗～罗署知情同 意罗～保罗患者安全有明的罗定～确 相罗人罗均罗知罗。 【,】符合“:”～并1.罗技罗主管部罗罗医真履行罗管罗罗。1.未做到～扣0.25分。 1,罗技罗主管部罗罗管罗罗明～医确履行罗 管罗能。 -121- 2,相罗人罗知罗本部罗、本罗位罗展的罗床2,相罗人罗知罗本部罗、本罗位罗展的罗2.抽罗相罗人罗罗本部罗、本罗位罗展 科罗目管理制度罗批程研与序的管理要床科罗目管理制度罗批程研与序的管的罗床科罗目管理制度罗批研与 求。理要求。程序的知罗情～知罗率未况达 95%～扣0.25分。 2,主管部罗有完整的新技罗档案罗料～2.罗管理部罗建保医档医存罗新技罗、新2.无档扣案罗料～0.25分～不罗 包括罗目罗段罗罗罗管罗料。与罗目罗料且罗全全～扣0.25分。 【,】符合“,”～并罗床科罗目中使用罗技罗有全程研医追无罗料～扣0.25分～不完整～ 踪、罗段罗罗和罗罗的效果罗价～用以改罗扣0.25分。有全程追踪、罗段罗罗和罗罗的效果罗价～ 管理工作～有完整的档案罗料。用以改罗管理工作～有完整的档案罗料。 三、罗技罗管理医 罗罗罗准4,3,5罗罗施手罗、介入、麻醉等高罗罗技罗操作的罗生技罗人罗罗行“授罗”制～定期罗行技罗能力罗量罗与效的罗价。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 4,3,5,1【:】1,有罗施手罗、麻醉、介入、腔罗罗罗1,有罗施手罗、麻醉、介入、腔罗罗罗等1.无制度～扣0.25分～无罗 等高罗罗技罗操作的罗生技罗人罗罗行授罗的高罗罗技罗操作的罗生技罗人罗罗行授罗的批程序～扣0.25分。罗行高罗罗技罗 管理制度罗批程与序。管理制度罗批程与序。操作的罗生技 2,有需要授罗罗可的高罗罗罗罗技罗罗目的2.建立手罗高罗罗性罗罗技罗罗与限目罗～2.未建立～扣0.25分～未更罗人罗授罗制度。目罗。并定期罗行更新。新～扣0.25分。;?,【,】符合“:”～并1.主管部罗罗罗格罗可授罗罗行罗罗管理～1,未做到～扣0.25分。 至少每两年罗罗一次～定期更新授罗罗1,主管部罗履行罗管罗罗～根据罗管情况～ 目。定期更新授罗罗目。 2,相罗人罗能知罗本部罗、本罗位的管理2.抽罗相罗人罗能知罗本部罗、本罗位的2.知罗率未达95%～扣0.25分。 要求。管理要求。 【,】符合“,”～并建立罗技罗罗目医操作人罗的技能及罗罗未建立～扣0.25分～未更新～ 数据罗～定期更新。扣0.25分。有罗技罗罗目医数操作人罗的技能及罗罗据 罗～定期更新。 4,3,5,2【:】1,有罗罗技罗罗格罗可授罗考罗罗罗。1.成立罗罗技罗罗格罗可授罗考罗罗罗。1.未成立～扣0.25分。 建立相罗的罗 2,有罗格罗可授罗罗罗罗目的考罗罗罗罗准。与2.制定罗格罗可授罗罗罗罗目的考罗罗罗罗与2.未制定～扣0.25分。格罗可授罗程准。序及考罗罗准～ -122- 3,申罗罗格罗可授罗～罗通罗考罗罗定～根3,申罗罗格罗可授罗～罗通罗考罗罗定～3.未做到～扣0.25分。罗罗格罗可授罗罗 据分罗管理原罗～罗罗主管部罗罗核批准。根据分罗管理原罗～罗罗主管部罗罗核批施罗罗管理。准。;?,4,有罗罗和取消、降低操作罗利的相罗罗4,制定罗罗和取消、降低操作罗利的4.未制定～扣0.25分。 定。相罗罗定。 【,】符合“:”～并罗能部罗罗真况履行罗管罗罗～罗授罗情罗罗相罗档扣案～未做到～0.25 施罗罗管理～授罗管理完整罗料。分。主管部罗履行罗管罗罗～根据罗管情～罗况 授罗情罗施罗罗管理～有况授罗管理的完 整罗料。 【,】符合“,”～并罗格罗行罗技罗分罗分罗管理～无医越罗未做到～扣0.25分。 手罗或未罗授罗擅自罗展手罗的案例。医罗技罗分罗分罗管理罗行良好～无越罗手 罗或未罗授罗擅自罗展手罗的案例。 四、罗床路径与与罗病罗罗量管理持罗改罗 4,4,1 院罗展罗床医将径与医内体与确路罗病罗罗量管理作罗推罗罗罗量持罗改罗的重点罗目～罗范罗床罗罗行罗的重要容之一～有罗展工作所必要的罗罗系明的罗罗～罗罗罗准建立部罗罗罗机制。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分4,4,1,1【:】1,成立罗床路径会管理委罗、罗床路1.每缺1管理罗罗～个扣0.25 径径指罗罗价小罗及科室罗床路罗施小罗～分～罗罗不明～确扣0.25分。有罗床路径工1,有罗床路径会径管理委罗和罗床路指罗罗明罗罗确并真履行。作罗罗体系～罗罗价小罗及科室罗床路径并罗施小罗履行 将罗施“罗床相罗的罗罗。 路径与罗病罗罗 量管理”工2,有罗床路径与罗罗罗施的罗罗和相罗制划2.制定罗床路径罗施方案及相罗配套制2.无罗施方案～扣0.25分～ 度～罗罗落罗。并度～罗罗罗落罗。真无配套制度～扣0.25分～作罗入罗范罗床未落罗～扣0.25分。罗罗行罗的重要 内容之一～ 3,罗床将径与路罗病罗罗量管理工作罗入3.院罗罗施“罗床将径与路罗病罗罗量管3,未做到～扣0.25分。有罗罗机制。罗范罗床罗罗行罗、加强罗量管理的重要内理”工作罗入罗范罗床罗罗行罗的重要内 容。容之一～作罗罗罗量管理的医内容之 一。 -123- 4,有指定的部罗罗罗上述工作。4.有罗罗罗床路径与罗病罗罗量管理的指4.无指定部罗～扣0.25分。 定部罗。 【,】符合“:”～并建立由院罗罗主持的罗、罗理、技、罗医医未建立～扣0.25分。 房等部罗罗床之罗罗罗机制与医医学罗、罗理、技、罗等相罗科室罗罗、分工 明～有多部罗罗和科室罗的罗罗机制。确 【,】符合“,”～并罗展罗床路径达病罗及覆盖率到罗生主罗展罗床路径数病罗,80～个 管部罗要求。扣0.25分罗床路径达罗展工作覆盖率到相罗要求。 四、罗床路径与与罗病罗罗量管理持罗改罗 4,4,2 根据本院罗罗源情～以医况参径与医学教常罗病、多罗病罗重点～照罗生部罗布的罗床路罗病罗罗量管理文件、遵照循罗原罗～制定本院罗行文件～罗施育培罗罗罗准罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 4,4,2,1【:】1,制定罗床路径、罗病罗管理罗施科室1.无目罗～扣0.25分～无罗床 和罗施病罗目罗～有罗床路径文本和罗路径文本～无罗病罗罗量罗准～遵照循罗医学1,有罗床路径、罗病罗管理罗施科室和罗病罗罗量管理罗准。扣0.25分。原罗～罗合本施病罗目罗～有罗床路径文本和罗病罗罗量 院罗罗～制定管理罗准。 2,有罗入患者径履行知情同意的相罗2.建立罗入患者径履行知情同意的相2.无制度～扣0.25分～无程本院罗行文件～制度程与序。罗制度程与序。序～扣0.25分。罗施教育培罗。 3,罗相罗的科室人罗罗施“罗床路径与罗3,罗相罗的科室人罗罗施“罗床路径与3.罗罗罗～未做到扣0.25分。病罗罗量管理”教与育、培罗考核～包括罗病罗罗量管理”教与育、培罗考核～ 患者的知情同意。包括患者的知情同意。 4,相罗人罗知罗本罗位相罗罗床路径工作4,罗床科室有收集、罗罗罗的制度异与4.知罗率未达100%～扣0.25流程。程序～相罗人罗均知罗并遵循。分。 -124- 【,】符合“:”～并1,根据本院罗罗情～况医学遵照循罗1.未做到～扣0.25分。 原罗～罗罗定罗展罗床并确径路的科室1,根据本院罗有罗罗源～医医遵照循罗和病罗。学原罗～收集、分析本院常罗病、多罗病 的罗罗信息～罗罗定罗展罗床并确径路的科 室和病罗。 2,罗展罗床路径与罗病罗管理的科室和2.罗展罗床路径与罗病罗管理的科室和2.不符合～扣0.25分。 病罗符合相罗要求。病罗符合相罗要求。 【,】符合“,”～并罗罗床路径和罗病罗罗施效果罗价～及罗罗未做到～扣0.25分。 整病罗、修罗文本、罗化路径。根据罗施效果罗价～及罗罗整病罗、修罗文 本、罗化路径。 四、罗床路径与与罗病罗罗量管理持罗改罗 4,4,3 在院信医径与异息系罗中建立罗罗罗罗平台～罗控罗床路罗用罗情罗。况罗罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分4,4,3,1【:】1.在院信医息系罗中建立罗床路径与1.未建立～扣0.25分。 罗病罗罗量管理信息平台。建立罗床路1,有罗床路径与罗病罗罗量管理信息平台。 径与罗病罗罗 量管理信息 平台～定期 召罗罗席会罗～2,罗罗床路径与罗病罗罗量管理罗罗罗罗。2.在罗床路径与罗病罗罗量管理信息平2.未有效罗罗罗控～扣0.25分。 台中罗罗罗控。罗罗分析不并 断改罗罗床路 径与罗病罗罗 【,】符合“:”～并1,罗床、技科室、罗罗罗人及罗能部罗医学1.未做到～扣0.25分。量管理。及罗收集、罗罗罗施中存在的罗罗缺与陷。1,罗床、技科室、罗罗罗人及罗能部罗及医学 罗收集、罗罗罗施中存在的罗罗缺与陷。 -125- 2,通罗罗、罗理、罗控等部罗的罗医会席罗罗存2,罗、罗理、罗控主管部罗定期医召罗罗席2.未做到～扣0.25分。 在罗罗缺与陷罗行罗罗分析～提出改罗措施。会与响径罗～罗罗分析影病罗罗施罗床路 的罗罗和罗性原因～用以不完异并断善 和改罗罗床路径。 【,】符合“,”～并医会罗、罗理、罗控主管部罗定期召罗罗席罗罗罗～未做到扣0.25分。 罗～罗罗分析影病罗罗施罗床与响径路的罗施罗程和效果罗行罗价分析～改罗罗床路罗罗和罗性原因～不完异并断善和改罗径与罗病罗罗量管理。罗床路径。 四、罗床路径与与罗病罗罗量管理持罗改罗 4,4,4 建立罗床路径径并与并罗罗工作制度～定期罗罗入罗床路患者罗行平均住院日、住院罗用、罗品罗用、非罗期再手罗率、罗症合症、死亡率等指罗的罗罗分析。罗罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分4,4,4,1【:】1,有罗罗行“罗床路径与罗病罗罗量罗罗床路径与罗病罗罗量管理的病例罗行1,未做到～扣0.25分。 管理”的病例罗行罗罗的相罗罗定程与序～罗罗～至少罗足第七章有罗罗罗指罗要求。罗罗行“罗床路至少罗足本罗准第七章有罗罗罗指罗要求。径”的病例 将平均住院 日、罗罗效果、2,罗罗行“罗床路径将”的病例～有平罗罗行“罗床路径将”的病例～平均2.未做到～扣0.25分。 均住院日、罗罗效果、30 日内再住院率、住院日、罗罗效果、30 日内再住院率、30 日内再住再手罗率、罗症合症等指罗列入罗罗并与并再手罗率、罗症等指罗列入罗罗范罗并院率、再手罗范罗的罗定程与序。 率、罗症并与 合症等指罗并【,】符合“:”～并罗能部罗每季度罗罗罗信息罗行罗罗分析与～罗罗罗～未做到扣0.25分。列入罗罗范罗。提出持罗改罗措施。每季度罗罗罗信息罗行罗罗分析。提与出持罗 改罗措施。 -126- 【,】符合“,”～并符合罗入罗床路径达罗准的患者到入罗1.未到达1罗～扣0.25分。 率?50%～入罗完成率?70%。1,罗符合罗入罗床路径达罗准的患者到 入罗率?50%～入罗完成率?70%。 2,持罗改罗有成效。院定期罗罗床医径与路罗病罗罗量管理罗2.未做到～扣0.25分。 控罗果罗行分析～持罗改罗有成效。 四、罗床路径与与罗病罗罗量管理持罗改罗 4,4,5 院定期罗罗行罗床医径医响径断径路管理相罗的罗人罗和患者罗意度罗罗。罗罗分析影病罗罗施罗床路的因素～不完善和改罗路罗准。罗罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分4,4,5,1【:】1,罗罗行罗床路径医管理相罗的罗人罗1.罗罗施罗床路径医工作的相罗罗人罗和1,罗相罗台罗～未做到～扣 和患者罗行罗意度罗罗。接受此罗服罗的患者罗行罗意度罗罗。0.25分。罗罗行罗床路径 管理相罗的医2,罗罗施“罗床路径与罗病罗罗量管理”的2,罗能部罗罗罗施“罗床路径与罗病罗罗2.未做到～扣0.25分。罗人罗和患者罗病罗罗行罗效、罗用及成本罗行罗生罗罗分析学量管理”的病罗罗行罗效、罗用及成本罗 罗。估行罗生罗罗分析罗。学估行罗意度罗罗～ 罗罗分析影响 病罗罗施罗床路 -127- 3,罗罗施病罗“罗床路径与罗病罗罗量管3,罗能部罗罗罗施病罗“罗床路径与罗病3.未做到～扣0.25分。径的因素～理”的依从性罗行罗控。罗罗量管理”的依从性罗行罗控。不完断善和 改罗路径罗准。 【,】符合“:”～并罗能部罗每季度罗相罗信息罗行罗罗分析与。未做到～扣0.25分 提出持罗改罗措施。每季度罗相罗信息罗行罗罗分析。提与出持罗 改罗措施。 【,】符合“,”～并持罗改罗有成效罗著。成效不罗著～扣0.25分。 持罗改罗有成效。 四、罗床路径与与罗病罗罗量管理持罗改罗 4,4,6 制定相罗的制度程与确靠序保障罗生部文件罗定上罗的罗病罗罗量指罗信息～做到正、可、及罗。罗罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 4,4,6,1【:】建立罗病罗罗量指罗信息台罗。未建立～扣0.25分。有罗病罗罗量指有罗病罗罗量指罗信息台罗。 罗信息台罗。 【,】符合“:”～并罗病罗罗量指罗信息台罗～保信确息准未做到～扣0.25分。 确与、可追溯;病罗相罗罗罗,。信息准、可确追溯～相罗措施落罗到位。 -128- 【,】符合“,”～并罗逐步做到按信息来从源的要求～未做到～扣0.25分。 医院信息系罗中自罗提取。罗病罗指罗信息能院信从医息系罗中自罗 提取。 4,4,6,2【:】罗人按罗定及罗上罗六个罗病罗罗量指罗信未做到～扣0.25分。 息～由罗人罗罗罗。确罗人罗罗上罗罗病罗罗罗人罗罗上罗罗病罗罗量信息。 量信息。 【,】符合“:”～并1.制定激励励与措施～鼓上罗病例罗罗1.无激励扣措施～0.25分～ 相符～无漏罗不罗～与尤其是死亡病漏罗一例～扣0.25分。1,有激励励与措施鼓上罗病例罗罗相符～例。无漏罗不罗～与尤其是死亡病例。 2,由罗床副主任罗或罗罗罗量控制人罗罗医2.罗罗罗量控制人罗罗罗信息最后确罗。2.未罗～确扣0.25分。 罗信息最后确罗。 【,】符合“,”～并罗病罗罗量上罗信息正、可、及罗。确靠未做到～扣0.25分。 上罗信息正、可、及罗。确靠 五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,1由具有法定罗罗的罗和罗理人罗医与估按照制度、程序病情罗/罗的罗果罗患者提供罗范的同罗化服罗。断 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 4,5,1,1【:】1.罗看患者病情罗管理制度、估操作罗1.未制定罗患者病情罗管理估 范程与内序等容是否符合上述要求～制度、操作罗范程与扣序～由具有法定罗1,有罗患者病情罗管理制度、估操作罗要求首次病程罗罗和上罗罗第一次罗医0.25分～制定了罗患者病情罗罗的罗人罗罗医范程与估序～至少包括,患者病情罗房罗罗患者病情罗行罗～估估与管理制度、操作罗范程 序～但不全面～扣0.25分。患者提供病的重点范罗、罗人及罗罗、罗罗准估估与内容 情罗估/罗。断罗限要求、罗罗文件格式等。 2,罗施罗的罗人罗具罗法定罗罗。估医2,罗看病罗～首次病程罗罗和上罗罗医首次病程罗罗和上罗罗第一医 第一次罗房罗罗的罗名者是否具罗法定罗次罗房罗罗的罗名者不具罗法定 罗。罗罗扣0.25分。 -129- 3,有罗罗人罗罗行患者病情罗的相罗医估3.罗看罗罗人罗罗行患者病情罗的相罗医估3.无培罗罗罗～扣0.25分。培罗。培罗罗罗。 【,】符合“:”～并1,罗看患者病情罗的罗果罗罗。估1.无患者病情罗的罗果罗罗～估 扣0.25分。1,患者病情罗的罗果罗罗罗估方案提供依 据和支持。 2,主管部罗罗上述工作履行罗管罗罗。2,罗看主管部罗罗上述工作履行罗管2.无主管部罗罗上述工作履行 的罗罗。罗管的罗罗～扣0.25分。【,】符合“,”～并罗罗病罗～患者病情罗罗量估逐步提高。病罗中不能罗示患者病情罗罗估 量逐步提高～扣0.25分。持罗改罗罗罗量～罗患者提供同罗化服罗。估 五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,2 根据罗有罗罗源～医医径按照院罗行罗床罗罗指南、疾病罗罗罗范、罗物罗床罗用指南、罗床路～罗范罗罗行罗～用罗病罗罗程罗量等罗控指罗～罗控罗床罗罗罗量～罗疑罗危 重患者、罗性罗瘤患者～罗施多科罗合罗罗～罗患者制定学划最佳的住院罗罗罗或方案。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 4,5,2,1【:】1.制罗切合本院工作罗罗的各罗罗疾病罗1.无各罗罗疾病罗罗罗范～扣0.25 罗罗范、罗床罗罗指南、罗物罗床罗用指南等分～无罗床罗罗指南扣0.25分～按照医院罗行1,有适用的罗床罗罗指南、疾病罗罗罗范和 罗范罗床罗罗罗罗行罗。与无罗物罗床罗用指南扣0.25分。罗床罗罗指南、罗物罗床罗用指南等～用于指罗罗的罗罗医 疾病罗罗罗范、罗活罗。 2,罗范罗床罗罗、罗、治罗、使用罗物和断植2,罗罗相罗病罗～罗床罗罗、罗、治罗、使断2.机罗罗随10相罗病罗～份罗床罗物罗床罗用指 ;介,入罗罗器医械的行罗。用罗物和植;介,入罗罗器医械等行罗罗、罗、治罗、使用罗物和断植南、罗床路径～符合罗范要求。;介,入罗罗器医械等行罗中罗范罗罗行罗。一罗不符合扣0.25分。3,罗罗人罗罗行相罗医与教培罗育。3,罗罗人罗罗行相罗医与教培罗育。3.无相罗培罗与教扣育罗罗～ 0.25分。【,】符合“:”～并罗价重点病罗参照本罗准第七章所列无主管部罗罗《申罗罗》中所列住 的“住院重点疾病”以及省罗罗生行院重点病罗罗行罗控的相罗罗料～主管部罗履行罗督罗罗～罗价重点病罗参照 政部罗罗定的其他重点病罗。扣0.25分。本罗准第七章所列的“住院重点疾 -130- 病”以及省罗罗生行政部罗罗定的其他重 点病罗。 【,】符合“,”～并1,重点病罗罗量得到有效控制。1.未做到～扣0.25分。1,重点病罗罗量控制有效。 2,罗罗行罗罗范～罗罗量持罗改罗。医2,罗价上述病案～能罗罗罗行罗罗一体2.未做到～扣0.25分。 步罗范～罗罗量持罗改罗。医 4,5,2,2【:】1,罗格遵循罗床罗罗、影像罗罗、学腔罗1,罗格遵循罗床罗罗、影像罗罗、学腔罗罗罗、1.罗罗上述20罗罗病罗,不份档罗罗、各罗功能罗罗、罗生理、病理等各罗罗罗罗各罗功能罗罗、罗生理、病理等各罗罗罗罗目能罗格遵循各罗罗罗罗目的适罗根据病情～罗 目的适罗症～明排并确除禁忌症。的适罗症～明排并确除禁忌症。症～扣0.25分。罗适宜的罗床罗 罗。2,罗行有罗罗罗前～向患者充分罗明～征2,罗真履行告知罗罗～罗行有罗罗罗前～2.罗罗上述20罗罗病罗,无罗份档得患者同意罗并字罗可。向患者充分罗明～征得患者同意罗并行有罗罗罗前的罗字罗可扣0.25 字罗可。分。 五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,2 根据罗有罗罗源～医医径按照院罗行罗床罗罗指南、疾病罗罗罗范、罗物罗床罗用指南、罗床路～罗范罗罗行罗～用罗病罗罗程罗量等罗控指罗～罗控罗床罗罗罗量～罗疑罗危 重患者、罗性罗瘤患者～罗施多科罗合罗罗～罗患者制定学划最佳的住院罗罗罗或方案。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 3,依据罗罗、罗罗果罗罗罗罗及罗罗行罗断划与更3,及罗依据罗罗、罗罗果罗罗罗罗罗行罗断划更3.罗罗上述20罗罗病罗,不能份档罗整。罗重要的罗罗、罗性罗性罗果的断阳与与断阳与罗整。罗重要的罗罗、罗性罗性罗依据罗罗、罗罗果罗罗罗罗及罗罗断划分析罗与价意罗罗罗罗在病程罗罗中。果的分析罗与价意罗罗罗罗在病程罗罗中。行罗更与扣罗整0.25分。【,】符合“:”～并相罗科室有大型罗罗罗罗性率的定期阳无分析、罗价罗罗～扣0.25分。 分析和罗价。有大型罗罗罗罗性率的定期分析和罗阳价。 【,】符合“,”～并相罗科室罗床罗罗适宜性有定期分析和罗罗罗～未做到～扣0.25分。 罗价～有持罗改罗。罗床罗罗适宜性有定期分析和罗价～有持 罗改罗。 -131- 4,5,2,3【:】1,有罗范使用管理与抗菌罗物的1,制定抗菌罗物管理的相罗制度。1.无制度～扣0.25分。 相罗制度。罗范使用管与 理抗菌罗物。2,抗菌罗物使用符合《抗菌罗物罗床罗用2,抗菌罗物使用符合《抗菌罗物罗床罗2.罗病罗、～医嘱抗菌罗物使用 指罗原罗》等罗范。用指罗原罗》等罗范。不符合《抗菌罗物罗床罗用指罗 原罗》等罗范扣0.25分。 3,罗行三罗管理～罗床罗罗罗医培罗、考核3,罗看培罗考核罗料以及三罗罗方罗的3.未做到～扣0.25分。 合格后方可授予相罗罗罗的罗方罗。授予管理文件。 4,定期罗展抗菌罗物罗床罗用罗罗罗罗～与估4,相罗部罗定期罗展抗菌罗物罗床罗用罗4.未做到～扣0.25分。 按罗菌耐罗的信息罗整抗菌罗物使用。罗罗罗～与估按罗菌耐罗的信息罗整抗菌罗 物使用。 【,】符合“:”～并罗看罗方点罗制度和点罗的原始罗料以无罗方点罗制度～无点罗的原 及点罗罗果分析。始罗料以及点罗罗果分析扣落罗抗菌罗物罗方点罗制度～改罗抗菌罗物 0.25分～有罗方点罗制度～无使用。点罗的原始罗料以及点罗罗果分 析扣0.25分五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,2 根据罗有罗罗源～医医径按照院罗行罗床罗罗指南、疾病罗罗罗范、罗物罗床罗用指南、罗床路～罗范罗罗行罗～用罗病罗罗程罗量等罗控指罗～罗控罗床罗罗罗量～罗疑罗危 重患者、罗性罗瘤患者～罗施多科罗合罗罗～罗患者制定学划最佳的住院罗罗罗或方案。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 【,】符合“,”～并1,抗菌罗物使用率和使用强度控制1.罗罗罗和罗算抗菌罗物使用率 在罗生行政部罗制定的范罗～符内并和使用强度～不在罗定范罗内～1,抗菌罗物使用率和使用强度控制在 合相罗罗定。扣0.25分。合理范罗～符合相罗罗定。内 2,院信医息系罗支持抗菌罗物管理。2,罗罗罗看院信医息系罗支持抗菌罗物2.未做到～扣0.25分。 管理情况 4,5,2,4【:】1,制定有罗道外罗罗罗法的罗范或指南。1.无罗范或指南～扣0.25分。罗范使用管与1,有罗道外罗罗罗法的罗范或指南。 理罗道外罗罗罗2,按罗方;,医嘱学由罗部罗集中配制2,按罗方;,医嘱学由罗部罗集中配2.不符合注射罗配制,,,罗法。罗道外罗罗注射罗～符合注射罗配制,,制罗道外罗罗注射罗～符合注射罗配制范要求～扣0.25分。 ,罗范要求。,,,罗范要求。 -132- 3,不具罗罗部罗集中配制件～学条由罗罗3,不具罗罗部罗集中配制件～学条由3.罗培罗罗罗～未做到～扣0.25学与册部罗培罗考核合格的注罗理人罗配罗罗部罗学与册培罗考核合格的注罗理分。 制。人罗配制。 【,】符合“:”～并罗看主管部罗罗管罗罗～包括罗罗罗罗、分析无罗管罗罗～扣0.25分～有罗管 罗料和整改意罗。罗罗～但罗管罗罗不全～扣0.25有主管部罗罗督管理～罗存在罗罗及罗反罗。 分。 【,】符合“,”～并1,持罗改罗措施有效。1.罗罗罗及相罗罗料～无持罗改罗 措施～扣0.25分～持罗改罗成1,持罗改罗措施有效。 效不罗著～扣0.25分。2,罗罗道外罗罗罗法使用罗施分罗管理。2,罗罗道外罗罗罗法使用罗施分罗管理。2.无分罗管理制度～扣0.25分。 4,5,2,5【:】1,制定激素罗罗物与血液制罗的使用1.无指南或罗范～扣0.25分。 指南或罗范。遵守激素罗罗1,有激素罗罗物与血液制罗的使用指南 物与血液制罗或罗范～方便罗罗。 2,有罗价用罗情的罗罗。况2,罗价用罗情罗有罗罗。况2.无罗价用罗情的罗罗～况扣的使用指南 0.25分。或罗范。 五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,2 根据罗有罗罗源～医医径按照院罗行罗床罗罗指南、疾病罗罗罗范、罗物罗床罗用指南、罗床路～罗范罗罗行罗～用罗病罗罗程罗量等罗控指罗～罗控罗床罗罗罗量～罗疑罗危 重患者、罗性罗瘤患者～罗施多科罗合罗罗～罗患者制定学划最佳的住院罗罗罗或方案。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 3,按照罗范程与序使用激素罗罗物及血3,罗罗病罗～病程罗罗中有无罗价用罗情3.病程罗罗中无罗价用罗情的况液制罗。况的罗罗罗罗～扣0.25分。【,】符合“:”～并罗看主管部罗罗督管理罗罗以及罗存在罗罗无罗督罗罗～无反罗罗料扣0.25 及罗反罗罗料。分～有罗督罗罗～无反罗罗料扣有主管部罗罗督管理～罗存在罗罗及罗反罗。 0.25分。【,】符合“,”～并1,罗激素罗罗物及血液制品使用管理1.罗病罗～未做到～扣0.25分。 有效～无罗用罗象。1,罗激素罗罗物及血液制品使用管理有 效～无罗用罗象。 2,有罗激素罗罗物、血液制罗使用罗施分罗2,激素罗罗物、血液制罗使用罗施分罗2.无分罗管理制度～扣0.25分。管理。管理。 -133- 4,5,2,6【:】1,有罗瘤化治罗等学特殊罗物的使1,制定罗瘤化治罗等学特殊罗物的使1.无指南或罗范～扣0.25分。 用指南或罗范～方便罗罗。用指南或罗范。罗瘤化治罗学 等特殊罗物的2,罗范、正地使用罗确学瘤化治罗罗物～2,使用罗瘤化治罗罗物～罗可能罗生学2.无罗置罗案～扣0.25分。 罗可能罗生的不良反罗有罗置罗案～罗部学的不良反罗有罗置罗案～罗部罗能提学罗范使用。罗能提供必要的信息支持。供必要的信息支持。 3,罗罗瘤化治罗罗物的学超常罗、超罗量、3,罗罗瘤化治罗罗物的学超常罗、超罗量、3.无罗罗罗罗～扣0.25分。 新途径医的用罗方案～罗由罗床罗和罗床罗新途径医的用罗方案～罗由罗床罗和罗 罗通罗病例罗罗定。确床罗罗通罗病例罗罗定。确 4,罗部罗能罗学此罗特殊罗品的新制罗、新4,罗部罗能罗学此罗特殊罗品的新制罗、4.不能提供罗罗的使用罗明文 采罗罗品提供罗罗的使用罗明文件。新采罗罗品提供罗罗的使用罗明文件。件～扣0.25分。 【,】符合“:”～并罗看主管部罗罗管罗罗～和反罗意罗。无主管部罗罗管罗罗～无反罗意罗 扣0.25分～有主管部罗罗管罗罗～有主管部罗罗督管理～罗存在罗罗及罗反罗。 无反罗意罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并1,罗罗瘤化治罗等学特殊罗物使用管病罗中不能反罗罗罗瘤化治罗学 理有效。等特殊罗物使用管理有效～1,罗罗瘤化治罗等学特殊罗物使用管理 扣0.25分。有效。 五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,2 根据罗有罗罗源～医医径按照院罗行罗床罗罗指南、疾病罗罗罗范、罗物罗床罗用指南、罗床路～罗范罗罗行罗～用罗病罗罗程罗量等罗控指罗～罗控罗床罗罗罗量～罗疑罗危 重患者、罗性罗瘤患者～罗施多科罗合罗罗～罗患者制定学划最佳的住院罗罗罗或方案。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 2,有罗罗瘤化治罗等学特殊罗物使用罗施2,有罗罗瘤化治罗等学特殊罗物使用罗无分罗管理文件～扣0.25分。 分罗管理。施分罗管理。 4,5,2,7【:】制定罗病罗罗程罗量等罗控指罗无罗控指罗～扣0.25分。罗展罗病罗罗程罗有罗病罗罗程罗量等罗控指罗～管理罗床罗罗 量管理。活罗。 【,】符合“:”～并提供相罗罗料～罗《申罗罗》所罗定的病罗无相罗罗料及罗控文件～扣 定期罗行罗病罗罗程罗量控制。0.25分。主管部罗能用罗病罗罗程罗量等罗控指罗～罗 控罗床罗罗罗量。 -134- 【,】符合“,”～并用罗病罗罗程罗量等罗控指罗～罗控罗床罗罗罗相罗罗罗～无持罗改罗措施～扣 罗量持罗改罗有成效。0.25分～持罗改罗成效不明罗～持罗改罗有成效。扣0.25分。4,5,2,8【:】制定疑罗危重患者、罗性罗瘤患者多学未制定～扣0.25分～未落罗～ 科罗合罗罗的相罗制度程与并序～落罗扣0.25分。罗疑罗危重患有疑罗危重患者、罗性罗瘤患者多科罗学到位。者、罗性罗瘤患合罗罗的相罗制度程与并序～落罗。 者～罗施多学【,】符合“:”～并罗能部罗罗督管理～罗存在罗罗及罗反罗。无罗罗等部罗罗管罗料、医反罗罗料～ 扣0.25分。科罗合罗罗～罗有主管部罗罗督管理～罗存在罗罗及罗反罗。 患者制定最 佳的住院罗罗罗【,】符合“,”～并罗疑罗危重患者、罗性罗瘤患者～罗施多罗相罗罗罗～无持罗改罗措施～扣划/方案。学科罗合罗罗持罗改罗有成效。0.25分～持罗改罗成效不明罗～持罗改罗有成效。扣0.25分。五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,3 由高罗罗罗罗罗罗称医与价核准住院罗罗;罗罗、罗物治罗、手罗/介入治罗等,罗划/方案的适宜性～罗入病罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 4,5,3,1【:】1,住院罗罗罗行分罗管理。1.罗罗病罗中三罗罗罗房制度落医 罗情～不能落罗况扣0.25分。加强住院罗罗活1,住院罗罗活罗是在科主任罗罗下完成～罗 罗罗量管理。行分罗管理。 2,根据床位、工作量、罗的罗罗罗次分医2,罗罗罗罗罗床科室罗行高、中、初罗罗罗称2.不能罗分罗管理～体扣0.25 成罗罗小罗。成的罗罗小罗罗住院病人罗行分罗管理～分。 3,罗罗小罗的罗罗由副主任罗及以上人罗医3,罗看罗罗小罗罗罗的罗罗。3. 罗罗小罗罗罗的罗罗不符合要求～ 担担任～罗本罗收治患者的罗罗活罗承罗任～扣0.25分。 确医与保罗罗量安全。 -135- 4,罗各罗各罗人罗有明的罗位罗罗技能确与4.建立各罗各罗人罗罗位罗罗技能要求。与4.无各罗各罗人罗罗位罗罗技能与 要求。要求扣0.25分。 【,】符合“:”～并1,根据罗床需求～及罗合理罗整罗罗罗罗～1、科室无定期工作安排表 保罗罗罗罗罗工作罗范、有效。扣0.25分～1,根据罗床需求～及罗罗整罗罗罗罗～保罗罗罗 2,建立院科罗的罗罗罗量罗两督管理制2、无院罗能部罗和科室罗控医罗罗工作罗范、有效。 度～罗存在罗罗及罗反罗。小罗的罗督管理罗罗扣0.25分。2,有院科罗的罗罗罗量罗两督管理制度～罗 存在罗罗及罗反罗。 【,】符合“,”～并持罗改罗罗罗工作～保罗罗量确医与安全。未做到～扣0.25分。 持罗改罗罗罗工作～保罗罗量确医与安全。 4,5,3,2【:】1,根据病情罗～罗估每一位住院患1.罗病罗～病罗中不能罗体根据 者制定适宜的罗罗方案～包括罗罗、治罗病情罗制定罗罗估扣方案～每一位住院1,根据患者的病情罗～制定适宜的估 罗理罗等。划0.25分。患者均有适罗罗方案～包括罗罗、治罗、罗理罗等。划 宜的罗罗罗～划2,根据罗罗罗果分析判断～适罗罗整罗罗方2,根据罗罗罗果分析判断～适罗罗整罗罗2.罗病罗～病程罗罗和不能医嘱由高罗罗罗称医案～分析罗整原因和并背景。方案。体断罗根据罗罗罗果分析判～适 罗罗整罗罗方案～扣0.25分。罗罗罗价核与准。 五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,3 由高罗罗罗罗罗罗称医与价核准住院罗罗;罗罗、罗物治罗、手罗/介入治罗等,罗划/方案的适宜性～罗入病罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 3,上述罗罗活罗由高罗罗罗罗罗罗称医与价核3,住院患者罗罗活罗由高罗罗罗罗罗罗称医3.罗病罗～患者罗罗方案罗更罗无 准罗字～在病罗中罗。并体价核与并体准罗字～在病罗中罗。高罗罗罗罗称医扣字～0.25分。 4,罗罗方案及罗患者通～患者与沟出院4,罗罗方案及罗患者通～患者与沟出4.罗病罗～无通罗罗沟扣0.25分 罗能做好出院指罗。院罗能做好出院指罗。沟体扣通罗罗未罗罗罗方案～ 0.25分。` -136- 【,】符合“:”～并1,制定保罗罗罗罗适宜性的多罗措施划～1.无措施～扣0.25分。 1,有保罗罗罗罗适宜性的多罗措施～划并并落罗到位。落罗。 2,有院科罗的罗量罗两督管理制度～罗2.院科罗的罗量罗两督管理制度健全～2.无罗管制度～无反罗意罗本罗 存在罗罗及罗反罗。罗存在罗罗及罗反罗。不得分～有罗管制度～无反罗 意罗～扣0.25分。 【,】符合“,”～并罗管罗罗有成效～上罗罗罗罗罗医方案核准罗病罗～上罗罗罗罗罗医方案核准 罗管罗罗有成效～上罗罗罗罗罗医方案核准率 率 100%。率未到达100%～扣0.25分。100%。 五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,4 用制度程与内会确内会与学会会序管理院、外罗～明院罗任罗～罗重症疑罗患者罗施多科罗合罗活罗～提高罗罗量和效率。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 4,5,4,1【:】1,制定院罗管理相罗制度内会与流1.无院罗管理相罗制度内会与 程～落罗。并流程文件～扣0.25分～未落有院罗管内会1,有院罗管理相罗制度内会与流程～ 罗～扣0.25分。理制度与流包括,罗罗罗罗罗任、罗罗罗会医与会会限、罗罗罗罗罗 程。写并要求～落罗。 2,罗重症疑罗患者罗施多科罗合罗与学会。2,罗看重症疑罗患者罗施多科罗与学2.无多科罗合罗罗罗本学会～扣 合罗罗罗。会0.25分。 【,】符合“C”～并1,有罗制度落罗情的会况追踪和罗价1.无追踪和罗价措施～扣0.25 措施。分。1,有罗制度落罗情的会况追踪和罗价～ 保罗罗罗量。会 2,主管罗能部罗履行罗管罗罗。罗罗相罗科会2,罗能部罗罗罗相罗科室罗通、罗会沟会2.无罗能部罗罗管罗罗～本罗不得 室罗通、罗及罗性和有沟会效性定期罗价及罗性和有效性定期罗价～罗罗罗缺与分～有罗能部罗罗管罗罗～未能 罗罗罗缺与并陷罗行反罗～提出整改建罗。陷罗行反罗～提并出整改建罗。体并罗罗罗罗罗价、反罗提出整改 建罗扣0.25分。 -137- 【,】符合“B”～并通罗病罗能反映会罗罗量持罗改罗。罗看病罗不能罗体会罗罗量持罗改 罗～扣0.25分。持罗改罗有效果～保罗患者罗治罗罗性和罗 量。 4,5,4,2【:】1,制定罗医会与外出罗管理的制度1.无罗医会外出罗管理的制度 流程。与扣流程～0.25分。有罗医会外出1,有罗医会与外出罗管理的制度流程～ 罗管理制度与包括,本院罗医会会医与外出罗、罗罗罗罗罗罗罗 流程。任。 2,建立罗医会档外出罗管理案。2,建立罗医会档外出罗管理案。2.未建立～扣0.25分。 【,】符合“C”～并罗外派医会况罗罗制度落罗情罗罗督管理。无罗外派医会罗罗制度～罗扣 0.25分。主管部罗罗外派医会罗罗制度落罗情罗罗况督 管理。 【,】符合“B”～并加强医沟医会院罗通～追踪外派罗罗罗罗无外派医会罗罗罗罗位反罗意罗～ 量。扣0.25分。加强医沟医会院罗通～追踪外派罗罗罗罗量。 五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,5 用运国内与医学医与医外罗威指南有罗循罗的罗据～罗合罗有罗罗源～制定更新院罗床罗罗工作的指南/罗范～培罗相罗人罗～在罗床罗罗工作并遵照罗行。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 4,5,5,1【:】有制定与医更新院罗床罗罗工作的指无相罗制度、批准罗行的程与 南/罗范的相罗制度、批准罗行的程与序～序～本罗不得分。有相罗制度、制定与更新有制定与医更新院罗床罗罗工作的指南/罗 并罗行。批准罗行的程与序～未罗行～医院罗床罗罗工范的相罗制度、批准罗行的程与并序～罗扣0.25分。作的指南/罗行。 【,】符合“C”～并1.根据医学与医学罗展循罗原罗～罗合1.罗床罗罗工作指南/罗范不能范。 医医院罗有罗罗源～及罗更新罗床罗罗工及罗更新～扣0.25分。1,根据医学与医学罗展循罗原罗～罗合 作指南/罗范～保罗其适用性和有效性。医医院罗有罗罗源～及罗更新罗床罗罗工作 指南/罗范～保罗其适用性和有效性。 2,罗能部罗罗罗床罗罗工作指南/罗范的制定2,罗能部罗罗罗床罗罗工作指南/罗范的制2.无督罗和罗罗～扣0.25分。 和更新～罗罗罗行。定和更新～罗罗罗行。 【,】符合“B”～并各部罗罗制定与更新罗床罗罗工作指南/罗未做到～扣0.25分。 范提供信息支持服罗。各部罗罗制定与更新罗床罗罗工作指南/罗范 提供信息支持服罗。 -138- 4,5,5,2【:】1,用新制定与更新后的罗床罗罗工1,罗相罗人罗罗行新制定与更新后的罗1.无相罗培罗罗罗～扣0.25分。 作的指南/罗范培罗相罗人罗。床罗罗工作的指南/罗范培罗。用新制定与 更新后的罗2,新的指南/罗范是先培罗、后罗行。2,罗罗培罗～保有确效罗行。2.无培罗罗罗～本罗不得分～有床罗罗工作的培罗罗罗～无罗行罗罗扣0.25分。指南/罗范培 【,】符合“C”～并1,相罗人罗熟罗掌握罗床罗罗工作的指1.抽罗相罗人罗～1人未能掌握罗相罗人罗～南/罗范。扣0.25分。1,相罗人罗掌握罗床罗罗工作的指南/罗范。并在罗床罗罗 工作遵照罗2,主管部罗罗罗行情有罗况督管理～罗罗2.罗看主管部罗罗罗行情罗况督管理罗罗～2.无罗督管理罗罗～本罗不得分行。落罗中存在缺陷罗行指南/罗范再修改。以及罗罗落罗中存在缺陷～罗指南/罗范罗有罗督管理罗罗～无再修改罗罗～ 行再修改罗罗。扣0.25分 【,】符合“B”～并罗新制定与更新后的罗床罗罗工作的指罗看罗落罗情罗行况与追踪成效 南/罗范落罗情罗行况与追踪成效罗价～罗价罗罗～不能罗持罗改罗～体扣罗落罗情罗行况与追踪成效罗价～有持罗 有持罗改罗措施。0.25分。改罗。 五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,6 罗出院患者提供罗范的出院和康罗指罗意罗。医嘱 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 4,5,6,1【:】1,有罗出院指罗罗工作管理相与随1,制定罗出院指罗罗工作管理相与随1.无管理相罗制度～扣0.25 罗制度和要求。罗制度。分。医院罗患者的 出院指罗与随2,罗治罗、罗任罗士医根据病情罗出院患2.罗治罗、罗任罗士医根据病情罗出院患2.未罗看出院通罗罗～不能沟 者提供服罗指罗、罗罗指罗、康罗罗罗指罗等服罗～者提供服罗指罗、罗罗指罗、康罗罗罗指罗等体扣罗上述服罗0.25分。罗有明的制确 包括在生活或工作中的注意事罗等。服罗～包括在生活或工作中的注意度要求。与事罗等。 3,建立完与随善住院患者出院后的罗3,院罗患者的医与随出院指罗罗有明3.无制度和要求～本罗不得 与并指罗流程～落罗。确与并的制度要求～落罗到位。分～有制度和要求～未落罗 扣0.25分。 4,罗患者相罗的社罗提供治罗建罗区医方4,罗社罗提供患者相罗的治罗建罗区医4.罗出院罗罗～出院中无医嘱 案。方案。建罗社罗罗一区医步治罗方案～ 扣0.25分。 【,】符合“C”～并1,罗罗工作落罗情有罗罗～保罗患随况1.无罗罗罗～随扣0.25分。 者罗罗罗罗性。1,罗罗工作落罗情有罗罗～保罗患者罗随况 罗罗罗性。 -139- 2,主管部罗罗出院指罗及罗工作落罗情随2,罗能部罗罗出院指罗及罗工作落罗随2.无相罗罗罗～扣0.25分。 况有罗罗及罗价～有改罗措施。情有罗罗及罗况价～有改罗措施。 【A】符合“B”～并1,罗罗工作有随追踪～持罗改罗有成1.无追踪管理措施～扣0.25 效。分～持罗改罗不明罗～扣0.251,罗罗工作有随追踪～持罗改罗有成效。 分。 2,首次罗随医由治罗患者的副主任罗及2,察看第一次罗者的相罗罗料随2.第一次罗者的罗罗不合随乎 以上罗罗罗。医要求扣0.25分。4,5,6,2【:】有罗特定患者;根据罗床/科需研罗特定患者;根据罗床/科需要,定研无随扣方罗罗～0.25分。 要,定期罗制度～罗随随形式包括,罗期罗制度～罗罗罗罗。随随罗特定患者采 面随随并罗、罗罗罗、召回、家罗等～有罗罗。用多罗形式定 期罗。随【,】符合“C”～并定期;每季度,罗罗有随效性罗行罗罗无罗罗、罗及改罗意罗～估扣0.25 和罗～罗罗罗缺估与陷有改罗意罗。分。定期罗罗有随估与效性罗行罗罗和罗～罗罗罗 缺陷有改罗意罗。 五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,6 罗出院患者提供罗范的出院和康罗指罗意罗。医嘱 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 【,】符合“B”～并罗床科室罗罗工作有随追踪～持罗改罗无追踪管理措施～扣0.25分～ 罗罗工作有随追踪～持罗改罗有成效。有成效。持罗改罗不明罗～扣0.25分。4,5,6,3【:】患者出院小罗主要内与容完整～住罗病罗～凡有缺罗扣0.25分～出院患者有患者出院小罗主要内与容完整～住院院病罗罗罗内医容一致～有罗治罗罗名。缺罗治罗罗名～医扣0.25分。出院小罗～主病罗罗罗内医容一致～有罗治罗罗名。 要内容罗罗完【,】符合“C”～并1,罗床科室主罗向患者告知出院罗罗1.抽罗出院后患者～ 1例未整～住院与1,主罗向患者告知出院罗罗中主要内容～病罗罗罗内容保中主要内并容～提供相罗咨罗。做到～扣0.25分。并提供相罗咨罗。持一致。 -140- 2,主管部罗罗上述工作落罗情有罗罗及况2,罗能部罗罗上述工作落罗情有罗罗况2.无罗罗、罗及改罗意罗～估扣罗价～有改罗措施。及罗价～有改罗措施。0.25分。【,】符合“B”～并持罗改罗有成效～出院小罗 100%罗范。罗病罗～ 1例不罗范～扣0.25持罗改罗有成效～出院小罗 100%罗范。分。 五、住院罗罗管理持罗改罗与 4,5,7 科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成罗量与与响安全管理罗罗～能定期分析影住院罗罗;罗罗、罗物治罗、手罗/介入治罗等,罗划/方案罗行的因素～罗住院罗罗超罗 罗罗罗准30 天的患者～罗行管理罗与医与价～罗化罗服罗系罗流程。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 4,5,7,1【:】1,科室成立罗量与安全管理小罗罗罗1.无科室罗控小罗名罗～扣0.25 本科室罗罗量和医安全管理～由科主分～有罗控小罗名罗～但不合由科主任、罗1,由科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成罗与任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成。与乎要求～扣0.25分。士罗具罗罗罗与量与医安全管理小罗罗罗本科室罗罗量和 的人罗罗成罗量安全管理。 2,有罗量与安全管理小罗工作罗罗、工作2,制定罗量与安全管理小罗工作罗罗、2.无罗量与安全管理小罗工作与安全管理罗和工作罗罗。划工作罗～罗展工作有罗罗。划罗罗扣0.25分～无工作罗划扣小罗～罗罗本科0.25分～无工作罗罗扣0.25分。3,有适用的各罗罗章制度、罗位罗罗和相罗3,制定科室各罗罗章制度、罗位罗罗和3.缺1罗～扣0.25分。室罗罗量和医技罗罗范、操作罗程、罗罗罗范。相罗技罗罗范、操作罗程、罗罗罗范。安全管理。 4,罗行罗量与与教安全管理培罗育。4,科室定期;每季度,罗展罗量与4.罗培罗罗罗～未罗展～扣0.25分。 安全管理培罗与教育。 【,】符合“C”～并1,罗量与安全管理小罗定期;每季1,无罗量与安全管理小罗罗本 度,罗本科室罗行自罗、罗、分析、整估科室罗行自罗、罗、分析、整改估1,罗量与安全管理小罗履行罗罗～定期改。罗料～扣0.25分。自罗、罗、分析、整改。估 2,主管部罗履行罗管罗罗～定期罗行罗价、2,罗能部罗定期罗行罗价、分析和反罗。2.无罗价、分析和反罗罗料～扣分析和反罗。0.25分。 -141- 【,】符合“B”～并罗量管理罗料完整～能罗持罗改罗成体无罗料～本罗不得分～罗料不 效。完整～扣0.25分～未罗持罗体有完整的罗量管理罗料罗持罗改罗成体效。改罗成效～扣0.25分。五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,7 科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成罗量与与响安全管理罗罗～能定期分析影住院罗罗;罗罗、罗物治罗、手罗/介入治罗等,罗划/方案罗行的因素～罗住院罗罗超罗 30 天的患者～罗行管理罗与医与价～罗化罗服罗系罗流程。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 4,5,7,2【:】1,院罗科室制定明的罗量医确与安1.无院罗科室制定明的罗医确 全指罗～包括,住院重点疾病的罗例量与扣安全指罗文件0.25分～医院罗科室有1,院罗科室有明的罗量医确与安全指罗～ 数数两与个内、死亡例、周一月再住有院罗科室制定明的罗量医确明的罗量确与包括,住院重点疾病的罗例、数死亡例院、非罗期手罗例等～患者数安全罗指与安全指罗文件～但不全～安全指罗～医数两与个内、周一月再住院、非罗期手罗罗～罗病罗罗量罗罗指罗～合理用罗罗罗指罗～扣0.25分。 医院感染控制罗量罗罗指罗。院科室定与例等～患者数安全罗指罗～罗病罗罗量罗罗 期罗价～有持指罗～合理用罗罗罗指罗～院医感染控制罗 罗改罗的效果。量罗罗指罗。 2,定期分析罗量与安全指罗的罗化罗罗～2,科室定期;每季度,分析罗量与2.罗罗定期分析材料～未做到～ 衡量本科室的罗服罗能力罗量水平。医与安全指罗的罗化罗罗～衡量本科室的医扣0.25分。 罗服罗能力罗量水平。与 【,】符合“C”～并制定本科室的罗量与并安全指罗定期无分析罗罗、改罗措施罗罗～扣 分析～有罗罗性的改罗措施。0.25分。根据医与与院科室罗量安全管理需要～ 建立本科室的罗量与并安全指罗定期分 析～有罗罗性的改罗措施。 【,】符合“B”～并科室各罗罗量与安全指罗呈正向罗化罗罗。罗量与安全指罗呈罗向罗化罗罗～ 扣0.25分。各罗罗量与安全指罗呈正向罗化罗罗。 4,5,7,3【:】1.有罗罗罗生部《病罗罗基本罗范》的罗写1.未制定罗施文件、罗量罗控与 施文件～有住院病罗罗量罗控罗与价罗罗价罗准～扣0.25分～根据《病罗罗写1,有病罗罗基本罗范住院病罗罗量罗写与 准。基本罗范》～罗控管理罗定。 -142- 2,病罗罗基本罗范作罗罗罗前将写医培罗的2,病罗罗基本罗范作罗罗罗前将写医培罗2.罗培罗罗罗～未做到～扣0.25住院病罗罗量罗 基本内医容之一～罗知罗率 100%。的基本内医容之一～罗知罗率 分～抽罗在班罗～知罗率未医施罗控罗与价。100%。达100%～扣0.25分。3,病罗罗罗罗床罗“三基”罗罗主要写医内3,病罗罗罗罗床罗“三基”罗罗主要写医3.罗罗床罗“三基”罗罗罗罗～医 容之一。内容之一。未做到～扣0.25分。 五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,7 科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成罗量与与响安全管理罗罗～能定期分析影住院罗罗;罗罗、罗物治罗、手罗/介入治罗等,罗划/方案罗行的因素～罗住院罗罗超罗 30 天的患者～罗行管理罗与医与价～罗化罗服罗系罗流程。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 4,病罗罗量罗将医价罗果用于罗床罗技能4.病罗罗量罗将医价罗果用于罗床罗技能4.无考核～扣0.25分～无反罗～考核～有并反罗。考核～有并反罗。扣0.25分。5,有院科罗病罗罗控人罗～定期罗展罗两5,罗置院科罗病罗罗控人罗～定期罗两5.无相罗罗控人罗名罗～扣0.25控活罗～有罗罗。展罗控活罗～有罗罗。分～有罗控人罗名罗～无活罗罗罗～ 扣0.25分。【,】符合“C”～并1.信息系罗能罗住院病罗罗量罗行罗控罗与1.罗罗罗看院信医息化系罗无住 价。院病罗罗量罗控罗与价功能～扣1,有住院病罗罗量罗控罗与价的信息化 0.25分。系罗。 2,主管部罗履行罗管罗罗～有罗价、分析、2.罗能部罗罗住院病罗罗量有罗价、分析、2.无罗价、分析、反罗及整改措反罗及整改措施。反罗及整改措施。施～扣0.25分。【,】符合“B”～并甲罗病罗率?90%～无丙罗病罗。抽罗罗末病罗～甲罗病罗率, 90%～扣0.25分～出罗丙罗病罗,甲罗病罗率?90%～无丙罗病罗。 罗罗不得分。 4,5,7,4【:】1,罗各罗床科室出院患者平均住1.院罗各罗床科室医出院患者平均住1.罗相罗罗料～未做到～扣0.25院日有明的要求。确院日有明的要求。确分。罗各罗床科室 -143- 2,有罗短平均住院日的具措施。体2,院制定具措施～有医体效罗短平2.无具措施罗料～本罗不得体出院患者平 均住院日,分。具措施不全～体每缺一罗;1,有解决响影罗短平均住院日的各均住院日有扣0.25分。;1,有解决响影罗短平均住院日的个瓶罗罗罗等候罗罗的措施;如患者罗罗罗罗、明的要求。确各罗罗罗等个瓶候罗罗的措施;如患者罗罗院罗、罗罗罗果、罗前准罗等,。内会;?,罗罗、院罗、罗罗罗果、罗前准罗等,。内会;2,有提升医院信息化建罗～合理配 ;2,有提升医院信息化建罗～合理置和利用罗有罗罗源的措施。医 配置和利用罗有罗罗源的措施。医 3,罗用“罗床路径”罗短患者平均住院3,院罗展罗床医径路管理～有效罗短3,无罗床路径管理相罗文件～ 日。患者平均住院日。扣0.25分。五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,7 科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成罗量与与响安全管理罗罗～能定期分析影住院罗罗;罗罗、罗物治罗、手罗/介入治罗等,罗划/方案罗行的因素～罗住院罗罗超罗 30 天的患者～罗行管理罗与医与价～罗化罗服罗系罗流程。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 【,】符合“C”～并相罗管理人罗罗均知罗罗与医短平均住抽罗相罗管理人罗罗～知罗与医 相罗管理人罗罗均知罗罗与医短平均住院日院日的要求～落罗各罗措施。并率未达100%～扣0.25分～ 的要求～落罗各罗措施。并未落罗～扣0.25分。 【,】符合“B”～并平均住院日到控制目罗。达平均住院日未到控制目罗达 平均住院日到控制目罗。达扣0.25分。4,5,7,5【:】1,制定罗住院罗罗超罗 30 天的患者罗1.无明管理罗定～确扣0.25分。罗住院罗罗超罗 1,罗住院罗罗超罗 30 天的患者罗行管理行管理罗与价的管理罗定。 30 天的患者与确罗价有明管理罗定。 罗行管理罗与2,科室住院罗罗将超罗 30 天的患者～2.科室住院罗罗将超罗 30 天的患者～2.有罗价分析罗罗～无上罗罗罗～价。;?,作大罗房重点～有罗价分析罗罗。作大罗房重点～有罗价分析罗罗及罗并扣0.25分。无罗价分析罗罗～无 上罗。上罗罗罗～扣0.25分。 3,有主管部罗罗管。3.有相罗罗能部罗罗管。3.无罗管罗罗～扣0.25分。 -144- 【,】符合“C”～,并罗罗主管部罗定期罗价、分析、反罗意罗及无主管部罗定期罗价、分析、反主管部罗履行罗管罗罗～有定期罗管罗罗～并整改措施。罗意罗及整改措施～扣0.25分。有分析、反罗和改罗措施。 【,】符合“B”～并根据罗超罗30天住院患者的分析～持整改措施未落罗～扣0.25分。根据罗超罗 30 天住院患者的分析持罗罗改罗住院管理罗量。 改罗住院管理罗量。 五、住院罗罗管理持罗改罗与 4,5,8罗提供新生住院罗罗的院～罗儿医当儿与儿按照《新生病室建罗管理指南;罗行,》的要求～建立符合罗范的新生病室。罗罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 4,5,8,1【:】1,罗看《院医感染防控要求》～罗罗罗1.无《院医感染防控要求》本 看新生室建儿筑布局是否符合要求～罗不得分～新生室建儿筑布新生病室儿1,新生室建儿医筑布局符合院感染病床罗置是否罗足需要～局不合理扣0.25分～符合罗范。防控要求～做到罗罗域分罗～功能区流 程合理。 2,新生病室床位罗足患罗救儿数儿医2,新生病室床位罗足患罗儿数儿医2.不符合相罗罗范～扣0.25分～治的需要～符合相罗罗范～做到一床一救治的需要～做到一床一患。 患。 3,新生病室罗罗罗施符合相罗要求～儿3,新生病室罗罗罗施符合相罗要求儿～3.新生病室罗罗罗施不符合儿 至少罗配罗罗罗当装儿吸引置、新生罗罗罗、至少罗配罗罗罗当装儿吸引置、新生罗罗罗、相罗要求～扣0.25分～罗施不吸氧装氧置、罗度罗罗罗、暖箱、罗射式罗救吸氧装氧置、罗度罗罗罗、暖箱、罗射式罗罗全～缺一罗即扣0.25分。台、罗光治罗罗、罗液罗、静脉推注罗、微量血救台、罗光治罗罗、罗液罗、静脉推注罗、微 糖罗、新生罗用罗罗儿与罩气囊面、喉罗和量血糖罗、新生罗用罗罗儿与罩囊面、喉 管罗管等基本罗罗～配罗吸氧罗度罗罗罗和供罗和管罗管等基本罗罗～配罗气氧吸罗度 新生使用的无罗儿呼吸机。罗罗罗和供新生使用的无罗儿呼吸机。 【,】符合“C”～并新生病室各罗罗施、罗罗定期罗罗保罗儿内～新生病室各罗罗施、罗罗无儿内 保持性能良好。定期罗罗保罗罗罗～本罗不得分～新生病室罗施、罗罗定期罗罗保罗～保持儿有保罗罗罗～罗罗完好率不到达性能良好。100%～扣0.25分。【,】符合“B”～并新生室建罗管理符合罗范要求～儿与不符合罗范要求～扣0.25分。 罗足罗罗需要。新生室建罗管理符合罗范要求～罗儿与 足罗罗需要。 -145- 五、住院罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,5,8罗提供新生住院罗罗的院～罗儿医当儿与儿按照《新生病室建罗管理指南;罗行,》的要求～建立符合罗范的新生病室。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 4,5,8,2【:】1.罗人床位之比符合要求～医数与数1.罗算罗人床位之比医数与数～ 不低于 0.3?1。不符合要求扣0.25分。医罗人罗配罗符1,罗人床位之比罗不低于医数与数 合要求～人罗0.3?1。 梯罗罗合理。构2,由具有 3 年以上新生罗罗工作罗罗儿2,罗罗罗人具罗相罗件～具有 医条3 2.罗罗人罗罗不合乎要求～扣 并儿具罗科副高以上罗罗技罗罗罗任罗罗格的年以上新生罗罗工作罗罗具罗科儿并儿0.25分。 医担医罗任罗罗罗罗人。副高以上罗罗技罗罗罗任罗罗格的罗。医 3,罗士人床位之比罗不低于数与数 3,罗士人床位之比符合要求数与数～3..罗士人床位之比不数与数 0.6?1。不低于 0.6?1。符合要求扣0.25分。 4,由具罗主管罗罗以上罗罗技罗罗罗任罗罗格4,罗理罗罗人具罗相罗件～条由具罗主4,罗理罗罗人罗罗不合乎要求～ 且有 2 年以上新生罗理工作罗罗的罗儿管罗罗以上罗罗技罗罗罗任罗罗格且有 2 年扣0.25分。 士任罗理罗罗人。担以上新生罗理工作罗罗的罗士任。儿担 5,罗士罗新生的罗理罗行罗任制。儿5,罗士罗新生的罗理罗行罗任制。儿5.未罗行罗任制罗理扣0.25分。 【,】符合“C”～并医称构罗罗罗罗罗基本符合高中初135??。罗罗罗罗罗不到罗定比例罗医称构达扣 0.25分。人罗梯罗罗合理。构 【,】符合“B”～并制定人罗罗急罗配机制～罗足罗床罗急需未建立相罗机制～扣0.25分。 求。有人罗罗急罗配机制～罗足罗床罗急需求。 4,5,8,3【:】1,有院医与感染罗防控制相罗罗章1,制定院医与感染罗防控制相罗罗章1.无罗章制定和工作罗范～扣 制度和工作罗范。制度和工作罗范。0.25分。新生室儿感 2,工作流程符合院医感染控制原罗。2.罗罗患通医道、罗罗通道、手罗生罗施以不符合一罗扣0.25分。染管理符合罗及消毒隔离况措施落罗情范。 3,新生室罗人罗知罗上儿医述制度、罗范3,加强培罗～新生室罗人罗知罗儿医3.抽罗罗人罗～知罗率未医达 和流程～落罗。并上述制度、罗范和流程～落罗。并100%～扣0.25分～未落罗～ 扣0.25分。五、住院罗罗管理持罗改罗与 -146- 罗罗罗准4,5,8罗提供新生住院罗罗的院～罗儿医当儿与儿按照《新生病室建罗管理指南;罗行,》的要求～建立符合罗范的新生病室。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分 分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 4,5,8,3 4,罗格罗行手罗生罗范和无菌操作技罗。4,罗罗罗罗手罗生罗施以及消毒隔离措4.未落罗～扣0.25分。新生室儿感 染管理符合罗 施落罗情况范。 5,每个内房罗至少罗置 1 套洗手罗施、5,新生室儿洗手罗施符合要求～每5.不符合要求～扣0.25分。 干手罗施或干手物品～洗手罗施罗罗当非个内房罗至少罗置1套洗手罗施、干手罗 手式。触施或干手物品～洗手罗施罗罗当非手 触式。 【,】符合“C”～并提交主管部罗定期分析、反罗意罗和整无分析、反罗意罗～无整改措 主管部罗履行罗管罗罗～有分析、并反罗和 改措施。施～扣0.25分～有分析、反罗整改措施。 意罗～无整改措施～扣0.25 分。 【,】符合“B”～并整改措施落罗到位。未落罗～扣0.25分。 持罗改罗有效果。 六、手罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,6,1 罗行手罗罗罗医医与格准入制度和手罗分罗授罗管理制度～有定期手罗罗罗格和能力罗价再授罗的机制。 -147- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 4,6,1,1【:】医医院制定手罗罗罗格分罗授罗管理制1、罗看文件罗料无制度及程序～ 度程与序～科室罗格罗行。扣0.25分～有手罗罗罗医格医医与院有手罗罗罗格分罗授罗管理制度 ;1,手罗分罗授罗管理落罗到每一位2、科室落罗制定手罗分罗并授罗名分罗授罗管理程序。 手罗罗。医册医扣～未落罗到每一位罗～制度罗范与;1,手罗分罗授罗管理落罗到每一位手 ;2,手罗罗的手罗罗医与限其罗格、能0.25分～性文件。罗罗。医 力相符。3、罗看手罗罗的手罗罗医与限～其罗;2,手罗罗的手罗罗医与限其罗格、能力 ;3,手罗罗知罗率 医100%。格、能力不相符～扣0.25分～相符。 4、罗罗抽罗手罗罗～知罗率未医达;3,手罗罗知罗率 医100%。 100%～扣0.25分/人次。【,】符合“:”～并医医罗罗履行罗管罗罗～有各科室手罗罗医扣罗罗罗能部罗未履行罗管罗罗～ 的罗限及手罗分罗明罗档案～根据罗管0.25分～未罗施罗罗管理～扣0.25主管部罗履行罗管罗罗～根据罗管情～况 情～罗况况授罗情罗施罗罗管理。分。罗授罗情罗施罗罗管理。况 【,】符合“,”～并科室罗罗行手罗分罗管理制度～手罗真罗手罗患者病罗及手罗罗人罗罗医限 医罗罗格分罗授罗管理罗行良好～无越罗罗越罗手罗或未罗授罗擅自罗展手罗手罗罗罗医格分罗授罗管理罗行良好～无 罗手罗或未罗授罗擅自罗展手罗的案例。的案例～每例扣0.25分。越罗手罗或未罗授罗擅自罗展手罗的案例。 4,6,1,2【:】;1,.院建立手罗罗能力罗医医与价1.院未建立～医扣0.25分～ 再授罗的制度程与序。有定期手罗1,院有手罗罗能力罗医医与价再授罗的2、罗各科室未落罗未提供名册扣 (2)、科室制定手罗罗能力罗医与价再医罗能力罗价制度程与并序～落罗。0.25分。 授罗名落罗罗册并格罗行。与再授罗的 2,手罗罗知罗率 医100%。手罗罗罗定期手罗罗能力罗医医与价再2.罗罗抽罗手罗罗～知罗率未罗～医达机制。 授罗的机制知罗率 100%。扣0.25分。【,】符合“:”～并医与医罗罗罗床科室有手罗罗罗定期罗罗能无档扣案罗料～0.25分。 力罗价再授与档罗的案罗料。有手罗罗定期罗罗能力罗医与价再授罗的 档案罗料。 【,】符合“,”～并1、科室及院公罗手罗罗罗医医限～2、1、未公罗手罗罗罗医扣限～0.25分～ 根据科室提供的手罗罗定期罗罗能医公罗手罗罗罗医限～及罗更新相罗信息。2、未及罗更新～扣0.25分。 力罗价再授与罗罗价及罗更新相罗信息。 -148- 六、手罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,6,2 罗行患者病情罗罗前罗罗制度～估与估遵循罗罗罗范～制定罗罗和手罗方案～依据患者病情罗化和再罗罗果罗整罗罗方案～均罗罗罗在病罗中。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 4,6,2,1【:】1.建立患者病情罗制度～科室罗估1.罗看科室制度～未建立～ 格罗行～在罗前完成病史、体格罗罗、扣0.25分。有患者病情1,有患者病情罗制度～在罗前完成估 影像罗罗室罗料等罗合罗。与估2、罗看病罗罗前完成病史、体罗罗前罗罗估与病史、体与格罗罗、影像罗罗室罗料等罗合罗 格罗罗、影像罗罗室罗料等罗与制度。估。 合罗～未完成估扣0.25分。2,有罗前罗罗制度。根据手罗分罗和患者2.建立院和科室的罗前罗罗制度。罗医;1,罗看无罗前罗罗制度罗料～病情～定加罗罗人罗及确参内内容～容前罗罗内容包括,扣0.25分～包括,;1,患者罗前病情罗的重点范罗。估;2,罗病罗及相罗罗前罗罗罗罗;1,患者罗前病情罗的重点范罗。估;2,手罗罗罗罗。估本～罗罗内扣容不全～每罗;2,手罗罗罗罗。估;3,罗前准罗。0.25分。;3,罗前准罗。;4,罗床罗、罗施行的手罗断方式、手 ;4,罗床罗、罗施行的手罗断方式、手罗罗罗罗罗与利弊。 罗与利弊。;5,明是否需要分次完成手罗确 ;5,明是否需要分次完成手罗等。确等。 ;6,根据手罗分罗制度和患者病情 确参定加手罗人罗名罗。 3,罗罗前罗罗有明的罗确并限要求罗罗在3,罗罗前罗罗明的罗确内限要求,科罗3.罗病罗未做到～扣0.25分。病罗中。前罗罗至少在罗前1天完成～院罗医内 前罗罗至少在罗前2天完成罗罗在病罗并 中。 4,罗相罗罗位人罗罗行培罗。4.罗手罗罗及相罗罗位人罗罗行医并培罗～4.罗看无培罗罗罗～扣0.25分。 有培罗罗罗。 【,】符合“:”～并医况罗罗罗能部罗罗制度落罗情定期罗罗罗及科室工作罗罗～未医做 ;每季度,罗罗～每年度有分析、反到～扣0.25分。主管部罗罗制度落罗情定期罗罗～有况并 罗和整改措施。分析、反罗和整改措施。 【,】符合“,”～并罗前罗罗罗范～罗罗完整～罗罗前罗罗罗量体罗病罗及相罗罗罗罗罗本～未做到～ 持罗改罗成效。扣0.25分。罗前罗罗罗范～罗罗完整～有罗前罗罗罗量持罗 改罗成效。 -149- 六、手罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,6,2 罗行患者病情罗罗前罗罗制度～估与估遵循罗罗罗范～制定罗罗和手罗方案～依据患者病情罗化和再罗罗果罗整罗罗方案～均罗罗罗在病罗中。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分4,6,2,2【:】1.科室罗每位手罗患者制罗手罗治罗罗1.罗病罗～未做到～扣0.25根据罗床罗、断1,罗每位手罗患者制罗手罗治罗罗或划方划或方案。分。病情罗的罗估案。 果罗前罗罗～与 制罗手罗治罗罗 2,手罗治罗罗罗罗于病罗中～划包括罗前罗2,手罗治罗罗罗罗于病罗中～划包括罗2.罗病罗～未做到～扣0.25划或方案。 断称与、罗施行的手罗名、可能出罗的罗罗前罗、罗施行的手罗名、可能断称出罗分。 罗策等。的罗罗罗与策等。 3,根据手罗治罗罗或划方案罗行手罗前3,根据手罗治罗罗或划方案罗行手罗3.罗病罗～未做到～扣0.25 的各罗准罗。前的各罗准罗。分。 【,】符合“:”～并医罗罗履行罗管罗罗～每季度罗罗～每年罗罗罗相罗罗罗～未医扣做到～ 主管部罗履行罗管罗罗～有分析、并反罗有罗罗分析、反罗和整改措施。0.25分。和整改措施。 【,】符合“,”～并手罗方案完善～罗前准罗充分～有罗罗病罗～未做到～扣0.25分。 手罗方案完善～罗前准罗充分～有罗量量持罗改罗成效。持罗改罗成效。 六、手罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,6,3 患者手罗前的知情同意包括罗前罗、手罗目的和罗罗、高罗断与耗材的使用罗罗～以及其他可罗罗的罗罗方法等。 -150- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 4,6,3,1【:】1,有落罗患者知情同意管理的相1.院及科室建立患者知情同意管医1.无制度程与扣序～0.25分～罗制度程与序。理的相罗制度程与并序～科室落罗罗罗病罗～未落罗～每罗扣0.25在患者手罗前 格罗行。分。;1,手罗前罗罗由手罗罗罗行～知情同医履行知情同;1,手罗前罗罗由手罗罗罗行～知情医2、知情同意罗未反罗,患者意罗果罗罗于病罗之中。意。同意罗果罗罗于病罗之中。病情～手罗目的～手罗罗罗～;2,手罗前罗向患者或近罗、属授罗委托 ;2,手罗前罗向患者或近罗、属授罗委自罗罗目～可能的罗症～并其人充分罗明手罗指征、手罗罗罗与利弊、高罗 托人充分罗明手罗指征、手罗罗罗与利弊、他可罗罗手罗或非手罗治罗等内耗材的使用罗罗、可能的罗症及与并其他 高罗耗材的使用罗罗、可能的罗症与并容每罗扣0.25分。可供罗罗的罗罗方法等～罗并署知情同意罗。 及其他可供罗罗的罗罗方法等～罗并署3、罗罗手罗中可能需要病理罗;3,罗瘤手罗罗以病理罗罗罗定手罗断决方 知情同意罗。断决或手罗探罗定罗整手罗方式的依据。根据罗中罗病理罗罗果需冰断 ;3,罗瘤手罗罗以病理罗罗罗定手罗断决式病例罗前必罗告知～罗中决要罗整手罗方式的～在手罗前要向患者、 方式的依据。根据罗中罗病理罗罗冰断定罗整手罗方式再次告知～近罗、属授罗委托人充分罗明～征得患方 果需要罗整手罗方式的～在手罗前要否罗扣0.25分同意罗并署知情同意罗。 向患者、近罗、属授罗委托人充分罗明～;4,手罗前罗向患者、近罗、属授罗委托 征得患方同意罗并署知情同意罗。人充分罗明使用血血与制品的必要性～ ;4,手罗前罗向患者、近罗、属授罗委使用的罗罗和利弊及其他可罗罗方法等。 托人充分罗明使用血血与制品的必 要性～使用的罗罗和利弊及其他可罗罗 方法等。 2,罗罗前履行知情同意有明的罗确限要2,罗罗前履行知情同意有明的罗确限2.罗行病罗～未运扣做到～求～罗罗。并要求,一般手罗至少提前一天～三罗0.25分;罗急情况下手罗或罗 或重大、疑罗手罗、外罗罗家至少提前两救病人罗除外,。 天～罗罗。并 3,知情同意罗罗由手罗罗医先罗署～然后3,知情同意罗罗由手罗罗医先罗署～然3.罗行病罗～告知运内容缺罗、由患者或近家、属授罗委托人罗署。后由患者或近家、属授罗委托人罗署。手罗罗未罗医扣字～0.25分。 -151- 六、手罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,6,3 患者手罗前的知情同意包括罗前罗、手罗目的和罗罗、高罗断与耗材的使用罗罗～以及其他可罗罗的罗罗方法等。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分4,6,3,1 在患者手罗前4,罗罗床科室手罗罗罗行相罗医教与育培罗。4,罗床科室罗手罗罗罗行相罗医教与育培4.罗看无培罗罗罗～扣0.25分。履行知情同 罗。意。 【,】符合“:”～并1.注重通沟与方法技巧～罗罗患者采取1.罗罗罗看或罗罗患者及家～属 1,罗罗患者采取通俗易懂确的方式～ 通俗易懂确的方式～保知情同意的未做到～扣0.25分。保知情同意的效果。 效果。 2,主管部罗履行罗管罗罗～有分析、并反2.罗罗医并履行罗管罗罗～有分析、反罗和2.罗能科室无相罗罗罗～扣 罗和整改措施。整改措施。0.25分。 【,】符合“,”～并1.患者及近罗、属授罗委托人罗知情同意1,罗罗患者及近罗、属授罗委 1,患者及近罗、属授罗委托人罗知情同 内容充分理解。托人～罗知情同意内容存意内容充分理解。 有疑罗～扣0.25分。 2,知情同意罗罗署罗范～内容完整～2.知情同意罗罗署罗范～内容完整～合2.罗病罗～合格率未达100% 合格率 100%。格率 100%。扣0.25分。 -152- 六、手罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,6,4 院建立重大手罗罗告罗批制度～有急罗手罗管理措施～保障急罗手罗及罗医与安全。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分4,6,4,1【:】1,院建立重大手罗;医况包括急罗情1.未建立～扣0.25分。有重大手罗罗1,有重大手罗;包括急罗情况下,罗下,罗告罗批管理的制度与流程～科室 告罗批制度。告罗批管理的制度与流程。落罗罗并格罗行。 2,有明需要罗告罗批的手罗目罗。确2,科室根据医院重大手罗;包括急罗2.未建立～扣0.25分。 情况下,罗告罗批管理的制度建立需要 罗告罗批的手罗目罗罗并格罗行。 3,罗罗床科室手罗罗罗行相罗医教与育培3,罗床科室罗手罗罗罗行相罗医教与育培罗～3.无培罗罗罗～扣0.25分。 罗。并有罗罗。 4,相罗人罗知罗上述制度与流程。4,科室加强罗手罗罗及相罗人罗的医培罗～4.抽罗手罗罗及相罗人罗～知医 上述制度与达流程～知罗率100%。罗率未达100%～扣0.25分。 【,】符合“:”～并医档罗罗履行罗管罗罗～有手罗罗告罗批案～罗罗能部罗～无相罗档案罗料～ 主管部罗履行罗管罗罗～必要罗加罗前罗参必要罗加罗前罗罗或主持院大罗罗参医内会扣0.25分。 罗。罗。 【,】符合“,”～并医罗罗罗能部罗及罗床科室罗批罗料完整～罗罗能部罗及罗床科室～罗批罗 罗批罗料完整～无罗罗案例。无罗罗案例。料不完整～扣0.25分～罗罗罗 罗案例～每例扣0.25分。 -153- 六、手罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,6,4 院建立重大手罗罗告罗批制度～有急罗手罗管理措施～保障急罗手罗及罗医与安全。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分4,6,4,2【:】1,建立急罗手罗管理的相罗制度与流程。1.无制度与扣流程～0.25有急罗手罗管1,有急罗手罗管理的相罗制度与流程。有罗罗文件病罗表明相罗科室手罗罗与与医分～未落罗～扣0.25分。理措施～保已得到罗格遵循。障急罗手罗及罗 2,罗相罗人罗罗行教与育培罗。2,科室罗手罗罗及医相罗人罗罗行教与育2.无培罗罗罗～扣0.25分。与安全。 培罗。 3,相罗人罗知罗上述制度和流程。3,手罗罗及医相罗人罗知罗上述制度和流3.抽罗手罗罗及医相罗人罗～知 程。罗率未达100%～扣0.25分。 【,】符合“:”～并1,建立急罗手罗罗色通道的保障措施和罗1.未建立或科室无相罗文件 1,有急罗手罗罗色通道的保障措施和罗罗机制。罗料～扣0.25分。 罗机制。 2,主管部罗履行罗管罗罗～有分析、并2,罗罗医履行急罗手罗罗管罗罗～有罗管的措2.无相罗罗罗～扣0.25分～无 反罗和整改措施。施罗罗～与并有分析、反罗和整改措施。有分析、反罗和整改措施～ 扣0.25分。 【,】符合“,”～并医院制定多部罗罗罗机制有效～保障急罗未制定或罗看无文件罗料～ 多部罗罗罗机制有效～保障急罗手罗及罗手罗及罗与安全。扣0.25分～抽罗各部罗落罗情 与安全。况扣～保障不力0.25分。六、手罗治罗管理持罗改罗与 4,6,5 手罗罗防性抗菌罗物罗用的罗罗使用罗机符合罗范。与 -154- 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 4,6,5,1【:】1,院医根据《抗菌罗物罗床罗用指罗原罗》～1.未制定手罗罗防性抗菌罗物 罗合本院罗罗～制定手罗罗防性抗菌罗物罗床罗床罗用管理的相罗制度、罗范～有手罗罗防性1,根据《抗菌罗物罗床罗用指罗原罗》～罗罗用管理的相罗制度、罗范。扣0.25分。抗菌罗物罗床罗合本院罗罗～制定手罗罗防性抗菌罗物罗 用的制度。床罗用管理的相罗制度、罗范。 2,罗相罗人罗罗行培罗。2,院罗罗床罗、罗罗部罗相罗人罗罗行医医培罗～2.无培罗罗罗～扣0.25分。 并有罗罗。 3,相罗人罗知罗罗行上并与述制度罗范。3,罗床罗、罗罗部罗相罗人罗知罗罗行上医并述3.抽罗相罗人罗～知罗率未达 制度罗范。与100%～扣0.25分。 【,】符合“:”～并1.手罗罗防性抗菌罗物罗床罗用符合罗定～1. 抽罗病罗～罗看病案罗罗罗罗 ?罗切口;手罗罗罗?2小罗,手罗～罗防性数据,?罗切口;手罗罗罗?21,?罗切口;手罗罗罗?2小罗,手罗～罗抗菌罗使用比例?30%。小罗,手罗～罗防性抗菌罗使防性抗菌罗使用比例?30%。用比例?30%～扣0.25分。 2,主管部罗履行罗管罗罗～有分析、并2. 罗部、罗罗学医履行手罗罗防性抗菌罗物罗2.无相罗罗罗～扣0.25分～无 反罗和整改措施。用罗管罗罗～有罗管的措施罗罗～与并有分有分析、反罗和整改措施～ 析、反罗和整改措施。扣0.25分。 【,】符合“,”～并手罗罗防性抗菌罗使用符合手罗罗防性抗不符合～扣0.25分。 菌罗物罗床罗用管理的相罗罗范。手罗罗防性抗菌罗使用符合相罗罗范。 六、手罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,6,6 手罗的全罗程情和罗况确离体学确断后注意事罗及罗、准地罗罗在病罗中～手罗的罗罗必罗做病理罗罗～明罗后罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 -155- 4,6,6,1【:】1,手罗主刀医罗在罗后 24 小罗内1. 按照《病罗罗基本罗范》要求～手罗主写刀1.抽罗行病罗～未运扣做到～完成手罗罗罗;特殊情况下～由一助罗医罗在罗后 24 小罗完成手罗罗罗;内况特殊情0.25分。按照《病罗罗写 写～主刀罗名,。下～由一助罗～主写刀罗名,。基本罗范》完2,加手罗罗在罗参医即后罗完成罗后首2.罗后首次病程罗罗在罗后即罗完成。2.抽罗行病罗～未运扣做到～成手罗罗罗罗与次病程罗罗。0.25分。后首次病程罗3,相罗人罗知罗上述罗定。3.手罗罗等相罗人罗知罗上医述罗定。3.抽罗手罗科室罗～知罗率未医 达100%～扣0.25分。罗。 【,】符合“:”～并医罗罗有罗管的措施罗罗～与每月罗行出院病罗罗无相罗罗罗～扣0.25分～无有分 罗和不定期罗行病罗罗行罗罗运并有分析、反罗析、反罗和整改措施～扣0.25主管部罗履行罗管罗罗～有分析、并反罗 和整改措施。分。和整改措施。 【,】符合“,”～并按照《病罗罗基本罗范》要求～手罗罗罗和病程写2.抽罗行病罗和运出院病罗～未 罗罗及罗、完整～合格率 100%。做到～扣0.25分。手罗罗罗和病程罗罗及罗、完整～合格率 100%。 4,6,6,2【:】1,罗手罗后罗本的病理罗罗有明学1.制定手罗后罗本的病理罗罗的罗定学与流程。1,未制定～扣0.25分。确与的罗定流程。手罗罗罗离体必 2,手罗室有具措施保障罗定程体与序2,手罗室制定罗手罗后罗本的病理罗罗的具学2.未制定～扣0.25分～落罗情罗做病理罗罗学～的罗行。体与措施～保障罗定程序的罗行。况扣不罗意0.25分。明罗确断后罗3,相罗人罗知罗上述制度及流程。3,罗床科室、手罗室等相罗人罗知罗上述制度3.抽罗相罗人罗～知罗率未达并罗罗。及流程。100%～扣0.25分。【,】符合“:”～并1,病理科及罗床科室罗病理罗告罗中与快速1.无追踪与与罗罗的罗定程序～ 冰断与罗切片罗罗及罗后罗不一致罗～有追踪罗罗扣0.25分～无罗罗～扣0.25分。1,罗病理罗告罗中与冰快速罗切片罗罗及 的罗定程与序～其罗果有罗罗。罗后罗不一断与致罗～有追踪罗罗的罗定 与程序～其罗果有罗罗。 2,主管部罗履行罗管罗罗～有分析、并2,罗罗医有罗管的措施罗罗～与并有分析、反2.无相罗罗罗～扣0.25分～罗罗未反罗和整改措施。罗和整改措施。反罗分析、反罗和整改措施～ 扣0.25分。3,罗瘤手罗切除罗罗送罗率100%。3,罗瘤手罗切除罗罗送罗率100%。3.罗看病罗罗罗和病理科罗罗数据 是否一致,罗瘤手罗切除罗罗送罗 率未达100%～扣0.25分。【,】符合“,”～并手罗罗罗离体送罗率 100%。罗看病罗罗罗和病理科罗罗数据一 致,手罗罗罗离体达送罗率未手罗罗罗离体送罗率 100%。 100%～扣0.25分。 六、手罗治罗管理持罗改罗与 4,6,7 做好患者手罗后治罗、罗察罗理工作～罗罗在相罗的罗文罗中。与并医罗罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -156- 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 4,6,7,1【:】1,制定罗后患者管理相罗制度与流程～1.未制定罗后患者管理相罗 并落罗～每一位患者手罗后都有罗、罗医制度与扣流程～0.25分～制定患者罗后1,有罗后患者管理相罗制度与流程。理和其他罗后服罗罗～在病罗中罗罗划。抽罗病罗～未落罗～扣0.25分。医罗、罗理和其;1,手罗后必医嘱医罗由手罗罗或由手;1,手罗后必医嘱医罗由手罗罗或由手罗 他服罗罗。划罗者授罗委托的罗罗具。医者授罗委托的罗罗具。医 ;2,每位患者手罗后的生命指罗罗罗罗;2,每位患者手罗后的生命指罗罗罗罗果罗 果罗罗在病罗中。罗在病罗中。 ;3,在罗后适罗罗～当依照患者罗后病;3,在罗后适罗罗～当依照患者罗后病情 情再罗罗果～罗定罗估后康罗、或再手罗或再罗罗果～罗定罗估后康罗、或再手罗或放化 放化罗等方案。罗等方案。 ;4,罗特殊治罗、抗菌罗物和麻醉罗痛罗;4,罗特殊治罗、抗菌罗物和麻醉罗痛罗品 品按国家有罗罗定罗行。按国家有罗罗定罗行。 2,相罗人罗知罗上述制度与流程。2,罗床手罗科室及手罗室相罗人罗知罗上2.抽罗手罗科室相罗人罗～知罗 述制度与流程。率未达100%～扣0.25分。【,】符合“:”～并医罗罗有罗管的措施罗罗～与并有分析、反无相罗罗罗～扣0.25分～无有 罗和整改措施。分析、反罗和整改措施～扣主管部罗履行罗管罗罗～有分析、并反罗0.25分。和整改措施。 【,】符合“,”～并建立多部罗罗罗服罗机制～保障罗后有罗医、未做到～扣0.25分。 罗理、罗送等内容完整、罗一～有罗罗性。罗后有罗、罗理、罗医划送等多部罗罗罗服罗罗 内容完整、罗一～有罗罗性。 六、手罗治罗管理持罗改罗与 4,6,7 做好患者手罗后治罗、罗察罗理工作～罗罗在相罗的罗文罗中。与并医罗罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 -157- 4,6,7,2【:】1,手罗科室罗人罗医并熟悉手罗后常罗罗1.抽罗手罗科室罗人罗～未医 症。熟悉本科室手罗后常罗罗症并～手罗后并罗症1,罗人罗医并熟悉手罗后常罗罗症。扣0.25分。的罗罗罗和罗估 防措施到位。2,手罗后并罗症的罗防措施落罗到位。2,手罗后并罗症的罗防措施落罗到位～2.抽罗病罗～手罗后并罗症的罗 并体在病罗得以罗。防措施未落罗到位～扣0.25 分。 3,罗骨罗罗与脊柱等大型手罗、高危手罗3,相罗科室制定骨罗罗与脊柱等大型手3.相罗科室未制定骨罗罗与脊 患者有罗罗罗、有罗防“估静脉深栓塞”、罗、高危手罗患者有罗罗罗、有罗防“估静深柱等大型手罗、高危手罗患者 “肺栓塞”的常罗措施。与脉与栓塞”、“肺栓塞”的常罗措施。有罗罗罗、有罗防“估静脉深栓 塞”、“肺栓塞”的常罗与 措施。～扣0.25分 【,】符合“:”～并医罗罗罗能部罗有罗管的措施罗罗～与并有医扣罗罗无相罗罗罗～0.25分～ 分析、反罗和整改措施。无有分析、反罗和整改措施～主管部罗履行罗管罗罗～有分析、并反罗扣0.25分。和整改措施。 【,】符合“,”～并科室有重大手罗罗症的并案例分析罗告～无重大手罗罗症的并案例分 持罗改罗罗后罗量管理～罗后并罗症罗防有析罗告～扣0.25分～抽罗病罗有重大手罗罗症的并案例分析罗告～持效～罗症并降低。罗后并罗症罗防效果不明罗～罗改罗罗后罗量管理～罗后并罗症罗防有效～扣0.25分。 并罗症降低。 六、手罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,6,8 科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成罗量与与响与划与并安全管理罗罗～能定期分析影罗罗期罗量安全管理的因素～有“非罗再次手罗”“手罗罗症”罗罗、原 因分析、反罗、改罗、控制体系。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 -158- 4,6,8,1【:】1,由科主任、罗士罗具罗罗罗的人与1,科室成立罗量与安全管理小罗罗罗本科1.未成立罗量与安全管理小 罗罗成罗量与医安全管理小罗罗罗本科室罗室罗罗量和医安全管理～由科主任、罗士罗罗～扣0.25分～人罗罗成不符由科主任、罗 罗量和安全管理。与具罗罗罗的人罗罗成。合要求～扣0.25分。士罗具罗罗罗与 的人罗罗成罗量2,有适用的各罗罗章制度、罗位罗罗和相2,科室制定适用的各罗罗章制度、各罗罗2.缺1罗即扣0.25分。与安全管理罗技罗罗范、操作罗程、罗罗罗范。位罗罗和相罗技罗罗范、操作罗程、罗罗罗范。 小罗～有罗并 3,有罗量与安全管理小罗工作罗罗、工3,有罗量与安全管理小罗工作罗罗、工作罗3.缺1罗罗即扣0.25分。展工作的罗罗。作罗和工作罗罗。划划和工作罗罗。 4,定期罗展手罗罗量罗价。4,科室定期;每季度,罗展手罗罗量罗价。4.未做到～扣0.25分。 5,手罗罗症的罗防措施控制指罗将并与5,科室手罗罗症的罗防措施控制将并与5.未做到～扣0.25分。 作罗科室的罗量与安全管理、罗价的重指罗作罗科室的罗量与安全管理、罗价的重 点内容。点内并容在罗控小罗活罗罗罗中反罗。 6,罗行罗量与与教安全管理培罗育。6,科室罗行罗量与与教安全管理培罗育～6.无相罗培罗罗罗～扣0.25分。 并有罗罗。 【,】符合“:”～并1,科室罗量与安全管理小罗定期;每1.未做到～扣0.25分。 个估月,自罗、罗、分析～有整改措施。1,罗量与安全管理小罗履行罗罗～定期 自罗、罗、分析～有整改措施。估 2,主管部罗履行罗管罗罗～定期罗行罗价、2,罗罗等罗能部罗医有罗管的措施罗罗～与2.无相罗罗罗～扣0.25分～无 分析和反罗。并有分析、反罗和整改措施。分析、反罗和整改措施～扣 0.25分。 【,】符合“,”～并科室有完整的罗量管理罗料罗持罗改罗体罗看科室罗量与安全管理小罗 成效。管理罗料不完整～扣0.25分。有完整的罗量管理罗料罗持罗改罗成体效。 六、手罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,6,8 科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成罗量与与响与划与并安全管理罗罗～能定期分析影罗罗期罗量安全管理的因素～有“非罗再次手罗”“手罗罗症”罗罗、原因 分析、反罗、改罗、控制体系。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣 分符合罗不符合罗罗 察 分罗 -159- 4,6,8,2【:】1,院罗手罗科室有明的罗量医确与1,院制定手罗科室罗量医与安全指罗～建1.未制定罗科室罗量与安安全指罗～建立手罗罗量管理的数据罗。立手罗罗量管理的数据罗。全指罗～建立手罗罗量管医院罗手罗科 理的数扣据罗～0.25分～;1,住院重点手罗罗例、数数死亡例、罗;1,住院重点手罗罗例、数数死亡例、罗后室有明的罗确建立数据罗不完全～缺1后非罗重划数返再次手罗例。非罗重划数返再次手罗例。量与安全指罗～罗即扣0.25分。;2,手罗后并数罗症例。;2,手罗后并数罗症例。医与院科室 ;3,手罗后感染例;数估按“手罗罗罗罗;3,手罗后感染例;数估按“手罗罗罗罗能定期罗价～ 表”的要求分罗,。表”的要求分罗,。有能罗罗示持罗 ;4,罗罗期罗防性抗菌罗的使用。;4,罗罗期罗防性抗菌罗的使用。改罗效果的罗罗。 ;5,罗病罗罗程;核心,罗量管理的病罗。;5,罗病罗罗程;核心,罗量管理的病罗。;?, 2,定期分析本科室手罗罗量与安全指罗2,手罗科室每季度分析本科室手罗罗量2.科室根据罗科室罗量与的罗化罗罗～衡量本科室的手罗治罗能力与与安全指罗的罗化罗罗～衡量本科室的手罗安全指罗手罗罗量管理的罗量水平。治罗能力罗量水平。与数据罗～每季度做出分 析～未做到或无痕迹罗罗～ 扣0.25分。【,】符合“:”～并科室根据本科室及院医数据分析～采未做到～无罗罗扣0.25分。 取有罗罗性的改罗措施～罗罗罗罗。并真根据据数分析～采取有罗罗性的改罗措施。 【,】符合“,”～并各罗罗量与安全指罗呈正向罗化罗罗。罗看院罗罗医数据;月罗、 季度、年度数据,手罗科各罗罗量与安全指罗呈正向罗化罗罗。室出罗罗向指罗～扣0.25 分。 六、手罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,6,8 科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成罗量与与响与划与并安全管理罗罗～能定期分析影罗罗期罗量安全管理的因素～有“非罗再次手罗”“手罗罗症”罗罗、原 因分析、反罗、改罗、控制体系。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣 符合罗不符合罗罗 察 罗 分 4,6,8,3【:】1.院制定“医划非罗再次手罗”相罗管理1.未制定～扣0.25分～科 制度与并流程～科室落罗罗格罗行～按室落罗罗并格罗行～不按要有“非罗划再1,有“非罗划再次手罗”相罗管理制要求上罗。求上罗扣0.25分。次手罗”的罗罗、度与流程。 -160- 2,控制“将划非罗再次手罗”作罗罗手2,院及科室控制“医将划非罗再次手2,罗看科室罗罗本或科室罗原因分析、罗科室罗量罗价的重要指罗。罗”作罗罗手罗科室罗量罗价的重要指罗。量安全罗控小罗罗罗未做到～反罗、整改和扣0.25分。 控制体系。 3,把“非罗划再次手罗”指罗作罗罗手罗3,把“非罗划再次手罗”指罗作罗罗手罗3.罗看科室手罗罗罗医格罗价、;?,医罗罗格罗价、再授罗的重要依据。医罗罗格罗价、再授罗的重要依据。再授罗制度及痕迹罗罗～未 做到～扣0.25分。 4,罗罗床手罗科室罗罗罗理人罗医与培罗。4,院及科室加医医与强罗床手罗科室罗罗4.科室无培罗罗罗～扣0.25分。 罗理人罗“非罗划再次手罗”培罗。 【,】符合“:”～并医划罗罗、罗理部罗“非罗再次手罗”有罗管罗看罗罗罗罗、未医扣做到～ 的措施罗罗～罗罗罗罗上罗～与有原因分析、0.25分。主管部罗罗“非罗划再次手罗”有罗罗、原反罗、整改。因分析、反罗、整改。 【,】符合“,”～并医划罗罗及科室罗罗“非罗再次手罗”有反罗看罗罗及上罗数体据～罗持罗 罗罗罗～有效控制非罗划再次手罗～持罗改改罗有成效明罗～否罗扣0.25有效控制非罗划再次手罗～持罗改罗有罗有成效明罗。分。成效。 七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,1?罗行麻醉医与与罗罗格分罗授罗管理制度罗范～有定期能力罗价再授罗的机制。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 【:】医与与院罗行麻醉罗痛操作分罗4,7,1,1罗制度～无制度扣0.25分。授罗管理有明的制度确,有麻醉医罗罗格分罗授罗管理相罗制1罗行麻醉医罗罗 度程与序。格分罗 医医与院罗麻醉罗罗罗罗能力有明2,麻醉分罗授罗管理落罗到每一位麻罗罗罗～无要求扣0.25分。授罗管理～确医的要求～分罗授罗到每位罗醉医与罗～罗限罗置其罗格、能力相符。并确有明的 -161- 麻醉医罗必罗具罗中罗以上罗罗技罗3,立罗施独医麻醉的罗罗具罗中罗罗罗罗～罗5份麻醉罗罗罗～不合制度。罗罗任罗罗格后才能立罗施独麻醉格每份扣0.1分。以上罗罗技罗罗罗任罗罗格。 麻醉医罗熟知分罗授罗管理制度4,麻醉医罗知罗率100%。随机抽罗2名麻醉医罗～罗分和罗范罗授罗相罗制度的知罗情～况 不知罗每人扣0.25分。【,】符合“:”～并医医院相罗罗能部罗罗麻醉罗罗格医院相罗罗能部罗罗相罗罗料～ 分罗授罗情况每半年作定期罗罗无罗罗管理罗料扣1分。主管部罗罗授罗情罗施罗罗管理。有罗况督 罗罗、反罗、罗理。 【,】符合“,”～并各罗罗罗医医格罗行麻醉罗罗格分罗罗罗机随抽罗2名罗班罗的罗罗医授罗管理制度和分罗授罗相罗罗定是否与吻麻醉医罗罗格分罗授罗管理罗行良好～ 合～不吻合各扣0.25分。无超罗限操作情。况 【:】麻醉科罗麻醉医罗有每年罗罗能4,7,1,2?无制度扣0.25分力罗价制度和再授罗制度～有罗罗麻醉医罗,有定期罗麻醉医与罗罗罗能力罗价再1无罗价罗罗扣分0.25价罗罗。有定期罗罗能授罗的制度～落罗。并 力罗价和麻醉医罗熟知定期罗罗能力罗价2,麻醉医罗均能知罗。随机抽罗2名麻醉医罗～罗制制度和再授罗制度。再授罗制度。度的知罗情～不知罗况每人 扣0.25分。 七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,1?罗行麻醉医与与罗罗格分罗授罗管理制度罗范～有定期能力罗价再授罗的机制。罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 【,】符合“:”～并医医院相罗罗能部罗罗麻醉罗罗罗能罗相罗罗料和罗罗～不符合每罗 力和再授罗制度罗料每年作定扣1分。有麻醉医与罗定期罗罗能力罗价再授罗期罗罗。的档案罗料。 【,】符合“,”～并公布麻醉医罗罗罗罗限～有每年罗相罗罗料～未公布麻醉医罗罗 更新相罗信息的罗料。罗罗限扣0.25分～每年无更公罗麻醉医罗罗限～及罗更新相罗信息。 新信息的罗料扣0.25分【:】所有麻醉医罗必罗罗罗罗格的理罗罗看科室工作人罗信息案档4,7,1,3和技能培罗～考核合格。及培罗考核案档扣～不合格,麻醉医罗罗罗罗格的罗罗理罗和技能培1麻醉医罗罗罗罗0.1分/人次罗～考核合格。格的罗 -162- 所有麻醉医罗必罗罗心肺罗罗高罗2,每一位麻醉医教罗罗心肺罗罗高罗程罗看培罗罗罗～未培罗者扣0.1罗理罗和技能教程培罗～能熟罗掌握。科室每培罗～能熟罗掌握。跟踪最新指南～分/人次培罗～完成罗罗两跟年踪最新指南～及罗更新及罗更新心肺罗罗流程。无更新心肺罗罗流程扣0.25心肺罗罗流程。教育。 分 【,】符合“:”～并所有麻醉医罗每年必罗接受至罗罗罗教学育罗罗和外出罗培罗罗罗～ 少一次罗罗教育知罗更新。无培罗罗罗罗料扣2分～不合麻醉医罗定期;至少每年,接受罗罗 格扣0.1分/人次教育知罗更新。 【,】符合“,”～并所有麻醉医教罗罗每年接受罗罗罗看罗罗教学育分罗或其他罗罗 育。教达育培罗罗料～罗率,90%麻醉医教罗罗罗达育罗罗率?。90% 扣1分 七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,1?罗行麻醉医与与罗罗格分罗授罗管理制度罗范～有定期能力罗价再授罗的机制。罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 【:】麻醉医数与罗人手罗台比例至罗科室人罗配置～不到要达4,7,1,4 少罗1.51?～手罗室罗理人罗人数求一罗扣0.25分,人罗配置合理～基本罗足罗床需要。1手罗麻醉人罗与手罗台比例至少罗2.01?～基配置合理。本能罗足罗床需要。 各罗各罗人罗必罗有明的罗位罗罗确～2,有明的罗位罗罗～相罗人罗知罗本罗确无罗位罗罗扣0.25分～并能知罗本罗位罗罗。位的履罗要求。随机抽罗名麻醉医罗罗其罗2 位罗罗知罗情～不知罗况每人 扣分。0.25【,】符合“:”～并麻醉科至少配罗一名具有副高罗主任任罗罗格～不符合扣 罗及以上罗罗技罗罗罗任罗罗格的罗医1.0分。,麻醉科主任具有副高罗及以上罗罗1罗主任。技罗罗罗任罗罗格。 -163- 罗士罗罗具有中罗及以上罗罗技罗当罗罗士罗任罗罗格～不符合扣2,罗士罗罗具有中罗及以上罗罗技罗罗罗当罗罗任罗罗格。1.0分。任罗罗格。 【,】符合“,”～并麻醉医数与罗人手罗台比例罗不达扣不到要求0.25分。 低于21?,麻醉医数与罗人手罗台比例罗不低1 于。21? 手罗室罗理人罗人手罗数与台比2,手罗室罗理人罗人手罗数与台比例罗达扣不到要求0.25分。 例罗不低于2.51?不低于2.51?。 人罗罗置至少做到每罗手罗台具罗科室人罗配置罗料～不到达3,每罗手罗台配罗一名麻醉住院罗医有一名麻醉住院罗及一名主医要求一罗扣0.25分及一名主治及以上的麻醉医罗。治及以上的麻醉罗罗人罗。 七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,2?罗行患者麻醉前病情罗制度～制罗治罗罗估划/方案～罗罗罗罗果罗罗在病罗中。估 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,7,2,1【:】罗患者麻醉前心罗肺相罗情况做随机抽罗5份麻醉罗前罗罗罗罗罗～有患者麻醉,有患者麻醉前病情罗制度～估内出罗罗行估并填写麻醉分罗～罗无病情罗估扣0.05分/份1 前罗罗表。前病情罗估容包括, 和麻醉前罗罗;,明患者确估麻醉前病情罗的重1 制度。点范罗。 ;2,手罗罗罗罗。估麻醉医医生、手罗罗、巡回罗士共随机抽罗5份手罗病罗～无手 同罗手罗罗罗罗行罗～手罗罗罗估填写罗罗罗罗表～估份扣每0.05分。 罗表。估 ;3,罗前麻醉准罗。麻醉医划罗按麻醉罗准罗麻醉相罗罗抽罗名两医麻醉罗～未按 罗物品和罗救的罗品。麻醉罗准罗罗划品、物品每人 扣0.125分。 ;4,罗罗床罗、罗施行的手罗、断麻醉方由具有罗罗和授罗的麻醉医罗罗行随机抽罗2份手罗病罗～罗麻 式与估麻醉的罗罗、利弊罗行罗合罗。麻醉的罗罗、利弊罗行罗合罗。估醉罗前罗罗罗～无罗或无罗罗人估 罗罗名者每份扣0.125分。 -164- 2,有罗前罗罗制度～罗高罗罗罗期手罗、新科室有罗前罗罗制度～科主任或无罗前罗罗制度扣0.25分～无 罗展手罗或麻醉方法～罗行麻醉前罗罗。医罗罗罗主持罗前罗罗～主麻做好罗相罗罗前罗罗罗罗扣0.25分。 罗和麻醉罗罗名。划并 【,】符合“:”～并医院相罗罗能部罗每半年罗科室罗罗罗科室相罗罗罗、活罗罗～改罗划 主管部罗履行罗管罗罗～有罗管罗罗、反罗、行罗罗～有整改措施。并措施者缺一罗扣0.2分 改罗措施。 【,】符合“,”～并各罗罗罗和表格填写确完整、准。罗罗科室相罗罗罗～不完整者每 罗罗罗的病罗罗罗完整性估与。份扣0.1分100% 七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,2?罗行患者麻醉前病情罗制度～制罗治罗罗估划/方案～罗罗罗罗果罗罗在病罗中。估 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合不符合罗察罗 罗罗 4,7,2,2【:】科室建立每位麻醉医罗的罗罗和罗科室授罗管理档案～无授罗由具有罗罗和,由具有罗罗和授罗的麻醉医罗罗每一授罗管理档案～手罗患者的麻管理档扣案0.25分 ～无1 醉罗划医必罗由具有罗罗的麻醉罗具有罗罗和授罗的麻醉医罗制授罗的麻位手罗患者制罗麻醉罗。划 制定。定麻醉罗划扣0.25分。醉医罗罗行麻 2,麻醉罗罗罗于病罗中～划包括罗施行麻醉罗施前必罗作填划好麻醉罗随机抽罗5份罗后病罗罗料～醉罗罗罗的麻醉名、可能称与出罗的罗罗罗策等。并医有上罗罗罗名。不符合要求每份扣0.1分。估～制罗麻 醉罗。划3,根据麻醉罗罗行划麻醉前的各罗根据技罗操作常罗罗罗罗施麻醉做罗罗机随抽罗2名麻醉医～未 准罗。好麻醉前的各罗准罗工作。按麻醉罗完成划麻醉前准罗 工作每人扣0.25分。 4,按照罗罗施划麻醉～罗更麻醉方罗更麻醉方法～必罗具有明确罗科室罗更麻醉登罗本 法要有明的理确并医由～罗得上罗罗～未按要求完成扣分的理由～罗得上罗罗的指罗和医0.25 同意～家知情有家罗属并属字的指罗和同意～家知情～罗罗于病罗属/ 方可罗施～作并好登罗。麻醉罗中。 -165- 【,】符合“:”～并科室每月罗麻醉方案罗更情罗况罗科室罗罗～无罗罗扣0.25分～,科室罗罗更麻醉方案的病例罗行定行回罗、罗罗、分析。无分析、罗罗罗罗扣0.25分。1 期回罗、罗罗、分析。 2,主管部罗履行罗管罗罗～有定期罗管医院相罗罗能部罗每半年罗科室罗罗科室罗罗～无整改措施扣罗罗、分析、反罗～有改罗措施。行罗罗～科室罗反罗意罗罗行整改。0.25分 。【,】符合“,”～并科室罗措施落罗情罗行况追踪罗罗科室罗罗～无持罗改罗罗罗扣1罗措施落罗情罗行况追踪罗价～有持罗价～有持罗改罗分 改罗。 七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,3?患者麻醉前的知情同意～包括治罗罗罗、罗点及其他可能的罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 【:】科室有麻醉前由麻醉医罗向患4,7,3,1罗相罗制度～缺罗扣1分者、近罗或属授罗委托人罗行知,有麻醉前由麻醉医罗向患者、近罗1履行麻醉知情同意的相罗制度。属或授罗委托人罗行知情同意的相罗情同意。 制度。 麻醉医属罗向患者、近罗或授罗罗麻醉科的麻醉知情同意罗～2,向患者、近罗或属授罗委托人罗明委托人罗明所罗的麻醉方案及罗不符合其容内扣罗定1分。所罗的麻醉方案及罗后罗痛罗罗、益罗和后罗痛罗罗、益罗和其他可供罗罗的其他可供罗罗的方案。方案并罗署同意罗。 罗署完整的麻醉知情同意罗存3,罗署麻醉知情同意罗并存放在病随机抽罗5份病罗罗料～无麻放在病罗中。醉知情同意罗每份扣0.2分。罗中。 【,】符合“:”～并麻醉医罗罗罗不同患者～采取通罗罗抽罗2名患者或家～罗罗属俗易懂确的方式～保知情同罗罗不同患者～采取通俗易懂的方式～罗署知情同意罗的效果～效意的效果。果不佳每人扣0.25分。确保知情同意的效果。 -166- 【,】符合“,”～并患者罗知情同意内容充分理解。罗罗抽罗患者或家属2名～罗罗 ,患者罗知情同意内容充分理解。知情同意内容是否理解～1 不理解每人扣0.25分。 2,知情同意罗内容完整性100%。知情同意罗内容完整性100%随机抽罗病罗罗料5份～ 不完整每份扣分0.1七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,4?罗行手罗安全核罗～罗施麻醉操作的全罗程必罗罗罗于病罗/麻醉罗中。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,7,4,1【:】手罗安全核罗必罗由麻醉医罗主罗罗相罗罗料, 罗行手罗安全,按照罗定～罗无手罗室安全核罗管理制度和操作常罗各扣持罗行～在麻醉罗始前、手罗罗始10.3 前、患者罗手罗室前罗三罗离个段核罗～麻醉行手罗安全核罗。分。 依次罗行。的全罗程在罗罗罗罗, 病罗麻醉罗上随两机抽罗名患者～按罗序依次罗行安全核罗～/ 得到充分体一罗核罗一罗罗述核罗内容～不符合要求每名患者罗。各扣分。0.3 2,按罗定内容罗罗格按照麻醉罗罗罗范及罗、准写罗罗相罗罗料, 无麻醉罗罗罗罗罗范要求写扣分。写麻醉罗。确清晰、、完整作罗罗。0.2 罗罗罗罗, 抽罗麻醉罗罗罗份写～按照麻醉罗罗罗罗罗范～出罗5 两扣罗或者以上罗罗不得分～只有一罗罗分0.01 3,麻醉的全罗程麻醉罗程中～使用麻醉罗、麻醉罗罗相罗罗料, 麻醉罗罗罗罗罗范中有罗于写没麻醉罗罗和重要步罗罗罗在病罗/麻醉罗上操作、重要的外科操作步罗～ 得到充分罗。体均罗在麻醉罗中指定位置醒目罗的罗定扣分。0.2 罗。罗罗罗罗, 抽罗麻醉罗罗罗份份～每分～无麻醉罗或者20.01 -167- 麻醉操作罗程罗罗～均不能得分【,】符合“:”～科室罗控小罗罗罗罗工作有罗罗反罗罗罗罗相罗罗料, 无科室罗控小罗活罗罗罗罗罗划扣分。并罗。0.25,科室有罗罗罗控1及罗罗罗, 人罗罗罗定期罗罗、反随机抽罗科室罗控罗罗中的名患者～罗罗的情与2罗。况扣不符分0.252,主管部罗有罗罗、主管部罗罗罗罗工作毎半年罗行罗罗、罗罗相罗罗料～无相罗罗料扣0.25分。 主管部罗机随抽罗罗罗患者名～罗罗情不符与况反罗、罗罗～有改罗科室根据罗罗罗果有罗罗、改罗罗罗。2措施。扣分。0.25 七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,4?罗行手罗安全核罗～罗施麻醉操作的全罗程必罗罗罗于病罗/麻醉罗中。罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 【,】符合“,”～并麻醉医参罗必罗具有罗罗～罗自加罗罗罗罗,,麻醉医参罗罗加手罗安全随机抽取名患者安全核罗～麻醉医核罗～完罗后立罗即字。12核罗罗并达字。罗未参与核罗一例及以上或无罗罗及未罗100% 字扣分0.252,麻醉罗及相罗罗罗罗、准真麻醉罗罗罗在患者罗手罗室罗离随罗罗罗罗, 随机抽取份麻醉罗罗罗～不符合罗范确、完整～符合罗范～病罗罗走～按照罗范罗～准写5格率100%。确、完整、无罗罗。一例或以上扣分。0.25 -168- 4,7,4,2【:】麻醉意外并罗症的罗急罗案～及罗罗相罗罗料,有麻醉罗程,有麻醉罗程中的意外无麻醉意外并罗症的罗急方案和罗理流罗罗告～反罗迅速～有上罗罗指医1 罗治罗～分工明罗罗于确麻醉罗指中的意外与与并与罗症罗理罗范流程。程扣分0.25 定位置～必要罗罗重要罗救工作并罗症罗理罗范。;,有及罗罗告的流程。罗罗罗罗,1 罗罗于病罗中。;,罗理罗程罗罗得到上罗罗罗模罗麻醉意外或罗症一例～未及罗并2 医罗的指罗。启医罗罗急罗案～无上罗罗的指罗、在麻醉 ;,罗理罗程罗罗于病罗麻罗上无罗罗各扣分3/0.25 醉罗中。 2,麻醉医罗罗罗范和流程每位麻醉医罗能罗熟知麻醉意罗罗罗罗, 抽取名麻醉医并罗回答麻醉意外罗的知罗率100%。外并罗症的流程2 症的罗理流程～不知罗扣分0.25 3,各罗麻醉意外与并罗症有各罗麻醉意外并罗症的罗防罗罗罗相罗罗料, 无麻醉意外并扣罗症的罗防措施的罗防措施落罗到位。置方案0.25 分 罗罗罗罗, 抽取名麻醉医并罗回答麻醉意外罗2 症的罗防措施～未能完成各扣0.25 分 七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,4?罗行手罗安全核罗～罗施麻醉操作的全罗程必罗罗罗于病罗/麻醉罗中。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,7,4,2【,】符合“:”～并科室罗量管理小罗罗麻醉意外并罗罗麻醉意外并罗症的罗罗罗罗～必要罗可有麻醉罗程主管部罗有罗罗、反罗、罗罗～罗症每一月罗行罗罗～个吸取罗罗以罗～无罗罗和未罗行分析改罗各参与会 教罗提出改罗方法。扣 1分中的意外与有改罗措施。罗麻醉意外和 并罗症罗理罗范。并罗症罗罗罗罗～定期自罗、分 析、整改。 -169- 【,】符合“,”～。并持罗罗行麻醉意外并罗症罗防的罗罗罗麻醉意外并罗症罗罗～在罗生率上～ 有效罗防麻醉意外与并罗罗～罗合罗家共罗～更新知罗。与扣未罗罗改罗罗无罗著下降;0.5分,～ 罗罗防未罗行知罗更新扣0.25分症～持罗改罗有成效。 4,7,4,3【:】罗所有麻醉方式都有麻醉效罗罗相罗罗料～无麻醉效果罗价罗准扣1有麻醉效果有麻醉效果罗定的罗范与果罗价的罗准～有具的罗体价流分～机随抽取2例麻醉～罗入麻醉效 程。果罗价流程～未遵循流程各扣0.25分。罗定。流程。 【,】符合“:”～并麻醉罗量管理小罗～每个月罗罗罗罗麻醉管理小罗麻醉效果罗价罗罗～无罗 科室能定期罗麻醉效果罗月麻醉效果罗价罗料罗行分析～罗扣1分～罗罗无分析罗罗～具改罗措体 向全体医麻醉罗罗行通罗～提出施扣1分料罗行分析、罗价、罗罗～有 改罗的具措施和要求。体改罗措施。 【,】符合“,”～并麻更新知罗～落罗改罗措施罗罗麻醉效果罗价罗罗～罗良率无提高扣 麻醉效果罗良率高。醉效果罗良率高。0.25分～无更新知罗和改罗措施扣 0.25分。 七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,5?有麻醉后罗罗室～管理措施到位～罗施罗范的全程罗罗～罗罗麻醉后患者的恢罗罗～防范状并麻醉罗症的措施到位。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,7,5,1【:】麻醉后罗罗室床位按照要求罗置罗罗后恢罗室罗置～不符合要麻醉后罗罗室,麻醉后罗罗室床位手罗与台比不低与手罗台比不低于1:3求扣1分1 合理配置～于。1:3 管理措施到 2,麻醉罗罗室配罗罗人罗罗足罗床需要医～麻醉罗罗室必罗配罗足罗量的、数罗恢罗室人罗配置～不符合要位。;?, 至少有一位能立罗施独麻醉的麻醉具有罗罗技罗的罗人罗～医其中至求扣2分。 医罗。少有一位能立罗施独麻醉的麻 醉医罗。 -170- 3,罗罗室每床配罗吸氧罗罗～包括无罗每床都需配罗吸氧罗罗～包括无罗恢罗室罗罗罗置～不符合要求 血罗和血氧内罗和度在的罗罗罗罗,罗罗室配罗血罗和血氧内罗和度在的罗罗罗罗,扣1分。 罗足罗的呼吸机、罗救用罗及必需罗罗等～至少一台麻醉机或呼吸机、罗 罗足需求。救用罗及必需罗罗。 【,】符合“:”～并罗麻醉罗罗室的罗人罗医个每月至罗罗培罗内容～考核罗罗～不符 ,罗麻醉罗罗室的罗人罗罗行定期医培罗少罗行一次定期培罗与考核。合要求扣1分。1 与考核。 2,罗罗施罗罗罗行定期罗罗。罗麻醉罗罗室的罗施罗罗每3个月罗罗罗罗罗罗罗～不符合要求划与 至少罗行一次定期罗罗。扣1分。 【,】符合“,”～并恢罗室人罗罗罗配置符合罗定要与医划扣院有罗罗罗及罗罗罗罗～无 配置符合罗定要求～管理措施到位。求～管理措施到位。1分。 七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,5?有麻醉后罗罗室～管理措施到位～罗施罗范的全程罗罗～罗罗麻醉后患者的恢罗罗～防范状并麻醉罗症的措施到位。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,7,5,2【:】麻醉罗罗室有罗面的患者罗入、罗罗恢罗室罗入、罗出制度与流程～有麻醉罗罗室,有麻醉罗罗室患者罗入、罗出罗准与出罗准与流程。无扣1分。1 患者罗入、罗出流程。 罗准与流程。2,患者在罗罗室的罗罗罗果和罗理均内麻醉医况罗要密切罗察患者情～罗麻醉后恢罗室罗罗罗的罗罗情况～;?,有罗罗。罗罗异常及罗罗理～必要罗通知主无罗罗罗罗扣1分。 麻和手罗罗共同作医出罗置 -171- 3,罗出的患者有罗价罗准;全身麻全麻患者罗出罗价罗准采用改良随机抽罗5份罗后恢罗室罗罗罗～ 醉患者罗分,～罗价罗果罗罗Aldrete罗分法～罗价罗果罗罗在无罗罗罗罗每份扣0.2分。Steward? 恢罗室罗罗罗中。在病罗中。 4,有患者罗入、罗出麻醉罗罗室交接流有患者罗入、罗出的制度、流程、罗罗罗制度、流程～无罗罗罗定扣 程与内容罗定。内容。1分。 5,准罗罗患者罗、确出麻醉罗后罗罗室的在罗后恢罗室罗罗罗上准罗罗患者确随机抽罗5份罗后恢罗室罗罗罗～ 罗罗。罗、出麻醉罗罗室的罗罗。无罗罗罗罗每份扣0.2分。 【,】符合“:”～并麻醉罗罗室定期自罗～三月毎回罗恢罗室罗罗～无自罗罗罗、分析、 ,科室定期自罗、分析、整改。罗分析接收患者罗料～有罗并面整改扣1分1 罗告。 2,主管部罗罗行罗罗、反罗～有改罗措施院相罗罗能部罗医每半年定期罗罗科室整改罗罗～无扣1分 科室罗行罗罗～科室罗主管部罗罗罗、 反罗意罗有整改措施。 【,】符合“,”～并患者的罗罗和罗理罗、准、完真确随机抽罗5份罗后恢罗室罗罗罗罗 患者的罗罗和罗理罗罗罗、准、完整～真确整～病罗罗罗完整率100%。罗～完整率不到达100%每 份扣0.2分病罗罗罗完整率。100% 七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,6?建立罗后、慢性疼痛、癌痛患者的罗痛治罗管理的罗范与流程～能有效地罗行。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 【:】有罗后、慢性疼痛、癌痛患者的罗相罗罗痛治罗制度、罗范～无4,7,6,1罗痛治罗指南罗范～指罗罗与痛罗罗扣0.25分,有罗后、慢性疼痛、癌痛患者的罗1建立罗后、慢的活罗。痛治罗罗范。性疼痛、癌 痛患者的罗毎参与医季度罗疼痛治罗的罗人2,罗参与医疼痛治罗的相罗罗人罗罗行罗罗罗罗～无培罗与扣考核1分罗罗行培罗与考核。定期培罗与考核。痛治罗管理 的罗范与流 -172- 麻醉医与罗能知罗操作罗范程序3,麻醉医与罗掌握操作罗范流程～随机抽罗2名罗罗罗范程医与程～能有效罗范～能在罗并真痛治罗中罗罗行～并真能在罗痛治罗中罗罗行～罗痛治罗效序的知罗率、不知罗每人扣地罗行。罗施罗后随罗制度～罗痛治罗效果果正罗确价～有罗罗。0.1分～机随抽罗5份罗后罗正罗确并价～罗罗在罗后罗痛治罗罗痛治罗罗～不合格各扣0.1分。中。 罗范使用罗痛治罗合格的器材与罗罗痛器材～罗品～不合格者4,相罗器材与罗品使用合理。罗品。扣0.25/罗。 【,】符合“:”～并科室毎3月罗行自罗、分析、整罗罗罗罗罗～无扣1分。 改。,科室定期自罗、分析、整改。1 医院相罗罗能部罗半年罗行罗罗、反2,主管部罗罗行罗罗、反罗～有改罗措施罗科室改罗措施罗罗～无罗罗扣1罗～科室有改罗措施。分。 【,】符合“,”～并持罗改罗有成效。罗相罗罗罗～无罗罗扣1分。 持罗改罗有成效。 七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,7?建立麻醉科手罗科室和罗与沟极体血科的有效通～罗罗展自罗血～罗格掌握罗中罗血适罗罗～合理、安全罗血。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,7,7,1【:】建立罗中用血制度与确流程～罗看有无制度及流程～罗血 定用血指征～指征罗准～缺一罗扣0.2分建立麻醉科,有手罗中用血的相罗制度与流程～1 与手罗科室手罗用血有罗格的指征。 和罗血科的2,有麻醉科罗与沟血科通的流程。建立科室之罗的通沟流程罗有无流程～无罗罗扣0.4分。有效沟通～ 罗格掌握罗中罗3,罗罗展自罗极体血。罗符合件者罗展自罗条体血罗自罗体扣血罗罗～无罗罗0.4分。 4,有手罗用血前罗和用估血罗效罗根据罗血指南～罗罗中用血罗行罗罗罗中用血罗正率～罗有估确血适罗罗～合 估和罗效追踪。无追踪～无扣0.4分。估。 -173- 5,相罗人罗知罗罗中用血的制度与流相罗人罗知罗罗中用血的制度与罗罗机随抽罗2名麻醉医罗罗用理、安全罗血 程～罗并格罗行。流程血制度与流程的知罗程度～ 不知罗扣0.2分/每人 【,】符合“:”～并根据罗血指南～相罗科室与沟罗罗抽罗2名罗～医考核罗血是 通～保用确血安全、及罗、合理、否正～不正确确扣每人各,麻醉科手罗科室和罗与血科等人罗1 安全。0.25分。能有效沟通～保障罗中罗血及罗、合理、 安全。 2,科室定期罗罗中用血罗行罗罗、科室毎3月罗用血罗行分析～罗罗看分析、整改罗罗～无扣 不合理用血罗行整改0.25分。分析、整改。 3,主管部罗罗行罗罗、反罗～罗存在的罗罗～医毎院相罗部罗半年罗罗中用血罗罗看罗罗、反罗罗罗本～看是否有 及罗整改。行罗罗、反罗～提出整改意罗整改措施～无扣0.25分。 【,】符合“,”～并根据罗血指南及罗家共罗～正确罗看科室自罗体血登罗表～合 合理罗血率?达95%～罗展符理用血率,95%扣1分。符合件的自罗条体断血率不提高罗中, 合件者的患者自罗条体血。合理用血率?达。95% 七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,8?科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成的罗量与与安全管理罗罗～能用麻醉工作罗量和安全管理制度、罗章、罗位罗罗、各罗麻醉技罗操作罗程、罗量 与来确安全指罗保患者麻醉安全～定期罗价服罗罗量～促罗持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合罗不符合罗罗察罗 分4,7,8,1【:】科室的罗量与安全管理罗罗～是罗罗罗罗～不符合一罗构扣1 以科主任～罗士罗具罗罗罗的人罗与分。由科主任、罗,由科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗与1 罗成。士罗具罗罗罗与成罗量与安全管理小罗～罗罗科室罗量 的人罗罗成罗量与安全管理。 与安全管理2,有完善的罗章制度、罗位罗罗、罗罗罗范、科室有完善的各罗罗章制度、罗位罗各罗制度、罗罗、罗范、常罗。缺 操作常罗。罗罗、罗罗罗范、操作常罗。一罗扣0.2分。小罗～罗展罗量 与安全管理。3,有罗量与安全管理小罗工作罗罗、工有科室罗量与安全小罗工作罗罗、罗罗小罗的工作罗罗、工作罗划 作罗和工作罗罗。划工作罗和工作罗罗。 划和工作罗罗～缺一罗扣0.2分。 -174- 【,】符合“:”～并有科室罗量与安全小罗～按罗罗、罗罗罗量与安全管理小罗自罗、 划所做的自罗、分析、整改罗罗。有分析、整改罗罗～其中四罗～,罗量与安全管理小罗履行罗罗～定1 罗后随罗制度～麻醉不良事件无缺一罗扣0.25分期罗制度罗行自罗、罗、分析～估罗上罗制度有整改措施。～手罗安全核罗手罗罗罗罗制度与估～ ;,罗后随罗制度。1麻醉罗品管理制度。 ;,麻醉不良事件无罗上罗制度。2 ;,手罗安全核罗手罗罗罗罗制度。与估3 ;,麻醉罗品管理制度。4 2,主管部罗履行罗管罗罗～定期罗行罗医院相罗罗能部罗履行罗罗～每半罗科室整改方案～整改后价、分析、反罗。年罗科室罗行定期督罗罗罗后反罗。有效果～有方案无效果扣 1分 【,】符合“,”～并科室有半年自罗、分析、整改罗罗。罗科室自罗罗罗、整改罗罗～无罗 罗各扣0.25分。持罗改罗有成效。 七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,8?科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成的罗量与与安全管理罗罗～能用麻醉工作罗量和安全管理制度、罗章、罗位罗罗、各罗麻醉技罗操作罗程、罗量 与来确安全指罗保患者麻醉安全～定期罗价服罗罗量～促罗持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合罗不符合罗罗察罗 分 4,7,8,2【:】有科室罗量与划安全培罗罗～罗科室罗量与安全培罗罗罗～ 无罗罗扣1分。罗展罗量与安,依据医与划院罗量安全管理罗～1 全管理培制罗本科室罗量与划并安全培罗罗罗施。 2,相罗人罗知罗培罗内并容～掌握罗行科室按培罗罗～完成划内培罗容,随机抽罗2名罗医核心制度、罗。 核心制度、罗位罗罗、罗罗罗范、技罗操作常核心制度、罗位罗罗、罗罗常罗～罗罗罗罗位罗罗、罗罗罗范的知罗情～况罗罗并格遵循。范等。不知罗每人扣0.25分。【,】符合“:”～并有科室相罗制度和常罗的罗施罗划。罗罗罗罗,抽罗名罗两医回答相 罗制度～回答欠佳者各扣,罗罗量与安全管理制度、罗罗罗范、操1 0.25分。作常罗等罗行罗罗落罗。 -175- 2,罗罗量与内安全管理的培罗重点容有罗展麻醉罗量及安全培罗后相罗罗罗罗罗,抽罗名罗两医回答培 罗行考核。人罗知罗率达100%。罗内扣容～回答欠佳者各 0.25分。 【,】符合“,”～并培罗覆盖率达100%～培罗效果罗罗罗罗,抽罗名罗两医回答培 明罗。罗内扣容～回答欠佳者各1培罗覆盖率高～培罗效果明罗。 分。 4,7,8,3【:】每月罗展一次麻醉罗量罗价。罗每月麻醉罗量罗价罗罗～无罗 罗扣1分。定期罗展麻,定期罗展麻醉罗量罗价。1 醉罗量罗价。 2,用适宜的罗运与价方式工具。运与用适宜的罗价方式工具。罗罗罗罗,抽两医名麻醉罗罗麻 醉罗量～罗量欠佳者扣0.25 分。 3,将并与麻醉罗症的罗防措施控制有罗防麻醉并与罗症的相罗措施罗麻醉并罗症控制措施、制 指罗作罗科室罗量与与安全管理罗价的控制指罗～作罗麻醉罗量与安全度、罗急罗案～缺一罗扣0.25 重点内容。管理的重要内容。分。 4,定期罗价“手罗安全核罗手罗罗罗罗与毎与月罗价“手罗安全核罗手罗罗罗罗每月罗价“手罗安全核罗与 估况制度”的罗行情。罗制度”的罗行情估况手罗罗罗罗制度”的罗行情估 况扣罗罗～缺一罗0.25分。七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,8?科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成的罗量与与安全管理罗罗～能用麻醉工作罗量和安全管理制度、罗章、罗位罗罗、各罗麻醉技罗操作罗程、罗量 与来确安全指罗保患者麻醉安全～定期罗价服罗罗量～促罗持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合罗不符合罗罗察罗 分4,7,8,3【,】符合“:”～并有罗价罗果～罗行分析、罗罗～罗罗存罗罗价罗果罗罗及改罗措施～缺 在的罗罗采取改罗措施一罗扣1分。定期罗展麻根据罗价罗果～罗行分析、罗罗～罗罗存在 醉罗量罗价。的罗罗采取改罗措施。 【,】符合“,”～并有持罗改罗麻醉罗量的措施～成罗改罗后成效罗价罗罗～无罗价 效明罗。罗罗扣1分。持罗改罗有成效～罗量有提高。 4,7,8,4【:】建立麻醉罗量管理的数运据罗能罗罗罗～无数扣据罗0.25分。 用数据罗表明麻醉罗量罗化罗罗～建立麻醉罗,建立麻醉罗量数据罗。1 麻醉罗量的罗次。 -176- 2,麻醉罗量与数安全相罗的据。麻醉罗量与数安全罗价相罗据罗相罗数扣据～缺一罗0.2分。量管理数据 ;,麻醉工作量,各罗麻醉例。数麻醉工作量1罗。 心肺罗罗例、数数麻醉罗罗室例等。年度完成麻醉罗数a. ;,罗重麻醉并罗症,麻醉意外死其中全麻例、数内滞椎管阻2b. 亡、罗咽、罗吸引罗梗阻、出麻醉罗罗室全例、数滞数神罗阻例。其他麻醉身麻醉患者罗分?分的方法例。数Steward?4? 例等。数心肺罗罗例数c.? ;,各罗罗后患者自控罗痛;,:罗入麻醉罗罗室例数3d.? ,,。罗重麻醉并罗症2.? 麻醉意外死亡例数a.? 罗咽、罗吸引罗梗阻例数b.? 出麻醉罗罗室全身麻醉患者例c.? 数、罗分?分的例数Steward?4? 麻醉其他并数罗症例d. 罗后患者自控罗痛;,:,,。3.? 罗后患者自控罗痛;,:,,a.? 罗数 静脉例数b.PCA 硬膜外例数c.PCA 皮下例数d.PCA 七,麻醉管理持罗改罗与 罗罗罗准4,7,8?科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成的罗量与与安全管理罗罗～能用麻醉工作罗量和安全管理制度、罗章、罗位罗罗、各罗麻醉技罗操作罗程、罗量 与来确安全指罗保患者麻醉安全～定期罗价服罗罗量～促罗持罗改罗。罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合罗不符合罗罗察罗 分 【,】符合“:”～并每季度有分析指罗的数据罗化罗罗罗罗料罗罗～无罗罗扣1.0分。 和原因～有年度麻醉罗量安全罗,定期分析指罗的数据罗化罗罗和原1 告。因～有年度麻醉罗量安全罗告。 -177- 2,根据分析罗果～及罗制定提高麻有及罗制定提高麻醉罗量的各罗罗措施罗罗～无罗罗扣1.0分。 醉罗量的各罗措施。措施。 【,】符合“,”～并有落罗各罗改罗措施有成并效罗改罗措施有成并效罗罗～无 罗罗扣1.0分。通罗用罗控指罗分析～有运效落罗各罗罗 罗性的改罗措施～麻醉罗量与安全水 平提高。 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,1 合理配置急罗罗源～人力配罗罗罗罗罗培罗、罗任急罗工作的罗人罗～配置急救罗罗和罗医与品。符合《急罗科建罗管理指南;罗行,》的基本要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符 合 不符合罗罗 察 罗 分分罗 4,8,1,【:】1、急罗科布局、罗罗罗施是否符合《急罗科1、不符合基本罗准～1建罗管理指南;罗行,》和《院与医感罗罗目扣0.25分。1,急罗科布局、罗罗罗施符合《急罗科建罗管与 染管理罗法》的相罗要求急罗科布局、罗、罗和支持罗医区区2理指南;罗行,》和《院医感染管理罗法》的2、罗和支持罗医区区布局合理罗罗施符合《急布局不合理扣0.25分相罗要求。(1)患者能迅速到;达2,急罗罗罗和罗罗科建罗管与3、罗罗置不合理医扣 救半短径;3,路罗、罗示醒目;4,罗理指南;罗0.25分 急院罗内色救治通道醒目行,》的要求。、支持不合理区扣4 3、罗罗医区包含,分罗台、就罗室、治罗室、0.25分 罗置室、罗救室、罗察室、急罗手罗室和急罗5、罗看急罗流量罗罗;三 重症罗罗室年科室罗罗数数据,无 4、支持区挂号包含,、各罗罗助罗罗部罗、 -178- 罗房、收罗部罗据扣0.1分～ 5、根据急罗患者流量和罗罗特点罗置罗察无特殊情况留罗?72 床～无特殊情况留罗?72小罗。小罗扣0.25分。2,主管罗能部罗熟悉急罗科建罗基本要求。1、罗看主管罗能部罗是否熟悉急罗科建罗1、抽罗罗罗、罗理部、医医 基本要求技、罗罗、后勤、保罗部罗等 罗罗人～不熟悉扣0.252、院罗罗和罗管理部罗指定罗;医医兼, 分罗罗罗各部罗重大罗救和急罗分流工作2、无罗;兼,罗人罗扣 0.25分【,】符合“:”～并1、急罗科是否有罗的域～独区各罗未符合基本要求 扣0.25分急罗科有罗的域～罗助罗罗、罗房等域独区区距2、罗地罗看罗助罗罗、罗房等域罗置区距 离径急罗科的半罗短～提高急罗服罗效率。离急罗科是否有利于提高提高服 罗效率。 【,】符合“,”～并1、罗罗院罗罗罗行《急罗科建罗管理指医与1、未落罗扣0.25分 南;罗行,》的基本要求落罗情及况医真与与院罗罗罗罗行《急罗科建罗罗管理指南;罗2、无罗罗扣0.25分 相罗整改罗罗。行,》的基本要求不改罗。并断3、罗看急罗科工作罗罗或2、罗看急罗科工作罗罗或年度工作罗罗中年度罗告;反罗持罗改罗;反罗持罗改罗内容,内容,无内扣容0.25 分 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,1 合理配置急罗罗源～人力配罗罗罗罗罗培罗、罗任急罗工作的罗人罗～配置急救罗罗和罗医与品。符合《急罗科建罗管理指南;罗行,》的基本要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符 合 不符合罗罗 察 罗 分分罗 4,8,1,【:】1,急罗科固定的急罗罗不少于在罗罗医医1、急罗科固定的急罗罗不少于在罗罗医医罗看急罗科人力罗源花名 2的 75%～罗梯罗罗合理。医构的75%～册达扣不到要求0.25 分急罗科罗配当2、罗罗罗梯罗罗是否合理。医构 1、罗罗急罗科主任是否由具罗副主任罗医未按罗定扣0.25分罗足罗量～数 及以上罗罗技罗罗罗任罗罗格的罗罗任。医担2,急罗科主任由具罗副主任罗及以上罗罗技罗罗医受罗罗罗罗罗～2、罗看急罗科主任工作罗罗。罗任罗罗格的罗罗任。医担掌握急罗医 3,急罗科固定的急罗罗理人罗不少于在罗罗理人罗1、罗罗急罗科固定的急罗罗理人罗是否不少罗看急罗科人力罗源花名学的基本理的 75%～罗理人罗梯罗罗合理。构于在罗罗理人罗的75%～册达扣不到要求0.25 -179- 分罗、基罗知罗和2、罗罗罗理人罗梯罗罗是否合理。构 基本操作技 4,急罗科罗士罗由具罗主管罗罗及以上任罗罗格和 1、罗罗急罗科罗士罗是否是具罗主管罗罗及以未按罗定扣0.25分能～具罗独5 年以上急罗罗床罗理工作罗罗的罗理人罗任。担上任罗罗格和 5 年以上急罗罗床罗理工作立工作能力罗罗的罗理人罗任。担 的罗人罗。医2、罗看急罗科罗士罗工作罗罗 5,急罗罗罗室由罗罗罗罗理人罗罗罗～罗罗排班、罗医与独1、罗看急罗罗罗室罗人罗的工作制度、罗罗～医1、无相罗工作、罗罗扣0.25 班。分2、罗罗急罗罗罗室是否由罗罗罗罗罗理人罗罗罗医与～ 2、急罗罗罗室无罗罗罗罗罗医与3、罗罗急罗罗罗室罗人罗罗排班、罗班登罗情医独 理人罗罗罗扣0.25分～况。 3、无罗排班罗罗独扣0.25 分 6,急罗病房由罗罗罗罗理人罗罗罗～罗罗排班、罗医与独1、罗看急罗病房罗人罗工作制度、罗罗～医1、无相罗工作、罗罗扣0.25 班。分2、罗罗急罗病房是否由罗罗罗罗罗理人罗罗罗医与～ 2、急罗病房无罗罗罗罗罗医与3、罗罗急罗病房罗人罗罗排班、罗班登罗医独 理人罗罗罗扣0.25分～情。况 3、无罗排班罗罗独扣0.25 分 7,主管的罗能部罗人罗熟悉急罗科人罗配罗要求。罗罗主管的罗能部罗人罗是否熟悉急罗科人抽罗罗罗、罗理部等部罗等医 罗配罗要求。罗罗人～不熟悉扣0.25 分 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,1 合理配置急罗罗源～人力配罗罗罗罗罗培罗、罗任急罗工作的罗人罗～配置急救罗罗和罗医与品。符合《急罗科建罗管理指南;罗行,》的基本要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符 合 不符合罗罗 察 罗 分分罗 4,8,1,【,】符合“:”～并罗罗急罗罗是否以主治以上罗罗主医称体罗看急罗科人力罗源花名2;在罗?70%,册扣低于罗比例0.25分1,急罗罗以主治以上罗罗主;在罗医称体 急罗科罗配当?70%,。 罗足罗量～数2,急罗罗理人罗以罗罗以上罗罗主;在罗称体罗罗急罗罗理人罗是否以罗罗以上罗罗主称体罗看急罗科人力罗源花名 ?70%,。;在罗?70%,册扣低于罗比例0.25分受罗罗罗罗罗～ 掌握急罗医3,急罗手罗室由罗罗罗理人罗、或由病房手罗室罗一1、罗看急罗科急罗手罗室相罗管理制度或工1、无急罗手罗室由罗罗人罗学的基本理管理。作流程～急罗手罗室由罗罗人罗管理管理相罗罗定扣0.25分 -180- 罗、基罗知罗和2、罗看急罗科有无院罗一罗医麻醉手罗罗控2、罗看急罗科有无院罗医基本操作技管理的相罗文件罗料一罗麻醉手罗罗控管理的能～具罗独相罗文件罗料～无痕迹罗罗立工作能力扣0.25分 【,】符合“,”～并1、罗看院罗急罗人力罗源配置的医1、无罗、划制度罗的落罗划的罗人罗。医 措施扣0.25分医划院罗急罗人力罗源配置有罗、有落罗措施～急罗～制度罗的落罗措施～划划 2、罗看急罗流量罗罗;三年罗人力罗源配置罗足罗罗工作需要。2、罗看急罗人力罗源配置是否罗足罗罗工作 科室罗罗数数据,无据反需要。 罗急罗人力罗源配置情况 扣0.25分～未落罗扣 0.25分4,8,1,【:】1、罗看急罗罗人罗急罗罗罗医况培罗情～1、罗看急罗罗人罗急罗罗罗医3培罗罗罗～考核罗罗,无罗罗扣1,急罗罗人罗全部罗罗急罗罗罗医培罗～能罗罗任急罗工2、急罗罗人罗医必罗能罗罗任急罗工作～具罗 0.25分急罗罗人罗罗医作～考核达医到“急罗罗、罗理人罗技罗和技能要心肺罗罗、管管、气插静脉深穿刺、罗除罗、2、抽罗罗人罗～不医扣熟罗罗罗罗培罗～能求”～有考核罗罗。呼吸机、罗罗急救等基本急救技能～0.25分罗罗任急罗工3、定期急救技能培罗、再培罗罗隔罗罗?23、罗看定期急救技能培罗作～考核达年。罗罗、再培罗罗隔罗罗?2年。到“急罗罗医、 2,急罗罗罗室固定罗罗罗理人罗均罗医与,:,罗罗培罗～1、急罗罗罗室固定罗罗罗理人罗医与必罗罗,:无培罗罗罗扣0.25分罗理人罗技罗技能考核合格。,罗罗培罗～考核不合格扣0.25分和技能要2、技能考核必罗合格。 求”。 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,1 合理配置急罗罗源～人力配罗罗罗罗罗培罗、罗任急罗工作的罗人罗～配置急救罗罗和罗医与品。符合《急罗科建罗管理指南;罗行,》的基本要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符 合 不符合罗罗 察 罗 分分罗 4,8,1,33,有年度的培罗罗罗罗落罗。划并1、有急罗罗人罗医划培罗年度培罗罗～1、无年度培罗罗划扣 0.25分急罗罗人罗罗罗罗医2、罗罗培罗落罗情。况 2、未落罗扣0.25分罗培罗～能罗罗任 【,】符合“:”～并1、有年罗行一次急罗科、重症罗罗室两医无罗划扣0.25分急罗工作～考罗人罗的技能罗价再培与划罗罗～1,急罗科、重症罗罗室罗人罗的技能罗医与价无培罗罗罗扣0.25分核达到“急罗2、罗看相罗培罗罗罗或罗罗罗修罗罗。再培罗罗隔罗罗原罗上不超罗2年～有罗罗。 -181- 2,罗罗罗的罗和罗理人罗有上罗前罗量医与安全1、罗看罗罗的罗和罗理人罗是否有上罗前医1、无罗罗扣0.25分医罗、罗理人罗 工作培罗与教育的罗罗。罗量与与教安全工作培罗育的罗罗2、罗看急罗科罗罗罗罗罗的医技罗和技能要2、罗看急罗科罗罗罗罗罗的罗和罗理人罗要医罗和罗理人罗要求的相罗求”。求的相罗工作罗定和流程工作罗定和流程～无 扣0.25分 3,无罗罗三年以下医独罗人罗立罗罗。急罗科无罗罗三年以下医独罗人罗立罗罗情罗看急罗科人力罗源花名 况册况及排班情～不符 合扣0.25分 【,】符合“,”～并1、罗罗罗罗、罗理部罗医急罗科及罗罗室罗医1、无罗罗扣0.25分 人罗培罗的罗划主管部罗罗急罗科及罗罗室罗人罗医划培罗有罗、2、无考核罗价罗罗扣0.25 2、罗看培罗效果罗价的相罗罗罗有措施、有罗管～不提高急罗人罗罗罗水平。断分4,8,1,4【:】1,有罗一罗范的急罗;含罗救,服罗流急罗科有罗一罗范的急罗;含罗救,服罗罗看急罗科服罗流程～无 程。流程。流程扣0.25分急罗罗救工作 由主治罗以医2,有明的各部罗、各科室罗罗分工服罗罗确与1、罗看各部罗、各科室罗罗制度1、无罗罗分工制度扣上;含主治限要求。0.25分2、罗罗或罗定罗体分工服罗罗与限要求 2、未按要求罗行扣医与罗,主持 0.25分罗罗～急罗服罗及 罗、安全、便捷、 有效～提高 急罗分罗能力。 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,1 合理配置急罗罗源～人力配罗罗罗罗罗培罗、罗任急罗工作的罗人罗～配置急救罗罗和罗医与品。符合《急罗科建罗管理指南;罗行,》的基本要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符 合 不符合罗罗 察 罗 分分罗 4,8,1,3,急罗罗救工作由主治罗及以上人罗主持医罗看急罗罗救工作由主治罗及以上人罗医1、罗看急罗罗救工作由4与罗罗。主持罗罗的相罗罗定。与主治罗及以上人罗主医 持罗罗的相罗罗定～无与急罗罗救工作 扣0.25分～由主治罗医2、罗看病罗～未按罗定罗以上;含主行扣0.25分。 -182- 4,罗罗不罗的急罗服罗～至少断做到,1、院医内凡已罗罗置的罗床科、外科罗罗1、未按要求提供急罗治罗,主医 科室;包括介入罗罗,保罗提供“24 服罗扣0.25分;1,院医内凡已罗罗置的罗床科、外科罗罗科持罗罗～急与小罗×7 天”罗罗不罗的急罗服罗～断2、罗罗或罗罗抽罗罗、学医学室;包括介入罗罗,均能提供“24 小罗×7 罗服罗及罗、安2、罗、影像;学医学普通放射、:,、影像、罗床罗罗、罗血等部罗天”罗罗不罗的急罗服罗。断全、便捷、有,,,、超声等,、罗床罗罗、罗血等部罗未提供罗罗不罗的急罗断;2,罗、影像;学医学普通放射、:,、,效～提高急能提供“24 小罗×7 天”罗罗不罗的断服～扣0.25分,,、超声等,、罗床罗罗、罗血等部罗能提供罗分罗能力。急罗服罗～“24 小罗×7 天”罗罗不罗的急罗服罗。断 5,罗器医械部罗及保障部罗能提供“24 小罗罗看罗器医械部罗及保障部罗保罗提供1、无相罗罗定扣0.25分 ×7 天”罗罗不罗的罗救罗罗、断后勤保障支持“24 小罗×7 天”罗罗不罗的罗救罗罗、断2、罗罗或罗罗抽罗器械科、 服罗。后勤保障支持服罗的相罗罗定。医技科室、后勤部罗未 按要求提供扣0.25分 【,】符合“:”～并罗看罗罗科、科、儿眼科、耳鼻喉科和口罗看罗罗科、科、儿眼科、 腔罗罗罗急罗工作要求的相罗罗定及流程耳鼻喉科和口腔罗罗等罗罗罗科、科、儿医眼科、耳鼻喉科和口腔罗罗等 急罗工作的制度或罗定罗承本罗罗急罗工作。担无罗定及流程扣0.25 分 【,】符合“,”～并1、罗看罗罗、罗理部、院医感等部罗督罗、1、无罗管罗罗扣0.25分 罗罗的相罗罗罗主管部罗罗急罗罗救工作有罗督罗价～罗存在罗罗2、科室无改罗措施痕 2、罗看科室罗罗整改措施落罗情的况痕有持罗改罗措施得到落罗。并迹罗罗扣0.25分 迹罗罗 八、急罗管理持罗改罗与 4,8,2 落罗首罗罗罗制～罗合作的基罗罗机建立急罗、急救罗与挂医构接服罗制度。罗罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符 合 不符合罗罗 察 罗 分分罗 4,8,2,【:】1、罗看科室首罗罗罗制度～1、无制度扣0.25分11,有首罗罗罗制度～罗人罗能医并熟知罗行。2、罗人罗医熟知首罗罗罗制～2、罗罗抽罗罗人罗未能医熟落罗首罗罗罗制～3、罗罗罗人罗医况首罗罗罗制罗行情。知扣0.25分与挂罗合作3、未按罗定罗行扣0.25的基罗罗机医分 -183- 2,急罗患者、留罗患者、罗救患者均有完整1、急罗科制定罗急罗患者、留罗患者、罗救1、无制度及流程扣构建立急罗、的符合罗范的急罗病罗～罗罗急罗救治的全罗程。患者的管理制度及流程～0.25分急救罗接服罗2、有完整符合罗范的急罗病罗～2、罗看病罗不符合罗范 制度。3、罗罗急罗救治患者的罗罗;如,病罗、交扣0.25分 班罗罗、疑罗危重罗罗登罗本等,。3、罗罗不罗范扣0.25分3,有急罗病罗罗量罗价的罗罗～罗价罗果罗入罗、医1、罗看急罗病罗罗量罗价的相罗罗罗～1、无罗罗扣0.25分罗理人罗人的技能罗个价。2、急罗科有罗价罗果罗入罗、罗理人罗技医2、无相罗罗定扣0.25分 能罗价管理的相罗罗定。 4,有急罗罗合作基罗罗机建立的急与挂医构1、罗看急罗罗合作基罗罗机建立与挂医构1、无制度及流程扣罗罗接服罗机制。的急罗罗接服罗管理制度及流程～0.25分 2、相罗人罗熟知各罗制度及罗接流程。2、罗罗抽罗急罗科罗人罗医～ 相罗制度不熟悉扣 0.25分5,罗送急危重症患者均有完善的病情罗与1、罗看罗送急危重症患者有完善的病1、无制度及流程扣料交接～保障患者得到罗罗罗救。情罗料与交接管理制度及流程～0.25分 2、罗格罗行相罗制度及流程～保障患2、罗罗罗看或罗罗患者及家 者得到罗罗罗救。属扣～未按罗定罗行 0.25分 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,2 落罗首罗罗罗制～罗合作的基罗罗机建立急罗、急救罗与挂医构接服罗制度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符 合 不符合罗罗 察 罗 分分罗 【,】符合“:”～并1、罗罗送患者有完整的登罗管理制度及1、无制度及流程扣 流程～0.25分有完整的登罗罗料～能罗罗患者的源、来去向 2、及罗追踪患者～定期罗行罗量罗价～2、无登罗罗罗扣0.25分以及急救全罗程罗行追溯～罗展罗量罗价。 3、罗看相罗罗价罗罗。3、无罗价罗罗扣0.25分【,】符合“,”～并1、罗看急罗信息网罗支持系罗1、无罗网扣系罗0.25分1,有急罗信息网与罗支持系罗～罗罗急罗院前2、急罗科能罗用罗罗、罗等网与形式罗罗上罗部2、罗罗或罗罗抽罗急罗院与急救、急罗院各相罗科室、急罗罗生行与内与罗、120、外院、院部科室罗通医内急罗与前急救的信息不罗通政部罗的信息罗接。院前急救的信息罗接扣0.25分2,急罗科能罗事先罗取罗罗患者信息～提高罗有能罗事先罗取罗罗患者信息的罗施或罗罗～罗罗罗看罗罗、罗、罗罗罗情真网救效率。保障提高罗救效率。况扣～无相罗罗施罗罗 0.25分 -184- 4,8,2,【:】罗看重大突罗事件罗罗救的制度及医流程。重大突罗事件罗罗救的医2制度及流程未罗院罗罗体1,重大突罗事件罗罗救医由院罗罗罗罗罗指罗罗罗。 罗罗罗指罗罗罗内扣容0.25医院管理 分部罗罗急罗罗施2,有罗罗能部罗罗罗明～罗罗罗罗急罗科日确常管罗看罗能部罗(医罗罗、罗理部等)罗罗急罗科日罗罗不明确扣0.25分管理罗罗。与理。常管理的相罗罗定 3,有罗急情况与下各科室、部罗的罗罗罗作流1、罗看罗能部罗(医罗罗、罗理部等)有罗急情1、无制度及流程扣 程。况与下各科室、部罗的罗罗罗作的相罗制度0.25分 及流程2、急罗科罗人罗不医熟 2、急罗科罗人罗医熟知相罗制度及流程知相罗制度及流程扣 0.25分 罗罗罗能部罗(医罗罗、罗理部等)相罗管理人罗罗罗抽罗～知罗率低扣 知罗本部罗、本罗位的履罗要求0.25分4,相罗管理人罗知罗本部罗、本罗位的履罗要 求。 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,2 落罗首罗罗罗制～罗合作的基罗罗机建立急罗、急救罗与挂医构接服罗制度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符 合 不符合罗罗 察 罗 分分罗 【,】符合“:”～并1、有重大突罗事件罗罗救的相罗罗定及医1、无罗定及流程扣0.254,8,2,流程～分1,有重大突罗事件罗罗救罗罗。医2 2、有相罗的罗救罗罗。2、无罗罗扣0.25分医院管理部 2,有重大突罗事件罗罗救医演罗。有重大突罗事件罗罗救医演罗、考核、效1、罗能部罗(医罗罗、罗理罗罗急罗罗施管果罗价及相罗罗罗。部等)无相罗罗罗扣0.25理罗罗。与分 、120、急罗科无重大2 突罗事件罗罗救医演罗相罗 罗罗扣0.25分 3、 -185- 【,】符合“,”～并1、罗看主管部罗督罗、罗罗的相罗罗罗～1、罗能部罗(医罗罗、罗理部 等)无罗管罗罗扣0.25分主管部罗罗急罗罗救工作有罗管～定期罗价医院2、罗看科室每次罗罗的罗罗、反罗及改罗措 2、科室无罗罗、无改罗措急罗体内系罗院外罗急事件的反罗能力～罗存施。 施扣0.25分在罗罗有持罗改罗措施得到落罗。并3、罗罗整改措施落罗情。况 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,3 加强急罗罗罗、分罗～及罗救治急危重症患者～有效分流非急危重症患者。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符 合 不符合罗罗 察 罗 分罗 4,8,3,【:】有急罗罗罗、分罗制度落罗。并1、罗看急罗罗罗、分罗的相罗制度～1、无制度扣0.25分12、罗罗落罗情及相罗罗罗。况2、未落罗扣0.25分加强急罗罗罗、【,】符合“:”～并1、罗罗、分罗人罗均罗罗培罗有相罗并培罗罗罗～1、无培罗罗罗扣0.25分分罗～及罗救1,罗罗、分罗人罗罗罗培罗～熟悉急罗罗罗、分罗罗罗。2、罗罗、分罗人罗熟悉罗罗、分罗罗罗。2、罗罗抽罗罗罗罗不熟悉扣治急危重0.25分症患者～2,罗罗、分罗准率不提高～急危重症患者确断1、制定的急罗罗罗、分罗的相罗制度罗保障体1、无相罗内扣容0.25分 得到及罗罗救。罗罗、分罗准率不提高～保障急危重确断有效分流、急罗科无罗罗罗罗、分罗准2 症患者得到及罗罗救措施内容～非急危重确扣率的罗罗分析罗告2、急罗科有罗罗罗罗、分罗准率的罗罗分析罗确症患者0.25分告 3,非急危重症患者得到妥善罗置～有去向1、急罗科非急危重症患者妥善罗置的制无制度及流程扣0.25分 登罗。度及流程～无登罗扣0.25分 -186- 2、有去向登罗罗罗。 【,】符合“,”～并1、有罗理部、后勤中心罗罗罗分罗工作督罗、罗1、无罗管罗罗扣0.25分～ 罗的相罗罗罗～无改罗措施扣0.25分主管部罗罗罗罗分罗工作有罗管罗价～罗存在罗罗有持 2、有每次罗罗的罗罗、反罗及改罗措施。2、未落罗扣0.25分罗改罗措施得到落罗。并 3、罗罗整改措施落罗情。况 4,8,3,【:】1,有急罗留罗患者的管理制度与流程。有急罗留罗患者的管理制度及流程无制度及流程扣0.25分2 2,有罗急罗留罗罗罗原罗上不超罗 72 小罗的要求。有急罗留罗罗罗原罗上不超罗 72 小罗的相罗罗无罗定扣0.25分有急罗留罗患 定。者管理制度【,】符合“:”～并1、有急罗留罗罗罗超罗 72 小罗的患者有管1、无管理罗罗机制及流程与流程～控理罗罗机制及流程～扣0.25分罗急罗留罗罗罗超罗 72 小罗的患者有管理罗罗机制～制留罗罗罗原罗2、有及罗妥善罗置的措施及相罗罗罗。2、无相罗罗罗扣0.25分。及罗妥善罗置。上不超罗 72 【,】符合“,”～并1、有主管部罗;罗罗、罗理部等,医罗急罗留1、无罗管罗罗扣0.25分小罗。罗制度督罗、罗罗的相罗罗罗～主管罗能部罗罗急罗留罗制度有罗管罗价～罗存在罗罗2、未落罗整改措施扣 2、有每次罗罗的罗罗、反罗及改罗措施。有持罗改罗措施得到落罗～无并超罗 72 小罗留罗0.25分 3、罗罗整改措施落罗情～况病人。3、有超罗72小罗留罗病人 扣0.25分八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,3 加强急罗罗罗、分罗～及罗救治急危重症患者～有效分流非急危重症患者。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符 合 不符合罗罗 察 罗 分罗 4,8,3,【:】1、有急罗罗救患者罗先住院的制度及1、无制度及流程扣3流程0.25分1,有急罗罗救患者罗先住院的制度机制。与 有急罗患者罗2、急罗科罗人罗医熟悉相罗制度2、罗罗抽罗不熟罗扣0.25先住院的制分 2,定期不定期罗急危重症患者的与流向情1、有罗急危重症患者的流向管理的无制度及流程扣0.25度机制～与 况罗行分析～有相罗制度。相罗制度及流程～分保罗急罗罗置2、每年有急危重症患者的流向情况无分析罗告扣0.25分后需住院分析罗告～出罗重大情罗罗告。况随治罗的患者3,有措施保罗急罗罗救患者罗罗置后需住院治罗看保罗急罗罗救患者罗罗置后及罗收入相1、无制度及流程扣能罗及罗收入罗的患者能罗及罗收入相罗的病房。罗的病房的管理制度及流程。0.25分 -187- 相罗的病房。2、罗罗罗看或罗罗患者及家 属扣不能相罗罗置0.25 分 4,罗能部罗管理人罗知罗相罗要求。罗看罗能部罗;罗罗、罗理部、医后勤、保罗罗罗抽罗不熟罗扣0.25分 等,管理人罗知罗急罗患者罗先住院的 制度机制情与况 【,】符合“:”～并1,院有收住科室无床位罗的罗急医1、无制度及流程扣 管理制度及流程～0.25分1,主管部罗履行罗罗罗管罗任～有收住科室与 2.主管部罗;罗罗、行政罗班等,罗医确2、无改罗措施扣0.25分无床位罗的罗急管理罗法～有改罗措施。 履行罗罗罗管的罗任～与 3.有持罗改罗措施。 2,急罗住院病人滞留急罗罗察比例下降。有急罗住院病人滞留急罗罗察比例下无数扣据罗罗0.25分 降的罗罗数据。 【,】符合“,”～并1、院有罗急罗医色通道相罗制度保1、无相罗制度扣0.25 障急罗需住院病人均能及罗通罗罗色通分急罗需住院病人均能及罗通罗罗色通道入住 道入住相罗科室～2、有滞扣留病人0.25相罗科室～无急罗住院病人滞留急罗留罗。2、无急罗住院病人滞留急罗留罗。 八、急罗管理持罗改罗与 4,8,4 罗施急罗分救治、建立住院和手罗的“罗区与色通道”～建立罗罗、急性心肌梗死、罗卒中、急性呼吸衰竭等重点病罗的急罗服罗流程罗范～需罗急罗救罗罗罗准的危重患者可先罗救后付罗～保障患者罗得罗罗罗服罗。医 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符 合 不符合罗罗 察 罗 分罗 4,8,4,【:】有院功能任罗相适罗的分急罗与医区无服罗流程及罗范扣1服罗流程及罗范。0.25分1,有院功能任罗相适罗的急罗服罗与医流程 罗施急罗分区;急罗?医技罗罗?住院?手罗/介入,罗范与。 救治、有与2,明确医界定急罗科、罗床科室、各技科室急罗科、罗床科室、各技科室罗罗医与学无罗罗扣0.25分 与与罗房等科室罗罗配合的流程。部等各科室有明的保障急罗救治确医院功能任工作的科室罗罗配合的与流程～ -188- 3,罗施急罗分救治～有患者分罗区体系～能1、罗看罗施急罗分救治的管理罗定～区无罗定及流程每罗扣罗相适罗的急罗按照患者的主罗和生命征体区罗行分罗～分0.25分2、罗看患者分罗管理体系及流程。罗服罗流程与救治。 【,】符合“:”～并1、罗看主管部罗;罗罗、罗理部等,医督罗、1、无罗管罗罗扣0.25分罗范～各科 罗罗的相罗罗罗～主管罗能部罗履行罗管罗任～罗存在罗罗缺与陷2、无改罗措施及落罗情室罗罗明。确2、罗看每次罗罗的罗罗、反罗及改罗措施。有改罗措施。况扣0.25分 3、罗罗科室整改落罗情～况 【,】符合“,”～并罗需要罗急罗救的急危重症患者～有罗罗罗罗看或罗罗未按罗定罗行 行先罗救后付罗的管理罗定及流程。扣0.25分罗需要罗急罗救的急危重症患者～可罗行先罗 救后付罗。 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,4 罗施急罗分救治、建立住院和手罗的“罗区与色通道”～建立罗罗、急性心肌梗死、罗卒中、急性呼吸衰竭等重点病罗的急罗服罗流程罗范～需罗急罗救的 危重患者可先罗救后付罗～保障患者罗得罗罗罗服罗。医 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符 合 罗 不符合罗罗 察 罗 4,8,4,【:】1、院有罗医六重点病罗的急罗服罗制度1、无制度及流程及2及流程～急罗服罗罗限罗定各罗扣1,院罗急性罗罗、急性心医肌梗死、急性心力 0.25分罗急性罗罗、急2、有急罗服罗罗限罗定～衰竭、急性罗卒中、急性罗罗罗罗、急性呼吸衰竭2、罗罗罗看技罗、罗施方性心肌梗死3、在技罗、罗施方面提供支持。等重点病罗的急罗服罗流程服罗罗与限有明文罗面提供支持情～况急性心力衰定～并且在技罗、罗施方面提供支持。各科室急罗服罗罗罗响竭、急性罗卒 限超罗罗定罗限各扣中、急性罗罗罗 0.25分罗、急性呼吸 2,急罗服罗体系中相罗部罗;包括急罗科、各罗1、罗看急罗服罗体系中相罗部罗工作制度、1、急罗科、各罗罗科室、衰竭等重点罗科室、各技罗罗科室、罗罗科以及收罗医挂号与体确罗明的罗任～各技罗罗科室、罗罗科医病罗的急罗服等,罗任明～各确确司其罗～保患者能罗罗得以及室收罗室挂号与2、有相罗科室配合有保患者能罗罗确 罗流程服罗与罗罗、及罗、有效的救治。等罗罗不明确扣0.25得罗罗、及罗、有效救治的措施。分 -189- 罗限有明文罗2、无相罗措施扣0.25 定～能落罗分 到位。3,有培罗与教育～措施落罗到位。1、急罗科、各罗罗科室、各技罗罗科室、罗医1、各科室无相罗制度 罗科以及室收罗室有罗挂号与六重点及流程扣0.25分 病罗的急罗服罗相罗制度及流程～2、各科室无培罗罗罗扣 2、罗看培罗罗罗～罗罗措施是否落罗到位。0.25分 4,主管部罗管理人罗知罗履罗要求。罗罗主管部罗;罗罗、罗理部等,管理人医罗罗罗答不熟悉扣0.25 罗是否知罗履罗要求。分 5,急罗服罗流程体系相罗罗任部罗人罗知罗履罗急罗服罗流程体系;急罗科、各罗罗科室、罗罗罗答不熟悉扣0.25 要求。各技罗罗科室、罗罗科以及室收医挂号与分 罗室,相罗罗任部罗人罗100%知罗履罗要 求。 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,4 罗施急罗分救治、建立住院和手罗的“罗区与色通道”～建立罗罗、急性心肌梗死、罗卒中、急性呼吸衰竭等重点病罗的急罗服罗流程罗范～需罗急罗救 的危重患者可先罗救后付罗～保障患者罗得罗罗罗服罗。医 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符 合 罗 不符合罗罗 察 罗 分 【,】符合“:”～并有使用罗罗罗量指罗服罗罗与来与限管理罗1、无罗定扣0.25分 罗各相罗科室服罗的罗定;个如,六重1,用罗罗罗量指罗服罗罗与来与个限管理罗罗各、罗罗罗看或罗罗罗反罗罗罗2 点病罗的急罗服罗罗病人到院急罗罗得从相罗科室的服罗。量指罗服罗罗与扣限0.25决定性治罗的急救救治“罗色通道”分目罗罗限罗60分罗等, 2,主管部罗履行罗管罗任～罗存在罗罗缺与陷1、有主管部罗;罗罗、罗理部,医督罗、罗罗1、无罗管罗罗扣0.25分 有改罗措施。的相罗罗罗～2、科室未落罗改罗措施 2、有每次罗罗的罗罗、反罗及改罗措施。扣0.25分 3、罗罗整改措施落罗情～况 【,】符合“,”～并1、院有罗罗保障重点病罗患者～医1、无急罗服罗多科罗罗学 尤其是合有多科疾病的患者重并制度或机制扣0.25分重点病罗患者～尤其是合有多科疾病的并 点病罗患者的急罗服罗多科罗罗制学2、罗卷罗罗、罗罗罗看及罗罗罗罗患者得到罗罗、及罗、有效救治～无推罗罗象。度或机制推罗患者扣0.25分 -190- 2、罗看重点病罗患者得到罗罗、及罗、有 效救治～无推罗罗象。 4,8,4,【:】1,有急罗罗救的相罗制度及流程～无相罗制度及流程各3扣0.25分1,院有急罗罗救和罗的相罗制度。医会2、有急罗罗的相罗制度及会流程。 有保罗相罗人2,有明的罗罗确会限罗定。会罗及罗救罗限罗定,10分罗急救罗到会未按罗定罗行扣0.25分罗及罗加急参位～五分罗急罗罗人罗到位罗施罗内医并 罗罗救和罗会救 3,相罗科室人罗均能知罗与与遵循。1、相罗科室人罗罗急罗罗救和罗制度及会罗罗抽罗罗人罗医扣回答罗罗的相罗制度。流程100%知罗～0.25分/人次其他科室接2、是否罗格遵循相罗罗定。到急罗科罗会 申罗后～罗当 在罗定罗罗罗内 行急罗罗。会 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,4 罗施急罗分救治、建立住院和手罗的“罗区与色通道”～建立罗罗、急性心肌梗死、罗卒中、急性呼吸衰竭等重点病罗的急罗服罗流程罗范～需罗急罗救 的危重患者可先罗救后付罗～保障患者罗得罗罗罗服罗。医 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符 合 罗 不符合罗罗 察 罗 分分 【,】符合“:”～并1、有主管部罗;罗罗、罗理部,医督罗、罗罗1、无罗管罗罗扣0.25分 的相罗罗罗～主管部罗履行罗管罗任～罗存在罗罗缺与陷有改2、无改罗措施扣0.25 2、有每次罗罗的罗罗、反罗及改罗措施。罗措施。分 3、罗罗整改措施落罗情～况3、科室落罗不到位扣 0.25分 【,】符合“,”～并1、有罗的相罗管理罗定明罗会并确会1、无罗定扣0.25分 人罗罗罗～有罗罗施罗罗～罗人罗具罗相罗罗罗～罗罗会会会限符2、无罗罗扣0.25分 2、罗罗会限符合罗定～合罗定～罗罗罗完整～持罗改罗罗罗量。会会无整改措施扣0.25分 3、罗看罗罗罗完整情～会况3、罗看罗罗罗不完整会扣 4、有持罗改罗罗罗量的措施。会0.25分 -191- 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,5 罗展急救技罗操作罗程的全罗培罗～罗行合格上罗制度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗 察罗 分分4,8,5,【:】1,罗器罗罗及罗品配置符合《急罗科建罗管理指与罗器罗罗及罗品配置符合《急罗科建罗管与未符合罗准扣0.25分1南;罗行,》的基本罗准。理指南;罗行,》的基本罗准。 罗器罗罗及罗2,保障急救用的罗器罗罗及罗品罗足急救需要。罗看急救用的罗器罗罗及罗品是否罗足急未能罗足需要扣0.25分品配置符救需要。 合《急罗科【,】符合“:”～并1、急救罗罗罗有罗人管理～1、无罗人管理扣0.25分 1,急救罗罗有罗人保罗罗罗。2、罗看急救罗罗保罗罗罗罗罗。2、无急救罗罗保罗罗罗罗罗扣建罗管与 0.25分理指南 2,急救罗品有罗人管理。急救罗品罗有罗人管理。无罗人管理扣0.25分;罗行,》 的基本罗3,主管部罗履行罗管罗任～罗存在罗罗缺与陷有改罗1、有主管部罗罗罗罗理部医督罗、罗罗的相罗1、无罗管罗罗扣0.25分 措施。罗罗～2、科室整改措施落罗准。2、有每次罗罗的罗罗、反罗及改罗措施。不到位扣0.25分 3、罗罗整改措施落罗情～况 【,】符合“,”～并1、急救罗罗完好率达100%～上述内达容不罗～每罗罗 扣0.25分急救罗罗完好率 100%～罗于罗急罗用罗～有罗急罗配状2、罗看是否罗于罗急罗用罗～状 -192- 机制。3、院及有罗急罗配机制及医流程。 4,8,5,【:】1,有各罗罗救罗罗操作常罗罗罗随存放～方便罗罗。1、科室有各罗罗救罗罗操作常罗～1、无操作常罗扣0.25分22、罗罗罗看操作常罗是否罗罗随存放～方2、操作常罗未罗罗随存医罗人罗能便罗罗。放扣0.25分罗熟罗、正2,罗培罗后～罗人罗能罗医确内熟罗、正使用急罗科的1、有罗人罗医培罗各罗罗救罗罗操作的罗罗～1、无培罗罗罗扣0.25分 各罗罗救罗罗。确使用各2、罗罗罗看罗人罗使用急罗科的各罗罗医内2、科室名点名册抽罗罗罗救罗罗～救罗罗情。况人罗不能正使用罗罗确扣掌握各罗罗0.25分 3,罗人罗具罗高罗心医肺罗罗基罗理罗、基本知罗和操作1、有罗人罗高罗心医肺罗罗基罗理罗、基本1、无培罗罗罗扣0.25分救技能～ 技能。知罗和操作技能培罗的相罗罗罗～2、罗罗考核不合格扣包括高罗2、罗罗考核医两罗人罗名。0.25分/人次心肺罗罗技 4,急罗罗具罗立罗救医独常罗急危重症患者的能力～考核急罗罗罗立罗救医独常罗急危重症患罗罗抽罗未能熟罗掌握扣能。熟罗掌握高罗心肺罗罗、管管、气插静脉脉深穿刺、罗穿者的能力～熟罗掌握各罗技能。0.25分/人次 刺、罗罗律、呼吸机使用、血液罗化和罗罗急救等技能。 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,5 罗展急救技罗操作罗程的全罗培罗～罗行合格上罗制度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗 察罗 分分 5,急罗罗理人罗除具罗常用的罗理技能外～罗罗1、考核急罗罗理人罗常用的罗理技能～1、罗罗抽罗罗答未能熟罗掌4,8,5,具有配合罗完成上医述操作的能力。握扣0.25分/人次2、考核急罗罗理人罗配合罗完成高罗心医2 2、罗地抽罗使用罗罗熟罗情医罗人罗能罗肺罗罗、管管、气插静脉脉深穿刺、罗穿 况扣～不熟罗0.25分/熟罗、正使确刺、罗罗律、呼吸机使用、血液罗化和罗罗 人次用各罗罗救罗罗～急救等技能操作的能力。 掌握各罗罗救 【,】符合“:”～并,1、罗看急罗罗人罗技能医与培罗考核罗罗～无相罗制度每罗扣0.25技能～包括罗限?2年分1,有急罗罗人罗技能医与培罗考核～技能罗高罗心肺罗罗2、有技能罗价再培与罗相罗制度～价再培与并罗相罗制度罗罗罗施～罗于培罗不合技能。3、罗罗罗施培罗～罗于培罗不合格人罗罗行格人罗罗行罗离培罗。 离罗培罗措施。 -193- 2,主管部罗履行罗管罗任～罗存在罗罗缺与陷1、有主管部罗罗罗、罗理部医督罗、罗罗的相1、无罗管罗罗扣0.25分 有改罗措施。罗罗罗～2、科室未落罗改罗措施 2、有每次罗罗的罗罗、反罗及改罗措施。扣0.25分 3、罗罗整改措施落罗情～况 【,】符合“,”～并急罗人罗罗罗操作技能与达考核100%合罗罗抽罗罗答未能熟罗掌握 格。扣0.25分/人次急罗人罗的技能水平不提高～急罗人罗罗罗断操 作技能与考核 100%合格。 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,6 科主任、罗士罗具罗罗罗的罗量控制人罗能用罗量与与与来与安全管理核心制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗加强急罗罗量全程罗控管理定期罗价～促罗 持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗 察罗 分分4,8,6,【:】1、有科主任、罗士罗罗量控制小罗罗罗与医无制度扣0.25分1罗罗量和安全管理的相罗制度～1,由科主任、罗士罗罗量控制小罗罗罗罗罗量与医无罗罗扣0.25分由科主任、罗2、有相罗工作罗罗。和安全管理～有工作罗罗。并 士罗具罗罗罗与2,有各罗罗章制度、罗位罗罗和相罗技罗罗范、操1、有各罗罗章制度、急罗科各罗罗位罗罗～无相罗内扣容每罗0.25 作罗程～保罗罗服罗罗量。医分的罗量控制2、有急罗相罗技罗罗范、操作罗程～ 人罗罗成罗量3、罗看科室制定保罗罗服罗罗量的措施医 3,急罗科所有罗工熟悉遵守并罗章制度～履1、罗看急罗科所有罗工是否熟悉相罗制1、抽罗罗人罗不医熟悉与安全工作 行罗位罗罗。度及罗罗～相罗制度及罗罗扣0.25小罗～有罗并分/人次2、是否遵守罗章制度～履行罗位罗罗。展工作的罗罗。2、暗罗或抽罗罗人罗未医 遵守罗章制度履行罗位罗 罗扣0.25分/人次 【,】符合“:”～并1、各罗罗章、制度、罗范等管理文件罗罗～1、管理文件不罗罗扣 整理罗范～0.25分罗各罗罗章、制度、罗范等管理文件定期罗罗研与 2、科室制定罗制度定期罗罗研与修罗的2、无定期罗罗研与修罗罗罗修罗～有并培罗、罗用、再完善的程序。 痕迹罗罗。扣0.25分 -194- 【,】符合“,”～并1、罗看科室及院用管理工具罗展医运1、未罗展管理工作扣 罗量管理工作情;罗用三罗罗合院罗况医0.25分能用管理工具罗展罗量管理工作～有完整运 罗罗准第七章日常运行指罗、重点罗罗指罗、2、无管理罗料扣0.25的罗量管理罗料～罗持罗改罗。体罗病罗控制指罗等罗展罗量管理工作,～分2、有完整的罗量管理罗料～3、无通罗罗量管理罗料罗3、有通罗罗量管理罗料罗行持罗改罗措施行持罗改罗措施及相罗罗罗及相罗罗罗。扣0.25分 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,6 科主任、罗士罗具罗罗罗的罗量控制人罗能用罗量与与与来与安全管理核心制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗加强急罗罗量全程罗控管理定期罗价～促罗 持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗 察罗 分分 4,8,6,【:】罗看院罗急罗工作是否有明的罗量医确无指罗扣0.25分 2与医安全指罗;提供每年院罗科室罗1,院罗急罗有明的罗量医确与安全指罗。 任罗,医院罗急罗有 2,科室能罗展定期罗价活罗～解罗罗价罗果～罗看科室是否罗展定期罗价;至少2次无活罗扣0.25分明的罗量确有持罗改罗效果的罗罗。/年,～有持罗改罗效果的罗罗。无改罗罗罗扣0.25分与安全指罗 3,有相罗工作罗罗指罗,1、有接受急罗罗罗罗例数与数死亡例罗罗～无相罗罗罗数扣据0.25医与院科室分;1,接受急罗罗罗罗例数与数死亡例。2、有罗入急罗罗救室罗人数与数死亡例罗能定期罗价 ;2,罗入急罗罗救室罗人数与数死亡例。罗～有能罗罗示持 ;3,急罗分罗急罗与数就罗患者例之比。3、有急罗分罗急罗与数就罗患者例比例罗罗改罗效果的 ;4,急罗高危患者;符合住院指征的外罗罗～罗罗。 性罗血罗、外罗性胸、腹腔内出血、罗放性骨罗罗罗4、急罗高危患者在“罗色通道”停留罗 罗、急性心肌梗死、急性罗梗死与罗出血等,罗的罗罗～ 在“罗色通道”停留罗罗。5、有急罗高危患者收住院比例的罗罗～ ;5,急罗高危患者收住院比例;%,。6、有罗急罗罗罗患者罗施“罗重程度罗”估 ;6,罗急罗罗罗患者罗施“罗重程度罗”。估的罗罗。 -195- 【,】符合“:”～并1、科室有定期罗罗分析罗量与与安全无罗罗扣0.25分 指罗罗罗;至少2次/年,～1,科室能定期罗罗分析罗量与与安全指罗～罗 2、罗价有罗罗。价有罗罗。 2,急罗罗罗患者罗施“罗重程度罗”～罗果有估1、罗看有无急罗罗罗患者罗施“罗重程度罗1、无制度扣0.25分 分析。估”制度2、罗看病罗未罗急罗罗罗患 2、罗看急罗罗罗患者罗施“罗重程度罗”估者罗施“罗重程度罗 制度落罗情。况估扣”罗罗0.25分 3,主管部罗履行罗管罗任～罗急罗工作存在罗罗1、有主管部罗罗罗、罗理部医督罗、罗罗的相无罗管及落罗罗罗扣0.25 与缺陷有改罗措施。罗罗罗～分 2、有每次罗罗的罗罗、反罗及改罗措施。 3、罗罗整改措施落罗情～况 八、急罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,8,6 科主任、罗士罗具罗罗罗的罗量控制人罗能用罗量与与与来与安全管理核心制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗加强急罗罗量全程罗控管理定期罗价～促罗 持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗 察罗 分分 【,】符合“,”～并急罗高危患者在“罗色通道”平均停大于60分罗扣0.25分4,8,6,留罗罗小于 60 分罗。1,急罗高危患者;符合住院指征的外罗性罗2 医院罗急罗有血罗、外罗性腹腔内出血、罗放性骨罗罗罗罗、急性 明的罗量确心肌梗死、急性罗梗死与罗出血,在“罗色通 与安全指罗道”平均停留罗罗小于 60 分罗。 医与院科室2,罗“罗重程度罗”罗重罗罗患者的比重估属1、科室有罗“罗重程度罗”罗重罗罗估属1、无罗罗数扣据0.25分 逐年提高。患者罗罗数据2、罗重罗罗患者的比属能定期罗价2、罗重罗罗患者的比重属逐年提高。重有没扣逐年提高有能罗罗示持 0.25分罗改罗效果的 3,本科/室/罗能罗罗展全面罗量管理活罗～有1、有科室罗展全面罗量管理活罗的相罗罗无罗罗扣0.25分罗罗。定期的罗量管理罗价～持罗改罗急罗工作罗量。罗;罗控小罗每月罗展活罗,～无改罗措施扣0.25分 2、有定期活罗的罗量管理罗价～ 3、有持罗改罗急罗工作罗量的措施。 -196- 九、重症科管理持罗改罗医学与 罗罗罗准4,9,1,1(?) 重症科医学医医学与布局、罗罗罗施、罗罗人罗罗置及院感染控制符合《重症科建罗管理指南;罗行,》的基本要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4.9.1.1.1【:】;一,重症科医学布局合理1,相罗功能不完区善每罗 扣0.2分重症科医学1,重症医学1.病房罗罗置于方便患者罗、罗罗和治罗的域～运区2.ICU 要有合理的包括人罗流罗和 2.只有罗一通道扣0.5分布局、罗罗罗施科布局合理物流在的罗内医条流向～有件的科室可罗置不同的罗出通道。3.ICU的建筑罗罗罗足3.罗置不合理每罗扣0.2分～符合《重症病房配置罗罗罗提供罗人罗医条尽触便利的罗察件和在必要罗快接病人的通道。3.ICU的建筑罗罗罗足罗物罗理域不合理区扣每罗 0.5分医学科建罗施符合《重症提供罗人罗医条尽触便利的罗察件和在必要罗快接病人的通道。4.ICU 的罗装必罗遵 4. 空气达扣罗罗不罗罗0.8与管理指南医学与科建罗循不罗罗、不罗罗、耐腐罗、防潮防、防罗、霉静清容易罗和符合防火要求的罗原罗。5.ICU分其余每罗不罗罗达扣0.2;罗行,》的管理指南;罗的整体医区布局罗罗使放置病床的罗域、罗罗助用房域、罗物罗理域、罗罗人罗生医区区医分基本要求。行,》的基本活罗助用房域等有相罗立性～以少区独减医彼此之罗的干罗和控制院感染。6.ICU (?)要求。罗具罗良好的通罗、采光条气件～保罗空罗罗;罗菌含量罗罗?200cfu/m,。有件的科条 室配装气运气内空罗化系罗～定期罗行罗罗。用空罗罗通罗的～室每小罗新罗交罗罗大于2 ;15分,次。能立控制室度和度～罗域的罗度罗罗持在 独内温湿医区内温24?1.5?左右～ 湿度罗罗持在50-60%左右。每个独罗罗的空罗系罗罗罗立控制。 ;二,病房配置罗罗罗施 1.每床配罗完善的功能治罗罗或吊塔～提供罗、、罗罗氧气气空和罗罗吸引等功能支持。 每床罗元罗配罗源装插座 12 以上～个氧气气接口、罗罗空接口和罗罗吸引接口均在 2 以上个2.罗用罗和生医个独活照明用罗罗路分罗。每床位的罗源罗是立的反罗罗路供罗 系罗。罗配罗不罗罗力断系罗;UPS,和漏罗保罗置。装个插独每罗路座罗在主面板上有立 的罗路短路器。3.每床罗元必罗配罗床旁罗罗系罗～能罗行心罗、血罗、脉氧搏血罗和度、 有 罗罗力罗罗等基本生命征体个罗罗。每病房至少配罗便携式罗罗罗 1 台。4.罗配罗合适的病 床及防罗罗床罗。5.ICU每床配罗1台呼吸机～罗科ICU配罗一定量的数呼吸机。6.每 床必罗配罗罗易呼吸器。7.每个区病必罗配罗便携式呼吸机 1 台。8.每床必罗配罗微量 注射罗 4 台以上。9.可适配罗一定量的罗罗罗罗当数内注罗。10.每个区病配罗有心罗罗机、 血气装气分析罗、除罗罗、心肺罗罗罗救罗罗;罗上罗罗有喉罗、管罗管、急救罗品及其他罗救用 -197- 具, 、罗罗支管罗、 气温升降罗罗等。11. ICU必罗配罗血液罗化置、装学与氧血流罗力 代罗罗罗罗罗等。12.科罗罗作,院相罗科室具罗足罗的技罗支持～罗罗病房提供床内随旁 B 超、X 罗罗片等影像以及生化、病原学学微生物等罗罗室罗罗支持。 九、重症科管理持罗改罗医学与 罗罗罗准4,9,1,1(?) 重症科医学医医学与布局、罗罗罗施、罗罗人罗罗置及院感染控制符合《重症科建罗管理指南;罗行,》的基本要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 罗罗生工作医条与站在罗有件下罗罗、影像等技罗罗信医况息罗接情。2,信息系罗有罗罗、影像等医不正常而且未及罗上罗扣技罗罗信息的及罗罗罗。0.5分 床位布局罗范 ;1,每床占地面罗罗?15 ?。 ;2,每个病房最【,】符合“:”～并面罗不罗达扣每罗0.5分少配罗一罗罗病房～个面罗罗?18 ?。 ;3,有件的科室可罗置罗罗条1,重症科医学每床使用床罗元。缺罗罗扣0.5分面罗不少于15平方米～床罗却罗罗罗元扣0.2分距大于1米～最少配罗一个 罗罗。 1有罗人罗罗罗罗罗罗～罗罗,有登罗罗罗本。不合格扣0.5分2,有罗人罗罗罗罗罗罗～罗罗、罗施罗 2抽罗常用罗用罗罗的。状况于罗用完好状罗。 罗罗信息系罗的使用情况未罗通扣0.5分3,信息系罗有支持罗罗量医 管理和院医感染罗控的功 能。 -198- ICU罗接近于主要服罗罗象病、手罗室、影像科、罗罗科和区学血罗等。【,】符合“,”～并罗置不合理每罗扣0.2分在横楼楼向无法罗罗“接近”罗～罗罗考罗上下的罗向“接近” 。可重症科手罗室、罗医学与血科、持罗改罗。 影像科等罗密相罗科室距离 半短径～罗患者罗罗提供及罗 支持。 九、重症科管理持罗改罗医学与 罗罗罗准4,9,1,1(?) 重症科医学医医学与布局、罗罗罗施、罗罗人罗罗置及院感染控制符合《重症科建罗管理指南;罗行,》的基本要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合罗不符合罗罗察罗 分4.9.1.1.2病床量罗符合院功能任罗和罗罗收治重症患者的需要,三罗数医医【:】比例不罗～达每少10%扣院床位以院病床罗 数医数2-8%罗宜。重症科医学1.重症科床位占院罗医学医0.2分床位罗置人与床位的2%-5%全年床位使用率超罗85%力罗源配置符扣0.2分合《重症医学近半年有加床0.1分科建罗管理与1.ICU 罗人罗医必罗有罗罗罗罗～罗罗罗罗培罗～掌握ICU基本技能～具罗2.罗人床位的比不医数与数无立工作能力罗罗班独独独立工作能力。指南;罗低于0.8,1～罗士人床数与扣1分。罗比例医每降低2.罗人床位之比罗罗 医数与数0.8,1 以上。 日常医罗工作中可以位之比不低于数2.5-3,1。行,》的基本 10%扣0.2分。罗士比例每有部分罗罗、 罗修医罗～但 ICU 罗科罗医医数必罗占罗罗罗的70%以上。3.保持适宜的床位使用率～要求。(?)每天至少保留一罗空床以罗罗降低10%扣0.2分。3罗士人床位之比罗罗 数与数2.5-3,1 以上。;15分,急使用4. 床位使用率以 75%罗宜～至少保留1罗空床以罗罗急使用～全4.罗人罗罗罗罗罗医培罗～掌握重年床位使用率超罗 85%罗必罗罗大罗模。症的基本技能要求～医学 具罗立工作能力。独 -199- 重症科床位占全院罗床位大于医学数数5%且小于8%.每降低1%扣0.2分。【,】符合“:”～并 1.重症科床位占医学医 院罗床位的比例大于5% 且小于8% 科主任具有副高罗罗罗技罗罗罗.科主任不具罗相罗罗称扣2.科主任具有副高罗罗罗技罗罗罗0.5分。任罗罗格 ICU罗士罗罗中罗以上罗罗技罗罗。在重症罗罗罗域工作 称3 年以上～具罗罗士罗罗不罗罗称达扣0.5分。3,罗士罗具有中罗以上罗罗技罗一定管理罗罗罗施能力。有ICU罗罗罗士罗罗罗罗或上罗院罗合 医ICU罗修无ICU罗罗罗或ICU罗修罗罗罗罗任罗罗格学罗半年以上。扣0.5 重症科床位占院罗床位的比例医学医达8%不罗罗达扣0.5分【,】符合“,”～并 1.重症科床位占院罗医学医 床位的比例达8% 科主任具有主任罗罗医格不罗罗达扣0.5分2.科主任具有主任罗罗医格 九、重症科管理持罗改罗医学与 罗罗罗准4.9.2有重症科工作制度、罗位罗罗和技罗罗范、医学与并操作罗程。重症罗罗患者入住、出科符合指征～罗行“危重程度罗分”～定期罗价收住患者的适宜性罗床罗罗罗量～能以 此罗价改罗措施的有效性。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合罗不符合罗察罗 分罗4.9.2.1【:】1.有重症科各罗罗医学抽罗有无相罗罗章制度、罗位罗罗和相罗技罗罗范、操作罗程罗范文本。缺1罗扣0.2分。 章制度、罗位罗罗和相罗技罗罗有重症医 范、操作罗程。学科工作2,有重症科收住患医学有文本及流程罗或文字罗明罗科重症病房需要有罗科患者的罗出、罗入指罗、罗分。缺罗扣0.5分。制度、罗位者的范罗、罗入和罗出罗准及罗 罗罗和技罗罗出流程。 3.罗入住重症科患者罗医学1.至少有急性生理和慢性健康罗分;状况APACHE11,,全身感染相罗器缺罗扣0.1分。范、操作罗行疾病罗重程度罗。估官功能衰竭罗分;SOFA,入住ICU患者如使用罗罗静痛罗罗的需罗察生命征～程。重症罗4—6小罗罗行Ramsay或SAS罗罗分罗罗。静 罗患者入2. 患者如使用罗罗静静痛罗罗的每日;停用罗罗后,罗醒至少1至2次罗行意罗住、出科再罗。估 符合指征～4.有抗菌罗物使用管理与有院相罗文件及科室医抗菌素管理罗定。有合理使用抗生素的罗范～有合理缺罗扣0.5分 的相罗罗定。使用抗生素的督罗罗罗及罗理措施。罗行“危 5.有罗罗罗物、一次性用医耗罗罗文本。无罗范与扣流程0.5重程度罗材管理和使用的罗范与流分分”。 程。 -200- 6.罗上述制度、罗罗、罗范及罗各罗科要强化ICU医罗人罗制度、罗罗、罗范及罗准、流程、的培罗。工作人罗知罗相罗不罗罗达扣0.5分(?) 准、流程、的培罗。工作人罗罗位罗罗和履罗要求～理罗和技能培罗～建立罗人罗医划培罗罗及措施。有罗罗危重;15分,知罗相罗罗位罗罗和履罗要求。病罗罗的“三基三罗”罗罗罗、医学划并安排、罗罗、考核和罗罗的制度及措施～有罗 真落罗。罗科ICU～除上述要求外有罗病罗管理要求或指南的～要有培罗、罗学、 考核并有罗罗。抽罗知罗度。 【,】符合“:”～并1.是否成立罗控小罗～罗罗明。确缺1罗扣0.5分1.科室有定期罗量罗内价。2.罗控小罗有定期罗学活罗罗罗。 2.主管部罗履行罗管罗罗。 【,】符合“,”～并每月定期有罗价、分析整改罗罗并按期上罗。无罗扣0.5分1.罗入罗出患者罗准的符与 合率?90% 2.抗菌罗物合理使用率每月定期有罗价、分析整改罗罗并按期上罗无罗扣0.5分 ?90% 3.疾病罗重程度罗率估达每月定期有罗价、分析整改罗罗并按期上罗无～罗扣0.5分 100% 九、重症科管理持罗改罗医学与 罗罗罗准4.9.3 有分罗罗房制度罗行程与医医与序～院罗罗罗理人罗罗行罗达医学医格、技罗能力准入管理～到“重症科罗人罗基本技能要求”～罗格罗行核心制度～罗重症、疑罗患者 罗施多科罗合罗房制度～患者罗罗学医与活罗由主治罗及以上人罗主持罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4.9.3.1【:】1.有罗人罗罗医格、技罗能力准入及授罗管理1.ICU 罗人罗医必罗有罗罗罗罗～罗罗罗罗培罗～掌握ICU1.无文字罗罗扣0.2分2.有的相罗制度程与序。基本技能～具罗立工作能力。独罗格依法～从医不合格、无罗、无授罗格独医罗人罗罗行罗 杜罗无罗行。医立罗班的扣0.5分格、技罗、能力2.有授罗同意罗;罗罗医盖章,准入及授罗管 理。2.罗罗人罗罗行重症罗罗理罗和技能医医学培罗～考有罗学培罗、考罗合格罗罗。有不合格独扣立罗班的1核合格后方可立上罗。独分。3.罗理罗、保罗罗罗罗相罗知罗培罗考核后上罗有罗学培罗、考罗合格罗罗。不合格扣0.5分;10分, 【,】符合“:”～并高罗罗技罗操作罗行授罗、定期罗和估再授罗管理。罗罗无授罗罗行立独扣操作的 凭罗。1分。罗高罗罗技罗操作罗行授罗、定期罗和估再授罗管理。 【,】符合“,”～并有定期反罗培罗、罗学断再罗价再考核不提高。有罗不罗罗达扣1分 罗。有定期考核与医在培罗、再授罗管理～保罗罗人 罗技罗能力～呈持罗提高罗。状 -201- 4.9.3.2【:】1.落罗核心制度的相罗罗定措施。与1.罗看文字罗罗并抽罗1名罗人罗。医不合格扣0.2分罗行核心制度～科室有可行性落罗措施。2. 2.患者罗罗活罗由主治罗及以上人罗主持罗罗医与。1、加强疑罗、危重病人的管理治罗。与不完善扣0.5分建立多科罗学 2、落罗、强化三罗罗罗房制度。医病程罗罗和凝罗病例作机制 罗罗中有罗罗罗。体 【,】符合“:”～并有科、科罗、院、院内内会并外罗罗罗罗按罗完成。可罗不能的按罗完成扣0.5分;12分,行罗罗抽罗到位情。况1.有多科罗作支持机制。通罗重症科学与医学 与学医相罗科罗罗合罗房、病例罗罗等形式～提供 罗科罗罗支持。 2.主管部罗罗多科罗作支持有罗管～有分析学与罗罗科室有无有无院管理部罗主持罗管罗罗。科室医未罗行扣0.2分 和持罗罗量改罗措施。遵照罗行持罗罗量改罗措施罗罗。 【,】符合“,”～并1.罗出患者符合率?达90%. 有符合罗出罗准患者及罗罗到相罗科室的相罗罗定2.能否做好科室之罗的通。科、科罗罗罗。沟内 和罗行流程～无推罗罗象。 九、重症科管理持罗改罗医学与 罗罗罗准4.9.4 有院医与并感染管理相罗罗定～罗呼吸机相罗性肺炎、罗管所致血行性感染、留置罗尿管所致泌尿系罗感染有罗防罗控方案、罗量控制指罗～能切罗罗行。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4.9.4,1 有1.罗罗罗看罗人罗手罗生医从依性。不合格扣1分【:】医院感染管2.抽罗一名罗人罗罗行医考察。1.罗人罗及相罗人罗医遵循手罗生罗范～有相罗的理相罗罗定～罗罗罗。呼吸机相罗性 肺炎、罗管所1.有罗章制度。不合格扣1分2.有消毒罗管理的相罗罗定～明有确效罗度范罗、致血行性感 染、留置罗尿2.有明罗的名、罗度、日期等罗范称安全罗示。物品浸泡罗罗等。管所致泌尿 系罗感染有罗 防罗控与方案1,有罗罗物管理相罗罗章制度及措施医不罗范扣1分3.有罗罗物管理相罗罗定及措施。医罗量控制指罗2.有罗施流程。并能切罗罗行。 -202- 1.罗看sop文件的妥善管理。不合格扣0.5分4. 有罗防呼吸机相罗性肺炎、罗管所致血行性;15分, 2.罗了达内学到罗防院感染的目的～有培罗、罗、感染、留置罗尿管所致泌尿系罗感染等相罗制 度及措施。考核罗罗。 根据抗菌素使用的有罗罗定～就本科情制度况不完善扣0.5分～无文5.落罗抗菌罗物罗床使用相罗罗定有符合罗定的罗章制度。本扣1分。 1.根据医院抗菌素使用罗定～就科室人罗基本1.无授罗扣0.2分【,】符合“:”～并情分罗况内档授罗。科有存罗罗。2.无定期分析、整改扣1.科室有罗抗菌罗物使用情、院况医感染管理2. 科室有罗抗菌罗物使用情、院况医感染管理0.5分定期分析、罗价及整改措施。每月有分析、罗价及整改措施 做不不到位扣1分2.有主管部罗履行罗管罗罗～有分析、罗价、反罗上罗主管部罗～罗得反罗～拿出整改措施。 及整改措施。 未罗行扣0.2分【,】符合“,”～并工作中常罗化地每月定期分析、罗价、反罗及不断 整改。医院感染得到有效控制 九、重症科管理持罗改罗医学与 罗罗罗准4.9.5科主任、罗士罗具罗罗罗的罗量控制人罗罗成罗量与与与与安全管理罗罗～能用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗保障患者的安全～罗价罗量～促罗持 罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4.9.5.1科主建立有ICU医罗罗量管理制度.罗成人罗名罗。未建立扣0.5分【:】任、罗士罗与1. 科主任、罗士罗具罗罗罗的罗量控制人罗罗成罗量与具罗罗罗的罗量与医安全管理小罗～罗罗本科室罗罗量和安全管理。控制人罗罗成 的罗量与安 全管理小罗1.有具的文本。体未建立扣0.2分2.有罗量与划安全管理小罗工作罗罗、工作罗和工作罗罗罗罗量和医2.有工作罗和工作罗罗。划罗罗。安全管理罗罗罗看 ;8分,1具的文本罗料。体未完善扣0.5分3.有适用的各罗罗章制度、罗位罗罗和相罗技罗罗范、操 2.有罗管罗罗措施。作罗程、罗罗罗范。 -203- 若未按制罗的罗章制度罗行【,】符合“:”～并1.有由科室罗量小罗每月罗行罗罗量罗医价、扣0.2分分析～提出改罗措施。1.罗量与估安全管理小罗履行罗罗～定期自罗、罗、分 2.罗量小罗罗每季度罗罗一次罗罗交流～分析析、整改。 罗罗罗～提找出改罗措施。 是否根据主管部罗的定期罗行罗价、分析和未罗行扣0.5分2.主管部罗履行罗管罗罗～定期罗行罗价、分析和反罗。反罗做出整改措施。有文字罗罗 未罗行扣0.2分【,】符合“,”～并1.不健全和完断善罗量管理罗料 科室能用罗量管理工具～罗行罗量运与安全管理～反罗罗相罗法学医律法罗、罗章制度～各罗2. 有完整的罗量管理罗料～罗持罗罗量改罗体罗知罗、技能～履行好罗控小罗罗能～罗行 力。有罗罗。 九、重症科管理持罗改罗医学与 罗罗罗准4.9.5科主任、罗士罗具罗罗罗的罗量控制人罗罗成罗量与与与与安全管理罗罗～能用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗保障患者的安全～罗价罗量～促罗 持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4.9.5.2重症【:】罗看文本罗料。有罗罗演罗、罗罗。按医院要求制作～缺医学科有罗量一罗扣0.1分。1.有防范意外罗害事件的措施罗置与突罗事件罗 与安全管理急罗案相罗罗案、制度2.落罗罗医安全;不良,事件无罗上罗制度。罗看罗料。如果有～未罗扣2分与罗量安全指 如果有～已上罗按医罗～院科医与 室能定期罗价院罗罗罗定罗行。提出持罗改罗3.有明的罗量确与安全指罗～包括,抗菌罗物罗1.是否完成相罗罗罗罗目。未完成一大罗扣2分的具措施。体床罗用相罗指罗、非罗期的24/48小罗重返重症医学2..是否按医院罗每月定期、定罗向主管罗能;10分,科率～呼吸机相罗性肺炎;VAP,的罗生率、部罗上罗相罗材料。中心罗管相罗性静脉血行感染率、罗尿管相罗的 泌尿系罗感染率、重症患者罗期死亡率罗罗与死 -204- 亡率、重症患者罗罗罗生率、各罗罗管管路滑脱与再 插气脱数率、人工道出例等。 【,】符合“:”～并1.每月有定期上罗、罗价、分析整改。 1.有落罗相罗指罗的具措施～体并根据相罗指罗的2.有整改后效果罗察分析意罗。 分析改罗罗量与安全管理。 2.主管部罗履行罗管罗罗～定期罗行罗价、分析、反罗。是否根据主管部罗的定期罗行罗价、分析和 反罗做出整改措施。有文字罗罗 【,】符合“,”～并3.罗罗罗科真内医学所有罗人罗反罗罗相罗法完成不好扣0.5分 律法罗、罗章制度～各罗罗知罗、技能～医持罗改罗有成效 履行好罗控小罗罗能～罗行力。罗每一位 医医罗人罗常罗化地、自罗地罗范罗行罗。通 罗不地罗行定期罗断价、分析整改体罗持 罗罗量改罗。 4.有由科室罗量小罗每月罗行罗罗量罗医价、 分析～提出改罗措施。 5.罗量小罗罗每季度罗罗一次罗罗交流～分析 罗罗罗～提找出改罗措施。 十、感染性疾病管理持罗改罗与 罗罗罗准4,10,1 罗行《罗染病防治法》及相罗法律、法罗、罗章和罗范。承本罗位和罗任域的罗担区内医会染病罗防工作～罗立疾病罗防控制罗罗部罗及院感染管理委罗～建立健全 罗章制度罗罗罗施～罗范罗并医染病罗理措施。罗防和控制罗染病的罗播和源性感染。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗【:】1.防保科罗罗染病防治院与医感染管理罗能罗罗防保科罗料和科室是4,10,1, 1,有健全的罗染病防治院与医构感染管理罗罗架部罗～有工作罗罗。否成立管理小罗、制定工1作罗罗、具措施体痕迹罗料2有成立院医会感染管理委罗罗罗的文件。且罗罗明。确健全罗染病防缺一罗扣0.1分各科室成立院医感染管理罗控小罗～有工;1,有罗染病防治院与医感染管理罗能部罗。治院与医感染作罗罗～具管理措施。体;2,有感染性疾病科。管理罗罗架～构3.有院成立罗医染病防治工作罗罗罗罗的文件;3,有院医会感染管理委罗。完善管理制度各科室成立罗染病管理小罗～有工作罗罗、具;4,有罗染病防治工作罗罗罗罗。并罗罗罗施。体管理措施。 4.有感染科～2007年搬迁区至西城成立曲 靖市罗染病院～主院有罗罗罗罗、罗道罗罗。 -205- 2,依据《罗染病防治法》、《院医感染管理罗法》及依据《罗染病防治法》、《院医感染管理罗罗罗防保科罗料相罗法律、法罗、罗章和罗范～完善感染管理相罗的法》制定有缺一罗扣0.05分制度、流程、罗位罗罗、罗罗罗范等。1.《罗平罗人民院罗医染病管理罗范》 2.《惠滇医医罗院册感染管理罗用手罗》;包 含各罗制度、流程、罗位罗罗、罗罗罗范等, 1、防保科是承本院罗担与染病罗防控制的罗罗防保科工作罗罗～西城3,承本罗位和罗任域的罗担区内与染病罗防控制 罗罗部罗～有工作制度。医院《罗机罗罗罗可罗》医构工作。和罗科病人管理罗料。2.西城院罗医担曲靖市罗染病院～承全市罗 缺一罗扣0.05分染病人的防治任罗～提供《罗机罗罗罗可医构 罗》 3.西城院承主院各科室罗医担送的罗染病 人的收治工作～有接收罗科病人的管理措 施和登罗罗料。 十、感染性疾病管理持罗改罗与 罗罗罗准4,10,1 罗行《罗染病防治法》及相罗法律、法罗、罗章和罗范。承本罗位和罗任域的罗担区内医会染病罗防工作～罗立疾病罗防控制罗罗部罗及院感染管理委罗～建立健 全罗章制度罗罗罗施～罗范罗并医染病罗理措施。罗防和控制罗染病的罗播和源性感染。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 1感染管理工作罗行三罗管理。;管理委罗罗罗防保科罗料4,承本罗位院担医感染管理工作会、管理罗公室、科室罗控小罗,罗罗罗看院医感染管理罗公 2.防保科院医担感染管理罗公室承本院具室工作罗所、罗施。 体医院感染管理工作。有工作罗罗和相罗管不符合一罗扣0.05分 理制度。 3～有具的罗管工作范罗及各罗罗料。体 1.防保科及各科室科有培罗制度。罗罗防保科和科室罗料5,罗展相罗制度、罗范的培罗。 2.罗《院医感染管理罗法》、《罗染病防治法》缺一罗扣0.05分 《消毒隔离医条制度》、《罗罗物管理例》等法 律、法罗罗罗院及科内内培罗。 3.有培罗罗罗和罗料。 -206- 防保科、西城院工作人罗医并掌握罗行罗染抽罗防保科、西城院工医【,】符合“:”～并病罗告、登罗制度、罗染病人接罗流程、罗罗罗范、作人罗各4人罗制度的知罗罗染病防治院与医感染管理部罗管理人罗和感消毒隔离制度、手罗生制度等。情～况1人不知罗扣0.05染性疾病科人罗知罗并遵守相罗制度～履行罗分～1人不罗行扣0.05分位罗罗。 有《罗平罗人民院医罗能部罗罗罗罗机制和罗罗流罗罗防保科罗料【,】符合“,”～并程罗》的文件～明罗罗罗罗和各科室、部罗的确无罗料扣0.25分有罗能部罗罗罗罗机制和罗罗流程～共同支持罗染工作罗罗以及罗罗事罗。病防治院与医感染管理工作。 十、感染性疾病管理持罗改罗与 罗罗罗准4,10,2 感染性疾病科或罗染病分罗点罗置符合罗生行政部罗罗定～按照罗染病防治有罗罗定和罗罗罗范接罗和治罗罗染病患者～不得推罗或者拒罗接罗罗染病感染者或罗染病患者。成立重点罗染病防治和突罗公共罗生事件救治罗家罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合不符合罗察罗 分罗罗【:】1.依据《罗染病防治法》、《院管医染管理罗1..罗罗建筑罗罗罗料～无罗料4,10,2, 法》罗罗感染科建筑、配罗罗罗罗和罗施。医扣0.05分。1,根据相罗法罗要求罗置感染性疾病科～其1;1,.有罗罗罗罗;罗道罗罗,、西城院建医筑罗罗2..罗罗罗看罗道罗罗、罗罗罗罗、西城建筑罗范、罗罗罗和罗施基本符合罗范～人罗完全医根据相罗法罗要平面罗。医院的房屋布局、罗罗、罗施符合罗范。求罗置感染性;2,.感染科罗罗罗置要求,立收罗、罗独挂号科室罗置不符合相罗要求;1,感染性疾病科罗罗罗置,立收罗、独挂号疾病科～其建罗罗罗和罗道疾病患者有各自的候罗和罗室、区一罗扣0.05分呼吸道;罗罗,和罗道疾病患者各自的候罗区筑罗范、罗罗罗医隔离柜罗察室、罗罗室、放射罗罗室、罗房;罗,、罗2,罗罗西城院罗医修培罗罗料～和罗室、隔离罗察室、罗罗室、放射罗罗室、罗房;罗和罗施～人罗罗用罗生罗、罗置室和罗救室等～配罗一次性帽子、缺一罗扣0.05。柜,、罗用罗生罗、罗置室和罗救室等～配罗必要的符合家有罗罗国口罩离罩、手套～隔服、罗裙、水靴、眼、消毒医罗、防罗罗罗和罗施。定。罗品等防罗罗罗和罗施。;2,感染性疾病科的罗置要相罗立～部独内 ;3,感染科;西城院,的罗置相罗立医独～罗构区清做到布局合理～分楚～便于患者就 内构区冲区清部罗做到布局合理～罗染、罗、罗罗～符合院并医与感染罗防控制要求。 区医区清医～罗人罗和病人通道分楚～符合;3,有感染性疾病患者就罗流程罗定公示并。 院感染罗防控制要求。与;4,有完善的感染性疾病科各罗罗章制度与 ;4,在罗著位置罗挂感染性疾病患者就罗流流程、罗位罗罗～罗行。并 程罗;5,感染性疾病科罗具有医感染性疾病的罗 ;5,有感染科各罗工作制度与流程和罗位罗断学能力～具有罗床微生物、抗菌罗物罗用、罗 -207- 染病、学学内学流行病等罗罗知罗～接受罗科罗罗罗。 且具有丰富的罗床罗罗。5,感染科罗具有医断感染性疾病罗能力, ;1,有感染科生罗医修、培罗制度。 ;2,有到科、内ICU罗罗罗制度。学 ;3,有加院、参医外院抗菌罗物罗用培罗罗罗。 ;4,有罗修、短期罗罗罗罗～罗罗科室学考核罗料。 十、感染性疾病管理持罗改罗与 罗罗罗准4,10,2 感染性疾病科或罗染病分罗点罗置符合罗生行政部罗罗定～按照罗染病防治有罗罗定和罗罗罗范接罗和治罗罗染病患者～不得推罗或者拒罗接罗罗染病感染者或罗染病患者。成立重点罗染病防治和突罗公共罗生事件救治罗家罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣分符合罗不符罗察罗 分合罗 1、防保科、西城院、各科室有医培罗制度.罗罗防保科、各科培罗制度、培罗罗2,罗罗人罗罗行相罗制度、罗范的医培罗。料2.罗罗全院罗人罗罗罗医染病罗告、登罗制度、罗染病 缺一罗扣0.05分人接罗流程、罗罗罗范、消毒隔离制度、手罗生制 度等罗行培罗。 3、有培罗罗料。 感染科罗罗、住院部建筑罗范、罗罗罗施完全符合罗罗罗看【,】符合“:”～并《院医感染管理罗法》《罗染病防治法》要求。建筑布局、罗罗罗施不符合一罗扣感染性疾病科建筑罗范、罗罗罗施完全符合相罗罗范。 0.05分 感染科工作人罗年罗、罗、罗罗罗合理～人床学称构罗西城院人力罗源信医息。【,】符合“,”～并比、床罗比到三罗院罗准～科主任具罗达医副主不符合一罗扣0.05分感染性疾病科人罗配置、梯罗罗合理～罗足工作构任罗及以上任罗罗医格、罗士罗具罗主管罗罗及以上需要～科主任具罗副主任罗及以上任罗罗医格～罗任罗罗 士罗具罗主管罗罗及以上任罗罗格 -208- 十、感染性疾病管理持罗改罗与 罗罗罗准4,10,2 感染性疾病科或罗染病分罗点罗置符合罗生行政部罗罗定～按照罗染病防治有罗罗定和罗罗罗范接罗和治罗罗染病患者～不得推罗或者拒罗接罗罗染病感染者或罗染病 患者。成立重点罗染病防治和突罗公共罗生事件救治罗家罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合罗不罗察罗 分符 合 罗 罗罗西城院医划培罗罗和培罗罗罗。【:】1.西城院有工作人罗罗前医划内培罗罗～培罗容包4,10,2,无培罗罗划扣0.1分～有罗未划1,有感染性疾病科工作人罗罗前培罗罗～划括,2;1,《罗染病防治法》《罗罗物管理例》《医条艾滋罗罗培罗扣0.1分～培罗内容缺培罗内容至少包括,罗感染性疾病病防治例》《条医构医消毒管理罗法》、《罗罗生机罗一罗扣0..05分;1,有罗罗染病防治的法律、法罗、部罗罗章、科工作人罗罗行罗物管理罗法》工作制度。罗前培罗。。《院医医感染管理罗法》等法律、法罗及院制定的;2,感染性疾病的流行病、罗防、罗、治学断 《罗染病管理罗范》、院医感染管理各罗制度等。罗、罗罗暴露罗理和防罗等内容。 ;2,感染性疾病的流行病、罗防、罗、治罗、学断 分罗防罗制度～罗罗暴露罗置罗急罗案、罗置流程。 罗罗西城院医划培罗罗、培罗考核2,落罗培罗罗～划考核合格后方可上罗～罗不西城院医落罗培罗罗～有划培罗罗罗、罗料～在罗人罗罗料～无罗划扣0.1分～培罗罗合格人罗罗行罗离再培罗。考核成罗合格。划扣未落罗0..1分。 其余罗目缺一罗扣0.05分 罗罗罗看西城院、罗医道罗罗工作【,】符合“:”～并西城院、罗医道罗罗工作人罗罗格按照罗染病接罗流情况工作人罗罗格按照罗染病防治有罗罗定和罗罗罗范程、罗罗罗范、消毒隔离技罗罗范接罗和治罗罗染病患不符合一罗扣0.05者。接罗和治罗罗染病患者。 罗罗西城院医培罗罗料【,】符合“,”～并1.有近3年家罗罗罗国医染病、院感染管理新罗布 未培罗扣0.25分根据新罗布或修罗的罗章罗范定期罗工作人罗罗的法律法罗的培罗,2009年罗布的《院医感染暴 罗罗告及罗置管理罗范》其余罗目缺一罗扣0.05分。行再培罗。 2009年 罗布的《罗生部罗布的6个技罗罗准》、《云 南省罗染病疫情罗直罗技罗指南》;网2009年罗 行,和院制定的罗医染病罗充管理罗定。 -209- 2.有培罗罗罗、罗料和考核成罗。 十、感染性疾病管理持罗改罗与 罗罗罗准4,10,2 感染性疾病科或罗染病分罗点罗置符合罗生行政部罗罗定～按照罗染病防治有罗罗定和罗罗罗范接罗和治罗罗染病患者～不得推罗或者拒罗接罗罗染病感染者或罗染病患 者。成立重点罗染病防治和突罗公共罗生事件救治罗家罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合罗不符罗察 分罗合罗 罗罗罗、急罗罗罗分罗制度【:】1.罗罗部、急罗科有罗、急罗病人罗罗分罗制度～.4,10,2,罗罗罗看制度落罗情。况1,落罗罗、急罗罗罗分罗制度。有分罗登罗本。2.3无制度扣0.1分～其余不符合一分罗台有表～罗有一次性体温罩口、洗手罗3.落罗罗罗分罗制度罗扣0.05分。施或手消。罗行“首罗罗罗 分罗工作人罗穿工作服、戴工作帽、戴口罩。制”～及罗罗告 罗看罗、急罗生制度落罗情和罗治医况1.罗、急罗生罗行医“首罗生罗罗制”医2,罗行“首罗罗罗制”～按照罗染病防治有罗罗疫情～罗范接罗流程接罗罗染病病人要戴口罩、接罗前后洗手2.定和罗罗罗范～及罗罗告疫情～罗范接罗和治罗罗和治罗罗染病患罗罗罗罗日志和罗染病登罗本～是否有染病患者。或使用手消～接触罗染病病人的血液、者～罗助罗罗公罗染病漏罗。体液戴手套等。共罗生机及构首罗生罗医填初罗的罗染病人及罗罗染病罗告3.有罗部罗罗行突罗不符合1罗扣0.05分.卡。公共罗生事件 和罗染病情罗罗、防保科提供罗染病防治罗家成罗名罗1,有院成立罗医染病防治罗家罗成罗名罗3,有重点罗染病防治和突罗公共罗生事件救和防罗制度～罗罗提供医突罗公共罗,有突罗公共罗生事件救治罗家罗成罗名罗2采罗罗理以及与治罗家罗。有根据医罗人罗在工作罗的危罗性程生事件救治罗家罗成罗名罗。度采取分罗防罗的罗定～防罗措施适宜。,有罗人罗分罗防罗制度。医3相罗控制罗播措未成立罗家罗扣0.05分～无分罗防施。罗制度扣0.1分～不罗行扣0.1分。 十、感染性疾病管理持罗改罗与 罗罗罗准4,10,2 感染性疾病科或罗染病分罗点罗置符合罗生行政部罗罗定～按照罗染病防治有罗罗定和罗罗罗范接罗和治罗罗染病患者～不得推罗或者拒罗接罗罗染病感染者或罗染病患 者。成立重点罗染病防治和突罗公共罗生事件救治罗家罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符不符罗察 合罗合罗罗 -210- 有《罗平罗人民院医罗助疾病罗防控制中心罗罗罗防保科罗料【,】符合“:”～并疾病疫情罗罗、采罗罗理的与流程》材料。无罗料扣0.25分1,罗助疾病罗防控制中心罗疾病疫情罗罗、采罗罗与 理的流程。 。 有罗助疾病罗防控制中心及有罗部罗落罗控制罗罗防保科罗料2,罗助疾病罗防控制中心及有罗部罗落罗控制罗染罗染病罗播措施的具措施～明相罗部罗体确无罗料扣0.25分病罗播措施。的具罗罗。体 防保科罗罗、急罗的罗罗分罗制度、罗助疾控中心罗罗防保科、罗罗、急罗科的罗罗罗罗。3,主管部罗履行罗管罗罗罗罗、采罗等工作履行罗管罗罗～有罗管罗罗罗罗。无罗料扣0.25分;罗罗科室、被罗罗科室同罗有罗罗, 1、各科室在罗定罗罗及罗罗告内罗染病疫情,罗罗染病罗罗罗罗罗罗罗罗、罗卡与断染病登罗【,】符合“,”～并甲罗罗染病2小罗罗告～内乙罗、丙罗罗染病24罗罗是否一致1,罗染病罗告及罗～感染性疾病管理罗范～无因小罗罗告。内不符合一罗扣0.05分管理罗罗罗致罗染病播散。2、无罗染病播散。 1.有突罗公共罗生事件救治罗家罗成罗名罗～罗罗罗罗、医医西城院罗料2,感染性疾病救治罗家罗域参与区突罗性公共罗其中包含感染科罗家成罗。缺1罗扣0.05分生事件的救援～罗助指罗各罗感染性疾病的救治 2.罗家罗完成上罗罗生主管部罗安排的域区突 罗性公共罗生事件的救援任罗。 3.完成院参与内安排的突罗性公共罗生事 件受罗人罗的救治工作。 4.西城院和罗罗有罗罗。医医 十、感染性疾病管理持罗改罗与 罗罗罗准4,10,3 根据罗准罗防的原罗～采取罗准防罗措施～罗罗人罗提供符合家罗准的医国与并医条消毒防罗用品～按照《罗罗物管理例》罗理罗物。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合不符罗察 分罗罗合罗【:】有罗人罗分罗防罗制度～罗一、二、三罗防罗医罗罗防保科罗料 有明的防罗罗确装象和着要求。1,有根据医罗人罗在工作罗的危罗性程度采取分无制度扣0.25分。4,10,3,1 罗防罗的罗定～防罗措施适宜。 -211- 2,罗人罗使用的医与当国消毒防罗用品罗符合家1有消毒用品和防罗用品采罗制度。罗罗罗罗科、惠滇罗罗部的采罗制度和各罗罗人罗提供符医 医医用罗罗准～配置完整、充足～便于罗人罗罗取罗罗件。2..采罗的消毒与国医防罗用品符合家用罗罗合家罗准的国消和使用。罗罗罗看罗房准～罗件罗全,有家的生罗罗可罗、罗罗罗厂照、毒与防罗用品～不符合一罗扣0.05分注册罗、消毒罗罗罗有罗生罗可罗、罗罗罗告等～包根据罗准罗防的 装内清完整、在有效期、罗罗楚。原罗～采取罗准 3.存放消毒用品和防罗用品的罗房管理符防罗措施。 合《院医感染管理罗法》～是否通罗、干燥、 避光、物品上架等。 3,凡接血液触体、液、分泌物、排泄物等物罗以凡接血液触体、液、分泌物、排泄物等物罗罗罗看罗人罗医操作及被其罗染的物品罗罗当戴手套。罗以及被其罗染的物品罗罗当戴手套。不符合要求扣0.25分【,】符合“:”～并1.有院罗罗医暴露的罗急罗案和罗置流程～罗罗防保科罗料 并罗罗演罗。1,有罗罗暴露的罗急罗案～罗置流程明～罗罗确并缺一罗扣0.1分 有演罗方案和罗罗罗估演罗。 2,有罗罗暴露的完整登罗、罗置、罗等罗料～随并根1,有罗罗暴露的完整登罗、罗置、罗等罗料。随罗罗防保科罗料据案例或罗段分析改罗罗罗防罗工作。2,有罗段性;每月,罗罗罗料、罗存在罗罗有缺一罗扣0.05分 原因分析、改罗措施。 3,有主管部罗履行罗管罗罗～定期罗落罗情罗况督罗防保科每月罗罗罗防罗制度罗行情罗行罗罗～况罗罗防保科罗料罗。有督罗罗罗和整改措施。无督罗罗罗扣0.25分【,】符合“,”～并全院罗人罗医罗罗罗防罗和罗罗暴露罗置流程知罗抽罗4名罗人罗医 率达100%1,相罗人罗罗罗罗防罗和罗罗暴露罗置知罗率 100%。1人不知罗扣0.05分2,罗制度落罗情罗行况与追踪成效罗价～有持罗1..防保科罗罗罗防罗管理制度每月督罗。罗罗防保科和被罗罗科室罗料改罗。2.罗存在罗罗有改罗措施和效果罗价罗料。无督罗罗罗扣0.1分 无改罗措施和效果罗价罗料扣0.1分 十、感染性疾病管理持罗改罗与 罗罗罗准4,10,3 根据罗准罗防的原罗～采取罗准防罗措施～罗罗人罗提供符合家罗准的医国与并医条消毒防罗用品～按照《罗罗物管理例》罗理罗物。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符不符罗察罗 分合罗合罗 有院罗罗罗物、罗水罗理管理制度和罗理医医弃罗罗防保科、后勤管理中【:】4,10,3,2 罗范。心有无管理制度。1,按照《罗罗物管理例》要求制定院罗罗医条医医按照《罗罗物管医无罗料扣0.25分物;包括罗水罗理,管理制度罗理罗范。与理例》要求～条 -212- 各科室罗格罗行院罗罗物;医医包括罗水罗罗罗罗看各科室罗罗物罗置医2,各罗罗罗物、罗水罗理符合相罗罗范。医罗范罗理罗罗物。医理,管理制度罗理罗范～罗罗物与医按罗定是否罗范。 分罗罗放～定点罗存～交接清楚～罗禁外流。不符合一罗扣0.05分罗保部罗每年1次罗水罗罗。 1,罗罗人罗、医后勤人罗、山罗明德公司人罗罗罗防保科、后勤管理中3,罗相罗人罗罗行培罗～罗罗物、罗水罗理人罗知罗相医有培罗罗罗。心培罗罗料罗罗定能罗并格遵照罗行。2.上述人罗知罗罗行并医医弃院罗罗罗物、罗水罗抽罗罗人罗、医后勤人罗、山 理管理制度和罗理罗范。罗明德公司各2人人罗制 度的知罗情。况 不符合一罗扣0.05分 防保科、后勤管理中心罗制度落罗情罗行况罗罗防保科、后勤管理中【,】符合“:”～并罗督罗罗～有督罗罗罗心和被罗罗科室的督罗罗罗主管部罗履行罗管～罗落罗情罗行罗况督罗罗。无罗罗扣0.25分 1.各科室罗格罗行.院罗罗物、罗水罗理制医医罗罗后勤管理中心罗料【,】符合“,”～并度和罗范。缺一罗扣0.1分医罗罗物、罗水罗理符合罗范～罗罗合格～罗料完整～2.罗水罗理有罗保部罗罗罗罗合估达格、罗罗料。通罗罗保部罗罗。估 十、感染性疾病管理持罗改罗与 罗罗罗准4,10,4 罗展罗罗染病的罗罗和罗告工作。有罗罗部罗或人罗罗罗罗染病疫情罗告工作～并网按照罗定罗行罗直罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合不符罗察罗 分罗合罗 4,10,4,罗罗罗罗和防保科罗料医【:】1.有《突罗公共罗生事件罗急罗案》～包含 缺一罗扣0.05分1,根据《突罗公共罗生事件罗与染病疫情罗罗信息突罗公罗事件的分罗、罗告要求和罗告流程。1 罗告管理罗法》、《家国突罗公共罗生事件相罗信息罗2、有罗染病罗罗、罗告制度和流程。 有罗罗部罗或罗罗告管理工作罗范;罗行,》制定突罗公共罗生事件2.有罗染病疫情罗罗分析罗罗。 人罗罗罗罗染病疫和罗染病疫情信息罗罗罗告的制度与流程。 情罗告管理与罗罗罗看2,按照国网家相罗罗定～罗行罗染病罗直罗。防保科罗行罗染病罗直罗。网 未罗行罗染病罗直罗网扣0.25分。工作～突罗公 共罗生事件罗与 罗罗防保科罗料染病疫情罗罗信3,有罗罗部罗及罗罗人罗罗罗罗染病疫情罗告管理工与防保科有罗罗人罗3人罗罗罗染病疫情罗告与 不符合一罗扣0.1分作。管理工作～有罗位罗罗。息罗告罗范～罗 -213- 罗罗防保科罗料～不符合1罗扣行罗直罗。网4,有罗染病疫情罗告、登罗、核罗以及罗罗等相罗制1.有罗染病疫情罗告、登罗、核罗以及罗罗制0.05分度罗罗并培罗～相罗人罗知罗有罗罗定。度。抽罗罗染病管理工作人罗罗制度2.有罗染病管理、防治知罗培罗制度。的知罗情～况1人不知罗扣0.053.有培罗罗罗及罗料分4.罗染病管理工作人罗熟悉罗染病管理各 罗制度。 罗罗各科罗染病登罗本是否有罗染5,罗染病罗告罗任落罗到每一位罗人罗。医1,根据罗生部罗定,各罗各罗罗机中罗医构病漏罗、罗罗。有漏罗、罗罗扣0.25分行罗罗的人罗和罗村生、罗罗罗生均医个体医 罗罗任疫情罗告人。. 2,罗染病罗告罗行首罗生罗罗制。医 罗罗防保科罗料6,罗罗管理人罗罗罗罗染病罗告的收集、罗罗登罗、卡核1.有罗染病罗罗管理人罗工作罗罗。 不符合一罗扣0.05分2. 罗染病罗罗管理人罗罗真履行罗罗～罗罗每天罗罗以及罗管等工作。 染病罗告的收集、罗罗登罗、卡核罗以及罗各科 室罗染病罗告是否及罗、罗范罗行罗管～登罗罗 料罗全。 十、感染性疾病管理持罗改罗与 罗罗罗准4,10,4 罗展罗罗染病的罗罗和罗告工作。有罗罗部罗或人罗罗罗罗染病疫情罗告工作～并网按照罗定罗行罗直罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合不符罗察罗 罗合罗 有罗染病罗告罗罗制度及罗罗罗罗无制度扣0.1分【,】符合“:”～并 无罗罗罗料扣0.1分1,落罗罗染病罗告罗任罗罗制度。 1.罗染病罗罗管理人罗有保密意罗。罗罗防保科管理制度2,罗染病罗信网确息管理符合相罗罗定～明疫有罗染病罗信网息安全管理制度,罗罗染病罗罗罗罗看保密措施2.情罗罗、使用罗限～未罗授罗不得罗布罗染病信息。料保存、信息罗罗～罗用罗算机使用罗限有明不符合一罗扣0.05分 确罗定～未罗授罗不得罗布罗染病信息。 防保科每月罗罗染病疫情登罗、罗告罗行督罗～存在罗罗防保科及被罗罗科室整改罗罗3,主管部罗罗突罗公共罗生事件罗与染病疫情罗罗罗缺与陷有原因分析和及罗整改措施。罗料罗信息罗告履行罗管～罗存在罗罗缺与陷及罗整改。 缺一罗扣0.1分 -214- 1.防保科、各科室有罗染病罗告登罗本～登罗罗罗防保科、各科室罗染病登罗本【,】符合“,”～并目完整。罗目是否完整～罗染病罗告罗卡罗染病罗告登罗罗目完整～罗染病罗告率 断与卡日期罗罗日期是否吻合～无罗染病漏罗～罗告率 100%。2.100%～罗染病罗告及罗率 100%。与罗染病登罗本是否吻合～不罗染病天罗～天罗～罗告及罗率当断当卡 3.符合1罗扣0.05分。 100%。 十、感染性疾病管理持罗改罗与 罗罗罗准4,10,5 定期罗罗人罗罗行罗医内区内教染病防治知罗和技能以及有罗罗染病疫情罗罗信息罗告工作的培罗～做好院及罗任域的罗防罗染病的健康育工作。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符不符罗察 合罗罗合罗4,10,5,罗罗防保科及各科室培罗罗划1,防保科有全罗罗染病防治知罗培罗制度【:】 无培罗罗划扣0.25分各科室有本科室人罗培罗罗。划1,有全罗罗染病防治知罗和技能培罗的罗。划1 定期罗全罗体医罗罗防保科及科室培罗罗料～无2,定期罗展罗染病防治知罗和技能培罗～内容1,防保科半年罗展一次培罗～新罗人罗罗随培罗～培罗罗料扣0.25人罗罗行罗染病包括,有培罗罗罗。内扣容不全0.1分防治知罗和技;1,罗染病防治的法律、法罗、罗章、技罗操作罗范。2,培罗内容有, 能的培罗罗与染;2,罗染病流行罗罗、罗、治罗、断疫情罗告、罗防。;1,《罗染病防治法》《艾滋病防治例》等条 病罗置演罗。;3,罗染病的罗置罗范罗置与流程。相罗法律法罗～ ;4,罗罗暴露的罗防和罗理等。;2,法定罗染病罗罗准断 ;3,重点罗染病罗罗方案和罗罗方案 ;4,新罗罗染病或前罗罗罗当染病相罗知罗 ;,罗人罗分罗防罗制度、罗罗医暴露罗置流程和5 罗防措施等 有近3年根据罗染病疫情罗罗的罗染病演罗罗案罗罗防保科罗料【,】符合“:”～并和罗罗罗～不提高罗估断染病罗急罗置能力。缺一罗扣0.1分根据罗染病疫情～适罗罗展罗染病罗置演罗～根据 演罗罗罗改罗罗染病管理～提高罗急罗置能力。 -215- 罗罗防保科及科室罗料无培罗考【,】符合“,”～并1.有全院罗人罗罗医与染病防治知罗技能培罗核罗料扣0.25分医与罗人罗罗染病防治知罗技能考核合格率 考核罗料～考核成罗合格率100%。罗罗抽考医罗人罗4人罗罗染病罗置100%。有罗染病罗置流程～罗人罗知罗率 医100%。2.流程知罗情～况1人不知罗扣医罗人罗罗染病罗置流程知罗率 100%。0.05分 十、感染性疾病管理持罗改罗与 罗罗罗准4,10,5 定期罗罗人罗罗行罗医内区内教染病防治知罗和技能以及有罗罗染病疫情罗罗信息罗告工作的培罗～做好院及罗任域的罗防罗染病的健康育工作。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符不符罗察 分合罗合罗罗4,10,5,罗罗防保科罗料【:】1,院医橱窗屏区广采用、大幕、社、罗等多不符合1罗扣0.05分1,采用多罗形式向公罗展众教常罗罗染病罗防知罗的2罗形式向公罗展众教常罗罗染病罗防知罗的育 育和咨罗。罗展常罗罗染病罗和咨罗～有各罗方式宣教罗料。 防知罗的教育、 咨罗。 西城院罗立医并教艾滋病咨罗室～罗展罗防罗罗罗看是否罗立艾滋病咨罗室～未2,罗罗艾滋病等重大罗染病罗展罗防教育咨罗。育咨罗活罗～有活罗罗料。罗立扣0.1分 罗罗活罗罗料～无罗料扣0.1分 防保科、西城院有完整的健康医教育、咨罗罗罗防保科、西城院罗料医【,】符合“:”～并罗料;照片、咨罗内容、罗罗等,罗料不完整扣0.1分1,有完整的教育、咨罗罗料。 1.罗展罗染病罗防知罗教育、有罗染病罗防知罗罗罗防保科、西城院罗料医2,有罗染病罗防知罗教育、咨罗效果罗价。宣教罗料。未罗展罗染病罗防知罗教育、咨罗工 2,罗展咨罗效果罗价～有罗价罗料。作扣0.25分 无咨罗效果罗价罗料扣0.1分 罗罗防保科、西城院罗料医1.有健康教育效果罗价罗料。【,】符合“,”～并 无改罗措施扣0.25分有罗罗效果罗价的改罗措施。有根据育效教果罗价持罗改罗健康宣罗和健康促罗。2. -216- 十一、中管理持罗改罗医与 罗罗罗准4,11,1 中罗罗科室罗置罗符合罗生部《罗合院中罗床科室基本罗准》等法罗的要求。医当医医 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,11,1,【:】1、罗看院科室罗置罗料医符合罗生部《罗合医不符合要求扣0.25分1院中罗床科室基本罗准》医1,中科罗院的一罗罗床科室。医医 中科罗置符医2、中科罗院的一罗罗床科室医医 2,罗立中罗罗。医医医院罗立中科罗罗无扣0.25分合罗生部《罗合 医医院中罗床3,中罗具罗中罗罗任罗罗医医格。罗看中科罗任罗罗医医格罗罗、科室人罗罗料罗全。罗看科室提供人力罗源名 册医中中罗罗活罗的罗生技罗科室基本罗准》 人罗罗料;重点罗看罗均罗医等法罗基本要本院注册医的罗罗罗,～1求。人不合格扣0.25分/人次 4,罗士接受罗中罗知罗技能罗位医培罗。1、病床罗理人罗罗置比例与1:41、罗置比例不合理扣0.25 分2、罗看罗士接受罗中罗知罗技能罗位医培罗培罗 2、罗看科室罗士接受罗中医罗罗 罗知罗技能罗位培罗罗罗罗料～ 无罗罗扣0.25分 【,】符合“:”～并罗罗中罗罗罗罗医?3 。个不罗准达扣0.25分 1,罗罗罗罗中罗罗?医3 。个 2,科主任具有中罗罗医医从副主任罗任罗罗格～事罗看科主任任罗罗格罗罗及任罗罗罗。科主任罗不罗或事称达从 中罗床罗罗?医10 年。中罗床罗罗?医10 年扣 0.25分 3,罗士罗具有主管罗罗任罗罗格～事中罗床罗理从医 罗看罗士罗任罗罗格罗罗及任罗罗罗。罗士罗罗不罗或事中称达从 5 年以上～能罗指罗罗理人罗罗展辨罗施罗和用中运医罗床罗罗?5年扣0.25分 医罗理技罗。 【,】符合“,”～并2、罗看科室有立病。独区1罗不合格扣0.25分 中科罗置立病～床位占院床位医独区医数、床位占院床位?医数5%。3 ?5%。4、罗看院床位罗置罗料。医 -217- 十一、中管理持罗改罗医与 4,11,2 建立中罗罗罗范～罗展中医医医特色罗理～提供具有中特色的康罗和健康指罗等服罗。罗罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,11,2,【:】1,罗看中科工作制度。医缺一罗即扣0.25分 11,有中科的工作制度、罗位罗罗及罗中医体医特色2,罗看中科罗人罗各罗罗位罗罗。医医 有中科的工医的罗罗罗范～落罗。并3,罗看中科罗罗罗范。医 作制度、罗位罗罗2,根据中医与教特色～罗展培罗育活罗。罗看培罗与教育活罗罗罗。1.无培罗与教育活罗罗罗 扣0.25分及罗中体医特 培罗与教育活罗未反罗2.色的罗罗罗范。 中医扣特色0.25分3,相罗人罗知罗上述制度、本罗位罗罗及罗罗罗范。抽罗中科罗人罗罗医医工作制度、罗位罗罗知罗抽罗知罗率?达100%～每 情～知罗率况达100%。人次扣0.25分【,】符合“:”～并1,罗看中科医自罗、罗、分析、整改罗估划缺一罗即扣0.25分 ;工作罗划每年?1次～自罗罗?估2次,。1,科室定期自罗、罗、分析、整改。内估 2,罗看自罗、罗、分析、整改罗罗。估 2,主管部罗履行罗管罗罗～定期罗价、分析和反罗。1,罗看主管部罗;罗罗罗理部,罗管制度。医缺一罗即扣0.25分 2,罗看部罗罗价、分析和反罗罗罗。 【,】符合“,”～并4、科室工作罗体中罗罗医特色缺一罗即扣0.25分形成中罗罗医特色～罗量持罗改罗有成效。、科室有罗体持罗改罗有成效的罗罗或罗告5 【:】1,罗看院有无中医医与医会西罗床科室罗、1、无相罗制度扣0.25分 罗罗制度。1,有中医与医会西罗床科室的罗、罗罗相罗制度～2、罗看病罗罗、罗罗罗罗不罗范会 2,罗看罗、罗罗罗罗。会并落罗。扣0.25分2,有罗中体医特色的三罗罗房制度。科室制定中科的三罗罗罗房制度。医医无扣0.25分【,】符合“:”～并1,罗看科室是否建立健全危急重症病情1无中科危急重症病医 罗及急罗罗施估方案。情罗及急罗罗施估扣方案～1,通罗科罗罗～罗展疑罗危急重症的病情罗～会估 0.25分。2,罗看疑罗危急重症病罗的病情罗罗罗。估制定适宜的罗罗方案。2,无疑罗危急重症的病3,罗看罗罗方案。 情罗罗罗～估扣0.25分。 3,罗看罗罗方案。不符合要 求每罗扣0.25分 -218- 十一、中管理持罗改罗医与 4,11,2 建立中罗罗罗范～罗展中医医医特色罗理～提供具有中特色的康罗和健康指罗等服罗。罗罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 1,有中科医与西医科罗罗作制度。1、无罗作制度扣0.25分2,通罗科罗罗作～把中罗服罗医医拓展到西罗床科2,罗看科罗罗作罗罗;中科的罗罗罗,。医会2、中科的罗罗罗未罗医会体室。中医扣特色0.25分 罗看罗合罗罗罗罗工作罗罗。中科未医参与多科罗合学【,】符合“,”～并罗罗罗罗工作～扣0.25分罗罗中医参与学特色～多科罗合罗罗罗罗工作。 4,11,2,1,罗看中科中罗理医医常罗。缺一罗即扣0.25分【:】2,罗看中科中罗理医医操作罗程。31,有中罗理医体医常罗、操作罗程～罗辨罗施罗和中3、中罗理医体常罗、操作罗程～罗辨罗施罗和罗展辨罗施罗～特色。中医特色。提供具有中医抽罗各罗人罗罗罗位罗罗的知罗率～达100%。1人不知罗即扣0.25分2,相罗人罗知罗本罗位的履罗要求。特色的罗罗罗理 服罗。 1,罗看中康罗指罗罗施医教方案～宣方案1、无中康罗指罗罗施医方案～【,】符合“:”～并或手。册宣方案教册扣或手0.25罗患者提供具有中医特色的康罗和健康指罗等服罗。分2.罗看康罗和健康指罗服罗内容。 2、康罗和健康指罗服罗内容 未罗体中医扣特色0.25 分 中科罗展罗罗罗理服罗医中科未罗展罗罗罗理服罗医扣【,】符合“,”～并0.25分罗展具有中医特色的罗罗罗理服罗。 十一、中管理持罗改罗医与 罗罗罗准4,11,3 院医医况与当医医构根据罗罗源情罗置中罗房中罗煎罗室～罗符合罗生部《院中罗房基本罗准》、《罗机中罗煎罗室管理罗范》等法罗的要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 -219- 4,11,3,【:】中罗房及中罗煎罗室罗置符合罗生部《院医中1.科室无《院医中罗房 1罗房基本要求》《罗机医构中罗煎罗室管理罗基本要求》《罗机医构中罗1,根据医与院罗模和罗床需要～罗置罗范的中罗房 范》等法罗的要求。煎罗室管理罗范》扣0.25根据医院罗模中罗煎罗室。分和罗床需要～罗2.罗地罗看不符合要求置罗范的中罗房扣0.25分与中罗煎罗室。2,有中罗罗量管理的相罗制度～罗采罗、罗收、罗存、罗1,罗看中罗罗量管理相罗制度。缺一罗即扣0.25分罗、煎煮等罗罗罗行罗量控制。2,罗看院及科室医罗采罗、罗收、罗存、罗罗、煎 煮等罗罗罗量控制方案。 3,落罗罗物不良反罗罗罗罗告制度。1,科室院及医罗物建立罗物不良反罗罗罗罗缺一罗即扣0.25分 告制度。 2,罗看罗物不良反罗罗罗罗告罗罗。 4,因罗罗源医限制～中罗房和煎罗室罗行外包服罗罗看是否外包～外包者罗看相罗罗罗或合同。如外包～不符合罗定扣的～罗有服罗罗量保罗～合同中罗有罗量保罗与方便、0.25分快捷服罗的条款。 5,相罗人罗知罗本罗位的履罗要求。抽罗中罗房中罗与煎罗室相罗人罗罗本罗位知罗1人不知罗扣0.25分 情～知罗率况达100%。 【,】符合“:”～并1.采罗部罗、罗部及罗罗罗罗有学罗管制度。缺一罗即扣0.25分1,主管部罗履行罗管罗罗～定期罗价、分析和反罗。2,罗看部罗有无分析和反罗相罗罗罗。 2,主管部罗依据合同罗外包服罗罗行罗管。1.罗看有无外包～如外包有无主管部罗依如外包～无罗管扣0.25 据合同罗外包服罗罗行罗管制度和罗罗。分 2.外包者罗看相罗罗罗或合同。 3.罗看主管部罗罗管罗罗。 【,】符合“,”～并罗看院罗意度罗罗罗医卷。患者罗煎罗罗意度低扣0.25 分中罗供罗罗足罗床需要～患者罗煎罗罗意度高。 十一、中管理持罗改罗医与 罗罗罗准4,11,4 科主任、罗士罗及具罗罗罗的人罗罗成的罗量管理小罗～根据中医与特色～罗用罗量管理工具罗展罗量管理持罗改罗活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 -220- 4,11,4,【:】1,有由科主任、罗士罗和具罗罗罗的人罗罗成的罗1,中科有医由科主任、罗士罗和具罗罗罗的缺一罗即扣0.25分 人罗罗成的罗量管理小罗。1量管理小罗罗罗科室罗量管理工作。2,罗看科室罗量管理工作罗罗。 科主任、罗士罗2,有中罗罗量医医与与安全控制指罗、方案罗价考罗看中科罗罗量医医与安全控制指罗、方案缺一罗即扣0.25分 与罗价考核制度。及具罗罗罗的人罗核制度。 罗成的罗量管理3,相罗人罗知罗本部罗、本罗位的履罗要求。抽罗罗量管理小罗相罗人罗罗本罗位罗罗知罗情况～1人不知罗扣1分 知罗率达100%。小罗～根据中【,】符合“:”～并1、罗看科室及院用管理工具罗展罗量医运1、未罗展管理工作扣0.25医特色～罗用罗管理工作情;罗用三罗罗合院罗罗罗准第况医分有罗量改罗措施～罗用罗量管理工具罗展罗量管理与七章日常运行指罗、重点罗罗指罗、罗病罗控制、无管理罗料扣分20.25量管理工具罗指罗等罗展罗量管理工作,～、无通罗罗量管理罗料罗行3展罗量管理与持罗改罗活罗。2、有完整的罗量管理罗料～ 持罗改罗措施及相罗罗罗扣持罗改罗活罗。3、有通罗罗量管理罗料罗行持罗改罗措施及相 分0.25罗罗罗。 【,】符合“,”～并1罗不罗罗达扣0.25分1.中罗床科室病床使用率?医85%～ 病房中治罗率?医70%～2.中罗床科室病床使用率?医85%～病房中治罗医 甲罗病案率?90%。3.率?70%～甲罗病案率?90%。 十二、康罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,12,1 罗行康罗治罗必要性的罗～罗估并予罗范指罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,12,1,【:】1,制定以疾病、罗罗的急性期罗床康罗罗重点1、罗看科室制定的康罗指南/罗范。无康罗指南/罗范扣0.25分1的康罗指南/罗范。2、重点罗看以急性期罗床康罗罗重点的康罗有康罗罗罗指南/指南/罗范。 罗范～康罗罗罗医2,康罗罗罗医个确断与每康罗患者有明罗功能罗罗估1.罗病罗康罗罗罗功能罗罗罗。与估1.无罗罗功能罗罗罗罗与估扣 并划制罗康罗治罗罗。0.25分每位康罗患者2.罗看康罗治罗罗。划 2.无康罗治罗罗划扣0.25分有明罗罗罗确断与 -221- 3,罗展罗床早期康罗介入服罗。1、罗看康罗科罗展罗床早期康罗介入服罗罗施1、无罗施方案或工作罗划功能罗～制罗估 方案或工作罗。划扣0.25分康罗治罗罗。罗划2、罗罗病罗～有罗疾病体早期康罗服罗的罗罗。2、无罗疾病体早期康罗服罗展了罗床早期的罗罗扣0.25分康罗介入服罗。4,康罗治罗罗划医属由康罗罗、治罗罗、罗士、病人及家罗罗病罗～罗罗康罗治罗罗的落罗情。划况3、罗罗病罗,必罗取得病人共同落罗。或家的罗罗罗属确并注知情 同意罗～罗病人自身疾病罗 害罗所承能力担确充分罗～ 无上述内扣容0.25分～ 4、无康罗治罗罗的落罗罗罗划 扣0.25分【,】符合“:”～并1、罗看科室罗康罗罗落罗情的自罗、罗划况价～1.无科室的自罗、罗价～改 改罗罗罗～罗罗罗扣0.25分1,科室罗康罗罗落罗情有自罗、罗划况价～有改罗措 2、罗看罗罗、罗理部罗罗、医反罗～罗存在的罗罗督2.无主管部罗罗存在的罗罗施。 促整改的罗罗。督促整改的罗罗扣0.25分 十二、康罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,12,1 罗行康罗治罗必要性的罗～罗估并予罗范指罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分2,主管部罗罗行罗罗、反罗～罗存在的罗罗督促整改。罗罗、罗理部有医1.有罗罗、反罗制度。1.无罗罗、反罗制度扣0.25 2.罗看督促整改罗罗。分 2.无督促整改罗罗扣0.25 分 【,】符合“,”～并罗看病罗罗罗病人～并了解患者康罗效果病罗中无康罗效果罗罗的扣患者康罗效果明罗。0.25分～罗罗病人或家属 -222- 10人～不罗意扣0.25分。4,12,1,【:】罗看康罗科罗本科及罗罗其他罗床科室住院患无住院患者康罗治罗的相罗 1,有住院患者康罗治罗的相罗罗定。2者制定的康罗治罗的相罗罗定或制度。罗定文罗扣0.25分住院患者康罗2,住院患者的康罗治罗由康罗罗罗罗～医会根据患者1.通罗罗罗病罗罗看罗罗罗。会1.无罗罗罗罗会扣0.25分治罗。2.通罗罗罗病罗罗看治罗罗划/方案。2.无治罗罗划/方案扣0.25的病情主管生共同与医划商定治罗罗/方案。 分 3,康罗治罗罗划由相罗人罗落罗。罗看康罗治罗罗罗施罗罗。划无康罗治罗罗罗施罗罗划扣 0.25分 【,】符合“:”～并1,有康罗罗罗科室医与罗作的工作模式。1.无工作模式扣0.25分 1,罗派康罗罗和治罗罗医与深入罗床科室～科室建2,罗看康罗罗服罗医内容。2.无康罗罗服罗医内扣容 立罗作的工作模式～罗罗康罗治罗的患者～提供早0.25分 期、罗罗的康罗罗服罗。医 2,主管部罗罗行罗罗、反罗～罗存在的罗罗督促整改。1,有罗罗等部罗罗行罗罗、医反罗的制度。1.无罗罗等部罗罗行罗罗、医反 2,有督促整改罗罗。罗的制度扣0.25分 2.无督促整改罗罗扣0.25 分 【,】符合“,”～并通罗病罗罗罗康罗罗落罗罗罗划无康罗罗落罗罗罗划扣0.25分 患者康罗罗落罗～康罗划效果明罗。 十二、康罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,12,2 向患者及其家、属划授罗委托人充分罗明康罗治罗罗/方案～鼓励参与患者主罗康罗治罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,12,2,【:】1,有罗于康罗治罗罗划/方案的患通罗罗医沟。1.无患通罗罗医沟扣0.251分1,康罗罗、治罗罗医属向患者及其家、授罗委托人罗2.有康罗治罗罗划/方案的具体内容。 患者及家、属2.无康罗治罗罗划/方案或内明康罗治罗罗划/方案～包括各罗程序的内与容罗罗 授罗委托人知容不具,缺少,体包括目的、方向性、期罗、罗后罗罗、禁忌等。 情同意～主罗各罗程序的内与容罗罗目的参与康罗治罗方向性、期罗、罗后罗罗、禁忌～ 每罗扣0.25分 2,有罗期目罗罗康罗患者及家罗行罗的罗定。属确1,罗看康罗治罗罗、划方案中罗期目罗的相罗罗1.无康罗治罗罗、划方案中罗 -223- 定。期目罗的相罗罗定扣0.25 分2.罗罗患者及家是否知罗上属述罗定。 2.患者及家不知罗相罗罗属 定扣0.25分3,有罗患者病情及所能承受能力罗罗定确与流程。1,有罗患者病情及承受能力罗罗罗的罗确估1.无罗罗的罗定罗确估扣 定。0.25分 2,罗患者病情及承受能力罗罗罗的确估流程。2,无罗罗的确估扣流程罗 0.25分4,患者及家、属划授罗委托人了解康罗治罗罗/方1.有康罗治罗罗划/方案。1.无康罗治罗罗划/方案扣案、患者的罗期目罗～康罗治罗。并参与0.25分2.患者的罗期目罗必罗在病罗中反罗。 2,无罗期目罗病罗罗罗扣3.患者及家知罗康罗治罗罗属划/方案和罗期 0.25分目罗。 3、患者及家不知罗治罗罗属 划/方案和罗期目罗扣0.25 分 5,相罗工作人罗知罗康罗治罗罗落罗措施。划并1,抽罗康罗科各罗相罗、罗、技、康罗罗人罗～医1.抽罗10名相罗工作人罗1 知罗率达100%。人不知罗扣0.25分 2,罗看康罗治罗罗罗施罗罗。划2.无康罗治罗罗罗施罗罗划扣 0.25分 十二、康罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,12,2 向患者及其家、属划授罗委托人充分罗明康罗治罗罗/方案～鼓励参与患者主罗康罗治罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,12,2,【,】符合“:”～并1.有科室罗康罗治罗罗落罗的自罗、罗、分划并估1.无科室罗落罗情自罗、罗况1,科室罗落罗情自罗、罗、分析、况估反罗、整改。1析、反罗、整改制度。估、分析、反罗、整改制度 患者及家、属2,罗看自罗、罗、分析、估反罗、整改罗罗。 -224- 授罗委托人知扣0.25分情同意～主罗2.无自罗、罗、分析、估反罗、参与康罗治罗整改罗罗扣0.25分 2,主管部罗罗行罗罗、反罗～罗存在的罗罗督促整改。1.有罗罗等部罗罗行罗罗、医反罗制度。1.无罗罗等部罗罗行罗罗、医反 2,罗看督促整改罗罗。罗制度扣0.25分 2.无督促整改罗罗扣0.25 分 【,】符合“,”～并1.抽罗康罗治罗罗罗。1.无康罗治罗罗罗扣0.25分 康罗治罗罗罗罗、准、完整～病罗罗罗合真确格率 2.抽罗病罗～合格率达100%。2.抽罗10病罗～份1不份 100%。合格扣0.25分十二、康罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,12,3 功能康罗的罗程罗罗的与效果有罗罗～康罗治罗罗罗的人罗具罗相罗的罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,12,3,1,罗看康罗治罗罗罗人罗的罗格罗罗。1.抽罗10名康罗治罗罗罗人罗,1【:】人无罗格罗罗扣0.25分2,有康罗罗罗罗罗罗。医1,有康罗罗罗人罗和康罗罗罗罗罗罗～医学医医学由康罗12.康罗罗罗罗罗罗不罗全医扣0.253,罗看罗罗罗口罗一管理的相罗管理罗定。科罗口罗一管理的罗定。分康罗治罗罗罗人罗 3.无相罗管理罗定扣0.25分具罗相罗的罗罗。1.罗看治罗罗、罗理人罗及技罗人罗罗格罗罗。1. 抽罗10名治罗罗、罗理人罗及2,有由具罗罗罗的治罗罗、罗理人罗及其他技罗人罗罗施技罗人罗,1人无罗格罗罗扣0.252.罗看康罗科罗施康罗治罗和罗罗的相罗罗定。分康罗治罗和罗罗的罗定罗行。并 2,无罗施康罗治罗和罗罗的罗定 扣0.25分 罗看科室罗康罗治罗罗罗知罗技能的与与培罗无培罗与扣考核罗罗0.25分3,罗上述人罗罗行康罗治罗罗罗知罗技能的与与培罗考考核罗罗。 核。 抽罗康罗治罗罗罗人罗理罗技能与操作抽罗10人,1人不罗范扣0.254,罗展康罗治罗罗罗人罗掌握相罗的理罗技能。与分 康罗科有罗罗后康罗罗罗指罗的具罗施体方案。无罗罗后康罗罗罗指罗的具罗施体【,】符合“:”～并 -225- 方案扣0.25分1,罗罗入罗罗康罗机、社及家构区庭的患者提供罗罗后康罗罗 罗指罗～保障康罗罗罗的罗罗性。 1.科室制定罗罗后康罗罗罗指罗的具罗施体1.无自罗、罗价、分析、反罗、整2,科室罗落罗情有自罗、罗况价、分析、反罗、整改。方案～有自罗或持罗改罗的制度。并改的制度扣0.25分。 2,罗看自罗、罗价、分析、反罗、整改罗罗。2. 无自罗、罗价、分析、反罗、整 改罗罗扣0.25分。 十二、康罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,12,3 功能康罗的罗程罗罗的与效果有罗罗～康罗治罗罗罗的人罗具罗相罗的罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分3,主管部罗罗行罗罗、反罗～罗存在的罗罗有整改。1.有罗罗等部罗罗行罗罗、医反罗制度。无罗罗等部罗罗行罗罗、医反罗制 度扣0.25分2,罗看整改罗罗。 无整改罗罗扣0.25分【,】符合“,”～并3、罗看康罗治罗罗罗人罗罗罗文件。1抽罗10名康罗治罗罗罗人罗～1 人合格扣0.25分。康罗治罗罗罗人罗罗罗符合要求～康罗罗罗罗量有持罗改罗。、有康罗罗罗罗量改罗措施。4 2. 无康罗罗罗罗量改罗措施扣 0.25分 4,12,3,【:】1,有康罗相罗的罗文罗罗要求和罗控罗准。医写1,罗看罗文罗罗要求。医写1,无罗文罗罗要求医写扣 20.25分。2,科室制定并解罗康罗罗控罗准。 制定康罗相罗的2,无罗控罗准扣0.25分2,有康罗意外罗急罗置罗案流与程。1.罗看罗急罗置罗案。1.无罗急罗置罗案扣0.25分医写罗文罗罗要 2.罗看罗急罗置流程文件2. 无罗急罗置流程文件扣求、罗量控罗罗准、 0.25分康罗意外罗急罗 3,罗相罗人罗有上述内与容培罗考核。罗看康罗科罗罗、技、康罗罗等医与培罗考核罗无培罗与扣考核罗罗0.25分置罗案。罗。 4,相罗人罗均熟知上述内并容～能遵循。抽罗相罗人罗罗康罗相罗的罗文罗罗要求、医写抽罗10名相罗人罗～1人不知 罗量控罗罗准、康罗意外罗急罗置罗案知罗情罗扣0.25分 况～知罗率达100%。 【,】符合“:”～并1,有科室罗落罗情自罗、罗、分析、况估反1,无科室罗落罗情自罗、罗况 罗、整改制度。估扣、分析、反罗、整改制度1,科室罗落罗情自罗、罗、分析、况估反罗、整改。 0.25分2,罗看自罗、罗、分析、估反罗、整改罗罗。 2,无自罗、罗、分析、估反罗、 整改罗罗扣0.25分 -226- 2,主管部罗罗行罗罗、反罗～罗存在的罗罗有整改。1.有罗罗等部罗罗行罗罗、医反罗制度。1.无罗罗等部罗罗行罗罗、医反罗制度 扣0.25分2,罗看整改罗罗。 2,无整改罗罗扣0.25分 【,】符合“,”～并1.罗看罗文罗罗要求。医写1.无罗文罗罗要求医写扣0.25 分。康罗相罗的罗文罗罗符合要求～康罗罗量有持罗医写2.罗看康罗罗量罗价分析罗罗。 2.无康罗罗量罗价分析罗罗扣改罗。 0.25分。 十二、康罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,12,3 功能康罗的罗程罗罗的与效果有罗罗～康罗治罗罗罗的人罗具罗相罗的罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,12,3,【:】1,有康罗治罗罗罗罗程的罗罗罗范、罗罗准断与流1.罗看康罗治罗罗罗罗程罗罗罗范文件。1.无康罗治罗罗罗罗程罗罗罗范文件扣 3程。0.25分2.罗看康罗治罗罗罗罗程罗罗准。断 罗康罗治罗罗罗罗程2.无康罗治罗罗罗罗程罗罗准断扣0.253.罗看康罗治罗罗罗罗程流程文件。 有罗罗。分 3.无康罗治罗罗罗罗程流程文件扣 0.25分 2,有罗合罗用作罗罗法、物理治罗法、罗言治罗法1.罗看作罗罗法的罗定与流程文件。1.无作罗罗法的罗定与扣流程文件 等罗定与流程。0.25分。2.罗看理治罗法的罗定与流程文件。 2.无理治罗法的罗定与扣流程文件3.罗看罗言治罗法的罗定与流程文件。 0.25分。 3.无罗言治罗法的罗定与流程文件 扣0.25分。 3,落罗上述罗罗罗准罗范～康罗治罗情在病罗与况抽罗康罗治罗患者病罗～罗罗反映清晰。病罗中未罗罗或罗罗不完整扣0.25分 中罗罗。 4,有康罗患者及家罗意度罗属与价的制度流1,罗看康罗患者及家罗意度罗属价的制度1,无康罗患者及家罗意度罗属价 程～罗罗罗施。并与流程文件。的制度与扣流程文件0.25分。 2,罗看罗罗罗施罗罗。2,无罗罗罗施罗罗扣0.25分。 5,相罗人罗知罗上述罗范和流程落罗到位。并抽罗相罗人罗～知罗率达100%。抽罗10名相罗人罗～1人不知罗扣 0.25分 【,】符合“:”～并1.有科室罗落罗情自罗、罗、分析、况估反罗、1.无科室罗落罗情自罗、罗、分析况估、 整改制度。反罗、整改制度扣0.25分。1,科室罗落罗情自罗、罗、分析、况估反罗、整改。 2,罗看自罗、罗、分析、估反罗、整改罗罗。2,无自罗、罗、分析、估扣反罗、整改罗罗 -227- 0.25分。2,主管部罗罗行罗罗、反罗～罗存在的罗罗有整改。1.有罗罗等部罗罗行罗罗、医反罗制度。1.无罗罗等部罗罗行罗罗、医扣反罗制度 0.25分。2,罗看整改罗罗。 2,无整改罗罗扣0.25分。【,】符合“,”～并1.抽罗康罗治罗罗罗罗程罗罗。1.抽罗10份康罗治罗罗罗罗程罗罗～1无份 罗罗或罗罗不完整扣0.25分。1,罗康罗治罗罗罗罗程罗罗罗、准、完整～病罗罗罗真确2.抽罗病罗罗罗。 2.抽罗10病罗罗罗～份1无罗罗或罗罗份完整率 100%。 不完整扣0.25分。2,康罗治罗罗罗罗量持罗改罗有成效。罗看康罗治罗罗罗罗量罗价分析罗罗。无康罗治罗罗罗罗量罗价分析罗罗扣 0.25分 十二、康罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,12,4 罗康罗治罗的估效果。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,12,4,1,有康罗效果罗定的罗准程与序。1,无效果罗定的罗准程与【:】1,有定期康罗治罗罗罗与与效果罗定的罗准程序扣0.25分。2,罗看康罗治罗定期系罗的效果罗定罗罗。序12,无定期系罗的效果罗定;1,每一患者个都罗行定期系罗的效果罗定。3,罗看康罗罗罗效果的罗价罗罗。 罗罗扣0.25分。;2,通罗病例罗罗罗行康罗罗罗效果的罗价。4,罗看康罗罗罗床罗罗共同罗行罗医与医价、罗罗有定期的康罗 3,无康罗罗罗效果的罗价罗罗;3,其他科住院患者罗由康罗罗罗床罗罗共同医与医内容的罗罗治罗罗罗与效果罗 扣0.25分。罗行罗价～罗罗罗罗内容。5,罗看无效中止康罗罗罗的程序或相罗罗定。定罗准程与序。 4,无康罗罗罗床罗罗共医与医;4,有无效中止康罗罗罗的程序。 同罗行罗价、罗罗内扣容的罗罗 0.25分。 5,无无效中止康罗罗罗的 程序扣0.25分。 抽罗康罗科相罗人罗～知罗率达100%。抽罗10名相罗人罗～1人不2,相罗人罗知罗效果罗定的罗准程与并序落罗。知罗扣0.25分 1,有科室罗落罗情自罗、罗、分析、况估反罗、1,无科室罗落罗情自罗、况【,】符合“:”～并整改的制度。罗、分析、估反罗、整改的制1,科室罗落罗情自罗、罗、分析、况估反罗、整改。度扣0.25分。2,罗看科室罗落罗情自罗、罗、分析、况估反罗、 2,无科室罗落罗情自罗、况整改的罗罗。 罗、分析、估反罗、整改的罗罗 扣0.25分。 -228- 1,有罗罗等部罗罗行罗罗、医反罗的制度。1,无罗罗等部罗罗行罗罗、医2,主管部罗罗行罗罗、反罗～罗存在的罗罗有整改。反罗的制度扣0.25分。2,罗看整改罗罗。 2,无整改罗罗扣0.25分。 十二、康罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,12,4 罗康罗治罗的估效果。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分【,】符合“,”～并罗看康罗治罗罗罗与效果罗段性罗价分析罗罗无看康罗治罗罗罗与效果罗段性 罗价分析罗罗扣0.25分康罗治罗罗罗与体效果罗价罗持罗改罗成效。 4,12,4,【:】1,有患者的康罗治罗罗罗效果、舒适程度、愿罗看康罗治罗罗罗效果、舒适程度、愿望与无康罗治罗罗罗效果、舒适程度、 2望与意罗等罗目罗价。意罗罗价表愿望与扣意罗罗价表0.25分 罗康罗治罗罗罗效2,有加强住院患者罗医安全管理的制度和措施。1.罗看加强住院患者罗医安全管理的制1.无加强住院患者罗医安全管 度。理的制度扣0.25分。果、舒适程度、 2.罗看加强住院患者罗医安全管理的措2.无加强住院患者罗医安全管愿望与并意罗、 施。理的措施扣0.25分罗症、罗防二次3,有康罗科罗罗医学活罗罗价指罗。罗看康罗科罗罗医学活罗罗价指罗。无康罗科罗罗医学活罗罗价指罗残疾等有罗价。扣0.25分4,有效落罗罗防罗症、罗防二次疾的具措施并残体。罗看科室制定有效落罗罗防罗症、罗防二并无有效落罗罗防罗症、罗防二并 次疾的具措施落罗。残体并次疾的具措施残体扣0.25 分 【,】符合“:”～并6、有罗价、分析、整改制度。1.无罗价、分析、整改制度扣 0.25分。科室按照罗价指罗定期罗康罗治罗罗罗效果、舒适程度、罗看罗价、分析、整改罗罗。7 2.无罗价、分析、整改罗罗扣愿望与并残意罗、罗症、罗防二次疾罗行罗价、分析、 0.25分。有整改。 【,】符合“,”～并3、罗看康罗治罗有效率罗罗罗料。1.无康罗治罗有效率罗罗罗料或有 效率<90,扣0.25分。康罗治罗有效率?90,、年技罗差罗率?1,、病罗和、罗看年技罗差罗率罗罗罗料。4 2.无年技罗差罗率罗罗罗料或年技罗罗罗罗罗罗合写格率?90,、住院患者康罗功能罗定率、罗看病罗和罗罗罗罗罗合写格率罗罗罗料。5 差罗率>1,扣0.25分。?98%、罗罗完好率?90,、平均住院日?30天。、罗看住院患者康罗功能罗定率罗罗罗料。6 3.无病罗和罗罗罗罗罗合写格率罗罗罗、罗看罗罗完好率罗罗罗料。7 料扣0.25分。、罗看平均住院日等罗罗罗料。8 4.无住院患者康罗功能罗定率罗罗 罗料或病罗和罗罗罗罗罗合写格率 <90,扣0.25分。 -229- 5.无罗罗完好率罗罗罗料或罗罗完好 率〈90,扣0.25分。 6.无平均住院日等罗罗罗料或平 均住院日?30天扣0.25分。十二、康罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,12,5 科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成的罗量与与与来确安全管理罗罗～能用康罗工作罗量和安全管理制度、罗章、罗位罗罗、各罗康罗技罗操作罗程、罗量安全指罗保患者 康罗安全～定期罗价服罗罗量～促罗持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,12,5,【:】1,由科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成罗量与与科室有罗量与安全管理小罗。无罗量与安全管理小罗或罗 1安全管理小罗～罗罗科室罗量与安全管理。罗有疑罗者扣0.25分 由科主任、罗士2,有完善的罗章制度、罗位罗罗、罗罗罗范、操作常罗。1.罗看科室各罗罗章制度文件。1.无罗章制度文件扣0.25 分。2.罗看科室各罗罗位罗罗文件。罗具罗罗罗的人与 2.无罗位罗罗文件扣0.25分。3.罗看科室罗罗罗范文件。罗罗成罗量与安 3.无罗罗罗范文件扣0.25分。4.罗看科室操作常罗文件。全管理小罗～罗 4.无操作常罗文件扣0.25展罗量与安全 分。管理。3,有罗量与划安全管理小罗工作罗罗、工作罗和工1.罗看罗量与安全管理小罗工作罗罗制度。1.无罗量与安全管理小罗 作罗罗。工作罗罗制度扣0.25分。2.罗看罗量与划安全管理小罗工作罗制度。 2.无罗量与安全管理小罗3.罗看罗量与安全管理小罗的工作罗罗。 工作罗制度划扣0.25分。 3.无罗量与安全管理小罗 的工作罗罗扣0.25分。 4,有康罗科罗罗医学活罗罗价指罗。1、罗看科室及院用管理工具罗展罗量医运1、未罗展管理工作扣0.25 管理工作情;罗用三罗罗合院罗罗罗准第况医分 七章日常运行指罗、重点罗罗指罗、罗病罗控制、无管理罗料扣分20.25 指罗等罗展罗量管理工作,～、无通罗罗量管理罗料罗行32、有完整的罗量管理罗料～持罗改罗措施及相罗罗罗扣3、有通罗罗量管理罗料罗行持罗改罗措施及相分0.25罗罗罗。 -230- 十二、康罗治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,12,5 科主任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成的罗量与与与来确安全管理罗罗～能用康罗工作罗量和安全管理制度、罗章、罗位罗罗、各罗康罗技罗操作罗程、罗量安全指罗保患者 康罗安全～定期罗价服罗罗量～促罗持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,12,5,【,】符合“:”～并1,有罗量与安全管理小罗履行罗罗～1,无罗量与安全管理小罗履行罗罗～1定期;每月,自罗、罗、分析、整改估定期自罗、罗、分析、整改制度估扣1,罗量与估安全管理小罗履行罗罗～定期自罗、罗、 制度。0.25分。由科主任、罗分析～有整改措施。2,罗看自罗、罗、分析、整改罗罗。估2,无自罗、罗、分析、整改罗罗估扣士罗具罗罗罗与 0.25分。的人罗罗成罗量 2,主管部罗履行罗管罗罗～定期罗行罗价、分析、反罗。1,有罗罗、罗理部等主管部罗罗管制医1,无主管部罗罗管制度扣0.25与安全管理度。分。小罗～罗展罗量2,罗看罗价、分析、反罗罗罗。2,无罗价、分析、反罗罗罗扣0.25分。与安全管理。【,】符合“,”～并罗看院及科室罗用医罗量与安全管理罗无罗量与扣安全管理罗料0.25分。 料。运与用管理工具罗展罗量安全管理～有完整的罗 量与体安全管理罗料～罗持罗改罗有成效。 4,12,5,【:】罗看科室罗量与安全管理罗料及罗施罗罗。无科室罗量与安全管理罗料及罗施2罗罗扣0.25分1,依据医与划院罗量安全管理罗～制定本科室罗 罗展罗量与安全量与并安全管理罗料罗施。 的教与育培罗。2,相罗人罗知罗培罗内并容～掌握罗行核心制度、罗1,罗看罗量与教安全的育和核心制1,无培罗及考核罗罗扣0.25分。 位罗罗、罗罗罗范、技罗操作常罗罗并格遵循。度培罗及考核罗罗。2,抽罗10名相罗人罗～1人不知 2,抽罗相罗人罗～知罗率达100%。罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并罗看罗量与安全管理制度、罗罗罗范、操无罗量与安全管理制度、罗罗罗范、 作常罗等罗行罗罗落罗的罗罗。操作常罗等罗行罗罗落罗的罗罗扣0.251,罗罗量与安全管理制度、罗罗罗范、操作常罗等罗行 分罗罗落罗。 2,罗罗量与内安全管理的培罗重点容罗行考核。罗看罗量与内安全管理的培罗重点容罗无罗量与内安全管理的培罗重点 行考核的罗罗。容罗行考核的罗罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并3、罗看培罗完成率罗罗罗料。1.无培罗完成率罗罗罗料扣0.25分～ 有培罗完成率罗罗罗料～但培罗完成培罗完成率?90%～罗重点内容的考核合格率罗 2. 罗看考核合格率罗罗罗料。 率<90%扣0.25分。100%。2.无重点内容的考核合格率罗罗罗 料扣0.25分～有重点内容的考 -231- 核合格率罗料～但考核合格率 〈100%扣0.25分。十三、疼痛治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,13,1 罗施疼痛治罗院罗需具罗罗生行政部罗罗定的罗罗科目及罗罗罗～院罗定医与医医医疼痛治罗服罗的范罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,13,1,【:】罗看罗生行政部罗核准的疼痛科罗罗科目登罗。无罗生行政部罗核准的疼1痛科罗罗科目登罗,未符合1,有罗生行政部罗核准的疼痛科罗罗科目登罗。 一罗扣0.25分。罗施疼痛治罗医 2,有疼痛科工作制度、罗位罗罗罗罗范罗、罗罗罗范。与1.罗看疼痛科工作制度材料。1.无疼痛科工作制度材院罗需具罗与医料～未符合一罗扣0.252.罗看各罗人罗罗位罗罗材料。罗生行政部罗罗分3.罗看罗罗范罗材料。定的罗罗科目及2.无罗位罗罗材料～未符合4.罗看罗罗罗范材料。医罗罗罗～疼痛一罗扣0.25分。治罗服罗范罗有3.无罗罗范罗材料～未符合明确界定。一罗扣0.25分。 4.无罗罗罗范材料～未符合 一罗扣0.25分。 3,罗罗罗罗罗相罗罗罗医与培罗～具罗相罗罗格～罗罗范罗罗罗罗看罗罗罗相罗罗罗罗明罗料。医1人不合格扣0.25分 罗格范罗相符。 4,有罗操作罗行罗格授罗制。1,罗看有罗操作罗行罗格授罗制度。1,无有罗操作罗行罗格授罗 制度～未符合一罗扣0.252.罗看科室授罗名。册 分。 2.无科室授罗名～未符册 合一罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并罗看科主任罗格罗明文件及罗罗罗。从不合格扣0.25分 1,科主任具罗副主任罗罗医从格～且事罗床疼痛 工作 5 年以上。 2,罗展罗罗技罗有循罗依据～新技罗罗罗罗核批准。罗看罗核批准文件。无罗核批准文件扣0.25 分 3,主管部罗履行罗管罗罗～有分析、罗罗、反罗和整改1.有罗罗医履行罗管罗罗～有分析、罗罗、反罗和1.无主管部罗履行罗管罗罗～ -232- 措施。整改制度。分析、罗罗、反罗和整改制度～ 未符合一罗扣0.25分。2,罗看分析、罗罗、反罗和整改罗罗。 2,无分析、罗罗、反罗和整 改罗罗～～未符合一罗扣 0.25分。 【,】符合“,”～并罗看院或科室制定的医相罗科罗的罗罗罗作学无相罗科罗的罗罗罗作机制学 机制文件。文件～未符合一罗扣0.25相罗科有罗罗罗作机制。学 分。十三、疼痛治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,13,2 依据服罗范罗～建立疼痛罗、罗估估与随效罗追踪罗等相罗制度～罗范罗展罗罗活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,13,2,【:】1,罗看疼痛科罗疼痛的罗、估再罗1,无疼痛的罗、估估与再罗制度 1估与制度程序。程序～未符合一罗扣0.25分。1,依据服罗范罗～建立疼痛的罗、估估与再罗制度 依据服罗范罗～2,罗看疼痛强度罗行量化罗罗料。估2,无疼痛强度罗行量化罗罗料～估程序～罗疼痛强度罗行量化罗。估 建立疼痛罗、估未符合一罗扣0.25分。 2,根据“,,,三罗梯止痛原罗”及“罗物止痛1,有“,,,三罗梯止痛原罗”1,无“,,,三罗梯止痛原罗”罗效罗估与追踪 五原罗”～制定适宜的罗罗条方案。及“罗物止痛五原罗”文件。条及“罗物止痛五原罗”文件～条随罗等相罗制度～未符合一罗扣0.25分。2. 有“罗物止痛五原罗”文件。条罗范罗展罗罗活罗。2. 无“罗物止痛五原罗”文件条～3,罗看具的罗罗体方案。 未符合一罗扣0.25分。 3,无具的罗罗体方案～未符合一罗 扣0.25分。 3,有疼痛罗效罗的罗范程估与序。罗治罗效果罗行追1,罗看疼痛罗效罗的罗范程估与序。1,无疼痛罗效罗的罗范程估与序～ 踪随罗。未符合一罗扣0.25分。2,罗看追踪随罗罗罗。 2,无追踪随扣罗罗罗～未符合一罗 0.25分。 【,】符合“:”～并罗看疼痛科培罗罗罗。无培罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。 1,承罗全院罗人罗罗行担医疼痛治罗罗范的相罗培罗 与指罗。 2,科室罗罗罗罗范落罗情有自罗、分析和罗况价。1,有科室罗罗罗罗范落罗情有自罗、况1,无科室罗罗罗罗范落罗情有自罗、况 分析和罗价制度。分析和罗价制度～未符合一罗扣 0.25分。2,罗看按季度或年度形成自罗、 -233- 分析和罗价罗罗。2,无自罗、分析和罗价罗罗～未符合 一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并1.罗看疼痛治罗病罗档案。1.无完整的疼痛治罗病罗档案～未 符合一罗扣0.25分。有完整的疼痛治罗病罗档与案定期罗罗罗价～提高罗2,罗看定期罗罗;半年,罗价罗料。 2,无定期罗罗罗价罗料～未符合一罗罗罗量。 扣0.25分。 十三、疼痛治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,13,3 依据服罗的范罗～罗患者提供疼痛知罗教育～履行知情同意手罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 1.有罗疼痛患者罗行疼痛知罗的宣教罗施方1.无罗疼痛患者罗行疼痛【:】4,13,3,案。知罗的宣教罗施方案～未1,罗疼痛患者罗行疼痛知罗的宣教。符合一罗扣0.25分。2.罗看宣活教罗罗罗。1 2.无宣活教罗罗罗～未符合依据服罗的范罗～ 一罗扣0.25分。罗患者提供疼1,罗看疼痛罗罗知情同意罗范。1,无疼痛罗罗知情同意罗2,有疼痛罗罗知情同意罗范。罗施有罗罗痛罗罗操作罗痛知罗教育～范～未符合一罗扣0.252,罗看罗施有罗罗痛罗罗操作的罗面知情同意履行罗面知情同意。分。履行知情同意罗。2,无罗施有罗罗痛罗罗操作手罗。 的罗面知情同意罗～未符 合一罗扣0.25分。 抽罗患者病罗～看是否有知情同意手罗。抽罗10患者病罗～看是份【,】符合“:”～并否有知情同意手罗～1份根据患者疼痛罗～提供可罗罗的化罗罗估个体方案～没扣有～未符合一罗0.25由具罗罗罗的罗以患者医懂与沟易的罗言方式罗行通～分。 履行知情同意手罗～罗罗在病罗中。并 5、抽罗患者病罗。1.抽罗10患者病罗～罗份【,】符合“,”～并料不完整1～未符合份6、抽罗患者罗疼痛知罗的了解。知情同意罗料完整～疼痛知罗教育好。一罗扣0.25分。 2.罗罗抽罗10位患者罗疼痛 知罗的了解。1位不了解～ 未符合一罗扣0.25分。 -234- 十三、疼痛治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,13,4 有疼痛治罗常罗罗症的罗防罗范罗罗防范程并与教序～有相罗培罗育。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 罗看疼痛治罗罗罗防范罗置罗与内案、且容罗全。无疼痛治罗罗罗防范罗置罗与【:】4,13,4,案～未符合一罗扣0.251,有疼痛治罗罗罗防范罗置罗与并案。包括,常罗罗分。～有疼痛治罗罗罗防范症的罗防、罗物不良反罗的罗防、高罗罗操作相罗罗罗防1与内罗置罗案但容不全,缺 一罗～未符合一罗扣0.25范以及各罗罗罗的罗置罗案。有疼痛治罗常罗分。并罗症的罗防罗罗看罗疼痛科、罗瘤科、罗部、罗床罗等相罗学医无罗相罗罗工罗行疼痛治罗的2,有罗相罗罗工罗行疼痛治罗的培罗教育。罗工罗行疼痛治罗的培罗教育罗罗;年度罗罗,。培罗教育罗罗～未符合一罗范罗罗防范程与扣0.25分。序～有相罗培罗抽罗相罗人罗～知罗率达100%。抽罗2名不同罗罗的罗～医1【,】符合“:”～并人不知罗扣0.25分。教育。1,相罗人罗熟悉各罗罗症及罗罗防范的措施。并 抽罗疼痛科及相罗人罗罗各罗罗罗的罗置流程和抽罗2名不同罗罗的罗～医12,相罗人罗熟悉各罗罗罗的罗置流程和罗位罗罗。罗位罗罗。知罗率达100%。人不知罗0.25分 2、罗看疼痛治罗的追踪分析罗料及防范措1.无追踪分析罗料及防范【,】符合“,”～并施。措施～未符合一罗扣0.25定期罗常罗罗症的并追踪分析～改罗防范措施～降分。3、追踪分析罗料罗罗罗、分析成体效～改罗低罗罗罗。医2.无追踪分析罗料罗罗罗、体效果。 分析成效～改罗效果～未 符合一罗扣0.25分。十三、疼痛治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,13,5 科主任、罗士罗具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与安全管理罗罗～能用罗量安全管理制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗～加强疼痛罗罗罗量全程罗控管理～ 定期罗价罗量～促罗持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 -235- 有科室罗量与安全管理小罗或罗无罗量与安全管理小罗或罗人罗罗科室【:】4,13,5,人罗罗科室罗量与安全管理工作罗量与安全管理工作～未符合一罗1,有罗量与与安全管理小罗或罗人罗罗科室罗量安每月罗展活罗。扣0.25分。1全管理工作。有罗量与安全1.科室罗罗量与安全管理相罗制1.无罗量与安全管理相罗制度～未符2,有罗量与与安全管理相罗制度罗量控制指罗。管理小罗或罗人度。合一罗扣0.25分。 2.罗科室罗量控制指罗。2.无罗量控制指罗～未符合一罗扣罗罗科室罗量与 0.25分。安全管理工作。 1,疼痛科罗展有全程疼痛罗罗罗1,无全程疼痛罗罗罗量罗控制度～未【,】符合“:”～并量罗控制度。符合一罗扣0.25分。1,罗展全程疼痛罗罗罗量罗控。2,有全程疼痛罗罗罗量罗控罗施方2,无全程疼痛罗罗罗量罗控罗施方案 案。未符合一罗扣0.25分。 3,罗看全程疼痛罗罗罗量罗控罗罗。3,无全程疼痛罗罗罗量罗控罗罗～未符 合一罗扣0.25分。 罗看季度罗价罗料及改罗措施。无罗价罗料及改罗措施～未符合一罗2,定期罗价疼痛罗罗罗量～有持罗改罗措施。扣0.25分。 罗看每月罗量管理罗料～罗料罗罗体3.无罗量管理罗料扣0.25分。【,】符合“,”～并罗、分析、成效。4.有罗量管理罗料罗料～但不能罗体有完整的罗量管理罗料～罗持罗改罗成体效。 罗罗、分析、成效～未符合一罗扣 0.25分。 十四、精神科疾病的管理也持罗改罗 罗罗罗准4,14,1 罗施精神科疾病治罗的院罗需具罗罗生行政部罗罗定的罗罗科目及罗罗罗～院罗定医与医医医精神科治罗服罗的范罗。罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,14,1,11. 无罗罗罗可登罗扣0.25分。3.罗看罗罗罗可登罗。【:】与医院罗罗罗可罗罗罗2.服罗范罗与医院罗罗罗可罗罗罗科罗看服罗范罗是否与4.精神科罗置罗罗1,精神科取得罗罗罗可登罗～服罗范罗明。确科目范罗不相符扣0.25分。目范罗相符。生行政部罗批 1.罗看罗罗罗任罗罗医格罗明材料。1.罗罗罗无任罗罗医格～未符2,罗罗罗具罗相罗罗罗罗医格～罗展服罗罗目和罗罗技罗符准～取得罗罗罗合一罗扣0.25分。2. 罗看科室罗展的服罗罗目和罗罗技罗。合相罗罗范。可登罗～服罗范2.罗展的服罗罗目和罗罗技罗2.罗看相罗罗范。罗明。确不符合相罗罗范～未符合 一罗扣0.25分。 提交服罗罗目收罗罗罗物价部罗批准文件无物价部罗的罗批文件扣3,服罗罗目收罗罗罗物价部罗批准。 -236- 0.25分。 8、有主管部罗罗管制度文件。1.无主管部罗罗管制度文【,】符合“:”～并件～未符合一罗扣0.259、有罗管罗罗。主管部罗履行罗管罗罗。分。 2.无罗管罗罗～未符合一罗 扣0.25分。 比罗罗罗罗可登罗、注册与科目服罗罗目有超范罗罗罗或罗罗情况扣【,】符合“,”～并0.25分无超范罗罗罗～无罗罗情。况 十四、精神科疾病的管理也持罗改罗 罗罗罗准4,14,2 依据服罗的范罗～建立入院罗、住院罗明的估径估医写流程～用罗床路指罗精神科疾病的罗罗活罗～罗范罗效罗～罗范罗文件罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,14,2,11提交精神病患者入院罗制度、工作罗范和估1无精神病患者入院罗制度、工作罗范估【:】流程。和流程～未符合一罗扣0.25分。建立患者入院1,有精神病患者入院罗、住院估2提交精神病患者住院罗明制度。2无精神病患者住院罗明制度～未符合罗、住院罗明、估罗明、罗罗罗范、罗效罗和病罗罗等估写3提交精神病患者罗罗罗范制度、工作罗范和流一罗扣0.25分。罗罗罗范罗效罗估相罗制度、工作罗范和流程。程。3无精神病患者罗罗罗范制度、工作罗范和以及病罗罗等写4提交精神病患者罗效罗制度和估流程。流程～未符合一罗扣0.25分。相罗制度～用罗5提交精神病患者病罗罗制度。写4无精神病患者罗效罗制度和估流程～未床路径指罗罗罗符合一罗扣0.25分。活罗。5无精神病患者病罗罗制度～未符合一写 罗扣0.25分。 1.罗看精神科急救罗的相罗制度。医1.无精神科急救罗的相罗制度～未符合医2,有精神科急救罗的相罗制度医一罗扣0.25分。2.罗看精神科急救罗的罗罗罗施医与罗罗罗施。2.精神科急救罗的罗罗罗施不罗全～未符医 合一罗扣0.25分。 1.罗看培罗罗罗1.无培罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。3,罗罗工罗行相罗培罗～相罗人罗罗制 2.抽罗知罗率达100%。2.抽罗20人,1人不知罗扣0.25分。度罗范的知罗率 与100%。 -237- 抽罗病罗～看病罗中是否有精神医学行罗能力抽罗精神科罗病罗档10份医学～罗罗精神行罗【,】符合“:”～并罗、住院罗明、罗估估效罗等的罗范、完整罗罗。能力罗、住院罗明、罗估估效罗等在病罗中罗罗情1,有精神医学估行罗能力罗、住况～1份扣不完整～0.25分。 院罗明、罗效罗等均在病罗中罗范、估 完整罗罗。 抽罗病罗～看病罗中是否有向患者的罗罗人或抽罗精神科罗病罗档10份罗罗履行罗面知情同2,向患者的罗罗人或授罗委托人授罗委托人充分罗明并履行罗面知情同意的充分罗明并履行罗面知情同意手意手罗情。况1份没扣有～0.25分。手罗。罗。 提供罗床路径管理相罗罗料无适用的罗床路径指罗精神科疾病的罗罗活【,】符合“,”～并罗扣0.25分有适用的罗床路径指罗精神科疾 病的罗罗活罗。 十四、精神科疾病的管理也持罗改罗 罗罗罗准4,14,3 依据服罗的范罗～罗患者提供适的罗保罗措施～当医属医教向近罗或授罗委托人提供罗保罗措施的知情同意和育。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,14,3,1【:】提交住院罗保罗措施的制度医与流程。无住院罗保罗措施的制度医与流程～ 未符合一罗扣0.25分。依据服罗的范罗～1,有罗医估根据患者病情罗罗果～罗施 罗患者提供适适宜的住院罗保罗措施的制度医与流程。 当医的罗保罗措2,有住院患者使用物理罗束的制度与提交住院患者使用物理罗束的制度与流无住院患者使用物理罗束的制度与 流程。程。流程～未符合一罗扣0.25分。施～向罗罗人或3,有住院患者使用隔离与的制度流提供住院患者使用隔离与的制度流程无住院患者使用隔离与的制度流授罗委托人提程。程～未符合一罗扣0.25分。供罗保罗措施医4,有向罗罗人就罗施罗保罗措施可能罗医提供向罗罗人就罗施罗保罗措施可能罗医致意无向罗罗人就罗施罗保罗措施可能罗医的知情同意和致意外情况与履行罗面知情同意的罗定外情况与履行罗面知情同意的罗定流程。致意外情况履行罗面知情同意的罗 流程。定与流程～未符合一罗扣0.25分。教育。 5,罗行上述制度与并流程在病罗中完抽罗病罗罗罗上述制度和流程的落罗情况抽罗10病罗份罗罗上述制度和流程的 整罗罗。落罗情～一无罗罗况份扣0.25分。 6,向患者罗罗人或授罗委托人提供相罗提交向患者罗罗人提供相罗教育的罗罗材料无向患者罗罗人提供相罗教育的罗罗材料～ 教育。未符合一罗扣0.25分。 7,有精神科急救罗的医流程和罗施。1.罗罗罗罗精神科急救罗的医流程1.无精神科急救罗的医流程～未符合 一罗扣0.25分。罗罗罗罗精神科急救罗的罗施医2. 无精神科急救罗的罗施～未符合医2. 一罗扣分。0.25 -238- 【,】符合“:”～并罗看罗防措施无罗防措施扣0.25分 1,罗罗罗保罗措施可能罗医并致的罗症有罗 防措施。 2,科室有自罗、罗价、分析、反罗、整改。3、有自罗、罗价、分析、反罗、整改制度。1.无自罗、罗价、分析、反罗、整改制度～ 未符合一罗扣0.25分。、罗看自罗、罗价、分析、反罗、整改罗罗。4 2.无自罗、罗价、分析、反罗、整改罗罗～ 未符合一罗扣0.25分。 3,有主管部罗履行罗管罗罗。1.有罗罗等部罗的罗管制度。医1.无罗罗等部罗的罗管制度～未符合医 一罗扣0.25分。2.罗看罗管罗罗。 2.无罗管罗罗～未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并比罗罗罗期的各罗罗罗～能内反映罗罗完整、措施比罗罗罗期的各罗罗罗～不能内反映罗罗完 落罗、持罗改罗整、措施落罗、持罗改罗～未符合一罗扣罗罗完整、各罗措施落罗到位～有持罗改罗。 0.25分。 十四、精神科疾病的管理也持罗改罗 罗罗罗准4,14,5 罗精神残与随障者提供出院康罗指罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,14,5,1提交罗精神残障者提供出院康罗指罗的制无罗精神残障者提供出院【:】度康罗指罗的制度～未符合1,有罗精神残障者提供出院康罗指罗的制度。罗精神残障者一罗扣0.25分。 提供出院康罗 指罗罗。与随 罗罗模罗病人或家～罗罗属与出院后康罗治罗罗理患者和家不能属掌握出2,在罗患者及家罗知能力的基罗上～用有估属运事罗～院后康罗治罗罗理事罗～与效的通沟属方式～使患者和家掌握出院后康罗未符合一罗扣0.25分。治罗罗理事罗。与 罗罗精神残随随障者出院后罗制度和罗材料无精神残随障者出院后罗3,有精神残随并障者出院后罗制度落罗。制度和罗随材料～未符合 一罗扣0.25分。 罗罗罗罗等部罗医履行罗管罗罗～罗存在罗罗督促整无督促整改的罗罗～未符【,】符合“:”～并改的罗罗合一罗扣0.25分。主管部罗履行罗管罗罗～罗存在罗罗督促整改。 -239- 罗罗天当内况出院病人罗出院指罗容的掌握情患者及家、属授罗委托不【,】符合“,”～并能掌握出院指罗的内容～1,患者及家、属并授罗委托人知罗理解出院指罗未符合一罗扣0.25分。的内容。 无罗罗罗料的分析、整改罗随罗看罗罗罗料的分析、整改情随况2,用罗中患者及家、运随属授罗委托人反罗的信料～未符合一罗扣0.25分。息分析～采取有效措施不提高服罗罗量。断 十四、精神科疾病的管理也持罗改罗 罗罗罗准4,14,6 科主任、罗士罗具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与安全管理罗罗～能用罗量安全管理制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗～加强精神科疾病罗罗罗量全程罗控管理～ 定期罗价罗量～促罗持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,14,【:】提供科室罗控小罗名罗无科室罗控小罗名罗扣0.25分。6,11,由科主任、罗士罗和具罗罗罗的人罗罗成的罗量与 有科室罗安全管理小罗～罗罗科室罗罗量医与安全管理～ 量与安全人罗成合理～罗罗明。构确 管理小罗罗2,有罗罗量医与安全管理制度、罗位罗罗、罗罗罗1,提供医与罗罗量安全管理制医与罗罗量安全管理制度～未符合1,不提供参 范。度一罗扣0.25分。罗科室罗医 分。,提供罗位罗罗,不能提供罗位罗罗～未符合一罗扣0.2522罗量与安 提供罗罗罗范不能提供罗罗罗范～未符合一罗扣分。0.253.3.全管理。 提供操作常罗。不能提供操作常罗～未符合一罗扣分。0.254.4. 3,根据医与院和科室目罗～制定科室罗量3、罗看科室罗量与安全管理小罗1.无科室罗量与划安全管理小罗工作罗～未符合 安全管理小罗工作罗罗罗罗施。划并工作罗。划一罗扣0.25分。 、罗看罗施罗罗。2.无罗施罗罗～未符合一罗扣0.25分。4 4,相罗人罗知罗相罗制度和本罗位的履罗要求。抽罗相罗人罗～知罗率达100%。抽罗相罗人罗～1人不知罗～未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并3、罗各罗罗章制度期修罗罗罗并再1.无各罗罗章制度期修罗罗罗并再培罗文件～未符合一 培罗文件。罗扣0.25分。罗各罗罗章制度、罗位罗罗和罗罗罗范定期修罗罗罗并 无各罗罗位罗罗定期修罗罗罗并再培罗文件～未符合一4、罗各罗罗位罗罗定期修罗罗罗并再2.再培罗。 罗扣分。培罗文件。0.25 无罗罗罗范定期修罗罗罗并扣再培罗文件～未符合一罗5、罗罗罗罗范定期修罗罗罗并再培罗3. 分。文件。0.25 -240- 【,】符合“,”～并罗看罗量与安全管理罗料。无罗量与扣安全管理罗料或不完整～未符合一罗 0.25分。科室罗量与划安全管理小罗的工作罗得到有 效落罗～有完整的罗量与安全管理罗料。 4,14,【:】1.罗看罗罗量医与安全罗控指罗。1.无罗罗量医与扣安全罗控指罗～未符合一罗0.25分。6,2不能提供罗罗前年上述指罗的罗控数据～未符合1,有罗罗量医与安全罗控指罗～至少包括,2.提供罗罗前1年上述指罗的罗控数2.1运用罗量一罗扣分。;1,住院患者使用物理罗束的罗小罗～数据。0.25 与安全罗;2,患者使用隔离数的罗小罗～ 控指罗～;3,出院罗患者仍二罗及以上抗精神病罗罗 加强罗罗罗合罗用的比重～ 量全程罗;4,住院患者罗生罗罗的例～数 控管理。;5,罗床等意外罗害的例。数 【,】符合“:”～并5、罗看指罗数据的分析罗果。1.无指罗数扣据的分析罗果～未符合一罗0.25分。 无罗价活罗罗罗～未符合一罗扣分。科室定期罗指罗数据罗行分析～罗展罗价活罗～6、罗看罗价活罗罗罗。2.0.25 解罗罗量罗化罗罗～改罗罗量管理。 【,】符合“,”～并罗看罗量与数安全管理罗价分析无罗量与数扣安全管理罗价分析据～未符合一罗 据。0.25分。科室用罗量管理工具罗展全运与面罗量安 全管理～有持罗改罗的成效。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,1 院罗事管理工作和罗部罗罗置以及人罗配罗符合家相罗法医学国与医律、法罗及罗章制度的要求～建立完善院罗事管理罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,15,1【:】1,按照《罗机罗事管理罗定》医构医院成立DTC委罗～罗罗明会确～罗罗院公医布的DTC委罗的正会 ,1的相罗要求～罗立罗事管理罗物治罗与学人罗罗成符合《罗机罗事管理罗医构式文件。人罗罗成、工作罗罗完全符 委罗及会若干相罗的罗事管理小罗～罗罗定》0.25分合罗定0.25分 医院罗立罗 明～有相罗工作制度～日确常工作事管理罗与由罗部罗罗罗。学物治罗学委2,根据本机功能、任罗、罗模罗置相构罗部罗置符合罗生部《二、三罗罗合学罗看罗部罗完整性～提供罗部罗学学 罗～健全会罗的罗部罗。学医学院罗部罗罗合罗准;罗罗罗罗。无构扣0.25分 行,》0.25分罗事管理体 系。3,罗部罗罗罗罗学学品管理、罗罗罗技罗服罗罗部罗罗罗明～学确与凡罗品有罗的罗罗部工作罗罗无学扣0.25分 和罗事管理以及罗床罗工作。学技罗事罗均由罗部罗罗一管理学。 0.25分 -241- 4,罗部罗指定罗人～罗罗罗机罗医与医构医确医院有制度明罗罗有罗人罗罗与罗院公医扣布的制度～无0.25物治罗相罗的行政事罗管理工作。医构罗机罗物治罗相罗的行政事罗管分 理工作。0.25分 【,】符合“:”～并1.罗事管理罗与DTC工作、罗制度工作罗罗罗会与罗罗文件及工作罗罗。罗罗罗罗罗。全会体物治罗学会委罗人罗罗成符合罗范～定期范0.25分会罗至少4次/每年、出席人?数召罗罗罗罗～会研究罗事管理工作～每年罗人的数3/4～文件、罗罗无扣0.25不少于 4 次～有完整的相罗罗料。分 2,罗部罗罗部罗罗罗明罗～有罗罗机医与学确医确医与学院有明罗定罗罗罗罗罗部罗罗文件～无扣0.25分制。罗罗0.25分 【,】符合“,”～并DTC每年有年度工作罗罗、工作罗罗DTC工作罗罗、工作罗;划2009 划0.25分年-2011年,无扣0.25分有罗事管理工作罗和年度工作罗罗～划 能罗罗罗事管理的持罗改罗。体 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,1 院罗事管理工作和罗部罗罗置以及人罗配罗符合家相罗法医学国与医律、法罗及罗章制度的要求～建立完善院罗事管理罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 罗院公医布的文件《罗方管理罗施罗罗》、4,15,【:】1,院医国根据家罗事管理DTC根据国家罗事管理法律法罗～ 《抗菌罗物分罗管理罗施罗罗》、《罗方点罗1,2法律法罗～建立相罗的罗事管理制制定罗事管理制度0.25分罗施罗罗》、《麻醉罗品、精神罗品管理罗度。有罗事管施罗罗》等无扣0.25分理工作制罗DTC工作制度～未罗罗罗施扣0.252,院医医根据院的罗事管理要DTC工作制度、操作罗程0.25分 分度。求～制定相罗的工作制度、操作罗 程～罗罗罗施。并 罗院公医遴医布的“罗品罗制度”院3,有罗品遴罗制度～遵循“一品医遴确并院罗罗品罗有明的制度～制 “罗品罗方集”2009年-2012年两医罗”要求～制定本院“罗品罗定“罗品罗方集”和“基本用罗供罗目“基本用罗供罗目罗”缺一罗扣0.05方集”和“基本用罗供罗目罗”。罗”0.25分分 4,有抗菌罗物、抗罗瘤罗物、血液医确院有明罗定抗菌罗物、抗罗瘤罗物、罗院公医扣布的制度～缺一罗0.05制罗、生物制罗及高危罗品罗床使用血液制罗、生物制罗及高危罗品罗床使分 管理罗法。用管理罗法0.25分 -242- 【,】符合“:”～并医与院罗事罗物使用管理罗控小罗每季罗罗控小罗～罗床技科室医教宣罗、育、 度罗罗罗全院罗人罗罗行罗事法医律法罗的培罗罗罗无扣0.25分1,有罗事法律法罗及相罗制度的 宣罗、教医医育、培罗～罗床技科室罗院宣罗、教育、培罗。罗事管理制度有宣罗、教育、培罗0.25 分 2,罗人罗医熟悉罗事管理法律法罗医医医院罗人罗熟悉罗事管理法罗、院罗随机抽罗2名罗人罗的知罗情～医况 及相罗制度。事管理制度0.25分不知罗每人扣0.25分 3,有保罗上述制度落罗的相罗措罗事罗物使用管理罗控小罗、罗床技与医罗罗控小罗、科室宣罗、教划育、培罗罗无 施。科室有宣罗、教划育、培罗罗0.25分扣0.25分 4,有罗床用罗具罗体价方法～有医确院罗罗床合理用罗有明的罗价方法罗院公医布的制度～有制度～无罗 改罗措施和干罗罗法。0.25分行、落罗扣0.25分 【,】符合“,”～并医国确院罗罗先使用家基本罗物有明罗罗院公医扣布的文件。无0.25分 定0.25分1,罗先使用家基本罗物符合国 相罗罗定。 2,抗菌罗物等罗床使用符合相罗罗4.15.5 罗定。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,1 院罗事管理工作和罗部罗罗置以及人罗配罗符合家相罗法医学国与医律、法罗及罗章制度的要求～建立完善院罗事管理罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗 察 罗 4,15,1【:】1,罗罗罗技罗人罗罗足工作需学罗部罗罗罗技罗人罗的罗罗和配罗符合学学罗罗部罗罗罗人罗罗罗～不合学学扣格0.25分 ,3要～按有罗罗定取得相罗罗罗罗技罗罗学《罗机罗事管理罗定》医构 罗任罗罗格。根据医院 2,各罗罗罗罗技罗人罗罗罗明。学确罗部罗各罗罗罗罗技罗人罗有明的罗罗学学确罗罗部各罗罗罗罗技罗人罗技罗罗罗无学学扣0.25功能任罗要求0.25分分及罗模～3,有罗罗罗技罗人罗学培罗、考核和管罗部罗罗罗罗技罗人罗有明的学学确培罗、罗罗部制度～无学扣0.25分 配罗罗罗罗学理相罗罗定。考核罗定0.25分 4,各罗罗人罗学并熟悉履行本罗位罗罗部学学所有罗人罗熟知其罗位罗罗0.25随两学机抽罗名罗人罗罗本罗位罗罗的知罗情技罗人罗～罗。分况扣～罗罗罗看其工作罗范～一罗不符合罗位罗罗明0.15分确。【,】符合“:”～并1,人才梯罗罗部罗罗罗全日制本科罗罗以上罗学学学罗罗部人罗信学扣息罗罗表～不符合0.25 合理～具有高等罗院医学校罗床罗罗人罗比例,30%0.25分分 罗或者罗罗罗全日制本科罗罗以上学学 罗的～罗不低于罗罗罗技罗人罗的当学 30%。 -243- 2,罗床罗罗具有高等学学校罗床罗罗罗有罗罗罗范化培罗的罗床罗罗～人大于数罗罗部罗床罗罗罗罗～不符合学扣0.25分或罗罗罗本科以上罗～罗罗罗范化学学5名0.25分 培罗～不少于 5 名。 3,罗罗罗技罗人罗加罗罗学参后罗范化医确院有明要求罗罗罗技罗人罗加学参罗院公医扣布的文件～无0.25分培罗和罗罗医学教育～符合相罗罗定～罗罗后罗范化培罗和罗罗医学教育罗定 作罗考核、晋升、聘任的件之一。条0.25分 4,罗部罗罗罗人罗是科罗罗人～具学学罗部主任罗是科罗罗人～具有高学学罗罗部主任罗罗～不符合学扣0.25分有高等学学学校罗罗罗或者罗床罗罗罗等学学学校罗罗罗或者罗床罗罗罗本科以 本科以上罗～及本罗罗高罗技罗罗罗学上罗～及本罗罗高罗技罗罗罗任罗罗学格。 任罗罗格。0.25分 【,】符合“,”～并1,罗罗罗技学罗部罗罗罗技罗人罗,院罗生罗罗技罗学学医罗罗部人罗信学档息案及罗罗罗罗表～不符合罗人罗不少于本机罗生罗罗技罗人罗构人罗的 8%罗118人0.25分扣0.25分 的 8% 2,落罗人才梯罗建罗。具有副高罗以罗部学学副高罗以上罗罗罗技罗罗罗任罗罗格罗罗部人罗信学档息案及罗罗罗罗表～不符合上罗罗罗技罗罗罗任罗罗学当格的～罗不的,13,～院, 教学医15%。扣0.25分 低于 13,～院罗不低于教学医当 15%。 3,能承相罗的罗床罗担学教育和罗承罗床罗及科任罗担学教学研罗罗部、学滇扣惠罗罗部工作罗罗无0.25分物罗床罗用研究任罗。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,2 　加强罗罗管理～罗范采罗、罗存、罗罗～有效控制罗品罗量～保障罗品供罗。。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 分 分扣符 合 罗不符合罗罗 察 罗 4,15,2,医确院有罗品采罗的明罗定～有固定1、罗院公医布的文件2、罗配【:】1,有罗品采罗供罗管理制度与流程～有的供罗渠道送企罗档案、供罗合同缺一罗固定的供罗渠道～由罗部罗罗一学采罗供罗。1扣0.15分 有罗品采罗供罗罗部罗学减品罗罗适宜～每年增罗整率随机抽罗10罗个况品采罗情～2,列入“罗品罗方集”和“基本用罗目罗”,5%不符合扣0.25分中的罗品有适宜的罗罗～每年增罗整罗减品率管理制度与流 ?5%。程～有适宜的 1、罗院制罗罗可罗医2、自制制罗3,院配制、罗、使用的制罗罗罗批准。医售本院制罗的配制、罗、使用的制罗罗罗批售罗品罗罗。批文～缺一罗扣0.15分准。 “基本用罗供罗目罗”品罗,数西罗罗院医基本用罗供罗目罗～不4,“基本用罗供罗目罗”品罗,数500-800 ?1200 品罗～中成罗?300 罗品罗符合扣0.25分床～西罗罗?1000 个品罗～中成罗?200 品;院自制制罗医除外,。罗～800 床以上,西罗?1200 品罗～中成罗 ?300 罗品罗;院自制制罗医除外,。 -244- 罗事和罗物使用罗控小罗每半年罗罗罗学罗罗事和罗物使用罗控小罗工作,】符合“:”～并部罗品采罗情～无罗罗况采罗罗罗及罗罗无扣0.25分1,定期罗罗罗罗罗品采罗供罗制度的罗行情～况 每年至少次～无罗罗两采罗。 罗部罗量管理罗学估每季度罗罗品罗罗情罗罗部罗学品罗量管理罗工作罗罗～2,定期罗罗估况品罗罗情～85,以上罗品罗存况分析罗告无扣0.25分 周罗率少于 10,15 日～定期罗～有分析估 罗告和提出改罗措施。。 罗品采罗罗范、罗罗适宜～无罗罗采罗。机随抽罗10罗个品的采罗、罗罗【,】符合“,”～并情～不符合况扣0.25分罗品采罗罗范、罗罗适宜～无罗罗采罗。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,2 　加强罗罗管理～罗范采罗、罗存、罗罗～有效控制罗品罗量～保障罗品供罗。。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 分 分扣符 合 罗不 符 合 罗 察 罗 罗 4,15,2,罗部有罗学品罗量管理罗罗罗罗部罗学品罗量管理罗成罗～工作罗罗～【:】1,有罗品罗量罗督管理罗罗～无扣0.25分由主管罗罗及以上人罗任罗罗人～担2罗罗明。确 建立罗品罗量罗罗部建立罗学品罗量管理制度～罗量罗罗部罗学品罗量管理制度、罗告制度～2,有罗品罗量管理相罗制度和罗品事故罗告制度无扣0.25分罗量罗告途流径与程。控体系～有效 控制罗品罗量。 罗部建立罗学品罗罗管理制度罗罗部罗学扣品罗罗制度无0.25分3,有罗品罗收相罗制度程与序～ 保罗每个罗罗罗品的罗量。 医独院有制度保罗罗品罗量人罗的立罗院公医扣布的制度～无0.25分【,】符合“:”～并性1,有制度保罗罗品罗量罗控人罗工 作的立性。独 惠滇罗罗部罗罗室每月罗本院制罗罗行抽罗罗品罗罗～无扣0.25分2,定期罗罗罗、罗罗室罗品罗量罗行抽罗～罗～合格率达99.8%合格率 达99,8,。 -245- 每月罗罗床技科室罗用罗医品罗行罗罗罗罗部罗罗罗罗～无学扣0.25分3,每月罗各罗床科室罗用罗品的管 理使用罗行一次罗罗。与 罗部学每月罗罗床科室罗品罗罗罗行分析罗罗部罗床科室罗用罗学品罗罗PDCA罗告～4,罗罗品罗量抽罗罗果及科室罗用罗罗估无扣0.25分品管理罗罗情罗行分析、罗罗～落罗况 整改措施。 建立罗品罗量罗罗罗网罗院信医网息科是否建立罗品罗量罗罗罗【,】符合“,”～并无扣0.25分1,院有罗医网品罗量罗罗罗;平 台,。 罗部罗学品罗出罗量合格率100%罗罗部是否有罗罗学扣假罗、劣罗罗罗～有2,罗房罗出罗品罗量合格率 100%。0.25分 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,2 　加强罗罗管理～罗范采罗、罗存、罗罗～有效控制罗品罗量～保障罗品供罗。。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 分 分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,15,2【:】1,有罗品罗存相罗制度～定期罗罗存罗品罗罗部建立罗学品罗罗制度～每月罗罗品罗行罗罗罗罗部制度～罗学扣品罗罗罗罗缺一罗0.15分 ,3行罗罗和罗量罗罗。和罗量罗罗 2,罗品罗存基本罗施罗罗符合罗定,与根据罗物本院的罗品罗存基本罗施罗罗符合罗定与罗罗罗看罗罗、罗房、罗品罗存罗施、罗罗～罗罗施罗罗罗有罗品罗存制 性罗和罗存量配置有、度控制温湿系罗～有冷罗罗告～一罗不符合扣0.15分度～罗存罗品藏、避光、通罗、防火、防、防虫盗鼠、防罗施和的罗所、罗施措施。罗施、罗罗罗量均符合罗定～行正运常。 与罗罗符合有罗3,根据罗品的性罗、特点分罗罗置冷藏罗、罗凉罗、罗品分罗定位存放～注射口与内与服、服罗罗罗看～一罗不符合扣0.05分 常温学罗。化罗品、生物制品、中成罗、中罗罗片外用分罗存放、特殊管理罗品罗柜存放～罗罗罗定。分罗罗存～分罗定位存放。中罗罗片、“毒、麻、按照罗品罗存要求分罗常温罗、罗凉罗、冷藏罗～ 精”罗品、易燃易爆、强腐罗性等危罗性罗品等在罗罗品罗行分管理和区色罗管理～罗一罗准 按有罗罗定分罗罗罗～罗罗独与区存。罗罗罗品存放域待罗罗品区区黄～退罗罗品罗区色～合格罗品罗 罗罗离区温湿染～度和照明亮度符合有罗罗定罗罗罗罗罗区区离色～不合格罗品罗罗罗色。罗罗染 罗品罗按罗定罗置有罗收、退罗、罗罗等功能域。区区 4,有罗品效期管理相罗制度罗理与流程。效罗部建立学与效期罗品管理制度罗理流程罗罗部制度～罗罗～无学扣0.25分 期罗品先罗先用、近期先用～罗罗期、不适用罗 品及罗妥善罗理～有控制措施和罗罗。 5,有高危罗品目罗～各罗罗罗存的高危罗品罗置医院有高危罗品目罗～罗一罗罗罗高危罗品目罗～罗罗罗看罗部、罗床科室学 有罗一警示罗志。高危罗品罗存符合罗定～一罗不符合扣 -246- 0.15分 6,防腐罗、外用罗、消毒罗等罗品与内服罗、注防腐罗、外用罗、消毒罗等罗品与内服罗、注射罗罗罗看～不符合扣0.25分射罗分罗区存。罗分罗区存。 7,罗品名、称装外罗或外包相似的罗品分罗放医确院罗相似罗品管理有明罗定罗院文件～罗罗罗看相医似罗品罗存是否罗范～置～作明罗示。并确并确扣有明罗罗～一罗不符合0.15分8,罗行罗品采罗、罗存、供罗罗算机管理～罗品罗医学院有信息系罗罗罗品罗行管理～罗部每罗院信医学息管理～罗部罗品罗点罗罗～缺存量及罗出量、罗罗室罗存量及使用量定期罗点、月罗行罗品罗点一罗扣0.15分罗物相符。 9,罗罗管理由罗罗罗人罗罗罗～科室或病罗用罗学区罗罗管理由罗罗罗人罗罗罗～科室或病罗用罗学区罗罗部罗学品管理人罗罗罗～罗罗床科室罗品品罗指定罗人管理。品罗指定罗人管理。管理人罗～一罗不符合扣0.15分【,】符合“:”～并罗罗面罗罗罗570m2罗院罗罗医扣面罗平面罗～不符合0.25分罗罗面罗符合相罗罗定。 【,】符合“,”～并罗品管理罗料完整、罗罗～罗行条形罗管理罗HIS信息罗罗～不符合扣0.25分罗品管理罗料完整、罗罗～有可追溯措施～如罗 行条形罗管理。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,2 　加强罗罗管理～罗范采罗、罗存、罗罗～有效控制罗品罗量～保障罗品供罗。。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 扣 分符合罗不符合罗罗察罗 分 4,15,2,医院罗麻醉罗品、精神罗品、放射性罗罗院公医扣布的文件～无0.25分【:】1,麻醉罗品、精神罗品、用医毒性罗品、罗用医确毒性罗品有明管理罗定品、放射性罗品等“特殊管理罗品”按照4法律法罗、罗章制定相罗的管理制度。 罗行“特殊管特殊管理罗品有安全罗施罗罗罗看罗部罗学品罗房特殊管理罗品是否有2,“特殊管理罗品”有安全罗施～罗罗罗置安全罗控及自罗罗警罗施～各罗房、罗基的数有“毒、麻、精”罗品罗用罗;,～柜配有理罗品”管理罗床科室是否有保罗～柜医学核科放射安全罗控及自罗罗警罗施～罗罗室和各病房的有罗罗定。性罗品管理是否符合院罗定。一罗不符医;,、手罗室等有罗用保罗～有防罗区柜盗合扣0.15分施～放射性罗品按有罗罗定罗行。 医院罗麻醉罗品、精神罗品罗行三罗管罗罗部五罗管理制度无学扣0.25分～3,有“麻、精”罗品罗行三罗管理和“五理和“五罗”管理。罗”管理的制度程与序。 罗“麻、精”罗品罗行批管理～罗号罗罗部学册麻、精罗品管理罗、罗床科室麻精4,有“麻、精”罗品罗行批管理的制号具的罗品可溯源到患者罗品使用罗罗一罗不符合扣0.15分度程与序～罗具的罗品可溯源到患者。。 医院建立“特殊管理罗品”的罗急罗院公医扣布的文件～无0.25分5,有“特殊管理罗品”的罗急罗案。罗案 -247- 罗部学每月罗本部罗及罗床科室特殊罗罗部罗罗罗罗～罗科室整改措施～一罗罗学付【,】符合“:”～并1,罗部罗定期罗学管理罗品罗行罗罗和扣0.15分 “特殊管理罗品”罗行罗罗～至少每月 1 次。 医院建立罗床科室“特殊管理罗罗院公医布的文件～罗科室特殊管理罗品2,各相罗科室有相罗的“特殊管理罗品”管理制度～罗并格落罗罗～一罗不符合册扣0.15分 品”管理制度～罗并格罗行。 罗事管理和罗物使用罗控小罗罗院医罗PDCA罗告～无扣0.25分【,】符合“,”～并特殊管理罗品的管理有分析改罗罗“特殊管理罗品”管理各罗罗措施得～当告 有持罗改罗措施～原始罗罗完整。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,2 　加强罗罗管理～罗范采罗、罗存、罗罗～有效控制罗品罗量～保障罗品供罗。。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,15,2,医院建立罗床科室急救自罗罗品罗院公医学布的文件～罗罗部罗放急救等【:】的管理和使用制度及罗用、罗充罗用罗品罗罗～无扣0.25分1,有存放于急罗科、病房;,急救室区5流程 ;罗,、手罗室及各罗罗科室的急救等罗用罗品管 罗全院的急救理和使用的制度罗用、罗与充流程。 等罗用罗品罗行 有效管理～医院建立罗床科室科室急救罗罗罗部、罗床科室急救罗用罗学品目罗～罗科2,罗部和各相罗科室有急救等罗用罗学品目罗确与保罗量安用罗品的目罗～科室指定罗人罗罗室是否指定罗人罗罗管理～一罗不符合扣 及量罗～有罗人罗罗管理急救罗数清并品～在使0.15分全。 用后及罗罗充～罗或近坏效期罗品及罗罗罗或更罗。 -248- 罗部学每月罗罗床科室急救自罗罗罗罗部罗罗罗罗～罗科室整改措施～一罗不学【,】符合“:”～并品罗行罗罗～罗行罗罗、整改并符合扣0.25分罗部罗急救等罗用罗学况品管理情定期罗罗～罗存 在罗罗及罗整改。 医院罗科室急救自罗罗品罗行罗一罗罗罗看～不符合扣0.25分【,】符合“,”～并要求～保障急救的罗利罗行各科室罗用急救等罗用罗品罗一罗存位置、罗一罗 范管理、罗一罗清格式～保障罗救罗及罗罗取。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,2 　加强罗罗管理～罗范采罗、罗存、罗罗～有效控制罗品罗量～保障罗品供罗。。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,15,2,6罗部建立罗学品罗罗制度和操作罗程罗罗部制度～无学扣0.25分【:】1,按《罗机罗事管理罗定》和《罗医构方管理罗 法》等有罗罗定制定罗品罗罗制度和操作罗程。落罗罗品罗罗制度 罗品罗罗罗格按照操作罗程、流程罗行罗罗罗看罗罗是否罗范操作～不符合扣0.25遵守罗品罗罗操2,罗品罗罗罗～罗罗真医嘱核罗方或用罗后罗罗配罗罗品。分作罗程～保障罗罗品使用遵循先先拆用～先到先用罗罗罗看～不符合扣0.25分3,罗品使用遵循先先拆用～先到先用的原罗。品罗罗的准性确。 罗罗罗看～一罗不符合扣0.05分4,罗罗作罗有足罗的空罗与窗照明～罗急罗罗房罗行大罗急罗罗房罗行大窗柜口式或者台式罗罗～口式或者柜区清台式罗罗～住院罗罗室口服罗罗域罗境住院罗罗室口服罗罗域罗区清境罗整罗、罗生符罗整罗、罗生符合要求～合要求～ 医院建立退罗管理的相罗罗定～保罗罗品罗罗院公医布的文件及退罗罗罗～一罗不符5,有病房;,不需要使用的罗区品定期罗理退罗量～罗行罗罗并合扣0.15分的相罗罗定～罗退罗罗行有效管理～保罗量有罗罗。确并 建立24小罗急罗服罗罗罗部排班表～不符合学扣0.25分6,急罗有 24 小罗的罗罗罗服罗。学 罗部建立罗学拆品零制度～操作罗程罗制度～罗罗罗看～一罗不符合扣0.15分【,】符合“:”～并1,有措施避免罗品分～装 如需罗品分～罗有装当操作罗程、适的容器～外包 装称装号装有罗品名、罗量及原包的批、效期和分 -249- 日期。 病区口服罗品罗行罗罗量配罗～注射罗按日随医嘱扣机抽罗用罗～一罗不符合0.152,罗病房;,区口服制罗罗品罗行罗罗量配罗～注射罗罗量罗罗。分按日罗量罗罗。 罗外罗罗液、危害罗品静脉用罗罗行集中罗配随医嘱扣机抽罗用罗～一罗不符合0.153,罗罗外罗罗液、危害罗品静脉用罗罗行集中罗配供罗。供罗分 罗罗罗房280?～住院罗房452?罗看罗房面罗罗～罗罗罗看～一罗不符合扣4,罗罗室面罗符合相罗罗定。0.05分 医学静脉医院罗部罗置用罗罗配中心～罗罗罗部用罗罗配中心罗收合学静脉格批文【,】符合“,”～并1,有用罗罗配中心静脉院用罗罗期罗行集中罗配供罗静脉医嘱无扣0.25分 ;室,～罗行集中罗配供罗。 罗罗罗工作督罗罗罗、追踪罗价～持罗改罗罗罗工罗罗品罗罗工作PDCA罗告～无扣0.25分2,有罗罗罗工作督罗罗罗、追踪罗价～持罗改罗罗罗工作。作 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,2 　加强罗罗管理～罗范采罗、罗存、罗罗～有效控制罗品罗量～保障罗品供罗。。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,15,2,7医院制罗取得《院制罗罗可罗》医罗～罗惠滇罗罗部《制罗罗可罗》～批准生罗的制罗罗量罗【:】建立制罗罗量罗准准一罗不符合扣0.15分1,院配制制罗持有《医医制罗的配制使与院制罗罗可罗》～取得制罗批用符合有罗罗定。准文～有制罗罗量罗准。号 建立保罗制罗罗量的罗施、罗罗、管罗制罗罗量保罗制度～罗罗管理制度～罗罗制罗管理、2,有保罗制罗罗量的罗施、罗罗理制度～配罗相罗的罗罗技罗人罗生罗、配制、罗罗的罗人罗罗罗～一罗不符合学扣和管理制度～按罗定配罗罗0.15分学罗罗技罗人罗。 罗云南省罗品食品罗督管理局批罗上罗批文～机随医抽罗院制罗罗罗明罗～一罗不3,罗省罗罗品罗督管理部罗批准后～院制罗可在院之罗罗医医符合扣0.25分 准后～制罗方可在院之罗医罗使用。 罗罗使用。 -250- 主管罗罗及以上罗人罗罗制罗原料、罗制罗罗罗罗罗～一罗不符合扣0.15分【,】符合“:”～并制罗成品罗量罗罗～原始罗罗及罗核有主管罗罗及以上罗人罗罗制罗罗罗罗全 原料、制罗成品罗量罗罗～原 始罗罗及罗核罗罗罗全。 惠滇罗罗部建立制罗罗量改罗措施罗制罗罗量PDCA罗告和召回制度～一罗不符合【,】符合“,”～并和召回制度～有原始罗罗扣0.15分有制罗罗量改罗措施和召回 制度～有原始罗罗。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,2 　加强罗罗管理～罗范采罗、罗存、罗罗～有效控制罗品罗量～保障罗品供罗。。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣 分符合罗不符合罗罗察罗 分4,15,2,8建立用罗在病房;,分静脉区散罗科室用罗罗配管理制度～罗罗静脉【:】用罗在病房;,分静脉区参散罗配的罗照罗配的管理制度、措施～每季度罗理部罗罗罗罗～一罗不符合扣0.15分《用罗集中罗配罗量管理罗范》和《用罗静脉静脉行罗罗、持罗改善有罗外罗罗液和集中罗配操作罗程》罗行改善～有管理制度、有 措施。 危害罗物等静罗外罗罗液和用危静脉学害罗物由罗罗4.15.2.6B3【,】符合“:”～并1,罗外罗罗液和用静脉部集中罗配供罗与危害罗物由罗部集中罗配供罗～集中罗配有学与脉用罗的罗配罗罗生行政部罗罗罗的准予集中罗配的罗可罗或批罗件。 定。建立用罗罗配中心工作人罗静脉培罗罗部用罗罗配中心工作人罗学静脉2,有工作人罗罗位培罗制度和培罗罗～罗行划并。罗制度和培罗罗划培罗制度和培罗罗～一罗不符合划扣 0.15分 -251- 主管罗罗及以上人罗罗核罗方和参与随医嘱机抽罗罗罗核罗名或罗章～罗用3,有主管罗罗及以上人罗罗核罗方和罗参与静脉静脉罗物罗床罗用～罗不适宜用罗者罗干罗PDCA罗告～一罗不符合扣物罗床罗用～罗不适宜用罗者定期分析、罗罗～能定期分析、罗罗～能有效干罗0.15分有效干罗。 罗方合格率,99%～二罗罗罗物相随机抽罗100罗罗方～用罗罗配中静脉4,罗方合格率,99%～二罗罗罗物相符率,符率,99,9%。心二罗罗罗点罗表～一罗不符合扣99,9%。0.15分 罗部建立罗学液罗量罗罗和罗液罗重不罗制度～罗分析罗告一罗不符合扣【,】符合“,”～并良反罗罗告制度～每季度罗行分析0.15分有罗液罗量罗罗和罗液罗重不良反罗罗告相罗罗定～罗罗估 学部罗罗床出罗的罗液罗量罗罗和患者用罗液后的罗 重不良反罗有分析罗告、改罗措施。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,2 　加强罗罗管理～罗范采罗、罗存、罗罗～有效控制罗品罗量～保障罗品供罗。。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,15,2,9医院建立罗品召回管理制度及罗置流程罗院公医布的文件～无【:】1,有罗品召回管理制度罗置与流程。扣0.25分有罗品召回管 理制度。罗罗罗2,罗罗假、劣罗品罗～按罗定及罗罗告有罗部罗并迅速罗假、劣罗品罗～及罗罗告并迅速召回～妥善保 召回～妥善保存～收集保留所有原始罗罗。存～收集保留所有原始罗罗。 及罗追回罗罗罗罗的罗品罗罗罗罗罗罗罗～无扣0.25分3,及罗追回罗罗罗罗的罗品。 -252- 医院建立用罗罗罗罗告制度罗院公医扣布的文件无4,有患者服用假、劣罗品或罗罗罗罗罗品罗致人身罗0.25分害的相罗的罗置罗案流与程。 罗罗假、劣罗品及罗罗行罗理罗罗罗～未及罗罗理扣0.25【,】符合“:”～并分1,罗假、劣罗品～及罗罗明原因～追究相罗罗任。 罗部罗罗罗罗罗罗行分析、整改学罗罗部罗罗学差罗PDCA罗告～2,罗罗罗罗罗～及罗分析原因～有整改措施。无扣0.25分 罗罗假、劣罗品和罗罗罗罗的原因罗行分析～及罗罗罗罗生假、劣罗品后修罗的【,】符合“,”～并行整改制度～无扣0.25分有根据假、劣罗品和罗罗罗罗的原因分析～及罗修罗 相罗制度～加强罗罗管理～保障用罗安全。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,2 　加强罗罗管理～罗范采罗、罗存、罗罗～有效控制罗品罗量～保障罗品供罗。。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,15,2,1医院建立完善的罗品管理系罗～能罗足罗罗HIS系罗管理情～不罗足况【:】事工作需要扣0.25分1,有完善的罗品管理罗算机罗件系罗～院并与医0 整信体网运息系罗罗行。且符合《罗子病罗基本罗 建立完善的罗范》的相罗罗定～罗罗品价格及其罗整、保性等医属 信息罗罗罗合管理。 品管理信息有信息系罗罗的罗网方用罗技罗支持罗件罗罗部学HIS罗品管理系罗～2,有信息系罗罗的罗网方用罗技罗支持罗件。有完无～扣0.25分善罗品罗罗系罗～方便有罗人罗罗罗、适罗罗取正的罗确 品信息。系罗～院与医 -253- 罗罗和罗罗室有罗品罗、罗、存、使用等罗罗管理罗罗部学HIS罗品管理系罗～3,罗罗和罗罗室有罗品罗、罗、存、使用等罗罗管理系罗～整信体息系罗罗系罗～罗行罗品定罗和量化管理～数包括一罗不符合～扣0.05分罗行罗品定罗和量化管理～数包括罗品罗目和罗罗、罗罗品罗目和罗罗、罗方点罗分析罗罗方点罗分析罗罗等。网运行。 有适宜的合理用罗罗控罗件系罗～能罗罗方罗罗部学HIS罗品管理系罗～【,】符合“:”～并罗核提供技罗支持～定期并更新无～扣0.25分有适宜的合理用罗罗控罗件系罗～能罗罗方罗核提供 技罗支持～定期并更新。 用罗罗控系罗能罗抗菌罗物的使用罗行罗管罗院用罗罗控医系罗罗限管理和【,】符合“,”～并用罗罗限管理～一罗不符合扣1,通罗用罗罗控系罗～罗抗菌罗物等罗行罗算机罗方罗0.15分 限与用罗罗限管理。 罗罗品管理系罗有改罗措施～罗行并追踪、罗信息科落罗、整改罗罗～无扣2,罗改罗措施落罗情有况追踪罗价～有持罗改罗的落罗0.25分成效。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,3 罗行《罗方管理罗法》～罗展罗方点罗～促罗合理用罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,15,3,医径院建立罗床用罗管理制度～罗床路、罗罗院公医扣布的文件～无0.25【:】1,有罗床罗物治罗遵循合理用罗原罗、罗品罗病罗管理罗定分明罗、“罗床罗罗指南”及“罗床路径”等相罗罗定1与程序。 罗床罗物治罗罗建立院的罗医医方管理制度～保罗罗罗方符罗院公医扣布的文件无～0.252,有罗罗医方符合《罗方管理罗法》相罗要求的制合《罗方管理罗法》分度程与序。 行有罗法罗、罗罗部学按照《罗方管理罗法》建立罗罗罗方、罗配罗罗部制度～无学扣0.25分3,有罗罗按照《罗方管理罗法》罗罗方罗行适宜性罗罗罗操作罗程核和罗配罗罗～并体况根据具情罗患者罗行用罗交 代的制度程与序。章制度～遵 -254- 医院建立“罗品超罗明罗之外的用法”的罗院公医扣布的制度～无0.254,有超罗明罗用罗管理的罗定程与序。循相罗技罗罗范。管理罗定分 罗超罗明罗用罗罗行罗控、罗罗罗罗部罗罗～无学扣0.25分【,】符合“:”～并 1,有罗罗床超罗明罗用罗的罗控措施和罗罗。 罗用罗金罗前十位的罗品罗行罗估罗罗部学2009年-2011年罗罗估2,院医与医每年用罗金罗排序前十位的罗品院告～无扣0.25分性罗及承的主要罗任罗相符合。担医 有罗床用罗罗控和超常罗警体系～罗罗床超常罗罗部用罗学医干罗罗罗、罗罗干罗罗罗、【,】符合“,”～并用罗罗罗及罗干罗～有干罗和改罗措施改罗措施～一罗不符合扣0.251,有罗床用罗罗控和超常罗警体系～罗罗床超常分用罗罗罗及罗干罗～有干罗和改罗措施。 改罗措施落罗情有况追踪罗价～有持罗改罗罗罗罗医PDCA罗告～无扣0.252,改罗措施落罗情有况追踪罗价～有持罗改罗的的成效分成效。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,3 罗行《罗方管理罗法》～罗展罗方点罗～促罗合理用罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,15,3,医医院建立《罗平罗人民院罗方管理罗罗院公医扣布的文件无～0.25分1,有根据《罗方管理罗法》制定本院罗方法罗施罗罗》管理罗施罗罗～罗注册医罗罗罗罗医方罗、罗罗罗具罗2方、罗罗罗罗罗方有明罗定。确 医罗罗具罗方罗 -255- 医医学罗罗方罗名到罗罗和罗部留罗罗案～罗罗罗名医随留罗罗罗～机抽罗10罗罗方～罗2,罗罗医医方罗名或罗章式罗～分罗在罗管按照《罗方管医与医罗罗名需留罗一致～罗罗定期更看罗方罗名是否与留罗一致～一罗不符合～理、罗部罗学医医嘱留罗罗案。罗在罗方和用罗新扣0.15分中的罗字或罗章与留罗一致。理罗法》的要 求罗行。按“院基本用罗供罗目罗”罗具罗医方～随机抽罗10罗罗方～不符合～扣0.25分3,按“院基本用罗供罗目罗”罗具罗医方～罗品品罗和罗品生罗企罗“院基本与医罗品品罗和罗品生罗企罗“院基本用罗与医用罗供罗目罗”一致供罗目罗”一致。 罗方罗罗范、完整～罗具罗写方全部使用随机抽罗10罗罗方～不符合～扣0.25分4,罗方罗罗范、完整～罗具罗写方全部使用罗罗品罗督管理部罗批准公并布的罗品罗罗品罗督管理部罗批准公并布的罗品通用通用名、新称活性化合物的罗利罗品名、新称称活性化合物的罗利罗品名和罗名和罗称称方制罗罗品名方制罗罗品名。称 罗方用量和麻醉、精神等特殊罗品罗具随机抽罗10罗麻醉罗品、精神罗品罗方～5,罗方用量和麻醉、精神等特殊罗品罗具符合《罗方管理罗法》罗定不符合～扣0.25分符合《罗方管理罗法》罗定。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,3 罗行《罗方管理罗法》～罗展罗方点罗～促罗合理用罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,15,3,罗罗行罗罗的罗理人罗罗行罗医嘱格罗罗罗罗理人罗的罗罗及相罗培罗罗罗～不【:】1,罗罗罗格罗定及相罗培罗的罗理人符合要求扣0.25分罗方可罗行罗罗。医嘱3 罗罗行罗理制度及罗理真医嘱医嘱流程。罗科室罗行情及罗医嘱况医嘱2,用罗医嘱确抄;罗,罗罗罗核罗～保罗士抄;罗,罗理制度、流程～未落罗扣0.25准无罗～有罗确并抄者罗名。分 用罗及罗医嘱建立防范罗罗差罗的措施及口服罗罗、罗罗的工作静脉罗科室制度～罗科室罗理人罗罗3,有防范罗罗差罗的措施～罗士根据罗流程～能罗落罗。并真行情～一罗不符合要求况扣方或罗罗罗罗罗罗医嘱称品名、用法用量、0.25分罗罗途径、罗品效期、外罗罗量等罗行核罗行罗罗罗医嘱遵 与并确罗罗～罗字罗。 -256- 罗士罗罗行“三罗真况八罗”～罗罗罗餐情及罗敏史～及罗科室罗理人罗罗行情～一罗不况4,罗士在罗罗前后罗罗察患者用罗罗程当守操作罗程～罗罗察用罗反罗～罗罗异即医常立罗告罗班罗。符合要求扣0.25分中的反罗～罗生异与医沟常罗罗罗通。 必罗罗罗核罗～医院建立患者自罗罗品的使用罗定罗院公医随布的文件～机抽5,有特殊情使用患者自罗罗况品的 罗2～罗是否有使用份医嘱相罗罗定。凡住院患者治罗需要的罗品 患者自罗罗品情符合况并医确确保准无罗。均由罗部罗供罗～一学般不得使用患院罗定～一罗不符合扣0.15者自罗罗品。需使用罗符合罗定。确分 罗罗前要尊重患者罗罗物使用的知情罗～患者罗与【,】符合“:”～并随机抽罗2名患者在用罗前行必要的通沟是否有罗或罗士罗行通～医沟1,罗罗前要尊重患者罗罗物使用的知 无～扣0.25分情罗。 罗士按照罗罗罗罗分次罗患者罗放口服罗～罗明用法并罗科室罗理人罗罗行情～况抽罗22,罗士按照罗罗罗罗分次罗患者罗放口服 名患者服罗情～不符合要况罗～罗明用法。并 求扣0.25分 罗床科室每季度有罗罗差罗分析、整改和持罗改罗罗罗。罗罗床科室罗罗差罗罗罗、分析、整【,】符合“,”～并改罗告无～扣0.25分有罗罗差罗分析、整改和持罗改罗。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,3 罗行《罗方管理罗法》～罗展罗方点罗～促罗合理用罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,15,3,患者就罗前和正在使用的所有随机抽罗2～不符合份医嘱扣0.25分【:】罗方及用罗罗在病罗中罗罗医嘱1,患者就罗前和正在使用的所有4 罗方及用罗罗在病罗中罗罗。医嘱已罗具罗方～ -257- 罗理人罗罗患者的每次罗罗均罗罗罗罗罗理罗罗罗罗～未落罗～扣0.25分2,罗理人罗罗患者的每次罗罗均罗罗罗。并医嘱遵使 用的罗品罗罗入 病罗。 用罗信息在出院或罗院罗罗入其随机抽罗10～未落罗～份医嘱扣0.25分3,所有的用罗信息在出院或罗院罗病罗留存罗入其病罗留存。 病程罗罗中有明的用罗确依据及随机抽罗10病罗～无用罗份份扣依据分析～每【,】符合“:”～并分析0.05分病程罗罗中有明的用罗确依据及分 析。 罗床罗罗罗“罗施罗床路径与罗病罗罗罗罗有罗床罗罗的科室～罗床罗罗是否罗罗施罗床路径与【,】符合“,”～并控病例、重点罗瘤住院患者”罗病罗罗控病例、重点罗瘤住院患者”建立罗罗～无罗床罗罗罗“罗施罗床路径与罗病罗罗控建立罗罗。扣0.25分病例、重点罗瘤住院患者”建立罗罗。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,3 罗行《罗方管理罗法》～罗展罗方点罗～促罗合理用罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,15,3,有罗罗以上罗格罗罗人罗罗罗方罗行罗核～罗罗罗罗罗看罗方、罗医嘱核罗位罗罗操作流程～不罗范【:】1,罗罗及以上人罗承罗担核罗方罗方的罗范性及适宜性扣0.25分5工作～依据《罗方管理罗法》的相罗 要求罗核罗方/用罗是否罗范、适医嘱罗罗罗按照《罗方宜。管理罗法》罗罗罗不罗范罗方、用罗不适宜罗方罗行有效罗干罗、通罗罗～无沟扣0.25分2,罗不罗范罗方、用罗不适宜罗方罗行方罗行适宜性干罗～及罗生通与医沟 有效干罗～及罗生通。与医沟罗核、罗配罗罗～ -258- 罗罗罗方流程合理～按有罗罗定做到随机抽罗10罗夜班罗方～罗罗罗看罗方、罗配罗位罗罗3,罗罗罗方流程合理～按有罗罗定做罗罗床不合理“四罗十罗”。罗罗罗程有第二人核罗～操作罗程～一罗不符合扣0.15分到“四罗十罗”。罗罗罗程有第二人核用罗罗行有效独双立罗班罗罗字核罗罗～立罗班罗罗独双字核罗。干罗。院有医罗出的罗品罗有用法用量和特殊注意罗罗罗看～不符合扣0.25分4,罗出的罗品罗有用法用量和特殊可行的罗督机事罗注意事罗。制措施。与 罗患者罗行用罗指罗～必要罗提供罗面指罗罗罗看～不符合扣0.25分5,罗罗罗罗患者罗行用罗交代和用罗指罗罗～罗注特殊群的用罗指罗。体必要罗 罗患者提供罗面用罗指罗材料。 罗罗罗看～罗咨罗罗罗罗罗～一罗不符合扣0.15分6,罗有用罗咨罗窗口;台,～有主罗有用罗咨罗窗口;台,～有主管罗罗及管罗罗及以上人罗提供合理用罗咨罗以上人罗提供合理用罗咨罗服罗。服罗。 罗院医HIS系罗罗用罗是否完整～不符医医嘱7,住院罗医嘱按照罗方管理～罗罗住院罗医嘱按照罗方管理～罗罗依据完合扣0.25分依据完整的用罗作罗罗罗的医嘱依据整的用罗作罗罗罗的医嘱确依据～保用罗确当确保用罗适性及正性。 适性及正性。当确 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,3 罗行《罗方管理罗法》～罗展罗方点罗～促罗合理用罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣分符合罗不符合罗罗察罗 分4,15,3,罗部建立罗罗学差罗登罗、罗告制度罗罗部学差罗罗告制度罗罗差罗罗罗～一罗不符8,有罗罗差罗登罗、罗告的制度与合扣0.15分5程序～罗行。并 每周一罗罗罗科室人罗培罗罗～主罗学安排罗罗罗部学划扣培罗罗、罗罗一罗不符合0.159,罗罗罗罗行定期的、有罗罗性的罗罗罗罗按照《罗方罗加罗罗罗参学会委罗罗罗的培罗分学技能培罗。管理罗法》罗罗 方罗行适宜性罗部建立学差罗分析制度及改罗措施～罗罗部制度～学扣培罗罗罗～一罗不符合【,】符合“:”～并1,有差罗罗核、罗配罗罗～每月罗行差罗防范培罗0.15分 分析制度和改罗措施。定期罗行罗罗床不合理 差罗防范培罗。用罗罗行有效 罗罗室年出罗差罗率?0.01%。罗差罗罗罗及投罗罗罗干罗。院有医2,罗罗室年出罗差罗率?0.01%。 -259- 由主管罗罗以上罗人罗罗患者提供用罗学咨罗咨罗罗罗～分析罗告～合理用罗宣罗罗料～可行的罗督机3,由罗罗罗人罗罗患者提供用罗学罗～有咨罗罗罗～罗罗患者并咨罗的常罗罗罗罗一罗不符合扣0.05分制措施。与展合理用罗宣罗工作。咨罗～有咨罗罗罗～罗罗患者并咨罗的 常罗罗罗罗展合理用罗宣罗工作。 罗罗在罗方罗品罗价收罗和罗罗之前罗罗方或用罗罗罗看院医HIS管理流程～不符合扣4,罗罗罗在罗方罗品罗价收罗和罗罗之罗的适宜性罗行罗医嘱核。0.25分 前罗罗方或用罗的适宜性罗行医嘱 罗核。 罗事管理和罗物使用持罗改罗罗量控制小罗罗工作罗罗～分析罗告改罗措施～无扣【,】符合“,”～并罗罗罗防范差罗工作罗行系罗罗罗～罗罗床不合0.25分有促罗罗床合理用罗持罗改罗的措理用罗罗行干罗效果分析～ 施～有罗人罗罗罗防范差罗工作罗行 系罗罗罗～罗罗床不合理用罗罗行干罗 效果分析～罗多罗罗防范持罗体与 改罗效果。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,3 罗行《罗方管理罗法》～罗展罗方点罗～促罗合理用罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,15,3,医医院建立《罗平罗人民院罗方点罗管罗院公医扣布的文件～无【:】1,有按《院罗医方点罗管理罗范;罗行,》的要理罗范罗施罗罗》0.25分 6求制定院罗医确方点罗制度～罗罗健全～罗任明～有罗 方点罗罗施罗罗和罗行罗罗。罗展罗方点罗～每月至少抽罗 100 罗罗急罗罗方;其中罗罗方、点罗罗罗～无医嘱扣2,每月至少抽罗 100 罗罗急罗罗方;其中自罗罗方建立罗物使用自罗罗方?20 罗,和 30 份出院病罗罗0.25分 行点罗?20 罗,和 30 份出院病罗罗行点罗。罗价系体。罗特定罗物或特定疾病的罗物使用罗行罗罗罗点罗罗罗～无～扣0.25分3,有特定罗物或特定疾病的罗物使用情罗罗点罗～况点罗～罗行重点并抽罗感染科、外科、 呼吸科、心科、罗内瘤科、神罗科、重症罗抗菌罗物罗床使用罗行罗罗点罗重点抽罗感染科、外科、 医学科等罗床科室以及 I 罗切口手罗呼吸科、心科、罗内医学瘤科、神罗科、重症科等罗床和介入治罗病例 科室以及 I 罗切口手罗和介入治罗病例。 罗不合理罗方罗行干罗罗干罗罗罗～无扣0.25分4,罗不合理罗方罗行干罗。 每年罗展 2 罗以上罗罗罗物罗床罗用罗价～罗罗价罗罗～缺一次～扣0.05【,】符合“:”～并每年每罗罗价不少于 4 次分1,每年罗展 2 罗以上罗罗罗物罗床罗用罗价～每年每罗罗 -260- 价不少于 4 次。 每月罗布罗方罗价指罗罗与价罗果～每月罗罗罗工作罗罗～罗罗罗罗一罗不医2,定期罗布罗方罗价指罗罗与价罗果～定期罗行通罗和罗行通罗和超常罗警。罗将与方罗价指罗罗符合扣0.15分 价罗果罗入院罗量医考核目罗～罗行罗罗超常罗警。罗入院罗量医考核目罗～罗行罗罗管理。 管理。 罗4.15.3.6B1【,】符合“,”～并1,每年罗展 3 罗以上罗罗罗物罗 床罗用罗价～每年每罗罗价不少于 4 次。 根据点罗罗果～落罗整改措施～提高罗科室整改落罗PDCA～无2,根据点罗罗果～落罗整改措施～提高合理用罗。合理用罗。扣0.25分 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,4 罗、罗罗医国国并按照《家基本罗物罗床罗用指南》、《家基本罗物罗方集》～罗先合理使用基本罗物～有相罗罗督考罗机制。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣分符合罗不符合罗罗察罗 分 医国院建立罗施家基本罗物制度罗施罗院公医扣布的文件～无0.25分【:】4,15,4,方案1,按照《家基本罗物罗床罗用指南》、《国国1 家基本罗物罗方集》有罗要求～有罗先使用国医罗、罗罗按照 家基本罗物的相罗罗定。《家基本罗国 物罗床罗用指 南》、《家国将国《家基本罗物目罗》中的品罗罗先罗罗院医会采罗罗罗、基本供罗目罗～罗事2,《家基本罗物目罗》中的国品罗罗先罗入“罗入“罗品罗方集”和“基本用罗供罗目相罗罗罗～未落罗～扣0.25分基本罗物罗方罗”品罗方集”和“基本用罗供罗目罗”集》～罗先合 理使用基本罗 物～有相罗并 -261- 每月通罗各科室基本罗物使用情况罗通罗罗罗～无扣0.25分罗督考罗机制。【,】符合“:”～并 有促罗《家基本罗物目罗》罗国体先使用的具 措施～有罗并督考罗机制。 未罗到家在基本罗物国品罗上有罗定罗罗院医每月基本罗物使用罗罗罗表～【,】符合“,”～并定～曲靖市罗生局罗定的是基本罗物未到罗定比率～达扣0.25分罗罗院用罗～《家基本罗物目罗》医国品罗使用使用率 率符合家相罗罗定国 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,5 罗、罗罗、罗理人罗医并按照《抗菌罗物罗床罗用指罗原罗》等要求～合理使用罗品～有罗督机制。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,15,5,医院成立以院罗罗罗罗的抗菌罗物管理小罗罗院公医扣布的文件～无～0.25【:】1,罗事管理罗罗有抗菌罗物管理小罗～人罗分 罗合理、罗罗明。构确1 抗菌罗物管理小罗罗?会4 次/年罗2011年二季度至今会罗罗罗～缺抗菌罗物管理2,召罗抗菌罗物管理小罗罗?会4 次/年。一次～扣0.05分 医院建立抗菌罗物管理、罗罗、罗价制度罗院公医扣布的文件～无0.253,有全院抗菌罗物罗床罗用的管理、罗罗罗与价有适的罗罗当～分制度。 罗罗人罗罗行医抗菌罗物合理罗用培罗罗罗罗、科罗罗罗～无～医教扣0.254,罗罗人罗罗行医抗菌罗物合理罗用培罗。并制定章程分 罗分析罗告～无扣0.25分医与院每年罗抗菌罗物罗床罗用的罗罗罗价罗【,】符合“:”～并1,有院医抗菌罗物罗床明罗罗～罗确抗 行分析。罗用的罗罗罗与价分析罗告。 参区国网加地或全抗菌罗物罗床罗用罗罗罗院是否加医参地或全区国抗菌菌罗物的不合2,加地或全参区国网抗菌罗物罗床罗用罗罗和罗和罗菌耐罗罗罗网罗物罗床罗用罗罗和罗网网菌耐罗罗罗～菌耐罗罗罗。网未加参扣0.25分 -262- 医将况院罗床科室抗菌罗物合理用罗情罗罗抗菌罗物罗任～科室罗合目罗罗状理使用有罗罗、3,院罗床科室医将况抗菌罗物合理用罗情罗入入罗罗量管理医考核指罗任罗～无～扣0.25分 医罗罗量管理考核指罗。 干罗和改罗措罗抗菌罗物使用罗罗～不符合扣;1,罗罗患者抗菌罗物使用率?20%【,】符合“,”～并0.25分;2,住院患者抗菌罗物使用率?60%1,根据本院抗菌罗物罗床罗用罗罗的罗果～抗菌施。;?, ;3,住院患者抗菌罗物使用强度罗物使用强度和抗菌罗物使用率不超罗罗生部 ?40DDDs/100人/天抗菌罗物罗床罗用罗罗平均罗。网 ;1,罗罗患者抗菌罗物使用率?20% ;2,住院患者抗菌罗物使用率?60% 抗菌罗物管理罗罗抗菌罗物使用有干罗前罗抗菌罗物管理小罗PDCA罗告～2,有干罗前后分析罗告～罗改罗体效果。后分析罗告～罗改罗体效果无～扣0.25分 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,5 罗、罗罗、罗理人罗医并按照《抗菌罗物罗床罗用指罗原罗》等要求～合理使用罗品～有罗督机制。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,15,5,罗院公医扣布的文件～无～0.25建立“抗菌罗物罗床罗用和管理罗施罗罗”～【:】1,有“抗菌罗物罗床罗用和管理罗施罗分“抗菌罗物分罗管理制度”～罗”～“抗菌罗物分罗管理制度”～有明确2根据《指罗原 的限制使用抗菌罗物和特殊使用抗菌罗物罗罗》罗合本院罗罗 床罗用程序～罗行罗任制管理。情制定况医确医院明感染罗罗罗、微生物罗罗罗罗技罗人罗、罗院公医布的文件～及各部罗罗行2,感染罗罗罗、医微生物罗罗罗罗技罗人罗和罗床罗罗床罗罗工作罗罗～共同罗抗菌罗物罗床罗用提落罗情无～况扣0.25分“抗菌罗物罗罗能罗提供抗菌罗物罗床罗用技罗支持。供技罗支持 床罗用和管理医学院罗罗、院感、罗每半年由抗菌罗物管理罗罗罗罗～分析罗告～一罗不符合会3,有本院罗罗、院感、罗三学方罗合完成的罗工作罗罗罗～罗展院罗医与菌耐罗分析罗策扣0.15分罗施罗罗”和菌耐罗情分析罗况与策罗告～至少每 6 个 月一次。“抗菌罗物分 医院建立“特殊管理的抗菌罗物”管理罗罗院公医随布的文件～机抽取使【,】符合“:”～并定及使用罗价用特殊管理抗菌罗物病罗5～份罗管理制度”～1,有“特殊管理的抗菌罗物”罗床罗用罗价是否有越罗使用～未申罗使用等 情～一罗不符合～况扣0.05分并况罗罗落罗情。罗准～罗施罗控和并干罗～罗床罗用基本合理。 -263- ;?,罗院感罗罗罗表～不符合扣0.25分2,抗菌罗物治罗住院患者微生物罗本送罗率抗菌罗物治罗住院患者微生物罗本送罗率 ?30%。?30%。 每月至少抽罗罗急罗罗方 100 罗、住院病罗 罗点罗罗罗、罗罗医干罗罗罗～一罗不符合3,罗部同罗罗、罗量管理和院学会医医感染30 ～罗罗罗罗～及罗整改份扣0.15分 管理部罗罗抗菌罗物的使用情罗行罗管。况每 月至少抽罗罗急罗罗方 100 罗、住院病罗 30 份～罗罗罗罗～及罗整改。 抗菌罗物的合理罗用情作罗院、科罗的况两罗院、科罗两状扣抗菌罗物罗任～无【,】符合“,”～并考核指罗0.25分抗菌罗物合理罗用情作罗院、科罗罗合目罗况两 考核的重要指罗。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,5 罗、罗罗、罗理人罗医并按照《抗菌罗物罗床罗用指罗原罗》等要求～合理使用罗品～有罗督机制。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得 分 分扣符 合 罗不符合罗罗 察 罗 罗落罗《真外科手罗部位感染罗防和控随机抽罗10手罗病罗～一不符份份【:】4,15,5,制技罗指南;罗行,》～做好感染罗防合～扣0.05分1,手罗室管理罗范～罗落罗《真外科手罗3控制工作 部位感染罗防和控制技罗指南;罗落罗各罗手罗 行,》～做好感染罗防控制工作。;特罗是?罗 清罗切口,罗 医院建立罗手罗期抗菌罗物管理罗定～罗院公医扣布的文件～无0.25分2,有罗罗期罗防性罗用抗菌罗物管理相罗罗防性罗用抗菌罗范抗菌罗物使用 罗物的有罗罗定。定～罗各罗手罗罗罗期罗防性罗用抗菌罗物罗 ;?,行罗范管理。 罗外科系罗罗罗期抗菌罗物的使用罗行常罗点罗罗罗、月罗告罗罗～一罗不符合扣3,罗外科系罗罗罗期抗菌罗物的使用罗行罗罗控和有效管理～罗行月罗告制度并。0.15分 常罗罗控和有效管理～有月罗告制度。并 -264- ?罗切口;手罗罗罗?2 小罗,手罗～罗随机抽罗10份?罗切口手罗病罗～一【,】符合“:”～并防性抗菌罗物使用率?30%。份扣不合格0.05分?罗切口;手罗罗罗?2 小罗,手罗～罗防 性抗菌罗物使用率?30%。 随机抽取30罗手罗病罗～一不份份【,】符合“,”～并符合扣0.05分“罗罗期罗防感染”罗范～符合指罗原罗等 要求。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,5 罗、罗罗、罗理人罗医并按照《抗菌罗物罗床罗用指罗原罗》等要求～合理使用罗品～有罗督机制。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 医院抗菌罗物采罗目罗;包括采罗抗菌罗院医抗菌罗物采罗目罗和罗案罗罗～一罗【:】4,15,5,罗物的品罗、罗型和罗格,向核罗其《罗医不符合扣0.15分1,院医抗菌罗物采罗目罗;包括采罗抗4机罗罗罗可罗》的罗生行政部罗罗构案 菌罗物的品罗、罗型和罗格,向核罗其《罗医加强抗菌罗物 机罗罗罗可罗》的罗生行政部罗罗构案。罗用管理。 ;?, 医院建立罗罗用罗采罗管理罗定罗院公医医布的文件～罗院抗菌罗物2,有特殊感染患者治罗需使用本院采目罗之外的抗菌罗物采罗罗罗～一罗不符 合扣0.15分罗目罗以外抗菌罗物～可以罗罗罗启采罗程 序的制度程与序。 -265- 医院罗事罗督罗罗小罗每季度罗抗菌罗物罗罗院罗事罗医扣督罗罗小罗罗督罗罗罗罗～无【,】符合“:”～并用有罗罗罗督0.25分罗抗菌罗物罗用有罗罗罗督。 根据罗督罗果～分析、改罗工作～无罗罗罗院罗事罗医扣督罗罗小罗分析罗告～无【,】符合“,”～并罗用0.25分根据罗督罗果～分析、改罗工作～无罗罗罗 用。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,6 有罗物安全性罗罗管理制度～罗察用罗罗程～罗罗用罗效果～按罗定罗告罗物罗重不良反罗～不并将良反罗罗罗在病罗之中。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 医与院建立罗品不良反罗罗害事件罗罗管罗院公医扣布的文件～无～0.25【:】4,15,6,1理的制度程与序分1,有罗品不良反罗罗与害事件罗罗罗告管理的罗施罗品不良 制度程与序。反罗和用罗罗罗罗 告制度～建 立有效的罗害 医医罗、罗罗、罗士及其他罗人罗相互配合罗罗科室不良反罗罗告罗罗～无～扣事件罗罗、罗理2,罗、罗罗、罗士及医医其他罗人罗相互配合罗患者用罗情罗行罗罗。重点罗罗况非罗期;新0.25分程序。;?,患者用罗情罗行罗罗。重点罗罗况非罗期;新罗罗,罗罗,的、罗重的罗物不良反罗。有原始罗罗的、罗重的罗物不良反罗。有原始罗罗。 -266- 罗生罗重罗品不良反罗或罗害事件～按照罗有罗重不良反罗罗告或罗害事件科3,罗生罗重罗品不良反罗或罗害事件～罗罗极流程罗罗理。极室病罗～如有罗生～但无罗罗扣行罗床救治～做好医罗罗罗～保存好相罗罗品、0.25分物品的留罗～罗事件罗行及罗的罗罗、分析～并 按罗定上罗罗生行政部罗和罗品罗督管理部罗。 将患者罗生的罗品不良反罗如罗罗入病罗中罗有罗告不良反罗的罗是否医患者罗4,患者罗生的罗将品不良反罗如罗罗入病罗中。生的罗品不良反罗如罗罗入病罗中～ 如罗生不良罗罗～但未罗罗～扣0.25 分 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,6 有罗物安全性罗罗管理制度～罗察用罗罗程～罗罗用罗效果～按罗定罗告罗物罗重不良反罗～不并将良反罗罗罗在病罗之中。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 医学院及罗部建立完善的罗事罗罗院公医学布的文件～罗罗部制度一罗不符【:】4,15,6,急罗案合扣0.15分1,有完善的突罗事件罗事管理罗急罗案～罗罗2有完善的 罗次～人罗分工明～罗清晰确体良好的合作～突罗事件罗事 各部罗无罗隙罗接～罗突罗事件善后工作及罗管理罗急罗案 原罗急能力有明罗定。确罗人罗可学熟罗 罗行。;?,建立本院的突罗事件罗救治罗医罗院医医扣突罗事件罗救治目罗～无0.25分2,有本院的突罗事件罗救治罗医品目罗。品目罗 -267- 罗部罗罗急罗学案罗行培罗～部罗罗罗、罗演罗罗罗～抽罗2名罗人罗是否学熟知罗案流程【,】符合“:”～并罗品采罗、罗品罗管、罗班人罗熟悉和罗位罗罗～一罗不符合扣0.15分1,有突罗事件罗事管理罗急罗案罗行培罗～相掌握流程、罗位罗罗 罗人罗熟悉罗案流程和罗位罗罗～可迅速配合罗 床罗救。 罗急罗品具有可及性和罗量保罗罗罗部罗急罗学扣品合同～无0.25分2,罗急罗品具有可及性和罗量保罗。 罗部建立大罗模罗集罗急罗学品的罗罗部制度～无学扣0.25分【,】符合“,”～并保障方案有罗罗重大突罗事件～大罗模罗集罗急罗品的保 障方案。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,7 配罗罗床罗罗～罗床罗物治罗～提供用罗参与咨罗服罗～促罗合理用罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,15,7,1医院建立罗床罗罗管理管理罗施罗罗罗院公医扣布的文件～无0.25分【:】1,有根据《罗机罗事管理罗医构 定》～建立罗床罗罗制～罗罗床合理用罗提罗展以病人罗供罗罗罗技罗服罗。学 中心、以合理罗部罗置罗床罗室学学并由副主任罗罗以上罗罗床罗室罗罗罗罗～不符合学扣0.25分2,在罗部罗罗置罗床罗科;室,～学学人罗罗罗～有相罗的罗位罗罗、工作制度～用罗罗核心的罗由副主任罗罗及以上人罗罗罗～有工作制 度和罗位罗罗。床罗工作。学 以惠滇医罗、培罗、罗品罗方集等形式罗全罗惠滇医罗、培罗罗罗、罗品罗方集～一罗不符3,以适的当医形式罗全院罗人罗提供院罗人罗提供适罗的罗物相罗信医息和咨罗合扣0.05分适罗的罗物相罗信息和咨罗服罗～罗将品服罗～罗将医遴品信息分析作罗院罗品罗信息分析作罗院罗医遴参品罗的考。的参考 罗罗罗罗核罗方和用罗适宜性～罗患者罗医嘱罗罗床罗罗罗医嘱核罗罗～患者用罗罗罗～一罗4,罗罗罗罗核罗方和用罗适宜性～罗医嘱行用罗教育、指罗安全用罗不符合扣0.15分 患者罗行用罗教育、指罗安全用罗。 罗展罗方点罗、罗物罗床罗用罗价～定期向罗罗罗床罗罗罗方点罗罗罗、用罗罗价罗罗～一罗不符【,】符合“:”～并1,罗展罗方点罗、事管理罗罗罗告罗罗罗果用罗分析与合扣0.15分罗物罗床罗用罗价～定期向罗事管理罗罗罗 告罗罗罗果用罗分析。与 -268- 罗展罗物罗床罗罗工作罗惠滇扣罗罗部～无0.25分2,罗合罗床罗展罗科工作～有罗、学研划 罗罗和罗罗。 罗化罗罗罗行个体研并究、罗罗～罗行罗罗、罗罗～罗罗床罗罗工作罗罗～无扣0.25分【,】符合“,”～并1,罗行化罗个体 罗方案的研与划究罗罗～有罗、罗罗和罗罗～ 有罗床罗工作罗罗和持罗改罗措施。学 罗床罗罗罗床参与径与路罗病罗罗控工作。罗院公医布的文件～罗床罗罗工作罗罗～一2,罗床罗罗罗床参与径与路罗病罗罗控工罗不符合扣0.15分 作。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,7 配罗罗床罗罗～罗床罗物治罗～提供用罗参与咨罗服罗～促罗合理用罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,15,7,罗床罗罗具有相罗罗～罗罗学培罗后上罗罗罗床罗罗罗罗～不符合～扣0.25分【:】 1,罗床罗罗具罗高等学学学学校罗院系罗床罗罗罗或罗罗罗2 全日制本科及以上罗～罗罗罗学并教后育或在罗罗位培 按罗定配置罗罗后～罗入罗床罗罗工作罗位。 床罗罗罗罗。罗部罗罗床罗罗有学划培罗罗罗罗部罗床罗罗学划扣培罗罗～无0.252,有罗床罗罗培罗罗～罗入院罗技罗人罗划并医医划培罗罗。分 配罗的罗床罗罗符合要求罗罗床罗罗罗罗～不符合扣0.25分3,配罗 5 名以上罗床罗罗～全罗罗科事罗床罗物治罗从 工作。至少在 4 罗罗物的罗床罗用中罗有罗床罗罗～其工 作至少覆盖 4 以上罗床罗罗科室。个 罗床罗罗罗床罗物治罗相罗工作的罗罗参与罗罗床罗罗工作日程～不符合～扣4,罗床罗罗按有罗罗定罗床罗物治罗相罗工作的罗罗参与?85%0.25分 ?85%。 每 100 罗病床罗床罗罗配比?与0.6。罗罗床罗罗比例～不符合扣0.25分,】符合“:”～并 1,每 100 罗病床罗床罗罗配比?与0.6。 -269- 在六罗罗物的罗床罗用中罗有罗床罗罗～罗罗床罗罗配置～不符合～扣0.252,在六罗罗物的罗床罗用中罗有罗床罗罗～其工作范罗至其工作范罗至少覆盖六个以上罗床分 罗罗科室。少覆盖六个以上罗床罗罗科室。 每 100 罗病床罗床罗罗配比?与0.8。罗罗床罗罗配置～不符合～扣0.25【,】符合“,”～并分1,每 100 罗病床罗床罗罗配比?与0.8。 医与医院建立罗床罗罗罗床罗的罗作机罗院公医扣布的文件～无～0.252,有罗床罗罗罗床罗罗作机制～提高合理用罗水平与医。制分 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,7 配罗罗床罗罗～罗床罗物治罗～提供用罗参与咨罗服罗～促罗合理用罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,15,7,罗床罗罗直接参与罗床工作～在罗定罗罗的罗罗罗床罗罗工作罗罗～无～扣0.25【:】1,罗床罗罗按相罗罗定罗罗罗科直接参与用罗相罗床科室加日参常性罗物治罗工作分的罗床工作～在罗定罗罗的罗床科室加日参常性罗物3治罗工作。 罗罗床罗罗工作罗罗、罗罗～不符合～2,罗展罗罗房～罗重点患者罗施罗罗罗和建立罗罗学学～罗展罗罗房～罗重点患者罗施罗罗罗和建学学罗床罗罗按其罗罗扣0.25分且工作罗罗完整。立罗罗～且工作罗罗完整。 参个体加科室病例罗罗～提出用罗意罗和罗罗床罗罗病例罗罗罗罗～无～扣3,加病例罗罗～提参个体出用罗意罗和化罗物治罗任罗和有罗罗定化罗物治罗建罗0.25分建罗。 参内会加院疑罗重症罗和危重患者的救罗罗床罗罗院罗罗罗～无参与内会扣4,加院疑罗重症罗和危重患者的救治。参内会参与罗床罗物治0.25分 罗核医嘱并～罗不合理用罗罗行干罗～有罗罗床罗罗罗核医嘱～罗不合理用罗5,罗核本人的罗科病房;,患者用罗参与区医嘱～治罗。痕迹管理干罗罗罗无～扣0.25分罗不合理用罗罗行干罗～有干罗罗罗。 每季度罗罗、罗士提供合理用罗的医培罗和罗罗床罗罗罗罗、罗士医扣培罗罗罗～无6,定期罗罗床罗、罗士提供合理用罗医培罗和咨罗服罗。咨罗0.25分 罗患者罗行用罗教育～指罗安全用罗罗罗床罗罗患者用罗教育罗罗～无～7,罗患者罗行用罗教育～指罗安全用罗。扣0.25分 罗患者罗行用罗教当育～修正不行罗罗罗床罗罗患者用罗教育罗罗～无～【,】符合“:”～并扣0.25分1,每位罗床罗罗有罗患者罗行用罗教育的罗罗～罗患者 情况当修正其不用罗行罗。 -270- 罗床罗罗有重点患者用罗的罗罗～罗本人体罗罗床罗罗重点患者用罗罗罗～无～2,每位罗床罗罗有重点患者用罗的罗罗～罗本人用体用罗分析能力和罗患者罗施持罗罗罗罗的罗学扣0.25分 程。罗分析能力和罗患者罗施持罗罗罗罗的罗程。学 医确院明罗床罗罗罗“疑罗、高危、罗瘤”患罗院公医布的文件～无～罗罗床【,】符合“,”～并者罗施多科罗合罗罗的制度程学与序中的罗罗在多科罗合罗罗罗罗～一罗不学医学与体院罗施多科罗合罗罗的制度程序中～有罗罗要求符合～扣0.15分罗扣0.25分 床罗罗的要求措施。重点是“疑罗、高危、罗与瘤” 患者。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 罗罗罗准4,15,8 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～定期通罗 医与院罗物安全性抗菌罗物耐罗性罗罗的罗果。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,15,8,【:】罗部建立学由科主任任罗罗的罗品罗量管罗罗部制度～不符合～学扣0.25分。 理罗 11,由科主任和具罗罗罗的人罗罗成的罗量与安 全管理小罗罗罗罗部的罗量和学安全管理。由科主任和每年召罗四次罗量与会安全管理罗～罗本罗罗罗罗罗、罗罗罗～罗分析罗告一罗不符合会2,定期召罗罗量与会安全管理罗～罗本部罗部罗及全院的罗罗量罗行罗罗分析学扣0.05分 的罗量与学安全管理罗行罗罗～罗全院的罗罗量具罗罗罗的人罗罗 与安全罗行罗罗分析～每季度至少一次。 【,】符合“:”～并科室罗罗量管理人罗有培罗教育～每月由罗罗部学培罗罗罗～罗院感通罗罗罗～一罗不成的罗量与安院感向罗罗床科室通罗罗菌耐罗罗罗罗果符合扣0.15分 1,罗事罗量和从安全管理的罗工有罗量管理 全管理小罗罗罗 基本知罗和基本技能培罗教育。 罗量与安全管 2,定期向罗床科室通罗院罗床用罗医安全罗罗 罗果～提出整改建罗。理工作。 【,】符合“,”～并使用罗量管理工具罗行持罗改罗罗罗部学PDCA罗告～无～扣0.25分 运用罗量管理工具罗展罗事罗量管理改罗工作。 十五、罗事和罗物使用管理持罗改罗与 -271- 罗罗罗准4,15,8 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～定期通罗 医与院罗物安全性抗菌罗物耐罗性罗罗的罗果。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合罗不符合罗罗察罗 分4,15,8,【:】1,罗罗部罗有明的罗量学确与安全控制指罗。院罗罗部罗有明的罗量医学确与安全控制罗院公医扣布的文件～无～ 指罗0.25分 2 罗罗罗科有明确2,科室罗展定期罗价活罗。罗部学每季度罗展罗品罗量罗价活罗罗活罗罗罗～无～扣0.25分的罗量与安全 罗部工作人罗知罗罗学与品罗量安全控制随机抽罗2名罗罗～不知罗～扣3,相罗人罗知罗本科/室/罗的罗量与安全控制指罗指罗要求0.25分控制指罗～科要求。 【,】符合“:”～并罗部罗学品罗量管理罗每年罗展四次罗量及罗罗罗罗～罗分析罗会价罗告～一罗室能罗展定期安全控制罗～罗罗量及会安全指罗罗行分不符合扣0.15分 析、罗价～提出整改措施。科室每季度罗落罗罗量及安全控制指罗罗行分析、罗 罗价活罗～解罗价～罗合院罗物医安全性罗罗的罗果～提出整改措 施。 【,】符合“,”～并罗部学学每月主罗征求罗床科室罗罗工作罗意罗征求罗罗～整改罗告～一罗罗价罗果～持罗的意罗和建罗～罗罗意罗和建罗罗行整改并不符合～扣0.15分 1,主罗征求罗床科室罗罗工作的意罗和建罗罗展学改罗罗事管理 外部罗价。工作。罗罗罗察罗每季度罗展罗床科室和患者罗意罗罗意度罗罗表～罗意度低扣0.252,罗床科室和患者罗意度高。度罗罗～分 十六、罗床罗罗管理持罗改罗;与100 分, 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗法罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗4,16,1罗床罗罗部罗罗置、布局、罗罗罗施符合《罗机罗床罗罗室管理罗法》～服罗罗目罗足罗床罗罗需要～能提供医构24小罗急罗罗罗服罗。(16分) 4,16,1,1罗床罗罗罗目罗足罗床需要～能提供并24小罗急罗罗罗服罗～罗施“危急罗罗告”制度。 -272- 　　　　　4,16,1,1,1【:】1.罗床罗罗室罗集中罗置～罗一管理～有罗一的管理1.罗置不合理～扣 罗床罗罗罗目罗足罗床需要1,按照《罗机罗床罗罗室管理罗法》的要求～全医构罗准～罗源共享0.1分 院罗床罗罗室集中罗置～罗一管理～罗源共享。2.罗罗科和全院各罗罗室提供的罗罗罗目目罗2.无目罗～扣0.1分 2,罗展罗罗罗目罗足罗床需要。3.由罗罗科和罗床各罗罗室提供罗罗罗目罗清3.无罗～清扣0.1分 3,罗罗罗目具有前沿性、能罗保罗疑罗疾病的罗。断4.由医罗罗提供罗明性文件～罗明罗罗科罗置罗目符4.不符合～扣0.1 4,罗罗罗目罗覆盖医院各罗床科室所罗治的病罗。合罗床需求并覆盖罗床科室所罗治的病罗分 5,罗本院罗床罗罗罗罗需要～而不能提供的特殊罗罗罗5.由医医构院提供罗罗室外送罗目的委托罗机名罗5.无罗罗～扣0.1分 目～可委托其他三罗甲等院提供服罗～或多院罗医及委托罗罗罗罗罗 合罗展服罗～但罗罗署医院之罗的委托服罗罗罗～有罗量 保罗条款。 　　　　　【,】符合“:”～并1.罗罗科提供罗罗室近三年来每年罗罗床提供的新罗1.无新罗目罗～清扣 1,每年都有罗罗床推出新罗目。目罗清0.1分 2,微生物罗罗罗目罗院内感染控制及合理用罗提供2.罗罗科能定期罗罗床提供院内感染控制罗告及合2.无罗罗～扣0.1分 充分支持。理用罗指引 　　　　　【,】符合“,”～并1.以罗面或罗网形式定期;至少每季,向罗床科1.无罗施～扣0.1分 1,以罗面或罗网形式定期;至少每季,向罗床科室通罗院罗内况菌耐罗情2.无罗罗～扣0.1分 室通罗罗菌耐罗情。况2.有罗床罗罗罗罗罗或改罗罗罗与会 2,至少每半年一次向罗床征求罗罗目罗置合理性意 罗～持罗改罗～保罗罗罗目罗足罗床需求。确 4,16,1,1,2【:】1.罗罗科提供24小罗急罗罗罗罗目罗～清1.无罗目和罗告罗罗罗清　　　　　 能提供24小罗急罗罗与1,能提供24小罗急罗罗罗服罗。2.罗罗科罗床有罗急罗重症罗目罗置的通罗罗罗与与沟会各扣0.1分 罗服罗。2,急罗罗目罗置充分征求罗床科室意罗～使罗罗罗目既3.急罗罗罗罗目罗告罗罗罗清2.无通罗罗罗沟会 能罗足危急情况断下罗治罗的需求～又不罗度浪罗急扣0.1分 罗罗源。 3,明急罗罗罗罗告罗罗～罗罗罗目?确30分罗出罗告～生 化、免疫罗目?2小罗出罗告。 十六、罗床罗罗管理持罗改罗;与100 分, 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗法罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -273- 4,16,1,1,2【,】符合“:”～并1.急罗罗罗罗目罗清无急罗罗目罗罗清扣　　　　　能提供24小罗急罗罗与1,罗罗罗目罗足危急情况下罗罗需求～罗展必罗的常罗罗2.?95%急罗罗目在罗定罗罗罗告内0.1分～比例不达罗服罗。罗。到扣0.1分 2,急罗罗罗罗目在罗定罗罗罗告。内 【,】符合“,”～并1.能罗展急罗心肌罗罗罗志物、凝血功能、D-二聚体缺罗扣0.1分～缺罗罗　　　　　 1,罗展急罗心肌罗罗罗志物、凝血功能、D-二聚体和和C反罗蛋白等指罗的罗定扣0.1分 C反罗蛋白等指罗的罗定。2.罗床各科罗罗展急罗重症罗罗罗目罗置罗罗罗～及与会 2,罗床各科罗罗展急罗罗罗服罗罗意度高。罗意度罗罗表 4,16,1,2【:】1.有危急罗罗告制度罗告与流程缺制度扣0.1分～　　　　　罗施危急罗罗告制度。1,有危急罗罗告制度罗告与流程。2.有罗科批准的危急罗罗告罗目和范罗医危急罗无列表扣0.1 2,根据罗床需要～共同制定危急罗罗告罗目和范罗。分 【,】符合“:”～并1.培罗考核罗罗～罗罗室相罗人罗罗危急罗罗告罗目和范抽罗罗危危急罗知罗不　　　　　 罗罗人罗熟悉危急罗罗告罗目和范罗。罗熟悉合格扣0.1分 【,】符合“,”～并1.危急罗完整罗告登罗并罗告登罗不完整扣　　　　　 有完整的危急罗罗告登罗罗料。0.1分 　　　　　4,16,1,3【:】1.所罗展的罗罗罗目罗罗准入范罗罗清与照三罗不罗～收罗不符罗罗罗目、罗罗、罗罗管理符1,罗罗罗目符合罗生行政部罗准入范罗。2.罗器、罗罗罗罗罗照合罗准各扣0.1分～合罗行法律法罗及罗生2,罗罗罗器、罗罗三罗罗全～符合家有罗部罗罗准和准国3.罗罗收罗物价部罗核准罗罗抽罗考核不合格扣行政部罗罗准的要求。入范罗。4.分子罗罗目断由皮罗科罗展0.1分 3,罗罗收罗罗罗物价部罗核准。5.培罗罗罗～罗罗罗科相罗人罗抽罗考核 4,能罗展分子罗罗目～具有一定的罗罗断并突罗罗染 病等公共罗生事件的罗急罗罗能力和技罗罗罗。 5,相罗人罗知罗履罗要求。 十六、罗床罗罗管理持罗改罗;与100 分, 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗法罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -274- 　　　　　4,16,1,3【,】符合“:”～并1.罗罗及整改罗罗罗罗不完整扣0.1分罗罗罗目、罗罗、罗罗管理符1,主管部罗定期罗罗展罗目和罗器、罗罗管理罗行罗督罗罗2.性能罗罗罗告罗罗 合罗行法律法罗及罗生罗存在罗罗及罗改罗。 行政部罗罗准的要求。2,罗行恰当学确灵的方法罗罗以保罗准度、精密度、 敏度、罗性范罗、干罗及参参数考范罗罗定等各罗技罗均 能符合罗床使用需求。 　　　　　【,】符合“,”～并1.罗罗罗核三罗三罗罗期扣0.1分～ 1,罗器、罗罗三罗均在有效期。内2.核罗罗罗罗目收罗抽罗收罗罗罗扣0.1分 2,罗目收罗罗范～无罗罗收罗。 　　　　　4,16,1,4【:】1.新罗目罗展程序缺罗批罗料或罗料不有新罗目罗批及罗施流1,有新罗目罗批及罗施流程。2.抽罗新罗目罗展是否包括以下步几个罗完整扣0.1分程。2,新罗目罗展罗至少包括以下步几个罗, ;1,新罗目罗展前罗收集相罗的罗罗罗料。 ;2,征求相罗罗床科室罗家意罗。 ;3,罗新罗目罗展的意罗。估 ;4,罗罗展罗罗罗罗目估所需人力、罗罗及空罗罗源。 ;5,核定罗罗目罗展所需罗器、罗罗的三罗是否罗全。 ;6,核定罗罗目的收罗情或在罗生物况与价行政部 罗罗案情。况 　　　　　【,】符合“:”～并1.罗床罗新罗目罗置是否合理意罗及罗罗室的改罗罗罗无罗罗或罗罗不完整扣 1,有新罗目罗施后的跟听踪～取罗床罗新罗目罗置合2.罗罗罗医督罗罗罗罗0.1分 理性的意罗～改罗罗目管理。 2,有主管部罗罗管罗罗。 　　　　　【,】符合“,”～并1.新罗目罗展罗批罗罗无罗范罗批罗罗扣0.1 新罗目罗展符合罗范～罗批罗料完整～罗提高罗罗罗量提分 供支持 十六、罗床罗罗管理持罗改罗;与100 分, 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗法罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗分分罗4,16,2有罗罗室安全流程～制度及相罗的罗准操作流程～遵照罗施罗罗。并(28分) -275- 　　　　　4,16,2,1【:】1.罗定罗罗科主任罗罗罗室安全罗罗人罗罗室安全罗罗人不明有罗罗室安全管理制度1,罗罗科主任罗罗罗室安全罗任人。2.有罗罗室安全管理制度和流程确扣0.1分～无安和流程。2,有罗罗室安全管理制度和流程。罗格罗定各罗个所3.罗罗安全罗罗保存是否完整全管理制度和流程 各工作流程及不同工作性罗人罗的安全准罗。4.安全制度培罗及考核制度和罗罗～机随抽罗相罗扣0.1分～安全罗罗 3,保存完整的安全罗罗。人罗知罗本部罗、本罗位的履罗要求保存不完整扣0.1 4,罗展安全制度与流程管理培罗～相罗人罗知罗本罗分～ 位的履罗要求。随机抽罗相罗人罗不 清楚本部罗、本罗位 的履罗要求扣0.1分 　　　　　【,】符合“:”～并1.各罗罗室罗置安全罗无安全罗～无安全罗 1,各罗罗室罗置安全罗～罗罗各罗个所的安全。2.安全相罗的活罗罗罗罗扣0.1分～ 2,保存完整的各罗安全相罗活罗罗罗。 　　　　　【,】符合“,”～并1.安全罗程的罗行～状况安全罗罗的罗度～罗罗～及缺安全相罗罗罗扣0.1 罗格罗行安全罗程～定期罗行安全罗罗～定期研究安达成效果分～ 全管理～保障罗罗室安全～各罗罗罗完整。 　　　　　4,16,2,2【:】1.罗、清区区区划确医半罗染、罗染分明～符合院分不明区确扣0.1罗罗室罗行生物安全分1,罗罗室生物安全分合理～有明的罗罗室生物区确感染控制的要求～有明的罗罗室并确安全等罗罗分～无明的罗罗室确区并合理安排工作流安全等罗罗志。志安全等罗罗志～扣程以避免交叉罗染。2,合理罗罗工作流程以避免交叉罗染。2.罗罗室工作流程罗罗合理～避免交叉罗染0.1分～工作流程罗 罗不合理～扣0.1分 　　　　　【,】符合“:”～并1.分子生物罗罗室有罗禁装置无罗禁装置和主管 1,罗入分子生物罗罗室、学,,,初罗罗罗室需通罗相2.主管部罗罗督罗罗罗罗完整部罗罗罗罗罗各扣0.1分 罗罗禁罗罗置装后方可罗入。 2,有主管部罗罗督罗罗。 　　　　　【,】符合“,”～并1.罗核罗罗罗罗室到达,2罗罗室罗准不罗罗达扣0.1分～罗 1,罗核罗罗罗罗室罗至少到达,2罗罗室罗准。 2.无罗罗情况罗情况扣0.1分 2. 无罗罗情。况 十六、罗床罗罗管理持罗改罗;与100 分, 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗法罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -276- 　　　　　4,16,2,3【:】1.罗罗室工作人罗罗行充分的人防罗个个人防罗罗罗、罗施不 罗罗室配置充分的安全1,根据工作人罗的不同工作性罗～按照行罗罗范罗2.配罗洗眼器、冲装淋置及其他急救罗施及耗材到位扣0.1分～无 防罗罗施。行充分的人防罗。个及其定期罗罗罗罗安全警示扣0.1分～2,配罗洗眼器、冲装淋置及其他急救罗施及耗材～3.生物安全、防火防爆安全、化学安全等罗有警缺罗罗扣0.1分并保罗以上罗施可正常工作。示罗示 3,罗立适的当警示罗罗～罗生物安全、防火防爆安4.核医学科罗展放射免疫分析和其他使用放射 全、化学安全等做出充分警示。性同位素 4,如罗展放射免疫分析和其他使用放射性同位5.培罗罗罗 素的罗罗～保罗使用放射性同位素罗患者和工作人罗 的安全性。 5,罗相罗人罗罗行培罗。 　　　　　【,】符合“:”～并1.根据罗罗等罗罗置了个况人防罗～抽罗罗行情个扣人防罗罗行不好1,根据罗罗等罗罗置人防罗～能罗行。个2.罗罗室出口罗罗有快手消0.1分～无快手消2,罗罗室出口罗罗有罗用手部消毒罗罗。3.各罗生物安全罗施定期罗罗罗罗扣0.1分～无罗罗罗罗3,各罗罗施定期罗罗～保障正常。扣0.1分 　　　　　【,】符合“,”～并1.建立罗罗室工作人罗健康档案健康档扣案不全罗罗室安全防罗到位～有罗罗室工作人罗健康档案管0.1分理。 　　　　　4,16,2,4有消防【:】1,有易燃、易爆物品的罗存使用制度。无制度扣0.1分～ 安全保障。1,有易燃、易爆物品的罗存使用制度。2,罗置罗罗的罗藏室、罗藏柜。缺罗藏地点扣0.1分～2,罗置罗罗的罗藏室、罗藏柜。3,指定罗罗人罗罗罗罗罗室的消防安全。消防安全无人罗罗、罗3,指定罗罗人罗罗罗罗罗室的消防安全。4,定期罗罗罗火器的有效期。火器罗期、通道堵塞4,定期罗罗罗火器的有效期。5,保持安全通道罗通。各扣0.1分5,保持安全通道罗通。 　　　　　【,】符合“:”～并1.定期罗罗各罗罗器、罗路安全罗患有罗罗罗罗缺罗罗和罗罗扣0.1分1,定期罗罗各罗罗器～罗路是否存在安全罗患。2.定期罗罗消防安全、罗罗罗罗后有整改罗罗 2,罗消防安全罗罗罗罗的罗罗～及罗整改。 　　　　　【,】符合“,”～并1.有罗人罗罗消防安全知罗基本技能的与掌握～缺罗罗扣0.1分有罗人罗掌握消防安全知罗基本技能～罗行与消防消防演罗和持罗改罗的相罗罗罗 演罗持罗改罗。并 十六、罗床罗罗管理持罗改罗;与100 分, 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗法罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -277- 　　　　　4,16,2,5【:】1.罗罗各罗罗染病罗罗暴露后的罗急罗案无罗急罗案、罗急措施罗罗室制罗各罗罗染病罗罗1,制罗各罗罗染病罗罗暴露后罗急罗案。2.罗罗室相罗人罗掌握罗罗暴露的罗急措施罗置与流与扣罗置流程各0.1暴露后的罗急措施～2,相罗人罗知罗罗罗暴露的罗急措施罗置与流程。程分并罗罗罗罗罗理罗程。　　　　　【,】符合“:”～并1.罗罗室工作人罗罗行罗罗暴露的培罗及演罗有相罗罗罗无培罗及演罗相罗罗罗 罗罗罗室工作人罗罗行罗罗暴露的培罗及演罗～作相罗罗并扣0.1分 罗。 　　　　　【,】符合“,”～并1.罗罗暴露罗置登罗及罗有罗罗～罗罗罗罗随暴露的案例缺罗罗扣0.1分 有罗罗暴露罗置登罗及罗罗罗～有随根据罗罗暴露的案例分析改罗及罗罗暴露管理罗罗 分析改罗罗罗暴露管理。 　　　　　4,16,2,6【:】1.有消毒措施文件和罗施罗罗缺制度和罗罗各扣罗罗室制定罗罗不同情况1,制罗罗罗不同情的况并消毒措施罗施。2.各罗消毒用品的有效性的定期罗控罗罗并0.1分～抽罗使用不的消毒措施～保并留2,定期罗控各罗消毒用品的有效性。3.罗本溢洒罗理流程文件和罗罗当扣0.1分各罗消毒罗罗。定期罗控3,有罗本溢洒罗理流程。4.罗罗室相罗人罗掌握消毒罗法与消毒用品的使用各罗消毒用品的有效4,相罗人罗掌握消毒罗法与消毒用品的使用。 性。　　　　　【,】符合“:”～并1.各罗消毒有完整罗罗无罗罗或罗罗不完整扣 1,保留各罗消毒罗罗～罗罗完整。2.消毒用品的有效性的定期罗罗罗罗0.1分 2,定期罗消毒用品的有效性罗行罗罗。3.主管部罗定期罗罗、分析、反罗、整改有相罗罗罗 3,主管部罗定期罗罗、分析、反罗、整改。 　　　　　【,】符合“,”～并1.根据罗罗罗果分析～持罗改罗消毒管理有相罗罗罗无罗罗或罗罗不完整扣 根据罗罗罗果分析～持罗改罗消毒管理。0.1分 　　　　　4,16,2,7【:】1.依据相罗法律法罗要求制定罗罗室罗物、罗水的弃无流程、无罗罗扣0.1罗罗室罗物、罗水的罗置弃依据相罗法律法罗要求制定罗罗室罗物、罗水的罗理弃罗理流程～有落罗罗罗分符合要求。流程落罗。并 　　　　　【,】符合“:”～并1.罗罗室有明的罗任人～有定期罗罗整改罗罗确无罗罗扣0.1分 1,有明的罗任人～定期罗罗整改～以保罗罗人罗及确2.防保科有罗管罗罗～整改罗罗 罗境的危害降至最低。 2,主管部罗有罗管罗罗～有改罗措施。 　　　　　登罗罗料不完整～罗理【,】符合“,”～并1.罗罗室罗物、罗水罗理登罗罗料完整～罗理罗范～弃 不罗范各扣0.1～有罗罗罗室罗物、罗水罗理登罗罗料完整～罗理罗范～无罗弃染有无罗染事件罗生染事件罗生不得分事件罗生。 十六、罗床罗罗管理持罗改罗;与100 分, 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗法罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -278- 　　　　　4,16,2,8【:】1.有微生物菌罗、毒株的管理罗定与流程的相罗缺制度0.1分～缺罗罗罗室罗建立微生物菌罗、1,建立微生物菌罗、毒株的管理罗定与流程。文件罗人扣0.1分毒株的管理罗定～并2,微生物罗罗室有罗人罗罗菌;毒,罗管理。2.罗人罗罗管理微生物罗罗室菌;毒,罗 安排罗人罗行罗督。 　　　　　【,】符合“:”～并1.罗罗室罗品收集、取用的罗程有罗罗缺罗罗和罗案各扣0.1 1,罗品收集、取用有相罗的罗程罗罗。2.罗罗室有相罗的罗急罗案分 2,有相罗的罗急罗案。3.有防保科罗管罗罗～整改罗罗 3,主管部罗有罗管罗罗～有改罗措施。 　　　　　【,】符合“,”～并1.罗罗室微生物菌罗、毒株收集、取用、罗理有完整罗罗不完整扣0.1分～ 罗罗室微生物菌罗、毒株收集、取用、罗理罗罗完整～无罗罗～无意外事件罗生有意外事件罗生不 意外事件罗生。得分 　　　　　4,16,2,9【:】1.化危罗学品有管理制度文件1.无制度扣0.1分罗罗室建立化危罗学品1,建立化危罗学品的管理制度。2.化危罗学清数品有罗和安全据表2.无罗罗清扣0.1分的管理制度。2,建立化危罗学清数品罗和安全据表。3.罗罗室指定罗罗的罗存地点～罗人管理～有使用罗3.无罗罗和罗案扣0.1 3,指定罗罗的罗存地点～罗人管理～罗使用情况做罗罗分 罗罗罗。4.罗罗室有化危罗学与品溢出暴露的罗急罗案4.抽罗相罗人罗知罗度 4,有化危罗学与品溢出暴露的罗急罗案。5.罗罗室相罗人罗罗制度和罗案知罗低扣0.1分 5,相罗人罗罗制度和罗案的知罗率100%。 　　　　　【,】符合“:”～并1.保罗罗有罗管罗罗无罗管罗罗扣0.1分 有主管部罗罗管的罗罗。 　　　　　【,】符合“,”～并1.罗罗室有整改罗罗无罗罗或罗罗不完整扣 有根据罗管情～持罗改罗危罗况品管理工作。0.1分十六、罗床罗罗管理持罗改罗;与100 分, 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗法罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -279- 4,16,3由具罗罗床罗罗罗罗罗罗的人罗罗行罗罗罗量控制活罗～解罗罗罗罗果。(4分) 　　　　　4,16,3,1【:】1.事罗床罗罗工作的罗罗技罗人罗有相罗的罗罗罗罗罗从学缺上罗罗扣0.1分～罗有明的罗床罗罗罗罗技罗确1,院明罗定罗床罗罗工作人罗的罗罗能力要求。医确与和罗罗技罗罗罗任罗罗格罗罗罗不符扣0.1分人罗罗罗要求。从当学事罗床罗罗工作的罗罗技罗人罗罗具有相罗的罗罗罗～2.分子生物罗罗室、学,,,初罗罗罗室罗罗人罗持有 并取得相罗罗罗技罗罗罗任罗罗格。罗生行政管理部罗核罗的上罗罗罗 2,分子生物罗罗室、学,,,初罗罗罗室罗罗人罗罗培罗3.大型生化分析罗操作人罗持有罗生部核罗的上罗 考核后持罗生行政管理部罗核罗的上罗罗方可立工独罗 作。 3,大型生化分析罗操作人罗罗罗考核后持罗生部核罗 的上罗罗上罗。 　　　　　【,】符合“:”～并1.分子生物罗罗室、学,,,初罗罗罗室?60%罗工比例不到达扣0.1 1,分子生物罗罗室、学,,,初罗罗罗室?60%罗工持持罗上罗分 罗上罗。2.生化室?80%的罗工持罗生部核罗的大型生化 2,生化室?80%的罗工持罗生部核罗的大型生化分析罗上罗罗 分析罗上罗罗。 　　　　　【,】符合“,”～并1.科室罗罗人具罗罗罗罗罗副高及以上技罗罗称罗不到称达扣0.1分 科室罗罗人具罗罗罗罗罗副高及以上技罗罗。称 　　　　　4,16,3,2【:】1.罗罗室工作人罗上罗、罗罗、定期培罗及考核～授罗1.缺培罗、考核授罗罗罗不同罗罗室罗罗有罗罗性的1,不同罗罗室罗罗罗有罗罗性的上罗、罗罗、定期培罗及考范罗有罗罗扣0.1分上罗、罗罗、定期培罗及考核～罗通罗考核的人罗予以适当授罗。2.罗罗室罗置具有相罗罗罗、罗罗丰称富及中罗罗或以上2.罗罗不到达扣0.1核～罗通罗考核的人罗2,罗罗并丰授罗具有相罗罗罗、罗罗富及罗高技罗水平和罗技罗水平和罗罗能力的全程罗量控制人罗及罗果解分予以适当授罗。罗能力的人罗罗罗罗罗全程罗量控制工作及罗果解罗工作。罗人罗 　　　　　【,】符合“:”～并1.罗罗罗位的授罗罗罗要有罗罗1.无授罗罗罗管理扣 1,罗授罗工作罗行罗罗管理。2.罗罗罗医并督罗罗有罗罗0.1分 2,有主管部罗罗督罗罗～罗价培罗效果。2.无罗督罗罗扣0.1分 　　　　　【,】符合“,”～并1.有完整培罗及考核罗罗～授罗人罗的定期罗价罗罗～超罗限范罗操作扣 1. 培罗及考核罗罗完整～有授罗人罗的定期罗价～工工作人罗有无超罗限范罗操作0.1分 作人罗无超罗限范罗操作。 十六、罗床罗罗管理持罗改罗;与100 分, 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗法罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗分分罗4,16,4罗罗罗告及罗、准、罗范～罗确格罗核制度。(20分) -280- 　　　　　4,16,4,1【:】1.罗罗室采用量罗溯源～罗罗室提供校准罗罗～能力无罗施罗罗扣0.1分 保罗每一罗罗罗罗果的准1. 罗罗室罗采用量罗溯源～校准罗罗～能力罗罗或室罗罗罗～罗罗或室罗罗罗～罗罗室罗的比罗等文件罗罗及罗施情况 确性。罗罗室罗的比罗等方式充分保罗每一罗罗罗罗果的准性确。 　　　　　【,】符合“:”～并1.无法溯源的罗目加罗罗室罗比罗或能力罗罗参未罗施扣0.2分 1. 无法溯源的罗目罗加罗罗室罗比罗或能力罗罗。参 　　　　　【,】符合“,”～并1.罗罗室室罗控罗足内内其部罗定的罗量控制目罗～罗控、罗罗不罗罗达扣0.1 室罗控室罗罗罗罗果到罗罗室罗定的罗量控制目罗内与达此目罗罗持罗改罗～不完断并善～形成罗罗分 　　　　　4,16,4,2【:】1.罗罗罗告有罗双字制度;急罗除外,1.无制度扣0.1分 罗格罗行罗罗罗告罗双字制1,罗格罗行罗罗罗告罗双字制度;急罗除外,。2.罗罗室提供罗核者的罗罗技罗罗罗罗～罗罗或罗罗罗称核2.越罗限罗核罗告罗扣 度。2,指定罗罗丰富～技罗水平和罗罗能力罗高的人罗罗罗罗者罗罗得相罗的培罗方可罗核罗罗罗的罗罗罗告。不能跨罗0.1分 罗罗告的罗核。罗罗核 　　　　　【,】符合“:”～并1.罗罗室具罗罗本接收和拒收的相罗罗定缺制度各0.1分～ 1,罗核重点罗罗分析前罗段～由于罗本不罗范所罗来2.罗罗室罗本拒收罗罗缺罗罗扣0.1分 的罗果罗罗。3.具有罗罗制度～及罗罗罗罗 2,罗于罗罗出的分析前不合格罗本～罗保留相罗罗罗。 3,制定罗罗制度保并留相罗的罗罗罗罗。 　　　　　【,】符合“,”～并1.整改措施罗罗无整改罗罗扣0.1分 有根据罗核罗果罗行整改的措施～持罗改罗罗罗罗告罗 量。 【:】1.制定明合理的罗罗罗告罗确限;,,,,1.缺TAT清罗和特　　　　　4,16,4,31,罗格遵守国家或地方罗生行政管理部罗的相罗罗2.罗罗室罗罗罗果的罗告罗罗定期罗有罗罗估并殊罗目罗各清扣0.1罗罗罗果的罗告罗罗能罗罗足定～制定明的罗罗罗告罗确限;,,,,。3.罗罗罗罗室具有“特殊罗目”罗。清特殊罗目的罗罗～分罗床罗罗的需求。2,定期罗罗罗罗果的罗告罗罗。估一般不超罗2周罗罗～提供罗罗罗罗2.无罗罗罗罗估扣0.1 3,明罗定“确清特殊罗目”罗。特殊罗目的罗罗～原罗分 上不罗超罗2周罗罗～提供罗罗罗罗。 【,】符合“:”～并1.罗罗常罗罗目?30分罗出罗告1.抽罗罗告罗罗放罗罗～　　　　　 1,罗罗常罗罗目?30分罗出罗告。2.生化、免疫常罗罗目?1工作日个出罗告一罗不符合扣0.1分 2,生化、免疫常罗罗目?1工作日个出罗告。3.微生物常罗罗目?4工作日～罗个血培罗危急罗罗2.符合率不到达扣 3,微生物常罗罗目?4工作日。个告罗罗0.1分 4,罗限符合率?90%。4.罗罗室罗目的罗限符合率?90% 【,】符合“,”～并持罗改罗及成效比罗有罗罗持罗改罗无罗罗扣0.1　　　　　 罗存在的罗罗持罗改罗有成效。分 十六、罗床罗罗管理持罗改罗;与100 分, 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗法罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -281- 　　　　　4,16,4,4【:】1.罗告罗符合罗范、罗一1.格式不罗范～抽罗罗罗罗告格式罗范、罗一。1,罗罗罗告罗格式罗范、罗一～有罗制度。写2.罗告罗能提供中文或中英文罗照的罗罗罗目名称一罗扣0.1分 2,罗告罗提供中文或中英文罗照的罗罗罗目名～罗称3.罗罗罗告采用罗罗位或罗国学构荐威罗机推罗位～2.抽罗罗告罗无罗双字 目名符合相罗罗定。称并参提供考范罗扣0.1分 3,罗罗罗告采用罗罗位或罗国学构荐并威罗机推罗位～4.罗罗罗告罗～包含充分的患者信息～罗本罗型、罗 提供参考范罗。本采集罗罗、罗果罗告罗罗 4,罗罗罗告罗包含充分的患者信息～罗本罗型、罗本采5.罗告罗有罗双字 集罗罗、罗果罗告罗罗。 5,有罗双字。 　　　　　【,】符合“:”～并1.科室指定罗罗人罗定期自罗、反罗、整改无自罗等罗罗或罗罗不 1,科室有罗罗人罗定期自罗、反罗、整改。2.罗罗有罗医并督罗罗、反罗～落罗整改罗罗完整扣0.1分 2,有主管部罗罗督罗罗、反罗～落罗整改措施。 　　　　　【,】符合“,”～并1.罗罗罗告100%合格合格率不到达扣 1. 罗罗罗告合格率100%。0.1分4,16,5有罗罗与确校准品管理罗定～保罗罗罗罗果准合法。(4分) 　　　　　4,16,5,1【:】1.有罗罗与校准品管理的相罗制度缺相罗制度扣0.1分有管理罗罗与校准品制1,有罗罗与校准品管理的相罗制度。2.罗罗室罗置罗人管理罗罗～有明的罗位罗罗。确 度～保罗罗罗罗果准合确2,罗人管理～有明的罗位罗罗。确 法。　　　　　【,】符合“:”～并1.罗罗与国校准品全部符合家法罗罗定的罗准～罗1.三罗不罗扣0.1分 1.罗罗与校准品全部符合法罗罗定的罗准得相罗的批准文;三罗,号2.缺制度和罗罗各扣 2,院罗一医径采罗～途合法。2.院提供罗一医径采罗～途合法的相罗文件0.1分 3,有使用登罗制度。3.罗罗室有使用登罗制度或出入罗罗罗 　　　　　1.罗罗与号校准品全部有相罗的批准文有影罗罗罗果的准响 【,】符合“,”～并2.罗罗室不得有因罗罗和校准品管理罗罗而影罗罗罗响确况扣性的情罗生 1,罗罗与国校准品全部符合家罗准～罗得相罗的批果的准性的情罗生确况0.5分 准文号 2,无因罗罗和校准品管理罗罗影罗罗罗果的准性响确 的情罗生。况 十六、罗床罗罗管理持罗改罗;与100 分, 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗法罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗4,16,6罗罗床罗提供合理使用罗罗室信医息的服罗。(4分) -282- 　　　　　4,16,6,1【:】1.有罗罗室罗床的通罗罗～与沟会咨罗罗罗、罗罗罗等无罗罗或罗罗不完整扣罗罗室罗床建立有与效1,罗罗室罗床建立有与沟效通机制～通罗多罗形式2.罗罗室宣罗新罗目的相罗罗罗～解答罗床罗罗果的疑罗0.1分的通沟方式。和途径网;如罗罗或罗等,～及罗接受罗床咨罗。的罗罗 2,罗罗室通罗有效的途径参与;如罗床罗房、罗罗宣罗、 提供罗罗料等,网宣罗新罗目的用途～解答罗床罗罗果 的疑罗。 　　　　　【,】符合“:”～并1.罗咨罗情和通信况沟息的定期罗罗罗告及整改罗罗无整改罗罗扣0.1分 定期罗咨罗情和通信况沟息罗行罗罗分析～罗罗共性罗罗 罗展培罗。 　　　　　【,】符合“,”～并1.罗罗罗床的科罗罗罗罗罗罗～与会每年1,2次无罗罗或罗罗不完整扣 建立罗罗罗床的科罗罗罗罗制度～与会每年1,2次～0.1分 共同改罗罗罗工作罗量和服罗罗量。 4,16,7科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成罗罗～能罗用罗量与与与与内参安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～罗展室罗控、加室罗罗罗～罗床旁罗罗罗目按罗定罗行罗格比罗 和罗量控制。(24分) 　　　　　4,16,7,1【:】1.罗罗室罗量管理小罗名罗1.无罗及罗施各划扣由科主任具罗罗罗的罗与1,由科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成罗量与与安2.罗罗室罗量与划安全管理工作罗及罗施罗罗0.1分量控制人罗罗成罗量与全管理小罗～罗成人罗罗合理～可构覆盖各罗罗室～3.罗罗室罗量体册系文件～包括罗量手、程序文件2.无罗罗或不完整扣安全管理小罗～制定罗有明的罗罗。确罗准操作罗程和罗罗表格等0.1分量与划安全管理罗和罗2,有罗量与划并安全管理工作罗罗罗罗施。4.罗罗室的罗量方罗和目罗的可行性和可操作性量控制指罗～罗展罗量3,建立罗量体册系文件～包括罗量手、程序文件、5.抽罗人罗本罗位罗罗的了解程度 管理工作。罗准操作罗程和罗罗表格等。 4. 有罗量与并估安全罗控指罗～定期罗行量化罗。 5,相罗人罗知罗本罗位的履罗要求。 　　　　　【,】符合“:”～并1.罗罗室罗量体与系完整～罗量安全罗控指罗覆盖不全面扣0.1分 罗量体与系完整～罗量安全罗控指罗覆盖全面～能罗全面～能罗控分析前、中、后罗罗流程 控分析前、中、后罗罗流程。 　　　　　【,】符合“,”～并1.罗罗室罗量与安全管理罗料完整～具有持罗改罗罗料、罗罗不完整扣 有罗量与体安全管理完整罗料～罗持罗改罗成效。的罗果罗罗0.1分～十六、罗床罗罗管理持罗改罗;与100 分, 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗法罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -283- 　　　　　4,16,7,2【:】1.具有罗本采集罗指南及罗放运方式和罗罗1.缺罗罗扣0.1分 有完整的罗本采集罗运1,罗罗室罗理部、院与医感染控制部罗共同制罗完整2.罗罗室罗本接收、拒收罗准与流程～保留罗本接2.不合罗定扣0.1分 指南,交接罗范～罗罗的罗本采集罗指南～罗床相罗工作人罗可以运方便罗收和拒收的罗罗 回罗罗罗控制等相罗制度。取。3.罗罗罗果回罗罗罗;,,,,明可罗确 2,罗罗室有明的罗本确与接收、拒收罗准流程～保4.罗罗室罗本罗理和保存罗人罗罗～罗本罗罗罗～罗弃存罗留罗本接收和拒收的罗罗。本冰温箱度24小罗罗控罗罗 3,罗罗本能全程跟踪～罗罗罗果回罗罗罗;,,,,明5.罗床相罗人罗定期培罗罗罗 确可罗。 4,罗本罗理和保存罗人罗罗～罗本罗有罗罗～罗弃存罗本 冰温箱有度24小罗罗控。 5,罗罗床相罗人罗罗行定期培罗。 　　　　　【,】符合“:”～并1.罗罗室罗理部、院与医感染管理部罗有罗管流程罗1.缺流程扣0.1分1,罗罗室罗理部、院与医与感染管理部罗有罗管流程范罗罗与2.缺罗罗扣0.1分罗罗。2.罗罗室罗罗存在罗罗的整改落罗罗罗 2,根据罗管情～罗罗况存在罗罗落罗整改措施。 　　　　　【,】符合“,”～并1.罗本采集、运送罗范～罗本合格率?95%1.不到达扣0.1分1,罗本采集、运送罗范～罗本合格率?95%。2.罗本交接罗罗完整～罗本保存符合罗范2.不合罗定扣0.1分2,罗本交接罗罗完整～罗本保存符合罗范。 　　　　　4,16,7,3【:】1.室罗控罗内覆盖罗罗室全部罗罗罗目及不同罗本罗型不完整或不到达每 常罗罗展室罗控。内1,室罗控内覆盖罗罗室全部罗罗罗目及不同罗本罗型。2.每罗罗批次至少有1次室罗控罗果内罗扣0.1分2,保罗每罗罗批次至少有1次室罗控罗果。内3.罗罗室制定罗罗室室罗控罗罗内 3,制定罗罗室室罗控罗罗。内4.室罗控罗告有罗罗人罗内字 4,室罗控罗告有罗罗人罗内字。5.有室罗控重点罗目内 5,室罗控重点罗目,内 ;1,罗床化、学学学免疫、血液和凝血罗罗的罗量控 制流程。 ;2,血涂数片罗价和分罗罗的罗量控制流程。 ;3,罗菌、分枝杆菌和真菌罗罗的罗量控制流程。 ;4,尿液分析和罗床罗微罗罗罗的罗量控制流程。 ;5,采用罗量控制罗罗病毒罗定罗罗中的罗罗罗罗罗果。 ;6,病毒罗定的罗罗室罗保留相罗罗罗。 ;7,罗未知罗本罗行血清学罗罗罗～罗同罗罗行已知滴 度的血清阳性罗控和罗性罗控。 十六、罗床罗罗管理持罗改罗;与100 分, 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗法罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -284- 　　　　　【,】符合“:”～并1.有室罗控各罗及内参数估失控率的定期罗罗罗无罗罗或罗罗不完整扣 1,定期罗室罗控各罗及估内参数失控率。2.罗罗室失控罗理方案及罗告罗罗0.1分 2,有效罗理失控～罗罗罗分析失控原因～罗理方法 及罗罗床影～提估响出罗防措施。 　　　　　【,】符合“,”～并1.室罗控文件罗全～罗罗完整。内根据失控原因分缺罗罗扣0.1分 室罗控文件罗全～罗罗完整。内根据失控原因分析～析～持罗改罗罗罗罗量的方案及罗果罗罗 持罗改罗罗罗罗量。 　　　　　4,16,7,4【:】1.省罗室罗罗罗或能力罗罗罗告1.缺罗罗扣0.1分 参加室罗罗罗或能力罗罗罗1,加省罗室罗罗量罗参划划价罗或能力罗罗罗。2.室罗罗罗或能力罗罗覆盖罗罗室全部罗罗罗目及不内2.不合罗定扣0.5 划。2,室罗罗罗或能力罗罗罗覆盖罗罗室全部罗罗罗目及不内同罗本罗型3.缺扣0.1分 同罗本罗型。3.明无法提供相罗罗确划价罗的罗目的目罗/清罗 3,明无法提供相罗罗确划价罗的罗目的目罗/清罗。4.罗无法提供相罗罗价罗的罗目～罗有划估替代罗方 4,罗无法提供相罗罗价罗的罗目～罗有划估替代罗方案 案。 　　　　　【,】符合“:”～并1.加家罗室罗罗量罗参国划划价罗或能力罗罗罗达扣不到～0.1分 参国划划加家罗室罗罗量罗价罗或能力罗罗罗。 　　　　　【,】符合“,”～并1.加罗室罗罗量罗参国划划价罗或能力罗罗罗达扣不到～0.1分 参国划划加罗室罗罗量罗价罗或能力罗罗罗。 　　　　　4,16,7,5【:】1.罗床罗罗罗目罗准操作罗程和罗罗罗器的罗准操作、罗罗1.缺罗程扣0.1分 保罗罗罗系罗的完整性和1,制定罗并格罗行罗床罗罗罗目罗准操作罗程和罗罗罗器罗程～抽罗罗行情况2.不合罗定扣0.5 有效性。的罗准操作、罗罗罗程。2.罗罗室使用的罗器、罗罗和耗材符合家有罗罗定国3.缺扣0.1分 2,使用的罗器、罗罗和耗材罗符合家有罗罗定。当国3.罗罗室罗器罗助罗罗有与校准罗告 3,罗需要校准的罗罗罗器、罗罗罗目和罗罗床罗罗罗果有影 响的罗助罗罗定期罗行校准。 　　　　　【,】符合“:”～并1.罗罗室罗器罗罗保罗、罗罗管理的罗人罗罗制度与1.无罗人罗罗扣0.1分 1,有罗人罗罗罗器罗罗保罗、罗罗管理。与2.罗罗室罗器罗罗校准、罗修、罗罗有罗罗2.无罗罗扣0.1分 2,有定期校准、罗修罗罗罗罗。 　　　　　【,】符合“,”～并1.罗罗室罗器罗罗罗范操作合格率100%比例不到达扣0.1 罗器罗罗罗范操作合格率100%。分 十六、罗床罗罗管理持罗改罗;与100 分, 罗罗罗准罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗法罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -285- 　　　　　4,16,7,6【:】1.,,:,室罗控及室罗罗罗制度内无相罗制度扣0.1分所有,,:,罗目均罗有罗定罗所有,,:,罗目罗展室罗控～加室内并参 罗展室罗控～加内并参罗罗罗。 室罗罗罗。　　　　　【,】符合“:”～并1.,,:,罗果的比罗罗及罗告～划包括大型罗器1.无罗及罗告划扣0.1 1,定期罗,,:,罗果罗行比罗～并包括大型罗器罗罗罗罗果各与,,:,点之罗的比罗～比罗的允罗偏分 罗罗果各与并确,,:,点之罗的比罗～明比罗的允倚罗明确2.无罗罗或不完整扣 罗偏倚。2.罗罗室罗超出允罗范罗的的校准和罗正罗罗0.1分 2,罗超出允罗范罗的罗及罗罗行校准和罗正～有工作罗 罗。 　　　　　【,】符合“,”～并1.罗罗,,:,罗目比罗达100%不到～达扣0.1分 ,,:,罗目比罗达100%。 　　　　　4,16,7,7罗罗室信【:】1.建立罗罗室信息管理系罗～院信与医网息系罗罗1.不能正常使用扣息管理完善。1,建立罗罗室信息管理系罗～院信与医网息系罗罗。2.罗罗室信息管理系罗罗穿于罗罗全程管理0.1分 2,罗罗室信息管理系罗罗穿于罗罗全程管理。2.不符合～扣0.1 分 　　　　　【,】符合“:”～并1.院提供自助医取化罗罗告罗系罗1.不能正常使用扣 1,提供自助取化罗罗告罗系罗。2.罗罗室罗本采用条形罗管理0.1分 2,罗本使用条形罗管理。2.缺～扣0.1分 　　　　　【,】符合“,”～并1.罗罗室数据罗罗至少保留3年以上可在罗罗罗罗料无3年以上可在罗罗 罗罗室数据至少保留3年以上在罗罗罗罗料。罗罗料扣0.1分 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,1 病理科罗置、布局、罗罗罗施符合《病理科建罗管理指南;罗行,》的要求～服罗罗目罗足罗床罗罗需要。与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 -286- 4,17,1,1【:】1.罗看<病理科建罗管理指南;罗行,与>文件。1.无<病理科建罗管理与 指南;罗行,>文件扣病理科罗具有与1,病理科罗置罗足院功能任罗需要。医2.罗看病理科罗置、布局、罗罗罗施～罗符合<病理 0.25分。其功能和任罗相科建罗管理指南;罗行,与>～做到集中罗置～2.病理科罗置、布局、罗罗罗适罗的服罗罗目。罗一罗量控制。施不符合<病理科建罗与3、病理科布局合理～病理科用房面罗管理指南;罗行,> 每罗～2～?300m符合生物安全的要求～罗置罗本罗罗未符合一罗扣0.25分。室、常罗技罗室、病理罗室、罗断学胞制片室和病 理档冰案室、接罗工作室、罗本存放室、快速罗 切片病理罗罗罗室、与断学免疫罗罗化罗室和分子 病理罗罗室等～罗染区区清区划、半罗染和罗罗罗分 明～有罗～有罗确冲区格的消毒及核罗制度。 2,服罗罗目罗足罗床工作需求～至少罗展石蜡罗看病理科罗罗服罗罗目～至少罗展石蜡切片、特病理科罗罗服罗罗目～至少罗切片、特殊染色、免疫罗罗化学染色、罗中快速殊染色、免疫罗罗化学冰染色、罗中快速罗切片、展石蜡切片、特殊染色、冰学断罗切片、罗胞罗罗。罗胞学断罗罗等。免疫罗罗化学染色、罗中快 速冰学断罗切片、罗胞罗罗等～ 缺一罗扣0.25。3,所有收罗服罗罗目符合罗行的家法国律法罗罗看收罗服罗罗目～如是新罗目上罗部罗罗核批准无收罗服罗罗目上罗部罗批准及罗生行政部罗罗章、罗准的要求。文件罗料文件罗料～未符合一罗扣 0.25分。4,根据医况学断院的罗源情～部分病理罗罗罗看是否外包～如有外包～罗看外包医构罗机如有外包～罗看外包医罗服罗罗目可有罗罗的罗机罗罗与医构外包服罗罗罗～的罗罗～有无明的确与条形式罗量保障款。机的罗罗～有无明的构确有明的确与条外包服罗形式罗量保障款。形式罗量保障与条款。若 无～未符合一罗扣0.25 分。 【,】符合“:”～并罗看是否罗展立独体尸剖罗不罗展立独体尸剖罗～未 符合一罗扣0.25分。独体立罗展尸剖罗。 【,】符合“,”～并是否集中罗置～罗一管理不集中罗置～罗一管理～ 未符合一罗扣0.25分。病理科集中罗置～罗一管理。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,1 病理科罗置、布局、罗罗罗施符合《病理科建罗管理指南;罗行,》的要求～服罗罗目罗足罗床罗罗需要。与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 -287- 4,17,1,2【:】1,罗看科室布局～罗染区区、半罗染、1,科室布局不合理～罗染区、半罗 清区划罗罗分～有罗。清晰冲区染区清区划、罗罗罗分不罗～未符合清病理科罗具有与1,病理科布局合理～符合生物安全的要 一罗扣0.25分。2.科室罗置是否罗全。其功能和任罗相求～罗置罗本罗罗室、常罗技罗室、病理罗室、罗断2.科室罗置是不罗全～未符合一罗3.罗看消毒及核罗制度。适罗的工作罗所。胞学档制片室和病理案室、接罗工作室、罗本扣0.25分。存放室、快速冰与断罗切片病理罗罗罗罗室、免疫3.无消毒及核罗制度～未符合一罗罗罗化室和分学区子病理罗罗室等～罗染、半罗扣0.25分。染区清区划和罗分明～有罗～有罗确冲区格 的消毒及核罗制度。 2,有立的独淋浴罗和淋浴罗罗。罗看淋浴罗及淋浴罗罗无罗看淋浴罗及淋浴罗罗扣0.25分。3,罗本接收室、取材室～有紫外罗等灯消毒1.罗看接收室有无紫外罗等灯消毒罗罗。1.接收室无紫外罗等灯消毒罗罗～罗罗。未符合一罗扣0.25分。2.罗看取材室有无紫外罗等灯消毒罗罗。 2.取材室无紫外罗等灯消毒罗罗～ 未符合一罗扣0.25分。【,】符合“:”～并1.罗看是否罗展尸罗。1.不罗展尸罗扣扣0.25分。有罗展尸罗固定罗所～符合罗范要求～有相并2.罗看固定尸罗罗所～是否符合罗范要2.罗展尸罗～无固定尸罗罗所或尸罗罗罗的配套罗施罗罗。求。所不符合罗范要求扣扣0.25分。 3,罗看相罗配套罗施罗罗。3,相罗配套罗施罗罗不完善扣扣 0.25分。 2。2【,】符合“,”～并1,病理科用房面罗?300m～1,病理科用房面罗不足300m 未符合一罗扣0.25分。病理科用房面罗罗足工作需要～罗境达到安2.罗看《病理科安全防罗罗准》文件罗料。 2.无《病理科安全防罗罗准》～未符全防罗罗准。3.病理科罗境是否到上达述罗准。 合一罗扣0.25分。 3.病理科罗境未到上达述罗准～未 符合一罗扣0.25分。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,1 病理科罗置、布局、罗罗罗施符合《病理科建罗管理指南;罗行,》的要求～服罗罗目罗足罗床罗罗需要。与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 -288- 4,17,1,3【:】1. 病理技罗室罗罗技罗罗罗配置罗全。1. 病理技罗室罗罗技罗罗罗配置不罗全～1,病理技罗室罗罗技罗罗罗配置,2.病理科罗医双学每人配罗目光罗微罗 每缺一罗～未符合一罗扣0.25分。病理科有必需 ;1,石蜡冰蜡切片机、罗切片机或快速石罗1 台。2.病理科罗未到医达双每人配罗目的罗罗技罗罗罗。 罗、自罗水机、罗罗脱橱冰包埋机、通罗、染色罗罗、3.病理取材室罗罗罗全。光学罗微罗 1台～未符合一罗扣箱、一次性刀片或磨刀机、片机、涂温恒箱、4.免疫罗化室罗罗罗全。0.25分。 烘烤烤箱或片罗罗、空罗和排罗罗罗等。5.罗本存放室有罗用罗本存放。柜3.病理取材室罗罗不罗全～未符合一;2,病理科罗医双学每人配罗目光罗微罗 1 罗扣0.25分。台。4.免疫罗化室罗罗不罗全～未符合一罗;3,病理取材室,有直排式罗罗取材台、大扣0.25分。 体灯照相罗罗、冷罗水、罗眼罗淋罗罗、紫外罗消毒、5.罗本存放室无罗用罗本存放～柜空罗等。未符合一罗扣0.25分。;4,免疫罗化室,罗罗台、微波炉冰、高罗罗、 箱等。 ;5,罗本存放室,罗用罗本存放。柜 罗看罗罗配置以上罗罗缺少大于2罗扣扣0.25分。2,以上罗罗缺少 2 罗。 罗看罗罗配置以上罗罗缺少大于1罗扣扣0.25分。【,】符合“:”～并 以上罗罗缺少 1 罗。 罗看罗罗配置罗罗罗全～但无免疫罗化自罗染色机【,】符合“,”～并扣扣0.25分。全部符合要求～且配罗免疫罗化自罗染色机。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,2 事病理罗工作和技罗工作的人罗罗罗符合《病理科建罗管理指南;罗行,》要求～罗制片罗量符合相罗罗定。从断与断与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4.罗看《病理科人罗配置要求》。1.无《病理科人罗配置要【:】4,17,2,1求》～未符合一罗扣0.25由具罗病理罗罗定罗罗的罗事罗罗病学断医从冰病理科的人罗配置合理～罗足工作需要～有各罗分。病理科的人罗配理、石蜡学学断病理和罗胞的罗工作～由各罗人罗罗位罗罗。2.病理科的人罗配置不合罗和罗位罗置罗罗足具罗病理罗罗罗罗的技罗人罗制作罗、冰蜡石切 -289- 工作需要～罗位片工作～并与且罗量罗限符合罗定。理～未符合一罗扣0.25罗罗明。确2.罗照《病理科人罗配置要求》罗看病理科分。 的人罗配置。2.无各罗人罗罗位罗罗制度～ 2.罗看各罗人罗罗位罗罗制度未符合一罗扣0.25分。 病理科各罗人罗罗本罗位工作罗罗知罗率达随机抽罗10名相罗人罗～1【,】符合“:”～并100%。人不知罗～未符合一罗扣相罗人罗知罗并履行本罗位工作罗罗。0.25分。 1.罗看病理科罗院床位罗罗罗罗料。医数与医数1.病理科罗罗罗罗院床医数与医【,】符合“,”～并位配罗比不合理数扣扣2.罗看技罗人罗和罗助人罗病理科罗罗罗罗与医病理科罗医按照每百罗病床 1-2 人配罗～技罗人罗0.25分。料。和罗助人罗按照与医罗 1,1的比例配罗。2.技罗人罗和罗助人罗病与 理科罗配罗不合理医扣扣 0.25分。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,2 事病理罗工作和技罗工作的人罗罗罗符合《病理科建罗管理指南;罗行,》要求～罗制片罗量符合相罗罗定。从断与断与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,17,2,2罗看出具病理罗罗告的罗罗罗罗明罗料及断医从罗看出具病理罗罗告的断医【:】罗罗罗罗罗罗罗明罗料及罗罗罗～从11,出具病理罗罗告的罗具有罗床罗罗罗罗断医医并格由具罗病理罗学人不合格扣扣0.25分。 具罗初罗以上病理罗罗技罗罗罗任罗罗学断格～罗罗病理罗断医所罗定罗罗的 罗罗知罗培罗或罗科罗修学罗 1-3 年。罗事罗中从快速 罗看快速病理罗罗罗罗罗明罗料及罗罗罗断医从罗看快速病理罗罗罗罗罗断医2,快速病理罗罗罗具有中罗以上病理罗罗罗断医当学病理、常罗罗罗病明罗料及罗罗罗～从1人不技罗任罗罗格～有 并5 年以上病理罗片罗罗罗。断理、罗胞病理、免合格扣0.25分。 罗看出具病例罗告人罗的罗罗罗明罗料罗看出具病例罗告人罗的罗罗疫病理、超微病3,无病理罗罗罗罗和非病理罗罗技罗任罗罗格的罗～医罗明罗料～1人不合格扣理及分子病理0.25分。不得出具病理罗告～包括罗胞病理罗告。学 罗看科主任罗罗罗明罗料罗看科主任罗罗罗明罗料～1的罗工作。断4,科主任具有副高罗病理罗罗技罗罗罗任罗罗学格。人不合格扣0.25分。 -290- 1.罗看病理科人才培罗罗。划1.无人才培罗罗划扣0.25【,】符合“:”～并分。2.罗看病理科人才培罗罗落罗情罗罗。划况1,有病理科罗人医划并才培罗罗～落罗。2. 无人才培罗罗落罗情划 况扣罗罗罗0.25分。 病理科有定期考核制度;?2年,无定期考核制度～未符2,有完善的罗罗罗水平定期医考核制度。合一罗扣0.25分。 罗看正高罗病理罗罗技罗罗罗任罗罗学格的病理正高罗病理罗罗技罗罗罗任罗学【,】符合“,”～并医罗信息罗格的病理罗信医息不符有正高罗病理罗罗技罗罗罗任罗罗学医格的病理罗～病合要求～未符合一罗扣理罗罗罗罗断丰富;10年以上,～在罗学界有一定0.25分。影及任省罗以上病理罗罗罗响担学体常委以上罗罗。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,2 事病理罗工作和技罗工作的人罗罗罗符合《病理科建罗管理指南;罗行,》要求～罗制片罗量符合相罗罗定。从断与断与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,17,2,3【:】1.罗看病理技罗人罗信息罗料1. 病理技罗人罗不具有相罗的罗罗罗～未符学 合一罗扣0.25分。由具罗病理罗罗罗罗1,病理技罗人罗罗具有相罗的罗罗罗～当学2.罗看病理技罗人罗接受罗罗教与育 2.无病理技罗人罗接受罗罗教与育技能培罗罗的技罗人罗制作罗并教与接受罗罗育技能培罗。技能培罗罗明罗料;?2年, 明罗料～未符合一罗扣0.25分。胞涂冰片、罗切 2,罗胞学涂冰蜡片、罗切片、石切片、免1.罗看罗胞学涂冰蜡片、罗切片、石1.相罗技罗人罗罗罗罗不符合要求扣0.25分。片、石蜡切片、 疫罗化、罗罗切片及各罗分子罗罗均是由具罗切片、免疫罗化、罗罗切片及各罗分2.无《罗量要求完成罗与扣限》制度0.25分。免疫罗化、罗罗切病理罗罗罗罗的技罗人罗制作的～有罗量要求子罗罗相罗技罗人罗罗罗罗明罗料。3.罗量要求完成罗与扣限不符合以上制度片和各罗分子罗罗与完成罗限。2.罗看以上罗罗的《罗量要求完成与0.25分。其罗量罗与限符罗限》制度。合相罗罗定。3.罗看罗量要求罗与限要求是否符 合以上制度。 3,有病理技罗人罗罗格与分罗授罗管理制1.罗看病理技罗人罗罗格与分罗授罗1.无病理技罗人罗罗格与分罗授罗管理制度～度程与序。管理制度。未符合一罗扣0.25分。 2.罗看病理技罗人罗罗格与分罗授罗2.无病理技罗人罗罗格与分罗授罗程序～未符 程序。合一罗扣0.25分。 -291- 4,未罗授罗的工作人罗不得立或独从越罗罗看事各罗病理技罗人罗罗罗及从授罗罗看事各罗病理技罗人罗罗罗及从况授罗情～1事各罗病理技罗。情况人罗罗～未符合一罗扣0.25分。【,】符合“:”～并1.罗看技能培罗人罗罗罗罗料;?2年1. 技能培罗人罗<90%扣0.25分。 罗一周期,。1,罗罗教与育技能培罗人罗?90%。2.罗罗教育人罗<90%扣0.25分。 2.罗看罗罗教育人罗罗罗罗料。 2,罗技能培罗考核不合格人罗～有再培罗罗看再培罗罗罗无再培罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。的罗罗。 【,】符合“,”～并1.罗看再罗价罗罗1.无再罗价罗罗～未符合一罗扣0.25分。罗授罗的工作人罗有再罗价、再授罗。2.罗看再授罗罗罗2.无再授罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,3 有院医与与并感染控制罗境安全管理程序措施～遵照罗施罗罗。罗境保罗及人罗罗罗安全防罗符合罗定。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,17,3,11.罗看定期罗罗罗告;每年至少有一次院外1.无定期罗罗罗告扣0.25分。【:】年度罗罗罗告,。2.无院外年度罗罗罗告～未1,有定期罗取材室、切片室等罗行甲罗、二甲苯罗有院医感染控2.罗看院外年度罗罗罗告符合一罗扣0.25分。度的罗罗罗告～保罗有害气体罗度在罗定罗可的范罗～制罗与境安全管 每年至少有一次院外年度罗罗罗告。理程序与措施 1.罗看工作中罗生的罗有弃体害液罗一回收1.无工作中罗生的罗有弃2,有罗工作中罗生的罗有弃体害液罗一回收的制遵照罗施罗罗。罗并的制度害液体罗一回收的制度～度程与确序～保用罗用罗器回收罗理或具有罗罗的境保罗及人罗罗罗未符合一罗扣0.25分。2.罗看工作中罗生的罗有弃体害液罗一回收机构随回收罗理～罗禁意罗倒入下水道。2.无工作中罗生的罗有弃安全防罗符合罗的程序 害液体罗一回收的程序～定。 未符合一罗扣0.25分。 3、罗地罗看罗罗有罗倒入下水 道罗象～未符合一罗扣 0.25分。 罗看罗染区区区及非罗染罗置～分是否罗格。罗染区区及非罗染罗置不合3,罗格区区区分罗染、非罗染。理扣0.25分。 1.罗看易燃品、罗毒化学品的登罗罗罗1.无易燃品、罗毒化学品4,有完善的易燃品、罗毒化学品的登罗和管理罗的登罗罗罗扣0.25分。2.罗看易燃品、罗毒化学品的管理罗范范。2.无易燃品、罗毒化学品 的管理罗范扣0.25。 -292- 罗看是否有接触有害品的工作人罗定期体无接触有害品的工作人罗5,病理科接触体有害品的工作人罗定期罗。罗罗罗;按罗罗病罗要求,～罗放体并触接有定期罗罗罗罗体扣0.25分。 害品罗罗罗罗。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,3 有院医与与并感染控制罗境安全管理程序措施～遵照罗施罗罗。罗境保罗及人罗罗罗安全防罗符合罗定。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 1.罗罗病理取材是否按照“,1.罗罗病理取材是未按照“,2”罗罗【,】符合“:”～并2”罗罗罗室罗罗。罗室罗罗～未符合一罗扣0.25分。,,病理取材罗按照“,2”罗罗罗室罗罗～罗有罗独2.罗格区区区分罗染、非罗染。2.未罗格区区区分罗染、非罗染～未符的洗手池和罗眼罗淋罗罗。3.有无罗的独洗手池和罗眼罗淋罗合一罗扣0.25分。 罗。3.无罗的独洗手池和罗眼罗淋罗罗～未 符合一罗扣0.25分。 1.有院感等部罗的罗管制度。1.无院感等部罗的罗管制度～未符合2,主管部罗履行罗管罗罗～罗存在罗罗缺与陷的提出一罗扣0.25分。2.罗看罗存在罗罗缺与陷的提出的改罗措施。2. 未罗存在罗罗缺与陷的提出改罗措改罗措施。 施的～未符合一罗扣0.25分。 1,有罗境保罗及人罗罗罗安全防罗1,无罗境保罗及人罗罗罗安全防罗罗准【,】符合“,”～并罗准制度。制度～未符合一罗扣0.25分。罗境保罗及人罗罗罗安全防罗罗料完整～符合罗准要求～2.罗看罗境保罗及人罗罗罗安全防罗罗2.罗境保罗及人罗罗罗安全防罗罗料不完无罗境罗染事件和罗罗罗害事件罗生。料是否完整。整～未符合一罗扣0.25分。 3.罗看罗境保罗及人罗罗罗安全防罗罗3.罗境保罗及人罗罗罗安全防罗罗料不符 料是否符合罗准要求。合罗准要求～未符合一罗扣0.25分。 4.罗看不良事件登罗4.罗看不良事件登罗～不良事件一起～ 未符合一罗扣0.25分。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,4 及罗提供罗范的病理罗罗告～有罗断格罗核制度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 -293- 1.罗看罗范病理罗的相罗断制度。1.无罗范病理罗的相罗断制【:】4,17,4,1度～未符合一罗扣0.252.罗看罗范病理罗的相罗断流程。1,有罗范病理罗的相罗制度断与流程。病理罗罗断按照分。 2.无罗范病理罗的相罗断流相罗的罗范～有罗 程～未符合一罗扣0.25罗制度、科罗内会 分。制度。 罗看科室建立的罗前罗罗制度。断无罗前罗罗制度～未符合断2,病理罗罗行罗前～医断核罗申罗罗和切片核罗是否一罗扣0.25分。相符。 1、罗看病理科反罗信息登罗罗罗或上罗罗能部罗1、无反罗信息登罗罗罗～未3,罗罗申罗罗上所有的填写内清内容～罗于不楚的;罗罗等,罗罗医符合一罗扣0.25分。容及罗罗系送罗罗。医2、罗看病理申罗罗,字迹楚清、整罗、有申罗2、病理申罗罗不罗范～未符 医罗罗名合一罗扣0.25分。 罗罗机随医抽取病例～罗相罗罗罗片罗罗机随抽取5病例～罗个4,罗片罗必罗全面～不要罗漏病罗。相罗罗罗片～不符全要求医 一例扣0.25分。 1.罗看科内上罗罗医会罗制度1.无科内上罗罗医会罗制度～5,有上罗罗罗制度～罗有相罗罗罗。医会并未符合一罗扣0.25分。2.罗看科相罗罗罗内 2.无科相罗罗罗～未符合内 一罗扣0.25分。 罗看罗罗罗告登罗罗罗无罗罗罗告登罗罗罗～未符合6,因特殊原因罗罗罗告～罗向罗床罗罗明罗罗的原因医。一罗扣0.25分。 抽罗疑罗病例～有无上罗罗罗医核及罗署全名抽罗10例疑罗病例～有无7,疑罗病例～罗由上罗罗罗医并核～罗署全名。上罗罗罗医核及罗署全名～ 不符合罗定1例扣0.25 分。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,4 及罗提供罗范的病理罗罗告～有罗断格罗核制度。 罗罗罗果分原因扣罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分8,病理罗罗罗罗医断出具的病理罗罗告解罗罗明。罗看病理罗罗医断出具的病理罗罗无解罗罗明扣0.25分。 告解罗罗明情况 9,有科疑罗病例罗制度;内会2 名以上高罗罗称1.罗看科疑罗病例罗制度。内会1.无科疑罗病例罗制度～未符合内会 人罗,～有相罗的罗罗和罗参与并字。一罗扣0.25分。2.罗看科罗罗罗罗名情或登罗内会况 2.无科罗罗罗登罗本～未符合一罗内会本 扣0.25分。10,常罗罗罗告准率?断确95%。罗看常罗罗罗告准率罗罗罗告断确常罗罗罗告准率断确<95%～未符合一 罗扣0.25分。 -294- 【,】符合“:”～并罗看病理科病理罗罗范～有罗罗断相罗罗料不完整扣0.25分。 制度、科罗制度等内会相罗罗料～1,有完整罗料罗罗上述制度得到有效罗行。 保障上述制度罗落罗的措施。确 2,常罗罗罗告准率?断确97%。罗看常罗罗罗告准率罗罗罗告断确常罗罗罗告准率断确<97%～未符合一 罗扣0.25分。3,主管罗能部罗罗相罗制度落罗有罗管～重点是罗瘤罗看罗罗等罗能部罗罗相罗制度落医无罗罗等罗能部罗罗相罗制度落罗罗管罗罗医 手罗罗本的罗冰与蜡断石罗罗罗量。罗罗管罗罗;至少每年召罗次罗两扣0.25分。 床病理罗罗,。会 【,】符合“,”～并罗看常罗罗罗告准率罗罗罗告断确常罗罗罗告准率断确<99%～未符合一 罗扣0.25分。1,常罗罗罗告准率?断确99%。 2,根据罗管罗果分析～持罗改罗病理罗罗量。断1. 罗能部罗有罗管罗果分析罗罗～1. 无罗管罗果分析罗罗～未符合一罗扣 0.25分。2.科室有改罗措施 2.无改罗措施～未符合一罗扣0.253.科室有持罗改罗方案 分。4,科室有定期分析整改罗罗 3.无持罗改罗方案～未符合一罗扣 0.25分。 4,无定期分析整改罗罗～未符合一 罗扣0.25分。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,4 及罗提供罗范的病理罗罗告～有罗断格罗核制度。 罗罗罗果分原因扣罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 1.罗看罗病理罗罗告断内与容格式1.无罗病理罗罗告断内与容格式的相罗罗:】4,17,4,2的相罗罗定。定～未符合一罗扣0.25分。1,罗病理罗罗告断内与确容格式有明罗定。病理罗罗告罗罗断2.罗看出具的病理罗罗告是否符断2.罗看出具的病理罗罗告是否符合罗断;1,病理、号送罗罗本的科室、患者姓名、性罗、年准罗、罗范、文字合罗定。定～不符合罗定1罗～未符合一罗扣罗、罗本取材部位、罗罗和;或,住院。号号准～确清字迹0.25分。;2,罗本的大体断描述、罗下描述和病理罗。楚。 ;3,其他需要罗告或建罗的内容。 ;4,罗告罗罗名;医盖章,～罗告罗罗。 ;5,病理罗罗告断内写确容的表述和罗罗准和完 整～用中文或者罗通用的罗范罗罗。国 -295- 罗看重新罗罗登罗罗罗无重新罗罗登罗罗罗0.25分。2,有病理罗罗床罗不符合罗～断与断涉及病罗部 位或病罗性罗～需重新罗罗。 罗看病理罗罗告登罗罗罗;罗断出罗罗罗看病理罗罗告登罗罗罗～断若病理罗罗断3,病理罗罗告罗在断5工作日罗个内出～疑罗病例?5工作日,告罗出日期超罗5工作日～个1～个和特殊罗本除外。未符合一罗扣0.25分。 罗看病理罗罗告相罗制度～断并罗罗看病理罗罗告相罗制度～断并罗格核罗～4,罗禁罗造病理罗罗告～不得断医向罗床罗和患方格核罗罗罗一例～未符合一罗扣0.25分。提供有病理罗罗名的医学空白病理罗告罗。 罗看原始罗品罗小或在采集罗程中无登罗罗罗的扣0.25分。5,原始罗品罗小或在采集罗程中罗罗罗重～或取材罗罗罗重～或取材代表性不罗;如代表性不罗;如罗罗穿刺未罗足罗目的罗小数球～肝罗罗穿刺未罗足罗目的罗小数球～ 肝罗穿刺罗本无足罗目的罗管数区罗穿刺罗本无足罗目的罗管等,～影正的数区响确等,～影正的罗的登罗罗罗响确断。罗～均需在罗告中罗明。断 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,4 及罗提供罗范的病理罗罗告～有罗断格罗核制度。 罗罗罗果分原因扣罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料得扣符不符罗察罗 分分合罗合罗 罗看病理罗罗告登罗罗罗断无病理罗罗告登罗罗罗的断扣0.25分。～有登罗罗罗～6,病理罗罗告在 断5 工作日罗个内出?85%。罗罗中1例不符合～未符合一罗扣0.25分。 罗看保障病理罗断按要求罗限罗出无相罗罗料或罗料不完整扣0.25分。【,】符合“:”～并的相罗制度或罗范完整罗料1,有完整罗料罗罗上述罗定得到有效罗行。 1.罗看病理罗罗告登罗罗罗断1. 罗看病理罗罗告登罗罗罗～断病理罗罗告在 断5 2,病理罗罗告在 断5 工作日罗个内出?90%。病个内工作日罗出<90%～未符合一罗扣0.25分。2.罗看病理罗告罗内与写容格式罗理罗告罗内与写容格式罗合格率?90%。2. 罗看病理罗告罗内与写容格式罗合格率罗罗～合格率罗罗 病理罗告罗内与写容格式罗合格率<90%～未 符合一罗扣0.25分。 1.罗看病理罗罗告登罗罗罗断1.无病理罗罗告登罗罗罗～未符合一罗断扣0.25【,】符合“,”～并分。2.有病理罗告罗罗写内与容格式罗病理罗罗告在 断5 工作日罗个内出?95%～病理2.无罗病理罗告罗罗写内与容格式要求罗范的制范罗告罗罗写内与容格式全部符合罗范。度～未符合一罗扣0.25分。3.罗看理罗告罗罗写内与容格式是 3.罗看理罗告罗罗写内与容格式是否符合罗范～否符合罗范 不罗范1例～未符合一罗扣0.25分。 -296- 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,4 及罗提供罗范的病理罗罗告～有罗断格罗核制度。 罗罗罗果分原因扣罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料得分扣符不罗察罗 分合罗符 合罗 4,17,4,31.罗病理罗罗告罗断充、更改或罗罗的管1.无病理罗罗告罗断充、更改或罗罗的管理制【:】理制度～度～未符合一罗扣0.25分。1,有病理罗罗告罗断与充、更改或罗罗的管理制度有病理罗罗告罗断2. 罗病理罗罗告罗断充、更改或罗罗的2.无病理罗罗告罗断充、更改或罗罗的程序～程序,充或更改或罗罗程序～未符合一罗扣0.25分。;1,病理罗告罗出后～如罗罗非原罗性的罗罗～可以的管理制度与罗充罗告的形式罗行修改。程序。;2,病理罗告罗出后～如罗罗原罗性的罗罗罗需做出 更改立通知罗床生。并即医 ;3,每一罗份充或更改的病理罗告均遵循了病 理罗告罗充或更改的制度罗与并核批准流程～需 在病理档案中有完整罗罗。 ;4,由于某些原因;包括深切片、罗取材罗罗、特 殊染色、免疫罗罗化学脱会染色、罗、疑罗病例罗或罗 染性罗本延罗固定罗罗等,延罗取材、制片～或是罗 行其他相罗技罗罗罗～不能如期罗罗病理罗罗罗告罗罗学断 需以口罗或罗面告知有罗罗床罗或患医方～罗明罗罗病 理罗罗罗告罗的原因。学断 罗看病理罗罗告罗断充或更改或罗罗的无相罗罗料扣0.25分～罗料不完整～未符【,】符合“:”～并管理制度程与并确序～罗落罗保障合一罗扣0.25分。1,有完整罗料罗罗上述制度得到有效罗行。述制度得到有效罗行。 罗看登罗罗罗无登罗罗罗扣0.25分。2,罗出罗充、更改或罗罗病理罗罗告的罗罗罗断医授罗～ 落罗到人。 罗看病理罗告罗罗字与授罗文件符合病理罗告罗罗字与授罗文件符合率<100%～【,】符合“,”～并率罗罗未符合一罗扣0.25分。病理罗告罗罗字与授罗文件符合率100%。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, -297- 4,17,4 及罗提供罗范的病理罗罗告～有罗断格罗核制度。罗罗罗准 罗罗罗果分原因扣罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,17,4,41.罗看罗胞学罗本采集的相罗罗范～1.无罗胞学罗本采集的相罗【:】罗范～未符合一罗扣0.252.抽罗罗罗罗～医1,有罗胞学学罗本采集的相罗罗范。穿刺罗胞罗本的分。有保罗罗胞学断罗罗采集～由具罗操作罗罗的病理罗或罗床罗罗行学医医～2.抽罗罗罗罗～不符合医扣罗范、准的相罗确并罗格罗行无菌操作。0.25分。制度。1.罗看罗胞学与学断罗罗罗胞罗罗有相罗的制度1.无罗胞学与学断罗罗罗胞罗罗2,罗罗胞学与罗罗罗学断与胞罗有相罗的制度罗流程,有相罗的制度～未符合一2.罗看罗胞学与学断罗罗罗胞罗罗有相罗的流程;1,核罗申罗罗片是否相符。与涂罗扣0.25分。;2,罗胞病理罗罗告在 断2 工作日罗个内出～疑2.无罗胞学与学罗罗罗胞罗罗罗病例和特殊病例除外。断有相罗的流程扣0.25;3,罗胞学罗罗工作由具有罗罗的罗罗人罗罗行～由病分。 理罗罗罗罗医字罗出。 ;4,罗胞病理罗罗罗告的罗罗学断必罗由具有罗罗的病 理罗完成。医 1.罗看相罗罗料1.相罗罗料不完整扣0.25【,】符合“:”～并分。2.有罗罗的痕迹管理1,有完整罗料罗罗上述制度得到有效罗行。2.痕迹管理不存在扣 0.25分。 1.罗看授罗文件～1.无授罗文件～未符合一2,罗罗胞病理罗罗罗告的罗罗有学断授罗～落罗到人。罗扣0.25分。2.罗看罗罗罗～医 2.罗罗罗不合要求～未符医 合一罗扣0.25分。 罗看抽罗到罗定要求罗罗达达到罗定要求<90%扣3,抽罗到罗定要求?达90%。0.25分。 罗看抽罗到罗定要求罗罗达达到罗定要求<95%扣【,】符合“,”～并0.25分。抽罗到罗定要求?达95%。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,4 及罗提供罗范的病理罗罗告～有罗断格罗核制度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -298- 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,17,4,5【:】1.罗看院罗病理切片罗的相罗制会1.无院罗病理切片罗的相罗制度会扣 度～0.25分。建立罗范的院罗1,有院罗病理切片罗的相罗制度会与流程。 2.罗看病理罗罗罗;符合高罗罗医称2.罗看病理罗罗不符合罗医称扣0.25分。病理切片罗制会;1,具有高罗罗的病理罗称医方能接受院罗的病 称,～3、罗疾病罗行解罗罗一、罗范～不罗范扣度。理罗。学会 3、罗疾病罗行解罗罗一、罗范～0.25分。;2,罗罗罗罗罗断当久的病例～罗考罗到罗罗疾病的罗 4、罗意罗断会医必罗有罗病理罗的4、罗的病理罗罗会医扣字不罗范0.25知程度、罗的技罗件和罗罗准～罗疾病罗行一当条断 罗字～分。定的解罗。 5、病理科罗接受院罗病理切片5、病理科罗接受院罗病理切片罗的会;3,罗意罗断会医必罗有罗病理罗的罗字。 会医确罗的病理罗有明的授罗～病理罗有明的医确授罗～落罗到人～;4,需要罗做免疫罗化、特殊染色及分子病理罗罗 落罗到人～不罗范扣0.25分。才能明罗罗～罗罗确断当向患方罗明收罗罗准、罗罗需要 6、罗收罗罗会格罗行物价罗定～6、罗罗罗收罗不罗行物会扣价罗定0.25的罗罗～并征得患方的同意。 7、罗格罗行保罗患者的罗私制度。分。;5,罗罗咨罗中只罗罗告知罗罗告是否会已罗罗出～不 7、不罗行保罗患者的罗私制度扣0.25得透露罗告的内容～以保罗患者的罗私。罗接受院罗 分。病理切片罗的病理罗有明的会医确授罗～落罗到人。 ;6,罗收罗会必罗罗格罗行物价罗定。 【,】符合“:”～并罗看相罗罗料的完整性无相罗罗料扣0.25分。分～有相罗罗料 但罗料不完整～未符合一罗扣0.251,有完整罗料罗罗上述制度得到有效罗行。 分。 2,院罗罗罗料完整～罗罗罗罗主管部罗批准。会1.罗看院罗罗罗料会1.无院罗罗罗料～未符合一罗会扣0.25 分。2.罗看罗罗主管部罗罗罗批准情医况 2.无罗罗主管部罗批准痕迹罗料～未符 合一罗扣0.25分。3,抽罗到罗定要求?达90%。罗看院罗病理切片罗罗罗罗罗会抽罗到罗定要求达<90%～未符合一罗 扣0.25分。【,】符合“,”～并罗看院罗病理切片罗罗罗罗罗会抽罗到罗定要求达<95%扣0.25分。1,抽罗到罗定要求?达95%。 2,病理科罗罗生行政部罗授罗的本域病理罗中区会罗看罗生行政部罗授罗文件无罗生行政部罗授罗文件扣0.25分。心或罗罗罗罗罗位。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, -299- 罗罗罗准4,17,5 罗床病理罗能罗医断医决断解罗罗床病理罗罗罗果～罗罗床罗提供支持服罗。支持下罗院解病理罗罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 1.罗看病理罗罗床罗罗罗罗通的医与医随沟相罗制1.无病理罗罗床罗罗医与医【:】4,17,5,1度。随沟罗罗通的相罗制度～未有病理罗罗床罗罗罗通的相罗制度罗医与医随沟与流程～有病理罗罗罗医与符合一罗扣0.25分。2. 罗看病理罗罗床罗罗罗罗通的医与医随沟相并落罗。2.无病理罗罗床罗罗医与医床罗罗罗罗通医随沟罗流程 随沟罗罗通的相罗流程～未的相罗制度与流 符合一罗扣0.25分。程～解罗病理罗罗 罗看病理罗罗床罗罗罗罗通的相罗制度医与医随沟无相罗罗料扣0.25分。有【,】符合“:”～并罗果～罗罗床罗断相罗罗料的完整性～罗保障确罗罗床罗断与外相罗罗料～但罗料不完整扣1,有完整罗料罗罗上述制度得到有效罗行。与外科手罗方案科手罗方案提供支持。0.25分。 提供支持。 罗看罗床病理罗罗罗料会无罗床病理罗罗罗料～未会2,定期;至少每季度一次,召罗罗床病理罗罗。会符合一罗扣0.25分。 罗看罗床科室罗病理科的罗意度罗罗罗罗罗床科室罗病理科的罗意度【,】符合“,”～并<80%,～未符合一罗扣罗床科室罗病理科的罗意度高。0.25分。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,5 罗床病理罗能罗医断医决断解罗罗床病理罗罗罗果～罗罗床罗提供支持服罗。支持下罗院解病理罗罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -300- 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,17,5,21.罗看支持下罗院提高医决断解病理罗罗罗1.无支持下罗院提高医解【:】的相罗制度。决断病理罗罗罗的相罗制度～1,有支持下罗院提高医决断解病理罗罗罗的相罗制未符合一罗扣0.25分。支持下罗院医2.罗看支持下罗院提高医决断解病理罗罗罗度程与序。2.无支持下罗院提高医解的相罗流程。 决断病理罗罗罗的相罗流程～解决断病理罗罗 未符合一罗扣0.25分。 罗看与医会下罗院日常病理罗罗罗无与医会下罗院日常病理2,罗展与医会下罗院日常病理罗。罗。罗罗罗～未符合一罗扣0.25 分。 罗看病理罗住院罗罗范化医医培罗罗罗无病理罗住院罗罗范化医医3,能罗罗展病理罗住院罗罗范化医医培罗。培罗罗罗～未符合一罗扣 0.25分。 罗看相罗罗料及其完整性无相罗罗料～未符合一罗扣【,】符合“:”～并0.25分。有相罗罗料但罗料1,有完整罗料罗罗上述制度得到有效罗行。不完整～未符合一罗扣 0.25分。 罗看接受下罗院医罗修培与罗罗罗无罗修培与罗罗罗～未符合2,接受下罗院病理罗技罗人罗罗医医与与修罗培罗。一罗扣0.25分。 罗看罗下罗院病理罗技罗人罗罗医医与跟踪支持无罗下罗院病理罗罗技医医与【,】符合“,”～并的罗事罗的划与相罗罗料罗人罗跟划与踪支持的罗事有近三年罗下罗院病理罗技罗人罗罗医医与跟踪支持罗的相罗料～未符合一罗扣 的罗事罗。划与0.25分。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定 罗展罗量控制活罗～有罗罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,17,6,11.科室有罗量与安全管理小罗～1.无罗量与安全管理小罗～未符合一【:】罗扣0.25分。2.罗看罗量与安全管理小罗的工1,由科主任具罗罗罗的人罗罗成的罗量与与安全管病理罗罗的罗量管2.无罗量与安全管理小罗的工作罗罗～作罗罗;每月罗展活罗,～理小罗～罗罗本科室罗罗量医与安全管理工作。理措施到位。未符合一罗扣0.25分。 罗看罗量管理文件无罗量管理文件扣1分～有罗量管理2,有保障罗罗量医与安全的罗章制度、罗位罗罗、病文件～但内容不全面～缺一罗～未理技罗罗范、病理罗罗范和断操作常罗等罗量管理文符合一罗扣0.25分。～完罗扣止。件。 罗看科室罗罗量医与安全控制指无科室罗罗量医与安全控制指罗文件～3,有科室罗罗量医与安全控制指罗。罗文件。未符合一罗扣0.25分。 1.罗看罗罗物管理制度。医1.无罗罗物管理制度～未符合一罗医4,有罗罗物、危罗化医学品和生物安全管理制度。扣0.25分。 -301- 2.罗看危罗化学品管理制度。2.无危罗化学品管理制度～未符合 3.罗看生物安全管理制度。一罗扣0.25分。 3.无生物安全管理制度～未符合一 罗扣0.25分。 1.罗看科室部全内面罗量管理及1.无科室部全内面罗量管理及持罗改5,有明的科室部全确内面罗量管理及持罗改罗的持罗改罗的方案。罗的方案～未符合一罗扣0.25分。方案与控制流程。2.罗看科室部全内面罗量管理及2.无科室部全内面罗量管理及持罗改 持罗改罗的流程。罗的流程～未符合一罗扣0.25分。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定 罗展罗量控制活罗～有罗罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分6,有新增病理罗技罗罗用的罗批管理制度。断与1.罗看新增病理罗技罗罗用的罗断1.无新增病理罗技罗罗用的罗批断制度～ 批制度未符合一罗扣0.25分。 2.罗看新增病理罗技罗罗用的管断2.无新增病理罗技罗罗用的管理断制 理制度度～未符合一罗扣0.25分。7,有罗展罗量与教与安全管理培罗育的相罗制度1.罗看罗展罗量与教安全管理培罗1.无罗展罗量与教安全管理培罗育的程序。育的相罗制度相罗制度～未符合一罗扣0.25分。 2.罗看罗展罗量与教安全管理培罗2.无罗展罗量与教安全管理培罗育的 育的程序文件。程序文件～未符合一罗扣0.25分。8,相罗人罗知罗本罗位相罗制度与流程。抽罗病理科相罗人罗～知罗率达抽罗5名相罗人罗～1人不知罗～未符 100%。合一罗扣0.25分。【,】符合“:”～并罗看相罗罗料有完整性。无相罗罗料～未符合一罗扣0.25分～ 有相罗罗料～但罗料不完整～未符合1,有完整罗料罗罗上述制度得到有效罗行。 一罗扣0.25分。2,有合理的罗罗室室罗控罗罗～有内断判差罗出罗原1.罗看罗罗室室罗控罗罗～内1.无罗罗室室罗控罗罗～未符合一罗内扣因的程序与罗罗措施。0.25分。2.罗看判断差罗出罗原因的程序 有效罗理失控～罗罗分析失控原因～罗理方法及罗2.无判断与差罗出罗原因的程序罗罗措与罗罗措施～ 估响罗床影。施～未符合一罗扣0.25分。3.罗看失控原因分析罗料～ 3.无失控原因分析罗料～未符合一罗4.罗看失控罗理方法～ -302- 5.罗看罗罗床影罗料。估响扣0.25分。 4.无失控罗理方法～未符合一罗扣 0.25分。 5.无罗罗床影罗料～未符合一罗估响扣 0.25分。 【,】符合“,”～并5.罗看罗控罗料的完整性～1.无罗控罗料～未符合一罗扣0.25分。 有罗控罗料～但罗控罗料不完整～未罗控罗料完整～近三年的相罗罗料罗罗制度基本得到比罗近三年的相罗罗料～罗罗6. 符合一罗扣0.25分。罗行。制度基本得到罗行。2.比罗近三年的相罗罗料～制度有没 得到罗行～未符合一罗扣0.25分。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定 罗展罗量控制活罗～有罗罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,17,6,21.罗看病理申罗罗罗的相罗罗定要求～写1.无病理申罗罗罗的相罗罗写【:】定要求扣0.25分～2.抽罗病理申罗罗～有病理申罗罗罗的相罗罗定要求。写病理罗罗申罗罗必2.抽罗10病理申罗罗～份1;1,患者姓名、性罗、年罗、住院、号送罗科室和日份扣不合格～未符合一罗期。罗完整患填写0.25分。～;2,患者罗床病史和其他;罗罗、影像,罗罗罗果、 手罗所罗及罗床罗。断者相罗的罗料～;3,取材部位、罗本件。数 ;4,既号往曾做罗病理罗罗者～需注明病理和病字迹清晰内、理罗罗果。断 ;5,罗核、肝炎、,,,等罗染性罗本～需注明。容完整。罗看相罗罗料的完整性～无相罗罗料～未符合一罗扣【,】符合“:”～并0.25分。有相罗罗料～但罗1,有完整罗料罗罗上述罗定得到有效罗行。料不完整～未符合一罗扣 0.25分。 抽罗申罗罗机随抽罗10申罗罗～份12,机随达抽罗申罗罗均到要求。份不符合要求～未符合 一罗扣0.25分。 罗看信息系罗能否罗利罗取申罗病理罗罗患者信息系罗不能罗利罗取申罗【,】符合“,”～并 -303- 的相罗病罗罗料。病理罗罗患者的相罗病罗罗料～信息系罗支持病理科罗医方便罗取申罗病理罗罗患者未符合一罗扣0.25分。的相罗病罗罗料。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定 罗展罗量控制活罗～有罗罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,17,6,3【:】5.罗看罗本采集、送达、固定罗罗1.无罗本采集、送达、固定罗罗 罗罗;罗罗精确到分罗,。罗罗～未符合一罗扣0.25分。有制度保罗从有罗本采集、送达确、固定罗罗罗罗;罗罗精到分罗,及罗本交 6.罗看罗本交接的相罗罗定。2.无罗本交接的相罗罗定～未病理罗本采集接的相罗罗定程与序。 3. 罗看罗本交接的程序。符合一罗扣0.25分。到罗本运送到;1,罗本和申罗罗的核罗人、罗本的罗罗、罗本罗送人和病理科罗 3.无罗本交接的程序～未符病理科不出罗本接收人罗有登罗和相罗人罗的罗字。有罗本和申罗罗交接等相 合一罗扣0.25分。差罗～除特罗要罗制度。 求外～罗本需;2,罗本使用 10%中性甲罗罗冲液固定～固定液的量不 用 10%中性少于罗罗罗的 体3,5倍;要保罗本全置于确固定液之中,～ 甲罗罗冲液固定。特殊要求除外。 ;3,罗本到从离体固定的罗罗不宜超罗半小罗。 ;4,空腔罗本和大的罗罗性罗器罗本必罗及罗切罗～固定罗夜～ 第二天取材。 ;5,原罗上不接收口罗申罗的罗本～特殊情况下～可先按 流程接收和罗理罗 本～需在限定的罗罗;内如 24 小罗,罗充罗面病理申罗罗～ 否罗不罗出具罗面病理罗告。 2,有不合格罗本罗理的制度程与序。1.罗看不合格罗本罗理的制度。1.无不合格罗本罗理的制度～ 未符合一罗扣0.25分。;1,不合格罗本包括～申罗罗相罗罗本未同罗与达送病理罗罗2.罗看不合格罗本罗理的程序。 2.无不合格罗本罗理的程序～室～申罗罗中的填写内与容送罗罗本不符合～罗本上无有罗 未符合一罗扣0.25分。患者姓名、科室等罗志～申罗罗的内填写潦清字迹草～不 申罗罗中漏填涸重要罗目～罗本罗重自溶、腐罗、干等～罗本罗 -304- 小～不能或罗以制作切片～其他可能影病理罗罗可行性响 和罗准性的情。断确况 ;2,不能接收的申罗罗和罗本需当即医退回申罗罗～不予 存放～罗罗。并 ;3,曾被拒收的罗本再次送罗合格～需在申罗罗上罗注。 【,】符合“:”～并1.罗看罗本交接登罗罗料～1.无罗本交接登罗罗料～未符 合一罗扣0.25分。有完整的罗本交接登罗罗料～定期罗不合格罗本罗生原因罗行2.罗看罗罗分析罗料～ 2.无罗罗分析罗料～未符合一罗罗分析～反罗到罗任科室和人。个 罗扣0.25分。【,】符合“,”～并抽罗病理科及手罗科室的相罗人抽罗相罗人罗5名～1人不知 罗罗罗本交接制度与流程知罗程罗～～未符合一罗扣0.25分。罗本交接制度与流程相罗人罗知罗率100%～有并效罗行。 度～知罗率达100%。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定 罗展罗量控制活罗～有罗罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,17,6,4【:】1.罗看病理罗承罗本的罗罗和医担1.无病理罗承罗本的罗罗医担 取材的相罗制度。和取材的相罗制度～未符病理罗本罗罗和1,有病理罗承罗本的罗罗和医担与取材的相罗制度流程。 合一罗扣0.25分。2.罗看病理罗承罗本的罗罗和医担取材罗范、有罗;1,取材前罗罗申罗罗中的内断容～初步判病罗的性罗。2.无病理罗承罗本的罗罗医担取材的流程控措施和罗罗。;2,核罗申罗罗的罗罗本的罗、罗本的是否相符～号与号份数和取材的流程～未符合一申罗罗罗本罗有罗与双双志和核罗。罗扣0.25分。;3,罗本罗罗和取材罗按照有罗的操作罗范罗行。3、罗地罗看病理罗本罗罗和取材～;4,有罗本罗察的文字罗罗。不罗范～未符合一罗扣0.25;5,有取材工作罗罗罗～取材罗束后必罗核罗罗罗罗。分。;6,罗罗罗的罗罗罗号号每罗分罗罗～一一罗罗。 ;7,取材后剩余的罗本在罗本中柜妥善保存至病理罗告罗 出后的 2 周。 2,剩余的病理罗本按“罗罗物”的罗定罗理～不可意罗医随罗看病理科“罗罗物”罗理罗定医无“罗罗物”罗理罗定～未医 弃。符合一罗扣0.25分。罗地罗看 剩余的病理罗本罗置不罗范～ 未符合一罗扣0.25分。【,】符合“:”～并罗看病理罗本罗罗和取材罗范、有罗无相罗罗料～未符合一罗扣 -305- 控措施和罗罗等相罗罗料的完整0.25分。有相罗罗料～但罗料1,有完整罗料罗罗上述制度得到有效罗行。 性～罗罗上述制度得到有效罗行。不完整～未符合一罗扣 0.25分。2,科室定期罗取材罗量有自罗、罗罗和改罗等罗料。罗看科室定期罗取材罗量的自罗罗1.无科室定期罗取材罗量的 料～自罗罗料～未符合一罗扣0.25 分。罗看科室定期罗取材罗量的罗罗～ 2.无科室定期罗取材罗量的罗罗看科室定期罗取材罗量的改罗罗 罗～未符合一罗扣0.25分。料。 3.无科室定期罗取材罗量的 改罗罗料～未符合一罗扣0.25 分。 【,】符合“,”～并罗看取材工作罗量改罗罗罗罗料无取材工作罗量改罗罗罗罗料～ 未符合一罗扣0.25分。持罗改罗取材工作罗量。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定 罗展罗量控制活罗～有罗罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,17,6,51.罗看罗罗、蜡切片、取材工作罗罗罗缺一罗～未符合一罗扣0.25【:】三相核罗的罗定～分。1,有罗罗、蜡与切片、取材工作罗罗罗三相核罗的罗定程序。常罗病理制片罗2.罗看罗罗、蜡切片、取材工作罗罗罗;1,罗罗不同罗罗;如小活罗、骨罗罗、淋巴罗等,～罗化制片、三相核罗的程序～染色流程～保罗切片罗量。按照相罗的罗范、;2,制片罗程中如出罗异即与医常～罗立有罗的病理罗罗系～ 并清罗告科主任～罗事罗～采取相罗的罗救措施。常罗制片罗有罗量控制措在取材后 1,2 工作日完成。个内 罗看特殊切片;罗小的内活罗、内罗小的活罗、穿刺等需罗罗切2,罗小的内活罗、穿刺等需罗罗切片不少于 6 片。施和罗罗。穿刺等需罗罗切片,罗罗片少于 6 片～未符合一罗 扣0.25分。 罗看常罗切片的罗良率罗罗常罗切片的罗良率罗罗<90%～3,常罗切片的罗良率罗?90%。未符合一罗扣0.25分。 罗看相罗罗料的完整无相罗罗料～未符合一罗扣【,】符合“:”～并0.25分。有相罗罗料～但罗料1,有完整罗料罗罗上述罗定和程序得到有效罗行。不完整～未符合一罗扣 0.25分。 罗看常罗切片的罗良率罗罗常罗切片的罗良率罗<95%～2,常罗切片的罗良率罗?95%。未符合一罗扣0.25分。 -306- 罗看常罗切片的罗良率罗罗常罗切片的罗良率罗<98%～【,】符合“,”～并未符合一罗扣0.25分。常罗切片的罗良率罗?98%。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定 罗展罗量控制活罗～有罗罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,17,6,61.罗看保罗罗中快速病理罗合理使用指断1.无保罗罗中快速病理罗合断【:】征的罗定理使用指征的罗定～未符1,有保罗罗中快速病理罗合理使用指断征的罗定合一罗扣0.25分。有制度保罗罗中2.罗看保罗罗中快速病理罗合理使用指断与程序。2.无保罗罗中快速病理罗合断征的程序 理使用指征的程序～未符快速病理 合一罗扣0.25分。 1.罗看罗件罗本的罗冰切片制片罗在15 分1.无罗件罗本的罗冰切片制片2,有罗件罗本的罗冰切片制片罗在 15 分罗完成内;含快速石罗完成的内罗定罗在15 分罗完成的内罗定～的罗定程与序。未符合一罗扣0.25分。～2.罗看罗件罗本的罗冰切片制片罗在 15 2.无罗件罗本的罗冰切片制片蜡断,罗的罗范、分罗完成的内程序 罗在 15 分罗完成的内程序～ 未符合一罗扣0.25分。准。确1.罗看罗中快速病理罗罗告在 断30 分罗1.无病理罗罗告在 断30 分罗3,有病理罗罗告在 断30 分罗完成的罗定程内与内完成的罗定内完成的罗定～未符合一罗序。扣0.25分。2.罗看罗中快速病理罗罗告在 断30 分罗 2.无病理罗罗告在 断30 分罗内完成的程序 内完成的程序～未符合一 罗扣0.25分。 罗看罗中快速病理罗准率罗罗断确不罗～未符合一罗达扣0.254,罗中快速病理罗准率罗?断确90%。分。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定 罗展罗量控制活罗～有罗罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -307- 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 1.罗看罗中快速病理罗的断操作罗1.无罗中快速病理罗的断操作罗5,有罗中快速病理罗的断与操作罗定程序。定。定～未符合一罗扣0.25分。;1,在罗前向患者或近罗告知罗中属断快速病理罗2.罗看罗中快速病理罗的断操作程2.无罗中快速病理罗的断操作程的局限性～罗署罗中快速病理罗知情同意罗。断序。序～未符合一罗扣0.25分。;2,罗于罗以明罗罗、确断交界性病罗、送罗罗罗不适宜等3、在罗前向患者或近罗告知罗中属3、未在罗前罗署罗中快速病理罗断状况医确断蜡～病理罗可以不作出明罗～等待石罗快速病理罗的断局限性～罗署罗中知情同意罗～～未符合一罗扣切片罗告。快速病理罗知情同意罗。断0.25分。;3,罗中快速病理罗罗告断必罗采用罗面形式;可罗4、罗中快速病理罗罗告断必罗采用罗4、罗中快速病理罗罗告断必罗采用真网听或罗罗罗,～罗防止罗和罗罗～罗禁采用口罗或罗罗罗面形式;可罗或罗罗罗,。真网罗面形式;可罗或罗罗罗,～真网告的方式。5、罗本从接收到罗出罗告的罗罗～罗未罗行～未符合一罗扣0.25分。;4,罗本从接收到罗出罗告的罗罗～罗在病理申罗罗上在病理申罗罗上注明。罗中快速病5、未罗罗罗本接收及罗出罗告的罗罗～注明。罗中快速病理罗罗告罗罗断医由病理罗罗署全名。理罗罗告罗罗断医由病理罗罗署全名。病理罗未罗医署全名～每罗～未 符合一罗扣0.25分。 1.罗看相罗罗料的完整性。1.无相罗罗料的完整性～未符合【,】符合“:”～并一罗扣0.25分。2,罗看罗中快速病理罗准率罗断确1,有完整罗料罗罗上述制度得到有效罗行。2,罗中快速病理罗准率罗断确罗2,罗中快速病理罗准率罗?断确95%。<95%～未符合一罗扣0.25分。 抽罗相罗人罗操作抽罗5名相罗人罗～1名操作不罗3,抽罗相罗人罗能按罗定流程操作。范～未符合一罗扣0.25分。 罗看罗床科室和病理科的通罗罗沟无罗床科室和病理科的通罗罗沟【,】符合“,”～并机制机制～未符合一罗扣0.25分。有罗床科室和病理科的通罗罗机制～保罗罗沟冰切片 罗的及罗性和准性。断确 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定 罗展罗量控制活罗～有罗罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,17,6,71.罗看特殊染色技罗罗罗罗罗罗培罗与1.无特殊染色技罗罗罗罗罗罗培罗与授【:】授罗的罗定。罗的罗定～未符合一罗扣0.25分。有特殊染色技罗罗罗罗罗罗培罗与与授罗的罗定程序。有制度保罗特2.罗看特殊染色技罗罗罗罗罗罗培罗与2.无特殊染色技罗罗罗罗罗罗培罗与授;1,每一批次的特殊染色必罗罗性罗阳照～可利授罗的程序。罗的程序～未符合一罗扣0.25分。 -308- 殊染色操作罗用罗罗中的罗内照。 ;2,每罗特殊染色～必罗有本罗罗室的操作罗范和技 范。罗罗程。 ;3,更罗新的染色罗罗后～必罗使用染色阳性和罗性 罗罗罗行罗罗～有相罗的文并档字罗罗和染色切片案～相 罗档案保留 2 年。 ;4,特殊染色罗所罗生的有毒的罗染性液体罗罗罗回 收～罗禁随罗罗倒。 ;5,特殊染色罗果不能作罗最罗罗～断医必罗由病理 罗罗合形罗罗合学断判。 ;6,特殊染色罗量到室罗罗罗的合达格罗准～有相罗 操作罗定与流程。 罗看特殊染色操作罗范相罗罗料的无相罗罗料～未符合一罗扣0.25【,】符合“:”～并完整性。分。有相罗罗料～但罗料不完整～1,有完整罗料罗罗上述制度得到有效罗行。未符合一罗扣0.25分。 1.有罗罗室室罗控制度～内1.无罗罗室室罗控制度～未符内2,通罗罗罗室室罗控室罗罗控～提高内与特殊染色的罗合一罗扣0.25分。2.罗看参与罗罗室室罗罗控罗料文罗～量。2.未参与罗罗室室罗罗控～未符合 一罗扣0.25分。 罗看改罗的特殊染色技罗罗料无改罗的特殊染色技罗罗料～未【,】符合“,”～并符合一罗扣0.25分。根据医学新罗展～及罗改罗特殊染色技罗～提高特殊 染色罗量。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定 罗展罗量控制活罗～有罗罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,17,6,8【:】1.罗看免疫罗化技罗罗罗罗罗罗培罗与1.无免疫罗化技罗罗罗罗罗罗培罗与考核授罗 考核授罗的相罗罗定的相罗罗定～未符合一罗扣0.25分。有制度保罗免1,有免疫罗化技罗罗罗罗罗罗培罗与考核授罗的相罗罗 2.罗看免疫罗化技罗罗罗罗罗罗培罗与2.无免疫罗化技罗罗罗罗罗罗培罗与考核授罗疫罗罗化学染色定程与序。 考核授罗的相罗程序的相罗程序～未符合一罗扣0.25分。操作的罗范和 2,有相罗操作罗定程与序文件。1.罗看免疫罗罗化学染色相罗操1.无相罗操作罗定～未符合一罗扣0.25 -309- 作罗定。分。准。确;1,每一批次的免疫罗化染色必罗罗性罗阳照～ 2.罗看相罗操作程序。2.无相罗操作程序～未符合一罗扣0.25可利用罗罗中的罗内照。 3、更罗抗体阳后～需要有用性分。;2,必罗建立本罗罗室每罗免疫罗化染色的操作 和罗性罗罗罗行有效性罗罗～有并3、更罗抗体阳后～需要有用性和罗性罗罗程～及罗并更新。 相罗的文字罗罗和染色切片档案罗罗行有效性罗罗～有相罗的文并字罗罗和;3,更罗抗体阳后～需要有用性和罗性罗罗罗行 相罗档案保留 2 年。染色切片档档案～相罗案保留 2 年～有效性罗罗～有相罗的文并档字罗罗和染色切片 达扣不到要求～未符合一罗0.25分。案～相罗档案保留 2 年。 ;4,免疫罗化染色罗程中罗生的有毒液体;如 ,,,,罗罗罗回收～罗禁随罗罗倒。 ;5,病理罗医体阳必罗熟悉各罗抗染色罗果～ 性信表部位、号达断其罗罗用范罗～以期做到正 确的罗果判罗。 ;6,罗罗的免疫罗化染色罗果不能作罗最罗罗～断 必罗由病理罗罗合医学断形罗罗合判。 3,免疫罗化染色的罗量要到室罗罗罗的合达格罗1.罗看是否参与室罗罗罗。1.未参与室罗罗罗～未符合一罗扣0.25准。分。2.罗看免疫罗化染色的罗量要达 2. 免疫罗化染色的罗量不能到室罗罗罗达到室罗罗罗的合格罗准 的合格罗准～未符合一罗扣0.25分。【,】符合“:”～并罗看免疫罗罗化学染色操作相罗罗无相罗罗料～未符合一罗扣0.25分。有 料的完整性。相罗罗料～但相罗罗料不完整～未符合1,有完整罗料罗罗上述制度得到有效罗行。 一罗扣0.25分。2,通罗罗罗室室罗控室罗罗控～提高内与免疫罗化罗展罗罗室室罗控室罗罗控～内与无相罗准入文件罗料～未符合一罗扣染色的罗量。提供相罗准入文件罗料0.25分。 【,】符合“,”～并罗看改罗的特殊染色技罗无罗看改罗的特殊染色技罗罗罗～未符合 一罗扣0.25分。根据医学新罗展～及罗改罗特殊染色技罗～提高 免疫罗化染色罗量。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定 罗展罗量控制活罗～有罗罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,17,6,91.罗看加参体医尸罗罗的病理罗1.无加参体医尸罗罗的病理罗和技罗人罗罗【:】和技罗人罗罗罗罗罗培罗与考核授罗罗罗罗培罗与考核授罗的罗定～未符合一罗 -310- 的罗定。扣0.25分。有制度保罗尸1,有加参体医尸罗罗的病理罗和技罗人罗罗罗罗罗培 2. 罗看加参体医尸罗罗的病理罗2. 无加参体医尸罗罗的病理罗和技罗人罗罗与与考核授罗的罗定程序。 和技罗人罗罗罗罗罗培罗与考核授罗罗罗罗罗培罗与考核授罗的相罗程序～未符体断罗罗病理罗 的相罗程序合一罗扣0.25分。 3、罗看病理罗和技罗人罗的罗罗。医3、罗罗不符合～未符合一罗扣0.25分。的罗范、准。确1.罗看相罗操作罗定。1.无相罗操作罗定～未符合一罗扣0.252,有相罗操作罗定程与序文件。分。2,罗看相罗程序文件。;1,有罗床罗罗医体署的尸罗罗申罗罗。2,无相罗程序文件～未符合一罗扣;2,事先征得患者近罗的同意～属并医由院0.25分。 主管部罗罗罗～罗署尸体解剖知情同意罗。 ;3,尸体将罗罗需要死者的罗器全部或部分取 出～且不能罗罗的～必罗向死者近罗和;或,属 罗位罗罗人罗明～在并体确尸罗罗同意罗中予以罗。 ;4,涉及罗罗罗或医体刑事案件的尸解剖～罗 当属医由地司法部罗按罗定授罗～在院或在法 医部罗指定的地点罗行。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗 定罗展罗量控制活罗～有罗罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 罗看尸罗档案无尸罗档扣案～未符合一罗0.25分。3,有完整的尸罗档案。 罗看尸体罗罗罗告罗罗尸体罗罗罗告超罗 50 工作日罗个出～未4,尸体罗罗罗告在 50 工作日罗个内出。符合一罗扣0.25分。 -311- 1.罗看尸罗罗本保存罗罗～尸罗罗本保存少于尸罗罗告罗出后1年～5,尸罗罗本至少保存至尸罗罗告罗出后 1 年～未符合一罗扣0.25分。2. 罗看尸罗罗告登罗罗罗。涉及罗罗和刑事案件者除外。 罗看尸体罗罗罗告罗罗罗看尸体罗罗罗告罗罗～1例不符合～未6,尸罗罗告需由三罗罗罗医字后罗出。符合一罗扣0.25分。 罗看相罗罗料罗料不完整扣0.25。【,】符合“:”～并 有完整罗料罗罗上述制度得到有效罗行。 罗看罗床病理罗罗罗罗无罗看罗床病理罗罗罗罗～未符合一罗扣【,】符合“,”～通罗疑罗病例并体尸解剖～0.25分。 运用病理罗料～罗展罗床病理罗罗～提高罗罗水平。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定 罗展罗量控制活罗～有罗罗。并 罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗要点得分扣符合罗不符合罗罗察罗 分 4,17,6,11.罗看罗器管理的相罗罗定～1.无罗器管理的相罗罗定～未符合一【:】罗扣0.25分。2.罗看罗罗管理的相罗罗定～有罗器、罗罗和耗材管理的相罗罗定。02.无罗罗管理的相罗罗定～未符合一罗3.罗看耗材管理的相罗罗定。;1,罗器、罗罗和耗材采罗、使用符合家有罗罗国扣0.25分。4、病理科制定病理罗器、罗罗所病理罗罗室罗有罗定～到相罗的技罗罗准～无罗罗使用未罗批准的达3.无耗材管理的相罗罗定～未符合致的安全事件罗告、罗罗和罗理流罗器、罗罗和耗材。一罗扣0.25分。程。器、罗罗的罗控管;2,有罗器罗罗的行、罗运档修案。4、无冰运温箱行度罗罗～未符合一5、罗看冰运温箱行度罗罗;3,有完整的罗罗登罗、有效期和使用档案。罗扣0.25分。理制度和完;4,有因病理罗器、罗罗所致的安全事件罗告、罗5、无病理罗器、罗罗所致的安全事件 罗和罗理流程。罗告、罗罗和罗理流程～未符合一罗扣 -312- 善的罗罗。;5,有冰运温箱行度罗罗。0.25分。 ;6,有罗器罗罗、罗罗使用制度程与序。 罗看病理罗罗室罗有罗器、罗罗的罗控无罗料～未符合一罗扣0.25分。有罗【,】符合“:”～并管理制度和完善的罗罗。罗料保料～但罗料不完整～未符合一罗扣有完整罗料罗罗上述制度得到有效罗行。持完整性。0.25分。 罗看不良;安全,事件罗告制无不良;安全,事件罗告制度或【,】符合“,”～并度。无登罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。罗行无罗自愿罗器、罗罗所致的安全;不良,事件 罗告制度。 十七、病理管理持罗改罗 ;与100 分, 罗罗罗准4,17,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定 罗展罗量控制活罗～有罗罗。并 罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗要点得分扣符合罗不符合罗罗察罗 分4,17,6,11.有加病理行罗定期参内活罗罗1.行罗定期内划活罗罗文件～未符合【:】划文件。一罗扣0.25分。1,加行罗罗罗的各罗罗罗室罗控参内活罗。12.罗看罗罗室罗控活罗罗罗本2.无罗罗室罗控活罗罗罗本～未符合一罗 扣0.25分。参内加行罗罗罗 的各罗 科室按要求制定加罗参价活罗罗无加罗参价活罗罗目的目罗/清罗～未2,有加罗参价活罗罗目的目罗/清罗。目的目罗/清罗符合一罗扣0.25分。罗罗室罗控活罗。 -313- 罗看加省罗室罗罗量罗参划价罗或无加省罗室罗罗量罗参划价罗或能力罗罗【,】符合“:”～并能力罗罗罗相罗文件罗料划罗划～未符合一罗扣0.25分。有加省罗室罗罗量罗参划划价罗或能力罗罗罗。 罗看加家罗罗罗量罗参国划价罗或无加家罗罗罗量罗参国划价罗或能力罗罗【,】符合“,”～并能力罗罗罗划相罗罗相罗罗料文件划罗～未符合一罗划扣0.25分。参国划划加家罗罗罗量罗价罗或能力罗罗罗。 十八、影像罗量医学与安全管理持罗改罗(医学影像篇) 罗罗罗准4,18,1 影像;医学普通放射、:,、,,,、超声、核素成像等,部罗罗置、布局、罗罗罗施符合《放射罗罗管理罗定》;罗生部令第46号～2006.1.24～自2006.3.1起施 行,～服罗罗目罗足罗床罗罗需要～提供 24 小罗急罗影像服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 【:】1,影像科医学1,罗展《放射性同位素射与装条罗置安全和防罗例》a.罗罗2 名工作人罗罗相罗法律 通罗罗机罗罗罗罗科目罗医构《放射罗罗管理罗定》的培罗情况(罗件、教听案、罗到簿、罗法罗的知罗情。况b.罗看《放射 可登罗～符合《放射罗罗笔罗、罗卷)罗罗罗可罗》、《大型用罗罗配置医 管理罗定》～取得《放罗可罗》、《罗机罗罗罗可罗》医构是2,《放射罗罗罗可罗》、《大型用罗罗配置罗可罗》。医3,罗室射罗罗罗可罗》。2,提供否罗全。c.罗罗罗看罗室。状况d.罗布局、通罗、采光良好、流程合理～建筑装修符合相罗医学与医影像服罗罗目看罗罗罗目登罗和服罗罗目e.罗看 院功能任罗一致～能罗排班表和24小罗×7天急罗、要求:各罗罗室罗立罗独元,X 罗机房面罗需?36m2 罗 高足罗床需要。3,,罗罗床旁罗罗、罗班件、罗班制度。条4,18,1,1 度?3500mm,罗察窗尺寸罗?1300m× 900mm, 小罗影、超声罗罗提供 24 医学影像科小罗×7 天的急罗;包尺寸?900mm×2100mm,外罗尺寸? 1300mm 括床罗急罗,罗罗服罗。通罗罗机罗医构×2100mm,罗面?240 孔罗罗,罗需体做?2.0mmPb 的 罗罗罗科目罗可防罗, 罗面罗?120mm 罗筋混凝土罗罗面～患者候罗有区 登罗～符合足罗的空罗和防罗措施。3,罗罗科目是否超范罗。 《放射罗罗管理【,】符合“:”～并a,罗罗罗看公示罗。b,抽罗101,公示服罗罗目和服罗罗限,所有急罗罗告罗限?30分罗～1,有明的服罗罗目、确份急罗罗罗申罗罗和罗告罗。c,演罗定》～取得常罗影像罗罗;平片、超声,罗告罗限?2小罗～大型罗医罗限罗定公示～并普通示PACS?Worklist、DICOM罗罗罗罗告罗断限?48 小罗。2,:,、,,,提供《放射罗罗罗可罗目日完成罗罗当并出打印、存罗、刻罗、罗文罗告一体24×7 天的急罗罗罗服罗～普放罗罗提供床罗急罗服罗。3,具罗告～能遵循罗行。罗》～提供罗罗化和罗量罗价、数据罗罗及疾病所罗展罗目收罗罗有院物医价科核定罗可。4,PACS系罗2,:,、,,提供 -314- 24×7 天的急罗罗罗服罗。/RIS系罗罗具罗Worklist、DICOM打印、存罗、刻罗、罗文罗罗断ICD罗。档d,分罗罗罗和罗服罗罗足罗床需3,有完善的PACS告一化和罗量罗体数并价、据罗罗、罗罗和罗表生成功能提表生成功能演示。要。系罗。供疾病罗断ICD罗。档 十八、影像罗量医学与安全管理持罗改罗(医学影像篇) 罗罗罗准4,18,1 影像;医学普通放射、:,、,,,、超声、核素成像等,部罗罗置、布局、罗罗罗施符合《放射罗罗管理罗定》;罗生部令第46号～2006.1.24～自2006.3.1起施 行,～服罗罗目罗足罗床罗罗需要～提供 24 小罗急罗影像服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 -315- 【,】符合“,”～并1,,罗、超声、DSA、超声医学、核、腔罗、病理等影像罗e,罗罗罗看操作演示1,各罗影像罗罗罗一罗罗～罗罗罗罗一罗罗～罗罗一人一个唯一罗罗管理。至少具罗3年在罗罗罗患者一人一个唯一罗罗罗～3 年以上罗离存罗功能。2,建立院罗PACS～罗罗罗罗管理。2,PACS系罗床科室影像科室的影像与数即据共享～影像科室罗运清晰行良好～罗像～可罗罗不同罗罗的罗像～罗床科室能罗罗影像和罗断包括。3,方便医生工作站罗罗～影像科室PACS具罗3D、MPR、VR、MIP等罗像后罗至少具罗3年在罗罗罗～3 理功能。4,影像科室PACS具有罗罗罗罗件制作网教学4,18,1,1 年以上罗离存罗功能。功能。医学影像科 通罗罗机罗医构 罗罗罗科目罗可 登罗～符合 《放射罗罗管理 罗定》～取得 《放射罗罗罗可 罗》～提供罗罗 服罗罗足罗床需 要。 十八、影像罗量医学与安全管理持罗改罗(医学影像篇) 罗罗罗准4,18,1 影像;医学普通放射、:,、,,,、超声、核素成像等,部罗罗置、布局、罗罗罗施符合《放射罗罗管理罗定》;罗生部令第46号～2006.1.24～自2006.3.1 起施行,～服罗罗目罗足罗床罗罗需要～提供 24 小罗急罗影像服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 -316- 4,18,1,2 【:】1,罗、技罗人罗和罗士医1,科室建立工作人罗一罗表。2. 罗、技罗人罗和医a,罗看科室介罗材料、人力配罗符合相罗罗范～罗足工作罗士配罗符合相罗罗范～罗足工作需要。3. 罗具医根据医院罗模罗源档案和工作牌佩戴情需要。2,各罗各罗人罗具有相有罗罗罗罗、罗罗医医格罗、大型罗罗上罗罗、放射工作人况。b,机罗罗随医抽取、技、和任罗配罗罗医罗罗罗和罗罗罗格。罗罗、罗罗、罗称学/学位罗。4,科室人罗挂牌上罗。罗人罗各1人档案罗料～罗看技罗人罗～人罗罗罗罗罗事工罗是否一与从致。 梯罗罗合理。构【,】符合“:”～并1,根1,建立基于罗罗罗型或以系罗或器官功能分区a,罗看科室罗罗罗。构据医与院功能任罗罗罗的罗罗罗的罗罗罗分的罗罗罗～划副高;至少是中罗,以上罗,罗罗科室人力罗源文的档b若干罗罗罗～由具罗副高以上罗罗罗人罗罗罗罗。称2,配罗、技、罗人罗～罗和年罗医称人罗成～罗罗、罗构学构称状罗技罗 罗人罗罗罗。称2,各罗罗罗罗梯罗合理。3,科主任具有副高以上任罗罗格～罗全、罗置合理～人罗梯罗罗合构况。,罗核罗罗罗罗和科室主c罗罗罗罗事罗罗相符。称与从理。3,科主任具罗副主任医任的罗罗罗罗罗。称构罗以上罗罗技罗任罗罗格。 【,】符合“,”～并1,科罗看相罗罗罗材料。1,科主任罗罗罗主任学会会委罗或省罗分委罗。主任罗主任罗～具有罗医强的2,科主任罗院或市罗以上主管部罗定的医确首学响罗影力。2,具有3名以席罗家、中年罗技罗罗罗人青学且在3名以上。3,上的中年罗罗罗人～具罗青学副取得科技成果罗,罗以上～有罗强科、能研教学高罗以上罗罗技罗罗。称力和罗高罗水平的学称副高以上罗的科室主任 4,具罗承省罗罗罗担教育罗目能力。 十八、影像罗量医学与安全管理持罗改罗(医学影像篇) 罗罗罗准4,18,1 影像;医学普通放射、:,、,,,、超声、核素成像等,部罗罗置、布局、罗罗罗施符合《放射罗罗管理罗定》;罗生部令第46号～2006.1.24～自2006.3.1 起施行,～服罗罗目罗足罗床罗罗需要～提供 24 小罗急罗影像服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗4,18,1,3 【:】 科室有罗急意外罗救罗1,配罗有急救推罗、、器氧气官切罗包、罗易罗助a,罗急救罗品器材准罗及完案～有必要的罗急意外罗救科室有必要呼吸器、急救罗品、血罗罗、罗舌板、吸痰器、手罗筒好率～是否具有使用可及用的罗品器材。等。2,急救罗品和器材每周1次罗人核罗、有妥性。b,出示相罗管理制度。的罗急意外罗善管理和安全保障措施～使用罗可及。c,提交科室自罗罗罗本。救用的罗品器 材～相罗人罗 -317- 【,】符合“:”～并1,科1,有罗急意外;如罗比罗或罗物罗敏反罗、休克、罗a,罗看科室文或档考核罗罗具罗罗急罗救能室人罗熟悉罗急意外罗救罗案罗罗、雷罗罗、火灾、地震、放射意外事件、突罗罗厥、痕迹;罗卷或抽考罗罗,力～ 有罗与流程～相罗人罗罗罗培罗～具罗罗肺罗脉栓塞、猝死等,罗救流程。2,罗展科室内,罗罗提罗和抽罗技能考核b急罗救的能力。床科室罗急呼急救培罗、有考核罗罗;罗卷或罗罗操作考罗,、徒操作。,抽罗科室在罗,位c2,有罗床科室罗急与与呼救手心肺罗罗技能熟罗。3,建立罗床罗急呼救机制救支援的与医罗人罗罗罗床罗急呼救流程与流程～科室人罗熟知。支援的机制与流程。机制与流程。的知罗率。 【,】符合“,”～并1,科1,指定罗人罗罗罗急管理～每半年罗行1次演罗。a,罗科室罗罗演罗的痕迹罗罗。室指定罗人罗罗罗急管理～有2,有罗人罗罗急救演罗的培罗、考核和分析罗价。b,罗罗抽罗5人罗知罗率。c,演罗～急救罗品器材具有可3,急救罗品和器材罗罗罗罗每天罗罗和罗充、罗罗安全罗科室急救罗品管理罗罗。d,及性和罗量保罗。2,患者罗生罗罗救罗罗和罗罗罗罗本建立否与。罗患及罗根除～建立并交接班制度。4,建立罗罗急意外事件罗能罗迅速罗展罗是否在罗定罗限内完成相罗罗急罗救～罗罗救罗程有罗罗和罗并急罗救罗罗本～罗救罗束后6小罗内做好罗救罗罗。罗。罗。5,罗救器材和罗品包材装装并料就地封罗罗封 存罗罗和罗行人罗罗字罗罗。6,罗救罗束的48小罗罗内 行罗罗罗罗。并 十八、影像罗量医学与安全管理持罗改罗(医学影像篇) 罗罗罗准4,18,2 建立罗章制度～落罗罗位罗罗～罗行技罗操作罗范～提供罗范服罗～保罗患者罗私～罗行罗量控制～定期罗行罗像罗量罗价。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗4,18,2,1 【:】1,建立罗罗定期罗罗保罗、罗罗制度～制定罗罗技罗操a,罗看罗面材料。建立健全各罗1,建立各罗罗章制度和技罗作罗程并遵照罗行。,抽罗操作人罗的罗罗技罗罗b ,有各罗罗、技罗人罗和罗士罗位罗罗。医2罗章制度和技操作罗范。用是否罗范。 ,常罗罗片甲片率?～罗片率?～片3?40%2%罗操作罗范～2,有各罗各罗人罗罗位罗罗。,抽位人罗罗罗其罗位罗罗c5 合格率?95%.落罗罗位罗罗～罗3,有罗量控制指罗。的知罗程度。展罗量控制。,抽份片子罗定罗片罗d100 量。 【,】符合“:”～ 并1,罗工罗熟知院医14罗核心制度和科室自身a,抽罗5位罗工罗院和科医 罗工知罗各罗罗章制度和本人罗确定的核心制度～熟悉罗位罗罗。室管理核心制度的知罗率。 ,掌握其从事罗罗罗目;罗、超声、、,罗看罗罗技罗人罗的操作是2XCTMRIb位罗罗～掌握罗位相罗的技罗操 等,的技罗操作罗范罗程～在罗罗工作中罗与格遵否罗范。作罗范～能罗罗并真遵守和罗 守并真罗罗罗行。行。 -318- 【,】符合“,”～ 并1,建立技罗准入制度～罗行技罗罗用的分罗管理。a,罗看有罗操作的分罗管理 根据国家相罗要求和工作需制度和罗行人罗罗。,新罗展罗目和有罗操作、存在罗罗罗罗罗目罗建立2 ,罗看知情同意罗。b要～及罗罗各罗罗章制度、罗位罗告知制度并履行知情同意罗字手罗。 ,罗看相罗罗批文。档c罗和技罗操作罗范罗行完善和,罗展罗罗性罗罗和科学研究罗履行罗批手罗批准罗3 修罗。行后再罗罗罗施。 十八、影像罗量医学与安全管理持罗改罗(医学影像篇) 罗罗罗准4,18,2 建立罗章制度～落罗罗位罗罗～罗行技罗操作罗范～提供罗范服罗～保罗患者罗私～罗行罗量控制～定期罗行罗像罗量罗价。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗4,18,2,2 【:】 1,建立校准、保罗操作罗程有保罗罗罗。并a,罗看罗罗本 定期校正放定期罗放射罗罗罗罗及其相罗罗罗罗,科室有兼罗人罗罗罗大型罗罗、罗器的保罗及校准。,抽罗罗罗兼罗管理人罗罗罗2b 射罗罗罗罗及其行校正和罗罗～技罗指罗和安,有罗准罗量局罗罗罗果,提交罗罗罗果3c 相罗罗罗的技罗全、防罗性 能符合有罗罗准与,有罗生罗督局防罗罗罗罗果,提交罗罗罗果4d 指罗和安全、要求。 防罗性能～并 符合有罗罗准 -319- 【,】符合“:”～并1,有罗罗工程技罗罗罗人罗罗人罗罗。a,提交罗罗工罗及相罗罗罗材与要求。 1,有罗罗人罗罗罗罗罗罗罗行定期料。,每罗罗罗、罗器根据罗量保罗要求定期每天、每2 ,罗看罗罗罗罗b校正和罗罗～有罗罗。并月或每季度罗行校正和罗罗的人罗。 2,每件罗罗的定期校正和罗罗 均落罗到人。 【,】符合“,”～ 并罗停机罗罗罗罗。罗罗年正常罗机率达300天以上。罗罗行完运好率?95%。 十八、影像罗量医学与安全管理持罗改罗(医学影像篇) 罗罗罗准4,18,2 建立罗章制度～落罗罗位罗罗～罗行技罗操作罗范～提供罗范服罗～保罗患者罗私～罗行罗量控制～定期罗行罗像罗量罗价。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗4,18,2,3 【:】 医医学确与院罗影像部罗有明的罗量安全指罗～罗看每月上罗罗罗表或罗罗抽罗 如医学断与阳影像罗手罗符合率～大型罗罗罗罗性PACS罗罗罗果采用多罗形式～采取多罗形式～罗展罗像罗量罗率, CT、MRl罗罗性率?阳60,～ X罗罗罗罗罗阳罗展罗像罗量罗价活罗。性率?50,。CR、DR罗良率?90%～CT、MRI 价活罗。符合罗控要求。 -320- 【,】符合“:”～并1,科室罗成罗量控制罗罗或小罗～有罗展工作的并a,罗看罗量考核罗活罗罗罗罗罗。1,有罗像罗量罗价小罗～定期罗,罗看科室罗罗登罗b,罗量考核罗价罗果量化到人。2罗像罗量罗行罗价。 ,罗量考核与挂部罗管理人罗的年度罗罗罗。32,罗像罗量罗将价的罗果罗入罗 部罗服罗罗量相罗人罗技罗能力与 罗价的内容。 【,】符合“,”～ 并有罗量保罗措施和整改方案、效果罗价容内罗看罗量考核的罗罗和整改罗 价效果有罗价罗果分析持罗改罗措施与～ 提高影像罗像罗量。 十八、影像罗量医学与安全管理持罗改罗(医学影像篇) 罗罗罗准4,18,3 提供罗范的影像罗罗告～有罗医学断与随与核制度～有疑罗病例分析罗片制度和重点病例罗罗反罗制度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,18,3,1 【:】1,科室有罗罗告罗罗断写1.有罗告罗罗范罗罗写2.由具罗罗格的影像罗罗医学断罗看罗告罗和PACS系罗范、罗核制度与流程。2,影罗罗罗影像罗罗医写医学断3.罗告。住院罗和罗医医修医学断影像罗像罗告由具罗罗罗的影像罗医学罗罗的放写断医射罗罗告罗由上罗罗罗核。4.影像医学罗告及罗、罗范～断医罗罗罗罗出具。3,有提供影罗罗告的罗罗准罗断写与断限有明文罗定～罗罗告罗 像罗告罗限要求。4,每份罗告写符合罗范。5.有落罗罗告罗罗范的相罗制度和写流有罗核制度与罗有精确的罗告罗罗～普通罗告程,如疑罗病例罗罗制度、三罗罗告罗核制度和罗告流程。精确确到“罗”～急罗罗告精罗核流程6.罗告罗有精确的罗告罗罗 到“分”。5,罗罗告断按照 流程罗罗罗核～有罗核医罗罗名。 -321- 【,】符合“:”～并1,科罗痕迹罗罗1.有每月定期考核罗告罗量的痕迹罗罗室每月罗罗罗告罗量罗行罗罗～断罗罗罗的罗罗分析、改罗措施和找径反罗途2.罗罗分析～落罗改罗措施。 系罗反罗罗告格式流程、罗罗量罗管功能体3.PACS2,PACS系罗能罗影像罗提断 供罗断格式、流程以及罗核、罗 量罗管支持。 【,】符合“,”～ 并罗看科室考核罗罗1.医院罗量控制小罗定期罗科室罗告罗量罗行考核 主管罗能部罗有罗督罗罗～追踪考核罗果作罗科室主任和管理人罗罗罗、晋罗参2. 罗价～罗价罗果罗入罗科室服罗罗考依据 量罗罗技罗能力罗与断医内价罗 容。 十八、影像罗量医学与安全管理持罗改罗(医学影像篇) 罗罗罗准4,18,3 提供罗范的影像罗罗告～有罗医学断与随与核制度～有疑罗病例分析罗片制度和重点病例罗罗反罗制度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,18,3,2 【:】罗看科室疑罗病例罗罗本1.疑罗重点病例有罗罗罗罗罗随 有重点病例1,有重点病例罗罗随与反罗相科室指定人罗或罗位每周罗行疑罗或罗罗病例罗罗2. 随与罗罗反罗制罗制度。科室主任或副高以上人罗主持罗罗3. 度～有疑罗病2,有罗人罗罗定期并召罗疑罗 例分析罗片与病例分析罗片。与会 会。3,疑罗病例分析罗片与会由 科主任或副主任罗以上人医 罗主持。 【,】符合“:”～ 并重点病例、疑罗病例罗有完整罗罗;罗床和罗罗室罗罗看科室罗罗罗罗本 料、影像罗料、手罗罗罗、病理罗告罗罗或罗印件,有重点病罗罗罗随与反罗、疑罗病 例分析罗片的完整罗料。会 -322- 【,】符合“,”～ 并罗看科室定期分析罗价罗罗1.有疑罗病例分析罗罗的每季度定期分析罗价罗罗 通罗重点病例罗分析罗随价～罗罗人罗比例罗参会达以上;以全年加参2.80% 改罗罗工作～提高罗罗量。断断 人罗出罗率占科室罗工人比例罗算,数 疑罗病例分析罗片加与会参 人罗覆盖科室 80%人罗。 十八、影像罗量医学与安全管理持罗改罗(医学影像篇) 罗罗罗准4,18,4 有影像罗罗定期罗罗制度、罗医学并境保罗、受罗者防罗及工作人罗罗罗健康防罗等相罗制度～遵照罗施罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,18,4,1 【:】1,有放射安全管理相1,有各罗影像罗罗的操作室、罗罗告罗室、登罗断写罗地罗看相罗配套罗施 罗制度落罗措施。与2,有医室、取罗告罗、治罗室、工作人罗更衣室、患者家与有影像罗医学学影像罗罗、罗所定期罗罗制度属区候罗、洗手罗及罗水罗等,CT、MRI 罗罗室罗有罗定期罗罗、放与落罗措施。3,有放射罗物罗独立的治罗室。 理的相罗罗定并按罗定罗行。射安全管理2,有放射罗施和罗境防罗措施和罗罗罗告。4,在影像罗罗室罗口罗置罗罗离等相罗制度～3,有罗罗流程罗4,有放射装置警示牌及注意射警告罗志。5,影像科医学 通罗罗境罗。估医学影像科事罗。5,有影像罗罗相罗与医学宣罗罗或科普材料。 通罗罗境罗。估6,X罗罗影、CT罗罗室配罗病人和供陪罗人罗使用 的防罗罗施 【,】符合“:”～并1,有1,有定期放射罗罗、罗所罗罗罗告罗并超罗罗准的罗罗a.罗看罗价罗告定期放射罗罗、罗所罗罗罗告罗并或罗所及罗罗理的完整罗料。罗科室管理制度b.超罗罗准的罗罗或罗所及罗罗理的2,有放射罗物罗理登罗和罗管罗罗。完 整罗料。2,有放射罗物罗3,有影像科通罗罗医学估境罗的罗罗罗告。理登罗和罗管罗罗。3,有医学 影像科通罗罗境罗的罗罗罗告估。4,有罗人罗罗安全管理工作。4,有罗人罗罗安全管理工作。5,有落罗相罗制度的具措施。体5,有落罗相罗制度的具措体 施。 -323- 【,】符合“,”～ 并有罗人罗罗安全管理工作～至少每季度有一次罗指定罗罗人罗的工作罗罗 常罗安全罗罗～并根据罗罗罗果～ 持罗改罗安全管有罗人罗罗安全管理工作～至理。少每季度有一次常罗安全罗罗～ 并根据罗罗罗果～ 持罗改罗安 全管理。 十八、影像罗量医学与安全管理持罗改罗(医学影像篇) 罗罗罗准4,18,4 有影像罗罗定期罗罗制度、罗医学并境保罗、受罗者防罗及工作人罗罗罗健康防罗等相罗制度～遵照罗施罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,18,4,2 【:】1,有完整的放射防罗器材与个人防罗用品～1,有完整的放射防罗器材与个人防a.罗罗罗看保障患防罗需要。医2,有受罗者的防罗措施～罗受罗用品～保障患防罗需要。医2,有受有受罗者和工提交相罗材料b.罗者敏感器官和罗罗罗行屏蔽防罗。3,影像科人罗按罗者的防罗措施～罗受罗者敏感器官和罗作人罗防罗措照罗定佩戴个人放射罗量罗。4,影像科人罗按照罗罗罗行屏蔽防罗。3,影像科人罗按照罗定每年罗行健康罗罗。定佩戴个人放射罗量罗。施。 4,影像科人罗按照罗定每年罗行健康 罗罗。 【,】符合“:”～并1,影像罗罗前罗人罗主罗医1.科室在醒目位置罗罗或罗放告知的相a.罗罗罗看告知罗射罗健康的影～指罗响受罗者罗行防罗。2,有罗材料、宣罗。册提交相罗材料b.罗新罗工罗行放射防罗器材及人防罗用个品使用方罗罗罗者告知罗射罗健康影。响2.法培罗。3,有罗人罗罗罗放射罗量罗罗行收集、罗放和罗罗罗果 新加放参射罗罗罗相罗工作人罗罗行防罗反罗、登罗工作。4,有罗工放射罗量罗罗数据分析和罗罗3. 超罗原因的改罗措施。知罗教育。 4.罗人罗罗罗放射罗量罗罗行收集、罗放和罗罗罗果 反罗、登罗工作。 5,有罗工放射罗量罗罗数据分析和罗罗 超罗原因的改罗措施。 【,】符合“,”～并1,有罗工定期罗行放射安全防罗培罗罗a.罗罗罗看罗或罗料。1,有罗工定期罗行放射安全防罗培罗罗罗或罗料。提交相罗材料b.2,有完整的放射人罗放射防罗档案2,有完整的放射人罗放射防罗档与档案健康案。 与档健康案。4,无放射安全;不良,事件。 4,无放射安全;不良,事件。 -324- 十八、影像罗量医学与安全管理持罗改罗(医学影像篇) 罗罗罗准4,18,4 有影像罗罗定期罗罗制度、罗医学并境保罗、受罗者防罗及工作人罗罗罗健康防罗等相罗制度～遵照罗施罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,18,4,3 【:】1,有放射安全事件罗急罗案。a.罗罗提罗制定放射安1,有放射安全事件罗急罗案。2,有罗射罗罗的具罗置体流程和罗范。提交相罗材料b. 全事件罗急罗2,有罗射罗罗的具罗置体流程3,各相罗科室和人罗熟悉罗急罗案、相罗流程以 案并罗罗演罗。和罗范。及本部罗、本科室和本人罗罗。 3,各相罗科室和人罗熟悉罗 急罗案、相罗流程以及本部罗、 本科室和本人罗罗。 【,】符合“:”～ 并1.罗于放射安全事件罗急罗案罗行罗合演罗。罗看罗罗和罗罗抽罗提罗 罗于放射安全事件罗急罗案罗有演罗痕迹罗罗。2. 行罗合演罗。 【,】符合“,”～ 并有演罗或安全事件的罗罗分析～有整改措施罗并罗罗抽罗提罗 罗落罗。有演罗或安全事件的罗罗分析～ 有整改措施罗罗落罗。并 十八、影像罗量医学与安全管理持罗改罗(医学影像篇) -325- 罗罗罗准4,18,5 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定罗展罗量控制 活罗～有罗罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,18,5,1 【:】1,有科主任、罗士罗及具1,有科主任、罗士罗及具罗罗罗的罗量控制人罗罗成科室罗罗看文本罗料 罗罗罗的罗量控制人罗罗成科室罗量量与安全管理小罗。有科室罗量与安与安全管理小罗。2,有科室罗2,有科室罗量管理罗～罗罗本科室的罗量与安全管理全管理小罗～能罗量管理罗～罗罗本科室的罗量与具工作。体安全管理具工作。体3,有罗用罗量管理工具～量与教安全管理工作方案～3,有罗量与教划安全管理工作方案～育、培罗罗～罗罗展罗量与安全管育、培罗罗～罗量划与安全指罗。量与安全指罗。4,有罗量控制相罗的罗章制度、理～持罗改罗科室罗位罗罗、技罗罗范、操作常罗。4,有罗量控制相罗的罗章制度、罗位罗罗、技罗罗范、操作医罗罗量。5,有罗医安全;不良,事件常罗。 罗告。6,有罗医差罗事故的防5,有罗医安全;不良,事件罗告。 范措施罗告、罗罗、罗置罗范和与流6,有罗医与差罗事故的防范措施罗告、罗罗、罗置罗范和 程。流程。 【,】符合“:”～并1,根据工作方案～罗展罗量与安全管理～落罗相罗罗罗罗看罗罗 措施～有完整工作罗料。1,根据工作方案～罗展罗量 2,有大型影像罗罗罗罗性率罗罗分析～大型阳与,罗罗罗罗与安全管理～落罗相罗措施～ 罗性率?阳50%～罗罗性率?阳60%～,,、,,,有完整工作罗料。 3,有影像罗手罗医学断与与后符合率罗罗分析～符2,有大型影像罗罗罗罗性率罗罗阳 合率?90%。与阳分析～大型,罗罗罗罗罗性率 ?50%～罗罗阳,,、,,, 性率?60%～3,有影医学 像罗手罗断与与后符合率罗罗分 析～符合率?90%。 十八、影像罗量医学与安全管理持罗改罗(医学影像篇) 罗罗罗准4,18,5 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成罗量与与与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定罗展罗量控制 活罗～有罗罗。并 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -326- 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 【,】符合“,”～并1,科室罗量与运安全管理小罗能用罗量管理罗罗罗看罗罗 工具罗展罗量与体安全管理～罗持罗改罗。1,科室罗量与安全管理小罗 2,罗量与个安全管理考核罗果罗用于科室和能用罗量管理工具罗展罗量运 人考核。与体安全管理～罗持罗改罗。 2,罗量与安全管理考核罗果 4,18,5,1 罗用于科室和人个考核。 有科室罗量与安 全管理小罗～能 罗用罗量管理工 具～罗展罗量与 安全管理～持罗 改罗科室罗罗量医。 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,1 落罗《中罗人民共和国献医构血法》、《罗机罗床用血管理罗法;罗行,》和《罗床罗血技罗罗范》等有罗法律和罗范～完善罗床用血的罗罗管理。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗4,19,1,【:】1、提供罗床罗血管理委罗罗立文件～会罗罗文件～未成立扣2分11,有罗床罗血管理委罗～人罗罗成会医包括罗管理、2、包括人罗罗名罗～ 建立罗床罗血罗床、罗血、麻醉、罗理、罗罗等相罗罗罗的罗家。3、罗家姓名罗罗罗管理、罗床、罗医血、麻醉、罗 管理委罗会并理、罗罗各罗罗。 -327- 2,罗床罗血管理委罗有明罗罗～至少罗会确包括,2、出示罗面《罗床罗血管理委罗罗罗》～可在会1.罗罗罗罗～无扣0.1分履行工作罗能。 罗立文件中注明～《罗罗》中注明,;1,履行罗本机罗床用构并血的罗章制度罗罗罗罗～2.每季度抽罗罗血出院病罗 ;1,罗我院罗床用血的罗章制度罗罗罗罗～罗督罗施～60罗罗罗罗罗分析合理用份并 ;2,罗督罗施罗法～注明何罗、何人、何部罗、;2,罗罗、分析罗床用血情～况推罗罗床合理用血～血情～缺一次罗罗况扣 如何罗罗～;3,罗罗床用血情的罗罗罗罗～况;3,推血液广医保罗及罗血新技罗～罗罗人罗罗行罗0.25分 包括用血相罗分析;如罗血量、血型、罗血床用血管理法律法罗、罗章制度和罗床合理用血知3.罗培罗罗罗;每年至少培罗 适罗症、罗血效果,～罗罗分析罗中注明罗床罗教育培罗。一次,～缺一次培罗扣 合理用血考参、罗照指罗～;4,出示罗罗培0.25分～抽罗罗床罗医掌握 罗、罗罗罗的罗罗～学包括,血液保罗及罗血新合理用血知罗情况 技罗内容、罗床用血管理法律法罗、罗章制度 罗床合理用血知罗。 3,有明的罗能部罗;确医如罗罗,罗罗罗床罗血管理1、出示有明确注明罗罗罗床罗血管理工作的 工作。罗能部罗;如医体罗罗,的文件～注明具工 作罗罗。 【,】符合“:”～并1、出示一年2次以上的“罗血管理委罗工会罗罗罗罗罗及相罗罗料～缺一会 作罗”的罗罗～会内会容包括罗罗程、罗罗意罗、次扣0.25分1,罗血管理委罗年度会会两召罗工作罗罗次以上。罗罗 整改措施～再次罗罗罗罗罗罗、相罗罗罗措施～相罗罗全～内容充分。会罗罗料罗罗罗罗。 2,履行罗本机罗床用构血的罗章制度罗督罗施～指2,依据罗章制度罗我院罗床用血罗施罗督～罗罗罗料及罗罗分析。无分析罗罗床用血～罗罗血液的源、量、罗量罗行来数血液保有督察罗罗～内容包括,;1,罗血液来源、扣0.25分障安全性罗～罗罗分析罗床用估血不良事件及不良数估量、罗量罗行血液保障安全性罗～;2, 反罗～提出干罗和改罗措施。罗罗罗床用血不良事件及不良反罗～作分析～ ;3,罗罗督察罗果提出干罗和改罗措施。 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,1 落罗《中罗人民共和国献医构血法》、《罗机罗床用血管理罗法;罗行,》和《罗床罗血技罗罗范》等有罗法律和罗范～完善罗床用血的罗罗管理。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,19,1,3,向公众献宣罗罗床合理用血、无罗血知罗。3,出示罗罗公众册卡宣罗的罗罗、或宣罗手、或片～罗罗罗看宣罗手～无册扣 1内献容罗罗床合理用血、无罗血知罗。0.25分 -328- 【,】符合“,”～并【,】符合“,”～并罗罗罗料～每缺一罗扣0.25建立罗床罗血 分有全院罗血管理定期罗罗分析罗告～持罗改罗罗血出示全院罗血管理定期;半年一次,罗罗分析罗管理委罗会并 工作～不提高罗断血管理水平告～内容包括,;1,罗期全院用内况血情罗罗～履行工作罗能。 做罗罗分析～;2,提出罗血工作改罗意罗～明确 改罗罗罗～明确再次罗罗罗罗～ 4,19,1,【:】1、出示罗床罗血管理相罗制度和罗施罗罗～内容涵罗罗罗血全罗程罗定流程及流2盖我院罗血管理的全罗程;管理流程罗、罗罗机构、程罗。不罗范一罗扣0.25分1,有罗床罗血管理相罗制度和罗施罗罗。内容涵 罗罗人,依据罗血管理盖本机罗构血管理的全罗程。 的法律、法罗2,罗罗人罗罗行罗床罗医血相罗法律、法罗、罗章制出示罗罗罗人罗罗行罗床罗医血相罗法律、法罗、罗章制罗培罗罗罗和罗料～抽罗考核罗和罗床罗血技罗度培罗。度培罗的罗罗。罗罗包括培罗罗罗、地点、内参容、加人罗。缺一罗扣0.25分 罗、培罗效果初步罗价。罗范制定罗血 管理文件。【,】符合“:”～并出示罗罗血科和罗床罗人罗罗罗医血相罗制度知罗情做知罗率罗罗～每下降1% 况考核的罗卷、或口罗罗答罗罗～罗分～做知罗率罗罗～扣0.1分1,罗血科和罗床罗人罗罗罗医血相罗制度知罗率 达到100%100% 2,各科室按照罗血管理制度的要求～罗展罗1、按照罗血管理制度的要求～各科室罗展罗血罗罗罗床科室罗血相罗罗料和 血管理工作～罗存在罗罗有改罗措施得到落罗并。管理工作～出示科室存放相罗文件、罗料～运工作罗罗～缺一罗扣0.25分 行病罗完成罗血指征分析罗罗、罗血同意罗、罗血申罗 罗、科主任罗名。 2、有管理工作罗罗～罗罗罗血管理情～明提况确 出存在罗罗～明改罗措施～提确出整改限期～ 罗罗罗罗罗任人反罗意罗～罗罗改罗落罗情。况 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,1 落罗《中罗人民共和国献医构血法》、《罗机罗床用血管理罗法;罗行,》和《罗床罗血技罗罗范》等有罗法律和罗范～完善罗床用血的罗罗管理。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 3,罗能部罗罗行督罗罗罗～罗存在罗罗罗行追踪出示罗能部罗督罗罗罗罗罗～明指确出存在罗罗～明罗罗能部罗督罗罗罗罗罗及罗价分析～ 与改罗成效罗价～有罗罗。确再次罗罗罗罗～罗改罗成效罗行分析罗价。无扣0.25分 -329- 【,】符合“,”～并相罗科室罗行罗血管理制度的要求～出示科室每季度罗罗出院病罗60～罗份反 存放相罗文件、罗料～行病罗完成罗运血指征分一次扣0.25分相罗科室罗行罗血管理制度的要求～罗罗工 析罗罗、罗血同意罗、罗血申罗罗、科主任罗名。出示作制度要求符合率 与100%。自罗罗罗～制度要求与条逐罗罗。 4,19,1,【:】出示本机罗床用构划血罗。罗罗血科年罗～月罗～日罗划划3划扣用血罗罗～未做好一次1,制定本罗机罗床用医构划血罗。 0.25分制定院用医 2,罗机建立罗床用医构血申罗分罗管理制出示罗床用血申罗分罗管理制度文件或罗料。罗血科及罗罗医出示罗床用血申血罗～罗行划 度。罗分罗管理制度文件或罗料。无用血申罗分罗扣0.25分管理～建立罗3,建立罗床科室和罗罗床用医血罗价及公出示罗床科室和罗罗床用医血罗价及公示制度。无扣0.25分床用血罗价公示制度。 示制度。【,】符合“:”～并出示罗价分析表～内容包括,1、用血罗的罗划罗血科出示罗价分析表～缺一 施情况考核罗罗～2、罗罗用血情罗罗的符合况与划罗扣0.25分1,罗用血罗的罗施罗行划划考核和罗的符合 罗罗程度、相罗罗价;符合率～罗情分析～异况性罗行罗价。后果～整改措施,。 2,用血申罗分罗管理制度中指罗明～措确1、用血申罗分罗管理制度中有指罗明～确罗罗罗制度及内扣容～无0.25 施有效。分2、罗罗罗罗指罗施行的措施～分析其是否有效。 3,每季度罗科室及罗用医血罗价公示。每季度1次～罗科室及罗用医血罗行罗价～制罗罗罗看～无扣0.25 作可罗罗罗罗或可打印网罗～罗罗。 【,】符合“,”～并1、出示用血分罗管理罗范;罗C,～2、明用确罗罗罗床科室是否用将血罗价罗 血罗价与个科室、人的罗效考核和全面考核相入罗效考核～未做到扣0.25用血分罗管理罗范～用血罗价罗入科室、个 罗～3、出示科室、人的罗个效考核和全面考核分人的罗效考核和全面考核。相罗罗料～其中包括用血罗价。 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,2 罗立罗血科～具罗罗罗床提供 24 小罗服罗的能力～罗足罗床工作需要～无非法自采、自供血液行罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 1、成立立建制罗独血科的文件～罗罗文件～要求罗足罗床用4,19,2,【:】 血安全和科用学血～未2、出示罗生部罗足罗床科室罗罗需求的罗血科11,根据医独与院的功能任罗罗置立建制罗血科～做到扣0.25分有立建制的独的具要求～体罗床科室罗罗需求相。称 罗血科～罗罗明3、文件罗内内与血科建制容罗生部相罗文确并罗行到位～件罗罗 -330- 出示成立罗血科文件内独涵～或罗成文、罗罗罗血科文件～缺一罗扣2,罗血科工作罗罗明～建立相罗的工作制度罗确与罗展罗量与安全 成罗的罗血科工作罗罗～明工作制度、罗位确0.25分位罗罗～相罗技罗罗范与操作罗程。管理～持罗改罗罗罗、相罗技罗罗范、与操作罗程;SOP,。罗血工作。 1、出示成立罗量与安全管理小罗的文件或罗罗罗料及罗罗,罗料包括罗量3,由科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成罗量与与安 罗罗～含人罗花名～册与安全管理小罗工作罗罗及全管理小罗～罗罗罗罗量和医安全管理。 罗展工作罗罗～无扣0.252、罗量控制小罗人罗除科主任外～出示相罗 分罗罗罗明～罗印件花名罗罗罗罗。与册 3、明小罗罗罗罗罗量、确医安全管理。 出示罗血科罗量管理体系罗、各罗任部罗、人罗无扣0.25分4,建立罗血科罗量管理体系。 任人罗。 1、科室出示罗量与划安全管理罗和目罗罗、1.罗罗罗血科罗量与安全管5,科室有明的罗量确与划并安全管理罗和目罗～ 或文件～理罗和目罗划内容罗罗罗施。 2、出示罗罗督罗罗量与安全管理的罗罗～罗罗督2. 罗罗督罗罗罗～无扣0.25 罗罗罗、地点、人罗、督罗内容～整改意罗。分 1、出示罗罗疑罗罗参与断会与血病例的罗、罗罗罗罗罗罗罗～罗罗不完会善一次6,疑罗罗参与断会与血病例的罗、罗罗治罗～配合罗床 治罗的相罗罗罗本、文件、表格～扣0.3分用血事件及罗血不良反罗的罗罗。 2、罗罗内容包括罗床用血事件及罗血不良反 罗。 1、出示合理用血的相罗法律、法罗、操作罗罗罗相罗法律、法罗、操作罗范7,指罗罗床合理用血。 范～宣罗罗料～缺一罗扣0.3分 2、出示向罗床科室罗解、考核合理用血的 宣罗罗料、或罗卷、或督罗整改意罗 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,2 罗立罗血科～具罗罗罗床提供 24 小罗服罗的能力～罗足罗床工作需要～无非法自采、自供血液行罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 【,】符合“:”～并1、出示科室人罗相罗罗罗理罗罗卷、口罗罗答罗罗、操作技能罗分表～罗理罗及操作考核罗 罗～不合格扣0.251,科室人罗熟悉本罗相罗制度、罗位罗罗、2、内与容包括相罗制度、罗位罗罗、罗量安全管理目罗～相罗罗范 分罗量与安全管理目罗～熟罗掌握相罗罗范和罗程～ 和罗程。3、定期;半年1次,。 -331- 2,主罗征求罗床罗罗血管理工作的意罗1、科室制度明要求主罗确征求罗床罗罗血管理工作的意罗和建1.罗罗意罗和建罗采 和建罗～定期罗科室罗量与安全管理罗罗～分析、改罗～定期罗行;并季度、或半年1次,。集表 行罗罗分析～持罗改罗管理工作。2、出示意罗和建罗采集表～2.未做追踪罗罗及 3、出示根据意罗罗科室罗量与安全管理罗行罗罗分析的罗面罗罗～整改扣0.25分 4、出示罗所提罗罗罗任部罗或人个反罗意罗罗罗、整改措施罗罗、再次 罗罗罗罗及相罗罗罗方式罗罗。 【,】符合“,”～并1、明确运所用罗量管理工具～未做到一罗～扣 0.25分、运与用罗量管理工具～罗展罗量安全管出示罗量与既安全管理罗罗往罗料～2 理～持罗改罗罗量与确安全管理～保建、出示罗罗既况往罗罗所提各反罗意罗～限期罗行、落罗情～罗价3 立的罗血罗量管理体运系有效行。整改后罗量与运况安全管理工作行情。 4,19,2,【:】1、出示罗血科人罗信息表、花名～册罗相罗罗罗及培罗考核2罗罗～未做到一罗～1,罗血科人罗具罗罗血、罗罗、罗、罗理等罗医2、附罗血、罗罗、罗、罗理等罗罗相罗罗医格罗罗、等罗罗罗、培罗合格罗罗罗印 扣0.25分。罗血科人罗罗、构罗知罗～并践接受罗血相罗理罗和罗技能件。 房屋罗施和罗器的培罗和考核。3、附罗血相罗理罗和罗技能的践培罗和考核罗罗、人罗安排表、罗罗罗罗均符合罗定本。 要求。4、附培与罗罗罗的理罗考核罗卷、技能考核罗分表。 2,罗血科主任罗具有高罗罗罗技罗罗罗称格～1、人罗信息表后附罗血科主任高罗罗罗技罗罗罗称格罗罗～罗罗罗看～不罗罗达扣 从丰事罗血技罗工作五年以上～有富1分2、人事部罗提供科主任事罗从血技罗工作五年以上相罗罗明 的罗血相罗罗罗知罗及管理能力。;任罗罗明、任免文件,～ 3、出示科主任加罗参学血相罗罗罗知罗及管理培罗、罗罗罗～考核罗 罗、罗罗罗罗、文件。 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,2 罗立罗血科～具罗罗罗床提供 24 小罗服罗的能力～罗足罗床工作需要～无非法自采、自供血液行罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗4,19,2,3,罗血科工作人罗无影响履行罗血罗罗罗罗的出示罗血科工作人罗健康罗罗罗罗体并体印件加盖罗部罗印罗罗罗明;体每年一2疾病或者功能障碍。章次,罗血科人罗罗构、4,罗血科的房屋罗置罗罗离靠染源～近手罗1、出示罗血科所在罗平楼楼医面罗、大布局罗、院平面罗～罗罗罗看～不罗一罗达 室和病～区气采光明亮、空流通～布局罗扣0.25分2、罗罗罗注离区区区罗染源～手罗室和病～罗注罗染、非罗染、房屋罗施和罗 符合罗生要求～罗学区与区染非罗染分罗～血液入罗前的血液罗置室、血液罗本罗理室、罗血室、罗血室、器罗罗均符合罗至少罗罗置血液入罗前的血液罗置室、血液罗 -332- 本罗理室、罗血室、罗血室、罗血相容性罗罗罗罗室～定要求。罗血相容性罗罗罗罗室～罗班室、罗料保存室。 罗班室和罗料保存室。3、后勤建盖罗提供罗血科采光、空流气数通据指罗～ 4、提供相罗部罗下罗罗血科布局罗生要求学 。 5,必罗基本罗罗,2?,6?罗血罗用冰箱、-1、出示以下罗罗采罗罗罗、采罗罗票或罗罗罗表、罗罗罗明罗及售后1.罗罗罗看～不罗达20?以下罗用低温冰箱、2?,8?罗罗冰箱、服罗罗料, 2?,6?罗血罗用冰箱～ -20?以下罗用低一罗扣0.25分2?,8?罗本冰箱、血小板保存箱、溶罗机温冰箱～ 2?,8?罗罗冰箱～ 2?,8?罗本冰箱～血2.罗罗罗血科罗罗罗罗罗档;血罗解罗箱,、血型血清学离离心机、罗本小板保存箱～溶罗机;血罗解罗箱,～血型血清学离心及使用罗罗罗罗心机、恒温真水浴箱、罗合机、罗微罗、罗机、罗机～罗本心机～离温真恒水浴箱～罗合机～罗微罗～罗机用取血箱、罗算机及罗血管理信息系罗等。罗用取血箱～罗算机及罗血管理信息系罗等。 2、各罗罗明罗罗罗罗名及用确途～拍照留底～罗罗罗罗。6,血液保存罗境条件符合罗定。1、出示《血液保存罗境条件罗定》。罗罗罗看罗血冰温箱 度及罗生罗罗罗罗～学2、出示罗罗要求自罗本科室血液保存罗境条件罗分表～ 不罗一次达扣0.253、本科室血液保存罗境条件100%符合罗定。分【,】符合“:”～并1、出示《,,19489-2004 罗罗室生物安全通用要求》～罗罗罗看罗血科布局1,罗血科罗罗室建筑与罗施符合《,,2、出示罗血科罗罗室建筑平面罗、布局罗～ 19489-2004 罗罗室生物安全通用要求》～罗3、出示罗血科罗罗室罗施罗～清 罗域生区与区达活域分罗～罗罗用房面罗到相4、出示自罗罗分表～明罗罗域、生确区区确活布局～明罗本罗要求。科室罗罗用房面罗。 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,2 罗立罗血科～具罗罗罗床提供 24 小罗服罗的能力～罗足罗床工作需要～无非法自采、自供血液行罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗2,人罗梯罗建罗合理。1、出示上罗部罗下罗罗血科人罗梯罗建罗要求、罗罗罗料及科室人罗相罗罗罗罗 罗范相罗文件、罗料。印件 2、出示本科室人罗信息表～附罗、罗罗罗称格 罗罗、等罗罗罗、培罗合格罗罗等罗料罗印件。 -333- 【,】符合“,”～并1、出示罗血科人罗信息表～明各罗罗人罗确不罗一罗达扣0.25分 数目～1,人罗量符合罗定要求,罗数与血科人罗配置床 2、出示全院床位明数确数字文件、罗料～位或年罗数与参血量考比例罗 1:100;床,或 参考比例罗 1:100;床,～1:1000 罗位;以罗罗胞成分罗算,。 3、或出示全院年罗血量明确数字罗罗文件、 罗料～参考比例罗1:1000 罗位;以罗罗胞成 分罗算,。 2,有罗血医并医划罗～有罗血罗培罗罗。1、出示人罗信息表及人力罗源部罗提供明罗罗罗血医划罗培罗罗 确医称罗血罗姓名、罗、罗罗。 2、出示罗血医划罗培罗罗。 4,19,2,【:】1、出示《罗床用血罗罗罗》～划未做到一罗扣0.25分31,制罗罗床用血罗罗罗～指定供划与血罗位罗罗供血罗2、出示指定供与血罗位所罗罗供血罗罗。 具罗罗罗床提供 罗。 24 小罗供血服 罗的能力～罗足2,有血液罗存量的管理要求～能 24 小罗罗罗床1、出示《血液罗存量的管理要求》～未做到一罗扣0.25分罗床工作需要。提供供血服罗。2、《要求》有供内确血流程～明指出24 小罗供血服罗方案～罗救供血、特殊血 型供血罗急罗案。 3,有罗急用血的后勤;通信、人罗、交通,保障1、出示罗急用血的后勤;通信、人罗、交罗罗血科和后勤罗急用血的 能力。通,建制罗面文件、人罗信息。演罗罗料～无扣0.25分 2、出示罗急用血的后勤演罗罗料～演罗罗分表 需到《要求》罗准。达 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,2 罗立罗血科～具罗罗罗床提供 24 小罗服罗的能力～罗足罗床工作需要～无非法自采、自供血液行罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -334- 4,无非法定渠道用血和自采、自供血液的行罗。1、出示用血和采血法律法罗文件～罗罗罗看～未到一达决票否 2、出示本科室非法定渠道用血和自采、 自供血液行罗零罗罗、零回罗罗料。 【,】符合“:”～并1、出示院或科室制定的用医划血罗和安罗制度未做到一罗扣0.25 全罗血量罗准的文件、罗料～分根据罗床用血需求制罗合理的用血罗和划安全罗血 2、出示定期;半年,主罗罗罗床用研血需量～有特殊用血;如稀有血型,罗急罗罗机制～ 求罗罗表罗料～确保急罗罗救用血。 3、出示罗床特殊用血罗罗要求登罗罗料～ 4、出示《特殊用血;如稀有血型,罗急罗 罗机制》。 【,】符合“,”～并1、出示与血站建立血液罗存罗警机制罗案未做到一罗扣0.25分 文件、罗料～能与血站建立血液罗存罗警机制～及罗掌握罗警信 2、出示罗用罗警罗系罗罗、人罗罗置、罗警登罗本息～罗罗罗床用血～罗床罗罗血管理工作罗意。 等文件、罗料～ 3、《血液罗存量的管理要求》明罗急、确特 殊情况下罗罗罗床用血原罗～ 4、出示罗放并填写反罗意罗的《罗床罗罗血管 理工作罗意度罗罗表》～罗罗罗果罗罗意。 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,3 加强罗床用血罗程管理～罗格掌握罗血适罗罗～促罗罗床安全、有效、科用学血。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -335- 4,19,3,【:】1,出示罗罗罗床罗人罗罗行罗医教与划血知罗育培罗的罗表～罗罗罗罗前3年相罗罗料。 未1含罗罗、培罗内容～每年至少1次。定期罗行培罗～不得分～1,罗罗床罗人罗提供罗医教血知罗的 罗展罗罗床罗罗医2、出示教与教育培罗相罗罗罗罗料;案、罗罗、培罗罗罗等,、人罗育培与罗～每年至少一次。 血知罗的教育罗到表 与培罗～罗展罗2,院有罗定罗床罗合理用医将医血1、出示罗床罗合理用医血的罗价表、罗罗罗价罗果～医将医院未罗合理用血的 的罗价罗果用于人罗罗个与考核用血罗价罗果用于人罗罗个考核2、出示院罗医确医面所下罗文件罗定～明罗床罗合理用血床用血罗价～ 罗限的罗定。与扣用血罗限的罗定～0.3的罗价罗果用于人罗罗个与考核用血罗限的罗定。促罗罗床合理用分。3、出示罗床罗合理用医个与血的罗价罗果及罗罗人罗罗考核用血。 血罗限罗定。 【,】符合“:”～并1、出示罗血科制定并医况下罗的《罗床罗合理用血情罗价罗罗价表～无每月罗价表一 表》。次扣0.3分1,各罗床科室每月罗罗合理用医血 2、罗床科室每月一次罗各科室罗行罗罗分析、罗价。出示既往情罗行罗况价。 罗价表。 2,罗床科室罗合理用将医血的罗价1罗床科室罗罗罗床科室罗合理用医既血的罗价罗果～出示罗床科室未罗合理用将医 罗果用于人罗罗个与考核用血罗限的往罗价表～血的罗价罗果用于人罗罗个 罗定管理。考核与用血罗限的罗定管2、出示科室人罗罗个内考核表～涵合理用血的罗价罗～占 理～扣0.3分。一定罗重。 出示科室罗用医内血罗限罗批表～涵合理用血的罗价罗。 3,罗血科每月罗罗合理用医况血情1、罗血科出示《罗合理用医况血情罗价罗罗表》～罗罗价表～无每月罗价表扣 罗行罗价。0.3分2、每月一次。 【,】符合“,”～并1、主管部罗出示《各罗床科室及罗合理用医况血情罗价罗罗罗表～无每月罗价表扣0.3 表》～每季度一次。分主管部罗每季度罗各罗床科室及罗医 2、出示科室罗量管理罗定表～内涵合理用血的罗价罗。合理用血情罗行罗况并价～用于科 3、出示罗人用医个内血罗限的罗定表～罗涵合理用血的罗价室罗量管理罗定和罗罗人用医个血罗限 罗～占一定罗重。的罗定。 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,3 加强罗床用血罗程管理～罗格掌握罗血适罗罗～促罗罗床安全、有效、科用学血。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -336- 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,19,3,【:】1,出示罗血前罗准罗罗血的患者罗行血型及感抽罗5份运档行或罗的罗血 2染罗罗相罗罗罗的罗定～病罗。 未罗行血型及感染罗1,按照相罗罗定～罗准罗罗血的患者罗行血型 罗;肝功能、乙肝五罗罗行罗血前相罗2、出示罗准罗罗血的患者罗行血型及感染罗罗;肝及感染罗罗;肝功能、乙肝五罗、,:,、,,HCV、HIV、梅毒抗体,罗罗罗定～罗血功能、乙肝五罗、,:,、,,,、梅毒抗体,,、梅毒抗体,的相罗罗罗的相罗罗罗～每份扣0.3分～前向患者及相罗罗罗罗果登罗。 其2,有相罗罗定要求罗医属向患者、近罗或委托1、出示要求罗医属向患者、近罗或委托人充分罗 人充分罗明使用血液成分的必要性、使用的罗明罗血治罗相罗事罗的罗定。抽罗份运档行或罗的5 罗和利弊及可罗罗的其他罗法～罗罗在病罗中。并2、罗定需罗明使用血液成分的必要性、使用的罗罗血病罗。未罗署“罗血 ;1,取得患者或委托人知情同意后～罗署罗和利弊、可罗罗的其他罗法 “罗血治罗知情同意罗”。3、罗定以上罗目罗罗在病罗中。治罗知情同意罗”～每份 ;2,同意罗中罗明确其他罗血方式的罗罗罗。4、出示制式《罗血治罗知情同意罗》～由患者或扣分。0.3 ;3,同意罗中可明同意罗确数血次。委托人知情同意后罗署。 ;4,《罗血治罗知情同意罗》入病罗保存。5、同意罗中明确其他罗血方式的罗罗罗、同意罗血 ;5,因罗救生命垂危的患者等特殊情需况次。数 罗急罗血～不能取得患者或者其近罗意罗的属6、出示已罗血患者病罗中保存的《罗血治罗知情 罗罗机罗罗人或者医构授罗的罗罗人批准后罗施。同意罗》。 7、出示罗定中有明罗确注,因罗救生命垂危的 患者等特殊情需罗急罗况血～不能取得患者 或者其近罗意罗的～罗罗机罗罗人或者属医构授罗 的罗罗人批准后罗施。 3,院罗医况与特殊情下的罗急罗血有相罗罗定1、出示院罗医确面相罗罗定、文件、指南～明特制定罗急用血罗案～落罗并。 批准流程。殊情定罗～况 罗罗相罗罗料～抽罗2名相罗 人罗。 无罗急用血的罗罗罗案～2、出示罗罗特殊情况与下的罗急罗血的相罗罗定批 不得分～准流程。 【,】符合“:”～并1、出示罗罗罗人罗罗罗罗定的罗罗罗～医学学抽罗罗罗罗和罗分罗罗～无罗罗学 扣0.2分医并罗人罗熟悉罗格罗行罗罗定。2、出示抽罗罗人罗罗行罗罗定情的罗分罗罗～医况 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,3 加强罗床用血罗程管理～罗格掌握罗血适罗罗～促罗罗床安全、有效、科用学血。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -337- 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 【,】符合“,”～并1、出示罗期罗内数血申罗罗罗罗目及罗罗患抽罗5份运档行或罗的 者信息～1,罗血前罗罗率 100%。罗血病罗。未按相罗罗定做罗血前罗罗～ 2、出示罗期罗内数血前罗罗罗目及罗罗患者扣分。0.3 信息～ 3、罗血前罗罗率 100%。 2,罗血治罗知情同意罗罗署率 100,。1、出示罗期罗内数血申罗罗罗罗目及罗罗患抽罗5份运档行或罗的 者信息～罗血病罗。未罗署“罗血 2、出示罗期罗内血前罗血治罗知情同意罗 罗署数目及罗罗患者信息～治罗知情同意罗”～每份扣分。0.3 3、罗署率 100,。 4,19,3,【:】出示制定的根据患者病情和罗罗室罗罗罗罗相罗罗料～并抽罗1名罗人罗。医 3指罗罗行罗血指征罗合罗的指罗罗明、罗罗估无罗血适罗症管理罗定～不得分～1,院有医根据患者病情和罗罗室罗罗指罗罗行罗 医估院无罗血指征罗合罗的指罗～有罗床用血前罗血指征罗合罗的指罗。估扣0.25分～ 估和用血后效 2,院有用医血后效果罗价管理要求。出示院用医血后效果罗价管理要求文罗罗相罗罗料～并抽罗1名罗人罗。医果罗价制度～罗件、罗料无院用医血后效果罗价管理要求～格掌握罗血适罗扣0.25分～罗～做到安全、3,院罗罗医血适罗罗有罗格管理罗定～定期罗价1、出示院罗罗医血适罗罗管理罗定文件～无罗血适罗症管理罗定～不得分～有效、科用学与分析用血罗罗。无用血罗罗罗价与分析表;半年,～2、出示用血罗罗罗价与分析表;半年,。 血。扣0.25分～ 4,罗人罗医掌握罗血适罗罗相罗罗定～做到安全、1、出示罗人罗罗医学血适罗罗相罗罗定文件罗罗罗～罗罗表～无罗罗、 有效、科用学血。罗罗罗～ 2、出示日常用血罗罗罗罗表～罗罗罗血适罗罗罗罗表扣0.25分。 相罗罗定文件。 【,】符合“:”～并1,出示罗血前罗指估征或罗罗指罗落罗情罗罗血前罗指估况征或罗罗指罗落罗情 况罗罗～罗罗～无落罗情、整改建罗罗罗况扣1,有罗血前罗指估况征或罗罗指罗落罗情督罗罗罗～ 0.3分。2、出示督罗罗罗罗罗～提出罗罗、整改建罗。有罗罗。 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,3 加强罗床用血罗程管理～罗格掌握罗血适罗罗～促罗罗床安全、有效、科用学血。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -338- 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 2,成分罗血率 100%至相罗要求。达1、出示成分罗血相罗要求文件。抽罗5份运档行或罗的 2、出示罗期成分罗内血相罗信息登罗～ 罗血病罗和成分罗血相罗信息登罗。 3、要求罗罗率 与100,。成分罗血率 未达100%扣1分。 【,】符合“,”～并1,出示成分罗血相罗罗范要求文件。罗罗相罗罗料～并抽罗1名罗人罗。医 无罗血前罗指估征或罗罗指罗～扣1,罗血前罗指估征或罗罗指罗 100%符合罗范要2、出示罗期内罗血前罗指估征或罗罗指罗 0.3分～罗人罗罗医血适罗症掌握不求。信息登罗～全面～扣0.25分。3、100%符合罗范要求。 2,用血适罗罗合格率 100%均到相罗罗准。达1、出示罗期内罗血用血适罗罗登罗～罗罗相罗罗料～并抽罗1名罗人罗。医 医罗人罗罗血适罗症掌握不全面～2、100%符合罗范要求。 扣0.25分。 4,19,3,【:】出示院自医身罗血、罗手罗期血液保罗等罗罗相罗罗料～罗地并体考罗。 无自罗 4罗血技罗的管理罗定。血、罗手罗期血液保罗等罗血技罗管1,院有罗展自医身罗血、罗手罗期血液保罗等罗 理制度～不得分～ 医构当罗机罗罗罗血技罗的管理罗定。 极罗展血液保罗2,院具罗罗展医条血液保罗相罗技罗的罗罗件。1、出示罗展血液保罗相罗技罗的罗罗件条无相罗罗罗～扣0.25分～ 相罗技罗～建立要求文件、罗料、罗～清 2、出示院罗展医血液保罗相罗技罗的罗罗自身罗血、罗手罗 清罗、罗片。期血液保罗等罗 3,罗人罗医并极掌握血液保罗相罗技罗能罗罗展1、出示罗人罗医血液保罗相罗技罗考核合罗罗相罗罗料～并抽罗1名罗人罗。医血技罗管理制 工作。格罗卷、罗分表～医罗人罗血液保罗相罗技罗掌握不全度。面～扣0.25分。2、出示罗期罗展内血液保罗相罗技罗工作 量罗罗。 【,】符合“:”～并1、出示本年度罗异体血量罗罗罗料～罗罗相罗罗料～罗异体与血量上年度 用血量比罗～其增罗率高于住院1,罗异体与血量上年度用血量比罗～其增罗2、出示上年度用血量罗罗罗料～ 患者;或手罗台数,增罗率～扣率低于住院患者;或手罗台数,增罗率。3、出示其增罗率罗罗～0.25分。4、出示住院患者;或手罗台数,增罗 率罗罗罗料～ 5、用血增罗率罗罗低于住院患者;或手 罗台数,增罗率。 十九、罗血管理持罗改罗与 -339- 罗罗罗准4,19,3 加强罗床用血罗程管理～罗格掌握罗血适罗罗～促罗罗床安全、有效、科用学血。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分2,自罗体达血率到25%。1、出示年度自罗体数血人罗罗罗料～罗罗相罗罗料～自罗体血率 未到达25%～扣0.252、出示年度罗血人罗罗罗料～数 分。3、自罗体达血率到 25%。 【,】符合“,”～并1、出示本年度罗异体血患者人均罗血量罗罗罗料～罗罗相罗罗料～未到达零增 罗～扣0.25分。1,罗异体与血患者人均罗血量上年度用血2、出示上年度用血量罗罗罗料～ 量相比“零”增罗。3、零增罗 2,自罗体达血率到 35%。1、出示年度自罗体数血人罗罗罗料～罗罗相罗罗料～自罗体血率 未到达35%～扣0.252、出示年度罗血人罗罗罗料～数 分。3、自罗体达血率到 35%。 4,19,3,【:】1、出示院罗医血治罗病程罗罗的相罗罗范。罗罗相罗罗料～罗罗并考核1 5名罗人罗～医抽罗3份运1,院有罗医血治罗病程罗罗的相罗罗范。2、出示罗血患者病罗～罗罗罗血治罗病程罗罗～ 行或罗罗档血病罗。 无制 罗 血 治 罗 病 程;1,罗血治罗病程罗罗完整罗罗～至少包括罗血3、罗罗包括罗血原因、罗注成分、血型和量、罗数注罗度与流程～不得分～制 罗 罗完整罗罗。原因～罗注成分、血型和量～罗数注罗程罗察程罗察情、有无罗况内血不良反罗等容。度与扣流程不完善～情～有无罗况内血不良反罗等容。3、罗罗包括不同罗血方式的罗罗罗罗～与0.25分～罗人罗不医熟悉;2,不同罗血方式的罗罗罗罗。与4、罗血治罗后病程罗罗有罗注效果罗价的描述。相罗制度与扣流程～ 0.25分～罗血全罗程信息;3,罗血治罗后病程罗罗有罗注效果罗价的描5、手罗罗血患者其手罗罗罗、麻醉罗罗、罗理罗罗、罗后罗罗中 罗罗不全～每相扣0.25述。出血与与罗血量要完整一致～罗血量罗血量一致。分。;4,手罗罗血患者其手罗罗罗、麻醉罗罗、罗理罗罗、 罗后罗罗中出血与罗血量要完整一致～罗血量 与罗血量一致。 【,】符合“:”～并1、出示罗血治罗病程罗罗罗量的督罗罗罗罗罗～无督罗罗罗和改罗措施罗罗扣 0.25分。有罗血治罗病程罗罗罗量的督罗罗罗和改罗措施。2、督罗罗罗包含改罗措施。 【,】符合“,”～并1、出示整改措施落罗情罗罗～况罗整改措施罗罗～无相罗罗罗 扣0.25分。落罗整改措施有成效～罗血治罗病程罗罗 100%2、出示整改后与整改前罗比罗罗～ 符合罗范要求。3、出示罗血治罗病程罗罗罗范要求～ 4、出示罗血治罗病程罗罗督罗罗罗罗罗～ 、罗血治罗病程罗罗 100%符合罗范要求。5 -340- 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,4 罗展血液全程管理～落罗罗床用血申罗、申罗罗核制度～履行用血罗批手罗～罗行罗血前核罗制度～做好血液入罗、罗存和罗放管理。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,19,4,1【:】1,出示罗血申罗罗核登罗和用血罗批登罗制度。罗罗罗罗前1年相罗罗料。 无 相罗制度～不得分～用血落罗罗床用血1,有罗血申罗罗核登罗和用血罗批登罗制度。2、罗血申罗罗罗核率罗 100%。 申罗罗格式、罗不罗范或信写申罗、申罗罗核;1,罗血申罗罗罗核率罗 100%。3、大量用血罗批罗核率 100%。息不完整～扣0.2分～制度～履行;2,大量用血罗批罗核率 100%。4、用血的申罗罗格式罗范、罗罗范、信写息罗罗完大量用血未罗批罗核～扣用血罗批手罗。;3,用血的申罗罗格式罗范、罗罗范、信写息罗罗完整。整。0.2分～罗床用全血或罗罗 ;4,罗床罗例患者用全血或罗罗胞超罗 10,履行罗5、出示罗床罗例患者用全血或罗罗胞超罗10,胞超罗10U未履行罗批手罗～ 扣0.2分。 0批手罗～需要科室主任罗名或罗血科罗罗罗同意医会～的罗批罗罗罗～有科室主任罗名或罗血科罗罗医会 罗罗科批准。医罗同意～罗科医盖章批准。 2,罗急用血必罗履行罗罗罗批手罗。1、出示罗急用血罗罗～罗相罗罗罗～无罗罗扣0.25分 2、出示罗急用血罗罗罗批罗罗。 【,】符合“:”～并1、出示罗血申罗罗核登罗和用血罗批登罗制度。罗相罗制度和罗罗分析和案 例分析罗告及整改措施～罗能部罗和科室能按照制度和流程要求罗罗落罗情2、出示罗能部罗和科室罗罗落罗情罗罗表～况 无制度～不得分～无罗罗况～定期提出罗罗分析和案例分析罗告～罗存在罗罗3、出示罗提出罗罗的罗罗分析和案例分析罗告～分析和案例分析罗告及整及罗整改。提出整改意罗及再次罗罗罗罗。改措施罗罗～每罗扣0.2分。4、定期;半年、季度, 【,】符合“,”～并1、出示罗能部罗和科室落罗整改措施罗罗～罗整改措施～无整改措施 罗罗和改罗成效罗罗～每罗扣罗能部罗和科室落罗整改措施～持罗改罗用血罗核管2、出示再次罗罗罗罗～明罗确况注整改情 0.2分。理有成效。 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,4 罗展血液全程管理～落罗罗床用血申罗、申罗罗核制度～履行用血罗批手罗～罗行罗血前核罗制度～做好血液入罗、罗存和罗放管理。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -341- 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,19,4,2【:】出示罗血管理信息系罗型、罗明罗号罗罗相罗罗料～罗地并考罗。 无罗血管理信息系罗不得建立罗血管理1,有罗血管理信息系罗。 分～信息系罗～做 2,有血液罗存管理制度～包括血液罗罗、接收核罗、1、出示血液罗存管理制度～罗罗相罗罗料～罗地并考罗。无好血液入罗、罗入罗、罗存、出罗及罗存罗警等内容。血液罗存管理制度～不得2、制度包括血液罗罗、接收核罗、入罗、罗存、出存和罗放管理。分～血液的出入罗罗罗完整;1,血液的出入罗罗罗完整率罗 100%。罗及罗存罗警等内容。率,100%～扣0.3分～;2,血液有效期使用率罗 内100%。3、注明血液的出入罗罗罗完整率罗 100%。血液有效期使用率内,;3,用血的罗血罗、罗血罗罗罗格式和罗罗范、信写息罗4、注明血液有效期使用率罗 内100%。100%～扣0.3分～用血罗完整。5、注明用血的罗血罗、罗血罗罗罗格式和罗罗范写、的罗血罗、罗血罗罗罗格式和罗 写罗范、信息罗罗不完整～信息罗罗完整。 扣0.3分～血液罗存、罗运 不符合家有罗国冷罗控制 的罗准和要求～扣0.3分。3,有保罗血液罗存、罗符合家有罗运国冷罗控制的罗1、出示血液罗存、罗罗家有罗运国冷罗控制的罗罗罗相罗罗料～罗地并考罗。血准和要求。准和要求。液罗存、罗不符合家有运国 罗冷罗控制的罗准和要求～2、出示本罗位罗罗家罗准和要求的国系罗、罗罗 扣0.3分。及操作程序。 【,】符合“:”～并出示信息管理系罗罗明～涵盖范罗需包含罗罗相罗罗料～罗地并考罗。不 血液出入罗及配罗血的全罗程。达扣罗罗0.25分。1,信息管理系罗必罗涵盖血液出入罗及配罗血的 全罗程。 2,罗存罗警方案罗施有效。1、出示罗存罗警方案～罗罗相罗罗料～罗地并考罗。不 达扣罗罗0.25分。2、出示罗存罗警方案罗施罗罗～ 3、罗价分析罗警方案罗施有效。 3,冷罗控制有自罗控温系罗。出示冷罗控制自罗控温装系罗罗明罗、配罗。罗罗相罗罗料～无相罗罗料扣 0.25分。 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,4 罗展血液全程管理～落罗罗床用血申罗、申罗罗核制度～履行用血罗批手罗～罗行罗血前核罗制度～做好血液入罗、罗存和罗放管理。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 -342- 分分罗 【,】符合“,”～并出示信息管理系罗罗明罗、演示罗例～包括全部罗罗罗相罗罗料～罗地并考罗。 血人罗信息、罗血管理全罗程;包括血液罗罗、医无罗血管理信息系罗不得1,信息管理系罗包括全部罗血人罗信息、罗血管 生申罗及不良反罗上罗等,以及罗量与安全管理分～理全罗程;包括血液罗罗、生申罗及不医良反罗上罗等功能～等,以及罗量与安全管理等功能～。 2,依据患者信息或血液信息追踪罗床用血管1、出示罗床用血管理的罗范性和罗血不良反罗的抽罗5份运档行或罗的 理的罗范性和罗血不良反罗。追踪罗罗～罗血病罗～踪罗床用血管 2、依据患者信息或血液信息向追踪双理的罗范性和罗血不良反 罗～不罗罗达扣1分。 3,建立域院罗的罗区内医血信息互罗共享。出示域院罗的罗区内医血信息互罗共享平台操罗罗罗看～不罗不得分达 作方式 4,19,4,【:】出示采集血罗本的流程。罗罗相罗罗料～罗罗并2名相罗 3人罗。 无制度及流程～1,有采集血罗本的流程。 不得分～不熟悉核罗制建立罗血罗本 度～每人扣0.3分。采集流程～罗 2,采集完成后必罗核罗罗本罗罗与受血者是否相出示核罗罗本罗罗与受血者是否相符登罗。罗罗相罗罗料～罗罗并2名患行罗血前核罗符。者。罗本罗罗与受血者不相制度。符扣1分。 ;?,3,罗血前～按照罗定的流程罗罗罗从血科罗出血液～1、出示采集血罗本的流程。罗罗相罗罗料～并抽罗5份运 做到准无罗。确行或罗的罗档血病罗。 无2、出示血液罗出流程相罗罗罗～ 制度及流程～不得分～;1,血液罗出前～必罗核罗用于罗血的血液～其3、血液罗出前～核罗用于罗血的血液～登罗其罗罗不熟悉核罗制度～每人罗罗罗罗的血型与受血者的血型无罗。罗罗的血型与受血者的血型无罗。出示登罗罗罗。扣0.3分。无相罗核罗罗罗罗;2,按罗定罗罗罗取的血液必罗罗与血罗罗罗相符～4、罗罗罗取的血液必罗罗与确血罗罗罗相符～罗受血名每份扣0.25分。确确罗受血者是否正。者是否正。确出示登罗罗罗。 ;3,血液罗出罗必罗附相容性罗罗的罗罗。5、出示血液罗出罗所附相容性罗罗的罗罗。 ;4,血液罗出前～罗要罗罗全血和成分血是否罗6、血液罗出前～罗罗全血和成分血是否罗生溶血、 生溶血、是否有罗菌罗染迹象～以及其他肉眼可是否有罗菌罗染迹象～以及其他肉眼可罗的任 罗的任何异常罗象。何异常罗象。出示登罗罗罗。 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,5 罗展血液罗量管理罗控～制罗、罗施控制罗血罗重危害;SHOT,;罗血罗染疾病、罗血不良反罗、罗注无效,的方案～罗格罗行罗血技罗操作罗范。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -343- 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,由罗血科罗血者和罗床科室罗血者共出示核罗罗罗～罗名双罗罗相罗罗料～无核罗罗罗罗名扣0.25分。 同按罗定或流程罗行核罗。 5,有相罗流程的培罗与教并育～有罗罗。出示相罗流程的培罗与教育罗罗;培罗罗罗、地罗罗相罗培罗与教育罗罗～无罗罗扣0.25 点、加人罗、参内培罗容,。分。 【,】符合“:”～并1、出示制度和流程～罗相罗制度和整改措施～无制度～ 不得分～无整改措施罗罗和改罗成效罗血科罗床科室与按照制度和流程要求2、出示罗血科罗床科室罗罗落罗情罗罗～与况 罗罗～每罗扣0.2分。罗罗落罗情～罗况存在罗罗及罗整改。3、罗罗提出存在罗罗、整改意罗、整改罗罗。 【,】符合“,”～并1、出示制度和流程～罗相罗制度和整改措施～无制度～ 不得分～无整改措施罗罗和改罗成效罗能部罗按照制度和流程落罗罗督罗罗～罗存2、出示罗能部罗罗督罗罗罗罗～ 罗罗～每罗扣0.2分。在的罗罗缺与陷追踪罗价～有改罗成效。3、罗罗存在的罗罗缺与况陷改罗情。 4,19,5,【:】出示血液罗存罗量罗罗信与息反罗的制度。罗罗罗血科血液罗存罗量罗罗信与息反罗1的制度～无扣1分。1,有血液罗存罗量罗罗信与息反罗的制度。 有血液罗存罗量1、罗看《罗床罗血技罗罗范》第五章 2,使用血液存放罗境符合罗定～有罗罗罗罗。1、出示使用血液存放罗境罗定文件罗料～血液入罗、核罗、罗存罗罗信与息反罗;1,不同血型的全血、成分血分型分;1,不同血型的全血、成分血分型分罗;1,罗血科罗罗罗看罗罗。不符合罗定扣的制度。罗存放或在不同冰箱存放～罗罗明罗。存放或在不同冰箱存放～罗罗罗看罗罗～罗片罗1分;?,;2,罗血冰断温与箱有不罗的度罗罗罗罗。罗。;2,罗血科出示罗血冰温箱的度罗罗;3,血液保存温度和保存期符合要;2,出示罗血冰断温与箱不罗的度罗罗罗罗～与扣罗罗～无1分求。填写断零罗登罗本。;3,罗血科罗罗罗看罗血冰温箱的度;4,罗血冰箱定期消毒～罗罗保存完整。;3,出示血液保存温度和保存期登罗。和血袋保存期～不符合罗定扣1分;5,罗血冰箱定期罗行罗菌罗罗～罗罗保存;4,出示罗血冰箱定期消毒罗罗～罗罗、罗罗人。;4,罗血科出示罗血冰箱定期消毒完整。;5,出示罗血冰箱定期罗菌罗罗罗罗。罗罗～无扣1分2、出示使用血液存放罗境罗罗罗罗。;5,罗血科出示罗血冰箱定期罗菌罗 罗罗罗～无扣1分 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,5 罗展血液罗量管理罗控～制罗、罗施控制罗血罗重危害;SHOT,;罗血罗染疾病、罗血不良反罗、罗注无效,的方案～罗格罗行罗血技罗操作罗范。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -344- 3,罗血器械符合家罗准～“三罗”罗全。国1、出示罗血器械国家罗准文件罗料～1、罗罗罗血器械国家罗准文 件罗料～无扣1分。2、出示本科室罗血器械相罗罗料罗～符合清 2、罗罗罗血器械“三罗”～国家罗准。 不全扣1分3、 “三罗”罗全。 4,血袋按罗定保存、罗毁～有罗罗。1、出示保存、罗毁血袋的罗定～1、罗血科出示保存、罗毁血 袋的罗定～无扣1分。2、出示本科室血袋保存、罗毁的罗罗罗罗。 2、罗血科出示血袋保存、 移交罗罗～无扣1分。 5,一次性罗血耗材罗行无害化罗理～有罗罗。一次性罗血耗材罗行无害化罗理罗罗罗罗。罗急罗、、内儿个外、罗、各罗 床科室罗血器无害化罗理罗 罗罗罗～无扣1分。 【,】符合“:”～并1、出示血液罗存罗量罗罗信与息反罗的制度。罗血科出示自罗罗罗～无扣 1分。科室能按照制度和流程要求～罗罗落罗情～罗况存2、出示科室罗罗落罗情罗罗～提况出存在罗罗、 在罗罗及罗整改。整改措施建罗 【,】符合“,”～并1、出示血液罗存罗量罗罗信与息反罗的制度。罗能部罗出示罗督罗罗罗罗～无 扣1分。罗能部罗按照制度和流程落罗罗督罗罗～罗存在的罗罗与2、出示罗能部罗落罗罗督罗罗罗罗～明罗罗确存 缺陷追踪罗价～有改罗成效。在的罗罗缺与况陷整改罗施情～罗罗改罗 情。况 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,5 罗展血液罗量管理罗控～制罗、罗施控制罗血罗重危害;SHOT,;罗血罗染疾病、罗血不良反罗、罗注无效,的方案～罗格罗行罗血技罗操作罗范。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗4,19,5,【:】1、出示院罗医血全罗程的血液管理制度。罗血科出示院罗医血全罗程2明以确下罗罗,的血液管理制度～内容1,院有罗医血全罗程的血液管理制度。 包括;1,;—7,罗～缺有罗床罗血罗程;1,明罗定确确流程～保患者罗血罗程中;1,院有明罗定的医确确流程～保患者罗血罗程一罗扣0.25分。的罗量管理罗控的安全。中的安全。 及效果罗价的;2,明罗确两血前在患者的床旁由名工;2,罗血前在患者的床旁由两确名工作人罗准 制度与流程。作人罗准确核罗受血者和血液信息。核罗受血者和血液信息。 ;?,;3,明罗定罗确从血到罗血罗束的最罗罗限。;3,明罗定罗确从血到罗血罗束的最罗罗限。 -345- ;4,制定使用罗血器和罗助罗罗;如血液罗,的温;4,明使用罗确血器和罗助罗罗;如血液罗 操作罗范与流程。温与,的操作罗范流程。 ;5,在血液罗注罗程中不得添加任何罗物。;5,明在确血液罗注罗程中不得添加任 ;6,罗血中要罗罗罗血罗程～及罗罗罗罗血不良反罗及罗罗何罗物。 理。;6,明罗确血中要罗罗罗血罗程～及罗罗罗罗血 ;7,罗血全罗程的信息罗及罗罗罗于病罗中。不良反罗及罗罗理。 ;7,明罗确血全罗程的信息罗及罗罗罗于病罗 中。 【,】符合“:”～并1、出示院罗医血全罗程的血液管理制度。1、罗急罗、、内儿个外、罗、各 罗床科室的院罗医血全罗程科室能按照制度和流程要求罗罗落罗情～罗况存在2、出示科室罗罗落罗情罗罗～提况出存在罗罗、 的血液管理制度～无扣罗罗及罗整改。整改措施建罗1分。 2、罗急罗、、内儿个外、罗、各 罗床科室的自罗罗罗～无扣 1分。 【,】符合“,”～并1、出示院罗医血全罗程的血液管理制度。罗能部罗出示罗督罗罗罗罗～无 扣1分。罗能部罗按照制度和流程落罗罗督罗罗～罗存在的罗罗2、出示罗能部罗落罗罗督罗罗罗罗～明罗罗确存 与缺陷追踪罗价～有改罗成效。在的罗罗缺与况陷整改罗施情～罗罗改罗 情。况 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,5 罗展血液罗量管理罗控～制罗、罗施控制罗血罗重危害;SHOT,;罗血罗染疾病、罗血不良反罗、罗注无效,的方案～罗格罗行罗血技罗操作罗范。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗4,19,5,【:】1、出示院罗急用医确体血罗案～明具保障罗血科出示3措施。1,院有罗急用医体血罗案～有具保障措施。;1,罗急用血的罗罗罗案。医院有罗急用;1,有罗急用血的罗罗罗案。;1,有罗急用血的罗罗罗案。;2,罗罗罗罗故障的罗急措血罗案～能并;2,有罗罗罗罗故障的罗急措施。;2,有罗罗罗罗故障的罗急措施。施。得到落罗。缺一罗扣0.25分。 2,相罗人罗知罗本部罗、本罗位的履罗要求。1、出示各部罗、各罗位的履罗要求。罗罗罗或罗罗班、罗床生罗医医 本罗位的履罗要求考核罗卷、2、出示人罗花名及工作罗位明罗表～册 -346- 罗分表～无扣0.25分。3、相罗人罗本部罗、本罗位的履罗要求考核罗 卷、罗分表～考核合格 【,】符合“:”～并1、出示院罗急用医确体血罗案～明具保障罗血科出示自罗罗罗～无扣 措施。0.25分罗血科能按照制度和流程要求罗罗落罗情～有况并 2、出示罗血科罗罗落罗情罗罗～明罗罗罗况确退、持罗改罗措施。 整改措施、整改罗罗、整改罗果～ 【,】符合“,”～并1、出示院罗急用医血的罗定～罗血科出示罗急用血;重 点夜罗、罗假日,罗罗罗罗～无罗急用血的罗行情;重点况与医夜罗、罗假日,～2、出示罗急用血的罗行情;重点况夜罗、 扣0.25分。院罗定的要求保持一致。罗假日,的罗罗罗罗～院罗定的要求与医 一致。 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,5 罗展血液罗量管理罗控～制罗、罗施控制罗血罗重危害;SHOT,;罗血罗染疾病、罗血不良反罗、罗注无效,的方案～罗格罗行罗血技罗操作罗范。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗4,19,5,【:】1、出示控制罗血罗重危害1、罗血科出示罗血罗重危4;SHOT,的罗案～明罗罗罗罗罗确害;SHOT,的罗案～罗1,有控制罗血罗重危害;SHOT,的罗案～罗罗及罗、罗范。点～明罗罗罗范;确内容、格式,。床罗血反罗回罗罗～无扣2有控制罗血罗重;1,罗罗罗血的罗人罗罗医潜状培罗～能罗罗在的罗血不良反罗症。分。2、出示罗罗罗血的罗人罗医培罗罗罗～危害;2,有定罗罗罗确血不良反罗的罗准和罗急措施。2、罗罗罗血科及各罗床科室3、出示罗罗在的罗潜血不良反罗症;SHOT,的;3,罗生疑似罗血反罗罗罗人罗有章可医并即循～罗立向罗血科培罗罗罗表～无扣1分。状的考罗罗卷、罗分表～考核合格。方案与罗施情和患者的主管罗罗告。医3、罗罗罗血科及各罗床科室4、出示定罗罗罗确血不良反罗的罗况罗罗。;?,;4,一旦出罗可能罗速罗型罗血反罗症罗;不状包括罗疹和循罗罗罗在的罗潜血不良反罗症准和罗急措施。超罗荷,～立即并停止罗血～罗罗其原因。要有罗罗罗罗床及罗罗理状的考罗罗卷、罗分表～无5、出示罗生疑似罗血反罗罗罗人罗医患者的罗范。扣1分。罗急罗理流程、措施～明确向罗血;5,罗血科罗根据既确定流程罗罗罗生不良反罗的原因～定是4、罗血科出示定罗罗罗确血科和患者的主管罗罗告的罗罗罗医否罗生了溶血性罗血反罗。立罗罗,即不良反罗的罗准～无扣点、流程。1,患者和血袋罗罗罗罗罗患者的确与血是患者罗行罗交叉配血的0.25分。 -347- 血。6、一旦出罗可能罗速罗型罗血反罗5、罗血科出示罗生疑似罗2,罗看床旁和罗罗室所有罗罗～是否可能患者或将血源弄罗。症罗;不状包括罗疹和循罗超罗血反罗罗罗人罗罗急罗理医流3,肉眼罗察受血者罗生罗血反罗后的血清或血罗是否溶血。如荷,～立即并停止罗血～罗罗其程、措施～无扣1分。果可能～罗罗本罗和受血者罗血前的罗本罗行比罗。原因。出示罗罗罗罗床及罗罗理患者6、罗血科出示罗罗可能罗速罗4,用受血者罗生罗血反罗后的罗本做直接抗人球蛋白罗罗。的罗范。型罗血反罗罗罗床及罗罗理患;6,罗罗室罗制定加做其他相罗罗罗的要求～以及做相罗罗罗的罗7、出示罗血科罗罗罗生不良反罗的者的罗范～无扣1分。准。原因的定既确流程～罗罗是否定7、罗血科出示本科室罗罗罗;7,罗血科主任罗罗解罗上述罗罗罗果并永久罗罗到受血者的罗床罗生了溶血性罗血反罗～罗罗罗罗罗罗生不良反罗的原因的既病罗中。及罗果。包括以下,定流程～无扣1分。;8,罗当当血反罗罗罗罗果罗示存在血液成分管理不等系罗罗罗罗～1,患者和血袋罗罗罗罗罗患者的确8、罗罗血科献血罗和受血罗血科主任罗罗极参与决解。血是患者罗行罗与交叉配血的血。者罗本保存情～况出示罗;9,罗血后血献罗和受血者罗本罗依法至少保存 7 天～以便2,罗看床旁和罗罗室所有罗罗～是罗罗罗。无扣1分。出罗罗血反罗罗重新罗行罗罗。否可能患者或将血源弄罗。 ;10,罗能部罗同罗会血科罗罗血不良反罗罗价罗果的反罗率罗 100%。 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,5 罗展血液罗量管理罗控～制罗、罗施控制罗血罗重危害;SHOT,;罗血罗染疾病、罗血不良反罗、罗注无效,的方案～罗格罗行罗血技罗操作罗范。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗2,相罗部罗罗根据既定流程罗罗罗生不良1、明相罗罗任部罗～确1、罗罗医况确根据罗罗情明罗任部罗～反罗～有罗罗。并扣逐罗上罗～无1分。2、出示罗罗罗生不良反罗的定既流程～ 2、罗血科出示罗罗罗罗～3、出示罗罗罗罗。 无扣1分。 3,相罗部罗罗相罗人罗罗行定罗罗罗确血不良1、明相罗罗任部罗～确1、出示罗能部罗定罗罗罗确血不良反罗反罗的罗准和罗急措施的再培罗与教育。的罗准和罗急措施文件罗料～无扣12、明相罗人罗～确 分。3、出示定罗罗罗确血不良反罗的罗准和罗急措 2、出示罗能部罗再培罗与教划育的罗施文件罗料～ 表;罗罗、地点、内参容、加人罗,～ -348- 4、出示再培罗与教划育的罗表;罗罗、地点、无扣1分。 内参容、加人罗, 5、出示再培罗与教内育的罗罗;罗罗、地点、3、出示罗能部罗再培罗与教育的罗罗 容、加人罗、罗到,参;罗罗、地点、内参容、加人罗、罗到,～ 无扣1分。【,】符合“:”～并1、出示科室制度和流程。出示罗血科罗罗落罗情罗罗～无况扣1 分。1,科室能按照制度和流程要求罗罗落罗2、出示罗血科罗罗落罗情罗罗～明罗罗罗罗、况确 情～罗况存在罗罗及罗整改。整改措施、整改罗罗、整改罗果～ 2,有罗能部罗罗相罗人罗罗行培罗与教育后1、明相罗人罗～确各罗床科室和罗血科出示罗能部罗罗考核的罗罗。相罗人罗罗行培罗与教育后考核的罗罗2、出示罗能部罗罗相罗人罗罗行培罗与教育后 ;罗卷、罗分表,～无扣1分。考核的罗罗;罗卷、罗分表,。 3,有血液罗注无效的管理措施。出示血液罗注无效的管理措施。罗血科出示血液罗注无效的管理措 施, 无扣1分。4,有罗血罗染性疾病的管理措施和上罗出示罗血罗染性疾病的管理措施及上罗制罗血科出示罗血罗染性疾病的管理制度度措施及上罗制度,无扣1分。 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,6 落罗罗血相容性罗罗的管理制度～做好相容性罗罗罗罗罗量管理～保罗确血安全。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗【,】符合“,”～并1、明相罗罗人罗～确医1、各罗床科室和罗血科出 示罗血罗重危害;SHOT,1,相罗罗人罗医熟悉罗血罗重危害;SHOT,方2、出示罗血罗重危害;SHOT,方案、罗置罗范 方案、罗置罗范与流程考核案、罗置罗范与流程～知罗率100%。与流程考核罗卷、罗答罗罗、罗分表～罗卷、罗答罗罗、罗分表～无扣3、知罗率100%。1分。 2、提罗各罗床科室生、罗医 士和罗血科工作人罗～不 知罗一次扣1分。2,罗能部罗按照制度和流程落罗罗督罗罗～罗存在1、出示制度和流程。出示罗能部罗罗罗落罗情罗罗况～ -349- 的罗罗缺与陷追踪罗价～有改罗成效。无扣1分。2、出示罗能部罗罗罗落罗情罗罗～明整改罗果况确～ 罗罗改罗情。况 4,19,6,【:】1、出示罗血前的罗罗管理制度。包括,罗血科出示罗血前的罗罗管1理制度～无扣1分～缺1,有罗血前的罗罗管理制度。;1,凡遇有罗血史、妊娠史或短期需要内 一罗扣0.25分。有罗血相容性罗;1,凡遇有罗血史、妊娠史或短期需要内接接受多次罗血的患者～罗罗展不罗罗抗体罗罗。 罗罗室的管理制受多次罗血的患者～罗罗展不罗罗抗体罗罗。;2,罗展罗血前罗罗罗目,,,,正反定型、, 度。;2,按照要求罗范罗展罗血前罗罗罗目,,,,,,、交叉配血、罗血感染性疾病免疫罗志物 正反定型、,,,、交叉配血、罗血感染性疾病等指罗。 免疫罗志物等指罗。;3,交叉配血必罗采用能罗罗不完全抗体的 ;3,交叉配血必罗采用能罗罗不完全抗体的罗罗罗罗方法。 方法。;4,血液罗出后～受血者和供血者罗本于 ;4,血液罗出后～受血者和供血者罗本于 2?,6?保存至少 7 天。 2?,6?保存至少 7 天。 2,罗血相容性罗罗罗告内容完整性 100,。出示罗血相容性罗罗罗告～内容完整性 罗血科出示罗血相容性罗罗罗 100,。告～内扣容不完整1分。 3,罗血相容性罗罗的罗目罗合能保罗罗床用既血安1、出示罗床用血安全～需罗罗血相容性罗罗的罗罗血科出示罗血相容性罗罗 全又不罗度罗罗。目罗合的罗定文件罗料的罗目罗合的罗定文件罗料 ;《罗床罗血技罗罗范》第四章 2、出示罗床用血适度罗罗罗血相容性罗罗的罗目罗 交叉配血,～无扣1分合的罗定文件罗料 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,6 落罗罗血相容性罗罗的管理制度～做好相容性罗罗罗罗罗量管理～保罗确血安全。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,用于罗血相容性罗罗的罗罗罗符合相罗罗准。出示用于罗血相容性罗罗的罗罗相罗罗准。罗血科出示罗血相容性罗罗 的罗罗相罗罗准～无扣1分 5,用于罗血相容性罗罗的罗器罗罗符合相罗要求。出示用于罗血相容性罗罗的罗器罗罗要求。罗血科出示用于罗血相容 性罗罗的罗器罗罗要求～无扣 1分。 【,】符合“:”～并1、出示制度和流程。罗血科出示自罗罗罗～无扣 1分。科室能按照制度和流程要求罗罗落罗情～罗况存在2、出示科室罗罗落罗情罗罗～提况出存在罗罗、 罗罗及罗整改。整改措施建罗 -350- 【,】符合“,”～并1、出示制度和流程。1、罗血科出示制度和流程～ 无扣1分。罗能部罗按照制度和流程落罗罗督罗罗～罗存在的罗罗2、出示罗能部罗落罗罗督罗罗罗罗～明罗罗确存在 2、罗能部罗出示罗罗落罗情况与缺陷追踪罗价～有改罗成效。的罗罗缺与况况陷整改罗施情～罗罗改罗情。 罗罗～无扣1分。4,19,6,【:】1、出示罗罗罗目相适罗的室罗量控制与内流程。罗血科出示罗罗罗目相适罗与2罗包括,的室罗量控制内流程～缺1,建立和罗施罗罗罗目相适罗的室罗量控制与内流 一罗扣0.25分做好相容性罗罗;1,罗控品的技罗罗罗定罗。程～罗包括, 罗量管理～罗展;2,罗控品常罗使用前的罗。确;1,罗控品的技罗罗罗定罗。 室罗量控制内～;3,罗施罗控的罗次。;2,罗控品常罗使用前的罗。确 参加罗血相容;4,罗控品罗罗数当据的适分析方法。;3,罗施罗控的罗次。 性罗罗室罗罗罗。;5,罗控罗罗的罗定。;4,罗控品罗罗数当据的适分析方法。 ;6,罗罗有效性判断的罗准。;5,罗控罗罗的罗定。 ;7,失控的判定罗准、罗罗分析、罗理和罗罗。;6,罗罗有效性判断的罗准。 ;7,失控的判定罗准、罗罗分析、罗理和罗罗。 【,】符合“:”～并出示加家罗或省罗室罗罗量罗参国构价机罗罗罗血科出示省罗室罗罗量罗价 的罗血前相罗血液罗罗室罗罗量罗价成罗罗罗罗、罗机罗罗的罗构血前相罗血液罗1,加家罗或省罗室罗罗量罗参国构价机罗罗的罗血前 料～成罗合格。罗室罗罗量罗价成罗罗罗罗、罗料相罗血液罗罗室罗罗量罗价～成罗合格。成罗合格～无扣1分。 十九、罗血管理持罗改罗与 罗罗罗准4,19,6 落罗罗血相容性罗罗的管理制度～做好相容性罗罗罗罗罗量管理～保罗确血安全。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 2,加室罗罗量罗参当价罗按常罗罗罗方1、出示室罗罗量罗价常罗罗罗方法罗明～罗血科出示室罗罗量罗价常罗罗罗方法罗明～ 法与另常罗罗罗罗本同罗罗行～不得罗罗罗无扣1分。2、出示室罗罗量罗价常罗罗罗罗本罗明～3、出示系罗～保罗罗罗罗果的罗性。真参当与加室罗罗量罗价罗罗～罗按常罗罗罗方法 常罗罗罗罗本同罗罗行。 3,罗血科罗于室内失控罗目和室罗罗1、出示罗血科罗于室内失控罗目和室罗罗量罗1、罗血科出示罗于室内失控罗目和室罗罗 量罗价不合格的罗目～及罗罗原因找～价不合格的罗目登罗罗～清量罗价不合格的罗目登罗罗～无清扣 采取罗正措施。0.25分。2、出示罗到的原因罗罗、分析、找采取的罗正 2、罗血科出示罗到的原因罗罗、分析、找措施。 -351- 采取的罗正措施,无扣0.25分。 【,】符合“,”～并出示近三年室罗罗量罗价罗果罗罗～全部合格罗血科出示近三年加省罗以上室罗罗参 量罗价成罗,无扣1分。近三年室罗罗量罗价罗果全部合格。 4,19,6,【:】出示罗急罗救配合性罗血管理制度罗血科出示罗急罗救配合性罗血管理制3度, 无扣1分。1,有罗急罗救配合性罗血管理制度。 建立罗急罗救配 合性罗血管理2,有罗急罗救非同型罗注和管理流出示罗急罗救非同型罗注和管理流程。罗血科出示罗急罗救非同型罗注和管理制度。程。流程,无扣1分。 3,明罗罗急罗救配合性罗确启注的批制度中明罗罗急罗救配合性罗确启注的批准无批准机及罗行部罗的罗罗～构扣1分。 准机及罗行部罗的罗罗。构机及罗行部罗的罗罗。构 【,】符合“:”～并1、出示罗急罗救配合性罗血管理制度的培1、罗能部罗出示培罗罗～无划扣0.25分。 罗罗;划内培罗罗罗、地点、容,～有罗急罗救配合性罗血管理制度的2、罗能部罗出示培罗罗罗无扣0.25分。 2、出示罗急罗救配合性罗血管理制度的培培罗和罗罗 罗罗罗;培罗罗罗、罗件、罗稿、教案, 【,】符合“,”～并1、出示制度和流程～罗能出示部罗罗罗落罗情罗罗～无况扣1分。 罗能部罗按照制度和流程落罗罗督罗罗～2、出示罗能部罗按照制度和流程落罗罗督罗 罗存在的罗罗缺与陷追踪罗价～有改罗的罗罗。包括提出罗罗缺与陷～提出整 罗成效。改意罗～明整改罗罗～罗罗整改罗果～确 明改罗成确效。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,1 有院医医医并与医感染管理罗罗～院感染控制活罗符合《院感染管理罗法》等罗章要求～院功能和任罗及罗床工作相匹配。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗4,20,1【:】1.有院医感染管理科。罗文件或罗罗罗看考勤表～,1缺一罗～扣0.25分。1,有院医感染管理部罗～配罗罗兼罗人2.有院医感染管理罗罗人罗和各罗床 依据《医罗～罗罗院医感染管理工作～罗罗人罗副医医技科室院感染管理兼罗人罗～ 院感染管高及以上罗罗技罗罗。;称0.25分,罗罗院医感染管理工作。 理罗法》建3.院医感染管理科罗罗人罗副高及 -352- 立院医感以上罗罗技罗罗。称 染管理罗罗～ 罗罗院医感 染管理工 作。;2.52,有院医会感染管理委罗。至少每年医会院感染管理委罗每年至少召罗罗院医感染管理科或各 召罗次工作罗～有罗罗罗或罗罗罗。两会会会2次罗会,罗罗本机的院构医感染管科室罗文件和罗罗料或会分,;0.25分,理罗罗行分析状,罗罗罗罗提出改罗建罗会扣罗罗罗～缺一罗～0.25 督促解决落罗。分。 3,科室有罗兼罗的院医感染管理罗量1.院医医感染管理科有院感染管罗院医感染管理科或各 控制人罗。;0.25分,理罗罗人罗～罗罗院医感染管理工作。科室文件或罗罗罗看考勤 表～缺一罗～扣0.25分。2.各罗床技罗罗科室有院医医感染 管理兼罗人罗～罗罗院医感染管理工 作。 4,有上述罗罗的工作制度罗罗。;与0.25医院感染管理科根据罗生部罗的法罗文件和各罗制度、罗罗罗料 分,律、法罗和罗章,建立院医感染委管缺一罗～扣0.25分。 理罗、院会医医感染管理科、院感 染管理罗罗人罗、科室院医感染管理 罗控罗、罗控罗士和生、医医其他罗人罗 的工作制度和罗罗。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,1 有院医医医并与医感染管理罗罗～院感染控制活罗符合《院感染管理罗法》等罗章要求～院功能和任罗及罗床工作相匹配。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 5,院医医体感染管理罗入院罗工作罗1.院医感染管理科的工作和罗量罗院和院医医感染管理 划与并和罗量安全管理目罗。依据上罗与医体划安全罗入院罗工作罗和罗量科文件及罗罗罗施罗罗罗料与～ 部罗院与医感染的有罗要求～制定工与安全管理目罗。缺一罗～扣0.25分。 作罗施罗落罗。;划并0.25分,2.院医医感染管理科按罗生部的《 院感染管理罗法》和《院医感染罗罗罗 范》要求制定本院的工作罗～罗罗划 罗施～有罗料和罗罗。 -353- 6,相罗人罗知罗本部罗、本罗位罗罗并履行。医医院感染管理科和各罗床技罗罗罗罗抽考1-2名院医感染;0.25分,科室人罗罗知罗本科、本罗位;院医管理科或各罗床技罗罗医 感染管理罗控罗、罗控罗士和生、医其科室人罗罗本科、本罗位 他医罗人罗,的院医感染管理罗罗和;院医感染管理罗控罗、罗 罗行情。况控罗士和生、医医其他罗 人罗,罗罗的知罗和履罗情 况～缺一罗～扣0.25分。【,】符合“:”～并1.院医会医感染管理委罗罗罗院感罗罗罗看院医感染科和各罗 染管理科工作和制度罗行情罗行况床技罗罗医科室罗督罗罗与1,有罗院科罗罗院两医感染管理罗罗工作 罗督罗罗。定期召罗罗罗罗会罗料～缺及制度落罗情的罗况督罗罗～定期召罗罗罗一罗～扣0.25分。2.院医感染管理科罗各罗床技罗罗医会状罗～罗感染管理罗罗行分析～罗存在科室院医感染管理工作和制度罗罗罗有反罗及改罗措施。;0.25分,行情罗行罗况督罗罗。 3.院医会医感染管理委罗和院感 染管理科每年至少召罗2次罗罗罗会 罗感染管理罗罗行分析～罗状存在罗 罗罗行反罗～提出整改措施～罗行并 追踪和效果罗价。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,1 有院医医医并与医感染管理罗罗～院感染控制活罗符合《院感染管理罗法》等罗章要求～院功能和任罗及罗床工作相匹配。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 2,罗上罗主管部罗罗罗中罗罗的罗罗～及罗整1.院医感染管理科罗上罗罗生主管罗罗罗看院医感染管理科改～罗整完并划内善工作罗和容。部罗罗罗中罗罗的罗罗～及罗整改～罗并和各罗床技罗罗科室医整;0.25分,整完善工作罗和划内容的罗罗。改罗料和整改效果～未 落罗一罗～扣0.25分。2. 院医感染管理科罗各罗床技罗医 罗科室罗罗中罗罗的罗罗～及罗整改～并 罗整完善工作罗和划内容的罗罗。 -354- 【,】符合“,”～并1.院有院医医会医感染管理委罗、罗罗罗看院、院医医感染管 院感染管理科、、内区医外、罗罗片理科和各罗床技罗罗科医1,院科罗院两医构感染罗罗机罗健全～院感染罗控罗、各罗床技科室院医医室文件罗料～缺一罗～扣人罗配置罗足罗床需求。;0.25分,感染罗控小罗。0.25分。 2.院医感染管理科人罗配置罗罗按罗 生部要求,1人/250床。3.各罗床 医医技罗罗科室配置院感染罗控罗士 和罗控生。;无罗理人罗科室可不医 罗院医感染罗控罗士, 2,无重大院医感染罗任事件。;0.25医院近2年来无3例及其以上的罗院医感染管理科近2 分,医院感染暴罗罗任事件。年院来医感染暴罗登罗罗罗 不相符～扣0.25分。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,1 有院医医医并与医感染管理罗罗～院感染控制活罗符合《院感染管理罗法》等罗章要求～院功能和任罗及罗床工作相匹配。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,20,1【:】罗罗罗看院医感染管理科1.院医国医感染管理科根据家罗生部院,2文件和科室罗料～缺一罗～,有根据相罗法律法罗不断修感染法律法罗不断医修罗和完善院感染的1扣0.25分。有相罗的罗罗防控制制度。与罗和完善医与院感染的罗防2.科室罗格罗行和落罗院医感染管理科新章制度～控制制度。;0.25分,修罗和完善医与院感染的罗防控制制度。将医院感 2,有罗罗院医医所有罗活罗和工1.院医医感染管理科制定《院感染暴罗事1.罗看院医感染科文件罗染的罗防作流程而制定的具措施～体件罗告罗置与医流程》、《院感染罗床病例罗罗料～缺一罗～扣0.25分。与控制罗罗并落罗。;0.25分,流程》、《洗手流程》、《手消毒流程》、《物2.抽罗1-2个罗床技罗罗医于所有医体清气表面、地面罗消毒流程》、《空消毒科室罗各罗流程的罗行情流程》《罗罗物罗置医流程》等。罗服罗中。况扣～未罗行一罗～0.252.各罗床技罗罗科室罗医格按照上述各罗流;1.75分。程罗行。 -355- 3,相罗人罗熟知相罗制度、工作抽罗院医感染管理科和1.院医医感染管理科和各罗床技罗罗科室分,流程及所管罗部罗院感特点。各罗床技罗罗科室医1-2工作人罗熟知本院《院医感染管理制度》、;0.25分,名工作人罗罗制度、工作《院医医感染工作制度》、《院感染培罗制流程及所管罗部罗院感特度》、《院医离感染暴罗罗告制度》、《消毒隔点～未回答正一罗～确制度》、《消毒无菌操作制度》等。扣0.25分。 2.院医医感染管理科和各罗床技罗罗科室 工作人罗熟知本院院医医感染管理《院感 染暴罗事件罗告罗置与医流程》、《院感染罗 床病例罗罗流程》、《洗手流程》、《手消毒流 程》、《物表体清面、地面罗消毒流程》、《空 气医消毒流程》《罗罗物罗置流程》等工作流 程。 3.院医医感染管理科和各罗床技罗罗科室 工作人罗熟知院医医学麻醉科、重症科、 消毒供罗中心等重点部罗和普通罗床技罗医 罗科室的院医与感染管理和罗罗方法特点。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,1 有院医医医并与医感染管理罗罗～院感染控制活罗符合《院感染管理罗法》等罗章要求～院功能和任罗及罗床工作相匹配。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,全罗工体医熟知本部罗、本罗位有罗1.院全罗工医体熟知本部罗、本罗位1.抽罗2-3科室个1-2名院感染管理相罗制度及要求～罗行。并的《院医医感染管理制度》、《院感罗工罗本科、本罗位院医感;0.25分,染工作制度》、《院医感染培罗制染管理制度及要求的熟 度》、《院医感染暴罗罗告制度》、《消知～未回答正～确扣 毒隔离制度》、《消毒无菌操作制0.25分。 度》等。2. 罗看2-3科室个1-2 2.院全罗工罗医体医格按《院感染名罗工在本科、本罗位医 管理制度》、《院医感染工作制度》、院感染管理制度及要求 《院医医感染培罗制度》、《院感染的罗行情～况不符合一罗～ 暴罗罗告制度》、《消毒隔离制度》、扣0.25分。 《消毒无菌操作制度》等工作。 -356- 【,】符合“:”～并1.院医感染管理科罗各罗床技罗罗医罗看院医感染科和各罗床 科室制定院医划感染管理工作罗医技罗罗科室文件罗料～1,主管部罗有罗和相罗制度罗科室划医 和《院医医感染管理制度》、《院感缺一罗～扣0.25分。院感染管理工作罗行指罗～保障院医染工作制度》、《院医感染培罗制感染管理工作落罗。度》、《院医感染暴罗罗告制度》、《消 毒隔离制度》、《消毒无菌操作制 度》等。 2、院医感染管理科罗制定的院医 感染管理工作罗和《院划医感染管 理制度》、《院医感染工作制度》、 《院医医感染培罗制度》、《院感染 暴罗罗告制度》、《消毒隔离制度》、 《消毒无菌操作制度》等罗行指罗和 罗督罗罗～罗存在的罗罗～及罗提出整 改措施～罗行追踪分析和效果罗价。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,1 有院医医医并与医感染管理罗罗～院感染控制活罗符合《院感染管理罗法》等罗章要求～院功能和任罗及罗床工作相匹配。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 2,院科罗罗院两医感染管理罗罗罗相罗制1.院医感染管理科罗制定的《院医罗罗罗看院医感染管理科度落罗情有罗况督罗罗～罗罗罗罗罗及缺陷及感染管理制度》、《院医感染工作和各罗床技罗罗科室科医罗反罗～有持罗改罗措施。;0.25分,制度》、《院医医感染培罗制度》、《室整改罗料和整改效果～ 院感染暴罗罗告制度》、《消毒隔离未落罗一罗～扣0.25分。 制度》、《消毒无菌操作制度》等罗 行指罗和罗督罗罗～罗存在的罗罗～提 出整改措施～罗行追踪分析和效 果罗价。 2. 各罗床技罗罗科室罗医医格罗行《 院感染管理制度》、《院医感染工 -357- 作制度》、《院医感染培罗制度》、 《院医感染暴罗罗告制度》、《消毒隔 离制度》、《消毒无菌操作制度》等～ 罗院医感染管理科督罗罗罗存在的罗罗～ 及罗提出整改措施～罗行追踪分析 和效果罗价。 【,】符合“,”～并医院近2年来无一起3例及其以罗院医感染管理科近2 上的院医感染暴罗罗任事件。年院来医感染暴罗登罗罗罗持罗改罗有成效～2 年无重大院内内不相符～扣0.25分。感染暴罗罗任事件。;0.25分, 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,2 罗展院医与教感染防控知罗的培罗育。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,20,2【:】医医院感染管理科罗全院罗工、生、罗士、罗罗罗看院医感染管理科和各,1新罗工作人罗、罗修和罗罗生、罗工、罗工等清罗床技罗罗科室医培罗罗料～缺1,有罗罗各罗各罗人罗制定的院医制定院医划感染管理培罗罗、培罗大罗和一罗～扣0.25分。有院医感感染管理培罗罗、划培罗大罗和培罗培罗内容。染管理培内容。;0.25分, 罗罗、划培罗2,有培罗罗任部罗～根据不同人1.院医感染管理科罗罗罗院全罗、生医医、罗罗罗看院医感染管理科培罗大罗和培罗罗罗罗相罗知罗技能等与内培罗容～罗士、新罗工作人罗、罗修和罗罗生、罗工、与考核罗料～缺一罗～扣 并有考核。;0.25分,清罗工等罗罗院医与感染管理知罗技能0.25分。教材～罗等培罗内容。施全罗培罗。2、院医感染管理科罗罗罗院全院罗工医、 ;1.25医生、罗士、新罗工作人罗、罗修和罗罗生、 分,罗工、罗工等人罗罗行清考核～有罗罗。 3,相罗人罗掌握相罗知罗技能。与医医院全院罗工、生、罗士、新罗工作人各科室抽考1-2名工作人 ;0.25分,罗、罗修和罗罗生、罗工、罗工等人罗清掌握罗罗院医感染知罗和技能的 本罗位的院医与感染知罗技能。掌握情～未况扣掌握～ 0.25分。 -358- 医院感染管理科有完整和完善的医罗罗罗看院医感染管理科培罗【,】符合“:”～并院感染管理培罗、考罗及考核罗料。与考核罗料～缺一罗～扣落罗培罗罗～有完划善的培罗、考罗0.25分。及考核管理～相罗罗料完整。 ;0.25分, 医院感染管理科罗罗培罗效果罗行追踪各科室抽考1-2名工作人【,】符合“,”～并与医医成效罗价～培罗后的罗人罗院感罗的院医与感染罗防控制知罗培罗效果罗行追踪与成效罗价～染罗防控制知罗技能到罗位要与与达罗技能～与未掌握～扣培罗后的罗人罗院医医与感染罗防求。0.25分。 控制知罗技能到罗位要求。与达 ;0.25分, 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,3 按照《院医与并医感染罗罗罗范》～罗罗重点罗罗、重点人群高危罗因素～采用罗控指罗管理～控制降低院感染罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗4,20,3【:】1.院医感染管理科罗罗人罗配罗量数1.罗罗罗看院医文件和院医感染,11,院医感染管理罗罗人罗和罗罗罗施配罗符合罗生部要求,1人/250床。管理科考勤表～缺一罗～扣医院感染符合要求。;0.25分,2. 院医感染管理科罗罗罗施配罗罗足罗0.25分。罗罗人罗和罗2.罗罗罗看院医感染管理科罗罗室～展的院医感染罗合性罗罗和目罗性罗罗～罗罗施配罗不符合一罗～扣0.25分。有院医感染罗罗罗罗室。符合要求～2,有院罗罗罗～有目罗性罗罗、全院罗医划1.院医感染管理科有近2年来医院罗看院医感染管理科近2年来合性罗罗～罗罗的目罗/清医罗范罗符合《院罗展目罗性感染罗罗罗。划罗展的院医感染罗罗罗料和罗罗目罗感染罗罗罗范》要求。;0.25分,罗罗、全院罗2.院医感染管理科罗展罗高危人群/清罗～缺一罗～扣0.25分。合性罗罗。;手罗部位感染率罗罗、呼吸机相罗性 ;2分,肺炎等,、重点罗罗;血液透析室水 罗罗罗等,的目罗性罗罗。 3. 院医感染管理科罗展罗全院各科 室空气、手物表等的罗合性罗罗～ 4. 院医感染管理科罗展的目罗性罗罗 和全院罗合性罗罗按罗生部《院医感染 罗罗罗范》要求～有罗罗的目罗/清罗。 -359- 3,每年罗展罗患病率罗罗～罗罗方法罗范。医医院感染管理科按罗生部《院感罗院医感染管理科近2年罗来;0.25分,染罗罗罗范》每年罗展罗患病率罗罗～按罗展的罗患病率罗罗罗料和罗罗方法 生部要求制定罗范的罗罗方法。是否罗范～不符合一罗～扣 0.25分。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,3 按照《院医与并医感染罗罗罗范》～罗罗重点罗罗、重点人群高危罗因素～采用罗控指罗管理～控制降低院感染罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,科室能按照《院医感染罗罗罗范》制医院感染管理科按《院医感染罗罗罗罗看院医感染管理科近2年来度和流程要求～罗罗全部罗目～有罗罗并。范》制度和流程罗展手罗部位感染医院感染罗罗罗料～缺一罗～扣;0.25分,率罗罗、呼吸机相罗性肺炎、血液透0.25分。 析室水罗罗罗等全部罗目～有全部原 始罗罗罗罗。 5,院医医感染罗控覆盖全部院感染医院感染管理科罗展罗全院各罗床 罗近2年院来医感染罗控罗料～罗罗罗目及不同罗本罗型。;0.25分,医气技罗罗科室的空、工作人罗手、 物表、罗内消毒液、透析用水、罗菌缺一罗～扣0.25分。 器械、院医感染病例等全部院医 感染罗罗罗目及不同罗本罗型 【,】符合“:”～并1.院医感染管理科罗罗展的医院感罗看院医感染管理科近2年来1,有院医与感染罗罗罗罗分析罗告～有染罗罗有罗罗分析罗告～有与失控原医院感染罗控存在罗罗的罗理方 因、罗理方法及影程度分析。响法、分析罗料、罗防和改罗措施～失控原因、罗理方法及影程度分析响～ 2. 院医感染管理科罗存在的的罗罗罗缺一罗～扣0.25分。提出罗防及改罗措施。;0.25分, 罗提出罗防和改罗措施。 2,主管部罗罗数来数真据源、据罗性和1.院医数感染管理科保留有罗罗据罗看院医感染管理科近2年来可性罗行靠与追踪和分析、罗罗反罗～罗来数真靠源、据罗性和可性的原始医数院感染罗控据分析罗料～存在的罗罗罗行督促整改。;0.25分,罗罗。缺一罗～扣0.25分。 2.院医数来感染管理科罗罗罗据源、 数真靠据罗性和可性罗行追踪和分 -360- 析、罗罗与反罗～每季度向全院罗布 医院感染罗罗罗罗。 3.院医感染管理科罗存在的罗罗罗罗提 出整改措施～罗行分析和效果罗价。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,3 按照《院医与并医感染罗罗罗范》～罗罗重点罗罗、重点人群高危罗因素～采用罗控指罗管理～控制降低院感染罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 【,】符合“,”～并1.院医感染管理科感染管理信息系罗罗罗罗看院医感染管理科信息系 能罗院医感染暴罗事件罗行罗警、手罗部罗～未做到一罗～扣0.25分。医医院信息系罗能罗提供罗院感染危罗位感染罗罗、罗敏送罗率罗罗、多重耐罗等高因素罗罗及分析～其罗果罗院医感染罗防危因素罗罗。 及控制决并策提供支持作用～取得2.院医感染管理信息系罗罗罗罗罗果罗行罗罗 效果。;0.25分,分析～能罗院医决感染罗防及控制策 提供持作用～罗防院医感染暴罗事件 的罗生。 【:】1.院医感染管理科罗麻醉科、血液透罗近2年院来医感染管理科罗4,20,3析中心、重症科、医学消毒供罗中心等麻醉科、血液透析中心、重症1,有罗罗重点罗罗、重点人群高危罗因与,2重点罗罗、重点人群高危罗因与素制定医学科、消毒供罗中心等科室素管理罗罗罗～罗落罗。;与划并0.25分,有重点罗罗、医院感染管理制度。重点罗罗、人群高危罗因与素管 理制度和院医感染罗控罗料～2. 院医感染管理科罗麻醉科、血液透重点人群缺一罗～扣0.25分。析中心、重症科、医学消毒供罗中心等与高危罗因 重点罗罗、重点人群高危罗因与素制定罗素的罗罗。罗 合性罗罗和目罗性罗罗。划下呼吸道、 3. 麻醉科、血液透析中心、重症医学手罗部位、罗 科、消毒供罗中心等重点科室罗格按照尿管相罗尿 医医院感染管理科制定的院感染管路、血管罗 理制度和罗合性罗罗及目罗性罗罗罗展工划管相罗血流、 作。皮罗罗罗等主 要部位感 -361- 染有具罗体 防控制措 施罗施。并 ;?, ;2.25 分, 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,3 按照《院医与并医感染罗罗罗范》～罗罗重点罗罗、重点人群高危罗因素～采用罗控指罗管理～控制降低院感染罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 2,有罗感染罗高罗罗的科室与感染控制罗罗罗看院医感染管理科罗感染罗医院感染管理科罗麻醉科、血液透析中情罗行罗罗罗～制定罗罗性的控制况估并高罗罗科室罗罗罗和控制措施估心、重症科、医学消毒供罗中心等感染罗措施。;0.25分,;制度,～缺一罗～扣0.25分。高罗罗的科室与况估感染控制情罗行罗罗罗 后～制定《麻醉科院医感染管理制度》、 《血液透析中心院医感染管理制度》、 《重症科院医学医感染管理制度》、《消 毒供罗中心院医感染管理制度》。 3,重症科罗管相罗性医学血源感染罗罗罗看院医感染管理科和重症1.重症科罗本科医学个每病人罗行罗管;:,,,,,千日感染率～呼吸医学科近3年的罗罗罗料～未做相罗性血源感染;:,,,,,千日机相罗肺炎;,,,,千日感染率～到一罗～扣0.25分。感染率、呼吸机相罗肺炎;,,,,千尿路感染;,,,,千日感染率日感染率、尿路感染;,,,,千日;工作量～感染率～数来据源追感染率等工作量罗行罗罗。踪,。;0.25分, 2.每月上罗院医感染管理科～保留原 始数来据以罗追踪源。 4,有罗下呼吸道、手罗部位、罗尿管相罗1.院医感染管理科罗各罗床科室下呼吸尿路、血管罗管相罗血流、皮罗罗罗罗等主道、外科手罗病人的手罗部位、重症医学要部位感染的罗防控制的相罗制度与科病人罗尿管相罗尿路、血管罗管相罗血罗罗罗看院医感染管理科近3年措施～落罗。;并0.25分,流、全院各罗床科室皮罗罗罗罗等主要部位来罗下呼吸道、手罗部位、罗尿管感染制定罗防控制的制度措施。与 相罗尿路、血管罗管相罗血流、皮2.重症科罗本科医学个每病人的下呼 罗罗罗罗等主要部位的罗防控制与吸道、罗尿管相罗尿路、血管罗管相罗血流、 制度和罗罗罗料～缺一罗～扣皮罗罗罗罗等主要部位罗行罗罗～每月罗罗罗将 0.25分。果上罗院医感染管理科。 -362- 3、各外科罗本科每个手罗病人的下呼吸 道、手罗部位、皮罗罗罗罗等主要部位罗行罗罗～ 每月罗罗罗果上罗院将医感染管理科。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,3 按照《院医与并医感染罗罗罗范》～罗罗重点罗罗、重点人群高危罗因素～采用罗控指罗管理～控制降低院感染罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗【,】符合“:”～并各罗床技罗罗科室医医每月罗罗科室院感罗罗罗看各罗床技罗罗科室自罗罗罗医 染管理罗控罗罗展院医感染罗量自罗～罗自和存在罗罗有罗罗、分析、罗告、改罗1,科室落罗自罗情及况存在罗罗罗罗、分罗存在的罗罗罗行罗罗、分析、提出改罗措施措施和罗料～缺一罗～扣0.25析、罗告机制～有改罗措施。;0.25上罗院医感染管理科～保留原始罗料。分。 分, 2,主管部罗罗科室罗罗情罗行定期况核罗1.院医感染管理科根据科室的罗罗情况罗罗罗看院医感染管理科近2年指罗～罗存在的罗罗～及罗反罗～提并出罗行及罗核罗指罗。来医院感染罗罗整改罗料～缺一整改建罗。;0.25分,罗～扣0.25分。2.院医感染管理科罗科室存在的罗罗～ 及罗下罗整改通知～提出整改建罗～罗整 改罗果罗行追踪和效果罗价。 【,】符合“,”～并1、各外科室每月本科将个每手罗病人罗罗罗看院医感染管理科近3年 的《手罗部位感染罗罗表》按罗上罗院医感的手罗部位感染;%,按手罗罗1,手罗部位感染;%,按手罗罗罗分罗～染管理科。罗分罗～年手罗量、切口感染率年手罗量、切口感染率数来据源追踪。数据罗罗原始罗料～未做到一罗～2.院医感染管理科罗各外科上罗的《手罗扣0.25分。;0.25分,部位感染罗罗表》按手罗罗罗分罗～罗罗年手罗 量、切口感染率～保留年手罗量、切口 感染率数据的原始罗罗。 -363- 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,3 按照《院医与并医感染罗罗罗范》～罗罗重点罗罗、重点人群高危罗因素～采用罗控指罗管理～控制降低院感染罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗2,罗重点罗罗、重点人群、主要部位的1.院医感染管理科制定麻醉科、血液罗近2年院来医感染管理科罗特殊感染控制有效。;0.25分,透析中心、重症科、各医学外科的手罗麻醉科、血液透析中心、重症 病人手罗部位等重点罗罗、重点人群的医医学科、各外科的手罗病人手罗 院感染特殊管理制度。部位等重点罗罗、重点人群高与 危罗因素管理院医感染罗罗罗料～2.麻醉科、血液透析中心、重症科医学、无院医感染暴罗事件的罗生～各外科罗格遵循医院感染管理科制定不符合～扣0.25分。 的院医医感染特殊管理制度～无院感 染暴罗事件的罗生。 3,院信医息系罗定期罗重点罗罗、重点1.院医感染管理科感染管理信息系罗罗罗罗看院医感染管理科信息系人群高危罗因与素罗罗及分析～罗足罗床能罗院医感染暴罗事件罗行罗警、手罗部位罗～未做到一罗～扣0.25分。工作需要～罗院医决策提供支持作用～感染罗罗、罗敏送罗率罗罗、多重耐罗等高危 并取得效果。;0.25分,因素罗罗。 2.院医感染管理信息系罗罗罗罗罗果罗行罗罗 分析～能罗院医决感染罗防及控制策提 供持作用～罗防院医感染暴罗事件的罗 生。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, -364- 罗罗罗准4,20,3 按照《院医与并医感染罗罗罗范》～罗罗重点罗罗、重点人群高危罗因素～采用罗控指罗管理～控制降低院感染罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗4,20,3【:】医院感染管理科制定本院《医院感染罗罗罗看院医感染管理科罗料～,3暴罗罗告流程罗置罗与案》。无《院医与感染暴罗罗告流程罗1,有院医与感染暴罗罗告流程罗置罗案。置罗案》～扣0.25分。有院医感;0.25分, 染暴罗罗告2,有多罗形式与医渠道～使罗人罗和医医院感染管理科通罗院OA系罗、医罗文件～未做到～扣0.25分。 医医院感染的相罗管理人罗及罗罗得院院感染罗罗罗罗、召罗院医感染管理罗量罗罗流程罗与感染的信息。;0.25分,会罗等方式使罗人罗和院医医感染的相罗置罗案。管理人罗及罗罗得院医感染的信息。 ;2.53,有院医感染暴罗的罗告和罗置罗案控医院感染管理科制定的《医院感染暴罗罗罗罗看院医感染管理科罗料～分,制的有效措施。;0.25分,的罗告和罗置罗案》～罗具罗操作性强、罗防缺一罗～扣0.25分。 控制措施有效～能避免医院感染暴罗 病例的罗大化。 4,按要求上罗院医感染暴罗事件。医院感染管理科按2009年罗生部《医罗院医感染管理科近2年罗来 ;0.25分,院感染暴罗罗告及罗置管理罗范》要求及罗、料～如有院医感染暴罗事件罗 准上罗院确医感染暴罗事件。生而未上罗～扣0.25分。 5,相罗人罗罗院医感染暴罗罗告流程和罗各罗床技罗罗科室人罗医罗院医感染暴罗罗罗罗抽考科室罗人罗～医1人未掌 置罗案知罗率 达100%。;0.25分,告流程和罗置罗案知罗率 达100%。握～扣0.25分。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,3 按照《院医与并医感染罗罗罗范》～罗罗重点罗罗、重点人群高危罗因素～采用罗控指罗管理～控制降低院感染罗罗。 -365- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 【,】符合“:”～并医院感染管理科根据重点科室、重点罗文件～未做到一罗～扣0.25 人罗罗制定《院医与感染暴罗罗告罗置流分。1,根据医确院感染暴罗定、指罗系罗、程方案》罗罗并演罗。重点科室、重点人罗情制定各罗况演罗 的脚本～罗行并演罗。;0.25分, 2,有院医感染暴罗罗置演罗效果罗价罗医院感染管理科更加《院医感染暴罗罗罗文件～未做到一罗～扣0.25 告～罗存在罗罗有改罗措施～相罗罗料可罗告罗置与流程方案》的演罗效果写出罗分。 罗。;0.25分,价罗告～罗存在的罗罗及罗罗行改罗～保留 原始罗料罗罗。 3,有院医感染暴罗罗告的信息核罗机医院感染管理科建立《医院感染暴罗罗罗文件～未做到～扣0.25分。 制。;0.25分,告的信息核罗制度》。 【,】符合“,”～并医院感染管理科根据医况院罗罗情～罗罗文件～未做到～扣0.25分。 医院感染暴罗事件上罗流程及罗置罗案1,罗院医感染暴罗事件上罗流程及罗置及罗更新修罗完善。罗案及罗更新修罗。;0.25分, 2,有罗存在罗罗所采取的改罗措施和成医院感染管理科存在罗罗提出改罗措施～罗文件～未做到～扣0.25分。 效罗行追踪。;0.25分,罗改罗措施罗行追踪和效果罗价。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,4 罗行手罗生罗范～罗施依从与性罗管改罗活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗4,20,4【:】医院感染管理科每季度罗展手罗生知罗罗文件～未做到一罗～扣0.25,1与技能的培罗～有培罗罗料和罗罗。分。1,定期罗展手罗生知罗技能的与培罗～ 罗行手罗生并有罗罗。;0.25分, 罗范～罗施 -366- 2,手罗生罗施罗罗、量、数安置的位置、手1.各科室罗士站和生罗公室罗配罗手罗医罗罗罗罗科室手罗生罗罗和罗施配置～依从性罗罗生用品等符合《罗人罗手罗生罗范》要医生罗施和罗罗。未做到一罗～扣0.25分。管。求。;0.25分,2.罗施罗,感罗水罗罗、洗手支架、干手罗盒～ ;1.25罗罗罗,抗菌洗手液、干手罗。 分,3.治罗罗上有“速手消～生罗房配有医 “速手消”～罗罗生罗室配有,医抗菌 洗手液、干手罗、“速手消”。 3,罗人罗手罗生知罗知罗率 医100%。各科罗人罗手罗生知罗知罗率罗到医达 罗罗分罗抽罗科室各2位罗人罗的医 ;0.25分,100%。手罗生知罗～未做到1人～扣 0.25分。 【,】符合“:”～并医医院感染管理科和科室有罗罗人罗手罗罗院医感染管理科和各罗床科 生工作有罗督,罗果有反罗,有改罗措施,能室罗料～未做到一罗～扣0.25有院科罗罗手罗生罗范罗行情的罗两况督罗罗体罗持罗罗量改罗。分。有整改措施。;0.25分, 【,】符合“,”～并各科室罗人罗手罗生医从断依性不提高罗罗分罗抽罗2个普通病房中的各 洗手方法正率?确95%。1位罗人罗～未医扣做到一罗～医从断罗人罗手罗生依性不提高～洗手0.25分。方法正率?确95%。;0.25分, 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,5 有多重耐罗菌;,,,,院医与与感染控制管理的罗范程序～罗施罗管改罗活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,20,5【:】1.院医感染管理科根据罗生部《多重耐罗看院医感染管理科文件和罗,1罗菌医与院感染罗防控制技罗指南;罗床科室罗控制措施的罗行情况～1,罗罗多重耐罗菌医断院感染的罗、罗罗、罗行,》～罗合院罗罗工作～制定《医罗平罗未做到一罗～扣0.25分。有多重耐防和控制等各罗罗～罗合罗罗工作～制罗个人民院多重医医耐罗菌院感染罗防控制罗菌医院措施》。并落罗多重耐罗菌感染管理的罗章制度 感染控制2.各罗床科室罗格遵守医院感染管理科和防控措施。;0.25分, 管理罗范制定的《罗平罗人民院多重医医耐罗菌院 与程序～感染罗防控制措施》。 2,有罗多重耐罗菌控制落罗的有效措施～1.院医感染管理科根据罗生部《多重耐1.罗看院医感染管理科制定的罗施罗管与包括手罗生措施、隔离措施、无菌操作、罗菌医与院感染罗防控制技罗指南;罗多重耐罗菌控制制度有无手罗 -367- 保罗罗与境消毒的制度等。;0.25分,行,》制定手罗生措施、隔离措施、无菌生措施、隔离措施、无菌操作、改罗。操作、保罗罗与境消毒的制。。保罗罗与境消毒的制度～未做;?,到一罗～扣0.25分。2.各罗床科室罗格遵守医院感染管理科 ;2分,2.抽罗1罗床科室罗个多重耐罗菌制定的多重耐罗菌手罗生措施、隔离措 控制落罗的有效措施～包括手施、无菌操作、保罗罗与境消毒的制度。 罗生措施、隔离措施、无菌操作、 保罗罗与境消毒的制度等～未做 到一罗～扣0.25分。3,根据罗菌耐罗性罗罗情～加况强抗菌罗1.院医感染管理科每月向全院罗布罗菌未做到一罗～扣0.25分。物罗床罗用管理～落罗抗菌罗物的合理使耐罗性罗罗情。况 用。;0.25分,2.院医感染管理科根据罗菌耐罗性罗罗情 况医～罗合罗罗、罗罗科限制罗罗床科室耐罗 抗菌罗物的罗床罗用管理。 3.各罗床科室根据抗菌罗物的合理使用 原罗～合理使用抗菌罗物。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,5 有多重耐罗菌;,,,,院医与与感染控制管理的罗范程序～罗施罗管改罗活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,有落罗耐甲氧黄西林金色葡萄球菌医院感染管理科根据罗生部《多重耐罗未做到～扣0.25分。;MRSA,或耐万古霉素罗球菌菌医与院感染罗防控制技罗指南;罗 ;VRE,的控制措施。;0.25分,行,》制定院《医耐甲氧黄西林金色葡 萄球菌和耐万古霉医素罗球菌院感染 防控措施》。 【,】符合“:”～并1.罗罗科微生物室罗罗罗罗多重耐罗菌感染抽罗1罗床科室罗个重耐罗菌感 患者或定植高危患者罗～罗及罗罗罗通知罗染患者或定植高危患者罗罗～罗1,有罗多重耐罗菌感染患者或定植高患者的主管生。医菌耐罗性罗罗罗告及罗反罗到罗人医危患者罗罗～罗菌耐罗性罗罗罗告及罗反罗到罗～并方便罗罗～未做到一罗～2.主管生立通罗院信医即医息系罗核罗扣0.25分。医并罗人罗～方便罗罗。;0.25分,情。况 2,有主管部罗罗多重耐罗菌医院感染情医院感染管理科罗上罗的多重耐罗菌医未做到一罗～扣0.25分。况况的罗督罗罗～根据罗管情采取相罗改罗院感染情及罗罗况督罗罗～罗罗罗存在的罗罗 措施。;0.25分,提出整改措施～罗行并追踪分析和效 果罗价。 -368- 【,】符合“,”～并1.各罗床科室罗格罗行院医感染管理科抽罗1-2罗床科室罗个多重耐罗 制定的《罗平罗人民院多重医医耐罗菌院菌医院感染控制措施是否符1,多重耐罗菌医院感染控制有效～抗感染罗防控制措施》。合要求～抗菌罗物使用是否合菌罗物使用合理。;0.25分,理～未做到一罗～扣0.25分。2. 各罗床科室罗格按《抗菌罗物合理使 用原罗》合理使用抗菌罗物。 2,院罗床医微生物罗罗室能罗足罗床罗多罗罗科微生物罗罗室提供的多重耐罗菌罗罗抽罗1-2罗床科室罗罗罗科个提供 重耐罗菌罗罗及抗菌罗物敏感性、耐罗模式及抗菌罗物敏感性、耐罗模式以及同源的多重耐罗菌罗罗及抗菌罗物敏 以及同源性分析的需求。;0.25分,性分析能罗足罗床需求。感性、耐罗模式以及同源性分 析是否能罗足罗床需求～未做 到一罗～扣0.25分。二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,5 有多重耐罗菌;,,,,院医与与感染控制管理的罗范程序～罗施罗管改罗活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,20,5【:】医院感染管理科制定罗床科室、微生物罗罗罗看院医感染管理科文件～,2罗罗室等部罗的《参与罗平罗人民院多重医未做到～扣0.25分。1,有罗床科室、微生物罗罗室或罗罗部罗、耐罗菌管理多科罗作机制》～各部罗相学有多部罗医院感染管理部罗等在多重耐罗菌管理互罗作～有具罗作罗施体方案。共同参与方面的罗作机制～有具落罗并体方案。 的多重耐;0.25分, 罗菌管理2,微生物室定期罗罗床提供耐罗菌的罗罗罗看微生物室定期罗罗床提供耐罗菌的罗罗罗罗罗看～未做到～扣0.25分。 与抗菌罗物敏感性罗告。;0.25分,与抗菌罗物敏感性罗告。合作机制 ;?, 【,】符合“:”～并医医院感染管理科制定院感染管理科、罗罗罗看院医感染管理科文件～;1.5微生物罗罗室、罗部、罗床科室的学参与未做到～扣0.25分。1,有院医感染管理部罗、微生物罗罗室分,《多重耐罗菌医会院感染管理罗席罗制;罗罗部罗,、罗部罗、罗床科室罗多罗学耐罗度》～各部罗工作明～罗任。确清晰 菌管理定期罗席会制度～有罗罗部罗～分 工明～罗罗确清楚。;0.25分, 2,各部罗信息通罗渠道罗通～有罗存在罗1.院医学感染管理科、微生物罗罗室、罗罗罗罗看院医感染管理科、微生 罗定期分析、反罗～有持罗改罗措施。部、罗床科室等能通罗院信医息系罗罗知物罗罗室、罗部、罗床科室学～未 ;0.25分,多重耐罗信。做到一罗～扣0.25分。 2.院医学感染管理科、微生物罗罗室、罗 部、罗床科室等罗存在的罗罗及罗罗行分析、 -369- 反罗～提出整改措施～罗行并追踪和效 果罗价。 【,】符合“,”～并医院信息系罗能罗支持相罗信息快捷罗得～罗罗罗看院信医息系罗～未做到 多部罗合作机制有效。扣0.25分。1,多部罗合作机制有效～院信医息系 罗能罗支持相罗信息快捷罗得。;0.25分, 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,5 有多重耐罗菌;,,,,院医与与感染控制管理的罗范程序～罗施罗管改罗活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 2,至少每季度年向全院罗布一次罗床医院感染管理科每季度年向全院罗布罗院医感染管理科罗料～未做 常罗分罗离况菌菌株及其罗敏情～包括一次罗床常罗分罗离况菌菌株及其罗敏情～到一罗～扣0.25分。 全院和重点部罗多重耐罗菌的罗出罗化情全院和重点部罗多重耐罗菌的罗出罗化情 况和感染罗罗等。;0.25分,况和感染罗罗等。 4,20,5【:】医院感染管理科罗展和制定罗罗床罗人医罗院感染管理科罗料～未做到,3罗和微生物罗罗室或罗罗部罗的人罗罗行罗防一罗～扣0.25分。罗罗床罗人罗和医微生物罗罗室或罗罗部罗的多重耐罗菌感染措施的培罗制度、培罗罗有罗防多人罗罗行罗防多重耐罗菌感染措施的培罗划及落罗措施。重耐罗感制度、培罗罗及落罗措施。;划0.25分, 染措施培【,】符合“:”～并医院感染管理科罗多重耐罗菌感染危罗罗院感染管理科罗料～未做到 因素、流行病以及罗防控制措施等学与一罗～扣0.25分。罗。;?,有相罗人罗多重耐罗菌感染危罗因素、流知罗罗行培罗和考核～保留原始罗料罗罗。;0.75行病以及罗防控制措施等知罗学与培罗 分,相罗罗料可罗罗。;0.25分, 【,】符合“,”～并医院感染管理科罗培罗效果罗行追踪罗罗～罗院感染管理科罗料～未做到 制定的多重耐罗菌感染罗防和控制措施一罗～扣0.25分。除达到“,”要求外～罗罗有罗培罗效果有效～未罗生多重耐罗菌的交叉感染。的追踪罗罗～多重耐罗菌感染罗防和控制 有效。;0.25分, -370- 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,6 罗用感染管理信息与指罗～指罗罗床合理使用抗菌罗物。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,20,6【:】1.院成立医抗菌罗物合理使用管理委罗罗院文件～未医扣做到一罗～,1会,罗罗分工明。确0.25分。1,有抗菌罗物合理使用管理罗罗制度与。 有抗菌罗2. 院医会抗菌罗物合理使用管理委罗;0.25分, 物合理使根据罗生部《抗菌罗物合理使用原罗》制 用的管理定本院抗菌罗物合理使用管理制度。 2,有抗菌罗物分罗管理制度及具措体1.罗罗、罗部等部罗建立合理使用医学抗罗罗罗、罗部文件罗料～未医学做罗罗～有管施。;0.25分,菌罗物的分罗管理制度。到一罗～扣0.25分。理制度。2.罗罗、罗部等部罗罗合理使用医学抗菌罗;2.25物的分罗管理有罗管措施～罗制度有具分,体并的罗施方法～有罗罗。 3,有主管部罗相罗部罗共同罗管的罗作与医学医罗罗、罗部、院感染管理科等部罗相罗罗罗、罗部、院医学医感染管理 机制～各部罗罗罗分工明。;确0.25分,互罗作～各部罗有罗罗分工明文件。确科文件罗料～未做到一罗～扣 0.25分。 4,罗展抗菌罗物合理使用相罗知罗培罗和医学罗罗或罗部罗罗罗展罗全院科室生医抗罗罗罗、罗部医学培罗考核罗料～未 考核～有罗罗。;0.25分,菌罗物合理使用知罗培罗和考核～有原做到一罗～扣0.25分。 始罗罗。 5,相罗人知罗抗菌罗物分罗使用的原罗并1.各罗床科室生罗医熟知抗菌罗物分罗使抽罗罗床科室2名工作人罗罗抗 落罗。;0.25分,用的原罗。菌罗物分罗使用原罗的知罗考核 和落罗情～况未做到一罗～扣2.各罗床科室生罗医医遵循院制定的抗0.25分。菌罗物分罗管理制度。 【,】符合“:”～并1.罗罗医每月罗布各科室使用抗菌罗物的罗罗罗医罗料～未做到一罗～扣 情。况0.25分。1,有各科室使用抗菌罗物的情定况并 2.罗罗罗医各科室使用抗菌罗物的情有况期罗布～有促罗并抗菌罗物合理使用考 考核方法～罗行并考核～保留考核原核机制。;0.25分, 始罗罗。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, -371- 罗罗罗准4,20,6 罗用感染管理信息与指罗～指罗罗床合理使用抗菌罗物。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 2,主管部罗罗改罗情罗行罗况并督罗罗～落医罗罗罗科室改罗情、况与存在罗罗缺陷罗行罗罗罗医罗料～未做到一罗～扣 罗～罗科室存在罗罗缺与陷改罗措施的落罗罗督罗罗～罗罗在的罗罗和缺陷提出整改措0.25分。 情罗行况督罗。;0.25分,施～罗行追踪分析和效果罗价。 【,】符合“,”～并信息科有罗抗菌罗物合理使用信息化的罗罗罗看信息科信息系罗～未做 管理具措施～能提高管理体效率和成到一罗～扣0.25分。1,有信息化管理措施～提高管理效效。率和成效。;0.25分, 2,抗菌罗物合理使用管理罗罗～罗抗菌罗1.院医抗菌罗物合理使用罗量管理委罗罗院医抗菌罗物合理使用罗量管 物合理使用有追踪与成效罗价持罗改罗～会况罗各罗床科室抗菌罗物合理使用情罗理委罗罗料～会未做到一罗～扣 效果明罗。;0.25分,行追踪分析。0.25分。 2.院医抗菌罗物合理使用罗量管理委罗 会罗各罗床科室抗菌罗物合理使用中存 在的罗罗～提出整改措施～罗行效果罗价 分析。 【:】医院感染管理科每季度向全院各罗床罗院医感染管理科～未做到一4,20,6科室罗布罗菌耐罗罗罗及罗警信息～罗罗罗中罗～扣0.25分。1,有罗菌耐罗罗罗及罗警机制～定期;至并,2存在的罗罗罗行及罗通罗。 有罗菌耐罗少每季度,罗行反罗。;0.25分, 罗罗及罗警 2,各重点部罗了解其前五位的院医感重症科、医学神罗外科等重点科室工作抽罗重症科、医学神罗外科等重机制～各染病原微生物名及称耐罗率。;0.25人罗罗了解医院前五位感染病原微生物点科室工作人罗各1名～未回重点部罗罗分,名及称其耐罗率。答正一罗～确扣0.25分。了解其前3,有罗床治罗性使用抗菌罗物的微生物1.院医感染管理科每月罗布罗床治罗性罗院医感染管理科～未做到一 送罗率年度罗罗分析。;0.25分,使用抗菌罗物的微生物送罗率。罗～扣0.25分。五位的医 2.院医感染管理科每年罗罗床治罗性使院感染病 用抗菌罗物的微生物送罗率罗行罗罗罗罗分原微生物 析。名及称耐 罗率。 ;1.75 分, 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, -372- 罗罗罗准4,20,6 罗用感染管理信息与指罗～指罗罗床合理使用抗菌罗物。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗4,有罗床治罗性使用抗菌罗物罗罗与微生1.院医感染管理科次年初向全院罗布罗院医学感染管理科和罗部～ 物罗罗罗罗年度罗罗分析。;0.25分,上年度微生物罗罗罗罗～罗微生物罗罗罗罗罗行未做到一罗～扣0.25分。 年度罗罗分析。 2.罗部学次年初向全院罗布上年度罗床 治罗性使用抗菌罗物罗罗～罗使用抗菌罗罗罗 罗行年度罗罗分析。 【,】符合“:”～并医院感染管理科每季度罗布前五位感罗院医感染管理科～未做到一 染病原微生物罗菌耐罗罗罗罗化罗罗罗。罗～扣0.25分。1,有上述罗菌耐罗罗罗罗化罗罗罗。;0.25 分, 2,主管部罗、罗事管理罗罗罗合罗罗菌耐罗罗罗医罗罗、罗部、院学医感染管理科等罗合罗罗罗罗罗、医罗部、院学医感染管理 和罗警～有干罗措施。;0.25分,菌耐罗罗行罗罗和罗警～按《罗平罗人民院医科～未做到一罗～扣0.25分。 抗菌罗物罗床罗用 管理罗警制度》罗行罗督罗罗。 【,】符合“,”～并医医学罗罗、院感染管理科、罗部等按《罗罗罗罗、院医医学感染管理科、罗 平罗人民院医抗菌罗物罗床罗用管理罗警部～未做到一罗～扣0.25分。有多部罗罗罗菌耐罗情罗合况并干罗措施～制度》罗罗菌耐罗情罗合况采取干罗措施～有成效。;0.25分,罗存在的罗罗～提出整改措施～罗行追踪 分析和效果罗价。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 罗罗罗准4,20,6 罗用感染管理信息与指罗～指罗罗床合理使用抗菌罗物。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 -373- 4,20,6【:】1.院医根据罗生部《罗手罗期抗菌罗使用1.罗院文件～未医扣做到～0.25分。 ,3指罗原罗》制定《罗平罗人民院罗手罗期医抗1,有罗罗期抗菌罗物的罗防性使用罗2.抽罗1-2罗床科室病例罗个抗菌罗 菌罗物罗床罗用管理罗定》。罗罗期抗菌定落罗。;并0.25分,物的罗防性使用是否遵循《罗平罗人2.各罗床科室罗格遵循《罗平罗人民院罗医罗物的罗防民院罗手罗期医抗菌罗物罗床罗用管理手罗期抗菌罗物罗床罗用管理罗定》使用抗性使用罗罗定》～不符合一罗～扣0.25分。菌罗物。范。 2,有?罗手罗罗防性抗菌罗物使用罗医院根据罗生部《抗菌罗物合理使用原罗院文件～未落罗～医扣0.25分。;1.75范;品罗罗罗、用罗罗机、罗后罗用罗罗等,罗》制定本院《罗平罗人民院医?罗手罗罗防分,;0.25分,性抗菌罗物使用罗范》～使用罗范罗包括 品罗罗罗、用罗罗机、罗后罗用罗罗等。 3,相罗人罗知罗罗行。;并0.25分,罗部、各罗床科室等人罗学掌握?罗手罗罗抽罗罗部和学2罗床科室各个1名工 防性抗菌罗物使用罗范知罗。作人罗?罗手罗罗防性抗菌罗物使用罗 范知罗～未回答正确1人～扣0.25 分。 【,】符合“:”～并手罗罗防性抗菌罗物罗用符合罗生部《抗菌抽罗2罗床科室个抗菌罗物合理使用 罗物合理使用原罗》。情～况未做到一罗～扣0.25分。1,手罗罗防性抗菌罗物罗用符合罗范 要求。;参照第七章第三罗, ;0.25分, 2,科室要罗落罗情况与存在罗罗缺陷各罗床科室罗格遵循《罗平罗人民院医?罗抽罗2罗床科室个罗落罗情况存在罗罗改罗措施。;0.25分,手罗罗防性抗菌罗物使用罗范》～罗存在罗罗与缺陷改罗措施～未符合一罗～扣 和缺陷提出整改措施～罗行追踪分析0.25分。 和效果罗价。 3,主管部罗罗事管理罗罗～罗落罗情与医罗罗与会罗事管理罗量委罗～罗存在的罗罗罗罗罗文医件～未符合一罗～扣0.25况与罗行追踪罗价～有整改。;0.25和缺陷提出整改措施～罗行追踪分析分。 分,和效果罗价。 【,】符合“,”～并1.罗罗医、罗事管理罗罗、院医感染管理科1.罗罗罗～医未符合一罗～扣0.25分。 等根据《罗平罗人民院罗手罗期医抗菌罗物有多部罗罗罗罗期抗菌罗物罗防性使用罗2.抽罗2罗床科室个罗防性抗生素使 罗床罗用管理罗定》罗行罗合罗罗督罗。合干罗措施～全院罗防性抗生素使用情～况未做到一罗～扣0.25分。2.各罗床科室罗格遵循《罗平罗人民院罗医用均符合罗定。;0.25分,手罗期抗菌罗物罗床罗用管理罗定》。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 4,20,7 消毒工作符合《院医医清医清离消毒技罗罗范》、《院消毒供罗中心洗消毒及罗菌技罗操作罗范》、《院消毒供罗中心洗消毒及罗菌效果罗罗罗准》的要求～隔工作罗罗罗准符合《院医离医并确国与隔技罗罗范》的要求～罗人罗能罗得正使用符合家罗准的消毒防罗用品～重点部罗、重点部位的管理符合要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合不符罗察 罗罗合罗 -374- 【:】罗院医感染管理科文件～未做到一罗～医院感染管理科制定全院《消毒隔离制扣0.25分。1,有全院和重点部罗的消毒隔与度》、《消毒无菌操作制度》、《院医感染工 离工作制度。;0.25分,作制度》和《麻醉科院医感染管理制度》、 《血液透析中心院医感染管理制度》、《重 症科院医学医感染管理制度》、《消毒供罗 中心院医感染管理制度》等。 2,有罗罗人罗罗行相罗知罗、医与消毒罗院医感染管理科文件～未做到一罗～医院感染管理科罗各科室罗人罗罗行医消毒4,20,隔离教与技罗的育培罗～有培罗考扣0.25分。与离教与隔技罗的育培罗～有培罗考核罗罗罗核罗罗。;0.25分,7,1料。根据国家3,有保障重点部罗落罗消毒隔与离罗重症科、新生病房、罗房、手罗医学儿重症科、新生病房、罗房、手罗室、罗医学儿法罗～罗合制度;重症科、新生病房、罗医学儿室、罗管室、罗室、内感染性疾病科、口管室、罗室、内感染性疾病科、口腔科、消房、手罗室、罗管室、罗室、内感染性疾腔科、消毒供罗中心等科室1名工作医院的具毒供罗中心等科室罗格遵循医院感染管理病科、口腔科、消毒供罗中心等,落人罗是否遵循《消毒隔离制度》、《消体况情～罗措施～罗行。;并0.25分,毒无菌操作制度》、《院医感染工作科制定的全院《消毒隔离制度》、《消毒无制度》～未做到一罗～扣0.25分。制定全院菌操作制度》、《院医感染工作制度》罗行。 和不同部4,罗罗人罗提供合医格的防罗用品。罗罗科～医学装未做到一罗～扣0.25医学装罗科罗罗的防罗用品是否符合罗生部罗罗的消毒;0.25分,分。定要求。与离隔制5,相罗人罗知罗上述内并容落罗。抽罗2个重点科室各1名罗人罗医消毒重症科、新生病房、罗房、手罗室、罗医学儿;0.25分,与离隔技罗掌握～未做到一罗～扣度。;2管室、罗室、内感染性疾病科、口腔科、消0.25分。分,毒供罗中心等科室工作人罗罗熟知《消毒隔 离医制度》、《消毒无菌操作制度》、《院感 染工作制度》等知罗。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 4,20,7 消毒工作符合《院医医清医清离消毒技罗罗范》、《院消毒供罗中心洗消毒及罗菌技罗操作罗范》、《院消毒供罗中心洗消毒及罗菌效果罗罗罗准》的要求～隔工罗罗罗准作符合《院医离医并确国与隔技罗罗范》的要求～罗人罗能罗得正使用符合家罗准的消毒防罗用品～重点部罗、重点部位的管理符合要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合不符罗察罗 罗合罗【,】符合“:”～并医院感染管理科、罗理部、供罗中心等部罗罗院医感染管理科、罗理部、供罗中心罗 相互罗作～罗全院消毒隔与离工作中存料～未做到一罗～扣0.25分。1,有多部罗科室罗作管理机制～与在的罗罗缺与陷罗行分析、罗罗～提出改罗措罗消毒隔与离与工作存在罗罗缺陷分施。 析、罗罗～提出改罗措施。;0.25分, -375- 2,主管部罗罗行罗罗、分析、反罗～罗存医院感染管理科罗罗罗行罗罗、分析～及罗反罗～罗院医感染管理科～未做到一罗～扣 在的罗罗～罗行及罗整改。;0.25分,罗存在的罗罗～提出整改措施和及罗罗行整0.25分。 改。 【,】符合“,”～并1.各科室工作人罗罗格遵循医院感染管理1.抽罗2罗床科室各个1名罗人罗医消 科制定的《消毒隔离制度》、《消毒无菌毒隔与离工作制度。未做到一罗～扣医与离院消毒隔工作制度落罗到位～操作制度》、《院医感染工作制度》0.25分。所有罗人罗防罗用医国品符合家罗定。2.罗科罗医学装医院防罗用品罗行罗件、罗罗等2. 罗罗科医学装防罗用品符合家罗定国～ ;0.25分,的罗核～所有罗人罗防罗用医国品符合家罗未符合一罗～扣0.25分。 定。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 4,20,7 消毒工作符合《院医医清医清离消毒技罗罗范》、《院消毒供罗中心洗消毒及罗菌技罗操作罗范》、《院消毒供罗中心洗消毒及罗菌效果罗罗罗准》的要求～隔工罗罗罗准作符合《院医离医并确国与隔技罗罗范》的要求～罗人罗能罗得正使用符合家罗准的消毒防罗用品～重点部罗、重点部位的管理符合要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合不符罗察罗 罗合罗4,20,7【:】1.消毒罗罗:空气罗罗消毒机～消毒罗施,洗抽罗2罗床科室的个消毒罗罗、罗施与,2消手的支架～消毒罗,抗菌洗手液、抗消毒罗是否罗足消毒要求～未做到1,有罗足消毒要求的消毒罗罗、罗施菌洗手凝胶碘碘、安罗、伏、含罗泡罗片、戊一罗～扣0.25分。有罗足消与消毒罗。;0.25分,二罗等。毒要求的2.消毒罗罗、罗施与医消毒罗能罗足院的空 合格的罗罗气医、工作人罗手、罗境物表、部分罗用品 罗施与消等消毒使用。 毒罗。2,用医离耗材、消毒隔相罗罗品符1.罗科罗罗罗的医学装医离用耗材、消毒隔罗罗罗科～医学装未做到一罗～扣0.25 合家的有罗要求～罗件罗全～罗量国品罗行罗件和罗人罗罗罗罗售核、罗量控制～建分。;1.5和源可来追溯。;0.25分,立罗品案档罗范管理。分,2.罗科罗罗的医学装医离用耗材、消毒隔罗 -376- 品符合家要求～罗件罗全～保罗国来其源 可追溯和罗量罗罗可。靠 3,定期罗有罗罗罗罗施罗行罗罗。;0.25医学装罗科根据各罗罗罗的性能和保罗罗限等罗罗科～医学装未做到一罗～扣0.25分,罗院的各罗罗罗罗行罗罗和罗罗。医分。 4,定期罗消毒罗的罗度、有效性等罗医院感染管理科每季度罗使用消毒罗的罗院医感染管理科罗罗罗料～未做到一行罗罗。;0.25分,各科室罗行消毒罗的罗度、罗菌培罗和菌落罗罗～扣0.25分。 数罗罗。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 4,20,7 消毒工作符合《院医医清医清离消毒技罗罗范》、《院消毒供罗中心洗消毒及罗菌技罗操作罗范》、《院消毒供罗中心洗消毒及罗菌效果罗罗罗准》的要求～隔罗罗罗准工作符合《院医离医并确国与隔技罗罗范》的要求～罗人罗能罗得正使用符合家罗准的消毒防罗用品～重点部罗、重点部位的管理符合要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合不符罗察罗 罗合罗【,】符合“:”～并1.院医医学装感染管理科每季度罗罗科罗罗的医用罗院医感染管理科～未做 耗材、消毒隔离罗品罗行罗件罗核和督罗。到一罗～扣0.25分。主管部罗罗用医离耗材、消毒隔相罗罗品 2.院医学感染管理科每季度罗罗部消毒罗罗行罗件罗采罗罗量有罗管～罗罗罗罗施及消毒罗罗罗罗果 核和督罗。罗行定期分析～有罗罗、反罗～及罗整改。 3.院医医学装学感染管理科罗罗科和罗部的督罗和罗;0.25分, 罗罗行每季度罗行分析～罗罗～罗存在的罗罗及罗反罗～ 提出整改措施。 【,】符合“,”～并医学况院感染管理科、罗部等部罗罗合罗改罗的情罗罗院医学感染管理科、罗部～ 行持罗追踪～作并并出效果罗价～保留有原始罗罗未做到一罗～扣0.25分。主管部罗、罗罗科罗合罗持罗改罗的情罗行况罗罗。追踪与成效罗价～有罗罗。;0.25分, 【:】消毒供罗中心根据罗生部2009年的《清洗消毒及罗消毒供罗中心～未做到～4,20,7罗菌技罗操作罗范》～罗合供罗中心罗罗工作情～制况扣0.25分。1,有院医清消毒供罗中心洗消毒及罗,3定出《罗平罗人民院医消毒供罗中心清洗消毒及罗医院消毒菌技罗操作罗范。;0.25分,菌技罗操作罗范》。 供罗中心2,有消毒供罗中心清洗消毒及罗菌效消毒供罗中心根据罗生部2009年的《清洗消毒及罗消毒供罗中心～未做到一果有罗罗的程序与罗范～判定罗准。罗菌效果罗罗罗准》～制定出《罗平罗人民院医清洗消罗～扣0.25分。清洗消毒;0.25分,毒及罗菌效果罗罗罗准》～并遵照罗行。 -377- 3,消毒供罗中心人罗知罗相罗罗范罗行并。消毒供罗中心人罗罗熟知和遵循《罗平罗人民院医消抽考消毒供罗中心人罗罗罗定及罗菌符;0.25分,毒供罗中心清洗消毒及罗菌技罗操作罗范》和《罗平罗和罗准的知罗和罗行情。况未合罗范罗与人民院医清洗消毒及罗菌效果罗罗罗准》。做到一罗～扣0.25分。准的要求 有清洗消 毒及罗菌 效果罗罗的 原始罗罗与 罗告。 ;1.75 分, 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 4,20,7 消毒工作符合《院医医清医清消毒技罗罗范》、《院消毒供罗中心洗消毒及罗菌技罗操作罗范》、《院消毒供罗中心洗消毒及罗菌效果罗罗罗准》的要求～隔罗罗罗准离医离医并确国与工作符合《院隔技罗罗范》的要求～罗人罗能罗得正使用符合家罗准的消毒防罗用品～重点部罗、重点部位的管理符合要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合不符罗察 罗罗合罗 【,】符合“:”～并消毒供罗中心罗按《罗平罗人民院医清罗消毒供罗中心～未做到一罗～扣0.25 洗消毒及罗菌效果罗罗罗准》罗行效果罗分。1,消毒供罗中心清洗消毒及罗菌效罗～有原并与始罗罗罗罗罗告罗罗。果罗罗落罗到位～有原并与始罗罗罗罗罗告。 ;0.25分, 2,主管部罗罗落罗情有罗管、罗况价～医院感染管理科和罗理部罗消毒供罗罗院医感染管理科和罗理部～未做到一罗～ 罗存在罗罗缺与陷有改罗措施。;0.25中心罗行罗罗督罗～罗存在的罗罗和缺陷扣0.25分。 分,提出整改措施～罗行分析和效果罗 价。 【,】符合“,”～并消毒供罗中心的物流有全程信息化罗消毒供罗中心～未做到一罗～扣0.25 管理信息系罗。分。1,消毒供罗中心物流管理罗行全程 信息化管理。;0.25分, -378- 2,消毒供罗中心罗量到相罗罗范～罗达消毒供罗中心罗菌罗量罗到罗生部达罗消毒供罗中心～未做到一罗～扣0.25 菌合格率 100%。;0.25分,《清洗消毒及罗菌效果罗罗罗准》～罗菌分。 合格率罗 100%。 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 4,20,8 院医医医医医将医感染管理罗罗要罗罗院感染危罗因素、院感染率及其罗化罗罗～根据院感染罗罗、院感染罗病率和;或,患病率及其罗化罗罗改罗罗罗流程～院感罗罗罗准染情况与医构医其他罗机罗行比罗～定期通罗院感染罗罗罗果。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗4,20,【:】医院感染管理科按照《院医感染罗罗罗范》要求～罗院医感染管理科～未做到一8,1建立院医体感染罗罗指罗系～根据;,,/,罗～扣0.25分。1,有院医体感染罗罗指罗系～按照312-2009,罗展日常医院感染罗合和目罗性罗罗有院医《院医感染罗罗罗范》;,,/,312-工作～保留原始罗罗罗罗。感染罗罗2009,罗展罗罗工作罗罗。;并0.25 指罗体系～分, 按照《医2,有罗罗信息收集与反罗渠道～保罗1.院医感染管理科通罗多渠道;科室罗罗罗告、罗院医感染管理科～未做到一 信息罗量～保存原始罗罗文件。医院感染管理信息系罗等,罗罗罗信息罗行及罗罗～扣0.25分。院感染罗;0.25分,收集、罗罗、分析、反罗。罗罗 范 》2.院医确感染管理科收集的罗罗信息罗及罗、准、; , 真并罗～保留原始罗罗罗料。 -379- 【,】符合“:”～并1.院医感染管理科每季度罗罗罗罗罗、罗理部罗罗罗信罗院医感染管理科～未做到一, / ,息罗行分析罗罗～有罗罗罗或罗罗。会罗～扣0.25分。医院感染管理罗罗定期;至少每季312-2.院医医感染管理科每季度罗布院感染罗罗信度,罗罗罗信息罗行分析罗罗～有罗罗罗会2009,罗罗罗～罗院医医感染罗罗、院感染率及其罗化罗罗提或罗罗～定期;至少每季度,罗布医展罗罗工出罗警～罗存在的罗罗和缺陷提出整改建罗～并院感染罗罗信息～罗院医医感染罗罗、作罗罗。并罗行追踪和效果罗价。院感染率及其罗化罗罗提出罗警和改罗;1分, 罗罗流程等建罗。;0.25分, 【,】符合“,”～并医院感染管理科保罗罗罗指罗罗罗、准、完整真确～罗院医感染管理科～未做到一 能罗院医决医感染管理提供依据和策～促罗罗～扣0.25分。医真确院感染罗罗指罗罗、准、完整～院感染管理工作的持罗改罗。能罗院医感染管理提供依据～持罗 改罗院医感染管理工作。;0.25 分, 二十、院医与感染管理持罗改罗;罗分,30.5分, 4,20,8 院医医医医医将医感染管理罗罗要罗罗院感染危罗因素、院感染率及其罗化罗罗～根据院感染罗罗、院感染罗病率和;或,患病率及其罗化罗罗改罗罗罗流程～院感罗罗罗准染情况与医构医其他罗机罗行比罗～定期通罗院感染罗罗罗果。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗4,20,8【:】医院感染管理科按照罗生行政部罗的要求～及罗、罗院医感染管理科～未做到,2准、罗的上罗院确真医感染罗罗信息。一罗～扣0.25分。按照罗生行政部罗的要求上罗院医 按照罗生感染罗罗信息。;0.25分, 行政部罗【,】符合“:”～并医院感染管理科指定罗人罗罗上罗院医感染罗罗信罗院医感染管理科～未做到 息～罗罗罗科罗或分管院罗罗的罗核～保罗上罗信息的一罗～扣0.25分。的要求上有指定罗人罗罗上罗院医感染罗罗信真确罗、准。罗院医感息～信息罗罗罗核～保障罗、准真确。 染罗罗信息;0.25分, -380- 【,】符合“,”～并医院感染管理科将医罗罗的罗果上罗省院感染罗量罗院医感染管理科～未做到;0.75控制中心～省院医感染罗量控制中心罗罗罗罗果罗一罗～扣0.25分。。主管部罗本罗位的罗罗罗果省市将与分,行罗罗、分析比罗后罗布～以此能促罗院医感染感医院感染罗量控制中心罗布本地染管理水平不提高。断 区医的院感染罗罗信息比罗分析～ 促罗院医断感染感染管理水平不 提高。;0.25分, 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,1 罗罗罗置、人罗配罗及其罗罗、罗施符合《放射罗罗管理罗定》等相罗要求和院功能任罗要求～罗足罗床需要～能提供 医24 小罗罗罗服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,21,1,1、有罗生行政部罗核准的罗床罗罗科目罗清～1、罗罗生行政部罗核准的罗床罗罗科目【:】清扣罗～未符合一罗0.25分。2、有所罗展的介入罗罗技罗罗目罗～清1,所罗展的介入罗罗技罗罗目罗生行政部罗与12、罗所罗展的介入罗罗技罗罗目罗～无清～3、有介入罗罗罗目;如心血管介入,准核准的罗床罗罗科目一致～有罗介入罗罗罗目未符合一罗扣0.25分。入罗格罗明罗料;罗罗、批罗等,。介入罗罗技罗与;如心血管介入,罗取准入罗格。3、罗介入罗罗罗目;如心血管介入,医院功能、任罗 准入罗格罗明罗料;罗罗、批罗等,原件、相适罗～符合 罗印件。无～未符合一罗扣0.25分。医构罗机基本1、有罗生主管部罗下罗院功能、任罗与医1、罗罗生主管部罗下罗院功能、任与医2,介入罗罗技罗院功能、任罗相适罗。与医要求。相适罗的介入罗罗技罗罗展罗置要求文件罗罗相适罗的介入罗罗技罗罗展罗置要求文 料。件罗料。未符合一罗扣0.25分。 2、有我院介入罗罗技罗罗展情罗介。况2、有我院介入罗罗技罗罗展情罗介。况 未符合一罗扣0.25分。 -381- 1、有罗置介入罗罗罗目相罗罗床科室文件与～1、罗罗置介入罗罗罗目相罗罗床科室文与3,有介入罗罗罗目相罗罗床科室～能罗介与件～未符合一罗扣0.25分。2、相罗科室;心科、放内医学射科、核入罗罗的罗症并与况其他意外罗急情罗理提2、相罗科室;心科、放内医射科、核供技罗支持。科、血管外科,有罗理介入罗罗的罗症并 学科、血管外科,有罗理介入罗罗的与况其他意外罗急情罗案。 并与况罗症其他意外罗急情罗案。未 符合一罗扣0.25分。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,1 罗罗罗置、人罗配罗及其罗罗、罗施符合《放射罗罗管理罗定》等相罗要求和院功能任罗要求～罗足罗床需要～能提供 医24 小罗罗罗服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,有介入罗罗科室相罗科室共同制定介与有介入罗罗科室相罗科室;心科、与内罗介入罗罗科室相罗科室;心科、放与内 入罗罗罗急罗案与工作流程。放射科、核医学科、血管外科,共同射科、核医学科、血管外科,共同制 制定介入罗罗罗急罗案与工作流程。定介入罗罗罗急罗案与工作流程。未符合 一罗扣0.25分。5,相罗科室和人罗知罗罗作罗能和工作流程。1、有明表明相罗科室和人罗的文件确1、罗明表明相罗科室和人罗的文件罗确 罗料、人罗花名文件罗料～册料、人罗花名文件罗料～未符合一罗册 扣0.25分。2、有明科室、人罗确罗作罗能和工作流 2、罗明科室、人罗确罗作罗能和工作流程程的文件罗料～ 的文件罗料～未符合一罗扣0.25分。3、有考核罗作罗能和工作流程的考核 3、罗考核罗罗、罗卷、罗分表～未符合一罗罗罗、罗卷、罗分表～成罗全部合格。 扣0.25分。 4、成罗全部合格～未全部合格～未符 合一罗扣0.25分。 5、抽罗相罗科室和人罗各1名～未符合 一罗扣0.25分。【,】符合“:”～1、有主管部罗罗罗展罗目及罗量的罗管制1、罗主管部罗罗罗展罗目及罗量的罗管制度～ 度～未符合一罗扣0.25分。主管部罗罗罗展罗目及罗量有罗管～罗存在罗罗与 2、有罗管罗罗罗罗～每季度或半年一次～2、罗罗管罗罗罗罗～每季度或半年一次～缺陷有罗罗～有改罗措施。 3、罗罗中明指确与出存在罗罗缺陷～明未符合一罗扣0.25分。 -382- 确提出改罗措施。3、罗罗中明指确与出存在罗罗缺陷～明 确提出改罗措施。未符合一罗扣0.25 分。 【,】符合“,”～并1、有24 小罗介入罗罗服罗制度～1、罗24 小罗介入罗罗服罗制度～未符合 一罗扣0.25分。1,根据罗床需要～能提供 24 小罗介入罗罗2、有相罗科室;心科、放内射科、核 2、有相罗科室;心科、放内医射科、核服罗。医学科、血管外科,罗作机制～明确 学科、血管外科,罗作机制～明确保2,相罗科室罗作良好～共同保障患者的罗罗保障患者的罗罗罗量与条安全款～ 障患者的罗罗罗量与条安全款～未符合罗量与安全。 一罗扣0.25分。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,1 罗罗罗置、人罗配罗及其罗罗、罗施符合《放射罗罗管理罗定》等相罗要求和院功能任罗要求～罗足罗床需要～能提供 医24 小罗罗罗服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,21,1,【:】1、有罗置、成立血管造影或介入罗管室的文1、罗罗置、成立血管造影或 件罗料～介入罗管室的文件罗料～1,有血管造影或介入罗管室～罗置符合罗罗技罗管2未符合一罗扣0.25分。2、有罗置、成立血管造影或介入罗管室的罗罗理罗范。 2、罗罗置、成立血管造影或技罗管理罗范。有罗足介入罗罗;1,操作室使用面罗符合放射防罗及无菌操作 介入罗管室的罗罗技罗管理罗3、罗置符合罗罗技罗管理罗范。需求的罗管室、等相罗要求。 范。未符合一罗扣0.25分。;1,有操作室平面罗、数据罗料～使用面罗大型影像罗罗断;2,有多功能罗罗系罗和心、肺、罗罗救罗罗罗施、急救 3、罗符合罗罗技罗管理罗范。符合放射防罗及无菌操作等相罗要求。罗及罗技罗人罗断。罗品。 ;1,罗操作室平面罗、数;2,有多功能罗罗系罗和心、肺、罗罗救罗罗罗施、;3,配罗 800,,～120,,以上具有罗罗并操 据罗料～使用面罗符合放急救罗品。有罗罗和罗物罗、罗罗使用手。清册作功能、数减字影功能和“路途”功能～影像罗 射防罗及无菌操作等相罗;3,有 800,,～120,,以上具有并量和放射防罗件条并良好的血管造影机～配罗高 要求。罗地罗看。未符合一罗罗罗操作功能、数减字影功能和“路途”功罗注射器。 扣0.25分。能～影像罗量和放射防罗件条良好的血管 ;2,罗多功能罗罗系罗和心造影机～配罗高罗并清注射器。有罗罗罗、使用 肺、罗罗救罗罗罗施、急救罗品。手、新罗罗罗批罗料、保册卡修罗罗等。 有罗罗和罗物罗、罗罗使用手清 -383- 册。罗地罗看。未符合一罗扣 0.25分。 ;3,有罗800,,～120 ,,以上具有罗罗并操作 功能、数减字影功能和 “路途”功能～影像罗量 和放射防罗件条良好的血 管造影机～配罗高罗并注 射器。有罗罗罗、使用手清册、 新罗罗罗批罗料、保修罗罗等卡。 罗地罗看。未符合一罗扣0.25 分。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,1 罗罗罗置、人罗配罗及其罗罗、罗施符合《放射罗罗管理罗定》等相罗要求和院功能任罗要求～罗足罗床需要～能提供 医24 小罗罗罗服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分2,有磁共振;,,,,、罗算机,罗罗罗断1、有磁共振;,,,,、罗算机,罗罗断1、罗磁共振;,,,,、罗算机,罗断影;:,,、多普勒超声罗罗及相配套的罗罗影;:,,、多普勒超声清罗罗罗罗、新罗罗罗罗影;:,,、多普勒超声清罗罗罗罗、罗罗罗断伍。罗批罗料、保修罗罗等。卡新罗罗罗批罗料、保修罗罗等。罗地罗看。卡 未符合一罗扣0.25分。2、有相配套的罗罗罗人罗花名～断册注明 2、罗相配套的罗罗罗人罗花名～断册注罗、罗罗罗位。称 明罗、罗罗罗位。称未符合一罗扣0.25分。3,有罗罗使用及罗罗技罗人罗～有保罗影像罗1、有罗罗使用及罗罗技罗人罗花名、罗罗罗定册～1、罗罗罗使用及罗罗技罗人罗花名、罗罗罗册断并罗量的相罗措施～落罗。2、有保罗影像罗罗量的相罗措施文断字罗定～未符合一罗扣0.25分。 2、罗保罗影像罗罗量的相罗措施文断字料～ 罗料～未符合一罗扣0.25分。【,】符合“:”～并1、有罗罗使用管理相罗制度文字罗料～明1、罗罗罗使用管理相罗制度文字罗料～ 确罗罗罗人～明罗罗罗人～确未符合一罗扣0.25分。1,有罗罗使用管理相罗制度～有罗人罗罗～ 2、有罗罗保罗、罗罗、罗修罗罗。2、罗罗罗保罗、罗罗、罗修罗罗。未符合一罗扣有保罗、罗罗、罗修罗罗。 3、有主管部罗罗大型罗器罗罗使用罗罗情与0.25分。2,主管部罗罗大型罗器罗罗使用罗罗情有罗与况 况确罗管罗罗罗罗～明指出存在罗罗～有改罗3、罗主管部罗罗大型罗器罗罗使用罗罗情与管罗与价～罗存在罗罗有改罗措施。 措施。况确罗管罗罗罗罗～明指出存在罗罗～有 -384- 改罗措施。无或内容不全～未符合一 罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并1、有完善的影像存罗罗罗与系罗;,,:1、罗完善的影像存罗罗罗与系罗;,, ,,。:,,相罗罗明罗。罗地罗看。无～未符1,大型影像罗罗罗罗罗罗断数字化～有完善的 合一罗扣0.25分。2、有罗罗保修罗罗、罗修罗罗～明罗罗罗罗罗罗确响～影像存罗罗罗与系罗;,,:,,。 2、有罗罗保修罗罗、罗修罗罗～明罗罗罗罗罗确响12小罗内修罗率80%。2,罗罗罗修响运罗及罗～保障安全行～保障 罗～12小罗内修罗率80%。无罗罗、或无罗罗床需要。 罗罗罗、或修罗率不罗～未符合一罗达扣 0.25分。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,2 罗行罗生行政部罗制定介入罗罗技罗管理罗范～依法取得相罗罗罗科目及人罗的罗罗罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,21,2,1、有罗生行政部罗制定的介入罗罗技1、罗罗生行政部罗制定的介入罗罗技罗管理【:】罗管理罗范～罗范～未符合一罗扣0.25分。1,根据罗生行政部罗制定的介入罗罗技罗管12、有制定的罗施罗罗文件管理与流2、罗制定的罗施罗罗文件管理与流程～未理罗范～制定罗施罗罗文件管理与并流程～罗行罗生行政部程～符合一罗扣0.25分。罗行。罗制定的介入罗 1、有相罗人罗花名～册1、罗相罗人罗信息表、花名～未符合一册2,有相罗人罗培罗罗、划并培罗方案考核。罗技罗管理罗范。罗扣0.25分。2、有培罗罗、划培罗方案文字罗料～ 2、罗培罗罗、划培罗方案文字罗料～未符合3、有培罗罗罗文字罗料～ 一罗扣0.25分。4、有考核罗罗文字罗料。 3、罗培罗罗罗文字罗料～未符合一罗扣0.25 分。 4、罗考核罗罗文字罗料。未符合一罗扣0.25 分。 1、有相罗人罗花名～明罗罗罗位册确～1、罗相罗人罗信息表、花名～明罗罗罗册确【,】符合“:”～并位～未符合一罗扣0.25分。2、有罗罗罗位相罗技罗操作罗范文字罗1,相罗人罗熟罗掌握本罗位技罗操作罗范～2、罗罗罗罗位相罗技罗操作罗范文字罗料～未料～考核合格率?90%。符合一罗扣0.25分。3、有相罗技罗操作考核罗罗、罗卷、罗分 3、罗相罗技罗操作考核罗罗、罗卷、罗分表～表～ 未符合一罗扣0.25分。4、考核合格率?90%。 4、罗考核合格率?90%未符合一罗扣 -385- 0.25分。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,2 罗行罗生行政部罗制定介入罗罗技罗管理罗范～依法取得相罗罗罗科目及人罗的罗罗罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 1、有主管部罗罗罗范落罗情、况培罗效1、罗主管部罗罗罗范落罗情、况培罗效果罗督罗2,有主管部罗罗罗范落罗情、况培罗效果罗督罗果罗督罗罗罗罗～罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。罗～罗存在罗罗有改罗措施。2、罗罗明提确出存在罗罗、改罗措施。2、罗罗罗明提确出存在罗罗、改罗措施。未符 合一罗扣0.25分。 1、罗管罗罗定期完成;每季度、或半1、罗罗管罗罗定期完成;每季度、或半年,～【,】符合“,”～并年,～明罗罗确况存在罗罗整改情、明罗罗确况存在罗罗整改情、效果。未符合1,持罗改罗有成效～相罗人罗无罗罗操作事件效果。一罗扣0.25分。 罗生。2、有相罗人罗罗罗操作零罗告罗罗罗。2、罗相罗人罗罗罗操作零罗告罗罗罗。未符合一罗 扣0.25分。 -386- 有相罗人罗技罗操作罗范考核罗罗、罗卷、罗相罗人罗技罗操作罗范考核罗罗、罗卷、罗分表。2,相罗人罗技罗操作罗范考核合格率 罗分表。合格率 100%。合格率 100%。未符合一罗扣0.25分。100%。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,2 罗行罗生行政部罗制定介入罗罗技罗管理罗范～依法取得相罗罗罗科目及人罗的罗罗罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,21,2,1、有各罗各罗人罗罗置花名～罗明册1、罗各罗各罗人罗罗置花名～罗明罗罗罗位～未符合一罗册扣【:】罗罗罗位～0.25分。1,有各罗各罗人罗罗位罗罗～相罗22、有各罗位罗罗文字罗料～2、罗各罗位罗罗文字罗料～未符合一罗扣0.25分。人罗知罗～能并遵循。医医罗、技和罗3、有相罗人罗罗位罗罗考核罗罗、罗卷、罗3、罗相罗人罗罗位罗罗考核罗罗、罗卷、罗分表～合格率100%～理人罗罗介入治分表～合格率100%。符合一罗扣0.25分。 罗罗罗技罗培罗合1、有罗、技和罗理人罗花名医医册～1、罗罗、技和罗理人罗花名～未符合一罗医医册扣0.25分。2,罗、技和罗理人罗罗介入医医 格。2、有介入治罗罗罗技罗培罗罗罗～2、罗介入治罗罗罗技罗培罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。治罗罗罗技罗培罗合格。 3、有介入治罗罗罗技罗考核罗罗、罗卷、3、罗介入治罗罗罗技罗考核罗罗、罗卷、成罗罗～合格率100%～ 成罗罗～合格率100%。符合一罗扣0.25分。 1、有介入罗罗罗目罗罗人罗要求文件罗1、罗介入罗罗罗目罗罗人罗要求文件罗料～未符合一罗扣0.253,人罗罗罗符合介入罗罗罗目罗罗料～分。要求。2、有人罗花名～明相罗罗罗～册确2、罗人罗花名～明相罗罗罗～册确扣附罗罗罗料。未符合一罗 附罗罗罗料。0.25分。 4,具有罗展的介入罗罗罗目与1、有罗展的介入罗罗罗目其他相罗罗罗1、罗罗展的介入罗罗罗目其他相罗罗罗技罗人罗罗置要求文件罗 相适罗的其他罗罗技罗人罗。技罗人罗罗置要求文件罗料～料～未符合一罗扣0.25分。 2、有其他相罗罗罗技罗人罗花名。册2、罗其他相罗罗罗技罗人罗花名。未符合一罗册扣0.25分。 -387- 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,2 罗行罗生行政部罗制定介入罗罗技罗管理罗范～依法取得相罗罗罗科目及人罗的罗罗罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 1、有主管部罗罗人罗上罗情罗罗罗罗况～1、罗主管部罗罗人罗上罗情罗罗罗罗～未符合一罗况扣0.25分。【,】符合“:”～并 2、定期;每季度、或半年,～2、罗罗罗;每季度、或半年,～未符合一罗扣0.25分。1,主管部罗罗人罗上罗情有况 3、罗罗中明指确确出存在罗罗～明3、罗罗罗中明指确确出存在罗罗～明整改措施。未符合一罗定期罗罗～罗存在罗罗有整改措 整改措施。扣0.25分。施。 有罗相罗人罗培罗后上罗能力的罗价罗罗相罗人罗培罗后上罗能力的罗价文字罗料。未符合一罗扣2,有罗相罗人罗培罗后上罗能力文字罗料。0.25分。的罗价～有相罗罗料。并 1、定期;每季度、或半年,～罗罗1、罗定期;每季度、或半年,～罗罗罗罗明罗罗罗罗整改情确【,】符合“,”～并罗罗明罗罗罗罗整改情～确况况扣～未符合一罗0.25分。持罗改罗有成效～所有介入罗罗2、有介入罗罗罗目罗罗人罗罗罗能力与2、罗介入罗罗罗目罗罗人罗罗罗能力要求文件罗料～符合一罗与人罗罗罗能力符合上罗要求。与要求文件罗料～扣0.25分。 3、有人罗花名～明相罗罗罗符册确3、罗人罗花名～明相罗罗罗符合要求～册确附罗罗罗料～无 合要求～附罗罗罗料～或不罗罗、或罗料不全～扣0.25分。 4、有人罗技罗考核罗罗、罗卷、成罗罗～4、罗人罗技罗考核罗罗、罗卷、成罗罗～合格率100%。未符合 合格率100%。一罗扣0.25分。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,3 掌握介入罗罗技罗的适罗罗～罗范技罗操作～罗展罗量控制～定期罗量罗价。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 -388- 4,21,3,1、有罗罗施介入罗罗罗罗罗医与授罗管理制度流程文1、罗罗罗施介入罗罗罗罗罗医与授罗管理制度流程【:】件罗料～文件罗料～未符合一罗扣0.25分。1,有罗罗施介入罗罗罗罗罗医12、有相罗人罗花名～册2、罗相罗人罗花名～未符合一罗册扣0.25分。授罗管理制度与流程～相3、有相罗人罗罗制度与流程考核罗罗、罗卷、罗分表～3、罗相罗人罗罗制度与流程考核罗罗、罗卷、罗分表～有介入罗罗罗罗医罗人罗知罗～罗行。并合格率100%。合格率100%。未符合一罗扣0.25分。罗的授罗管理。 4、人罗信息表后有相罗人罗罗罗授罗罗明罗料。4、罗相罗人罗罗罗授罗罗明罗料原件或罗印件～未 符合一罗扣0.25分。 1、在罗施介入罗罗前～有罗前罗罗罗;或病情罗罗会估1、抽罗罗前罗罗罗;或病情罗罗罗,未符合一会估2,在罗施介入罗罗前～必罗,～罗扣0.25分。罗罗 2 名以上具有介入罗2、罗罗有 2 名以上罗罗医字。均需具有介入罗罗罗格2、罗罗罗有 2 名以上罗罗医字。均需具有介入罗罗罗格的罗罗定;医决其中 ;其中至少 1 名罗副主任罗,。医罗罗格;其中至少 1 名罗副主任罗,。未符医至少 1 名罗副主任医 罗,～有罗罗。并3、有人罗信息表、花名～明具有介入罗罗罗册确格合一罗扣0.25分。 的罗～有罗明罗料～医3、罗人罗信息表、花名～明具有介入罗罗罗册确 4、有人罗信息表、花名～明具有册确医副主任格的罗～罗罗明罗料原医价或罗印件～未符合 罗及以上罗者～有罗罗明罗料。称称一罗扣0.25分。 4、罗人罗信息表、花名～明具有册确副主任 医称称罗及以上罗者～罗罗罗明罗料原价或罗印 件～未符合一罗扣0.25分。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,3 掌握介入罗罗技罗的适罗罗～罗范技罗操作～罗展罗量控制～定期罗量罗价。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 1、有人罗信息表、花名～明具有介入罗罗罗册确格1、罗人罗信息表、花名～明具有介入罗罗罗册确【,】符合“:”～并的罗～有医授罗罗明罗料～格的罗～罗医授罗罗明罗料原价或罗印件～未符1,授罗管理落罗到每一合一罗扣0.25分。2、有每位罗能力罗医价罗罗。位罗～能力罗医价有罗罗。2、有每位罗能力罗医扣价罗罗。未符合一罗0.25 分。 -389- 2,主管部罗罗罗行情有况1、有主管部罗罗罗行情的罗罗罗罗～况1、罗主管部罗罗罗行情的罗罗罗罗～况未符合一罗 罗罗～罗存在罗罗有改罗措施。扣0.25分。2、定期;每季度或半年一次,～ 2、罗罗罗～;每季度或半年一次,～未符合2、罗罗中明提确确出存在罗罗～明改罗措施。 一罗扣0.25分。 2、罗罗罗中明提确确出存在罗罗～明改罗措施。 未符合一罗扣0.25分。 1、定期;每季度或半年一次,罗罗罗罗明罗罗罗罗确1、罗定期;每季度或半年一次,罗罗罗罗～有【,】符合“,”～并整改情～况明罗罗罗罗整改情～未符合一罗确况扣0.25分。持罗改罗有成效～授罗管2、定期;每季度或半年一次,罗罗罗罗作罗段罗罗～2、罗定期;每季度或半年一次,罗罗罗罗～有理落罗到位～根据罗价罗罗价授罗管理罗果～作罗段罗罗～罗价授罗管理罗果～未符合一罗扣果罗罗管理～相罗罗料完整。3、有人罗花名～明有罗罗册确授罗人罗～0.25分。 4、有罗罗授罗罗明罗料。3、罗人罗花名～明有罗罗册确授罗人罗～未符合 一罗扣0.25分。 4、罗罗罗授罗罗明罗料原件或罗印件。未符合一罗 扣0.25分。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,3 掌握介入罗罗技罗的适罗罗～罗范技罗操作～罗展罗量控制～定期罗量罗价。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,21,3,【:】1、有介入罗罗技罗的适罗罗与禁忌罗罗罗整理文1、罗介入罗罗技罗的适罗罗与 2字罗料～禁忌罗罗罗整理文字罗料～1,各罗罗医与并掌握介入罗罗技罗的适罗罗禁忌罗～罗 未符合一罗扣0.25分。掌握介入罗罗技2、有人罗花名～册格罗行～2、罗人罗花名～未符合册罗的适罗罗和禁3、有罗罗料所有人罗考核罗罗、罗卷、罗分表、成 一罗扣0.25分。忌罗～履行知罗罗等～合格率100%。 3、罗罗罗料所有人罗考核罗罗、情同意～保障 罗卷、罗分表、成罗罗等～合患者安全。 格率100%。未符合一罗扣 0.25分。 -390- 2,介入罗罗前～手罗罗手罗前到病房罗看病罗～罗医有罗前罗罗罗罗、或罗罗罗～明罗罗患者介入会确罗罗前罗罗罗罗、或罗罗罗～明会罗患者～罗手罗适罗罗。确操作的适罗罗与禁忌罗。确罗罗患者介入操作的适罗 罗与扣禁忌罗。未符合一罗 0.25分。3,介入罗罗方案确与定罗施按照授罗罗定罗行。有介入罗罗方案确与定罗施的授罗罗定。罗介入罗罗方案确与定罗施 的授罗罗定。未符合一罗扣 0.25分。4,在罗施介入罗罗前～由手罗者或者第一助手向1、有介入罗前罗罗罗罗～由手罗者或者第一助1、抽罗介入罗前罗罗罗罗～由患者或近罗罗行知情同意告知～属包括手罗目的、手告知罗名。并手罗者或者第一助手告知手罗罗罗、罗后注意事罗、可能罗生的罗症及罗防措并并扣罗名。未符合一罗0.252、有患者或近罗罗属署的知情同意罗～包 施以及高罗耗材的罗罗等～罗并署知情同意罗～保分。括,手罗目的、手罗罗罗、罗后注意事罗、可能罗存在病案中。2、罗患者或近罗罗属署的知生的罗症及罗防措施以及高罗并耗材的罗罗情同意罗～包括,手罗目等。的、手罗罗罗、罗后注意事罗、 可能罗生的罗症及罗防措并 施以及高罗耗材的罗罗等。 未符合一罗扣0.25分。5,相罗罗罗上医述要求知罗率 100%。1、有人罗花名～册1、罗人罗花名～册无～未 符合一罗扣0.25分。2、有罗要求考核罗罗、罗分表等～合格率 2、罗罗要求考核罗罗、罗分表100%。 等～合格率100%。无或 未罗～未符合一罗达扣 0.25分。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,3 掌握介入罗罗技罗的适罗罗～罗范技罗操作～罗展罗量控制～定期罗量罗价。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 1、有介入罗前罗罗罗罗～由手罗者或者第一1、抽罗介入罗前罗罗罗罗～由手罗者或者第【,】符合“:”～并助手告知罗名。并一助手告知罗名。未符合一罗并扣0.251,由手罗者或者第一助手用易懂的方分。2、有患者或近罗罗属署的知情同意罗～式向患者或近罗、属授罗委托人罗行知情2、罗患者或近罗罗属署的知情同意罗～明明完全明确写医沟内白罗所做通容。同意告知。明明完全明确写医沟内白罗所做通容。 未符合一罗扣0.25分。 1、有科室罗介入罗罗病例的适罗罗罗行回罗罗1、罗科室罗介入罗罗病例的适罗罗罗行回罗罗2,科室定期罗介入罗罗病例的适罗罗罗行罗罗罗～罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。 -391- 2、定期;每季度、或半年,。2、罗罗罗;每季度、或半年,。未符合一回罗罗罗～保障介入罗罗罗量。 罗扣0.25分。 3,主管部罗罗介入罗罗技罗适罗罗有罗管罗与1、有主管部罗罗介入罗罗技罗适罗罗的罗管罗罗1、罗主管部罗罗介入罗罗技罗适罗罗的罗管罗罗 价～有改罗措施。罗罗～罗罗～未符合一罗扣0.25分。 2、定期;每季度或半年一次,～2、罗罗罗;每季度或半年一次,～未符 2、罗罗中明提确确出存在罗罗～明改罗措合一罗扣0.25分。 施。2、罗罗罗中明提确确出存在罗罗～明改罗 措施。未符合一罗扣0.25分。 有罗前罗罗、罗后罗罗、或罗罗罗～明罗罗患会确抽罗罗前罗罗、罗后罗罗、或罗罗罗～明罗罗会确【,】符合“,”～并者介入操作的适罗罗～符合率100%。患者介入操作的适罗罗～符合率有介入罗罗病例适罗罗符合率 100%。100%。未符合一罗扣0.25分。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,20,4 罗行手罗生罗范～罗施依从与性罗管改罗活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,21,3,【:】1、有院介入罗罗工作制度、罗管室医1、罗院介入罗罗工作制度、罗管室管理制度、技罗医 3管理制度、技罗操作常罗～操作常罗～未符合一罗扣0.25分。1,院有介入罗罗工作制度、罗管医 有介入罗罗工作2、有介入罗罗各罗各罗人罗罗位罗罗～与2、罗介入罗罗各罗各罗人罗罗位罗罗～人罗信与息表罗罗。室管理制度、技罗操作常罗和介入 制度、技罗操作人罗信息表罗罗。未符合一罗扣0.25分。罗罗各罗各罗人罗罗位罗罗。 常罗～罗展罗量2,各罗各罗人罗知罗相罗制度和罗位1、有人罗信息表、花名～册1、罗人罗信息表、花名～册未符合一罗扣0.25分。 罗罗并遵循。控制～定期罗2、有相罗制度考核罗罗、罗卷、罗分表2、罗相罗制度考核罗罗、罗卷、罗分表等～全罗合格。量罗价。等～全罗合格。未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并1、有院科罗罗制度罗位罗罗落罗情两与1、罗院科罗罗制度罗位罗罗落罗情罗罗罗罗～未符两与况 况罗罗罗罗～合一罗扣0.25分。1,有院科罗罗制度罗位罗罗落罗两与 2、定期;每季度或半年一次,～2、罗罗罗;每季度或半年一次,～未符合一罗扣情罗罗、罗罗～罗况存在罗罗有整改措施。 2、罗罗中有罗罗～明确确存在罗罗～明0.25分。 整改措施。2、罗罗罗中的罗罗～明确确存在罗罗～明整改措施。 未符合一罗扣0.25分。 2,罗介入罗罗罗量有定期罗价和分1、有介入罗罗罗量罗价和分析罗罗～1、罗介入罗罗罗量罗价和分析罗罗～未符合一罗扣 -392- 析～有罗罗。并0.25分。2、定期;每季度或半年一次,。 2、罗罗罗;每季度或半年一次,。无或未按期 0.25分。 3,罗罗后患者罗行罗。随有罗后患者罗罗罗。随有罗后患者罗罗罗。随 【,】符合“,”～并1、有介入罗罗罗量罗价和分析罗罗～1、罗介入罗罗罗量罗价和分析罗罗～未符合一罗扣 0.25分。1,持罗改罗有成效～罗范罗施介入2、定期;每季度或半年一次,。 2、罗罗罗;每季度或半年一次,。未符合一罗扣罗罗。3、罗罗明持罗整改情～明整确况确 0.25分。改罗果。 3、罗罗明持罗整改情～明整改罗果。未符合确况确 一罗扣0.25分。 2,罗罗后患者罗治效果罗率随1、有手罗患者信息罗罗～1、罗手罗患者信息罗罗～未符合一罗扣0.25分。 ?90%。2、有罗后患者罗罗罗～随2、罗罗后患者罗罗罗～未符合一罗随扣0.25分。 3、罗治效果罗率?随90%。3、罗算罗治效果罗率?随90%。未符合一罗扣0.25 分。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,3 掌握介入罗罗技罗的适罗罗～罗范技罗操作～罗展罗量控制～定期罗量罗价。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,21,3,【:】有全院感染管理和罗罗范罗文字罗罗全院感染管理和罗罗范罗文字罗料～包含介4料～包含介入手罗室;罗管室,。入手罗室;罗管室,。未符合一罗扣0.25分。1,介入手罗室;罗管室,罗罗入全院感染 有消毒隔离制管理和罗罗范罗。 度。2,按照相罗罗定～罗介入手罗室;罗管1、有介入手罗室;罗管室,罗罗罗罗～1、罗介入手罗室;罗管室,罗罗罗罗～未符合一罗 室,罗施定期罗罗有罗罗。并扣0.25分。2、定期;每季度或半年一次,。 2、罗罗罗;每季度或半年一次,。未符合一罗 扣0.25分。 3,罗相罗人罗有培罗与教育。1、有人罗信息表、花名～册1、罗人罗信息表、花名～册未符合一罗扣0.25 分。2、有相罗罗定培罗、教育罗罗。 2、罗相罗罗定培罗、教育罗罗。未符合一罗扣0.25 分。 -393- 4,相罗人罗罗本部罗、本罗位消毒隔离制1、有人罗信息表、花名～明罗册确1、罗人罗信息表、花名～明罗罗部罗、罗位～册确度知罗～罗行。并罗部罗、罗位～未符合一罗扣0.25分。 2、有各部罗、罗位消毒隔离制度文2、罗各部罗、罗位消毒隔离制度文字罗料～未 字罗料～符合一罗扣0.25分。 3、有罗罗制度考核罗罗～相罗人罗去3、罗制度考核罗罗～相罗人罗去全部合格。未符 全部合格。合一罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并1、有院科按照制度和流程要求1、罗院科按照制度和流程要求罗罗落罗情的况 罗罗落罗情的罗罗～况罗罗～未符合一罗扣0.25分。院科按照制度和流程要求罗罗落罗情～况 2、定期;每季度或半年一次,～2、罗罗罗;每季度或半年一次,～未符合一罗罗存在罗罗缺与陷有整改措施。 3、罗罗中明指确与出存在罗罗缺陷～扣0.25分。 明整改措施。确3、罗罗罗中明指确与确出存在罗罗缺陷～明整 改措施。未符合一罗扣0.25分。【,】符合“,”～并1、罗罗中明整改罗果～罗确境、罗施1、罗罗罗中明整改罗果～罗确境、罗施及人罗操作 及人罗操作等到院达内感染管理等到院达内扣感染管理罗定。未符合一罗持罗改罗有成效～罗境、罗施及人罗操作等 罗定。0.25分。达内到院感染管理罗定。2、有院内感染管理罗定。2、罗院内扣感染管理罗定。未符合一罗0.25 分。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,4 有介入罗罗器材登罗制度～器材来源可追溯。介入罗罗器材使用符合罗范。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,21,4,【:】有介入罗罗器材罗入、使用登罗制度～罗介入罗罗器材罗入、使用登罗制度。未符合一罗 保罗器材来源可追溯。扣0.25分。1,有介入罗罗器材罗入、使用登罗制度～1 ;1,每一例介入罗罗器材使用者;1,抽罗2介入罗罗器份材使用者的病罗～有保罗器材来源可追溯。有介入罗罗器材的病罗中均有器材使用的罗罗罗志器材使用的罗罗罗志的罗罗。未符合一罗扣0.25分。;1,每一例介入罗罗器材使用者的病罗罗入、使用登罗的罗罗。;2,罗院不可重罗使用的一次性介入罗罗医中均有器材使用的罗罗罗志的罗罗。制度～保罗器;2,院有不可重罗使用的一医器材使用流程罗定。未符合一罗扣0.25分。;2,院罗不可重罗使用的一次性介入医材来源可追溯。次性介入罗罗器材使用流程的明;3,罗罗罗物管理医流程～有所有一次性器罗罗器材使用流程有明罗定。确 -394- ;3,所有一次性器材罗按医罗罗物管理确罗定。材罗理罗罗。无流程或无罗罗～未符合一罗扣 并罗罗在案。;3,有罗罗物管理医流程～有所0.25分。 有一次性器材罗理罗罗。 2,所有罗罗器材均有合格的相罗罗件。有罗罗器材合格的相罗罗件。罗罗罗器材合格的相罗罗件原件、罗印件。未符合 一罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并1、有多部罗罗合罗督管理机制文字1、罗多部罗罗合罗督管理机制文字罗料～罗罗明 1,有多部罗罗合罗督管理机制～罗罗明确～罗料～罗罗明～确确扣～未符合一罗0.25分。 2、有定期;每季度或半年,罗展2、罗定期;每季度或半年,罗展的罗合罗罗罗罗。并能定期罗展罗合罗罗。 的罗合罗罗罗罗。未符合一罗扣0.25分。 2,罗罗罗罗罗和缺陷有罗罗、分析及整改措罗罗罗罗明罗罗罗罗罗罗和缺确确陷～明罗罗罗罗罗罗明罗罗罗罗罗罗和缺确确陷～明罗罗、分析及 施。罗、分析及整改措施。整改措施。未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并1、罗罗罗罗明整改情、罗果。确况1、罗罗罗罗罗明整改情、罗果。无罗罗或未明确况确～ 未符合一罗扣0.25分。持罗改罗有成效～全院所有介入器材管2、全院所有介入器材管理使用 2、罗全院介入罗罗器材罗入、使用登罗、罗罗罗～弃理使用罗范～可追溯～无罗罗采罗、使用罗范～有介入罗罗器材罗入、使用登 未符合一罗扣0.25分。案例。罗、罗罗罗～弃 3、罗罗罗采罗、使用零罗告罗罗。未符合一罗扣0.253、有罗罗采罗、使用零罗告罗罗。 分。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,5 罗境保罗及工作人罗罗罗健康防罗符合罗定。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,21,5,【:】有罗罗病危害控制效果放射防罗罗价罗罗罗病危害控制效果放射防罗罗价罗告文字罗料。1罗告文字罗料。未符合一罗扣0.25分。1,有罗罗病危害控制效果放射防罗罗 罗境保罗及工作价罗告。 人罗罗罗健康防罗2,有放射罗罗和放射防罗管理制度～有放射罗罗和放射防罗管理制度文罗放射罗罗和放射防罗管理制度文字罗料。未符合 并落罗。字罗料。一罗扣0.25分。符合罗定。3,放射罗罗工作人罗按照有罗罗定佩放射罗罗工作人罗按照有罗罗定佩戴罗人罗量罗罗放罗个字罗罗。罗地抽罗2人。未符合一罗 戴个人罗量罗。个人罗量罗～有罗量罗罗放罗字罗罗。扣0.25分。 -395- 4,患者的敏感器官和罗罗有防罗。有患者的敏感器官和罗罗有防罗器罗患者的敏感器官和罗罗有防罗器具罗及使用清 具罗及使用登罗。清登罗。未符合一罗扣0.25分。5,定期罗相罗人罗防罗罗行培罗～罗罗罗1、有相罗人罗防罗培罗罗罗～定期;半1、罗相罗人罗防罗培罗罗罗～定期;半年、或1年,急演罗～有并考核。年、或1年,一次。一次。未符合一罗扣0.25分。 2、有罗罗罗急演罗罗罗文字罗料、罗片、罗2、罗罗罗罗急演罗罗罗文字罗料、罗片、罗像。未符合一罗 像。扣0.25分。 3、有培罗考核罗罗、罗卷、罗分表。3、罗培罗考核罗罗、罗卷、罗分表。未符合一罗扣0.25 分。 6,定期罗罗罗放射罗罗工作罗所、罗罗和1、有罗放射罗罗工作罗所、罗罗和人罗罗行1、罗罗放射罗罗工作罗所、罗罗和人罗罗行放射防罗罗罗、人罗放射防罗罗罗、罗罗和罗罗的罗罗。罗罗和罗罗的罗罗。未符合一罗扣0.25分。罗行放射防罗罗罗、罗罗和罗罗。2、定期;半年、或1年,一次。2、罗罗罗;半年、或1年,一次。未符合一罗扣 0.25分。 7,定期罗相罗人罗罗行健康罗罗～有健1、有罗相罗人罗罗行健康罗罗罗罗～有健1、罗罗相罗人罗罗行健康罗罗罗罗～有健康档案。未符康档案。康档案。合一罗扣0.25分。 2、定期;半年、或1年,一次。2、罗罗罗;半年、或1年,一次。未符合一罗扣 0.25分。 【,】符合“:”～并1、有主管部罗和科室罗制度落罗情1、罗主管部罗和科室罗制度落罗情定期罗罗罗罗况～ 况定期罗罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。主管部罗和科室罗制度落罗情定期况 2、定期;每季度、半年一次,～2、罗3年内罗罗罗罗～半年一次～未符合一罗扣罗罗～罗存在罗罗缺与陷有整改措施。 3、罗罗罗管罗罗必罗罗罗罗罗缺与确陷、明0.25分。 整改措施。3、罗罗罗罗管罗罗～未罗罗罗罗缺与陷、整改措施～未 符合一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并1、罗罗罗管罗罗必罗罗罗整改罗果。1、罗罗管罗罗必罗罗罗整改罗果。未符一罗扣0.25分。持罗改罗有成效～罗境保罗及工作人罗2、有罗境保罗及工作人罗罗罗健康防罗2、罗罗境保罗及工作人罗罗罗健康防罗符合罗罗、罗罗危罗罗健康防罗符合罗定～无罗罗危害事符合罗罗、罗罗危害事件罗生零罗告罗罗。害事件罗生零罗告罗罗。未符合一罗扣0.25分。件罗生。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗、技罗操作罗范罗量与与并安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定罗展罗量控制活罗～有罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 -396- 4,21,6,1、有罗立罗量控制小罗文件罗料～明罗罗科确1、罗罗立罗量控制小罗文件罗料～明罗罗科确【:】室罗罗量和医安全管理～室罗罗量和医扣安全管理～未符合一罗1,由科主任具罗罗罗的罗量控制与10.25分。2、有罗成人罗信息表、花名～科任有任册命人罗罗成的罗量控制小罗罗罗科室罗罗医有具罗罗罗的人罗2、罗罗成人罗信息表、花名～科任有任册罗明～其他罗量控制人罗有罗罗罗明罗料～量和安全管理～有工作罗罗。并罗成的罗量与安命罗明～其他罗量控制人罗有罗罗罗明罗料～3、罗控罗有工作罗罗。 全管理小罗～罗未符合一罗扣0.25分。展罗量与安全3、罗罗控罗有工作罗罗。未符合一罗扣0.25管理～保罗罗医分。 有保罗罗服罗罗量医与安全的相罗制度。罗保罗罗服罗罗量医与安全的相罗制度。未符2,有保罗罗服罗罗量医与安全的相罗量罗与医安全。合一罗扣0.25分。罗制度。 1、有相罗人罗界定罗料及花名～册3,罗相罗人罗有培罗与教划育罗～1、罗相罗人罗界定罗料及花名～未符合册 2、有培罗与教划内参育罗;罗罗、地点、容、加并落罗。一罗扣0.25分。 2、罗培罗与教划内参育罗;罗罗、地点、容、人罗,～ 加人罗,～未符合一罗扣0.25分。3、有培罗罗罗;罗罗、地点、内参容、加人罗、罗 3、罗培罗罗罗;罗罗、地点、内参容、加人罗、罗到,。 到,。未符合一罗扣0.25分。 1、有罗量与划安全管理罗～1、罗罗量与划扣安全管理罗～未符合一罗4,有罗量与划并安全管理罗罗罗罗0.25分。2、有罗量与安全管理罗罗罗施罗罗。施。 2、罗罗量与安全管理罗罗罗施罗罗。未符合一罗 扣0.25分。 5,科室相罗人罗熟悉相罗制度和罗1、有科室相罗人罗信息表、花名～册1、罗科室相罗人罗信息表、花名～未符册 划。合一罗扣0.25分。2、有相罗制度和罗划考核罗罗、罗卷、罗分表～ 2、罗相罗制度和罗划考核罗罗、罗卷、罗分表～考核合格率100%。 考核合格率100%。未符合一罗扣0.25 分。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、 罗位罗罗、技罗操作罗范罗量与与并安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定罗展罗量控制活罗～有罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 1、有科室定期召罗罗量与会安全罗罗罗罗罗～1、罗科室定期召罗罗量与会安全罗罗罗罗罗～【,】符合“:”～并未符合一罗扣0.25分。2、定期;半年、或一年,～1,科室定期召罗罗量与会安全罗罗罗～2、罗罗罗;半年、或一年,～未符合一罗扣3、罗罗明指确与出存在的罗量安全罗患～罗行罗存在的罗量与安全罗患罗行分析、罗0.25分。分析、罗罗、反罗～提出改罗意罗。罗、反罗～提出改罗意罗。 -397- 3、罗罗罗明指确与出存在的罗量安全罗患～ 罗行分析、罗罗、反罗～提出改罗意罗。未符合 一罗扣0.25分。 有相罗制度及罗更新和完善罗罗～明制确旧罗相罗制度及罗更新和完善罗罗～明制确旧2,根据管理要求～罗相罗制度罗度作罗罗罗。度作罗罗罗。未符合一罗扣0.25分。及罗更新和完善。 3,主管部罗罗科室罗量管理情况1、有主管部罗罗科室罗量管理情有罗罗罗罗～况1、罗主管部罗罗科室罗量管理情有罗罗罗罗况～ 有罗价～指罗科室罗展罗量与安全未符合一罗扣0.25分。2、罗罗中有罗价意罗～指罗科室罗展罗量与安全管理。2、罗罗罗中有罗价意罗～指罗科室罗展罗量与管理～科室有反罗罗字。 安全管理～科室有反罗罗字。未符合一罗 扣0.25分。 有完整的科室罗量管理罗料～有罗量与安全罗完整的科室罗量管理罗料～有罗量与安【,】符合“,”～并管理工作罗罗数据分析。全管理工作罗罗数扣据分析。未符合一罗科室有完整的罗量管理罗料～罗罗体0.25分。量与安全持罗改罗。 二十一、介入罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,21,6 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、 罗位罗罗、技罗操作罗范罗量与与并安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～按罗定罗展罗量控制活罗～有罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,21,6,【:】有罗量与安全指罗。罗罗量与扣安全指罗。未符合一罗0.25分。21,有罗量与安全指罗。 有罗量与安全2,科室定期罗展罗价活罗～有罗罗。1、有科室罗价活罗罗罗～1、罗科室罗价活罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。指罗～定期罗展2、定期;每季度、半年,。2、罗罗罗;每季度、半年,。未符合一罗扣0.25分。 3,相罗人罗知罗本科/室/罗的罗量1、有相罗人罗界定及人罗信息表、花名1、罗相罗人罗界定及人罗信息表、花名～未符合册罗价。 与安全指罗要求。册～一罗扣0.25分。 -398- 2、有本科/室/罗的罗量与安全指罗要求2、罗本科/室/罗的罗量与安全指罗要求文字罗料。未 文字罗料。符合一罗扣0.25分。 3、有罗指罗考核罗罗、罗卷、罗分表～合格3、罗罗指罗考核罗罗、罗卷、罗分表～合格率达100%。 率达100%未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并1、有本科/室/罗能罗罗展全面罗量管理1、罗本科/室/罗能罗罗展全面罗量管理活罗罗罗。未符 活罗罗罗。合一罗扣0.25分。1,本科/室/罗能罗罗展全面罗量 2、定期;每季度、或半年,。2、罗罗罗;每季度、或半年,。未符合一罗扣0.25管理活罗～定期罗罗分析罗量与与 3、罗罗明罗罗分析罗量确与安全指罗。分。安全指罗～罗价有罗罗。 3、罗罗罗明罗罗分析罗量确与扣安全指罗。未符合一罗 0.25分。 2,院科罗罗罗两督罗罗的罗果有罗价～院科罗罗罗两督罗罗的罗果有罗价罗罗～明罗院科罗罗罗两确督罗罗的罗果有罗价罗罗～明改罗措施有改罗措施。确改罗措施。未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并1、有科室罗量管理工具罗明文字罗料1、罗科室罗量管理工具罗明文字罗料;方法罗例、罗 ;方法罗例、罗件罗明罗,～件罗明罗,～未符合一罗扣0.25分。1,科室能用罗量管理工具～运 2、有罗量与确安全管理罗价罗罗～明罗罗2、罗罗量与确安全管理罗价罗罗～明罗罗整改成果。罗展罗量与安全管理～持罗改罗有 整改成果。未符合一罗扣0.25分。成效。 2,主要技罗安全指罗到,达有罗量与安全管理罗价罗罗,罗罗量与安全管理罗价罗罗, ;1,无手罗事故～无罗管相罗性;1,手罗事故～罗管相罗性感染暴罗;1,罗手罗事故～罗管相罗性感染暴罗零罗告罗罗。未感染暴罗。零罗告罗罗。符合一罗扣0.25分。 ;2,血管造影罗重罗症并;2,血管造影罗重罗症登罗～并;2,罗血管造影罗重罗症登罗～?并0.5%。未符合?0.5%。?0.5%。一罗扣0.25分。 ;3,介入罗罗技罗相罗死亡率;3,介入罗罗技罗相罗死亡登罗～死亡;3,介入罗罗技罗相罗死亡登罗～死亡率?0.5%。?0.5%。率未符合一罗扣0.25分。 ?0.5%。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,1 罗罗罗置、人罗配罗及其罗罗、罗施合理～符合家法国律、法罗及罗生部《血液透析室基本罗准》、《血液罗化罗准操作罗程;2010 版,》、《血液透析室管理罗范》的 要求～罗足院功能任罗要求。医 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,22,1,1【:】有血液透析省罗罗生行政部罗核准的罗明罗罗血液透析省罗罗生行政部 料;新技罗申罗、批罗、文件等,。罗核准的罗明罗料;新技罗1,血液透析罗省罗罗生行政部罗核准的罗罗科目。血液透析室罗申罗、批罗、文件等,文字罗 料。未符合一罗扣0.25分。 -399- 2,按照《罗机医构血液透析室基本罗准》的各罗要1、有《罗机医构血液透析室基本罗准》～1、罗《罗机医构血液透析室置符合罗范。 求罗置。基本罗准》文字罗料～未符2、有罗置血液透析罗罗医元的文件罗料～明 合一罗扣0.25分。确各罗罗置。 2、罗罗置血液透析罗罗医元的 文件罗料～明各罗罗置。未确 符合一罗扣0.25分。3,按照《罗机医构血液透析管理罗范》加强管理。有《罗机医构血液透析管理罗范》。罗《罗机医构血液透析管理罗 范》。未符合一罗扣0.25分。【,】符合“:”～并有明主管部罗的文件罗料～明主管部罗确确罗明主管部罗的文件罗料确～ 管理罗罗明主管部罗管理罗罗。未符确有主管部罗罗血液透析室罗行罗督管理。 合一罗扣0.25分。【,】符合“,”～并1、有《罗机医构血液透析室基本罗准》～1、罗《罗机医构血液透析室 基本罗准》～未符合一罗扣血液透析室建罗符合罗准要求～管理罗范。2、有《罗机医构血液透析管理罗范》～ 0.25分。3、有血液透析室建罗、管理情况概述文字罗 2、罗《罗机医构血液透析管料～符合罗准及罗范。 理罗范》～未符合一罗扣 0.25分。 3、罗有血液透析室建罗、管 理情况概述文字罗料～符 合罗准及罗范。未符合一罗扣 0.25分。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,1 罗罗罗置、人罗配罗及其罗罗、罗施合理～符合家法国律、法罗及罗生部《血液透析室基本罗准》、《血液罗化罗准操作罗程;2010 版,》、《血液透析室管理罗范》的 要求～罗足院功能任罗要求。医 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,22,1,【:】1、有透析室人罗信息表、花名～册1、罗透析室人罗信息表、花名～册 注明罗罗、罗。至少有 称2 名罗罗罗医～注明罗罗、罗。至少有 称2 名罗罗罗医～1,至少有 2 名罗罗罗～医其中至少有 1 名具有2其中至少有 1 名具有罗罗病中罗学其中至少有 1 名具有罗罗病中罗学罗罗病中罗以上罗罗技罗罗罗任罗罗学格。20 台血液透析 以上罗罗技罗罗罗任罗罗格～以上罗罗技罗罗罗任罗罗格～未符合一罗医、罗、技罗位罗机以上～每增加 10 台血液透析机至少增加 1 扣0.25分。2、有2名以上罗有罗罗罗罗医医格罗、注名罗罗罗～医当学血液透析室罗罗人罗由具罗罗罗病副2、罗2名以上罗罗罗罗罗医医册格罗、注罗罗册罗罗料～置罗足院功医高以上罗罗技罗罗罗任罗罗格的罗罗罗罗任。医担原件、或罗印件～未符合一罗扣0.253、有罗罗罗罗医医格的罗有1名以上有 -400- 能任罗要求。与罗罗病中罗以上罗罗技罗罗罗明～学称分。 4、有血液透析机罗罗表、机器罗数号3、罗罗罗罗罗医医格的罗有1名以上有罗 清罗～罗病中罗以上罗罗技罗罗罗明原件学称 5、20 台血液透析机以上～每增或罗印件～未符合一罗扣0.25分。 加 10 台血液透析机至少增加 1 4、罗血液透析机罗罗表、机器罗数号 名罗罗罗～医清扣罗～未符合一罗0.25分。 6、有血液透析室罗罗人任命文件罗5、核罗、罗罗罗看。20 台血液透析机 料～以上～每增加 10 台血液透析机 7、有血液透析室罗罗人罗罗病学副高至少增加 1 名罗罗罗～未符合一医 以上罗罗技罗罗罗明、罗罗罗罗称医格罗、注罗扣0.25分。 册罗罗料。6、罗血液透析室罗罗人任命文件罗料～ 未符合一罗扣0.25分。 7、罗血液透析室罗罗人罗罗病学副高 以上罗罗技罗罗罗明、罗罗罗罗称医格罗、注 册扣罗原件或罗印件。未符合一罗 0.25分。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,1 罗罗罗置、人罗配罗及其罗罗、罗施合理～符合家法国律、法罗及罗生部《血液透析室基本罗准》、《血液罗化罗准操作罗程;2010 版,》、《血液透析室管理罗范》的 要求～罗足院功能任罗要求。医 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 1、罗透析室人罗信息表、花名～册2,每台血液透析机至少配罗 0.4 名罗士～血液1、有透析室人罗信息表、花名～册注明罗罗、罗。称数注明罗士人。未符合透析室罗士罗或罗理罗罗罗由具罗一定透析罗理工作罗罗注明罗罗、罗。称数注明罗士人。一罗扣0.25分。的中罗以上罗罗技罗罗罗任罗罗格的注册担罗士任。2、有血液透析机罗罗表、机器罗数号2、罗血液透析机罗罗表、机器罗数号清罗～清扣罗～未符合一罗0.25分。3、每台血液透析机至少配罗 0.4 3、核罗或罗地罗看～每台血液透析名罗士～机至少配罗 0.4 名罗士～未符合一 -401- 4、有血液透析室罗士罗或罗理罗罗任罗扣0.25分。 命文件罗料～4、罗血液透析室罗士罗或罗理罗罗任命 5、有血液透析室罗士罗或罗理罗罗中罗文件罗料～未符合一罗扣0.25分。 以上罗罗技罗罗罗明、罗罗罗士罗称格罗、注5、罗血液透析室罗士罗或罗理罗罗中罗以 册罗罗料。上罗罗技罗罗罗明、罗罗罗士罗称册格罗、注罗 6、有血液透析室罗士罗或罗理罗罗既原件或罗印件。未符合一罗扣0.25分 往透析罗理工作罗罗罗明或相罗罗罗罗修、6、罗血液透析室罗士罗或罗理罗罗既往 培罗罗明。透析罗理工作罗罗罗明或相罗罗罗罗修、培 罗罗明。未符合一罗扣0.25分。3,至少有 1 名技罗～罗技罗罗具罗机当学械和罗子1、有透析室人罗信息表、花名～册1、罗透析室人罗信息表、花名～册注知罗以及一定的罗知罗～医熟悉血液透析机和水罗注明罗罗、罗。至少有 称1 名技罗。明罗罗、罗。至少有 称1 名技罗。未符合理罗罗的性能罗、工作原理和罗构修技罗～一罗扣0.25分。2、有罗技罗机械和罗子学学相罗罗、罗罗罗 2、罗罗技罗机械和罗子学学相罗罗、罗罗罗明明罗料～ 原件或罗印件。未符合一罗扣0.25分。～3、有罗技罗一定罗知罗、医血液透析 3、罗罗技罗一定罗知罗、医血液透析机和机和水罗理罗罗的性能罗、工作原构 水罗理罗罗的性能罗、工作原理和罗构修理和罗修技罗培罗、考核合格罗罗等罗明 技罗培罗、考核合格罗罗等罗明罗料。未符罗料。 合一罗扣0.25分。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,1 罗罗罗置、人罗配罗及其罗罗、罗施合理～符合家法国律、法罗及罗生部《血液透析室基本罗准》、《血液罗化罗准操作罗程;2010 版,》、《血液透析室管理罗范》的 要求～罗足院功能任罗要求。医 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,上述罗位有明罗罗。确有上述罗位明罗罗文确字罗料。罗上述罗位明罗罗文确字罗料。未符合 一罗扣0.25分。5,罗、罗士和技罗罗具有 医3 月以上三罗院个医血1、有透析室人罗信息表、花名～册1、罗透析室人罗信息表、花名～册液透析工作罗罗或培罗罗罗。注明罗罗、罗。称注明罗罗、罗。未符合一罗称扣0.25分。 2、有所有人罗3 月以上三罗院个医2、罗所有人罗3 月以上三罗院个医 血液透析工作或培罗相罗罗明罗料。血液透析工作或培罗相罗罗明罗料。未 符合一罗扣0.25分。 -402- 【,】符合“:”～并有保障罗位配置和人罗培罗的管理罗保障罗位配置和人罗培罗的管理制 制度文字罗料。度文字罗料。未符合一罗扣0.25分。1,有保障罗位配置和人罗培罗的管理措施。 2,有主管部罗履行罗督管理罗罗～罗罗罗和缺陷有改1、有主管部罗罗督管理罗罗～定期1、罗主管部罗罗督管理罗罗～定期 罗措施。;半年、或一年,一次～;半年、或一年,一次～未符合 一罗扣0.25分。2、罗罗中明罗罗确存在罗罗和缺陷～有 2、罗罗罗中明罗罗确存在罗罗和缺陷～改罗措施。 有改罗措施。未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并1、有罗、罗、技人罗的医履罗能力罗价1、罗罗、罗、技人罗的医履罗能力罗价表～ 表～未符合一罗扣0.25分。罗、罗、技人罗的医履罗能力罗行定期罗价～各罗位配 2、定期罗行;半年、或一年,一次～2、罗罗罗;半年、或一年,一次～未置符合罗范。 3、罗价表明各罗位配置罗任本罗位确符合一罗扣0.25分。 工作。3、罗罗价表～明各罗位配置罗任本确 罗位工作。未符合一罗扣0.25分。二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,1 罗罗罗置、人罗配罗及其罗罗、罗施合理～符合家法国律、法罗及罗生部《血液透析室基本罗准》、《血液罗化罗准操作罗程;2010 版,》、《血液透析室管理罗范》的 要求～罗足院功能任罗要求。医 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不罗 分分合符察 罗合罗罗4,22,1,【:】1、有血透室相罗的院医感染控制要求文1、罗血透室相罗的院医感染控制要求文3件罗料。件罗料～符合一罗扣0.25分。1,分区布局 分区布局、罗施2、有血透室布局平面罗、工作流流程罗～2、罗血透室布局平面罗、工作流流程罗～;1,布局和流程罗罗足工作需要～符合院医感 罗罗符合相罗罗定。区清区区分罗和罗染罗。罗罗罗看。分罗和罗区清区区染罗。未符合一罗染控制要求～分罗和罗区清区区染罗。 3、有血透室布局平面罗～具罗相罗的工作扣0.25分。;2,具罗相罗的工作～区区包括普通透析治罗、 区区离～包括普通透析治罗、隔透析治罗3、罗血透室布局平面罗～罗罗罗看。具罗相罗隔离区区区透析治罗、水罗理罗、治罗室、候罗、接罗、罗 区区区、水罗理罗、治罗室、候罗、接罗、罗存室、罗的工作～区区离包括普通透析治罗、隔存室、罗物罗理和罗人罗罗公等基本功能域区医区区。 物罗理和罗人罗罗公等基本功能域。区医区区透析治罗、水罗理罗、治罗室、区区候罗、接罗罗展透析器罗用的～罗罗罗置罗用罗。 罗展透析器罗用的～罗罗罗置罗用罗。区区医区、罗存室、罗物罗理和罗人罗罗公等 -403- 基本功能域。罗展区透析器罗用的～罗罗罗 置罗用罗。未符合一罗扣0.25分。 2,房屋、罗施有血透室布局平面罗、罗施罗～罗足,清罗血透室布局平面罗、罗施罗～罗罗罗看。罗清 足,;1,每血液个透析罗元由一台血液透析机和一;1,每血液个透析罗元由一台血液透析 ;1,每血液个透析罗元由一台血液透罗透析床;椅,罗成～使用面罗不少于 3.2 平方机和一罗透析床;椅,罗成～使用面罗不 析机和一罗透析床;椅,罗成～使用面米～血液透析罗元罗距能罗足罗救治及院医医感染少于 3.2 平方米～血液透析罗元罗距能罗 罗不少于 3.2 平方米～血液透析罗元罗控制的需要～足罗救治及院医医感染控制的需要～ 距能罗足罗救治及院医医感染控制的需;2,每一个插透析罗元配有罗源座罗、反渗水供罗;2,每一个插透析罗元配有罗源座罗、反 要～未符合一罗扣0.25分。接口和罗透析液排水接口～透析中心配罗供氧装渗水供罗接口和罗透析液排水接口～透析 ;2,每一个插透析罗元配有罗源座罗、置、中心罗罗接口或者可移罗罗罗抽吸装置。中心配罗供置、中心罗罗氧装接口或者可移罗 反渗水供罗接口和罗透析液排水接口～;3,透析治罗罗置罗士工作区内站～便于罗士罗患罗罗抽吸装置。 透析中心配罗供置、中心罗罗氧装接口或者罗施罗察及罗理技罗操作～;3,透析治罗罗置罗士工作区内站～ 者可移罗罗罗抽吸装扣置。未符合一罗;4,水罗理罗的使用面罗不低于水罗理机占地面罗;4,水罗理罗的使用面罗不低于水罗理机 0.25分。的 1.5 倍～占地面罗的 1.5 倍～ ;3,透析治罗罗置罗士工作区内站～未;5,治罗室等其他区域面罗和罗施能罗罗足正常工;5,治罗室等其他区域面罗和罗施能罗罗足 符合一罗扣0.25分。作的需要。正常工作的需要。 ;4,水罗理罗的使用面罗不低于水罗理机 占地面罗的 1.5 倍～未符合一罗扣0.25 分。 ;5,治罗室等其他区域面罗和罗施能罗罗足 正常工作的需要。未符合一罗扣0.25分。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,1 罗罗罗置、人罗配罗及其罗罗、罗施合理～符合家法国律、法罗及罗生部《血液透析室基本罗准》、《血液罗化罗准操作罗程;2010 版,》、《血液透析室管理罗范》的 要求～罗足院功能任罗要求。医 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不罗 分分合符察 罗合罗罗 -404- 3,罗罗有罗罗罗～罗足,清罗罗罗罗～罗罗罗看。罗足,清 ;1,基本罗罗,至少配罗 10 台血液透析机～配;1,基本罗罗,至少配罗 10 台血液透析;1,基本罗罗,至少配罗 10 台血液透 罗罗足工作需要的水罗理罗罗、供置、罗罗氧装装吸引机～配罗罗足工作需要的水罗理罗罗、供氧装析机～配罗罗足工作需要的水罗理罗罗、供 置～必要的罗罗防罗物品～罗展透析器罗用的～罗当置、罗罗吸引装置～必要的罗罗防罗物品～罗展氧装装置、罗罗吸引置～必要的罗罗防罗物 配罗相罗的罗罗。透析器罗用的～罗配罗相罗的罗罗。当品～罗展透析器罗用的～罗配罗相罗的罗罗当 ;2,急救罗罗,心罗除罗器、罗易呼吸器、罗救罗。;2,急救罗罗,心罗除罗器、罗易呼吸器、罗救未符合一罗扣0.25分。 ;3,信息化罗罗,至少具罗 1 台能罗上的罗罗。网罗。;2,急救罗罗,心罗除罗器、罗易呼吸器、罗 ;3,信息化罗罗,至少具罗 1 台能罗上网救罗。未符合一罗扣0.25分。 的罗罗。;3,信息化罗罗,至少具罗 1 台能罗上 网扣的罗罗。未符合一罗0.25分。 【,】符合“:”～并1、有血透室分布布局、罗罗配置制度～1、罗血透室分布布局、罗罗配置制度～未 符合一罗扣0.25分。有保障上述罗定落罗的措施～罗罗罗和缺陷及罗反罗～2、有定期;半年、或一年,罗罗罗罗～罗罗罗罗和 2、罗定期;半年、或一年,罗罗罗罗～罗罗罗罗有改罗。缺陷～有罗任人反罗罗字、有改罗措施。 和缺陷～有罗任人反罗罗字、有改罗措施。 未符合一罗扣0.25分。 有定期;半年、或一年,罗罗罗罗～罗罗改罗罗罗定期;半年、或一年,罗罗罗罗～罗罗改罗罗【,】符合“,”～并果～明确与区布局分、罗施罗罗配置完全符果～明确与区布局分、罗施罗罗配置完全持罗改罗有成效～布局与区分、罗施罗罗配置完全符合相罗罗定。符合相罗罗定。未符合一罗扣0.25分。 合相罗罗定。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,2 有罗量管理制度罗急罗理罗与案～落罗措施～保障安全。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,22,2,【:】1、有《血液罗化罗准操作罗程》～1、罗《血液罗化罗准操作罗程》～未符合一罗扣10.25分。1,有罗量管理制度和罗位罗罗～按2、有罗量管理制度和罗位罗罗文字罗料～ 有罗量管理制2、罗罗量管理制度和罗位罗罗文字罗料～未符合一照《血液罗化罗准操作罗程》罗展3、有血液透析治罗流程文字罗料。 度罗位罗罗。与罗扣0.25分。血液透析罗量及相罗工作～建 3、罗血液透析治罗流程文字罗料。未符合一罗扣立合理、罗范的血液透析治罗 -405- 流程。0.25分。 2,有罗位罗罗～相罗人罗知罗其履罗1、有明罗位罗罗文确字罗料～1、罗明罗位罗罗文确扣字罗料～未符合一罗0.25分。要求。2、有人罗信息表、花名～明罗位册确～2、罗人罗信息表、花名～明罗位～未符合一册确 3、有罗罗罗位罗罗相罗人罗考核罗罗、罗卷、罗罗扣0.25分。 分表等～全部合格。3、罗罗罗罗位罗罗相罗人罗考核罗罗、罗卷、罗分表等～全 部合格。未符合一罗扣0.25分。【,】符合“:”～并1、有定期;每季度、或年,罗罗罗罗～1、罗定期;每季度、或年,罗罗罗罗～未符合一罗 扣0.25分。1,罗相罗制度、罗位罗罗、技罗罗范、操2、罗罗相罗制度、罗位罗罗、技罗罗范、操作罗 2、罗罗罗相罗制度、罗位罗罗、技罗罗范、操作罗程的落罗作罗程的落罗情罗行罗罗。况程的落罗情～有况考罗罗罗。 情～有况扣考罗罗罗。未符合一罗0.25分。2,罗血液透析室的重点罗罗和影1、有明确血液透析室的重点罗罗和影1、罗明确响医血液透析室的重点罗罗和影罗安全响医罗安全的高危因素罗行罗罗、分响医罗安全的高危因素的相罗文字罗的高危因素的相罗文字罗料～未符合一罗扣析和反罗～提出控制措施。料～0.25分。 2、有定期;每季度、或年,罗罗罗罗～2、罗定期;每季度、或年,罗罗罗罗～有分析和反 有分析和反罗～提出控制措施。罗～提出控制措施。未符合一罗扣0.25分。【,】符合“,”～并1、有罗用信息系罗罗明罗、路演径示罗料～1、罗罗用信息系罗罗明罗、路演径示罗料～罗罗罗看～ 未符合一罗扣0.25分。通罗信息系罗加强血液透析罗量罗罗～2、有信息系罗的罗量罗罗数据～追踪和 2、罗信息系罗的罗量罗罗数据～追踪和分析后明追踪和分析相罗数据～促罗罗量持分析后明改罗措施。确 确扣改罗措施。未符合一罗0.25分。罗改罗。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,2 有罗量管理制度罗急罗理罗与案～落罗措施～保障安全。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 -406- 4,22,2,【:】有血液透析患者接罗、登罗相罗制罗血液透析患者接罗、登罗相罗制度 1,有血液透析患者接罗、登罗相罗制度～罗施患者2度～罗施患者罗名制管理。罗施患者罗名制管理。罗罗罗看。未符 罗名制管理。合一罗扣0.25分。有血液透析患 2,透析病罗包括首次病罗、透析罗罗、化罗罗罗、用罗罗罗有透析病罗～包括首次病罗、透析抽罗存档运、行透析病罗各1～份 等。罗罗、化罗罗罗、用罗罗罗等。包括首次病罗、透析罗罗、化罗罗罗、用罗者登罗及病罗管 罗罗等。未符合一罗扣0.25分。 理制度。3,病罗罗罗范～有写与教培罗育。1、有《病罗罗罗范》文写字罗料～1、罗《病罗罗罗范》文写字罗料～未符 2、有《病罗罗罗范》写培罗罗罗。合一罗扣0.25分。 2、罗《病罗罗罗范》写培罗罗罗。未符合一 罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并1、有院科罗罗制度落罗情罗两况督罗罗1、罗院科罗罗制度落罗情罗两况督罗罗罗 院科罗罗制度落罗情有罗两况与督罗罗～有罗罗缺陷及罗罗～罗～未符合一罗扣0.25分。 罗反罗～有改罗措施。2、罗罗中有明罗罗罗缺确与陷～有反罗罗2、罗罗罗中有明罗罗罗缺确与陷～有反罗 任人罗字～有改罗措施。罗任人罗字～有改罗措施。未符合 一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并院科罗罗两督罗罗定期罗行;每季度、罗院科罗罗两督罗罗定期罗行;每季度、 登罗罗料完善～病罗罗罗范～改罗措施落罗。写或每月,～罗罗改罗情～明登况确或每月,～罗罗改罗情～明登罗况确 罗罗料完善～病罗罗罗范～改罗措施写罗料完善～病罗罗罗范～改罗措施写 落罗。落罗。未符合一罗扣0.25分。二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,2 有罗量管理制度罗急罗理罗与案～落罗措施～保障安全。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,22,2,【:】1、有罗罗的操作罗范～1、罗罗罗的操作罗范～未符合一罗扣0.25分。 1,有罗罗的操作罗范～使用者罗罗培罗。2、有明使用者的文确字罗料～2、罗明使用者的文确扣字罗料～未符合一罗3 3、有使用者培罗罗罗、考核合格罗罗。0.25分。有罗罗的操作罗3、罗使用者培罗罗罗、考核合格罗罗。未符合一罗扣 -407- 范罗罗罗罗制度与。0.25分。 2,建立透析罗罗档案～罗透析罗罗罗行1、有透析罗罗档案～有日常罗罗罗罗～1、罗透析罗罗档扣案～有日常罗罗罗罗～未符合一罗 2、有罗罗使用罗罗～明使用正确常。日常罗罗～保罗透析机及其他相罗罗罗0.25分。 2、有罗罗使用罗罗～明使用正确扣常。未符合一罗正常运与行。罗罗使用罗罗有罗罗。 0.25分。 【,】符合“:”～并1、有院科罗罗罗罗两操作制度落罗情1、罗院科罗罗罗罗两况操作制度落罗情罗督罗罗罗罗～ 罗制度落罗情罗行罗况并督罗罗罗罗～罗存况罗督罗罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。 在的罗罗缺与陷有改罗措施。2、罗罗中有明罗罗罗缺确与陷～有反罗罗2、罗罗罗中有明罗罗罗缺确与陷～有反罗罗任人罗字～ 任人罗字～有改罗措施。有改罗措施。未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并院科罗罗两督罗罗定期罗行;每季度、罗院科罗罗两督罗罗定期罗行;每季度、或半年,～ 罗罗操作罗范～罗罗罗修响罗及罗～使用、或半年,～罗罗改罗情～明罗罗况确罗罗改罗情～明罗罗况确响操作罗范～罗罗罗修罗及罗～ 罗修罗罗完整～改罗措施落罗。操作罗范～罗罗罗修响罗及罗～使用、罗使用、罗修罗罗完整～改罗措施落罗。未符合一罗扣 修罗罗完整～改罗措施落罗。0.25分。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,2 有罗量管理制度罗急罗理罗与案～落罗措施～保障安全。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,22,2,【:】有罗急意外情;况灾停罗、停水、火、地罗罗急意外情;况灾停罗、停水、火、地震4震等,的罗理罗案。等,的罗理罗案。未符合一罗扣0.25分。1,有罗急意外情;况停罗、停水、火 有罗急意外情灾、地震等,的罗理罗案。 -408- 2,有常罗罗症;并透析中低血罗、肌有常罗罗症;并透析中低血罗、肌肉罗罗、罗罗常罗罗症;并透析中低血罗、肌肉罗罗、罗心况与并罗症的罗 肉罗罗、罗心和罗吐、罗痛、胸痛和背痛、心和罗吐、罗痛、胸痛和背痛、皮罗瘙痒、和罗吐、罗痛、胸痛和背痛、皮罗瘙痒、失衡罗急罗理罗案。皮罗瘙痒、失衡罗合征、透析器反罗、失衡罗合征、透析器反罗、心律失常、溶合征、透析器反罗、心律失常、溶血、空气心律失常、溶血、空气栓塞、罗罗、透血、空气体栓塞、罗罗、透析器破膜、外循栓塞、罗罗、透析器破膜、体外循罗凝血,的析器破膜、体外循罗凝血,的罗急罗罗凝血,的罗急罗理流程。罗急罗理流程。未符合一罗扣0.25分。理流程。 3,罗上述内容有培罗～相罗人罗均能1、有人罗信息表、花名～册1、罗人罗信息表、花名～未符合一罗册扣熟罗掌握。0.25分。2、有上述内容培罗罗罗～ 2、罗上述内扣容培罗罗罗～未符合一罗0.25分。3、有上述内容考核罗罗～合格率100%。 3、罗上述内容考核罗罗～合格率100%。未符 合一罗扣0.25分。4,罗罗急罗案与罗理流程有演罗;至1、有罗急罗案与罗理流程演罗罗罗、罗片、罗像～1、罗罗急罗案与罗理流程演罗罗罗、罗片、罗像～罗罗少每年一次,～有罗罗～有罗罗罗与价。罗罗中有罗罗罗与价。中有罗罗罗与扣价。未符合一罗0.25分。 2、定期;至少每年一次,罗行。2、罗罗罗;至少每年一次,罗行。未符合一罗 扣0.25分。 【,】符合“:”～并1、有完整的意外情及罗症登罗～况并1、罗完整的意外情及罗症登罗～未符况并 合一罗扣0.25分。1,有完整的意外情及罗症登罗况并～2、有定期;每季度、或半年,罗罗分析～ 2、罗定期;每季度、或半年,罗罗分析～有定期罗罗分析～有改罗措施。有改罗措施。 改罗措施。未符合一罗扣0.25分。2,按罗定罗施不良事件无罗罗告。3、有不良事件无罗罗告。 3、罗不良事件无罗罗告。未符合一罗扣0.25分。【,】符合“,”～并有罗督罗罗～定期罗行;每季度、或半罗罗督罗罗～定期罗行;每季度、或半年,～ 年,～罗价罗罗措施落罗情、罗罗改罗情。况罗价罗罗措施落罗情、罗罗改罗情。未符合一罗况罗措施落罗情罗行况与追踪成效罗价～ 扣0.25分。有持罗改罗。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,3 罗格罗行院医与与感染管理制度流程～有完整的罗罗罗罗罗急管理罗案。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,22,3,【:】有院医感染管理的相罗制度。罗院医感染管理的相罗制度。未符合一罗1,有院医感染管理的相罗制扣0.25分。1 度。 罗行院医感染2,有罗染病患者隔离与制度有罗染病患者隔离与体制度具措施文字罗料。罗罗染病患者隔离与体制度具措施文字罗 -409- 管理的相罗制具措施。体料。未符合一罗扣0.25分。3,有院医况感染罗急情的罗理1、有院医况感染罗急情的罗理罗案～1、罗院医况感染罗急情的罗理罗案～未符 2、有演罗罗罗、罗片、罗像～定期;每半年或一罗案～能定期并演罗。合一罗扣0.25分。度与流程。 2、罗演罗罗罗、罗片、罗像～定期;每半年或年,罗行。 一年,罗行。未符合一罗扣0.25分。【,】符合“:”～并1、有主管部罗和科室罗罗罗罗～1、罗主管部罗和科室罗罗罗罗～未符合一罗扣1,主管部罗和科室罗罗制度落罗2、罗罗罗罗明制度落罗情～提确况与出存在罗罗缺0.25分。 2、罗?1罗罗罗罗明制度落罗情～提确况出存情～罗况与存在罗罗缺陷有改罗陷～有改罗的措施。 在罗罗缺与陷～有改罗的措施。未符合一罗的措施。 扣0.25分。2,建立院医感染控制罗罗制度～1、有院医感染控制罗罗制度～罗定感染控制指1、罗院医感染控制罗罗制度～罗定感染控罗定感染控制指罗～罗展罗境罗生罗～制指罗～未符合一罗扣0.25分。 2、有罗境罗生罗罗和学感染病例罗罗罗罗罗料。2、罗罗境罗生罗罗和学感染病例罗罗罗罗罗料。未学罗罗和感染病例罗罗。 符合一罗扣0.25分。【,】符合“,”～并1、有院医与感染管理相罗主管部罗罗督罗罗罗罗～1、罗院医与感染管理相罗主管部罗罗督罗罗罗医与院感染管理相罗主管部罗罗2、罗罗明罗明确与确况存在罗罗缺陷～明改罗情～罗～未符合一罗扣0.25分。 2、罗罗罗明罗明确与确存在罗罗缺陷～明改罗罗罗缺与况陷改罗情罗行追踪罗价～3、罗罗定期;每季度或半年,罗行～明罗罗改确 情～未符合一罗况扣0.25分。持罗改罗有成效。罗罗果。 3、未符合一罗扣0.25分。罗罗定期;每季 度或半年,罗行～明罗罗改罗罗果。未符确 合一罗扣0.25分。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,3 罗格罗行院医与与感染管理制度流程～有完整的罗罗罗罗罗急管理罗案。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,22,3,【:】1、有接罗制度～罗所有初次透析的患者罗1、罗接罗制度～罗所有初次透析的患者罗行1,有接罗制度～罗所有初次透析的行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋2艾滋病病毒感染的相罗罗罗～每半年罗罗 1 病病毒感染的相罗罗罗～每半年罗罗 1 次。未患者罗行乙型肝炎病毒、丙型肝炎 患者罗入血液罗次。符合一罗扣0.25分。病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相罗 2、有初罗、半每年一次罗罗罗罗。2、罗初罗、半每年一次罗罗罗罗。未符合一罗扣罗罗～每半年罗罗 1 次。 0.25分。 -410- 化室前罗行血2,乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、1、有明制度～罗定确乙型肝炎病毒、丙1、罗明制度～罗定确乙型肝炎病毒、丙型肝梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者罗分罗在各自当离隔透析治罗罗感染的患者罗分罗在各自当离隔透析治罗患者罗分罗在各自当离离隔透析治罗罗或者隔液罗播性疾病罗 或者隔离区透析治罗罗行罗机血液透罗或者隔离区透析治罗罗行罗机血液透析。透析治罗罗行罗机区扣血液透析。未符合一罗 2、有感染患者透析罗罗～使用透析机消析。0.25分。罗。2、罗感染患者透析罗罗～使用透析机消毒罗罗。毒罗罗。 未符合一罗扣0.25分。3,向患者及家、属授罗委托人罗行向患者及家、属授罗委托人罗行血液罗播抽罗2行病罗～罗患者及家、份运属授罗委托血液罗播性疾病方面的解罗罗明～罗性疾病方面的解罗罗明～有其罗署血液透人罗署血液透析知情同意罗。未符合一罗扣署血液透析知情同意罗。析知情同意罗。0.25分。未符合一罗扣0.25分。【,】符合“:”～并1、有明主管部罗文件罗料～确1、罗明主管部罗文件罗料～未符合一罗确扣 有主管部罗罗督罗罗罗罗～科室罗存在罗罗2、有定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗～0.25分。 2、罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗～明与缺陷有改罗措施。明确与存在罗罗缺陷。 确与扣存在罗罗缺陷。未符合一罗0.25分。3、科室反罗意罗有罗面罗料～罗存在罗罗缺与 3、罗科室反罗意罗罗面罗料～罗存在罗罗缺与陷有陷有改罗措施。 改罗措施。未符合一罗扣0.25分。【,】符合“,”～并有院医与感染管理主管部罗定期;每季罗院医与感染管理主管部罗定期;每季度、医与与院感染管理主管部罗罗罗罗缺度、或半年,罗督罗罗罗罗～明罗罗罗罗改罗情确或半年,罗督罗罗罗罗～明罗罗罗罗改罗情～罗确况 况～罗价改罗罗果。价改罗罗果。未符合一罗扣0.25分。陷改罗情罗行况追踪罗价～有持罗改罗。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,3 罗格罗行院医与与感染管理制度流程～有完整的罗罗罗罗罗急管理罗案。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,22,3,3【:】1、有《罗罗物管理例》～医条1、罗《罗罗物管理例》～未符合一罗医条扣0.25分。 1,按照《罗罗物管医2、有罗罗物罗行分罗和罗理罗罗。医2、罗罗罗物罗行分罗和罗理罗罗。未符合一罗医扣0.25分。医弃罗罗罗物管理符合有罗罗定。理例》罗罗罗物罗条医 行正分罗和罗理。确 2,罗液排入罗水罗理有罗液排入系罗罗罗及路演径示。罗罗液排入系罗罗罗及路演径扣示。罗罗罗看。未符合一罗 系罗。0.25分。 3,定期罗反渗机和定期;每月、或每季度,罗反渗罗定期;每月、或每季度,罗反渗机和供水管路罗行 供水管路罗行消毒机和供水管路罗行消毒和冲洗～消毒和冲冲残洗～洗后罗罗消毒罗留量～有罗罗。未符 和冲冲洗～洗后罗罗冲残洗后罗罗消毒罗留量～有罗罗。合一罗扣0.25分。 -411- 消毒罗残留量～有罗 罗。 【,】符合“:”～1、有明主管部罗文件罗料～确1、罗明主管部罗文件罗料～未符合一罗确扣0.25分。 2、有定期;每季度、或半年,罗2、罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗～明确存在罗罗并 主管部罗定期罗督罗罗督罗罗罗罗～明确与存在罗罗缺陷。与扣缺陷。未符合一罗0.25分。 罗存在的罗罗缺与陷3、科室反罗意罗有罗面罗料～罗存在3、罗科室反罗意罗有罗面罗料～罗存在罗罗缺与陷有改罗措 有改罗措施。罗罗缺与陷有改罗措施。施。未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～有院医与感染管理主管部罗定期罗院医与感染管理主管部罗定期;每季度、或半年, 并;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗～罗督罗罗罗罗～明罗罗罗罗罗物管理罗罗改罗情罗～罗确医弃况价改 医与院感染管理主明罗罗罗罗罗物管理罗罗改罗情罗确医弃况～罗罗果。未符合一罗扣0.25分。 罗价改罗罗果。管部罗罗罗罗罗物医弃 管理罗行追踪罗价～ 有持罗改罗。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,4 血液透析机水罗理罗罗符合要求。与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣分符不符合罗罗察罗 分合罗 4,22,4,【:】1、有血液透析室罗置文字罗料、布局罗～1、罗血液透析室罗置文字罗料、布局罗～罗罗罗看。有 4 1,血液透析室罗置 4 以上个有 4 以上个透析罗元～个扣以上透析罗元～未符合一罗0.25分。12、有血液透析机罗要求文国字罗料～2、有血液透析机罗要求文国扣字罗料～未符合一罗透析罗元～血液透析机符合罗国 血液透析机符3、有血液透析机罗明罗～符合罗要国0.25分。要求。 求。3、有血液透析机罗明罗～符合罗要求。未符合一罗国 合罗要求。国扣0.25分。 2,有罗罗档与案罗罗～每一台透有每一台透析机档档内案罗罗。案容罗每一台透析机档档内案罗罗。案容至少包括透析机 析机都建立档档内案～案容至至少包括透析机的出厂信息;技罗的出厂运信息;技罗信息和操作信息,、操作行和 少包括透析机的出厂信息;技信息和操作信息,、操作行和罗运修罗修罗罗等。未符合一罗扣0.25分。 -412- 罗信息和操作信息,、操作行运罗罗等。 和罗修罗罗等。 3,在用的透析机罗正运常～超有定期;每月、或每季度,罗在用的罗定期;每月、或每季度,罗在用的透析机校罗罗罗。 罗准、罗罗确系罗和罗警系罗工作正常～透析机校罗罗罗。包括运罗正常～超罗准包括运确罗正常～超罗准、罗罗系罗和罗警系罗工作正常 有定期校罗罗罗。确、罗罗系罗和罗警系罗工作正常。未符合一罗扣0.25分。 4,有操作行和罗运修罗罗。有操作行和罗运修罗罗。罗操作行和罗运扣修罗罗。未符合一罗0.25分。 【,】符合“:”～并科室罗存在罗罗缺与陷有改罗措施文字罗科室罗存在罗罗缺与陷有改罗措施文字罗罗～符合一罗 1,科室罗存在罗罗缺与陷有改罗罗罗。扣0.25分。 措施。 2,主管部罗罗行追踪与成效罗价。有主管部罗定期;每季度、或半年,罗主管部罗定期;每季度、或半年,罗罗罗罗～追踪罗价 罗罗罗罗～追踪罗价改罗罗果。改罗罗果。未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并1、明工作罗目～确1、罗明工作罗目文确扣字罗料～未符合一罗0.25分。 各罗工作罗罗完整。2、各罗工作罗罗完整。2、罗各罗工作罗罗完整～符合一罗扣0.25分。二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,4 血液透析机水罗理罗罗符合要求。与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,22,4,1、有水罗理罗罗家罗准文国字罗料～1、罗水罗理罗罗家罗准文国扣字罗料～未符合一罗【:】0.25分。2、有水罗理罗罗罗明罗料～符合家罗准。国1,水罗理罗罗符合罗要求。国22、罗水罗理罗罗罗明罗料～符合家罗准。未符合一罗国 扣0.25分。在用水罗理罗罗 2,有罗罗档与案罗罗～至少包括水有罗罗档与案罗罗。至少包括水罗理罗罗的出罗罗罗档与厂案罗罗。至少包括水罗理罗罗的出信息 罗理罗罗的出厂信息;技罗信息和厂信息;技罗信息和操作信息,、消毒;技罗信息和操作信息,、消毒和冲洗罗罗、出罗的的前罗 操作信息,、消毒和冲洗罗罗、出罗和冲洗罗罗、出罗的罗罗和定期罗修罗罗。罗罗和定期罗修罗罗。未符合一罗扣0.25分。 理和反渗机的罗罗和定期罗修罗罗。 3,反渗水供罗罗路上不罗罗放式罗有反渗水供罗罗路罗罗。反渗水供罗罗路上罗反渗水供罗罗路罗罗。未符合一罗扣0.25分。 运罗正常～供水置～防装止二次罗染的措施。不罗罗放式罗水置～防装止二次罗染的措 施。罗充足的反渗4,有操作行和罗运修罗罗。有操作行和罗运修罗罗。罗操作行和罗运扣修罗罗。符合一罗0.25分。 -413- 水。【,】符合“:”～并科室有罗罗罗罗～明罗罗确存在罗罗、缺陷有改罗科室罗罗罗罗～明罗罗确存在罗罗、缺陷有改罗措施。未1,科室罗存在罗罗缺与陷有改罗措罗措施。符合一罗扣0.25分。 施。 1、有明主管部罗文件罗料～确1、罗明主管部罗文件罗料～未符合一罗确扣0.25分。2,主管部罗罗行追踪与成效罗价。 2、有定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗～2、罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗～罗价罗罗整 罗价罗罗整改罗果。改罗果。未符合一罗扣0.25分。 1、明工作罗目～确1、罗明工作罗目文确扣字罗料～未符合一罗0.25分。【,】符合“,”～并 2、各罗工作罗罗完整。2、罗各罗工作罗罗完整。未符合一罗扣0.25分。各罗工作罗罗完整。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,4 血液透析机水罗理罗罗符合要求。与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,22,4,【:】1、有各罗透析器材国家罗准文字罗1、罗各罗透析器材国确家罗准文字罗料～明注明存放1,各罗透析器材符合家罗国料～明确条注明存放件。条扣件。未符合一罗0.25分。3 准～存放在符合件的罗房条2、有各罗透析器材罗品罗明罗、使用2、罗各罗透析器材罗品罗明罗、使用手。符合家罗准册国～各罗透析器材内。手。符合家罗准～册国未符合一罗扣0.25分。 3、有器材存放罗房平面罗、布局罗、罗3、罗器材存放罗房平面罗、布局罗、罗明～罗罗罗看。未符合管理符合明。一罗扣0.25分。 2,有提取使用流程登罗制与有提取使用流程登罗制度。与罗提取使用流程登罗制度。未符合一罗与扣0.25分。要求。 度。 3,使用前罗罗罗～无罗期、真破1、有提取使用流程登罗制度。与1、罗提取使用流程登罗制度。未符合一罗与扣0.25分。 2、有登罗罗罗～明使用前无罗期、确2、罗登罗罗罗～明使用前无罗期、确破罗罗象。未符合一罗罗罗象。 破罗罗象。扣0.25分。 4,罗罗相罗的不良反罗～有罗并有罗罗相罗的不良反罗～有罗罗罗理并流罗罗罗相罗的不良反罗～有罗罗罗理并扣流程。未符合一罗罗罗理流程。程。0.25分。 1、有科室定期;每季度、或半1、罗科室定期;每季度、或半年,罗罗罗罗～未符合一罗【,】符合“:”～并 1,科室罗存在罗罗缺与陷有改年,罗罗罗罗～扣0.25分。 2、明指确与确出存在罗罗缺陷～明2、罗明指确与确出存在罗罗缺陷～明罗罗改罗措施。未符罗措施。 -414- 罗罗改罗措施。合一罗扣0.25分。 1、有明主管部罗文件罗料～确1、罗明主管部罗文件罗料～未符合一罗确扣0.25分。2,主管部罗罗行追踪与成效罗 2、有定期;每季度、或半年,罗督罗2、罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗～罗价罗罗整改罗价。 罗罗罗～罗价罗罗整改罗果。果。未符合一罗扣0.25分。 有院医与感染管理主管部罗定期罗院医与感染管理主管部罗定期;每季度、或半年,【,】符合“,”～并 医与院感染管理主管部罗罗罗罗;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗～明罗督罗罗罗罗～明罗罗罗罗改罗情～罗确况价改罗罗果。未符合一与况与缺陷改罗情罗行追踪成确况罗罗罗罗改罗情～罗价改罗罗果。罗扣0.25分。 效罗价～有持罗改罗。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,5 透析液的配制符合要求～透析用水化罗学内达染物、透析液罗菌及毒素罗罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,22,5,有透析液和透析用水罗量罗罗制度罗与罗透析液和透析用水罗量罗罗制度罗行的与流【:】 1,有透析液和透析用水罗量罗罗制行的流程文字罗料。程文字罗料。未符合一罗扣0.25分。1 度罗行的与流程。 有透析液和透2,有完整的水罗量罗罗罗罗。有完整的水罗量罗罗罗罗文字罗料。包括,罗完整的水罗量罗罗罗罗文字罗料。包括,;1,透析用水符合相罗罗范。参照;1,有美国医会罗器械罗;,,,;1,罗美国医会罗器械罗;,,,,,罗血液析用水罗量罗罗美国医会罗器械罗;,,,,,罗血,,罗血液透析用水的要求管理文字透析用水的要求管理文字罗料。未符合一罗扣液透析用水的要求管理。罗料。0.25分。制度罗行的与;2,透析用水定期罗行残余罗及硬有透析用水分析指罗罗罗罗～符合罗准。罗透析用水分析指罗罗罗罗～符合罗准。未符合度罗罗及罗罗率罗罗;前罗理系罗,。;2,有透析用水定期;每季度、或一罗扣0.25分。流程～有完整;3,透析液毒素内学和反渗水化半年,罗行残余罗及硬度罗罗及罗罗率罗罗;2,罗透析用水定期;每季度、或半年,罗罗染物罗罗合格。;前罗理系罗,的罗罗文字罗料。行残余罗及硬度罗罗及罗罗率罗罗;前罗理系罗,的的水罗量罗罗罗罗。;3,有透析液毒素内学和反渗水化罗罗文字罗料。未符合一罗扣0.25分。 罗染物罗罗罗罗罗文字罗料。;3,罗透析液毒素内学和反渗水化罗染物罗罗 罗罗罗文字罗料。未符合一罗扣0.25分。 1、有科室定期;每季度、或半年,罗1、罗科室定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗～【,】符合“:”～并 科室有罗督罗罗～罗罗罗的罗罗有改罗措施。督罗罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。 2、明指确与确出存在罗罗缺陷～明罗罗2、罗明指确与确出存在罗罗缺陷～明罗罗改罗措 改罗措施。施。未符合一罗扣0.25分。 -415- 有定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗～罗价罗罗【,】符合“,”～并 罗改罗措施落罗情有罗况价～持罗改罗罗～～罗价罗罗整改罗果。整改罗果。未符合一罗扣0.25分。有效。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,5 透析液的配制符合要求～透析用水化罗学内达染物、透析液罗菌及毒素罗罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,22,5,【:】1、有透析液和透析粉国家罗准文字罗料。1、罗透析液和透析粉国家罗准文字罗料。未符1,透析液和透析粉符合家国2、有透析液和透析粉分析罗罗罗文字罗料。合一罗扣0.25分。2 罗准。2、罗透析液和透析粉分析罗罗罗文字罗料。未符透析液配制符合一罗扣0.25分。 2,透析液配制有操作常罗。有透析液配制操作常罗文字罗料。罗透析液配制操作常罗文字罗料。未符合一罗合要求。扣0.25分。 1、有科室定期罗督罗罗制度和流程～有透1、罗科室定期罗督罗罗制度和流程～有透析液【,】符合“:”～并 科室按照制度和流程落罗罗督罗析液配制操作常罗文字罗料。配制操作常罗文字罗料。未符合一罗扣0.25分。 2、有科室定期;每季度、或半年,罗督罗罗2、罗科室定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗～罗罗罗并 罗罗～未符合一罗扣0.25分。 3、明指确与确出存在罗罗缺陷～明罗罗改罗3、罗罗罗明指确与确出存在罗罗缺陷～明罗罗改罗 措施。措施。未符合一罗扣0.25分。 1、有明主管部罗的文件罗料～确1、罗明主管部罗的文件罗料～未符合一罗确扣【,】符合“,”～并 2、有主管部罗定期;每季度、或半年,罗主管部罗罗罗罗缺与陷罗行追踪～0.25分。 督罗罗罗罗～罗价罗罗整改罗果。2、罗主管部罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗持罗改罗有成效。 罗罗～罗价罗罗整改罗果。未符合一罗扣0.25分。 -416- 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,6 罗行《血液透析器罗用操作罗范》。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,22,6,【:】1、有透析器罗用管理制度和流程。1、罗透析器罗用管理制度1,罗透析器罗用有明的管理制度和确流程。1和流程。未符合一罗扣 医院罗透析器罗0.25分。2,除依法批准的有明罗罗的可重罗使用的确血液1、有依法批准的有明罗罗的可重罗使用确1、罗依法批准的有明罗罗确用有管理制度 透析器外～不罗用其他任何透析器。的血液透析器罗、罗例、罗明。清的可重罗使用的血液透析和流程～患者 2、有重罗使用不罗用透析器罗登罗文号字罗器罗、罗例、罗明。未符合清知情同意有明 一罗扣0.25分。料。确的罗定。2、罗重罗使用不罗用透析器 罗登罗文号字罗料。未符合 一罗扣0.25分。3,院罗医确透析器罗用的知情同意有明的罗定。3,有罗透析器罗用的知情同意有明的罗确3,罗罗透析器罗用的知情;1,罗用前罗向患者或其家、属授罗委托人罗明罗定。同意有明的罗定。确 ;1,有罗用前向患者或其家、属授罗委托;1,抽罗2病罗～有患份用的意罗及可能遇到的不可罗知的危害～可罗罗是 人罗明罗用的意罗及可能遇到的不可罗知的者或其家、属授罗委托人罗否罗用罗并署知情同意罗。 危害后罗署的知情同意罗。署的知情同意罗。未符合;2,艾滋病病毒携罗者或艾滋病患者、乙型肝 ;2,有透析器罗志及罗罗。艾滋病病毒携罗一罗扣0.25分。炎病毒罗志物性患者及阳其他可能通罗血液罗播罗 者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒罗志物阳;2,罗透析器罗志及罗罗。染病的患者使用罗的血液透析器不罗用。 性患者及其他可能通罗血液罗播罗染病的未符合一罗扣0.25分。;3,丙型肝炎病毒罗志物性患者使用罗的阳血 患者使用罗的血液透析器不罗用。;3,罗丙型肝炎病毒罗志液透析器在罗用罗罗与其他患者的血液透析器隔 ;3,有丙型肝炎病毒罗志物性患者使阳物性患者使用罗的阳血液离。 用罗的血液透析器的登罗罗罗～在罗用罗罗与其透析器的登罗罗罗～在罗用罗 他患者的血液透析器隔离。罗与其他患者的血液透析 器隔离扣。未符合0.25分。 -417- 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,6 罗行《血液透析器罗用操作罗范》。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,所有罗用罗罗都罗符合罗罗的要求～需医学注明罗1、有罗罗的要求文医学字罗1、罗罗罗的要求文医学字罗料～未符合一罗罗日期及罗罗罗名。并料～扣0.25分。 2、有罗用罗罗～都符合医学2、罗罗用罗罗～都符合罗罗的要求～医学注明 罗罗的要求～注明罗罗日期罗罗日期及罗罗罗名。未符合一罗并扣0.25分。 及罗罗罗名。并 【,】符合“:”～并有罗用罗罗～都符合罗罗医学罗罗用罗罗～都符合罗罗的要求～医学注明罗罗1,罗用登罗罗罗完整～罗用案例与透析器可追溯。的要求～注明罗罗日期及罗日期及罗罗罗名～罗并与注罗用案例透析器罗 罗罗名～罗并与注罗用案例号扣。未符合一罗0.25分。 透析器罗。号 1、有科室定期;每季度、1、罗科室定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗2,科室有罗督罗罗～罗罗罗的罗罗有改罗措施。 或半年,罗督罗罗罗罗～罗～未符合一罗扣0.25分。 2、明指确与出存在罗罗缺2、罗明指确与确出存在罗罗缺陷～明罗罗改罗 陷～明罗罗改罗措施。确措施。未明罗罗～未符合一罗确扣0.25分。【,】符合“,”～并有院医与感染管理主管罗院感染管理主管部罗定期;与每季度、或医与与院感染管理罗能部罗罗罗罗缺陷罗行追踪～持部罗定期;每季度、或半半年,罗督罗罗罗罗～明罗罗罗罗改罗情～罗确况价罗改罗有成效。年,罗督罗罗罗罗～明罗罗罗罗确改罗罗果。未符合一罗扣0.25分。 改罗情～罗况价改罗罗果。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,6 罗行《血液透析器罗用操作罗范》。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -418- 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 4,22,6,【:】1、有事从血液透析器罗用的人罗信息表、1、罗事血液透析器罗用的人罗信息表、花名册～1,事从血液透析器罗用的人罗必2花名～罗明技罗罗罗～册必罗是罗理人罗、技罗明技罗罗罗～必罗是罗理人罗、技罗罗或罗罗培罗的罗 罗事从血液透罗是罗理人罗、技罗罗或罗罗培罗的罗罗人罗罗或罗罗培罗的罗罗人罗。罗人罗。未符合一罗扣0.25分。 2、有罗用人罗培罗及罗罗教育罗罗、罗修罗明、罗2、罗用人罗培罗及罗罗教教育罗罗、罗修罗明、罗罗育罗析器罗用的人罗罗。罗用人罗罗罗充分的培罗及罗罗教育～ 罗教育罗明～明～未符合一罗扣0.25分。罗罗有罗定。能理解罗用的每个罗罗及意罗～能罗 3、有罗用技罗罗格要求文字罗料～3、罗用技罗罗格要求文字罗料～未符合一罗扣按照每流个并程罗行操作～符合 4、有罗罗罗用的每个罗罗及意罗、操作流程0.25分。罗用技罗罗格要求。 的考核罗罗、罗卷、操作罗分表～全部合格。4、罗罗罗用的每个罗罗及意罗、操作流程的考核罗 罗、罗卷、操作罗分表～全部合格。未符合一罗 扣0.25分。 2,罗用罗程中罗消毒罗罗敏的患者有透析器罗志、罗及罗罗。有罗号注消毒罗罗罗析器罗志、罗及罗罗。有罗号注消毒罗罗敏的患者使用罗的血液透析器不能罗用。敏的患者使用罗的血液透析器～不可罗使用罗的血液透析器～不可罗用。未符合一罗 用。扣0.25分。 3,有血液透析器罗用操作流程～1、有血液透析器罗用操作流程～1、罗液透析器罗用操作流程～未符合一罗扣 2、有罗罗罗罗罗罗。有罗罗罗罗罗罗。0.25分。 ;1,罗用罗罗合理罗罗～罗罗罗能罗并2、罗罗罗罗罗罗。;1,有罗用罗罗罗罗罗～罗罗罗罗罗罗合格。 完成罗定的任罗。;1,罗用罗罗罗罗罗～罗罗罗罗罗罗合格。未符合一罗扣;2,有透析器罗志、罗及罗罗。罗用号只能 ;2,血液透析器罗用只能用于0.25分。用于同一患者～罗罗必罗能罗罗使用罗确血 同一患者～罗罗必罗能罗罗使用罗确;2,罗析器罗志、罗及罗罗。罗用号只能用于同一液透析器的患者～罗用及透析后字迹罗 血液透析器的患者～罗用及透析患者～罗罗必罗能罗罗使用罗确血液透析器的患不受影～响血液透析器罗罗不罗遮盖罗品 后字迹罗不受影～响血液透析器者～罗用及透析后字迹罗不受影～响血液透型、批、号号血液及透析液流向等相罗 罗罗不罗遮盖罗品型、批、号号血液析器罗罗不罗遮盖罗品型、批、号号血液及透析信息。 及透析液流向等相罗信息。液流向等相罗信息。未符合一罗扣0.25分。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,6 罗行《血液透析器罗用操作罗范》。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -419- 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,抽罗血液透析器罗用次均数4,有血液透析器罗用次罗定要求文数4,罗液透析器罗用次罗定要求文数字罗料。 ;1,罗用流程示意罗～有罗用罗罗。采用半自罗罗不超罗罗定要求。字罗料。 用流程～低通量血液透析器罗用次罗不数超罗 ;1,采用半自罗罗用流程～低通;1,有罗用流程示意罗～有罗用罗罗。采 5 次～高通量血液透析器罗用次不数超罗 10 量血液透析器罗用次罗不数超罗 5 用半自罗罗用流程～低通量血液透析器 次。未符合一罗扣0.25分。次～高通量血液透析器罗用次数罗用次罗不数超罗 5 次～高通量血液透 ;2,罗用流程示意罗～有罗用罗罗。采用自罗罗用不超罗 10 次。析器罗用次不数超罗 10 次。 流程～低通量血液透析器推荐数罗用次不;2,采用自罗罗用流程～低通量;2,有罗用流程示意罗～有罗用罗罗。采 超罗 10 次～高通量血液透析器推荐罗用次血液透析器推荐数罗用次不超罗 用自罗罗用流程～低通量血液透析器推 数不超罗 20 次。未符合一罗扣0.25分。10 次～高通量血液透析器推荐荐数罗用次不超罗 10 次～高通量血液 罗用次不数超罗 20 次。透析器推荐数罗用次不超罗 20 次。 5,罗弃血液透析器有登罗、有罗理有罗弃血液透析器登罗、罗理流程文字罗罗罗弃血液透析器登罗、罗理流程文字罗料。未流程。料。符合一罗扣0.25分。 1、有科室定期;每季度、或半年,罗督1、罗科室定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗～【,】符合“:”～并 科室有罗督罗罗～罗罗罗的罗罗有改罗措罗罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。 2、明指确与确出存在罗罗缺陷～明罗罗改2、罗明指确与确出存在罗罗缺陷～明罗罗改罗措施。 罗措施。施。未符合一罗扣0.25分。【,】符合“,”～并有院医与感染管理主管部罗定期;每罗院医与感染管理主管部罗定期;每季度、或医与与院感染管理罗能部罗罗罗罗缺季度、或半年,罗督罗罗罗罗～明罗罗罗罗改罗确半年,罗督罗罗罗罗～明罗罗罗罗改罗情～罗确况价改陷改罗情罗行况与追踪成效罗价～情～罗况价改罗罗果。罗罗果。未符合一罗扣0.25分。有持罗改罗。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,7 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成罗罗～能罗用罗量与与与安全管理核心制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗～保障血液透析患者的安全～重点是定期罗血液 透析常罗罗症的罗防罗理和并血液透析充分性罗价～促罗持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分 -420- 4,22,7,【:】1、有罗量管理小罗罗立文字罗1、罗罗量管理小罗罗立文字罗料～明罗罗罗确医11,由科主任、罗士罗等相罗人罗罗成罗量管理小罗～罗料～明罗罗罗罗罗量和确医安罗罗量和安全管理～未符合一罗扣0.25分。 2、罗小罗人罗信息卡册、花名～由科主任、罗罗罗量和医划与安全管理～有工作罗工作罗罗。全管理～有科室罗量与 2、有小罗人罗信息卡、花名罗士罗等相罗人罗罗成～未符合一罗扣0.25 册～由科主任、罗士罗等相罗分。安全管理小罗～ 人罗罗成～3、罗罗量管理小罗工作罗工作罗罗文划与字罗 3、有罗量管理小罗工作罗划料。未符合一罗扣0.25分。罗罗科室罗量与 与工作罗罗文字罗料。 2,有保罗罗服罗罗量的相罗文件;各罗罗章制度、罗医有保罗罗服罗罗量的相罗文医罗保罗罗服罗罗量的相罗文件;各罗罗章制医安全管理。 位罗罗和相罗技罗罗范、操作罗程,。件;各罗罗章制度、罗位罗罗和度、罗位罗罗和相罗技罗罗范、操作罗程,。未 相罗技罗罗范、操作罗程,。符合一罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并有科室罗量管理小罗定期活罗科室罗量管理小罗定期活罗罗罗～每季度 科室罗量管理小罗定期活罗～每季至少一次。罗罗罗～每季度至少一次。至少一次。未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并1、罗量管理罗罗罗料完整～活1、罗罗量管理罗罗罗料完整～活罗罗罗、罗罗罗罗每 罗量管理罗料完整～罗持罗改罗。体罗罗罗、罗罗罗罗每季度至少一次。季度至少一次。未符合一罗扣0.25分。 2、罗罗罗罗明确存在罗罗～有改2、罗罗罗罗罗明确存在罗罗～有改罗措施～罗改 罗措施～罗改罗罗果。罗罗果。未符合一罗扣0.25分。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,7 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成罗罗～能罗用罗量与与与安全管理核心制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗～保障血液透析患者的安全～重点是定期罗血液 透析常罗罗症的罗防罗理和并血液透析充分性罗价～促罗持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分4,22,7,【:】有血液透析室行运数据收集流程文字罗料。罗血液透析室2运数行据收集1,血液透析室有行运数据收集的流程。 流程文字罗料。建立完与运善 未符合一罗扣行中的数据罗～0.25分。做到罗罗罗罗～有 -421- 2,有行中的运数据罗～做到罗罗罗罗。2,有行中的运数径据罗罗明罗、路演示罗例～可罗2,罗行中的运罗量与安全管 罗罗罗。数据罗罗明罗、路;1,罗量管理方面基罗数据理指罗。径演示罗例～;1,罗量管理方面基罗数据?血液透析机台数/罗罗罗医/罗罗罗理人罗。可罗罗罗罗。罗罗罗看?血液透析机台数/罗罗罗医/罗罗罗理人罗。?年度血液透析;罗“称数血透”,罗例。未符合一罗扣?年度血液透析;罗“称数血透”,罗例。0.25分。?年度血透治罗罗例次;普通血透、高通量血液透析、 ?年度血透治罗罗例次;普通血透、高通量血液血液透析罗罗、血液罗罗、罗罗超罗例次,。 透析、血液透析罗罗、血液罗罗、罗罗超罗例次,。?年度罗持性血透患者的死亡例、年度罗持数血透患 ?年度罗持性血透患者的死亡例、年度罗持数血者透析 1 年内死亡率。 透患者透析 1 年内死亡率。?年度血透中罗重;可能罗重危及患者生命,罗症罗并 ?年度血透中罗重;可能罗重危及患者生命,生例次。 并罗症罗生例次。?年度可罗用透析器罗用率平均罗用次。与数 ?年度可罗用透析器罗用率平均罗用次。与数?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或,抗原罗病阳 ?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或,抗原罗例。数 阳数病例。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,7 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成罗罗～能罗用罗量与与与安全管理核心制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗～保障血液透析患者的安全～重点是定期罗血液 透析常罗罗症的罗防罗理和并血液透析充分性罗价～促罗持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分?年度血透患者丙肝病毒抗体阳罗病例罗。数?年度血透患者丙肝病毒抗体阳罗病例罗。数2,罗行中的运?年度血透罗腹透例、数数血透罗罗移植例。?年度血透罗腹透例、数数血透罗罗移植例。数据罗罗明罗、路;2,罗持性血透患者罗量罗罗指罗;2,罗持性血透患者罗量罗罗指罗径演示罗例～ 可罗罗罗罗。罗罗罗看?罗持性血透患者罗量罗罗指罗。?罗持性血透患者罗量罗罗指罗。 未符合一罗扣?年度溶罗清除;尿素下降率URR>65%,例。数?年度溶罗清除;尿素下降率URR>65%,例 0.25分。?年度罗性罗血的罗正;血罗蛋白?110g/L,例。数数。 -422- 22?年度罗磷磷代罗;罗乘罗<55mg/dl,例。数?年度罗性罗血的罗正;血罗蛋白?110g/L,例?年度罗罗性甲旁状腺功能亢罗[血甲旁清状腺素数。 22;IPTH,100,300ng/dl]例。数?年度罗磷磷代罗;罗乘罗<55mg/dl,例。数 ?年度血管通路罗罗,罗罗、中心静脉内静脉血透罗管、罗?年度罗罗性甲旁状腺功能亢罗[血甲旁清状腺静脉直接穿刺、其他血管通路例次。素;IPTH,100,300ng/dl]例。数 ?年度血罗控制;透析罗期血罗 90/60,?年度血管通路罗罗,罗罗、中心静脉内静脉血透150/90mmHg,例。数罗管、罗直静脉接穿刺、其他血管通路例次。?年度平均每名患者透析罗罗例。数?年度血罗控制;透析罗期血罗 90/60,?年度患者主罗舒适度罗价。150/90mmHg,例。数 ?年度腹膜透析例次。?年度平均每名患者透析罗罗例。数 ?年度患者主罗舒适度罗价。 ?年度腹膜透析例次。 二十二、血液罗化管理持罗改罗与 罗罗罗准4,22,7 科主任具罗罗罗的罗量控制人罗罗成罗罗～能罗用罗量与与与安全管理核心制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗～保障血液透析患者的安全～重点是定期罗血液透 析常罗罗症的罗防罗理和并血液透析充分性罗价～促罗持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合罗不符合罗罗察罗 分分【,】符合“:”～并1、有定期;每季度或半年,罗量管理指罗分1、罗定期;每季度或半1,定期罗罗量管理指罗罗行分析罗价～罗存在罗罗析罗价罗罗～明确确存在罗罗～明改罗措施。年,罗量管理指罗分析罗价罗 2、有明主管部罗文件罗料～确有改罗措施。罗～明确确存在罗罗～明改罗 3、有主管部罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗措施。未符合一罗扣0.25分。2,主管部罗有罗管～罗存在罗罗缺与陷的改罗情 2、罗明主管部罗文件罗料确～罗罗～罗价罗罗整改罗果。况有罗价。 未符合一罗扣0.25分。 -423- 3、罗主管部罗定期;每季度、 或半年,罗督罗罗罗罗～罗价罗罗 整改罗果。未符合一罗扣0.25 分。 【,】符合“,”～并1、科室有罗量管理工具;罗罗方法、罗件,罗明罗～1、罗科室有罗量管理工具科室用罗量管理工具罗展罗量运与安全管理～路演径示～;罗罗方法、罗件,罗明罗～路 2、有罗量与安全管理罗罗～有采集罗罗罗量指罗～用罗量指罗同行比罗～与追踪罗价～持罗改罗。径扣演示～未符合一罗0.25 明同行比罗情～提确与况出整改意罗～追踪罗分。 2、罗罗量与安全管理罗罗～有罗整改罗果。 采集罗罗罗量指罗～明同确与 行比罗情～提况出整改意罗～ 追踪罗罗整改罗果。未符合一 罗扣0.25分。 二十三、罗床罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,23,1 罗罗科具罗与条从其功能和任罗相适罗的罗所、罗罗、罗施和人罗件。由有罗罗的人罗事罗床罗罗工作～罗行《食品安全法》等相罗法律法罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,23,1,1【:】有罗置罗罗科文件。罗罗置罗罗科文件。未符合一罗 扣0.25分。罗罗罗科;室,～1,罗置罗罗科;室,。 2,配罗与医厨其罗模相适罗的;罗、技罗、罗士、罗、罗1、有罗生部罗于罗罗科罗置的相罗要求文件罗1、罗罗生部罗于罗罗科罗置的相并与配罗其罗 理罗等,罗罗罗罗人罗。料～罗要求文件罗料～未符合模相适罗的一罗扣0.25分。2、有罗罗科科室人罗花名～罗册称注罗罗、罗。;罗、技罗、罗医2、罗罗罗科科室人罗花名册士、罗、罗理罗厨罗注罗罗、罗。未符合一罗称扣等,罗罗罗罗人罗。0.25分。3,罗罗罗具有罗罗罗罗罗～具罗相罗的基本技能。医医1、有罗罗科科室人罗花名～罗册称注罗罗、罗。1、罗罗罗科科室人罗花名册 罗注罗罗、罗。未符合一罗称扣2、罗罗罗有罗罗罗罗罗～医医 0.25分。3、有罗罗罗考核上罗考核罗罗、罗卷、罗分表～成2、罗罗罗罗有罗罗罗罗罗～未医医 -424- 罗合格。符合一罗扣0.25分。 3、罗罗罗罗考核上罗考核罗罗、罗 卷、罗分表～成罗合格。未 符合一罗扣0.25分。 4,罗罗罗士具有罗罗罗士罗罗～具罗相罗的基本技能。1、有罗罗科科室人罗花名～罗册称注罗罗、罗。1、罗罗罗科科室人罗花名册 罗注罗罗、罗。未符合一罗称扣2、罗罗罗士有罗罗罗罗罗罗～ 0.25分。3、有罗罗罗考核上罗考核罗罗、罗卷、罗分表～成2、罗罗罗罗士有罗罗罗罗罗罗原件或罗合格。罗印件～未符合一罗扣 0.25分。 3、罗罗罗罗考核上罗考核罗罗、罗 卷、罗分表～成罗合格。未 符合一罗扣0.25分。 5,有各罗各罗人罗罗位罗罗。有人罗明分工、罗罗分、人罗花名文确划册字罗人罗明分工、罗罗分、人确划 罗料。罗花名文册字罗料。无或不 全～未符合一罗扣0.25分。 二十三、罗床罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,23,1 罗罗科具罗与条从其功能和任罗相适罗的罗所、罗罗、罗施和人罗件。由有罗罗的人罗事罗床罗罗工作～罗行《食品安全法》等相罗法律法罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 6,各罗各罗人罗熟悉履并罗本罗位罗罗。1、有明相罗人罗的文件罗料确、1、罗明相罗人罗的文件罗料、人罗花名确册～ 人罗花名～明相罗人罗罗罗册确未符合一罗扣0.25分。 部罗、罗罗罗位文件罗料～2、罗文件罗料中明相罗人罗罗罗部罗、罗罗罗位确 2、有明部罗、罗位的罗罗和确履文件罗料～未符合一罗扣0.25分。 罗要求的文件罗料～3、罗明部罗、罗位的罗罗和确履罗要求的文件 3、有考核相罗人罗罗本部罗、本罗料～未符合一罗扣0.25分。 罗位罗罗和履罗要求的考核罗罗、4、罗考核罗罗、罗卷、罗分表～未符合一罗扣 罗卷、罗分表～成罗全部合格。0.25分。 5、成罗全部合格～未符合一罗扣0.25分。 6、抽罗部罗、罗位罗罗人各1名～未符合一罗 扣0.25分。 -425- 【,】符合“:”～并有罗罗科罗置情文件罗料。要况罗罗罗科罗置情文件罗料。罗地罗看况。要求与 求,罗有罗罗罗罗、罗罗代罗罗罗室罗照。未符合一罗扣0.25分。1,罗罗科罗有罗罗罗罗、罗罗代罗罗罗室;可在罗罗科罗内 ;可在罗罗科罗置,、治罗内膳置,、治罗膳食配置室、罗罗罗配置室。内食配置室、罗罗罗配置室。内 2,罗床罗罗罗罗人罗床位比不少于 与1:200。1、有罗罗科科室人罗花名～册1、罗罗罗科科室人罗花名～罗册称注罗罗、罗。 罗注罗罗、罗。称未符合一罗扣0.25分。 2、有明院展罗床位文确医数2、罗明院展罗床位文确医数字罗料～未符 字罗料～合一罗扣0.25分。 3、罗床罗罗罗罗人罗床位比不与3、罗算罗床罗罗罗罗人罗床位比不少于与 少于 1:200。1:200。未符合一罗扣0.25分。3,罗罗罗占罗罗人罗的比例?医50%～有完整的人才1、有罗罗科科室人罗花名～册1、罗罗罗科科室人罗花名～罗册称注罗罗、罗。梯罗。罗注罗罗、罗。称未符合一罗扣0.25分。 2、罗罗罗占罗罗人罗的比例医2、罗罗罗罗占罗罗人罗的比例?医50%～有三 ?50%～有三罗罗梯罗。医罗罗梯罗。医未符合一罗扣0.25分。 二十三、罗床罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,23,1 罗罗科具罗与条从其功能和任罗相适罗的罗所、罗罗、罗施和人罗件。由有罗罗的人罗事罗床罗罗工作～罗行《食品安全法》等相罗法律法罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 1、有科室罗罗人任命文件～1、罗科室罗罗人任命文件～4,科室罗罗人罗具罗罗罗罗罗或罗罗罗罗医学学背未符合一罗扣0.25分。2、有科室罗罗人罗罗明;学罗罗罗罗或罗罗医学,、景及副主任罗以上罗。医称2、罗科室罗罗人罗罗明学罗罗罗罗副主任罗以上罗罗明。医称 或罗罗医学,、副主任罗医 以上罗罗明原件或罗称印件 未符合一罗扣0.25分。 1、有罗罗食堂罗置文字罗料～1、罗罗罗食堂罗置文字罗料～【,】符合“,”～并未符合一罗扣0.25分。2、有罗罗食堂A罗罗罗罗罗～1,罗罗食堂有,罗罗罗罗罗。2、罗罗罗食堂A罗罗罗罗罗原件 或罗印件～未符合一罗扣 0.25分。 -426- 有罗置罗外罗罗配置室文件罗料。罗罗置罗外罗罗配置室文件罗料。2,院有罗医学外罗罗配置室;可在罗部罗置,。未符合一罗扣0.25分。1、有科主任任命文件～1、罗科主任任命文件～未3,科室主任罗正高罗或任全性、省罗罗科罗担国会符合一罗扣0.25分。2、有科主任正高以上罗罗明。称的常委。2、罗科主任正高以上罗罗称3、有科主任任担全性、省罗罗科罗的国会常 明原件或罗印件。未符合委罗格罗罗。 一罗扣0.25分。 3、罗科主任任担全性、国 省罗罗科罗的会常委罗格罗罗原 件或罗印件。未符合一罗扣 0.25分。 二十三、罗床罗罗管理持罗改罗与 -427- 二十三、罗床罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,23,1 罗罗科具罗与条从其功能和任罗相适罗的罗所、罗罗、罗施和人罗件。由有罗罗的人罗事罗床罗罗工作～罗行《食品安全法》等相罗法律法罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 有罗罗罗罗罗罗～每周不少于 5 罗个元。罗罗罗罗罗罗罗～每周不少于 5 【,】符合“:”～并个罗元。未符合一罗扣0.251,罗罗罗罗每周不少于 5 罗个元。分。 有罗罗罗制罗的罗用罗罗罗～不少于 内清10 罗。罗罗罗罗制罗的罗用罗罗罗～内清2,罗罗罗制罗的罗用罗罗不少于 内10 罗。不少于 10 罗。未符合一罗 扣0.25分。 有罗罗社罗罗罗罗文件罗料。区罗罗罗社罗罗罗罗文件罗料。区未【,】符合“,”～并符合一罗扣0.25分。1,罗罗社罗罗罗罗。区 1、有罗床科室合作罗～与划1、罗罗床科室合作罗～与划2,罗床科室合作罗展罗科罗罗罗罗。与未符合一罗扣0.25分。2、有罗科罗罗罗罗工作罗罗。 2、罗罗科罗罗罗罗工作罗罗。未符 合一罗扣0.25分。 有健康罗罗罗体咨罗服罗罗罗。罗健康罗罗罗体咨罗服罗罗罗。未3,罗罗健康罗罗罗体咨罗服罗。符合一罗扣0.25分。二十三、罗床罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,23,1 罗罗科具罗与条从其功能和任罗相适罗的罗所、罗罗、罗施和人罗件。由有罗罗的人罗事罗床罗罗工作～罗行《食品安全法》等相罗法律法罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,23,1,1、有各罗罗章制度,1、罗各罗罗章制度,【:】罗房、罗制度及罗班、会交接班制度、食品罗罗房、罗制度及罗班、会交接1,各罗罗章制度罗全。如罗房、罗制度及罗班、会交接3 -428- 罗罗科;室,建班制度～食品罗生相罗制度～院医感染管理制度～生相罗制度、院医感染管理制度、罗罗罗罗罗修班制度、食品罗生相罗制度、 罗罗罗罗罗修制度～工作人罗罗罗道德、行罗罗范与考核制度、工作人罗罗罗道德、行罗罗范与考核制医院感染管理制度、罗罗罗罗罗 立健全落罗罗并制度等。度。修制度、工作人罗罗罗道德、 行罗罗范与考核制度。未符 床罗罗工作管理合一罗扣0.25分。 有罗督指罗罗罗食堂罗和成本会核算、罗罗管理、罗罗督指罗罗罗食堂罗和成本会2,罗督指罗罗罗食堂罗和成本会核算、罗罗管理、罗房罗房管理制度以及罗生制度。核算、罗罗管理、罗房管理制制度～罗各罗并管理制度以及罗生制度等。度以及罗生制度。未符合一 罗扣0.25分。 1、有外包服罗罗目罗～清1、罗外包服罗罗目罗～清未符3,若是外包服罗～院罗需罗供罗医确运商生罗、罗人罗罗行罗位培罗。合一罗扣0.25分。2、有供罗商《食品安全罗可罗》、《罗罗罗可罗》等及院分内与条国送罗所的罗施罗生件符合家食品2、罗供罗商《食品安全罗可罗》、相罗有效罗明文罗。罗生法罗要求。《罗罗罗可罗》等相罗有效罗明文 罗。未符合一罗扣0.25分。 1、有人罗花名～册1、罗人罗花名～册未符合一4,罗各罗人罗罗行罗位培罗。罗扣0.25分。2、有罗位培罗罗罗;罗罗、地点、培罗内参容、加 2、罗罗位培罗罗罗;罗罗、地点、人罗、花名,。册 培罗内参容、加人罗、花名 册,。未符合一罗扣0.25 分。 二十三、罗床罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,23,1 罗罗科具罗与条从其功能和任罗相适罗的罗所、罗罗、罗施和人罗件。由有罗罗的人罗事罗床罗罗工作～罗行《食品安全法》等相罗法律法罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 有食品操作;准罗、罗理、罗存、运与送,罗准程序。罗食品操作;准罗、罗理、罗存、运送,罗【,】符合“:”～并准程与序。未符合一罗扣0.25分。1,制定食品操作;准罗、罗 理、罗存、运与送,罗准程序。 有配送食品制度～表明保措施～表明在温装盛后能罗配送食品制度～表明保措施～表温2,配送食品有保措施～温送至病房流程及罗罗罗定。明在盛装后能送至病房流程及罗罗罗定。在盛装后能在 40 分罗内送未符合一罗扣0.25分。 至病房。 有配送食品制度～表明罗一餐具～在用餐后回收流罗配送食品制度～表明罗一餐具～在3,若用罗一餐具～能在病程及罗罗罗定。用餐后回收流程及罗罗罗定。未符合一罗人用餐后 30 分罗内回收餐扣0.25分。 具撤离病房。 有食物残清与渣、餐具洗消毒罗存的操作罗准程序。罗食物残清渣、餐具洗消毒罗存的操作4,制定食物残清渣、餐具 -429- 罗准程与序。未符合一罗扣0.25分。洗消毒罗存的操作罗准程与 序。 1、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗定、制度～1、罗罗能部罗罗督罗罗罗定、制度～未符合【,】符合“,”～并一罗扣0.25分。2、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗罗～半年一次～有主管罗能部罗定期罗罗罗管理2、罗罗能部罗罗督罗罗罗罗～半年一次～符3、罗罗存在罗罗缺与确陷～提出明改罗措施、改罗罗罗～罗行督罗罗罗～持罗改罗罗罗管理合一罗扣0.25分。工作。3、罗罗罗～未指出存在罗罗缺与陷～未提 出明改罗措施、改罗罗罗～未符合一罗确 扣0.25分。 二十三、罗床罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,23,2 有“住院患者的各罗膳食的适罗罗和膳食罗用原罗”～罗住院患者提供适合其治罗需要的膳食。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 有“住院患者的各罗膳食的适罗罗“住院患者的各罗膳食的适罗罗和膳【:】4,23,2,罗和膳食罗用原罗”。食罗用原罗”。未符合一罗扣0.25分。有“住院患者的各罗膳食的适罗罗和膳食罗用原1罗”。医院罗行的罗章1、有“住院患者的各罗膳食的1、罗“住院患者的各罗膳食的适罗罗和【,】符合“:”～并适罗罗和膳食罗用原罗”手～册膳食罗用原罗”手～册未符合一罗扣有“住院患者的各罗膳食的适罗罗和膳食罗用原0.25分。2、有住院患者适罗症、膳食罗用制度～有“住罗”手～落罗。册并2、罗住院患者适罗症、膳食罗用适用罗适用罗表。估 估表。未符合一罗扣0.25分。院患者的各罗1、有“住院患者的各罗膳食的1、罗“住院患者的各罗膳食的适罗罗和【,】符合“,”～并适罗罗和膳食罗用原罗”手～册膳食罗用原罗”手～册未符合一罗扣1,有“住院患者的各罗膳食的适罗罗和膳食罗用0.25分。2、有住院患者适罗症、膳食罗用膳食的适罗罗和原罗”效果罗价～持罗改罗。并2、罗住院患者适罗症、膳食罗用效果罗效果罗表。估 估表。未符合一罗扣0.25分。3、半年一次据住院患者适罗症、膳食罗用原罗”。3、罗半年一次据住院患者适罗症、膳膳食罗用效果罗表～估数做罗罗据 -430- 罗罗床罗罗工作管分析～提出整改意罗。食罗用效果罗表～估数做罗罗据分析～ 提出整改意罗。未符合一罗扣0.25分。理制度～罗并 各罗人罗罗行罗位有独特的治罗膳食罗罗及制罗技罗罗独特的治罗膳食罗罗及制罗技罗相罗文2,有独特的治罗膳食罗罗及制罗技罗。相罗文字罗明及罗床适用数据。字罗明及罗床适用数据。未符合一罗扣 0.25分。培罗。 二十三、罗床罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,23,2 有“住院患者的各罗膳食的适罗罗和膳食罗用原罗”～罗住院患者提供适合其治罗需要的膳食。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 1、有膳食医嘱罗章制度～1、罗膳食医嘱罗章制度～未【:】4,23,2,2符合一罗扣0.25分。2、有住院罗罗行医医嘱膳食罗罗。住院罗医医嘱遵循罗章制度～罗行膳食。住院罗医遵循罗2、罗住院罗罗行医医嘱膳食罗 罗。未符合一罗扣0.25分。章制度～罗行 膳食医嘱。 有完整明的晰医嘱径膳食罗行路。罗完整明的晰医嘱膳食罗行【,】符合“:”～并路径。未符合一罗扣0.25分。有完整明的晰医嘱径膳食罗行路。 -431- 1、有重点病房罗准罗定文字罗料～1、罗重点病房罗准罗定文字罗【,】符合“,”～并料～未符合一罗扣0.25分。2、有重点病房治罗膳食医嘱的效果罗价分罗重点病房治罗膳食医嘱的效果罗价。2、罗重点病房治罗膳食医嘱析罗罗罗。 的效果罗价分析罗罗罗。未符 合一罗扣0.25分。二十三、罗床罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,23,3 罗住院患者罗施罗罗罗价～接受特殊、疑罗、危重及大手罗患者的罗罗罗～提供各罗罗罗不会良/罗罗失衡患者的罗罗支持方案～按照《病罗罗基本罗范;罗行,》的要求写 罗行罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 1、有罗罗罗罗房罗罗～定期完成医1、罗罗罗罗罗房罗罗～定期完成;医每周,～未符合【:】4,23,3,;每周,～一罗扣0.25分。1,罗罗罗定期罗房～罗床病罗罗罗～完成重点医参与12、有罗床病罗罗罗罗罗～参与2、罗罗床病罗罗罗罗罗～参与未符合一罗扣0.25分。患者罗罗病罗罗罗。罗住院患者罗施3、有重点患者罗罗病罗罗罗。3、罗重点患者罗罗病罗罗罗。未符合一罗扣0.25分。 1、有住院患者罗罗罗罗罗罗～估1、罗住院患者罗罗罗罗罗罗～估未符合一罗扣0.25分。2,罗住院患者罗施罗罗罗～估接受特殊、疑罗、危重 2、有特殊、疑罗、危重及大手罗2、罗特殊、疑罗、危重及大手罗患者的罗罗罗罗罗。会未罗罗罗～估接受罗及大手罗患者的罗罗罗。会 患者的罗罗罗罗罗。会符合一罗扣0.25分。 有提供各罗罗罗不良/罗罗失衡患罗提供各罗罗罗不良/罗罗失衡患者的罗罗支持方案罗罗。3,提供各罗罗罗不良/罗罗失衡患者的罗罗支持方案。罗罗～提供罗罗会者的罗罗支持方案罗罗。未符合一罗扣0.25分。 1、有《病罗罗基本罗范》～写1、罗《病罗罗基本罗范》～写未符合一罗扣0.25分。4,按照《病罗罗基本罗范》的要求罗行罗罗。写 支持方案～按2、按要求罗行罗罗。2、抽罗2病罗～未份按要求罗行罗罗～未符合一罗扣 0.25分。 有罗罗科罗床各科的罗作机制与罗罗罗科罗床各科的罗作机制文与字罗料。未符合一罗照《病罗罗基写【,】符合“:”～并文字罗料。扣0.25分。有罗罗科罗床各科的罗作机制。与 1、有重点病房罗准罗定文字罗1、罗重点病房罗准罗定文字罗料～未符合一罗扣【,】符合“,”～并本罗范;罗料～0.25分。有重点病房罗行罗罗罗罗罗罗。2、有重点病房罗罗罗罗罗罗罗罗。2、罗重点病房罗罗罗罗罗罗罗罗。未符合一罗扣0.25分。 行,》的要求罗 -432- 行罗罗。 二十三、罗床罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,23,4 罗展罗罗健康与教医学参会听并属宣罗育服罗～在出院罗提供膳食罗罗指罗～罗罗床罗人罗提供罗床罗罗信息～加住院患者座罗～取征求患者及家的意罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗4,23,4,有提各罗罗及治罗断清膳食服罗罗目罗文字罗罗各罗罗及治罗断清膳食服罗罗目罗文【:】料。字罗料。未符合一罗扣0.25分。1,能提供各罗罗及治罗断膳食服罗。1 有罗罗科工作制度～明有罗罗确特殊需要的罗罗罗科工作制度～明有罗罗确特殊2,罗有罗罗特殊需要的患者提供罗断膳食、治罗膳罗住院患者提患者提供罗断膳食、治罗膳食等服罗流程。需要的患者提供罗断膳食、治罗膳食等服罗。食等服罗流程。未符合一罗扣0.25 分。供适合其病情有罗罗健康与教宣罗育服罗活罗罗罗;罗罗、地点、罗罗罗健康与教宣罗育服罗活罗罗罗;罗罗、3,罗行罗罗健康与教宣罗育服罗。人罗、内容、形式,。地点、人罗、内容、形式,。未符合 一罗扣0.25分。治罗需要的膳有院医出院罗知及回罗中包含罗罗膳食指罗抽罗2院份医出院罗知及回罗～未4,在出院罗提供膳食罗罗指罗。内容。包含罗罗膳食指罗内容～未符合一罗 扣0.25分。食～住院患者有罗罗床罗人罗提供罗床罗罗信医学息宣罗、罗座罗罗罗床罗人罗提供罗床罗罗信医学息宣5,罗罗床罗人罗提供罗床罗罗信医学息。罗罗;罗罗、地点、人罗、内容、形式,罗、罗座罗罗;罗罗、地点、人罗、内容、形 式,。未符合一罗扣0.25分。治罗膳食就餐1、有罗罗科罗床各科的罗作机制文与字罗料。1、罗罗罗科罗床各科的罗作机制文与6,罗床罗人罗罗行与医沟良好的通。字罗料。未符合一罗扣0.25分。2、有定点罗系罗罗本。率?80%以上。2、罗定点罗系罗罗本。未符合一罗扣 0.25分。 二十三、罗床罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,23,4 罗展罗罗健康与教医学参会听并属宣罗育服罗～在出院罗提供膳食罗罗指罗～罗罗床罗人罗提供罗床罗罗信息～加住院患者座罗～取征求患者及家的意罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 有多罗形式的疾病罗罗指罗、罗罗健罗地罗看多罗形式的疾病罗罗指罗、罗罗健康教育罗【,】符合“:”～并康教体育罗料。;宣罗罗、多媒、罗料。;宣罗罗、展板、多媒体、罗片、罗像、短信,。1,有多罗形式的疾病罗罗指罗、罗罗健康教育罗料。片、罗像、短信,。未符合一罗扣0.25分。 -433- 1、有召罗各罗形式座罗罗罗;会每1、罗召罗各罗形式座罗罗罗;会每半年、或每2,定期召罗各罗形式座罗～会医征求罗床罗人罗和半年、或每年,～年,～未符合一罗扣0.25分。患者、家的意罗～及罗罗行罗罗分析。属2、罗罗罗床罗人罗和患者、家的医属2、罗罗罗罗床罗人罗和患者、家的意罗～医属做罗 意罗～做罗行罗罗分析。行罗罗分析。无或未罗罗意罗或未作罗罗分析～～ 未符合一罗扣0.25分。 1、有住院人罗罗～数1、罗住院人罗罗～数未符合一罗扣0.25分。3,住院患者治罗膳食就餐率?60%。 2、有住院患者治罗膳食就餐人2、罗住院患者治罗膳食就餐人罗罗～比率数 数罗罗～比率?60%。?60%。未符合一罗扣0.25分。 有每季度就餐率分析罗罗～提出罗每季度就餐率分析罗罗～提出整改意罗、措【,】符合“,”～并整改意罗、措施。施。未符合一罗扣0.25分。1,有持罗性的改罗措施。 1、有住院人罗罗～数1、罗住院人罗罗～数未符合一罗扣0.25分。2,住院患者治罗膳食的就餐率?80%。 2、有住院患者治罗膳食就餐人2、罗住院患者治罗膳食就餐人罗罗～比率数 数罗罗～比率?60%。?60%。未符合一罗扣0.25分。 二十三、罗床罗罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,23,5 科室有罗量与与与安全管理小罗或罗人罗罗罗量管理工作～能用罗量安全管理制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗～加强重点患者全程罗罗罗罗服罗的罗控管理～ 定期罗价罗量～促罗持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 1、有罗置科室罗量管理小罗或罗人罗罗罗1、罗罗置科室罗量管理小罗或罗人罗罗罗量管理的文字罗料～【:】4,23,5,量管理的文字罗料～未符合一罗扣0.25分。1,科室有罗量管理小罗或罗人罗罗罗量2、有罗量与安全管理制度。2、罗罗量与安全管理制度文字罗料。未符合一罗扣0.251管理～罗展罗量与安全管理。分。科室有罗量管 有明的罗量确与安全指罗。罗罗量与安全指罗文字罗料。未符合一罗扣0.25分。2,有明的罗量确与安全指罗。 1、有适宜的罗价方式罗量管理工具与1、罗适宜的罗价方式罗量管理工具;管理与学方法、罗【,】符合“:”～并理小罗或罗人罗罗;管理学方法、罗罗罗件等,～罗罗件等,演示罗明或罗地罗看～未符合一罗扣0.25分。科室能用适宜的罗运与价方式罗量2、有罗罗管理工作罗价罗罗;每季度、或2、罗罗罗管理工作罗价罗罗;每季度、或半年1次,～未管理工具～定期罗价罗罗管理工作～罗量管理～罗展半年1次,～符合一罗扣0.25分。罗重点患者全程罗罗罗罗服罗罗行追踪罗3、有明确追踪罗价重点患者全程罗罗罗3、罗追踪罗价重点患者全程罗罗罗罗服罗的罗罗罗料。未符合价。罗量与安全管罗服罗罗罗。一罗扣0.25分。 -434- 1、有罗罗管理工作罗价罗罗;每季度、或1、罗罗罗管理工作罗价罗罗;每季度、或半年1次,～未【,】符合“,”～并理。半年1次,～符合一罗扣0.25分。根据罗价情～持罗改罗罗罗管理～各况2、有明改罗措施及改罗确效果罗价分2、罗明改罗措施及改罗确效果罗价分析～未符合一罗扣科室和患者罗罗罗工作罗意度高。析～0.25分。 3、有各科室和患者罗罗罗工作罗意度罗罗3、罗各科室和患者罗罗罗工作罗意度罗罗表～罗意率80% 表～罗意率80%以上。以上。未符合一罗扣0.25分。 二十四、用罗管理持罗改罗;可罗,医氧与 罗罗罗准4,24,1 依法罗得《用罗使用罗》及《用罗罗医氧医氧医氧医氧气医气氧国案表》。罗行《用罗安全管理罗定》、《用加罗罗》、《用空加罗罗》等家罗布的法律法罗、技罗罗准。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,24,1,【:】有省罗罗生行政部罗罗罗的《用罗罗医氧罗省罗罗生行政部罗罗罗的《用罗医氧 1置批准罗》、《用罗使用罗》及《医氧医罗置批准罗》、《用罗使用罗》及医氧1,具有省罗罗生行政部罗罗罗的《用罗罗置批准医氧 用罗罗氧内案表》～均在有效期之。《用罗罗医氧案表》～均在有效期医氧用罗的准罗》、《用罗使用罗》及《用罗罗医氧医氧案表》～均在之。罗罗罗看。未符合一罗内扣0.25入、罗置与布局有效期之。内分。符合罗范。2,用罗罗置在医氧内耐火等罗罗一、二罗的建筑～有用罗罗置建医氧确筑罗罗罗罗～明耐罗用罗罗置建医氧确筑罗罗罗罗～明并与使用防火罗其他部位分隔～不罗置在地下室火等罗罗一、二罗～使用防并与火罗其耐火等罗罗一、二罗～使用防并火内。他部位分隔～不罗置在地下室。内罗与其他部位分隔～不罗置在地 下室。罗罗罗看。无罗罗～或不符内 合要求～未符合一罗扣0.25分。3,罗氧区布局合理～罗行罗通道罗罗～罗立治罗等待、有罗氧布局示意罗～罗行罗通道罗罗～罗罗罗氧布局示意罗～罗行罗通道罗罗氧断医罗室、罗室、罗救室、、罗罗公室、消毒罗等。立治罗等待区氧断、罗室、罗室、罗救室、罗立治罗等待区氧断、罗室、罗室、罗 医、罗罗公室、消毒罗等。救室、、罗罗公室、医消毒罗等。罗罗罗 看。无罗或不符合罗准～未符合 一罗扣0.25分。4,院罗医况格按照罗范罗罗～无自行改罗原罗罗的情1、有罗范罗罗罗罗罗、罗置文氧参数字罗料1、罗罗范罗罗罗罗罗、罗置文氧参数字罗罗生。料～未符合一罗扣0.25分。2、有院罗罗罗罗罗、罗置文医氧参数字罗 ;1,院有自行改罗罗罗、供;排,罗医没体构氧系罗2、罗院罗罗罗罗罗、罗置文医氧参数字料～罗足, 和供;排,气系罗。罗料～罗足要求。罗罗罗看。未符合;1,院有自行改罗罗罗罗、供医没体构 ;2,有自行改罗原罗罗的用罗加罗介罗和增没医氧一罗扣0.25分。;排,氧气系罗和供;排,系罗。 加罗内氧罩吸面等。;2,有自行改罗原罗罗的用罗加没医氧 罗介罗和增加罗内氧罩吸面等。 -435- 【,】符合“:”～并有建筑与医氧档随用罗的文罗料～罗罗建筑与医氧档用罗的文罗料。罗罗 可罗。罗看。未符合一罗扣0.25分。建筑与医氧档用罗的文罗料保存完整。 【,】符合“,”～并1、有明主管部罗文件罗料～确1、罗明主管部罗文件罗料～未确 符合一罗扣0.25分。主管部罗有保障用罗罗范罗置的管理措施。医氧2、有保障用罗罗范罗置的管理措医氧 2、罗保障用罗罗范罗置的管理医氧施文字罗罗。 措施文字罗罗。 二十四、用罗管理持罗改罗;可罗,医氧与 罗罗罗准4,24,1 依法罗得《用罗使用罗》及《用罗罗医氧医氧医氧医氧气医气氧国案表》。罗行《用罗安全管理罗定》、《用加罗罗》、《用空加罗罗》等家罗布的法律法罗、技罗罗准。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,24,1,2【:】1、有《用罗使用医氧医安全技罗罗定》和《用1、罗《用罗使用医氧安全技 氧医氧罗安全管理罗定》及《用罗操作罗程》罗罗定》和《用罗医氧安全管1,根据《用罗使用医氧医氧安全技罗罗定》和《用罗有用罗使医氧理罗定》及《用罗医氧操作罗2、有自行制定的制定相罗制度与流程。安全管理罗定》及《用罗医氧操作罗程》等相罗的法程》～未符合一罗扣0.25律法罗的要求～制定相罗制度与流程。分。用的制度与 2、罗自行制定的制定相罗 制度与流程。未符合一罗流程。 扣0.25分。2,罗用罗的工作人罗罗行相罗制度、罗程的医氧培罗～1、有用罗的工作人罗信医氧册息表、花名～1、罗用罗的工作人罗信医氧使其能罗做到自罗罗行。息表、花名～未符合一册2、有罗行相罗制度、罗程的培罗的罗罗～ 罗扣0.25分。3、有相罗培罗考核罗罗、罗卷、罗分表等。2、罗罗行相罗制度、罗程的培 罗的罗罗～未符合一罗扣 0.25分。 3、罗相罗培罗考核罗罗、罗卷、罗 分表等。未符合一罗扣 0.25分。【,】符合“:”～并1、有明主管部罗的文件罗料～确1、罗明主管部罗的文件罗确 料～未符合一罗扣0.25分。主管部罗罗制度、流程的罗行情罗行罗况督罗罗、罗罗反罗。2、有主管部罗罗制度、流程的罗行情罗行罗况 2、罗主管部罗罗制度、流程督罗罗罗罗～罗罗有罗罗～反罗意有罗任人罗字。 的罗行情罗行罗况督罗罗罗罗～ 罗罗有罗罗～反罗意有罗任人罗 字。无罗罗、或无罗罗、或反罗 -436- 无罗字～未符合一罗扣 0.25分。【,】符合“,”～并有定期;每季度、或半年,督罗罗罗罗罗～明罗定期;每季度、或半 确与提出存在的罗罗缺陷～提出整改措施～年,督罗罗罗罗罗～明提确出罗存在的罗罗缺与陷有持罗改罗。 有罗价既往整改罗果。存在的罗罗缺与陷～提出 整改措施～有罗价既往整 改罗果。未符合一罗扣0.25 分。 二十四、用罗管理持罗改罗;可罗,医氧与 罗罗罗准4,24,2 有用罗医氧安全管理、安全操作和各罗各罗人罗罗位罗罗等制度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,24,2,1【:】1、有人罗配置制度、罗。罗足清按照罗1、罗人罗配置制度、罗。罗足清儿按照罗型;罗 型;罗罗、罗人、人罗～以及小型儿双、罗、罗人、人罗～以及小型、中型、大型多双1,按照罗型;罗罗、罗人、人罗～以及儿双人罗合理配置中型、大型多人罗,配罗罗、罗理人医人罗,配罗罗、罗理人罗技罗人罗等～未符医与小型、中型、大型多人罗,配罗罗、罗理人医罗技罗人罗等～与合一罗扣0.25分。罗技罗人罗等～罗人罗均持有上罗罗～人与从能履行罗位罗罗。2、有人罗信息表、花名～册做人罗罗2、罗人罗信息表、花名～册构做人罗罗分析～罗罗能罗罗足日构常罗罗工作的需要。构分析～未符合一罗扣0.25分。 3、罗人罗均有相罗从称培罗、罗、考核罗3、罗罗人罗均有相罗从称培罗、罗、考核罗明罗料 明罗料。原件或罗印件。未符合一罗扣0.25分。2,明各罗各罗人罗的罗位罗罗～相罗人罗均确1、有明罗位罗罗文确字罗料～1、罗明罗位罗罗文确扣字罗料～未符合一罗知罗。2、有人罗信息表、花名～明罗册确0.25分。 位～2、罗人罗信息表、花名～明罗位～未符册确 3、有罗罗罗位罗罗相罗人罗考核罗罗、罗卷、罗合一罗扣0.25分。 分表等～全部合格。3、罗罗罗罗位罗罗相罗人罗考核罗罗、罗卷、罗分表等～ 全部合格。未符合一罗扣0.25分。3,罗用罗医氧安全管理制度、安全操作罗1、有用罗医氧安全管理制度、安全1、罗用罗医氧安全管理制度、安全操作罗程～程～罗罗理医并常罗～相罗工作人罗熟知罗操作罗程～罗罗理医常罗～医扣罗罗理常罗～未符合一罗0.25分。格罗行。2、有相罗工作人罗考核罗罗～全部合2、罗相罗工作人罗考核罗罗～全部合格。未符 格。合一罗扣0.25分。【,】符合“:”～并1、有明主管部罗的文件罗料～确1、罗明主管部罗的文件罗料～未符合一罗确 扣0.25分。主管部罗罗用罗室罗行罗管～有罗罗。医氧并2、有主管部罗罗用罗室罗行罗医氧督罗 2、罗主管部罗罗用罗室罗行罗医氧督罗罗罗罗。未罗罗罗。 符合一罗扣0.25分。 -437- 【,】符合“,”～并罗罗明提确与确出存的罗罗缺陷～明罗罗罗～明提确与确出存的罗罗缺陷～明整改 整改意罗。意罗。未符合一罗扣0.25分。罗存的罗罗缺与陷有持罗改罗。 二十四、用罗管理持罗改罗;可罗,医氧与 罗罗罗准4,24,2 有用罗医氧安全管理、安全操作和各罗各罗人罗罗位罗罗等制度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗4,24,2,【:】1、有罗罗人罗罗行安全教育的制度。1、罗罗罗人罗罗行安全教育的 制度。罗足要求。未符合一1,有罗罗人罗罗行安全教育的制度。;1,罗罗人罗不得携罗火罗和易燃、易爆物品。2罗扣0.25分。;1,罗罗人罗不得携罗火罗和易燃、易爆物品。;2,不得穿戴能罗生罗的服、静装鞋、帽。 罗罗罗人罗罗行安;2,不得穿戴能罗生罗的服、静装鞋、帽。;3,罗禁沾染油脂的物品置于罗。内 ;3,罗禁沾染油脂的物品置于罗。内 全教育。2,相罗人罗知罗安全教与教内育制度育容。1、有人罗信息表、花名～明罗位～册确1、罗人罗信息表、花名～册 2、有安全教与教内育制度育容相罗人罗考明罗位～确未符合一罗扣 核罗罗、罗卷、罗分表等～全部合格。0.25分。 2、罗安全教与教育制度育 内容相罗人罗考核罗罗、罗卷、 罗分表等～全部合格。未 符合一罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并有罗能部罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗能部罗定期;每季度、 罗罗。或半年,罗督罗罗罗罗。未符罗能部罗罗行罗管～有罗罗。并 合一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并有罗罗情况零罗告罗罗。罗罗罗情况零罗告罗罗。未符合 一罗扣0.25分。无罗罗情。况 -438- 二十四、用罗管理持罗改罗;可罗,医氧与 罗罗罗准4,24,2 有用罗医氧安全管理、安全操作和各罗各罗人罗罗位罗罗等制度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,24,2,3【:】1、有控制罗度的制度氧与流程文字罗料。1、罗控制罗度的制度氧与 流程文字罗料。1,有控制罗度的制度氧与流程。;1,空气内氧加罗罗罗度必罗控制在 25%有控制罗度氧;1,空气内氧加罗罗罗度;1,空气内氧加罗罗罗度必罗控制在 25%以下。以下。有加罗罗罗度罗罗罗罗表。内氧 必罗控制在 25%以下。罗加;2,超罗罗必罗罗行置罗～置罗 3 分罗后如达不到;2,超罗罗必罗罗行置罗～置罗 3 分罗后如达的制度与流罗罗罗度罗罗罗罗表。未符内氧要求～罗立即并停止使用～采取相罗罗理措施。不到要求～罗立即并停止使用～采取相罗罗 合一罗扣0.25分。理措施。有置罗罗罗表。程。;2,超罗罗必罗罗行置罗～ 置罗 3 分罗后如达不到要 求～罗立即并停止使用～ 采取相罗罗理措施。罗置罗罗罗 表。未符合一罗扣0.25分。【,】符合“:”～并1、有人罗信息表、花名～明罗位～册确1、罗人罗信息表、花名～册相罗人罗知罗本罗位的履罗要求。2、有各罗位履罗要求文字罗料～明罗位～确未符合一罗扣 3、有罗位履罗要求相罗人罗考核罗罗、罗卷、罗分0.25分。 表等～全部合格。2、罗各罗位履罗要求文字罗 料～未符合一罗扣0.25分。 3、罗罗位履罗要求相罗人罗考 核罗罗、罗卷、罗分表等～全 部合格。未符合一罗扣0.25 分。 【,】符合“,”～并1、有罗罗人罗操作罗罗～1、罗罗罗人罗操作罗罗～未符 合一罗扣0.25分。做到每一位罗罗人罗均罗格按照要求操作。2、有罗罗操作零罗告罗罗。 2、罗罗罗操作零罗告罗罗。未符 -439- 合一罗扣0.25分。 二十四、用罗管理持罗改罗;可罗,医氧与 罗罗罗准4,24,3 掌握高罗治罗的适罗罗、氧医嘱禁忌罗～罗行～有完整的工作流程及罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,24,3,【:】1、院罗高罗治罗的适罗罗、医氧医禁忌罗～罗行1、罗院罗高罗治罗的适罗罗、医氧禁忌罗～罗行 11,院罗高罗治罗的适罗罗、医氧禁忌嘱确与有明的制度罗定流程要求。医嘱与的制度罗定流程要求。未符合一罗 2、高罗治罗的罗能罗罗氧医医格罗行罗床罗的罗罗罗～罗行有明的制度罗定医嘱确与扣0.25分。掌握高罗治罗氧 2、高罗治罗的罗能罗罗氧医医格罗行罗床罗的罗方案与医嘱。有罗罗。流程要求。高罗治罗的罗能罗罗氧医 罗方案与医嘱扣。有罗罗。罗罗罗～未符合一罗格罗行罗床罗的罗罗医与医嘱方案。的适罗罗、禁忌罗～ 0.25分。 2,有心理罗理工作的制度与流1、有心理罗理工作的制度与流程。1、罗心理罗理工作的制度与流程。未符合罗行～有医嘱 2、有在患者入罗罗心理罗理工作罗罗～指罗患程。在患者入罗罗～按照罗范要求～一罗扣0.25分。 2、罗在患者入罗罗心理罗理工作罗罗。未符合者如何配合治罗。罗真做好心理罗理工作～指罗患者完整的工作流 一罗扣0.25分。如何配合治罗。 3.有罗防各罗源罗人的措施及罗气有罗防各罗源罗人的措施及罗急罗气案。罗罗防各罗源罗人的措施及罗急罗气案。未符程及罗罗。 急罗案。合一罗扣0.25分。4,有危重昏迷患者罗由医罗人罗有危重昏迷患者罗由医罗人罗陪罗罗施救治的罗危重昏迷患者罗由医罗人罗陪罗罗施救治陪罗罗施救治的相罗罗定。相罗罗定。的相罗罗定。未符合一罗扣0.25分。5,有完整的工作流程。操作罗目、1、有完整的工作流程。1、罗完整的工作流程文字罗料。未符合一 2、操作罗目、罗罗罗名等与内确容及罗准罗罗。有罗罗罗名等与内确容及罗准罗罗。罗扣0.25分。 2、罗罗罗～操作罗目、罗罗罗名等与内容及罗准罗罗罗罗。 确扣罗罗。有罗罗罗罗。未符合一罗0.25分。【,】符合“:”～并有罗能部罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗罗能部罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗有主管部罗罗管～罗罗罗缺与陷有改罗。明确确存罗罗、明改罗措施。罗罗。明确确存罗罗、明改罗措施。未符合一罗罗措施。扣0.25分。 -440- 【,】符合“,”～并有所有治罗患者完整罗范的治罗罗罗～可罗。抽罗2病罗～治罗患者完整罗范的治罗罗罗份～每一例患者均有完整罗范的治罗罗可罗。未符合一罗扣0.25分。罗～整治罗罗程个安全。 二十四、用罗管理持罗改罗;可罗,医氧与 罗罗罗准4,24,4 用罗医氧并医由罗培罗具罗相罗罗格的罗罗罗～操作人罗、罗罗人罗取得相罗罗格罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,24,4,【:】有罗用罗各罗罗罗人罗罗罗的要求文医氧字罗料。罗罗用罗各罗罗罗人罗罗罗的要求文医氧字罗料。未 11,有罗用罗各罗罗罗人罗罗罗的医氧符合一罗扣0.25分。要求。由罗培罗具罗并 2,罗罗活罗罗行罗人罗三罗罗罗制。医有罗罗活罗罗人罗信医册确息表、花名～明罗罗罗罗活罗罗人罗信医册确称息表、花名～明罗罗、罗 相罗罗格的罗罗医称、罗罗、罗位罗罗。罗行三罗罗罗制。罗、罗位罗罗。罗行三罗罗罗制。未符合一罗扣0.25分。3,用罗的医氧操作人罗必罗罗罗1、有罗罗活罗罗人罗信医册确息表、花名～明1、罗罗罗活罗罗人罗信医册确称息表、花名～明罗罗、生部指定的机罗行构培罗和考罗、罗罗、罗位罗罗。称罗罗、罗位罗罗。未符合一罗扣0.25分。罗～操作人罗、罗 2、有用罗的医氧操作人罗罗生部指定的机2、罗用罗的医氧构操作人罗罗生部指定的机培核～取得相罗罗罗罗格罗罗后方可 构培罗和考核、相罗罗罗罗格罗罗等相罗罗明罗料。罗和考核、相罗罗罗罗格罗罗等相罗罗明罗料原件或罗上罗操作。罗人罗取得相罗罗 印件。未符合一罗扣0.25分。4,罗的罗罗和罗氧修工程技罗人罗1、有罗罗活罗罗人罗信医册确息表、花名～明1、罗罗罗活罗罗人罗信医册确称息表、花名～明罗罗、格罗罗。 必罗通罗家国罗、罗罗、罗位罗罗。称罗罗、罗位罗罗。未符合一罗扣0.25分。特罗罗罗局罗罗合格～持有有并效2、罗的罗罗和罗氧国修工程技罗人罗有家特罗罗2、罗罗的罗罗和罗氧国修工程技罗人罗家特罗罗罗局期的上罗罗。内罗局罗罗合格～在有并内效期的上罗罗。罗罗合格～在有并内效期的上罗罗。未符合一罗 扣0.25分。 【,】符合“:”～并1、有明主管部罗文确字罗料～1、罗明主管部罗文确扣字罗料～未符合一罗主管部罗有罗管罗罗。2、有主管部罗定期;每季度、或半年,罗0.25分。 2、罗主管部罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗督罗罗罗罗。明确确存罗罗、明改罗措施。 罗罗。明确确扣存罗罗、明改罗措施。未符合一罗 0.25分。 【,】符合“,”～并罗能部罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗～罗罗能部罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗～人罗罗格能力符合罗床需求。明人罗罗确格能力符合罗床需求。明人罗罗确格能力符合罗床需求。未符合一罗 扣0.25分。 -441- 二十四、用罗管理持罗改罗;可罗,医氧与 罗罗罗准4,24,5 按罗定定期罗罗用罗～制定罗急情罗的罗理措施和医氧况并方案～定期演罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,24,5,1【:】1、有安排用罗定期罗罗的医氧1、罗安排用罗定期罗罗的罗定～未符合一罗医氧扣0.25分。 1,按照罗定安排用罗定期罗医氧2、罗定期;半年、或一年,罗罗罗罗。未符合一罗扣0.25分。罗定～按照罗定定期2、有定期;半年、或一年,罗。 罗罗罗罗。罗罗用罗。医氧 2,一年期定期罗罗～可由医用1、一年期定期罗罗罗罗者罗字～1、罗一年期定期罗罗罗罗者罗字～未符合一罗扣0.25分。 2、罗罗者可由医氧用罗使用罗2、罗罗者可由医氧医氧用罗使用罗位取得用罗罗罗罗格的人罗罗氧医氧罗使用罗位取得用罗罗罗罗格 位取得用罗罗罗罗医氧格的人罗行;有罗格罗明罗料留底罗罗,～罗罗格罗明罗料原件或罗印件。的人罗罗行～也可由罗可罗罗罗位罗 行。罗行;有罗格罗明罗料留底罗未符合一罗扣0.25分。 罗,～3、由罗可罗罗罗位罗行的有罗可罗明罗料罗罗。罗罗可罗明罗料原件或 3、由罗可罗罗罗位罗行的有罗可罗罗印件。未符合一罗扣0.25分。 明罗料罗罗。 3,三年期定期罗罗必罗由罗可罗罗罗1、三年期定期罗罗必罗由罗可罗1、罗三年期定期罗罗罗罗～必罗由罗可罗罗罗位罗行。未符合一罗扣 位罗行。罗罗位罗行。0.25分。 2、罗可罗罗罗位罗行的有罗可罗明2、罗罗可罗明罗料原件或罗印件。未符合一罗扣0.25分。 罗料罗罗。 【,】符合“:”～并1、有明主管部罗文确字罗料～1、罗明主管部罗文确扣字罗料～未符合一罗0.25分。 有主管部罗罗管。2、有主管部罗定期;每季度、2、罗主管部罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗。未符合 或半年,罗督罗罗罗罗。一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并有主管部罗定期;每季度、或罗主管部罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗。明各罗定确 各罗定期罗罗罗料完整～符合要求。半年,罗督罗罗罗罗。明各罗定确期罗罗罗料完整～符合要求。未符合一罗扣0.25分。 期罗罗罗料完整～符合要求。 二十四、用罗管理持罗改罗;可罗,医氧与 罗罗罗准4,24,5 按罗定定期罗罗用罗～制定罗急情罗的罗理措施和医氧况并方案～定期演罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -442- 4,24,5,【:】医医氧内院罗用罗罗罗生“罗急罗用罗罗生“罗急意医氧内况确外情”的明罗定罗文字罗21,院罗用罗罗罗生“罗急意医医氧内外意外情”有明的定罗况确。料。未符合一罗扣0.25分。 情”有明的定罗。况确制定罗急情罗况 2,制定罗急情罗的罗理措施和况方案～有罗急情罗的罗理措施和况罗罗急情罗的罗理措施和况确方案～明各相罗人罗罗罗～的罗理措施和明各相罗人罗罗罗～有罗罗机制。确方案～明各相罗人罗罗罗～确有罗罗机制。未符合一罗扣0.25分。 有罗罗机制。 3,相罗人罗知罗履罗要求。方案～定期并1、有相罗人罗信息表、花名1、罗相罗人罗信息表、花名～明罗位～册确未符合一罗 册确～明罗位～扣0.25分。 演罗。2、有各罗位履罗要求文字罗2、罗各罗位履罗要求文字罗料～未符合一罗扣0.25分。 料～3、罗罗位履罗要求相罗人罗考核罗罗、罗卷、罗分表等～全部 3、有罗位履罗要求相罗人罗考合格。未符合一罗扣0.25分。 核罗罗、罗卷、罗分表等～全部 合格。 【,】符合“:”～并1、有明主管部罗文确字罗1、罗明主管部罗文确扣字罗料～未符合一罗0.25分。 有主管部罗罗管。2、罗主管部罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗。未符料～ 2、有主管部罗定期;每季合一罗扣0.25分。 度、或半年,罗督罗罗罗罗。 【,】符合“,”～并有定期;半年、或一年,罗定期;半年、或一年,演罗～有演罗罗罗、罗片、罗像等罗 有定期演罗。演罗～有演罗罗罗、罗片、罗像等料。未符合一罗扣0.25分。 罗料。 二十四、用罗管理持罗改罗;可罗,医氧与 罗罗罗准4,24,6 科主任、罗士罗具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与氧安全管理罗罗～能用罗量安全管理制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗～加强高罗治罗罗罗服罗的全程罗控 管理～定期罗价罗量～促罗持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -443- 4,24,6,【:】1、有罗置科室罗量与安全管理小罗的文件罗1、罗罗置科室罗量与安全管理小罗的文件罗料～1料～未符合一罗扣0.25分。1,科室的罗量与安全管理 有科室罗量与2、有人罗花名、罗罗罗、罗罗、相罗罗罗～科主册称2、罗人罗花名、罗罗罗、罗罗、相罗罗罗～科主任、罗册称小罗由科主任、罗士罗具罗罗罗与 安全管理小罗任、罗士罗具罗罗罗的人罗罗成～与士罗具罗罗罗的人罗罗成～未符合一罗与扣0.25分。的人罗罗成。 并履行罗罗。3、有所有相罗人罗罗罗罗明。3、罗所有相罗人罗罗罗罗明原件、罗印件。 2,有罗量与安全管理制度、有罗量与安全管理制度、罗位罗罗、罗罗罗范等罗罗罗量与安全管理制度、罗位罗罗、罗罗罗范等罗范性 罗位罗罗、罗罗罗范等罗范性文件。范性文件。文件。未符合一罗扣0.25分。 3,有罗量安全指罗～罗高罗氧1、有罗量安全指罗～1、罗罗量安全指罗～未符合一罗扣0.25分。 治罗罗罗服罗的全程罗控管理～2、有罗高罗治罗罗罗服罗的全程罗控管理罗罗氧～2、罗罗高罗治罗罗罗服罗的全程罗控管理罗罗～罗氧价罗 定期罗价罗量。罗价罗量。量。未符合一罗扣0.25分。 3、定期罗罗;每季度、或半年、或一年,～3、罗罗罗～定期罗罗;每季度、或半年、或一年,～ 未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并有完整的工作罗和工作罗罗。划罗完整的工作罗和工作罗罗。未符合一罗划扣0.25 分。1,有完整的工作罗和工划 作罗罗。 2,有主管部罗定期罗罗、罗罗反1、有明主管部罗文确字罗料～1、罗明主管部罗文确扣字罗料～未符合一罗0.25 罗。分。2、有主管部罗定期;每季度、或半年、或 2、罗主管部罗定期;每季度、或半年、或一年,一年,罗罗罗罗～ 罗罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。3、罗罗中有明确存在罗罗～有整改措施～罗罗～ 3、罗罗中有明确存在罗罗～有整改措施～罗罗～反反罗意罗有罗任人罗字。 罗意罗有罗任人罗字。未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并主管部罗定期罗罗罗罗明罗罗罗罗罗罗缺确与陷改罗罗主管部罗定期罗罗罗罗～明罗罗罗罗罗罗缺确与陷改罗情 情～罗行况与追踪成效罗价。况与扣～有追踪成效罗价。未符合一罗0.25分。罗罗罗缺与况陷改罗情～罗行追 踪与成效罗价～持罗改罗有成 效。 二十四、用罗管理持罗改罗;可罗,医氧与 罗罗罗准4,24,6 科主任、罗士罗具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与氧安全管理罗罗～能用罗量安全管理制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗～加强高罗治罗罗罗服罗的全程罗控 管理～定期罗价罗量～促罗持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -444- 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,24,6,【:】1、有罗量与划安全管理培罗罗～1、罗罗量与划扣安全管理培罗罗～未符合一罗 0.25分。制定罗量与划安全管理培罗罗～定2、定期;每季度、或半年,罗罗培罗～22、罗定期;每季度、或半年,培罗罗罗。其中包括期罗罗培罗～其中包括罗量改罗和患其中包括罗量改罗和患者安全知罗的 罗量改罗和患者安全知罗的培罗。未符合一罗扣者安全知罗的培罗。培罗。有培罗罗罗。有罗量与安全 0.25分。 【,】符合“:”～并1、有人罗信息表、花名～册1、罗人罗信息表、花名～册无～未符合一罗扣管理培罗罗划并0.25分。1,培罗率?90%。2、有培罗罗罗～培罗率?90%。 2、罗培罗罗罗～培罗率?90%。未符合一罗扣0.25 罗施。分。 2,罗罗量安全制度、罗罗罗范、安全1、有罗罗量安全制度、罗罗罗范、安全操1、罗罗罗量安全制度、罗罗罗范、安全操作常罗等罗行 操作常罗等罗行定期再培罗、再考作常罗等罗行定期;半年、或一年,定期;半年、或一年,再培罗罗罗～未符合一罗 核。再培罗罗罗～扣0.25分。 2、有再考核罗罗。2、有再考核罗罗。未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并1、有罗量与安全管理核心制度、人罗罗1、罗罗量与安全管理核心制度、人罗罗位罗罗、罗罗罗 位罗罗、罗罗罗范、技罗操作常罗。范、技罗操作常罗。未符合一罗扣0.25分。罗工能知罗、掌握并与自罗罗行罗量 2、有罗工花名～册2、罗罗工花名～册未符合一罗扣0.25分。安全管理核心制度、人罗罗位罗罗、罗 3、有以上制度考核罗罗、操作罗分表等～3、罗以上制度考核罗罗、操作罗分表等～全部合罗罗范、技罗操作常罗。 全部合格。格。未符合一罗扣0.25分。 二十四、用罗管理持罗改罗;可罗,医氧与 罗罗罗准4,24,6 科主任、罗士罗具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与氧安全管理罗罗～能用罗量安全管理制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗～加强高罗治罗罗罗服罗的全程罗控 管理～定期罗价罗量～促罗持罗改罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,24,6,【:】1、有高罗治罗罗量罗氧价罗罗罗文字罗料～1、罗高罗治罗罗量罗氧价罗罗罗文字罗料～未符合一罗 扣0.25分。1,定期罗展高罗治罗罗量罗氧价。2、定期;每季度、或半年,一次。3 2、罗罗罗～定期;每季度、或半年,一次。未符 -445- 定期罗展高罗氧合一罗扣0.25分。 2,有适宜的罗价方式罗量管理与有适宜的罗价方式罗量管理工具～有与罗适宜的罗价方式罗量管理工具～有相罗文与 工具。相罗文字罗明、路演径示、罗例、罗明罗等。字罗明、路演径示、罗例、罗明罗等。罗地罗看。未符治罗罗量罗价。 合一罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并1、有明主管部罗文确字罗料～1、罗明主管部罗文确扣字罗料～未符合一罗0.25 2、有主管部罗定期;每季度、或半年,有主管部罗的罗管罗罗。分。 2、罗主管部罗定期;每季度、或半年,罗督罗罗罗罗督罗罗罗罗。 罗。未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并罗能部罗定期;每季度、或半年,罗罗罗罗罗罗能部罗定期;每季度、或半年,罗罗罗罗～明确 罗能部罗罗罗罗缺与况陷的改罗情罗行明罗罗罗罗罗缺确与况陷改罗情罗～罗行追踪罗罗罗罗罗缺与况与陷改罗情～罗行追踪成效罗价。 与成效罗价。未符合一罗扣0.25分。追踪～罗量改罗有成效。 二十五、放射治罗管理持罗改罗与 4,25,1 依法取得《放射罗罗罗可罗》《大型用罗罗配置罗可罗》～与医布局、罗罗罗施符合《放射罗罗管理罗定》;罗生部令第46号～2006.1.24～自2006.3.1起施 行,和相罗家罗准。国罗罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗4,25,1,1 【:】1.依法取得《放射罗罗罗可罗》《大型用罗罗配与医罗罗相罗罗件 置罗可罗》～具有罗生行政部罗核准的“放射治具有罗生行政1,有罗生行政部罗核准的“放罗”罗罗科目。部罗核准的射治罗”罗罗科目。2.机房建筑罗取得家的合国格罗罗。 “放射治罗”罗2,机房建筑已取得家的国3.有定期核准与校罗罗罗 罗科目。机房建合格罗罗。 筑罗取得家国3,有定期的核准与校罗。 -446- 【,】符合“:”～ 并有罗生主管部罗、罗保部罗或罗量部罗罗罗罗和罗境罗罗看罗罗罗告的合格罗罗。施的定期罗罗罗告～罗罗罗罗有整改措施主管部罗罗核准与校罗罗料罗行分 析反罗～罗罗罗罗及罗整改。 【,】符合“,”～ 并无超范罗罗罗服罗提交罗罗罗目登罗罗 无超核准的“放射治罗”罗罗科 目。 二十五、放射治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,25,1 依法取得《放射罗罗罗可罗》《大型用罗罗配置罗可罗》～与医布局、罗罗罗施符合《放射罗罗管理罗定》;罗生部令第46号～2006.1.24～自2006.3.1起施 行,和相罗家罗准。国 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗4,25,1,2 【:】1.有罗展放射治罗的基本罗罗罗罗罗看罗罗罗施放射治罗罗罗具1,具罗罗展放射治罗的基本罗罗(1)直罗加速器或罗-60 治罗机?1台。 有罗得家罗生国;直罗加速器或罗-60治罗机(2)后装治罗机?1台。 行政管理部罗?1台、后装治罗机?1台、模罗(3)模罗定位机?1台。 核准的《放射罗定位机?1台、三罗罗治罗划系罗(4)三罗罗治罗划系罗?1台。 罗罗可罗》《大与?1台、罗罗罗罗,。(5)罗罗罗罗。 型用罗罗配制医2,放射治罗罗罗有《放射罗罗罗可2,放射治罗罗罗有《放射罗罗罗可罗》《大型用罗罗配制罗与医 罗可罗》。罗》《大型用罗罗配制罗可罗》。与医可罗》。 3,放射治罗罗罗罗件罗全～符合3,放射治罗罗罗罗件罗全～符合家相罗准入罗准。国 国家相罗准入罗准。 -447- 【,】符合“:”～ 并有罗生局和罗生罗督局、罗罗局的罗管罗罗管罗告材料 有主管部罗罗管。 【,】符合“,”～ 并放射治罗罗罗使用符合罗定。罗罗罗罗告 放射治罗罗罗使用符合罗定。 二十五、放射治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,25,1 依法取得《放射罗罗罗可罗》《大型用罗罗配置罗可罗》～与医布局、罗罗罗施符合《放射罗罗管理罗定》;罗生部令第46号～2006.1.24～自2006.3.1起施 行,和相罗家罗准。国 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,25,1,3 【:】1,根据医况院的罗罗情罗1.要求罗展的放罗技罗包括,a.罗罗展罗目罗型和病 展相罗的放罗基本技罗。2,罗展例登罗。具罗罗展放射治(1)三罗适形放罗或罗强放罗,占罗治罗病人例的数技罗罗目包括,三罗适形放罗或罗b.罗回罗罗罗和罗罗分析罗罗的基本技罗。50%以上。强放罗～占罗治罗患者例的数告。50%以上、已罗罗展常罗罗性罗瘤(2)立定体向放射治罗。的根治性放罗、罗前或罗后放罗等。c.出示罗相罗人罗技罗(3)已罗展常罗罗性罗瘤的根治性放罗、罗前或罗后3,放射治罗的基本技罗管理培罗的相罗罗件和痕符合《罗技罗罗床罗用管理罗法》医放罗等。要求。4,罗相罗技罗人罗罗行相罗迹罗料、有考核罗果。2,放射治罗的基本技罗管理符合《罗技罗罗床医的放罗的基本技罗培罗并考核。 5,相罗人罗掌握相罗的放罗的基罗用管理罗法》要求。本技罗。3,罗相罗技罗人罗罗行相罗的放罗的基本技罗培罗 并考核。 4,相罗人罗掌握相罗的放罗的基本技罗。 5.建立放罗病人跟踪和回罗机制～定期罗展回 罗罗并断价治罗效果～不提升放罗水平。 -448- 【,】符合“:”～ 并医院和上罗主管部罗定期罗罗～反罗罗罗罗果～提罗看罗罗和整改罗罗 出整改意罗有限罗整改罗罗主管部罗有罗罗～分析、反罗～罗 存在的罗罗有整改意罗。 【,】符合“,”～并1,放射治罗的基本技罗管理符合罗定要求a.提交主管部罗的跟 踪罗价罗告1,放射治罗的基本技罗管理2,主管部罗罗落罗情罗行况与追踪罗价～持罗改 b.罗罗罗量控制罗与价罗符合罗定要求罗有成效。 罗2,主管部罗罗落罗情罗行况追踪3.罗展基罗放罗的罗量控制罗与价工作。 与罗价～持罗改罗有成效。 二十五、放射治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,25,2 人罗配置符合院功能任罗～罗足罗床工作需要。放医医射治罗罗及技罗人罗按照罗定取得相罗罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,25,2,1 【:】 三甲医医院或罗瘤罗科院的放射治罗部罗。罗科室人罗成信构 息表根据需求配罗罗罗技罗人罗配罗符合院功能定医(1)人罗量数:罗?医5人,物理罗?2人,技罗罗?5人～ 相罗的罗罗罗罗技罗位～有适量合格的罗床放射罗(2)人罗罗要求,构 人罗～罗合理构。瘤医罗、罗床放射物理罗、放射治a)医罗: 放罗科主任罗?医1人,副主任罗?医1人。医 罗技罗、罗修工程人罗、放射治罗罗学学罗士及以上罗者>30%～ 理人罗等人罗配罗～有相罗的罗罗～b)放射物理罗?2 人,且至少一人具有中罗或以上罗 罗足工作需要。称～ c)技罗罗?5人,至少一人具罗中罗以上罗。称 (3)人罗罗罗要求:包括所有罗、物理罗和技罗罗在医内,至少 有80%的技人罗有相罗的上罗罗件。医 【,】符合“:”～ 并医院罗能部罗罗每半年核罗工作人罗罗罗1次～罗罗罗行放并罗考核痕迹管理 罗相罗知罗的考核。主管罗能罗人罗的配罗及罗罗有定 期罗罗与考核～保障罗床需求。 -449- 【,】符合“,”～ 并1.罗罗技罗人罗的年罗和罗罗成梯次罗罗。称构构罗培罗罗罗罗划罗罗技罗人罗配罗合理～罗足罗床需2.根据罗罗罗罗和罗罗制定科室罗展和人称构划才培罗罗罗。求～并形成人才梯罗。 二十五、放射治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,25,2 人罗配置符合院功能任罗～罗足罗床工作需要。放医医射治罗罗及技罗人罗按照罗定取得相罗罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,25,2,2 【:】1.每个罗位上的各罗各罗人罗,罗有明的罗位罗罗技罗能确与罗文本管理痕迹 力罗准。有放射罗罗各罗1,有放射罗罗各罗各罗人罗罗位罗罗 2.定期罗技罗能力罗行罗并与价再授罗。各罗人罗罗位罗罗与技罗能力罗准。 3.相罗人罗知罗本罗位的罗罗并履行罗罗。与技罗能力罗准。2,有放射罗罗罗罗医格分罗授罗管 4.罗各罗人罗罗有明的罗罗确教划育罗,罗提升技罗能力有具罗行授罗管理。理制度程与并序。罗行授罗管理 体措施,能落罗到位。落罗。 3,有罗罗教划育罗。 4,相罗人罗知罗本罗位的罗罗并履 行罗罗。 【,】符合“:”～并1,罗罗教育的措施落罗到位。罗管理罗罗痕迹罗料1,罗罗教育的措施落罗到位。2,至少每年罗各罗人罗技罗能力罗行罗价再授与罗。 2,至少每年罗技罗能力罗行罗价3,主管部罗有定期罗罗～罗存在的罗罗缺与陷～及罗反罗～与再授罗。有整改意罗。 3,主管部罗有定期罗罗～罗存在 的罗罗缺与陷～及罗反罗～有整 改意罗。 -450- 【,】符合“,”～ 并持罗改罗有成效a.罗罗展罗罗范罗.持罗改罗有成效。b.罗放罗罗症罗罗分并 析材料和整改后 的效果罗价。 二十五、放射治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,25,3 有物理人罗制罗治罗罗～保罗放医学参与划确与确射治罗定位精罗量准。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,25,3,1 【:】1,有罗罗制定放射治罗罗划1,有罗罗制定放射治罗罗的制度划与流程a.罗看放罗罗制度、划流的制度与流程。2,有患者及2,有患者及家、属授罗委托人知情同意程文本。b.罗看知情同放射治罗前由家、属授罗委托人知情同意的的制度罗程与确序～有罗罗完整的罗料、知意罗罗署罗程。c.罗罗放罗精主管生、物医制度罗程与确序～有罗罗完整的情同意罗～存放在病罗中。确定位和罗量的技罗操罗料、知情同意罗～存放在病罗作罗范。d.罗罗新近入科理罗共同制定3,有放射治罗定位精确与确罗量准的相中。3,有放射治罗定位精确人罗的培罗罗罗内容。放射治罗罗。划罗程序。4,有罗相罗人罗罗行制度程与序的与确罗量准的相罗程序。4,有罗 相罗人罗罗行制度程与序的培罗。培罗。 【,】符合“:”～并1,罗罗1,罗罗不同患者～采取通俗易懂的方式～a.提供罗知情同意告知不同患者～采取通俗易懂的确保知情同意的效果。2,科室罗落罗情罗程存在罗罗的定期罗罗方式～保知情同意的确效果。况与罗罗、罗罗～罗存在罗罗缺陷有整改措施分析材料。b.罗看罗罗告2,科室罗落罗情罗罗、罗罗～罗况存3,主管部罗有罗督罗罗～分析、反罗～罗存在知的存在的共性罗罗罗在罗罗缺与陷有整改措施。3,的罗罗有整改意罗。行整改的措施。主管部罗有罗督罗罗～分析、反罗～ 罗存在的罗罗有整改意罗。 -451- 【,】符合“,”～并1,放射治罗罗罗范、放划确射治罗定位精、罗看罗卷罗罗表罗放登罗痕 罗量准～放确射治罗效果好。迹和罗罗分析的相罗文1,放射治罗罗罗范、放划射治罗档2,患者及家、属授罗委托人罗放射治罗方定位精确确、罗量准～放射治罗 案理解～罗放射治罗罗意。效果好。 3.定期;每季度1次,罗展病人罗卷罗罗或2,患者及家、属授罗委托人罗 患者家属会听断座罗～取意罗建罗～不改放射治罗方案理解～罗放射治罗 罗工作。罗意。 二十五、放射治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,25,3 有物理人罗制罗治罗罗～保罗放医学参与划确与确射治罗定位精罗量准。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,25,3,2 【:】1,有放射治罗罗程中根据1,有放射治罗罗程中根据患者情及罗罗整放罗罗况划a.罗看罗罗划更有否患者情及罗罗整放罗罗的相罗况划的相罗程序。2,有罗整放罗罗～划履行“患者知情罗罗。b.出示罗整罗划放射治罗罗程中程序。2,有罗整放罗罗～划履行同意”的程序～有告知罗罗。3,有放射治罗后患者的患者知情同意罗根据患者情况“患者知情同意”的程序～随罗。4,相罗人罗知罗上述程序容与内并～罗行。文本。有告知罗罗。及罗罗整放罗罗划～c.罗罗放罗后患者随3,有放射治罗后患者罗。随有放射治罗后罗罗罗。d.机罗罗随其罗4,相罗人罗知罗上述程序与内患者罗。随工知罗率。容～罗行。并 【,】符合“:”～并1,科室罗落罗情罗罗、罗罗～罗况与存在罗罗缺陷有整a.罗分析整改罗告 改措施。1,科室罗落罗情罗罗、罗罗～罗况存b.提交罗罗罗告 2,主管部罗有罗督罗罗～分析、反罗～罗存在的罗罗有在罗罗缺与陷有整改措施。 整改意罗。2,主管部罗有罗督罗罗～分析、 反罗～罗存在的罗罗有整改意罗。 -452- 【,】符合“,”～ 并患者及家、属划授罗委托人罗放罗治罗罗的罗整充分罗罗知情同意罗 理解～无投罗事件罗罗。患者及家、属授罗委托人罗放罗 治罗罗的罗整划充分理解。 二十五、放射治罗管理持罗改罗与 4.25.4罗施放射治罗～有明的罗范确与流程～定期罗行病例罗罗～罗展效果罗价。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 罗罗罗准 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,25,4,1 【:】1.科室有全面的管理制度和罗量安全核心制度、各罗罗文本罗料和 各罗人罗罗位罗罗、罗罗技罗操作罗范和流程～有落罗措施。痕迹罗罗有各罗罗管理医1,有各罗罗管理罗章制度、医 2.有罗各罗人罗罗行制度、操作罗范和流程培罗的年度罗划罗章制度和措操作罗范和流程～有落罗措并 和具落罗。体施～保罗罗罗医施。 3.相罗人罗知罗本 部罗、本罗位的罗罗并履罗。量和安全。2,有罗相罗人罗罗行制度、操作罗 范和流程的培罗罗～落罗。划并 3,相罗人罗知罗本部罗、本罗位的 罗罗并履行罗罗。 【,】符合“:”～并1,科室罗落罗情罗罗、罗罗～罗况与存在罗罗缺陷有整改措罗看罗罗 施。1,科室罗落罗情罗罗、罗罗～罗况存 2,主管部罗有罗督罗罗～分析、反罗～罗存在的罗罗有整改在罗罗缺与陷有整改措施。 意罗。2,主管部罗有罗督罗罗～分析、 反罗～罗存在的罗罗有整改意罗。 -453- 【,】符合“,”～ 并各罗罗管理罗章制度落罗到位、医操作罗范～存在罗罗有持a.罗看制度和罗 罗改罗。范落罗情况.各罗罗管理罗章制度落罗到位、医 b.罗罗整改罗罗操作罗范～存在罗罗有持罗改罗。 二十五、放射治罗管理持罗改罗与 4.25.4罗施放射治罗～有明的罗范确与流程～定期罗行病例罗罗～罗展效果罗价。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 罗罗罗准 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 4,25,4,2【:】1,有放射治罗效果罗价的罗范与流程。罗看罗罗罗放射治罗有效1,有放射治罗效果罗价的罗范2,罗展疑罗、危重症病例罗罗。 果罗价。与流程。3,有罗放射治罗效果和毒副作用的罗价。 2,罗展疑罗、危重症病例罗罗。 3,有罗放射治罗效果和毒副 作用的罗价。 【,】符合“:”～并1,根据罗价～有防范毒副作用、改善放罗效a.罗罗罗看防范毒副 果的措施。作用采取的措施。1,根据罗价～有防范毒副作 2,主管部罗有罗督罗罗～分析、反罗～罗存在的罗罗b.提交罗督整改意用、改善放罗效果的措施。 有整改意罗。罗2,主管部罗有罗督罗罗～分析、 反罗～罗存在的罗罗有整改意罗。 -454- 【,】符合“,”～ 并通罗罗罗数来据反映放射治罗效果提高。罗看罗罗分析罗告 放射治罗效果提高。 二十五、放射治罗管理持罗改罗与 4,25,5有放射治罗置装并操作和罗罗罗修制度、罗量保罗和罗罗制度和放射防罗制度～得到罗行。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗罗准 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,25,5,【:】1,有放射治罗置装操作、罗罗1,有放射治罗置装操作、罗罗罗修和罗罗制度。a.罗地罗看相罗罗定和制度 1 罗修和罗罗制度。2,放射部罗在相罗的建立情。况2,在相罗的放射罗所罗置明罗的警示罗罗。的放射罗所罗置明罗的警示罗罗。3,有放射治罗装b.放罗罗所有无警示罗志。3,放射治罗机器使用有操作指南、罗范的程序放射治罗机器使用有操作指南、罗置操作和罗罗罗c,罗罗罗置的工作罗。状范的程序及必要的罗罗罗置。4,定及必要的罗罗罗置。期罗相罗人罗罗行制度与流程的培罗。修制度罗量与d,抽罗在罗5位人罗的制4,定期;每年,罗相罗人罗罗行制度与流程的5,相罗人罗知罗上述制度罗行。并保罗和罗罗制度。度知罗率。培罗。 5,相罗人罗知罗上述制度罗行。并 【,】符合“:”～ 并1.有罗人罗罗放射治罗置的罗罗、罗装与修罗罗。 a.罗看罗罗保罗罗罗。 1.有罗人罗罗放射治罗置的罗罗、罗装2.有完整的使用、罗罗、罗罗、罗修罗罗。 b.罗罗罗罗分析罗告和整改措 修与罗罗。 3.科室罗落罗情罗罗、罗罗～罗况与存在罗罗缺陷有整施落罗情况 2.有完整的使用、罗罗、罗罗、罗修罗罗。 改措施。 3.科室罗落罗情罗罗、罗罗～罗况存在罗4.主管部罗有罗督罗罗～分析、反罗～罗存在的罗罗有 罗缺与陷有整改措施。整改意罗。 4.主管部罗有罗督罗罗～分析、反罗～ 罗存在罗罗有整改意罗。 -455- 【,】符合“,”～ 并1.放射治罗置罗罗罗装运修及罗～罗罗安全行～保障a.罗看保障措施。 罗床使用。放射治罗置罗罗罗装修及罗～罗罗安全b.罗罗罗急演罗罗罗 2.建立罗罗故障罗急罗置罗案并罗罗演罗。运行～保障罗床使用。 二十五、放射治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,25,5有放射治罗置装并操作和罗罗罗修制度、罗量保罗和罗罗制度和放射防罗制度～得到罗行。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,25,5,2 【:】1.有患者工作人罗放与并射防罗制度落罗。罗地罗看有患者工作与1,有患者工作人罗放与射防2.有相罗工作人罗放射防罗培罗有罗罗。并 人罗放射防罗制罗制度落罗。并3.工作人罗佩戴个人放射罗量罗。 度2,有相罗工作人罗放射防罗培4.建立工作人罗人健康个档案～有罗放罗病人非照射。 罗有罗罗。并部位敏感器官采取保罗的措施。 3,工作人罗佩戴个人放射罗 量罗。 【,】符合“:”～并1,科室罗落罗情罗罗、罗罗～罗况与存在罗罗缺陷有整改措罗地罗看 施。1,科室罗落罗情罗罗、罗罗～罗况存 2,主管部罗有罗督罗罗～分析、反罗～罗存在的罗罗有整在罗罗缺与陷有整改措施。 改意罗。2,主管部罗有罗督罗罗～分析、 反罗～罗存在的罗罗有整改意罗。 -456- 【,】符合“,”～ 并患者工作人罗放与达射防罗到100%。罗地罗看 患者工作人罗放与达射防罗到 100%。 二十五、放射治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,25,6 有放射治罗意外罗急罗案及罗置措施～有能罗罗行的流程。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,25,6,1 【:】1,有放射治罗意外罗急罗案。罗地罗看加强罗放射治罗1,有放射治罗意外罗急罗案。2,有罗防放射治罗意外的罗置措施、罗范与流程。 意外事件管理2,有罗防放射治罗意外的罗置3,有罗相罗人罗罗行相罗培罗。 有放射治罗意措施、罗范与流程。4,相罗人罗熟悉掌握并罗防放射治罗意外罗急罗案及罗置外罗急罗案及罗3,有罗相罗人罗罗行相罗培罗。措施。 置措施。4,相罗人罗熟悉掌握并罗防放 射治罗意外罗急罗案及罗置措施。 【,】符合“:”～并1,有放射治罗与医学核工作罗所罗罗罗罗。a.罗看工作罗所罗罗罗罗 文本。1,有放射治罗与医学核工作2,有多罗途便径医于罗人罗主罗罗告放射治罗意外事件。 b.机随抽罗工作人罗罗所罗罗罗罗。 罗主罗罗告意外事件2,有多罗途便径医于罗人罗主罗 途径和程序的知罗罗告放射治罗意外事件。 率。 -457- 【,】符合“,”～ 并有放射治罗意外罗急演罗～根据演罗情改罗罗急管理。况a.罗看罗急演罗罗案. 有放射治罗意外罗急演罗～根据b.有演罗后的改罗罗 演罗情改罗罗急管理。况划况和落罗情。二十五、放射治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,25,6 有放射治罗意外罗急罗案及罗置措施～有能罗罗行的流程。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗4,25,6,2 【:】1,有院罗放医并射罗罗人罗心肺罗罗技能培罗～考核合a.罗看培罗和罗罗。 格。放射罗罗工作人1,有院罗放医射罗罗人罗心肺罗罗b.抽罗在罗人罗心肺罗 2,放射罗罗人罗能基本掌握心肺罗罗基本技能。罗能掌握心肺罗技能培罗～并考核合格。罗相罗知罗的掌握程罗基本技能。2,放射罗罗人罗能基本掌握心度。 肺罗罗基本技能。 【,】符合“:”～ 并罗罗罗看1,配罗有急救推罗、、器氧气官切罗包、罗易罗助呼吸器、 急救罗品、血罗罗、罗舌板、吸痰器、手罗筒等。工作域配置有可及的相罗罗区 ,急救罗品和器材每周次罗人核罗、有妥善管理和21救罗品、器材、等。氧气 安全保障措施～使用罗可及。 -458- 【,】符合“,”～ 并工作人罗熟罗掌握心肺罗罗技罗。罗罗考核罗罗操作 放射科工作人罗熟罗掌握心肺 罗罗技罗。 二十五、放射治罗管理持罗改罗与 罗罗罗准4,25,6 有放射治罗意外罗急罗案及罗置措施～有能罗罗行的流程。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符罗察罗 合罗 4,25,6,3 【:】1,有罗放射罗罗工作罗所、放射性同位素罗存罗所的安全管a.罗看制度 理制度。放射罗罗工作罗1,有罗放射罗罗工作罗所、放射性b.罗看罗罗罗罗。 2,定期罗放射罗罗工作罗所、放射性同位素罗存罗所的罗所、放射性同同位素罗存罗所的安全管理制度。c.就地罗看警示罗志。 射水平罗行罗罗。位素罗存罗所的2,定期罗放射罗罗工作罗所、放 3,放射治罗罗罗和罗所罗置醒目的警示罗志。罗射水平符合射性同位素罗存罗所的罗射水 有罗罗定。平罗行罗罗。 3,放射治罗罗罗和罗所罗置醒目 的警示罗志。 【,】符合“:”～并1,有定期安全罗罗罗罗。a.罗罗定期安罗罗罗。 1,有定期安全罗罗罗罗。2,主管部罗定期罗罗、指罗安全管理。b.出示主管部罗罗罗 2,主管部罗定期罗罗、指罗安全反罗材料。 管理。 -459- 【,】符合“,”～ 并罗射水平符合有罗罗定或罗准。罗罗主管部罗罗罗罗告 罗射水平符合有罗罗定或罗准。 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,1 罗患者提供罗足罗床罗罗需求的其他特殊罗罗服罗罗目～符合家法国律、法罗及罗生行政部罗罗章罗准的要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,26,1,1、有家法国律、法罗及罗生行政部罗罗于罗置特1、罗家法国律、法罗及罗生行政部罗罗于罗置特【:】殊罗罗室的罗章罗准文件。殊罗罗室的罗章罗准文件。未符合一罗扣0.251,根据医院的功能任罗罗1分。～2、有明院功能任罗的文件罗料。确医置特殊罗罗室～符合家法国2、罗明院功能任罗的文件罗料。未符合一确医3、;1,有院罗置成立各医殊罗罗室的文件、通根据医院的功律、法罗及罗生行政部罗罗章罗罗扣0.25分。～知。能任罗罗置特殊准的要求～罗足罗床科室罗罗3、;1,罗院罗置成立各医殊罗罗室的文件、通;2,罗明罗足罗床科室罗罗需求,有罗罗罗罗罗室、罗罗室～罗足罗床需求。知。未符合一罗扣0.25分。～肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗内科室罗罗需求。;2,科室罗置不全～未符合一罗扣0.25分。～室、罗断医学核。 1、有罗罗科目服罗罗目罗罗生行政部罗与核准的文1、罗罗生行政部罗核准的文件罗料、印章。未符2,罗罗科目服罗罗目罗罗生与件罗料、印章。合一罗扣0.25分。～行政部罗核准～罗罗罗可罗与2、有院罗罗罗可罗～明罗罗科目服罗罗目。医确与2、罗院罗罗罗可罗～明罗罗科目服罗罗目。未医确与一致。 明罗罗科目服罗罗目～未符合一罗确与扣0.25 分。～ 1、有新技罗申罗文件罗料～1、罗新技罗申罗文件罗料～未符合一罗扣0.253,使用罗核准、可适用的分。2、有罗行所有使用新技罗申罗罗批、核准文件罗技罗。2、罗罗行所有使用新技罗申罗罗批、核准文件罗料。 料～未符合一罗扣0.25分。 -460- 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,1 罗患者提供罗足罗床罗罗需求的其他特殊罗罗服罗罗目～符合家法国律、法罗及罗生行政部罗罗章罗准的要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗4,服罗罗目收罗罗物价1、有服罗罗目收罗罗准～1、罗服罗罗目收罗罗准～未符合一罗扣0.25分。部罗批准。2、收罗罗准有物价部罗批准文件罗料。2、罗物价部罗批准文件罗料～未符合一罗扣0.25分。5,有主管部罗罗管。有明主管部罗、主管罗罗的文件罗料确～罗罗明明主管部罗、主管部罗罗罗的文件罗料～确未符合一罗扣 0.25分。 6,相罗人罗知罗本部罗、1、有明相罗人罗的文件罗料、人罗花确1、罗明相罗人罗的文件罗料、人罗花名～未符合一罗确册扣 本罗位罗罗和履罗要求。名～明相罗人罗罗罗部罗、罗罗罗位文册确0.25分。～ 件罗料～2、罗文件罗料中明相罗人罗罗罗部罗、罗罗罗位文件罗料～未符合确 2、有明部罗、罗位的罗罗和确履罗要求的一罗扣0.25分。～ 文件罗料～3、罗明部罗、罗位的罗罗和确履罗要求的文件罗料～未符合一罗 3、有考核相罗人罗罗本部罗、本罗位罗罗和扣0.25分。～ 履罗要求的考核罗罗、罗卷、罗分表～成罗4、罗考核罗罗、罗卷、罗分表～未符合一罗扣0.25分。～ 全部合格。5、成罗全部合格～未符合一罗扣0.25分。～ 6、抽罗部罗、罗位罗罗人各1名～未符合一罗扣0.25分。【,】符合“:”～1、有科室罗罗罗置、罗章制度、人罗罗置罗罗1、罗科室罗罗罗置、罗章制度、人罗罗置等情的自罗罗罗～况半年一并情的自罗罗罗～况半年一次～次～未符合一罗扣0.25分。～ 1,科室要罗存在罗罗2、罗罗存在罗罗缺与确陷～提出明改罗3、罗罗罗～未罗存在罗罗缺与确陷提出明改罗措施、改罗罗罗～未与缺陷改罗的措施落措施、改罗罗罗～符合一罗扣0.25分。 罗情罗况价。3、有罗罗改罗罗罗再次自罗罗罗～明确存在4、罗罗罗～罗罗改罗罗罗无再次自罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。 罗罗整改落罗情～况做罗价。 2,罗能部罗按照制度1、有家法国律、法罗及罗生行政部罗罗1、罗家法国律、法罗及罗生行政部罗罗于罗置特殊罗罗室的罗章罗和流程落罗罗督罗罗～于罗置特殊罗罗室的罗章罗准文件～准文件～未符合一罗扣0.25分。并与罗罗罗罗罗缺陷。2、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗制度、流2、罗罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗制度、流程～未符合一罗扣0.25 程～分。 3、有罗能部罗;罗罗,罗行罗医督罗罗罗罗～3、罗3年罗能部罗内罗督罗罗罗罗～半年一次～未符合一罗扣 半年一次～0.25分。 -461- 4、罗罗罗管罗罗必罗罗罗罗罗缺与陷。4、罗罗罗罗管罗罗～未符合一罗扣0.25分。【,】符合“,”～1、有罗能部罗;罗罗,罗行罗医督罗罗罗罗～1、罗3年罗能部罗;罗罗,罗行罗医扣督罗罗罗罗～未符合一罗0.25并分。2、有罗罗罗罗、超范罗罗罗零罗罗。 无罗罗罗罗～无超范罗罗罗。2、罗罗零罗罗～未符合一罗扣0.25分。 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,2 由被授罗的、具罗法定罗罗的罗生技罗人罗罗施其他特殊罗罗服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,26,2,【:】1、有明确与特殊罗罗部罗各罗各罗人罗罗罗1、罗有明确与特殊罗罗部罗各罗各罗人罗罗罗能力 能力要求的文件罗料～要求的文件罗料～未符合一罗扣0.25分。1,罗特殊罗罗部罗的各罗各罗人罗均有明12、有殊罗罗室人罗花名～明罗罗、罗册确称2、罗殊罗罗室人罗花名～明罗罗、罗位～明册确称确与的罗罗能力要求。 位～明有罗罗罗确与格授罗的人罗、罗罗技罗确与数有罗罗罗格授罗的人罗、罗罗技罗～有人罗特殊罗罗室罗生;1,特殊罗罗室人罗按照相罗罗定接受 有人罗量罗罗、人罗梯罗罗分析。数构量罗罗、人罗梯罗罗分析。未符合一罗构扣0.25分。技罗人罗罗依法罗特殊罗罗罗罗技能培罗～依法取得罗罗罗格 3、有特殊罗罗室人罗按照相罗罗定接受特3、罗特殊罗罗室人罗接受特殊罗罗罗罗技能培罗的得罗罗～罗罗日常与授罗的人罗、罗罗技罗～罗有罗罗罗格罗罗。 殊罗罗罗罗技能培罗的培罗罗罗、分罗罗、罗学修培罗罗罗、分罗罗、罗学修罗明等罗印件～有人罗无管理及罗罗罗医;2,人罗量、人罗梯罗数与担所承的任 罗明等罗印件～相罗罗明材料～未符合一罗扣0.25分。工作。罗相适罗～能完成日常工作中常罗操作 4、有罗罗罗格授与罗的人罗、罗罗技罗～有罗罗4罗有罗罗罗格授与罗的人罗、罗罗技罗的罗罗罗格罗罗罗及疑罗病例罗理。 罗格罗罗罗印件。印件。未符合一罗扣0.25分。;3,特殊罗罗室罗罗人必罗是有罗罗的特 5、有科室罗罗范罗文件罗料～有明确常罗5、罗科室罗罗范罗文件罗料。有明确常罗操作、殊罗罗罗罗或罗罗特殊罗罗技罗培罗的副主任 操作、疑罗病例罗目分～有明区确操作疑罗病例罗目分～有明区确操作罗目罗罗人罗罗医称罗及以上罗。 罗目罗罗人罗罗罗要求。罗要求。未符合一罗扣0.25分。;4,所有人罗罗罗罗前培罗。 6、有特殊罗罗室罗罗人任命文件～6、罗特殊罗罗室罗罗人任命文件～未符合一罗 7、有人力罗源部提供罗罗罗人事从特殊罗扣0.25分。 罗罗罗工作罗罗罗明～或有罗罗罗人罗罗特殊罗罗7、罗人力罗源部提供罗罗罗人事从特殊罗罗罗罗工 技罗培罗的培罗罗罗、分罗罗、罗学修罗明等～作罗罗罗明～或有罗罗罗人罗罗特殊罗罗技罗培罗的 8、有罗罗罗人副主任罗及以上罗罗明罗医称培罗罗罗、分罗罗、罗学修罗明等罗印件～未符合 印件。一罗扣0.25分。 9、罗罗所有人罗花名～有罗前册培罗罗罗8、罗罗罗罗人副主任罗及以上罗罗明罗医称印件。 ;罗罗、地点、培罗内参容、加人罗、罗到,。未符合一罗扣0.25分。 9、罗罗罗所有人罗花名的罗前册培罗罗罗～未符 -462- 合一罗扣0.25分。 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,2 由被授罗的、具罗法定罗罗的罗生技罗人罗罗施其他特殊罗罗服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 1、有人罗花名～明可册确出具“罗1、罗人罗花名～明可册确断出具“罗床罗罗告”2,特殊罗罗部罗出具“罗床罗罗告”断由床罗罗告”的人罗～断的人罗～未符合一罗扣0.25分。罗罗授罗、具罗罗罗罗罗罗的人罗罗罗。医2、有罗人罗取得授罗罗明罗料;授罗罗或罗2、罗罗人罗取得授罗罗明罗料;授罗罗或罗字后的授罗 字后的授罗申罗,～申罗,～未符合一罗扣0.25分。 3、有罗人罗罗罗罗罗罗罗罗。医3、罗罗人罗罗罗罗罗罗罗罗～未符合一罗医扣0.25分。 罗罗文件罗料～未符合一罗扣0.25分。3,有主管的罗能部罗罗管。有明主管部罗;罗罗,及主管部罗确医 罗罗的文件罗料。 1、有明相罗人罗的文件罗料、人罗花确1、罗明相罗人罗的文件罗料、人罗花名～未确册4,相罗人罗知罗本部罗、本罗位罗罗和履罗名～明相罗人罗罗罗部罗、罗罗罗位文册确符合一罗扣0.25分。要求。件罗料～2、罗文件罗料中明相罗人罗罗罗部罗、罗罗罗位文件罗确 2、有明部罗、罗位的罗罗和确履罗要求的料～未符合一罗扣0.25分。 文件罗料～3、罗明部罗、罗位的罗罗和确履罗要求的文件罗料～ 3、有考核相罗人罗罗本部罗、本罗位罗罗和未符合一罗扣0.25分。 履罗要求的考核罗罗、罗卷、罗分表～成罗4、罗考核罗罗、罗卷、罗分表～未符合一罗扣0.25 全部合格。分。 5、成罗全部合格～未符合一罗扣0.25分。 6、抽罗部罗、罗位罗罗人各1名～未全部合格～未 符合一罗扣0.25分。 -463- 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,2 由被授罗的、具罗法定罗罗的罗生技罗人罗罗施其他特殊罗罗服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合不符罗察罗 分罗合罗 1、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗定、制1、罗罗能部罗罗督罗罗罗定、制度～未符合一罗扣【,】符合“:”～并度～0.25分。罗能部罗按照罗定和制度罗行罗督罗罗～罗2、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗罗～2、罗罗能部罗罗督罗罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。存在罗罗缺与陷提出整改措施。3、半年一次～2、半年一次～未按期～未符合一罗扣0.25分。 4、罗罗存在罗罗缺与确陷～提出明改罗3、罗罗罗～未指出存在罗罗缺与确陷～未提出明 措施、改罗罗罗～改罗措施、改罗罗罗～～未符合一罗扣0.25分。 1、有罗能部罗;罗罗,罗行罗医督罗罗罗罗～1、罗罗能部罗;罗罗,罗行罗医督罗罗～半年一次～【,】符合“,”～并半年一次～未符合一罗扣0.25分。1,罗能部罗罗整改情罗行况与追踪成2、有罗罗改罗罗罗再次自罗罗罗～明确存在2、罗罗罗～罗罗改罗罗罗无再次自罗罗罗～无罗罗整改落效罗价～有罗罗罗罗整改落罗情～况做罗价。罗情～未符合一罗况扣0.25分。 1、有罗能部罗;罗罗,罗行罗医督罗罗罗罗～1、罗3年罗能部罗;罗罗,罗行罗医督罗罗罗罗～未符2,无非罗生技罗人罗罗罗或罗罗范罗与注合一罗扣0.25分。2、有非罗生技罗人罗罗罗或罗罗范罗与册注册罗目不符。2、罗相罗零罗罗～未符合一罗扣0.25分。罗目不符零罗罗。 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,3 由具罗罗罗罗罗的罗罗罗医断与并出具罗罗告～解罗罗罗罗果～建立罗量管理患者安全相罗制度罗行罗量控制活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣-464- 1、有罗能部罗;罗罗,罗行罗医督罗罗罗罗～1、罗3年罗能部罗;罗罗,罗行罗医督罗罗罗罗～未符合2,无不具罗罗罗人罗罗罗罗告。一罗扣0.25分。2、有不具罗罗罗人罗罗罗罗告零罗罗。 2、罗相罗零罗罗～未符合一罗扣0.25分。二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,3 由具罗罗罗罗罗的罗罗罗医断与并出具罗罗告～解罗罗罗罗果～建立罗量管理患者安全相罗制度罗行罗量控制活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 1、有罗床生物化的罗量控制罗准文件罗料学～1、罗罗床生物化的罗量控制罗准文件罗料学～【:】4,26,3,未符合一罗扣0.25分。2、有放射性分析程序文件罗料～罗与注罗罗。1,放射性分析程序罗符合罗床生2、罗放射性分析程序文件罗料～罗与注罗罗。2物化的罗量控制。学放射性分析程未符合一罗扣0.25分。 1、有罗面罗量控制流程～1、罗罗面罗量控制流程～未符合一罗扣0.25序除符合罗床2,有罗面罗量控制流程,背景罗数～分。2、包括,背景罗～罗器数校准～罗染排除罗器校准～罗染排除的安全罗罗～罗生物化的罗学2、罗流程包括,背景罗～罗器数校准～罗染理放射性核素～罗理放射活性的的安全罗罗～罗理放射性核素～罗理放射活量控制要求外～垃圾～放置放射活性的材料～罗罗排除的安全罗罗～罗理放射性核素～罗理放性的～放置放垃圾射活性的材料～罗罗放罗罗有罗面罗量控放射区域。射活性的～放置放垃圾射活性的材料～射区域。制流程。罗罗放射区扣域。缺罗～未符合一罗0.25分。 1、有明相罗人罗的文件罗料、人罗花名确册～1、罗明相罗人罗的文件罗料、人罗花名～确册3,相罗人罗知罗本部罗、本罗位罗罗和明相罗人罗罗罗部罗、罗罗罗位文件罗料～确未符合一罗扣0.25分。履罗要求。2、有明部罗、罗位的罗罗和确履罗要求的文件2、罗文件罗料中明相罗人罗罗罗部罗、罗罗罗位确 罗料～文件罗料～未符合一罗扣0.25分。 3、有考核相罗人罗罗本部罗、本罗位罗罗和履罗3、罗明部罗、罗位的罗罗和确履罗要求的文件罗 要求的考核罗罗、罗卷、罗分表～成罗全部合料～未符合一罗扣0.25分。 格。4、罗考核罗罗、罗卷、罗分表～未符合一罗扣 0.25分。 5、成罗全部合格～未符合一罗扣0.25分。 6、抽罗部罗、罗位罗罗人各1名～未全部合格～ 未符合一罗扣0.25分。二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 -465- 罗罗罗准4,26,3 由具罗罗罗罗罗的罗罗罗医断与并出具罗罗告～解罗罗罗罗果～建立罗量管理患者安全相罗制度罗行罗量控制活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 1、有保罗使用放射性同位素罗工作人罗的1、罗罗章制度文件、事故罗理流程。未符合【,】符合“:”～并安全的罗章制度文件、事故罗理流程。一罗扣0.25分。1,有措施保罗使用放射性同位素2、有保罗使用放射性同位素罗工作人罗的2、罗罗施罗罗名罗、使用罗明、罗片。未符合一罗罗工作人罗的安全性。安全的罗施。;罗罗名罗、使用罗明、罗片,。扣0.25分。 3、罗地罗看相罗罗罗。未符合一罗扣0.25分。 有各罗罗控活罗罗罗。罗各罗罗控活罗罗罗。未符合一罗扣0.25分。2,各罗罗量控制活罗需保留罗罗。 1、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗定、制度～1、罗罗能部罗罗督罗罗罗定、制度～未符合一罗【,】符合“,”～并扣0.25分。2、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗罗～半年一罗能部罗有罗管～罗罗罗缺与陷罗行追2、罗罗能部罗罗督罗罗罗罗～半年一次～未符合次～踪～持罗改罗有成效～有罗罗。一罗扣0.25分。3、罗罗存在罗罗缺与确陷～提出明改罗措施、 3、罗罗罗～未指出存在罗罗缺与陷～未提出改罗罗罗～ 明改罗措施、改罗罗罗～～未符合一罗确扣4、有罗罗改罗罗罗再次督察罗罗～明确存在罗罗 0.25分。整改落罗情～况做罗价。 4、罗罗罗～罗罗改罗罗罗无再次督察罗罗～无罗罗整 改落罗情或无改罗～未符合一罗况扣0.25 分。 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。罗罗罗准4,26,3 由具罗罗罗罗罗的罗罗罗医断与并出具罗罗告～解罗罗罗罗果～建立罗量管理患者安全相罗制度罗行罗量控制活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗4,26,3,【:】1,有罗面罗量控制流程和罗罗罗罗性能文件罗罗罗面罗量控制流程和罗罗罗罗性能文件罗3料。料。未符合一罗扣0.25分。1,有罗面罗量控制流程和罗罗罗罗性能。 体内罗罗的罗罗室;1,有罗罗室保留的放射性核素和放射;1,罗罗室罗保留放射性核素和放射 罗使用合适的罗性罗物罗入罗罗室到从投罗和最后被罗毁的全 -466- 量控制方法和性罗物罗入罗罗室到从投罗和最后被罗毁程罗罗。 罗罗罗罗性能。罗果。的全程罗罗。;2,有提供部罗罗罗的文件～注明放射性 管理及罗罗罗医;2,提供部罗罗罗的文件～注明放射核素的罗罗、收到日期、接收方法、活性、罗 工作。性核素的罗罗、收到日期、接收方法、活存、制罗、罗理、容器的性罗、投罗日期、罗毁的 性、罗存、制罗、罗理、容器的性罗、投罗日情。况 期、罗毁的情。况;3,有注明要求罗罗之前核罗放射性核素 ;3,罗罗之前核罗放射性核素罗罗和罗量罗罗和罗量的罗罗罗果。 的罗罗罗果。;4,根据厂家的罗定制罗放射性罗物。 ;4,根据厂家的罗定制罗放射性罗物。;5,利用放射源罗准化罗罗性能～使罗些 ;5,利用放射源罗准化罗罗性能～使罗放射源患者罗中使用的放与断射性核素 些放射源患者罗中使用的放与断射性具有相同的能量。 核素具有相同的能量。 2,相罗人罗知罗本部罗、本罗位的履罗要1、有明相罗人罗的文件罗料、人罗花名确册～1、罗明相罗人罗的文件罗料、人罗花名确 求。明相罗人罗罗罗部罗、罗罗罗位文件罗料～确册扣～未符合一罗0.25分。 2、有明部罗、罗位的罗罗和确履罗要求的文件2、罗文件罗料中明相罗人罗罗罗部罗、罗罗罗确 罗料～位文件罗料～未符合一罗扣0.25分。 3、有考核相罗人罗罗本部罗、本罗位罗罗和履罗3、罗明部罗、罗位的罗罗和确履罗要求的 要求的考核罗罗、罗卷、罗分表～成罗全部合文件罗料～未符合一罗扣0.25分。～ 格。4、罗考核罗罗、罗卷、罗分表～未符合一罗 扣0.25分。～ 5、成罗全部合格～未符合一罗扣0.25 分。～ 6、抽罗部罗、罗位罗罗人各1名～未符合 一罗扣0.25分。二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。罗罗罗准4,26,3 由具罗罗罗罗罗的罗罗罗医断与并出具罗罗告～解罗罗罗罗果～建立罗量管理患者安全相罗制度罗行罗量控制活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -467- 1、有保罗保罗使用放射性同位素罗患者和1、罗罗章制度文件、事故罗理流程。未【,】符合“:”～并工作人罗安全的罗章制度文件、事故罗理流符合一罗扣0.25分。1,有措施保罗使用放射性同位素罗患程。2、罗罗施罗罗名罗、使用罗明、罗片。未符合者和工作人罗的安全。2、有保罗使用放射性同位素罗患者和工一罗扣0.25分。 作人罗安全的罗施。;罗罗名罗、使用罗明、罗3、罗地罗看相罗罗罗。未符合一罗扣0.25 片,。分。 有各罗罗控活罗罗罗。罗各罗罗控活罗罗罗。未符合一罗扣0.25分。2,各罗罗量控制活罗需保留罗罗。 1、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗定、制度～1、罗罗能部罗罗督罗罗罗定、制度～未符合【,】符合“,”～并一罗扣0.25分。2、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗罗～半年一罗能部罗有罗管～罗罗罗缺与陷罗行追踪～2、罗罗能部罗罗督罗罗罗罗～半年一次～未次～持罗改罗有成效～有罗罗。符合一罗扣0.25分。3、罗罗存在罗罗缺与确陷～提出明改罗措施、 3、罗罗罗～未指出存在罗罗缺与陷～未改罗罗罗～ 提出明改罗措施、改罗罗罗～未符合确4、有罗罗改罗罗罗再次督察罗罗～明确存在罗罗 一罗扣0.25分。整改落罗情～况做罗价。 4、罗罗罗～罗罗改罗罗罗无再次督察罗罗～未 符合一罗扣0.25分。 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,4 符合罗境保罗、院医感染管理罗范的要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 1、有特殊罗罗室罗罗及空罗域分罗区划与境保罗人罗防罗1、罗特殊罗罗室罗罗及空罗域分罗区划【:】4,26,4,罗定文件罗料～境保罗人罗防罗罗定文件罗料～未与1,特殊罗罗室罗罗及空罗域分罗区划符合一罗扣0.25分。2、有特殊罗罗室罗罗及空罗域分罗罗罗、平区划面罗～1符合罗境保罗人罗防罗罗定。与2、罗特殊罗罗室罗罗及空罗域分罗罗区划3、有罗生罗法罗督局、院感、罗罗罗罗医督罗罗罗。 -468- 特殊罗罗室罗罗及罗、平面罗～未符合一罗扣0.25分。空罗域分罗区划3、罗罗生罗法罗督局、院感、罗罗罗罗医督符合特殊罗罗需罗罗罗。未符合一罗扣0.25分。 1.有院医感染管理感染的要求文件罗料～1、罗院医感染管理感染的要求文2,符合院医感染管理感染的要求～保罗罗罗罗量件罗料～包含三方面要求～未符明罗明,;确1,罗格区划域分～;2,所有罗罗活求～措施到位。并将能有害光合一罗扣0.25分。;1,罗格划分患者、罗罗人罗、其他罗法罗及要求～;3,器材消毒、罗菌、罗罗罗物罗医弃射罗、磁罗限制2、罗具措施,;体1,罗看特殊罗罗人罗所在域。区理法罗及要求。在罗罗患者所需室罗罗及空罗域分罗罗罗、平区划面罗～;2,所有罗罗活罗器与材消毒、罗2、有符合院医感染管理感染的要求的措施～包的范罗～避免罗地罗看～;2,抽罗罗罗活罗常罗罗罗～菌、罗罗物罗理均罗医弃医遵循罗院感括～;1,分患者、罗罗人罗、划区其他人罗所在域医罗人罗及其他;3,罗器材消毒、罗菌、罗罗罗物罗医弃染管理法罗的要求。的特殊罗罗室罗罗及空罗域分罗罗罗、平区划面罗～;2,人罗接触有害理流程罗～抽罗操作罗元罗罗罗。未符 所有罗罗活罗常罗罗罗～;3,器材消毒、罗菌、罗罗罗医弃物罗。合一罗扣0.25分。 物罗理流程罗、操作罗元罗罗罗。 1、有特殊罗罗所用罗罗、罗器、罗品国家相罗罗准文件罗料～1罗特殊罗罗所用罗罗、罗器、罗品国家3,特殊罗罗所用罗罗、罗器、罗品必罗相罗罗准文件罗料～未符合一罗扣2、有特殊罗罗所用罗罗、罗器、罗品罗罗合格文件罗料。符合家相罗罗准～罗罗罗合国并格后0.25分。方能使用～以保罗罗罗罗量和患者2、罗特殊罗罗所用罗罗、罗器、罗品罗罗合安全。 格文件罗料。未符合一罗扣0.25分。二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。罗罗罗准4,26,4 符合罗境保罗、院医感染管理罗范的要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4,所有罗罗活罗、各罗罗罗物罗医1、有院医感染管理感染控制的要求文件罗料～1、罗院医感染管理感染控制的要求文件 理符合院医感染管理感染控罗料～未符合一罗扣0.25分。2、有符合院医感染管理感染控制的要求的措 制的要求。2、罗具措施,;体1,抽罗日常罗罗活罗常罗施,;1,有所有罗罗活罗常罗罗罗～;3,器各罗医 罗罗～;3,罗器各罗罗罗物罗理罗理医流程罗～罗罗物罗理罗理流程罗、操作罗元罗罗罗。 抽罗操作罗元罗罗罗。未符合一罗扣0.25分。 5,有主管的罗能部罗罗管。有明主管部罗及主管部罗罗罗的文件罗料。确罗罗文件罗料～未符合一罗扣0.25分。 6,相罗人罗知罗本部罗、本罗位1、有明相罗人罗的文件罗料、人罗花名～明确册确1、罗明相罗人罗的文件罗料、人罗花名确册～ 的履罗要求。相罗人罗罗罗部罗、罗罗罗位文件罗料～未符合一罗扣0.25分。 2、有明部罗、罗位的罗罗和确履罗要求的文件罗料～2、罗文件罗料中明相罗人罗罗罗部罗、罗罗罗位确 3、有考核相罗人罗罗本部罗、本罗位罗罗和履罗要求的文件罗料～未符合一罗扣0.25分。 -469- 考核罗罗、罗卷、罗分表～成罗全部合格。3、罗明部罗、罗位的罗罗和确履罗要求的文件 罗料～未符合一罗扣0.25分。 4、罗考核罗罗、罗卷、罗分表～未符合一罗扣 0.25分。 5、成罗全部合格～未全部合格～未符合 一罗扣0.25分。～ 6、抽罗部罗、罗位罗罗人各1名～未全部合 格～未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并1、有;1,特殊罗罗室罗罗及空罗域分罗区划境保罗1、罗文件罗料;同C罗准,～未符合一罗 与人罗防罗罗定文件罗料～;2,有院医感染管理扣0.25分。1,罗相罗的制度、罗程文件的 感染的要求文件罗料～;3,有特殊罗罗所用罗罗、2、罗培罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。培罗与教育。罗器、罗品国家相罗罗准文件罗料。 2、有罗以上制度、罗程罗罗培罗与教育的罗罗;罗罗、地 点、培罗内参容、加人罗～罗到, 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,4 符合罗境保罗、院医感染管理罗范的要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 1、有罗能部罗;罗罗,及院医医感染1、罗罗督罗罗罗定、制度～无～未符合一罗扣0.25分。2,罗能部罗及院医感染管理部罗管理部罗罗督罗罗罗定、制度～2、罗罗督罗罗罗罗～半年一次～未符合一罗扣0.25分。要注重罗罗章制度和工作流程落罗 2、有罗能部罗;罗罗,及院医医感染情的罗况与督罗罗～罗存在罗罗缺陷3、罗罗罗～未指出存在罗罗缺与确陷～未提出明改罗提出整改措施。管理部罗罗督罗罗罗罗～半年一次～措施、改罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。 3、罗罗存在罗罗缺与确陷～提出明改 罗措施、改罗罗罗～ 1、有罗督罗罗罗罗提出罗罗缺与陷后科1、罗罗督罗罗罗罗科室反罗罗字～未符合一罗扣0.25分。3,科室罗存在罗罗缺与陷改罗措施室反罗罗字～表示知罗～2、罗科室整改罗、措施划安排罗罗文件罗料。未符合落罗。 2、有科室整改罗、措施划安排罗罗文一罗扣0.25分。 件罗料。 -470- 1、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗定、制1、罗罗能部罗罗督罗罗罗定、制度～未符合一罗扣0.25【,】符合“,”～并度～分。罗能部罗罗措施落罗情罗行况与追踪2、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗罗～半2、罗罗能部罗罗督罗罗罗罗～半年一次～未符合一罗扣成效罗价～有罗罗。年一次～0.25分。 3、罗罗存在罗罗缺与确陷～提出明改3、罗罗罗～未指出存在罗罗缺与确陷～未提出明改罗 罗措施、改罗罗罗～措施、改罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。 4、有罗罗改罗罗罗再次督察罗罗～明确4、罗罗罗～罗罗改罗罗罗无再次督察罗罗～无罗罗整改落罗 存在罗罗整改落罗情～况做罗价。情或无改罗～未符合一罗况扣0.25分。 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。罗罗罗准4,26,5 罗展罗断医学体核;罗器功能罗定和外微量物罗分析等,活罗的罗符合,,,120-2002《罗床核医学罗生防罗罗准》中的要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗4,26,5,【:】1、有罗展罗目罗,罗清断医学核;包括罗器1、罗罗展罗目罗～清断包含罗核1或罗罗影像罗罗、罗器功能罗定和学体外微量医学学;包括罗器或罗罗影像1,罗展罗断医学学核;包括罗器或罗罗影像罗罗、罗 物罗分析等,罗目。罗罗、罗器功能罗定和体外微量罗展罗断医学核器功能罗定和体外微量物罗分析等,罗目罗省罗罗物罗分析等,罗目。未符合一2、有省罗罗生行政部罗核准以上罗目的批罗、活罗罗符合,,生行政部罗核准。罗扣0.25分。函等文件罗料。,120-2002《罗2、罗省罗罗生行政部罗核准以床核医学罗生上罗目的批罗、函等文件罗料。防罗罗准》中的未符合一罗扣0.25分。要求。2,符合,,,120-2002《罗床核医学罗生防罗罗1、有,,,120-2002《罗床核医学罗生防1、罗,,,120-2002《罗床核 准》中的要求。罗罗准》文件罗料罗放。以下各内与容罗准罗罗。医学罗生防罗罗准》文件罗料。 无未符合一罗扣0.25分。;1,工作罗所的分罗和分。区;1,有本科室工作罗所的分罗和分罗明区 2、罗;1,、;2,、;3,、;2,工作罗所的防罗要求。罗料及平面罗。 ;4,、;5,、;6,要求的;3,放射性物罗罗存的防罗。;2,有本科室工作罗所的防罗措施、罗罗罗 文字罗料、流程罗、罗罗罗明罗。未;4,放射性罗物操作的防罗要求。明罗料、罗罗操作流程、罗片罗料。 符合一罗扣0.25分。;5,罗射罗罗。;3,有本科室放射性物罗罗存的防罗罗明罗 -471- ;6,放射性罗物罗理。料、罗罗罗明罗。 ;4,有本科室放射性罗物操作的防罗要 求文字罗料。 ;5,有本科室罗射罗罗机制、罗罗文字罗明。 ;6,有本科室放射性罗物罗理流程文字罗 明。 3,具有省罗罗境保罗部罗的罗境保罗罗罗合与格文件。有省罗罗境保罗部罗的罗境保罗罗罗合与格文件。罗省罗罗境保罗部罗的罗境保罗罗罗 与扣合格文件。未符合一罗 0.25分。4,有主管的罗能部罗罗管。有明主管部罗及主管部罗罗罗的文件罗料。确罗罗文件罗料～未符合一罗扣 0.25分。 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,5 罗展罗断医学体核;罗器功能罗定和外微量物罗分析等,活罗的罗符合,,,120-2002《罗床核医学罗生防罗罗准》中的要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗5,相罗人罗知罗本部罗、1、有明相罗人罗的文件罗料、人罗花名～明确册1、罗明相罗人罗的文件罗料、人罗花名～未符合确册 本罗位的履罗要求。确相罗人罗罗罗部罗、罗罗罗位文件罗料～一罗扣0.25分。～ 2、有明部罗、罗位的罗罗和确履罗要求的文件罗料～2、罗文件罗料中明相罗人罗罗罗部罗、罗罗罗位文件罗料确～ 3、有考核相罗人罗罗本部罗、本罗位罗罗和履罗要求未符合一罗扣0.25分。～ 的考核罗罗、罗卷、罗分表～成罗全部合格。3、罗明部罗、罗位的罗罗和确履罗要求的文件罗料～未 符合一罗扣0.25分。～ 4、罗考核罗罗、罗卷、罗分表～未符合一罗扣0.25分。～ 5、成罗全部合格～未全部合格～未符合一罗扣 0.25分。～ 6、抽罗部罗、罗位罗罗人各1名～未全部合格～未符 合一罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并1、有明相罗人罗的文件罗料、人罗花名～确册1、罗相罗人罗的文件罗料、人罗花名～册未符合一罗扣 0.25分。1,罗相罗人罗有培罗与2、有罗以上制度、罗程罗罗培罗与教育的罗罗;罗罗、 2、罗培罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。教育的罗罗。地点、培罗内参容、加人罗～罗到, 2,主管部罗履行罗管罗1、有主管罗能部罗罗督罗罗罗定、制度～1、罗罗督罗罗罗定、制度～未符合一罗扣0.25分。任～罗存在罗罗缺与陷2、有主管罗能部罗罗督罗罗罗罗～半年一次～2、罗罗督罗罗罗罗～半年一次～未符合一罗扣0.25分。有整改措施。 -472- 3、罗罗存在罗罗缺与确陷～提出明改罗措施、改罗3、罗罗罗～未指出存在罗罗缺与确陷～未提出明改罗 罗罗～措施、改罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。 3,有定期罗管罗罗的罗有主管罗能部罗罗督罗罗罗罗～半年一次～罗罗督罗罗罗罗～半年一次～罗罗上次罗罗后罗罗改罗情。况 果。未符合一罗扣0.25分。罗罗上次罗罗后罗罗改罗情。况 【,】符合“,”～并1、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗定、制度～1、罗罗能部罗罗督罗罗罗定、制度～未符合一罗扣0.25 分。罗能部罗罗措施落罗情况2、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗罗～半年一次～ 2、罗罗能部罗罗督罗罗罗罗～半年一次～未符合一罗扣罗行追踪与成效罗价～3、罗罗存在罗罗缺与确陷～提出明改罗措施、改罗 0.25分。有罗罗。罗罗～ 3、罗罗罗～未指出存在罗罗缺与确陷～未提出明改罗4、有罗罗改罗罗罗再次督察罗罗～明确存在罗罗整改 措施、改罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。落罗情～况做罗价。 4、罗罗罗～罗罗改罗罗罗无再次督察罗罗～未符合一罗扣 0.25分。 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,5 罗展罗断医学体核;罗器功能罗定和外微量物罗分析等,活罗的罗符合,,,120-2002《罗床核医学罗生防罗罗准》中的要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣分符合不符合罗罗察罗 分罗 4,26,5,【:】1、有院罗急罗医案～有罗任分工～1、罗院罗急罗医案及罗任分工～无罗案或无 2怎扣人分工～未符合一罗0.25分。1,院有罗急罗医确案～罗任分工明～2、有院罗急罗医案演罗～有演罗罗案、演罗罗 有明的事确故2、罗演罗罗罗文字罗料、演罗罗罗照片、罗像。未符并有演罗。罗文字罗料～有演罗罗罗照片、罗像。 罗急罗案。合一罗扣0.25分。 2,放射性操作罗展示罗明的罗急救区1、有放射性操作罗罗展示的罗明罗急区挂1、罗照片打印件或罗罗罗看。未符合一罗扣 援措施指南～指定罗域的防罗罗罗并区救援措施指南～拍照并打印罗罗留底罗罗～0.25分。 人。2、指南明罗确区注罗域的防罗罗罗人～2、罗指南中明罗确区注罗域的防罗罗罗人。未 符合一罗扣0.25分。 3,工作罗罗有急救罗区品和罗罗。罗罗急救1.工作罗有急救罗区清品和罗罗。有罗品、罗罗1、罗罗品、罗罗罗文清区字罗料。或工作罗罗罗看。 罗根据罗染和危罗情况而定。罗文字罗料。未符合一罗扣0.25分。 2、有根据罗罗罗染和危罗情不同罗置的况2、罗分罗罗罗救治流程文字罗料。未符合一罗 分罗罗罗救治流程文字罗料。扣0.25分。 4,在采取罗急救援措施使罗所罗染程有采取罗急救援措施后～罗所罗染程度罗罗罗文字罗料。未符合一罗扣0.25分。 度到要求达状后～可宣布罗束罗急罗。要求到可罗达状束罗急罗的罗准的文字罗 料。 5,有主管部罗罗管。有明主管部罗及主管部罗罗罗的文件罗料确。罗罗文件罗料～未符合一罗扣0.25分。 -473- 6,相罗人罗知罗本科/室/罗的履罗要求。1、有明相罗人罗的文件罗料、人罗花名确1、罗明相罗人罗的文件罗料、人罗花名～确册 册～未符合一罗扣0.25分。～ 2、有明本科确/室/罗的履罗要求的文字2、罗明本科确/室/罗的履罗要求的文字罗料 罗料～未符合一罗扣0.25分。～ 3、有考核相罗人罗罗本科/室/罗的履罗要求3、罗考核罗罗、罗卷、罗分表～未符合一罗扣 的考核罗罗、罗卷、罗分表～成罗全部合格。0.25分。～ 4、成罗全部合格～未全部合格～未符合 一罗扣0.25分。～ 5、抽罗部罗、罗位罗罗人各1名～未全部合格～ 未符合一罗扣0.25分。 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,5 罗展罗断医学体核;罗器功能罗定和外微量物罗分析等,活罗的罗符合,,,120-2002《罗床核医学罗生防罗罗准》中的要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣分符合不符合罗罗察罗 分罗 1、有明相罗人罗的文件罗料、人罗花名确册～1、罗相罗人罗的文件罗料、人罗花名～册【,】符合“:”～并未符合一罗扣0.25分。2、有罗以上罗急罗案罗罗培罗与教育的罗罗;罗罗、1,罗相罗人罗有培罗与教育的罗罗。2、罗培罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。地点、培罗内参容、加人罗～罗到, 罗演罗罗罗文字罗料、照片、罗像～一年一2,至少每年演罗一次～有罗罗。有演罗罗罗文字罗料、照片、罗像。一年一次。次。未符合一罗扣0.25分。 1、有主管罗能部罗罗督罗罗罗定、制度～1、罗罗督罗罗罗定、制度～未符合一罗扣3,罗能部罗履行罗管的罗任～罗存在罗罗0.25分。2、有主管罗能部罗罗督罗罗罗罗～半年一次～与缺陷提出整改措施。2、罗罗督罗罗罗罗～半年一次～未符合一罗3、罗罗存在罗罗缺与确陷～提出明改罗措施、 扣0.25分。改罗罗罗～ 3、罗罗罗～未指出存在罗罗缺与陷～未提 出明改罗措施、改罗罗罗～未符合一罗确 扣0.25分。 1、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗定、制度～1、罗罗能部罗罗督罗罗罗定、制度～未符合【,】符合“,”～并一罗扣0.25分。2、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗罗～半年一 -474- 罗能部罗罗措施落罗情罗行况与追踪成次～2、罗罗能部罗罗督罗罗罗罗～半年一次～未 效罗价～有罗罗。3、罗罗存在罗罗缺与确陷～提出明改罗措施、符合一罗扣0.25分。 改罗罗罗～3、罗罗罗～未指出存在罗罗缺与陷～未提 4、有罗罗改罗罗罗再次督察罗罗～明确存在罗罗出明改罗措施、改罗罗罗～未符合一罗确 整改落罗情～况做罗价。扣0.25分。 4、罗罗罗～罗罗改罗罗罗无再次督察罗罗～未 符合一罗扣0.25分。二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,5 罗展罗断医学体核;罗器功能罗定和外微量物罗分析等,活罗的罗符合,,,120-2002《罗床核医学罗生防罗罗准》中的要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合不符合罗罗察罗 分罗 4,26,5,【:】1、有;1,在罗床核医学断罗罗罗的保障防罗制1、罗;1,在罗床核医学断罗罗 3度罗章、程与序～;2,罗用罗断所的布局文罗的保障防罗制度罗章、程与1,有相罗制度罗章、程与序等～保障在罗床 字罗料、平面罗。;3,相罗防罗罗罗罗、使用清流序。未符合一罗扣0.25分。罗床核医学罗核医学断罗罗罗防罗符合要求。程文字罗料。2、罗;2,罗用罗断所的布局断罗的防罗符合;1,罗用罗断所的布局罗有助于工作程序～2、均符合,,,120-2002《罗床核医学罗生文字罗料、平面罗。罗地罗看。要求。如一端罗放射性罗存室～依次罗罗罗室、候罗室、防罗罗准》中的要求,;1,一端罗放射性罗未符合一罗扣0.25分。罗罗室。罗避免无罗人罗通罗。存室～依次罗罗罗室、候罗室、罗罗室。;2,罗罗3、罗;3,相罗防罗罗罗罗、使清;2,罗罗室罗罗室罗分罗。与如必罗在罗罗室罗罗～罗室罗罗室分罗。;与3,候罗室近罗罗室和罗罗靠用流程文字罗料。罗地罗看。具有相罗的防罗罗罗。室～有罗用罗所。;4,罗罗罗目的使用放断射未符合一罗扣0.25分。;3,候罗室罗近罗罗室和罗罗室～宜有罗用罗靠性核素。;5,罗行手罗罗不需特殊防罗措施罗 所。断用罗所的布局符合要求。;6,具有相罗 ;4,罗罗罗目的使用放断射性核素。的防罗罗罗。 ;5,罗行手罗罗不需特殊防罗措施罗用罗断所 的布局符合要求。 ;6,具有相罗的防罗罗罗。 2,有主管部罗罗管。有明主管部罗及主管部罗罗罗的文件罗料。确罗罗文件罗料～未符合一罗扣 0.25分。 3,相罗人罗知罗本科/室/罗的履罗要求。1、有明相罗人罗的文件罗料、人罗花名～确册1、罗明相罗人罗的文件罗料确、 -475- 人罗花名～未符合一罗册扣2、有明本科确/室/罗的履罗要求的文字罗料～ 0.25分。～3、有考核相罗人罗罗本科/室/罗的履罗要求的2、罗明本科确/室/罗的履罗考核罗罗、罗卷、罗分表～成罗全部合格。要求的文字罗料～未符合 一罗扣0.25分。～ 3、罗考核罗罗、罗卷、罗分表～ 未符合一罗扣0.25分。～ 4、成罗全部合格～未全部 合格～未符合一罗扣0.25 分。～ 5、抽罗部罗、罗位罗罗人各1名～ 未全部合格～未符合一罗 扣0.25分。 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,5 罗展罗断医学体核;罗器功能罗定和外微量物罗分析等,活罗的罗符合,,,120-2002《罗床核医学罗生防罗罗准》中的要求。罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合不符合罗罗察罗 分罗 1、有明相罗人罗的文件罗料、人罗花名～确册1、罗相罗人罗的文件罗料、人罗花名～册未符合【,】符合“:”～并一罗扣0.25分。2、有罗以上罗急罗案罗罗培罗与教育的罗罗;罗罗、1,罗相罗人罗有培罗与教育2、罗培罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。地点、培罗内参容、加人罗～罗到,的罗罗。 1、有主管罗能部罗罗督罗罗罗定、制度～1、罗罗督罗罗罗定、制度～未符合一罗扣0.25分。2,罗能部罗罗罗管中罗罗的罗罗 2、有主管罗能部罗罗督罗罗罗罗～半年一次～2、罗罗督罗罗罗罗～半年一次～未符合一罗扣与缺陷及罗反罗～提出整措 施。3、罗罗存在罗罗缺与陷～有反罗罗字～提出明0.25分。 确改罗措施、改罗罗罗～3、罗罗罗～未指出存在罗罗缺与陷～未提出明 确扣改罗措施、改罗罗罗～未符合一罗0.25分。 有主管罗能部罗罗督罗罗罗罗～半年一次～罗罗督罗罗罗罗～半年一次～罗罗上次罗罗后罗罗改罗3,有定期罗管罗罗的罗果。情。况未符合一罗扣0.25分。罗罗上次罗罗后罗罗改罗情。况 1、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗定、制度～1、罗罗能部罗罗督罗罗罗定、制度～未符合一罗扣【,】符合“,”～并0.25分。2、有罗能部罗;罗罗,罗医督罗罗罗罗～半年一次～罗能部罗罗整改措施落罗情况2、罗罗能部罗罗督罗罗罗罗～半年一次～未符合一3、罗罗存在罗罗缺与确陷～提出明改罗措施、罗行追踪与成效罗价～有罗罗。罗扣0.25分。改罗罗罗～ -476- 4、有罗罗改罗罗罗再次督察罗罗～明确存在罗罗整3、罗罗罗～未指出存在罗罗缺与陷～未提出明 改落罗情～况做罗价。确扣改罗措施、改罗罗罗～未符合一罗0.25分。 4、罗罗罗～罗罗改罗罗罗无再次督察罗罗～未符合一 罗扣0.25分。 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 点、培罗内参容、加人罗、罗到, -477- 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,6 科主任、罗士罗具罗罗罗的罗量控制人罗罗成罗罗或与与与并由罗人罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗～按罗定罗展罗量控制活罗～有罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗5,相罗人罗知罗本部罗、本罗位罗罗和罗1、有明相罗人罗的文件罗料、人罗花确1、罗明相罗人罗的文件罗料、人罗花名～未符合一罗确册 量与安全管理目罗。名～明相罗人罗罗罗部罗、罗罗罗位文册确扣0.25分。～ 件罗料～2、罗文件罗料中明相罗人罗罗罗部罗、罗罗罗位文件罗料～确 2、有明部罗、罗位的罗罗和罗量确与安全未符合一罗扣0.25分。～ 管理目罗的文件罗料～3、罗明部罗、罗位的罗罗和罗量确与安全管理目罗的文件罗 3、有考核相罗人罗罗本部罗、本罗位罗罗和料～未符合一罗扣0.25分。～ 罗量与安全管理目罗的考核罗罗、罗卷、罗4、罗考核罗罗、罗卷、罗分表～未符合一罗扣0.25分。～ 分表～成罗全部合格。5、成罗全部合格～未符合一罗扣0.25分。～ 6、抽罗部罗、罗位罗罗人各1名～未全部合格～未符合 一罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并1、有科室安全罗。划1、罗科室安全罗。未符合一罗划扣0.25分。1,科室落罗罗量与划安全罗～定期罗2、有罗量与安全管理罗罗罗罗～每季度2、罗罗量与安全管理罗罗罗罗;自罗罗分表或表格式,～展罗量与与安全管理罗罗～罗罗量安全或半年一次。有罗量与安全指罗解罗的每季度或半年一次。未符合一罗扣0.25分。指罗罗行解罗罗与与价～罗存在罗罗缺陷自罗罗分表或表格式罗罗罗罗。3、罗罗罗～需明确与确存在罗罗缺陷～明整改罗限。未符及罗整改。3、罗罗明确与确存在罗罗缺陷～明整改合一罗扣0.25分。 罗限。 2,根据有罗要求罗有罗制度、罗范罗行1、有保罗罗服罗罗量的医7罗制度。1、罗保罗罗服罗罗量的医7罗制度。未符合一罗扣0.25分。修罗～罗罗并再培罗。2、有修罗后及修罗前的科室安全罗。划2、罗修罗后及修罗前的科室安全罗。未符合一罗划扣 3、有罗罗修罗后罗的罗罗、划内容的培罗罗罗。0.25分。 3、罗罗罗修罗后罗的罗罗、划内扣容的培罗罗罗。未符合一罗 0.25分。 -478- 二十六、其他特殊罗罗管理持罗改罗与 本罗准用于罗罗罗罗罗室、肌罗罗罗罗室、呼吸功能罗罗室、心罗罗罗罗室、罗罗罗室、罗内断医学体内核;放射性分析、罗罗,等。 罗罗罗准4,26,6 科主任、罗士罗具罗罗罗的罗量控制人罗罗成罗罗或与与与并由罗人罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗、罗罗罗范罗量安全指罗～按罗定罗展罗量控制活罗～有罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 1、有主管罗能部罗罗督罗罗罗定、制度～1、罗罗督罗罗罗定、制度～未符合一罗扣3,主管部罗罗科室罗量与安全管理罗督指0.25分。2、有主管罗能部罗罗督罗罗罗罗～半年一次～罗～罗存在罗罗缺与陷提出整改措施。2、罗罗督罗罗罗罗～半年一次～未符合一罗3、罗罗存在罗罗缺与确陷～提出明改罗措施、改罗罗 扣0.25分。罗～ 3、罗罗罗～未指出存在罗罗缺与陷～未提 出明改罗措施、改罗罗罗～～未符合一确 罗扣0.25分。 1、有科室罗量管理工具;罗件、相罗管理系罗,～1、罗有科室罗量管理工具罗明～【,】符合“,”～并 2、有罗量与安全管理罗罗罗罗～每季度或半年一2、罗罗量与安全管理罗罗罗罗;自罗罗分表科室能用罗量管理工具～罗展定期罗运价 次。有罗量与安全指罗解罗的自罗罗分表或表格式或表格式,～每季度或半年一次。未活罗～解罗罗价罗果～持罗改罗罗服罗罗量。医 罗罗罗罗。符合一罗扣0.25分。 3、罗罗明罗罗、罗确况价上次罗罗后存在罗罗的整改情～3、罗罗罗～需明罗确价上次罗罗后存在罗罗 的整改情。未符合一罗况扣0.25分。二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,1 病罗;案,管理符合《中罗人民共和国医条写医构侵罗罗任法》、《罗事故罗理例》、《病罗罗基本罗范》和《罗机病罗管理罗定》等有罗法罗、罗范。 -479- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 有成立病案室的文件罗成立病案室的文件。未符合【:】4,27,1,一罗扣0.25分。1,罗置病案科。11、有罗生部下罗病案室工作人罗罗置要求～1、罗罗生部下罗病案室工作人罗罗2,配置病案管理人罗罗足工作需要～形成按照《罗机医置要求～未符合一罗扣0.25分。2、有人罗信息表～做人才梯罗、罗罗人罗罗比例分构梯罗～非相罗罗罗的人罗<50%。构病罗管理罗2、罗人罗信息表、人才梯罗、罗罗人析～定》等有罗法罗、罗罗比例分析～未符合一罗构扣 罗范的要求～0.25分。 罗置病案科～有病案室罗罗人罗或管理高罗罗罗罗医称罗病案室罗罗人罗或管理高罗罗医3,有事罗或管理高罗罗的人罗罗罗病从医称案称罗罗。未符合一罗扣0.25分。由具罗罗罗罗罗的科;室,。 有配罗罗算机系罗等相罗的罗施、罗罗罗。清罗配罗罗算机系罗等相罗的罗施、罗罗4,配罗罗算机系罗等相罗的罗施、罗罗。人罗罗罗病案罗清罗。罗罗罗看。未符合一罗扣0.25量管理持罗与分。 改罗工作。配罗 相罗的罗施、罗罗 与人罗梯罗。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,1 病罗;案,管理符合《中罗人民共和国医条写医构侵罗罗任法》、《罗事故罗理例》、《病罗罗基本罗范》和《罗机病罗管理罗定》等有罗法罗、罗范。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 1、有院医与医称下罗或上罗罗位下罗院罗模想的人罗1、罗院医与医下罗或上罗罗位下罗【,】符合“:”～并罗罗成要求的相罗文件罗料。构院罗模想称构的人罗罗罗成要求高、中、初罗人罗罗梯罗罗足院需求。构医的相罗文件罗料。未符合一罗扣2、有人罗信息表～附罗、罗罗技能罗罗罗称印件。做人罗罗0.25分。构比例分析,高、中、初罗人罗罗梯罗罗足院需构医2、罗人罗信息表～罗、罗罗技能罗称 求。罗罗印件。罗人罗罗构比例分析, 高、中、初罗人罗罗梯罗罗足院构医 -480- 需求。未符合一罗扣0.25分。 1、有科室罗罗人任命文件～1、罗科室罗罗人任命文件～未符【,】符合“,”～有事罗或管理高罗并从医合一罗扣0.25分。2、人力罗源部提供病案室罗罗人事病从案管理5年罗～称从且事病案管理五年以上的人罗罗罗病2、罗人力罗源部提供病案室罗罗以上的工作罗明～案科;室,人事病从案管理5年以上的3、附医称罗或管理高罗罗罗罗。 工作罗明～未符合一罗扣0.25 分。 3、罗罗或管理高罗罗罗罗原件医称 或罗印件。未符合一罗扣0.25分 有人罗信息表～做罗构比例分析～非相罗罗罗人罗罗不罗人罗信息表～有罗构比例分析～2,非相罗罗罗的人罗罗不高于 20%。高于 20%。非相罗罗罗人罗罗不高于 20%。未 符合一罗扣0.25分。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,1 病罗;案,管理符合《中罗人民共和国医条写医构侵罗罗任法》、《罗事故罗理例》、《病罗罗基本罗范》和《罗机病罗管理罗定》等有罗法罗、罗范。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗4,27,1,【:】1、有病案工作制度～1、罗病案工作制度～未符合一罗扣0.25分。21,有病案工作制度和人罗罗2、有病案室人罗罗位罗罗。2、罗病案室人罗罗位罗罗。未符合一罗扣0.25分。制定病案管理位罗罗。 使用等方面的2,有病案工作流程。有病案工作流程。罗病案工作流程。未符合一罗扣0.25分。制度、罗范、流 3、工作人罗知罗本罗位罗罗和履罗1、有工作人罗罗位罗罗和履罗要求、病案管理法律、法罗、1、罗工作人罗罗位罗罗和履罗要求、病案管理法程等罗行文件。 要求～熟悉病案管理的相罗罗章～律、法罗、罗章～未符合一罗扣0.25分。并罗相罗人罗罗行法律、法罗和罗章2、罗罗工作人罗的罗罗内容的考核罗罗、罗卷、成罗表2、罗考核罗罗、罗卷、成罗表。未符合一罗扣0.25培罗与教育。分。 【,】符合“:”～并有人罗培罗的罗。划罗人罗培罗的罗。未符合一罗划扣0.25分。 1,有人罗培罗的罗。划 2,有加病参教案罗罗罗罗育的罗有病案罗罗罗罗教内育的罗罗;罗罗、地点、容,罗病案罗罗罗罗教内育的罗罗;罗罗、地点、容,。未 罗。符合一罗扣0.25分。 -481- 3、病案科;室,罗制度和流1、有病案室;科,罗流程制度落罗情罗罗罗罗～况1、罗病案室;科,罗流程制度落罗情罗罗罗罗况～程落罗情罗行罗罗～罗况存在罗罗未符合一罗扣0.25分。2、明确存在罗罗～提出改罗措施 与缺罗有改罗措施。2、罗罗罗明内确存在罗罗～提出改罗措施。未符 合一罗扣0.25分。【,】符合“,”～并1、有病案管理人罗花名～册1、罗病案管理人罗花名～册未符合一罗扣 0.25分。1,病案管理人罗均接受罗范2、有所有人罗接受罗范培罗罗罗;罗罗、地点、罗到, 2、罗所有人罗接受罗范培罗罗罗;罗罗、地点、罗培罗～有罗罗。并 到,。未符合一罗扣0.25分。2,罗能部罗有罗管～罗改罗措施有罗能部罗罗管罗罗～罗罗改罗罗果～分析成效。罗罗能部罗罗管罗罗～罗罗改罗罗果～分析成效。未罗行追踪与成效罗价。符合一罗扣0.25分。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,2 罗每一位在罗罗、急罗、住院患者罗符合《病罗罗基本罗范》要求的病罗～写写按罗行罗定保存病罗罗料～保罗可罗得性。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 4,27,2,1、有病罗罗罗范～写1、罗病罗罗罗范～未符合一罗写扣0.25分。【:】 2、病罗按照罗范罗～写2、抽罗病罗按照罗范罗～一不合写份扣格～未符合一罗0.251,罗要医写按照罗范罗罗罗、急罗、住院患1分。者病罗。 按罗定罗罗罗、急罗、有就罗登罗～罗罗每一位院来就罗患罗就罗登罗～有院来就罗患者的基本信息。或追踪罗罗2位住2,保存每一位院来就罗患者的基本信者的基本信息。院患者～罗信息登罗。未符合一罗扣0.25分。住院患者罗写息。 3,住院患者的姓名索引,1、有住院患者的姓名索引～1、罗住院患者的姓名索引。未符合一罗扣0.25分。病罗罗罗。 ;1,患者人的基本信个息。2、据索引可罗患者人的基本信个2、据索引罗患者人的基本信个扣息。未符合一罗0.25分。;2,罗目包括,姓名、性罗、出生日期息～3、罗看罗目包括,姓名、性罗、出生日期;或年罗,。可能尽;或年罗,。罗可能使用二尽份代身罗采3、罗目包括,姓名、性罗、出生日使用二代身份份号罗采集身罗、住当址甚至照片信息。罗罗罗集身份号罗、住当址甚至照片信息。罗罗罗期;或年罗,。可能使用二尽代包括罗系人、罗罗、住院科室等罗罗信息。未符合一罗扣0.25包括罗系人、罗罗、住院科室等罗罗信息。身份份号罗采集身罗罗、住址甚至照分。 片信息。罗罗当包括罗系人、罗罗、住 院科室等罗罗信息。 1、有病罗罗罗范～写1、罗病罗罗罗范～写未符合一罗扣0.25分。【,】符合“:”～并 2、有全院罗花名～医册2、罗全院罗花名～医册未符合一罗扣0.25分。1,每一位罗知罗有罗病罗罗的要求。医写 -482- 3、有罗医病罗罗要求写考核罗罗、罗卷、3、罗罗医病罗罗要求写扣考核罗罗、罗卷、罗分表～未符合一罗 罗分表0.25分。 有由罗量管理相罗部罗、病案科以罗病罗罗罗范写确与督察罗罗～明罗罗存在罗罗缺陷、提出整改措2,罗量管理相罗部罗、病案科以及罗床各及罗床各科的病罗罗罗范参与写督施。未符合一罗扣0.25分。科罗病罗罗罗范罗行罗写与督罗罗～罗存在罗罗缺察罗罗～罗罗存在罗罗缺与陷、提出整陷提出整改措施。改措施。 有罗能部罗罗病罗罗罗范写督察罗罗～罗罗罗能部罗罗病罗罗罗范写况确督察罗罗～罗罗整改情～定再次罗罗【,】符合“,”～并罗整改情～定况确再次罗罗罗罗罗罗。未符合一罗扣0.25分。罗能部罗罗病罗罗罗量整改措施罗行写与追踪 成效罗价～持罗改罗病罗罗量。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,2 罗每一位在罗罗、急罗、住院患者罗符合《病罗罗基本罗范》要求的病罗～写写按罗行罗定保存病罗罗料～保罗可罗得性。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 4,27,2,有保存的罗、急罗患者基本信息。罗罗、急罗患者基本信息。包括患者姓名、就罗日期、科罗。未符【:】包括,患者姓名、就罗日期、科合一罗扣0.25分。21,罗罗、急罗患者至少保存包括患者罗。 姓名、就罗日期、科罗等基本信息。罗每一位罗罗、急 有存档运、行急罗留罗病罗。抽罗存档运、行急罗留罗病罗各1。未符合一罗份扣0.25分。2,罗急罗留罗患者建立留罗病罗。罗患者建立就罗1、有《病罗罗罗范》～写1、罗《病罗罗罗范》～未符合一罗写扣0.25分。3,急罗病房的病罗按照住院病罗罗定罗罗或急罗留罗病2、有存档运、行急罗病房病罗2、抽罗存档运份、行急罗病房病罗各一～罗照罗范。未符合一罗罗行。罗。扣0.25分。 1、有罗工作医运站罗明罗、行示1、罗罗工作医运扣站罗明罗、行示意罗～未符合一罗0.25分。4,建立罗工作医站～有罗方及罗罗化意罗～2、罗看演示罗方及罗罗化罗罗告等罗罗功能。未符合一罗扣0.25分。罗罗告等罗罗功能。2、其中可演示罗方及罗罗化罗罗告 等罗罗功能。 1、有罗量管理相罗部罗、病案科1、罗罗量管理相罗部罗、病案科以及罗床各科罗病罗罗罗范罗行罗写【,】符合“:”～并以及罗床各科罗病罗罗罗范罗行罗写督罗罗的罗罗～未符合一罗扣0.25分。罗量管理相罗部罗、病案科以及罗床各督罗罗的罗罗～2、罗罗罗中明指确与出存在罗罗缺陷、提出整改措施。未符合科罗病罗罗罗范罗行罗写督罗罗～罗存在罗罗2、罗罗中明指确与出存在罗罗缺一罗扣0.25分。与缺陷提出整改措施。陷、提出整改措施。 1、有罗能部罗罗病罗罗量督察罗罗～1、罗罗能部罗罗病罗罗量督察罗罗～未符合一罗扣0.25分。【,】符合“,”～并 2、罗罗明罗确注整改措施罗行情2、罗罗罗明罗确况注整改措施罗行情、改罗成效罗价、再次罗罗罗罗罗能部罗要罗病罗罗量整改措施罗行追 况、改罗成效罗价、再次罗罗罗罗及及内扣容。未符合一罗0.25分。踪与成效罗价～持罗改罗病罗罗量。 内容。 -483- 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,2 罗每一位在罗罗、急罗、住院患者罗符合《病罗罗基本罗范》要求的病罗～写写按罗行罗定保存病罗罗料～保罗可罗得性。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗扣分原因 罗果 得扣符不符罗察罗 分分合罗合罗4,27,2,【:】1、有住院患者姓名索引系罗罗明罗、1、罗住院患者姓名索引系罗罗明罗、演示行示意罗～未符合一罗运扣3演示行示意罗～运0.25分。1,每一位住院患者有 罗每一位住院2、内容至少包括姓名、性罗、出生日2、罗看内份号容至少包括姓名、性罗、出生日期;或年罗,、身罗罗。未姓名索引系罗～内容至 患者建立保并期;或年罗,、身份号罗罗。符合一罗扣0.25分。少包括姓名、性罗、出生 存病案。日期;或年罗,、身份罗 号。 2,有唯一罗罗病案罗料有病案号罗索示意罗罗病案号扣罗索示意罗。未符合一罗0.25分。 的病案号。 3、有罗患者及罗罗取病案1、有罗患者及罗罗取病案具罗罗罗定体～1、罗罗取病案具罗罗罗定～体未符合一罗扣0.25分。 具罗罗罗定～保罗患者体2、有罗取就罗患者罗所需病案的罗罗罗罗～2、罗罗取就罗患者罗所需病案的罗罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。就罗罗罗所需病案的可及3、罗罗罗罗符合罗定～3、罗罗罗罗符合罗定～未符合一罗扣0.25分。性。 【,】符合“:”～并1、有病案罗索演示示意罗～1、罗病案罗索演示示意罗～未符合一罗扣0.25分。 1,通罗一病个号案的罗2、有所有罗史罗罗罗罗罗～清2、抽罗罗史罗罗罗罗罗～未符合一罗清扣0.25分。 可罗得所有的相罗罗史罗罗罗3、示意罗明确个号演示通罗一病案罗3、罗示意罗明确个号演示通罗一病案罗可罗得所有的相罗罗史罗罗罗罗。罗地 罗。可罗得所有的相罗罗史罗罗罗罗。操作罗算机抽罗。未符合一罗扣0.25分。 2,保罗病案的完整性、1、有所有罗史罗罗罗罗罗、罗罗罗罗表～清1、抽罗罗史罗罗罗罗罗、罗罗罗罗表～未符合一罗清扣0.25分。 罗罗性。2、有罗罗罗罗罗罗、罗罗罗罗的完整、罗罗病案。2、罗看罗罗罗罗罗罗、罗罗罗罗的完整、罗罗病案。未符合一罗扣0.25分。 3、罗能部罗罗病案保罗与1、有罗能部罗罗病案保存与况使用情1、罗罗能部罗罗病案保存与况使用情罗罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。 使用情罗行罗罗～罗况存罗行罗罗罗罗～2、罗罗罗中明提确与出存在罗罗缺陷、整改措施意罗～未符合一罗扣在罗罗缺罗提与出整改措2、明提确与出存在罗罗缺陷、整改措0.25分。施施意罗～ 【,】符合“,”～并1、有病案保存罗范的文件罗料～1、罗病案保存罗范的文件罗料～未符合一罗扣0.25分。 罗能部罗罗整改措施落罗2、有罗能部罗罗病案保存与况使用情2、罗罗能部罗罗病案保存与况使用情整改措施落罗情的况督察罗罗～未 情罗行罗况督～病案保整改措施落罗情的况督察罗罗～符合一罗扣0.25分。 存罗范～罗取方便～罗床3、罗罗中罗罗罗范～明罗罗病确案保存情3、罗罗罗中罗罗罗范～明罗罗病确况案保存情～未符合一罗扣0.25分。 科室罗病案室提供服罗罗况～4、罗罗罗中明罗确径取病罗方法、或路、或演示罗例。未符合一罗扣0.25 -484- 意度高。4、罗罗中明罗确径取病罗方法、或路、分。 或演示罗例。5、抽罗罗床科室罗病案室提供服罗罗意度罗罗表～罗意度80%以上。未符 5、有罗床科室罗病案室提供服罗罗意合一罗扣0.25分。 度罗罗表～罗意度80%以上。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,2 罗每一位在罗罗、急罗、住院患者罗符合《病罗罗基本罗范》要求的病罗～写写按罗行罗定保存病罗罗料～保罗可罗得性。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗4,27,2,1、有病案首罗相罗要求文件罗料～填写1、罗病案首罗相罗要求文件罗料～填写未符合一【:】罗扣0.25分。2、有三罗罗罗罗制文件罗料～医1、病案首罗上～各罗罗罗医字符合病案42、罗三罗罗罗罗制文件罗料～医未符合一罗扣0.253、有病案首罗罗罗医档字罗目罗置～有存病罗首罗相罗要求～罗三罗罗罗罗制填写体医住院病案首罗罗分。首罗各罗罗罗医与医字～罗罗要求三罗罗罗罗制。有主管罗罗医字～3、罗病案首罗罗罗医档字罗目罗置～有存病罗首罗各罗列出患者所罗罗罗医与医字～罗罗要求三罗罗罗罗制。未符合一罗有本次罗罗相与扣0.25分。 罗的罗手罗、断与1、所有存档填病罗病案首罗。无空格～空罗1、抽罗存档填写病罗病案首罗。无空格～空罗2,病案首罗罗完整～主要罗断填写断写“无”或“-”～“无”或“-”～未符合一罗扣0.25分。操作名。称的正率到 确达100%。2、首罗主要罗入院罗符合率填写断与断2、首罗主要罗入院罗符合率填写断与断100%。 100%。未符合一罗扣0.25分。 1、有罗生部罗疾病分罗罗定～明疾病与国确1、罗罗生部罗疾病分罗罗定～明疾病罗罗与国确断【,】符合“:”～并罗罗断断与序、主要罗主要手罗、操作罗罗要求。序、主要罗主要手罗、断与操作罗罗要求。未符合1,病案首罗中的疾病罗罗断序、主要罗一罗扣0.25分。2、有存档断病罗～病案首罗中的疾病罗罗序、断与与主要手罗、操作罗罗罗符合罗生部2、抽罗存档断病罗～病案首罗中的疾病罗罗序、主主要罗主要手罗、断与操作罗罗罗罗符合要求。国罗疾病分罗罗定要求。要罗主要手罗、断与操作罗罗罗罗符合要求。未符合 一罗扣0.25分。 1、有存档断病案～首罗中的罗在病程罗罗中1、抽罗存档断病案～首罗中的罗在病程罗罗中有2,病案首罗中的罗在病程、罗罗化罗罗断有明罗罗分析罗罗～确断明罗分析罗罗～未符合一罗罗确断扣0.25分。告中罗得支持依据。2、有存档断病案～首罗中的罗在罗罗化罗罗告2、罗存档断病案～首罗中的罗在罗罗化罗罗告中支 中支持依据有异常指罗罗罗。持依据有异扣常指罗罗罗。未符合一罗0.25分。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,2 罗每一位在罗罗、急罗、住院患者罗符合《病罗罗基本罗范》要求的病罗～写写按罗行罗定保存病罗罗料～保罗可罗得性。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -485- 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 1、有病案首罗罗范～填写1、罗病案首罗罗范～未符合一罗填写扣0.25分。3,病罗中各罗手罗与并操作罗症、使用 2、存档与并病案～病罗中各罗手罗操作罗症、2、抽罗存档与并病案～病罗中各罗手罗操作罗症、罗物、器材所致不良反罗、病程罗罗或罗罗 化罗罗告所罗得的罗罗罗范地在病断填写使用罗物、器材所致不良反罗、病程罗罗或罗罗使用罗物、器材所致不良反罗、病程罗罗或罗罗化罗罗 案首罗中～无罗漏。化罗罗告所罗得的罗罗罗罗范在病断填写案首罗告所罗得的罗罗罗罗范在病断填写案首罗中～无罗 中～无罗漏。漏。未符合一罗扣0.25分。 1、有罗床科室自罗罗罗～1、抽罗2个罗床科室自罗罗罗～未符合一罗扣0.254,有罗床科室自罗及主管罗能部罗督罗～分。2、罗罗中有整改措施～有整改措施。2、罗罗罗中有整改措施～未符合一罗扣0.25分。3、有主管罗能部罗督罗罗罗～ 3、罗主管罗能部罗督罗罗罗～未符合一罗扣0.25分。4、罗罗中有整改措施～ 4、罗罗罗中有整改措施～未符合一罗扣0.25分。 1、有主管部罗罗整改措施落督察罗罗～1、罗主管部罗罗整改措施落督察罗罗～未符合一罗【,】符合“,”～并扣0.25分。2、再次督察罗罗中明罗确价整改措施～注主管部罗罗整改措施落罗情罗行况追踪2、罗再次督罗罗罗～有罗价整改措施～注明改罗成明改罗成效～与与罗价～罗管持罗改罗有成效。效。未符合一罗扣0.25分。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,2 罗每一位在罗罗、急罗、住院患者罗符合《病罗罗基本罗范》要求的病罗～写写按罗行罗定保存病罗罗料～保罗可罗得性。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 1、有《病罗罗基本罗范》。写1、罗《病罗罗基本罗范》。未符合一罗写扣0.25分。【:】4,27,2,2、新系罗自罗分析病程罗罗～2、罗系罗自罗分析病程罗罗信息。未符合一罗扣0.251,病程罗罗及罗、完整、准～符合《病罗罗基本罗确写 5有新系罗罗罗信息。分。范》。 病程罗罗及罗、完1、有罗位罗罗文件罗料～包含1、罗罗位罗罗文件罗料～明相罗人罗确界定～未符合2,相罗人罗知罗罗位罗罗。相罗人罗界定～一罗扣0.25分。整、准～符确 2、有考核合格罗卷、罗分表。2、罗考核合格罗卷、罗分表。未符合一罗扣0.25分。合罗生部《病罗罗1、有病程罗罗～1、抽罗病程罗罗～未符合一罗扣0.25分。【,】符合“:”～并写基本罗范》。2、罗罗内容分析病情罗察、罗房2、抽罗罗罗内况容分析病情罗察、罗房情、罗罗罗果～1,病程罗罗根据病情罗察、罗房情罗合罗罗罗果有分况 情、罗罗罗果～况未符合一罗扣0.25分。析、有判断体医～罗罗罗三罗罗的罗罗医断思路和罗理方 3、罗罗内断容有判、罗理方案。3、抽罗罗罗内断扣容有判、罗理方案。未符合一罗案。 -486- 0.25分。 罗床科室有罗本科室罗罗罗医写抽罗罗床科室有罗本科室罗罗罗的病程罗罗罗医写价分2,罗床科室罗本科室罗罗罗的病程罗罗罗行罗医写价～的病程罗罗罗价分析表～明确析表～明确存在罗罗～提出整改意罗。未符合一罗促罗提高病程罗罗罗量。存在罗罗～提出整改意罗扣0.25分。 有定期;每季度,病罗罗量罗定期;每季度,病罗罗量分析罗罗～包含与之前【,】符合“,”～并分析罗罗～包含与况之前情罗情罗比分析～明改罗成果。未符合一罗况确扣持罗改罗有成效～病罗罗量不提高。断比分析～明改罗成果。确0.25分。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,2 罗每一位在罗罗、急罗、住院患者罗符合《病罗罗基本罗范》要求的病罗～写写按罗行罗定保存病罗罗料～保罗可罗得性。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 4,27,2,1、有病案示踪系罗路径示意罗～1、罗病案示踪系罗路径扣示意罗～未符合一罗【:】0.25分。2、有病按替代品;影像、罗1,保持病案的可罗得性。62、罗病按替代品;影像、罗影,存放罗品。未符影,存放罗品;1,有方法;如病案示踪系罗,控制每份合一罗扣0.25分。保持病案的可病案的去向～ 罗得性。;2,病案如果有没其他替代品～如,影像、 罗影～病案罗不能打包存放或罗距离存放;委 托存放,。 1、有3 年病案存放空罗的房罗1、罗3 年病案存放空罗的房罗大小、信息容量大2,有 3 年病案存放的罗展空罗。大小、信息容量大小等罗定罗料～小等罗定罗料～未符合一罗扣0.25分。 2、有病案室档柜案罗放房罗示2、罗病案室档柜数案罗放房罗示意罗、容量据罗 意罗、容量数据罗表～表～～罗罗罗看病案室。未符合一罗扣0.25分。 有罗未罗病案催罗罗罗登罗本。罗罗未罗病案催罗罗罗登罗本。未符合一罗扣0.25分。3,罗未罗的病案有催罗的罗罗罗罗。 有罗病案使用期限和使用范罗的罗罗病案使用期限和使用范罗的罗定文件罗料。未4,罗病案使用期限和使用范罗有明的罗定。确罗定文件罗料。符合一罗扣0.25分。 1、有病案回罗登罗本～罗注出院罗1、罗病案回罗登罗本～罗注出院罗罗及回罗罗罗～在75,患者出院后～住院病罗在 7 工作日之个罗及回罗罗罗～在7个内工作日以～个内工作日以～未符合一罗扣0.25分。内达回罗病案科?90,。2、有罗罗数据～回罗率要求2、罗罗罗数据～回罗率要求?90,。未符合一罗扣 ?90,。0.25分。 -487- 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,2 罗每一位在罗罗、急罗、住院患者罗符合《病罗罗基本罗范》要求的病罗～写写按罗行罗定保存病罗罗料～保罗可罗得性。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 1、有病案回罗登罗本～罗注出院罗1、罗病案回罗登罗本～罗注出院罗罗及回罗罗罗～在3【,】符合“:”～并罗及回罗罗罗～在3工作日以个内～个内工作日以～未符合一罗扣0.25分。1,患者出院后～住院病罗在 3 工作日之个2、有罗罗数据～回罗率要求2、罗罗罗数据～回罗率要求?90,。未符合一罗扣内达回罗病案科?90,。?90,。0.25分。 1、有病案科罗能部罗与催交病罗1、罗病案科罗能部罗与催交病罗登罗罗罗～未符合一2,病案科罗能部罗罗患者与出院后病罗未能及登罗罗罗～罗扣0.25分。罗回罗病案科的科室罗行追踪、分析、改罗管理～2、罗罗中罗患者出院后病罗未能及2、罗罗罗中罗患者出院后病罗未能及罗回罗病案科的保障回罗率。 罗回罗病案科的科室有;1,多科室有;1,多次罗系罗罗、罗系罗罗～;2,情分况 次罗系罗罗、罗系罗罗～;2,情分况析～;3,提出改罗管理意罗。未符合一罗扣0.25 析～;3,提出改罗管理意罗分。 1、有病案回罗登罗本～罗注出院罗1、有罗病案回罗登罗本～罗注出院罗罗及回罗罗罗～在【,】符合“,”～并罗及回罗罗罗～在2工作日以个内～2工作日以～个内未符合一罗扣0.25分。1,患者出院后～住院病罗在 2 工作日之个2、有罗罗数据～2日回罗率要求2、罗罗罗数据～2日回罗率要求?95,～7日回罗内达回罗病案科?95,～在 7 工作日个内?95,～7日回罗率要求率要求100,。未符合一罗扣0.25分。回罗病案科 100%。100,。 1、有病案管理流程罗、罗任部罗、罗1、罗病案管理流程罗、罗任部罗、罗任人～未符合一2,病案管理有序～去向明～保持病确案的任人～罗扣0.25分。可罗得性。2、有病罗示踪系罗罗明罗～明病确2、罗病罗示踪系罗罗明罗～明病罗管理确步罗、去向、 罗管理步罗、去向、罗取路径。罗取路径扣。未符合一罗0.25分。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,3 加强安全管理～保罗病案及信息的安全。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗4,27,3,【:】有保罗病案及信息安全的相罗制度有保罗病案及信息安全的相罗制度和罗急罗案文件罗料。1和罗急罗案文件罗料。未符合一罗扣0.25分。1,有保罗病案及信息安全的相罗制 医院有保罗病度和罗急罗案。 案及信息安全2,病案罗有防、防罗、防、防、盗湿蛀有病案罗防、防罗、防、防、防盗湿蛀罗病案罗防、防罗、防、防、防高施盗湿蛀温舍罗罗、罗明罗、 防高措施。温高施温舍罗罗、罗明罗、罗案。罗案。罗罗罗看罗施。未符合一罗扣0.25分。的相罗制度～ 3,配置相罗的消防器材～消防安全1、有病案室消防安全罗范文件罗料～1、罗病案室消防安全罗范文件罗料～未符合一罗扣 -488- 符合罗范。0.25分。有罗急罗案。2、有消防器材配置罗、使用罗明罗清～ 2、罗消防器材配置罗、使用罗明罗～清罗罗罗范。罗罗罗看罗罗。罗罗罗范。 未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并1、有病案科罗急罗案及罗置流程文件1、有罗病案科罗急罗案及罗置流程文件罗料～未符合一 罗料～罗扣0.25分。1,病案科工作人罗知罗罗急罗案及罗置 2、有病案科工作人罗花名～册2、罗病案科工作人罗花名～未符合一罗册扣0.25分。流程。 3、有考核罗罗、罗卷、罗分表。3、罗考核罗罗、罗卷、罗分表。未符合一罗扣0.25分。2,指定罗人罗罗安全管理。有指定罗人罗罗安全管理的文件罗料。罗指定罗人罗罗安全管理的文件罗料。未符合一罗扣0.25 分。 3,科室定期罗行安全罗罗～罗存在罗罗1、有科室安全罗罗罗罗～定期;季度、1、罗科室安全罗罗罗罗～定期;季度、或半年,～未符和缺陷及罗改罗。或半年,～合一罗扣0.25分。 2、罗罗明确存在罗罗、改罗建罗、整改限2、罗看罗罗明确存在罗罗、改罗建罗、整改限期。未符合一罗 期扣0.25分。 【,】符合“,”～并1、有罗能部罗罗病案科的安全管理罗1、罗罗能部罗罗病案科的安全管理罗罗指罗罗罗。定期;每 行罗罗指罗罗罗。定期;每季度或半季度或半年,。未符合一罗扣0.25分。罗能部罗定期罗病案科的安全管理罗行 年,2、罗罗患、安全事故零罗告罗罗。未符合一罗扣0.25分。罗罗指罗～及罗消除罗患～保障安全。2、有罗患、安全事故零罗告罗罗。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,4 有病罗罗罗量的罗机制～定期提供罗量罗罗告。写估估 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 4,27,4,1、有《病罗罗基本罗范》的罗施文件～写1、罗《病罗罗基本罗范》的罗施文件～未符合一罗写扣0.25【:】分。2、有每一位罗罗医确字罗接收的罗文登罗本。1,有《病罗罗基本罗范》的罗写12、罗每一位罗罗医确扣字罗接收的罗文登罗本。未符合一罗施文件～罗至每一位罗。医有《病罗罗基写0.25分。 本罗范》的罗施有罗床罗“三基”罗罗主要医内容文件罗料。罗罗床罗“三基”罗罗主要医内确容文件罗料。明包括病罗罗2,病罗罗作罗罗床罗“三写医明确写包括病罗罗部分。写扣部分。未符合一罗0.25分。文件～罗至每基”罗罗主要内容之一。 有罗罗前医内确培罗的主要容文件罗料。明罗罗罗前医内确写培罗的主要容文件罗料～明包括病罗罗部一位罗。医3,病罗罗作罗罗罗前写医培罗的包括病罗罗部分。写分。未符合一罗扣0.25分。主要内容之一。 1、有病罗罗写相罗培罗罗;罗罗、地点、加划参1、罗病罗罗写相罗培罗罗;罗罗、地点、加人罗,～未符合划参4,有病罗罗的相罗写与培罗罗罗罗人罗,～一罗扣0.25分。 -489- 划。2、有病罗罗写相罗培罗罗罗;罗罗、地点、划参2、罗病罗罗写相罗培罗罗罗;罗罗、地点、加人罗、罗到,～划参 加人罗、罗到,。未符合一罗扣0.25分。 1、有病罗罗写相罗培罗罗罗;罗罗、地点、划参1、罗病罗罗写相罗培罗罗罗;罗罗、地点、加人罗、罗到、罗件、划参【,】符合“:”～并加人罗、罗到、罗件、教案,～教扣案,～未符合一罗0.25分。有罗施培罗罗罗的完整罗罗、与考2、有病罗罗写考核罗罗;罗卷、手病罗、罗分写2、罗病罗罗写考核罗罗;罗卷、手病罗、罗分表、成罗罗,。未写核罗料。表、成罗罗,符合一罗扣0.25分。 1、分罗有新罗工罗前培罗和住院罗三基罗罗医1、罗新罗工罗前培罗和住院罗三基罗罗医划培罗罗、培罗罗罗～全【,】符合“,”～并培罗罗、划写培罗罗罗～全部包含病罗罗部分～部包含病罗罗部分～未符合一罗写扣0.25分。新罗工罗前培罗和住院罗三基医2、分罗有新罗工罗前培罗和住院罗三基罗罗医2、罗新罗工罗前培罗和住院罗三基罗罗病罗罗医写考核罗料～罗罗覆盖率 100%～病罗罗写考病罗罗写考核罗料～成罗罗中考核合格率 成罗罗中考核合格率 100%。未符合一罗扣0.25分。核合格率 100%。100%。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,4 有病罗罗罗量的罗机制～定期提供罗量罗罗告。写估估 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 4,27,4,21、病罗罗量控制罗与价罗罗罗立文件罗料～1、罗病罗罗量控制罗与价罗罗罗立文件罗料～未符合一罗【:】扣0.25分。2、有主持人罗主治罗以上罗罗明～医称1,有病罗罗量控制罗与价罗罗～有病罗罗量控2、罗主持人罗主治罗以上罗罗明;原件或罗医称印3、人力罗源部提供5 年以上管理住院病人罗由具罗主治罗以上罗医格且有 5 制罗与价罗罗。件,～未符合一罗扣0.25分。床工作罗罗罗明。年以上管理住院病人罗床工作3、罗人力罗源部提供5 年以上管理住院病人罗床罗罗的人罗主持。工作罗罗罗明。未符合一罗扣0.25分。 1、有病罗罗量罗控罗价罗准～1、罗病罗罗量罗控罗价罗准～未符合一罗扣0.25分。2,有病罗罗量罗控罗价罗准～相罗 2、有相罗罗范罗医册界定及花名～2、罗相罗罗范罗医册扣界定及花名～未符合一罗0.25医内罗均知罗罗准容。 3、有罗价罗准知罗率考核罗罗、罗卷罗料。分。 3、罗罗价罗准知罗率考核罗罗、罗卷罗料。未符合一罗扣 0.25分。 1、有罗床各科罗病罗罗量的罗罗罗与价罗罗～1、抽罗2罗个罗床科室罗病罗罗量的罗罗罗与价罗罗～未符3,罗床各科定期罗病罗罗量罗行罗合一罗扣0.25分。2、定期;每月、或每季度、或半年,～罗罗与医内价～作罗罗考核容。2、定期;每月、或每季度、或每半年,～未符合3、有罗医确考核罗准～其中明包括罗病罗罗量罗 一罗扣0.25分。行罗罗罗与内价容。 3、罗罗医确与考核罗准～其中明包括罗病罗罗量罗行罗罗 罗价容内扣。未符合一罗0.25分。 1、有主管部罗罗病罗罗量的罗罗罗与价罗罗～1、罗主管部罗罗病罗罗量的罗罗罗与扣价罗罗～未符合一罗4,主管部罗定期罗病罗罗量罗行 -490- 0.25分。督罗罗罗～作罗科室考核容内。2、定期;每月、或每季度、或每半年,～ 2、定期;每月、或每季度、或每半年,～未按期～3、有科室考核罗准～其中明确包括罗病罗罗量罗 未符合一罗扣0.25分。行罗罗罗与内价容。 3、罗科室考核罗准～其中明确包括罗病罗罗量罗行罗罗 与内扣罗价容。未符合一罗0.25分。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,4 有病罗罗罗量的罗机制～定期提供罗量罗罗告。写估估 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 1、有院科罗通罗病罗罗罗情登罗表、通罗～两况1、罗院科罗通罗病罗罗罗情登罗表、通罗～未符合一两况5,院科罗及罗通罗病罗罗罗情两况～罗扣0.25分。2、通罗中明罗罗罗罗～确离距通罗罗罗1周以～内反罗至各科室和罗任罗～罗医存2、通罗中明罗罗罗罗～确离距通罗罗罗1周以～未罗内达～在罗罗缺与陷及罗改罗。3、通罗中明指确出存在罗罗、改罗建罗、整改罗限～ 未符合一罗扣0.25分。4、有反罗至各科室和罗任罗医确后罗罗名。 3、通罗中明指确出存在罗罗、改罗建罗、整改罗限～未 达扣罗～未符合一罗0.25分。 4、罗反罗至各科室和罗任罗医确后罗罗名。未符合一罗 扣0.25分。 1、有院罗罗罗的罗控罗相罗文件罗料～医医1、罗院罗罗罗的罗控罗相罗文件罗料～未符合一罗医医扣【,】符合“:”～并0.25分。2、有科室罗兼罗的罗控罗相罗文件罗料～全院罗医1,院有罗罗的罗控罗～科室医医2、罗科室罗兼罗罗控罗相罗文件罗料～全院罗控罗花医医控罗花名及罗医册系方式。有兼罗的罗控罗。医名及罗册扣系方式。未符合一罗0.25分。 1、有院罗病罗罗量罗行罗罗、分析、罗医价相罗罗罗～1、罗院罗病罗罗量罗行罗罗、分析、罗医价相罗罗罗～未符合2,院至少医每季度罗病罗罗量罗一罗扣0.25分。2、罗罗中提出整改措施、整改限期。行罗罗、分析、罗价～提出整改措2、罗罗中提出整改措施、整改限期。缺罗～未符合施～改罗病罗罗量。 一罗扣0.25分。 1、有院科罗落罗整改措施罗罗～两1、罗院科罗落罗整改措施罗罗～未符合一罗两扣0.25【,】符合“,”～并分。2、明罗确数数注罗罗据,年度住院病案罗罗罗占罗院科罗落罗整改措施～持罗改两2、罗罗罗明罗确数数注罗罗据,年度住院病案罗罗罗占罗住院病案数～?70%～病罗甲罗率?90%～罗病罗罗量～年度住院病案罗罗罗住院病案数～?70%～病罗甲罗率?90%～丙罗病丙罗病罗零登罗。数数占罗住院病案?70%～病罗零登罗。未符合一罗扣0.25分。罗甲罗率?90%～无丙罗病罗。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 -491- 罗罗罗准4,27,5 采用罗生部罗布的疾病分罗,:,10 手罗与操作分罗,:,9-:,-3～罗出院病案罗行分罗罗罗～建立科的病学体号案罗管理系～包括病案罗及示踪系罗～ 出院病案信息的罗罗系罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗4,27,5,【:】1、有ICD罗罗罗生部罗定文件罗料。1、罗ICD罗罗罗生部罗定文件罗料。未符合一罗扣0.251分。1,罗出院病案罗行疾病分罗～罗罗符合罗2、有出院病案疾病分罗目罗。 采用罗生部罗布2、罗出院病案疾病分罗目罗。未符合一罗扣0.25分。生部罗定。 的疾病分罗, 2,疾病分罗罗罗人罗有罗罗技能要求。与有疾病分罗罗罗人罗罗罗技能相罗要求与罗疾病分罗罗罗人罗罗罗技能相罗要求文件罗料。未符与:,10 手罗与文件罗料。合一罗扣0.25分。操作分罗,:3,有疾病分罗手罗与划操作分罗罗罗培罗罗。有疾病分罗手罗与划操作分罗罗罗培罗罗罗疾病分罗手罗与划内操作分罗罗罗培罗罗;罗罗、地点、,9-:,-3～;罗罗、地点、内参容、加人、罗罗人,。容、加人、罗罗人,。未符合一罗参扣0.25分。 【,】符合“:”～并1、有培罗罗施罗罗;登罗、罗件、罗罗、教1、罗培罗罗施罗罗;登罗、罗件、罗罗、教案,～未符合一罗罗出院病案罗行 案,～扣0.25分。1,落罗培罗罗～提供技罗支持～提划升分罗罗罗。;?,2、有培罗中特殊使用罗罗、相罗科室人2、罗培罗中特殊使用罗罗、相罗科室人罗使用情登罗况～培罗与教育罗量。 罗使用情登罗～况未符合一罗扣0.25分。 3、、收集罗人罗罗填写参教卷罗罗～罗价3、罗所填写参教学、收集罗人罗罗卷罗罗～罗价罗量。有罗 学罗量。罗数扣据。未符合一罗0.25分。 2,病案科;室,定期不定期罗疾病与1、有病案科;室,定罗疾病分罗罗罗罗1、罗病案科;室,定罗疾病分罗罗罗罗的准性罗行罗确 分罗罗罗罗的准性罗行罗确价、指罗～提高罗罗的准性罗行罗确确价罗分表～明罗罗～价罗分表～明罗罗～罗确扣予罗正指罗。未符合一罗 罗量。罗予罗正指罗。0.25分。 2、定期;半年、或一年,2、定期;半年、或一年,。未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并有罗罗罗罗罗准性确考核罗分表～罗罗罗罗罗罗准性确扣考核罗分表～未符合一罗0.25分。 1,罗罗罗罗罗准性不提高。确断 2,罗床罗医与熟悉疾病分罗手罗操作分罗。有罗床罗疾病分罗手罗医与操作分罗考罗罗床罗疾病分罗手罗医与操作分罗考核罗分表。未符 核罗分表合一罗扣0.25分。 3,有信息系罗支持疾病分罗手罗与操作有支持疾病分罗手罗与操作分罗的信罗支持疾病分罗手罗与册操作分罗的信息系罗使用手、 分罗。息系罗使用手、册演示罗明。演示罗明。未符合一罗扣0.25分。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,5 采用罗生部罗布的疾病分罗,:,10 手罗与操作分罗,:,9-:,-3～罗出院病案罗行分罗罗罗～建立科的病学体号案罗管理系～包括病案罗及示踪系罗～ 出院病案信息的罗罗系罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -492- 得扣符不罗 分分合符察 罗合罗罗4,27,5,【:】有出院病案信息罗罗系罗罗手、册演示罗罗出院病案信息罗罗系罗罗手、册扣演示罗明。未符合一罗0.25 1,有出院病案信息的罗罗系罗。2明。分。 建立出院病案2,病案首罗内确容完整、准。1、有病案首罗罗范～填写1、罗病案首罗罗范～填写未符合一罗扣0.25分。信息的罗罗系罗。2、有系罗病内案首罗罗罗～一一罗照罗范。2、罗系罗病内案首罗罗罗～一一罗照罗范。未符合一罗扣0.25分。;?,3、病案首罗全部罗料信息罗入罗罗系1、有罗罗系罗罗罗数据～病案首罗信息罗入1、罗罗罗系罗罗罗数据～病案首罗信息罗入不全零罗罗～未符合一 罗～至少能罗罗罗提供2的以上完整不全零罗罗～罗扣0.25分。 2、有罗罗系罗2年内出院病案首罗罗索目2、罗罗罗系罗2年内出院病案首罗罗索目罗。未符合一罗扣0.25信息 罗。分。 【,】符合“:”～并1、有罗罗系罗罗料数据量、功能罗明相罗罗1、罗罗罗系罗罗料数据量、功能罗明相罗罗明文件罗料～未符合一 1,罗罗系罗罗料完整、功能完善。明文件罗料～罗扣0.25分。 2、有根据病案首罗内容的任意罗目～罗2、罗根据病案首罗内条容的任意罗目～罗一件罗罗住院患者的;1,根据病案首罗内容的任意罗 一件罗罗住院患者的病条案信息的路病案信息的路操径作演示罗例。罗罗操作罗算机罗看。未符合目～罗一件罗罗住院患者的病条案 径操作演示罗例。一罗扣0.25分。信息。 3、有根据病案首罗内两个两个容的或3、罗根据病案首罗内两个两个容的或以上的罗目～罗合罗罗住;2,根据病案首罗内两个容的 以上的罗目～罗合罗罗住院的病案信息院的病案信息的路操径作演示罗例。罗罗操作罗算机罗看。未或以上的罗目～罗合罗罗住院两个 的路操径作演示罗例。符合一罗扣0.25分。的病案信息。 2,能提供 3 年的完整病罗内首1、有罗罗系罗3年内出院病案首罗罗索目1、罗罗罗系罗3年内出院病案首罗罗索目罗。罗罗操作罗算机罗看。未 罗信息。罗。符合一罗扣0.25分。 2、有系罗3年内出院病案首罗信息完2、罗系罗3年内数出院病案首罗信息完整度罗罗分析据。罗罗操 整度罗罗分析数据。作罗算机罗看。未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“,”～并有罗罗系罗5年内出院病案首罗罗索目罗。罗罗罗系罗5年内出院病案首罗罗索目罗。罗罗操作罗算机罗看。未符 能提供 5 年完整病内案首罗信合一罗扣0.25分。 息。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,6 罗格罗行借罗、罗印或罗制病罗罗料制度～防止罗失、罗毁、罗改、非法借罗、使用和患者罗私的泄露。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗4,27,6,【:】有病案服罗管理制度～有明的服罗罗范确罗病案服罗管理制度～有明的服罗罗范程确与1与程序。序。未符合一罗扣0.25分。1,有病案服罗管理制度～有明的服确 -493- 有病案服罗管罗罗范程与序。 理制度～罗医 2,病案服罗限于相罗罗人罗及管理人罗医～管理制度明罗确医注,病案服罗限于相罗罗管理制度明罗确医注,病案服罗限于相罗罗院罗人罗及管医患者及其授罗委托人～公安机罗～罗察罗人罗及管理人罗～患者及其授罗委托人～人罗及管理人罗～患者及其授罗委托人～公 理人罗、患者及院、法院等有罗司法机罗～罗保罗机医构公安机罗～罗察院、法院等有罗司法机罗～安机罗～罗察院、法院等有罗司法机罗～罗保医相罗人罗。医构罗保罗机相罗人罗。罗机相罗人罗。未符合一罗构扣0.25分。其代理人、有罗3,依照法律、法罗和罗章罗患者及其授罗1、有所依照的法律、法罗和罗章～1、罗所依照的法律、法罗和罗章～未符合一罗司法机罗及罗医委托人、司法机罗和罗保罗机人罗提医构扣0.25分。2、有罗患者及其授罗委托人、司法机罗和供病案服罗～履行借罗、罗印或罗制申罗核保罗机人罗提构2、罗罗患者及其授罗委托人、司法机罗和罗保医医构罗保罗机人罗提供病案服罗罗罗本～罗病与案信息核罗。供病案服罗。罗机人罗提供病构扣案服罗罗罗本～未符合一罗3、罗罗包括借罗、罗印或罗制申罗核罗病与案 0.25分。信息核罗罗罗。附申罗人罗名、身份罗罗印件。 3、罗看罗罗包括借罗、罗印或罗制申罗核罗病与案 信息核罗罗罗。附申罗人罗名、身份罗罗印件。未符 合一罗扣0.25分。4,有回避与与保罗患者罗私的罗范措施。有回避与保罗患者罗私的罗范文件材料罗看回避与保罗患者罗私的罗范文件材料。未 符合一罗扣0.25分。5,有完整的病案服罗登罗信息～包括1、有病案服罗信息登罗～1、罗病案服罗信息登罗～未符合一罗扣0.25分。借罗人、借罗罗罗罗罗、与借罗目的以及罗印或2、包括借罗人、借罗罗罗罗罗、与借罗目的以及2、罗包括借罗人、借罗罗罗罗罗、与借罗目的以及罗罗制的内容～保留相罗借罗、罗印或罗制人罗印或罗制的内容～保留相罗借罗、罗印或罗印或罗制的内容～保留相罗借罗、罗印或罗制人的申罗、身份罗明、罗位介罗信等罗料。 制人的申罗、身份罗明、罗位介罗信等罗料。的申罗、身份罗明、罗位介罗信等罗料。未符合一 罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并有病案服罗系罗罗索目罗～可服罗人次不低罗病案服罗系罗罗索目罗～可服罗人次不低于当 于年当数出院的病案人。年出院的病案人。未符合一罗数扣0.25分。病案服罗能力不低于年当出院的病案 人。数 【,】符合“,”～并1、有罗能部罗罗病案服罗有罗管督察罗罗～1、罗罗能部罗罗病案服罗有罗管督察罗罗～未符合 一罗扣0.25分。罗能部罗罗病案服罗有罗管～保障病案依2、有病案服罗管理制度～相罗法律法罗文 2、罗病案服罗管理制度～相罗法律法罗文件罗法借罗、罗取、罗印便捷～防止病案罗失、罗件罗料～ 料～未符合一罗扣0.25分。毁、罗改～保罗患者罗私。3、罗罗法律法罗条确款～罗罗明罗注借罗、罗取、 3、罗罗罗法律法罗条确款～罗罗明罗注借罗、罗取、罗罗印～催罗、罗毁、罗罗～保罗患者罗私等手罗。 印～催罗、罗毁、罗罗～保罗患者罗私等手罗。未符 合一罗扣0.25分。 -494- 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,7 推罗罗子病罗～罗子病罗符合《罗子病罗基本罗范》。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 4,27,7,【:】有罗子病罗系罗建罗方案与划罗罗。罗罗子病罗系罗建罗方案与划扣罗。未符合一罗罗0.25分。 11,有罗子病罗系罗建罗方案与划罗罗。 医院有罗子病罗2,在院罗主持下～有明的主持确1、有罗子病罗系罗建罗罗任部罗、罗任人1、罗罗子病罗系罗建罗罗任部罗、罗任人罗置相罗文件罗料～未 部罗多部罗的罗罗机制。与罗置相罗文件罗料～符合一罗扣0.25分。系罗的建罗的方 2、明院罗主持～确2、罗罗料中明院罗主持～未符合一罗确扣0.25分。案与划罗罗～罗子 3、明主持部罗多部罗～确与3、罗明主持部罗多部罗～未符合一罗确与扣0.25分。病罗符合《罗子 4、明罗确与注主持部罗多部罗的罗罗4、罗明罗确与扣注主持部罗多部罗的罗罗机制。未符合一罗病罗基本罗范》。 机制。0.25分。 3,有具措施、有信体息需求分析1、有罗子病罗系罗建罗具措施罗罗～体1、罗罗子病罗系罗建罗具措施罗罗～未符合一罗体扣0.25分。 文件。2、有信息需求分析文件。2、罗信息需求分析文件。未符合一罗扣0.25分。 4,建立罗子病罗系罗。有建立罗子病罗系罗罗罗、行运演示罗罗建立罗子病罗系罗罗罗、行运启演示罗明罗、系罗用日期文件。 明罗、系罗用日期文件。启未符合一罗扣0.25分。 【,】符合“:”～并1、有罗生部《病罗罗基本罗范》《罗写与1、罗罗生部《病罗罗基本罗范》《罗写与子病罗基本罗范;罗 子病罗基本罗范;罗行,》要求。行,》要求。未符合一罗扣0.25分。罗子病罗系罗罗符合罗生部《病罗罗基本写 2、有罗子病罗配置罗明罗、手～罗册与2、罗罗子病罗配置罗明罗、手～罗生部罗范罗罗。未符合一册与罗范》《罗与子病罗基本罗范;罗行,》 生部罗范罗罗。罗扣0.25分。要求。 【,】符合“,”～并1、有基于罗子病罗的罗床信息系罗1罗基于罗子病罗的罗床信息系罗;:,,,建罗明罗、构 ;:,,,建罗明罗、手～构册手～未符合一罗册扣0.25分。有基于罗子病罗的罗床信息系罗;: 2、有罗子病罗系罗罗明罗、手～提供册2、罗罗子病罗系罗罗明罗、手～提供;册1,病案罗量控制操,,,～罗子病罗系罗具罗病案罗量控 ;1,病案罗量控制操作路径罗例～作路径罗例～;2,院病医径案基本信息采集操作路制功能～能罗足院病医案基本信息 ;2,院病医案基本信息采集操罗例～;3,罗罗量指罗医数与径据的罗罗分析操作路罗例。的采集～罗罗量指罗医数与据的罗罗分 作路径罗例～;3,罗罗量指罗医数未符合一罗扣0.25分。析。 据的罗罗分析与径操作路罗例。 二十七、病罗;案,管理持罗改罗与 罗罗罗准4,27,7 推罗罗子病罗～罗子病罗符合《罗子病罗基本罗范》。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -495- 得扣符不符罗察 分分合罗合罗罗 有罗由文字罗理罗件罗罗、打印的病罗文罗罗由文字罗理罗件罗罗、打印的病罗文的管理罗定文件档【:】4,27,7,档的管理罗定文件罗料。罗料。未符合一罗扣0.25分。1,罗由文字罗理罗件罗罗、打印的病罗2 文有明的管理罗定。档确由文字罗理罗件 有禁止使用“模版拷罗罗制病罗罗罗”罗禁止使用“模版拷罗罗制病罗罗罗”的罗定文件罗料。未2,罗禁止使用“模版拷罗罗制病罗罗罗罗、打印的病罗的罗定文件罗料。符合一罗扣0.25分。罗”有明的罗定。确文～病罗罗罗档有病罗罗罗全部内容、格式、罗罗均以罗名罗罗定病罗罗罗全部内容、格式、罗罗均以罗名后的罗版罗罗罗3,病罗罗罗全部内容、格式、罗罗均以罗全部内容、格后的罗版罗罗罗准、存档的罗定文件罗料。准、存档扣的罗定文件罗料。未符合一罗0.25分。名后的罗版罗罗罗准～并档存。式、罗罗、罗名均1、有罗生部《病罗罗基本罗范》～写1、罗罗生部《病罗罗基本罗范》～未符合一罗写扣0.25分。【,】符合“:”～并 以罗版罗罗罗准～、有病罗管理要求文件罗料～2、罗病罗管理要求文件罗料～未符合一罗扣0.25分。2罗算机打印病罗的罗符合罗生部《病写 而非模版拷罗3、有院病内案主管部罗罗行罗量控制3、罗院病内确案主管部罗罗行罗量控制的督罗罗罗～明罗罗罗基本罗范》～写按照病罗管理要求 生成的病罗罗罗。的督罗罗罗～明罗算机确写打印病罗的罗算机打印病罗的罗符合罗生部罗范及病罗管理要求。写罗行罗量控制。 符合罗生部罗范及病罗管理要求。未符合一罗扣0.25分。 1、有明罗确注罗罗罗管的罗能部罗的文件1、罗明罗确注罗罗罗管的罗能部罗的文件罗料～未符合一罗【,】符合“,”～并罗料～2、有罗量控制的督罗罗罗～明罗确扣0.25分。有罗能部罗罗管～罗罗罗缺与陷及罗反罗～注存在罗罗缺与当陷、反罗事人罗名、反2、罗罗量控制的督罗罗罗～明罗确与注存在罗罗缺陷、反罗罗罗罗、整改措置、整改期限、整改罗果罗定期罗罗～持罗改罗措施有效。当事人罗名、反罗罗罗、整改措置、整改期限、整改罗果罗罗～罗～ 未符合一罗扣0.25分。3、定期;每季度、或半年, 3、定期;每季度、或半年,。未符合一罗扣0.25分。 第五章 罗理管理罗量持罗改罗与 (扣分罗明: 每条罗准分罗罗0.25分,罗罗罗罗中罗准罗化罗将若干点,每一点做不到均扣除0.25分,即条罗罗罗准罗0分)一、立罗理管理罗罗确体系 罗罗罗准5,1,1 院罗罗履行罗罗理工作罗罗罗任～罗罗理工作罗施目罗管理～罗罗落罗全院各部罗罗罗理工作的支持～具措施落罗到位。与体 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗5,1,1,1【:】1.院罗罗履行罗罗理工作罗罗罗任～罗1.罗院罗罗罗罗及院罗罗分工文会医 罗理工作罗施目罗管理件～有在院罗;或,有在院罗;或副院罗,罗罗下的罗理罗罗管理体系～1 医会院罗罗每月召罗一次罗～罗罗理部罗罗管理体构系罗罗～罗2.2.副院罗,罗罗下定期罗罗研究罗理管理工作～罗施目罗管理。 研决究和罗罗解罗理工作方面的罗会会罗制度及罗罗罗～ -496- 的罗理罗罗管理罗任何一不到条达扣分0.25 体系～罗罗理工 作罗施目罗管理。罗院文件和罗理部罗理管理罗医2,按照罗准配置各罗次罗理管理罗位和人罗～罗位罗1.按《云南省罗理罗控手》中罗册;分,1位人罗配置情、罗罗和罗位罗罗～况构罗明。确理管理罗位配置罗准,院罗理部医 一罗不符合要求扣0.25分罗主任1人～副主任1—2人～ 科罗士罗3—5人～45罗床位以上 的罗理罗元配罗罗士罗1人～必要罗 配罗副罗士罗 有罗理部主任、科罗士罗、罗士罗2. 的罗位罗罗 罗罗理部考核罗罗～缺一次扣【,】符合“C”～并.医院每季度罗各罗罗理管理人罗 0.25分罗行考核落罗罗位罗罗和管理目罗～罗各罗次罗理管理者有考核。 罗理管理体系健全～罗理管理【,】符合“B”～并抽罗理部人罗和病罗士罗各区2人罗熟悉掌握并三罗管理模式～名回答罗理管理行模式～不运罗理管理体运系有效行。即——区罗理部科罗士罗病罗士罗符合要求扣0.25分 (扣分罗明: 每条罗准分罗罗0.25分,罗罗罗罗中罗准罗化罗将若干点,每一点做不到均扣除0.25分,即条罗罗罗准罗0分)一、立罗理管理罗罗确体系 罗罗罗准5,1,1 院罗罗履行罗罗理工作罗罗罗任～罗罗理工作罗施目罗管理～罗罗落罗全院各部罗罗罗理工作的支持～具措施落罗到位。与体 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 【:】5,1,1,1.罗理部有罗理工作罗展罗划1.罗五年罗理工作罗展罗～五罗划 划2,有罗理工作中罗期罗、年度罗～院罗罗划划与医体1罗理部和科室有年罗和罗划2. 罗近三年罗理工作罗院罗划与医2.医院有罗理划和罗理罗展方向一致。罗～每月有工作重点和工作小 体划罗罗和罗理罗展方向一致一罗不,工作中罗期罗划、罗 达扣罗罗分0.25年度罗和年划 罗理部和科室分罗罗罗理部管2,相罗人罗知罗罗、罗的主要划划内容。抽罗罗理部和科室罗士罗各2人回度罗罗。;1理人罗、罗士罗、罗控罗罗、罗任罗罗罗行答罗和罗主要划划内容～一人不知分,罗和罗划划内容的培罗～每年培罗扣0.25分罗一次～每半年抽罗罗理人罗知罗 -497- 情况 科室和罗理部按年度罗划做罗罗理部和科室近三年罗理工作罗【,】符合“C”～并到每月每季有工作重点、有落罗～罗每月每季工作的完成情～况有措施保障落罗罗理工作中罗期罗～有划效罗行年度罗罗、有罗罗缺一罗扣0.25分划并有罗罗。 罗理部每年罗罗理工作罗落罗划罗罗理部和科室近三年罗理工作罗【,】符合“B”～并情罗行况追踪分析～每半年罗划、落罗、追踪改罗罗罗～一罗不符合有罗罗和罗落罗情的划划况追踪分析～持罗改罗罗理工作。工作罗落罗情罗行划况追踪分析要求扣0.25分做到持罗改罗工作 (扣分罗明: 每条罗准分罗罗0.25分,罗罗罗罗中罗准罗化罗将若干点,每一点做不到均扣除0.25分,即条罗罗罗准罗0分)一、立罗理管理罗罗确体系 罗罗罗准5,1,2 罗行三罗;院医-科室-病,罗理管理罗罗区体体条系～逐步建立罗理垂直管理系～按照《罗士例》的罗定～罗施罗理管理工作。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗察罗 分分罗罗【:】 罗院罗行罗理医垂直管理工5,1,2,11.制定院罗理医垂直管理工作作方案及任罗人罗文件～缺一罗方案有建立罗理垂直管理体系的工作方案～逐步罗行三罗;医扣0.25分落罗院医科室病三罗罗理区2.--罗行三罗;院医科室病,罗理管理。区--院科室病,区-- 管理工作;罗理部主任科罗士罗——罗理管理罗罗体系。 ——区病罗士罗,;分,0.75罗理三罗管理体系健全～有分工【,】符合“C”～并未罗行罗理三罗管理扣0.25分罗罗、工作流程三罗;院医科室病,罗理管理罗罗区体系完-- 善～有效运行。 制定罗床科室及机罗罗能科室罗与罗罗理部罗及罗罗制度会【,】符合“B”～并系会罗、罗罗制度～成立罗罗～每季度罗罗理部罗罗罗～缺一罗会扣0.25与会相罗科室及罗能部罗有罗席罗或其他罗罗机制。召罗一次罗有罗罗会分 【:】罗罗理部和科室有制度不落罗～5,1,2,21.每年根据工作需要～制定或 缺一罗扣0.25分修罗罗理管理制度、罗理常罗工作制度,按照《罗士例》的罗定～制定相罗制度～罗条1按照《罗士条及罗科罗理工作制度等施罗理管理工作。例》的罗定～罗施按罗理制度罗施罗理管理工作2. -498- 罗理人罗一律持罗上罗、有效注册2,依法罗行罗理人罗准入管理。抽罗2名罗士罗罗罗罗注册的有效罗理管理工作。 性～1人不符合要求扣0.25分;分,1 按照《罗士例》的罗定～罗施罗理条【,】符合“C”～并罗罗人罗加参2个区病的晨罗交管理工作～罗理部每季度罗罗制度落班～罗罗交班制度的落罗～落罗主管部罗罗《罗士例》罗行及制度落罗情的罗条况罗情况不到位扣0.25分督罗罗 罗罗理部罗罗罗 罗看是否有会【,】符合“B”～并1.每周召罗一次罗理部罗量反罗改罗数据分析罗价～一罗不符合要会罗落罗情罗行况与追踪成效罗价～有持罗改罗。求扣0.25分 每季度召罗一次罗理罗量管理2. 委罗罗～会会并数做好罗理工作据 的罗罗、分析罗与价工作 (扣分罗明: 每条罗准分罗罗0.25分,罗罗罗罗中罗准罗化罗将若干点,每一点做不到均扣除0.25分,即条罗罗罗准罗0分)一、立罗理管理罗罗确体系 罗罗罗准5,1,3 罗施罗理人罗分罗管理～病房罗施罗任制整罗理工作模式～落罗罗任制～明罗床罗理体确内涵及工作罗范～罗患者提供全面、全程的罗任制罗理措施。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣分符合不符罗察罗 分罗合罗 5,1,3,1【:】 制定罗理人罗分罗管理方案～明罗罗理部分罗管理方案～罗科室分罗管 确罗位罗罗理措施、罗位罗置、工作罗罗～缺一罗扣罗施罗理人罗分罗,罗施罗理人罗分罗罗管理～制定落罗罗理罗位罗罗。与10.25分管理～落罗罗位罗2,罗理人罗知罗本部罗、本罗位的罗罗要求。1.科室每季度罗行罗理人罗培罗抽2名罗士回答罗位罗罗～一人不知罗扣任制～明罗床确0.25分罗理人罗熟悉罗位罗罗能罗并真履罗2. 罗理内涵及工作 建立罗士信息管理档案～科室罗罗理部及科室罗士信息案档～未建3,有罗一管理的罗理人罗分罗管理档案。及罗更新档内档与案容～案信息罗罗立档档内案或案容未及罗更新～一罗罗范。;1.75工作一致～每半年到罗理部更新一扣0.25分分,次并核罗 罗格按罗士行罗罗范、罗理技罗操作罗【,】符合“C”～并抽罗罗士罗和2名罗士罗行情～况1人不范等要求～罗落罗工作真符合要求扣0.25分,罗理工作罗范有并效罗行。1 科室罗罗施分罗管理工作罗行自罗、2,科室能定期自罗、分析、整改。罗整改罗罗～无罗罗扣0.25分分析和整改～有罗罗 罗理部每季度罗科室分罗管理工3,主管部罗履行罗管罗罗～有定期罗管罗罗的罗果反罗罗罗理部督罗罗罗～无罗罗扣0.25分作情罗行况督罗～有罗罗和整改意罗。 罗理罗量管理委罗会每半年罗罗一【,】符合“B”～并罗罗理部罗罗～缺一次扣0.25分次罗罗理人罗分罗管理工作情罗行罗罗况分罗管理落罗有效～罗理工作持罗改罗有成效。分析、罗价整改 -499- (扣分罗明: 每条罗准分罗罗0.25分,罗罗罗罗中罗准罗化罗将若干点,每一点做不到均扣除0.25分,即条罗罗罗准罗0分)一、立罗理管理罗罗确体系 罗罗罗准5,1,4 罗行罗理目罗管理罗任制、罗位罗罗明～落罗罗理确与常罗、操作罗程等～有相罗的罗督罗罗机制。罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察 分分罗合罗罗【:】1.罗理部和科室有罗理管理目罗罗罗罗理部和科室近三年罗理目罗5,1,4,1 管理罗任罗、罗理工作罗准～缺一罗,有全院罗理管理目罗及各罗罗理罗有常用罗理工作罗准和各罗位罗理工作～罗并12.罗行罗理目罗管 扣0.25分准罗施。并真落罗工作罗准理罗任制、罗位罗 2,相罗人罗知罗上述内并容履行罗罗。每半年罗罗理管理目罗和工作罗准罗行培罗和考抽2名罗士回答管理目罗和罗准～罗明。;确1.25 核一人不知罗扣0.25分分, 【,】符合“C”～并科罗士罗每半年罗罗罗理管理目罗完成情况罗科罗士罗罗罗罗罗～无罗罗扣0.25分,科罗士罗罗罗落罗本科罗理管理目罗1 并按罗准罗施罗理管理。 2,主管部罗罗科室罗理管理目罗、罗理罗1.罗理部每周罗罗二次罗士罗夜罗房罗罗理部罗理罗量罗罗罗料～罗料不量罗行有定期的罗罗、罗价、分析、反罗～全一罗扣0.25分每月一次罗罗罗罗、二次薄弱罗段罗罗2. 有整改措施。每季度一次全院罗理罗量大罗罗3. 【,】符合“B”～并 每半年罗管理目罗、罗理罗准罗行督罗追踪和成效 罗罗理部和科室罗量持罗改罗罗罗～ 罗价～有持罗改罗罗罗无罗罗扣0.25分罗罗理管理目罗及各罗罗理罗准落罗情况 有追踪和成效罗价～有持罗改罗。 【:】1.罗理部制定常罗疾病罗理常罗和罗理技罗操作罗范～罗罗理部和科室疾病罗理常罗及罗5,1,4,2 及罗罗充完善理技罗操作罗范～缺一罗扣0.25,有罗理常罗和操作罗范及罗并修罗。1落罗罗理常罗、操 分 科室制定、完善罗科疾病罗理常罗2.作罗程等～有 2,罗罗理核心制度;分罗罗理、罗罗、交 每季度罗罗培罗～有考核罗果 罗罗理部和科室培罗罗罗～无罗罗各相罗的罗督与罗罗 接班、安全罗血等制度,和罗位罗罗有扣0.25分机制。;1.5培罗、考核。分,3,相罗罗理人罗掌握上述内并容罗行。 罗床科室罗理人罗掌握并罗行的核心制度有, 每季度抽罗科室2名罗士回答 《分罗罗理制度》、《罗班交接班制度》、《罗罗制度》、核心制度～1人不知罗扣0.25分 《罗血管理制度》、《罗罗管理制度》、《跌倒罗床管理 -500- 制度》～技科室要医培罗考核的核心制度,《罗罗 制度》《罗班交接班制度》《消毒隔离制度》及各 部罗重要的罗理罗章制度 (扣分罗明: 每条罗准分罗罗0.25分,罗罗罗罗中罗准罗化罗将若干点,每一点做不到均扣除0.25分,即条罗罗罗准罗0分)一、立罗理管理罗罗确体系 罗罗罗准5,1,4 罗行罗理目罗管理罗任制、罗位罗罗明～落罗罗理确与常罗、操作罗程等～有相罗的罗督罗罗机制。罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察 分分罗合罗罗 【,】符合“C”～并 科室每月罗罗自罗～及罗分析反 罗科室罗罗理常罗、操作罗程、核心制度落罗的罗罗罗 罗及整改罗～缺一罗扣0.25分～ ,罗理罗元罗罗理常罗、操作罗程、罗理1 核心制度落罗情有自罗、分析、况反罗 及整改。 2,主管部罗履行罗管罗罗～有定期罗罗、罗理部每周罗罗夜罗、每月罗罗罗罗罗罗 罗罗理部罗量罗罗罗罗～一罗不符合扣0.25分分析、反罗～有改罗措施。每季度罗罗大罗罗～有罗罗、分析、反罗 罗罗 【,】符合“B”～并科室按照《罗床罗理罗指南》的践1. 抽罗2个科室的配液、罗罗、注射、治罗、罗理等 要求～完善罗理常罗和操作罗程并罗罗～看罗罗制度罗行情况按照《罗床罗理罗指南》～完践善罗理 罗落罗到工作中～罗真存在罗罗罗行随名病罗士罗罗房～区其中罗名危重患2. 21常罗、操作罗程、罗理核心制度落罗好～追踪改罗者～看罗士罗罗房制度落罗罗量～持罗改罗有成效。 罗罗理部罗罗理常罗、核心制度落罗的罗罗分析～3. 一罗不符合扣分 0.25【:】 科室制定本科常罗疾病罗理常罗～ 罗科室罗科疾病罗理常罗罗料～科室上年度前105,1,4,3 体罗罗罗性和适用性罗疾病缺一罗扣0.25分,各罗理罗元有能罗罗罗性和适用体1罗理罗元有罗科罗 性的罗科罗理常罗。理常罗～具有罗 2,罗理人罗掌握本罗罗的罗科罗理常罗 科室每季度罗罗罗理常罗的培罗～ 1. 抽2名罗士回答罗科疾病罗理常罗～罗性、适用性。 并罗行。有考核～罗理人罗能熟悉并能熟罗 抽份并与在院病罗罗罗罗病罗罗罗的位患者～2. 22;分,1.25罗施了解罗理常罗落罗情～况 一罗不到位扣分0.25 【,】符合“C”～并 罗科疾病罗理常罗做到每年罗充、 罗科室罗科疾病罗理常罗持罗改罗痕迹～无改罗痕 修改完与善迹扣0.25分在罗施罗科罗理常罗罗程中～定期罗充、 修改完与善。 -501- 【,】符合“B”～并罗理人罗熟罗掌握罗科疾病罗理常 抽罗2位患者～罗科罗理落罗不到位扣0.25分 罗,罗科罗理落罗好。1 2,罗罗展的新罗目、新技罗有相罗的罗 罗新罗展的罗目和技罗及罗建立疾 罗科室新罗展罗目和技罗的罗料～缺一罗扣0.25分科罗理常罗罗充和完善。病罗理常罗 (扣分罗明: 每条罗准分罗罗0.25分,罗罗罗罗中罗准罗化罗将若干点,每一点做不到均扣除0.25分,即条罗罗罗准罗0分)一、立罗理管理罗罗确体系 罗罗罗准5,1,4 罗行罗理目罗管理罗任制、罗位罗罗明～落罗罗理确与常罗、操作罗程等～有相罗的罗督罗罗机制。罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察 分分罗合罗罗 5,1,4,4【:】 制罗制度、罗罗、常罗修罗的制度程与序～罗罗理部修罗制度、罗罗、常罗等文件的罗定 并罗施与扣程序～缺一罗0.25分能提供罗适罗体,有修罗制度、罗罗、常罗等相罗文件1 修罗有并修罗罗罗的罗定程与序 2,修罗后的文件～有罗行——修改批 1.修罗后的文件有修改罗罗 1、罗罗理部和科室罗文件的修罗罗罗～的罗理制度～ 准——并培罗罗行的程序。有修罗罗罗。完善后的文件由分管罗罗罗批～下罗罗行、罗罗理部和科室罗文件的修罗是否按2.2修罗部分均遵 科室罗文件要罗行培罗和落罗罗行————修改批准培罗罗行的程序罗行～3.守相罗法律、法 、罗科室罗新文件的培罗和落罗罗罗～3罗和罗章。;1.25 缺一罗扣分0.25分, 【,】符合“C”～并罗理管理人罗熟悉掌握修罗制度的罗定与 罗病罗士罗知罗情～一人不知罗区况扣 程序0.25分,相罗罗理管理人罗知罗修罗罗定程与1 序。 2,罗理人罗知罗修罗后的相罗制度。修定后的制度及罗罗罗培罗～罗理人罗能熟抽罗1名罗士罗新修罗制度的知罗情～况 罗掌握一人不知罗扣0.25分【,】符合“B”～并修罗后的制度做到有落罗、有罗罗、有分析罗罗理部和科室的罗罗～无罗罗扣0.25分 及罗价罗罗～罗持罗改罗体罗修罗后制度的罗行情有况与追踪罗 价～持罗改罗有成效。 5,1,4,5【:】罗理部和科室有罗理管理制度培罗安排罗罗理部和科室培罗安排、罗件、罗到～ 并落罗缺一罗扣0.25分定期罗展罗理管,有罗理管理制度培罗罗落罗。划并1 2,罗理人罗掌握相罗罗理管理制度。罗理人罗掌握罗手罗期管理制度、病房管抽罗高、中、初罗各1人回答其中任意理制度的培罗～ 理制度、罗品清罗保管制度～消毒罗菌制度、一罗制度知罗情～况1人不知罗扣0.25有培罗罗罗。;1健康教医阳育制度、保罗性罗制度、皮罗性分分,管理制度等罗理制度 -502- 【到“达B”罗】符合“C”～并科罗士罗每半年罗流到分管科室罗看制 罗科罗士罗罗1个所管科室培罗及知罗情 度培罗罗罗况与况～以及科室培罗情是否一致～1主管部罗罗培罗落罗情有罗罗和况督促。 人不知罗扣0.25分 【,】符合“B”～并 罗理制度培罗有追踪与罗价～每季度有 罗罗理部和科室罗罗～无罗罗扣0.25分 分析罗罗～罗持罗改罗并体罗培罗后的效果情～有况与追踪罗价 有持罗改罗。 二、罗理人力罗源管理 罗罗罗准5,2,1 有罗理人罗管理罗定、罗罗罗位管理制度～明罗位罗置、罗位罗罗、罗位技罗能力要求和工作罗准～同工同确酬。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗 1.按《罗士例》制定罗理人罗管理罗条 罗罗理部和科室罗理人罗管理罗定、5,2,1,1【:】定罗位罗罗和工作罗准罗料～缺一罗扣有罗理人罗管1,有适合院罗罗情的罗理人罗管理罗定、罗位罗罗医况0.25分2.有罗一的罗位罗罗和工作罗准理罗定～罗各罗和工作罗准。 罗理工作有罗2,相罗人罗知罗本部罗、本罗位的人罗罗罗与履罗要求。 罗士罗、罗理人罗知罗本罗位的罗罗与履 抽2不同罗位罗理人罗各个1名～回 罗要求答本罗位罗罗～一人不知罗扣0.25分一、明的罗确 【,】符合“:”～并罗理人罗工作能力罗位要求符合与～抽罗2名罗士履行罗罗的能力～工位罗罗和工作罗 工作能罗到罗准要求达作不到罗准要求～一人达扣0.251,各罗理罗位人罗符合相罗罗位罗罗和工作罗准的要准～有考罗和分求。罗督。;1.25 2,主管部罗定期罗罗理人罗的工作罗行罗效考核～ 罗理部每月罗科室罗行一次罗效考核～ 罗罗理部罗效考核罗料～缺一次扣分,包括工作量、工作罗量等数内容。有罗罗0.25分 【,】符合“,”～并医院罗罗理人罗每年罗行一次考罗～ 罗科室年罗考罗罗罗～无罗罗扣0.25 有考罗罗果和分析罗罗分罗罗理人罗管理工作有追踪和罗价～持罗改罗有成效。 罗罗理部罗理人罗罗罗罗核罗定与流程～ 1.罗理部有各罗罗理人罗罗罗罗核罗定与5,2,1,2【:】 罗罗核罗罗～缺一罗扣0.25分程序罗各罗罗理人罗罗1,有各罗罗理人罗罗罗罗核罗定程与并序～罗行。 2.罗理部每年罗各罗罗理人罗罗罗罗行罗罗罗行罗格罗核。 核;1.25分, 罗理管理人罗知罗罗罗罗核罗定与履罗 罗罗理部相罗人罗和病罗士罗知罗情区2,相罗人罗知罗罗罗罗核罗定与履罗要求。要求况～1人不知罗扣0.25分 罗理人罗持有罗位相符的罗罗罗与格 罗罗房、供罗室罗士等特殊罗位罗士罗罗～【,】符合“:”～并1人不符合要求扣0.25分1,相罗人罗符合相罗罗罗罗罗的要求。 罗理部每年罗罗罗有效性罗行督罗～ 机随况抽罗罗士罗罗情～罗罗一人不2,主管部罗罗管罗行。并合格率达100%符合要求扣0.25分 -503- 罗理部罗罗理人罗罗罗罗核存在罗罗做 罗罗理部相罗罗料～缺一罗扣0.25【,】符合“,”～并到追踪和罗价～及罗整改分罗罗理人罗罗罗罗核管理中存在的罗罗缺与陷～有追踪 和罗价～持罗改罗有成效。 二、罗理人力罗源管理 罗罗罗准5,2,1 有罗理人罗管理罗定、罗罗罗位管理制度～明罗位罗置、罗位罗罗、罗位技罗能力要求和工作罗准～同工同确酬。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗 【:】根据《聘用罗士管理罗定》罗聘罗人力罗源部《聘用罗士管理罗定》～5,2,1,3 用罗理人罗有罗罗和罗位技罗能力及有无罗罗和罗位技罗能力及要求～罗罗理,有聘用罗理人罗的罗罗、罗位技罗能力及要求。1有聘用罗理人罗罗 要求～有罗罗和罗位技罗能力及要部合同罗士聘用相罗罗定和要求～缺罗、罗位技罗能力求～一罗扣0.25分及要求、薪酬的2,有薪酬的相罗制度、罗定和具罗行体方案。 有聘用罗士薪酬的罗定和罗行罗 罗人力罗源部～缺一罗扣0.25分相罗制度罗定和法 具罗行体方案～3,聘用罗理人罗知罗本罗位罗罗与履罗要求。 聘用罗理人罗熟悉本罗位罗罗与 抽罗2名合同罗士回答本罗位罗罗与履罗 履罗要求要求～1人不知罗扣0.25分并有罗行罗罗。 ;分,1.5【,】符合“:”～并 人力罗源部、罗理部、科室有 罗人力罗源部、罗理部、科室罗料～无 聘用罗士的待遇、培罗、考核、使使用及激励扣罗措0.25分,有相罗罗能部罗;人事部、罗理部,及用人科1 用、晋升激励的罗法室共同管理的用人机制。 2,聘用罗理人罗符合相罗聘用的要求。 合同罗士的聘用符合《罗士条 罗人力罗源部和罗理部合同罗士聘用罗 例》罗定～在罗罗士罗一管理与定～不符合要求扣0.25分 【,】符合“,”～并 聘用罗士薪酬分配罗多罗多体 抽罗2名合同罗士罗薪酬罗意程度～ 得～罗罗罗酬不符合要求扣0.25分聘用罗理人罗罗薪酬制度罗意程度罗高。 5,2,1,4【:】有保障罗理人罗罗行同工同酬罗人力罗源部和罗理部制度～无制有全院罗理人罗的制度度扣0.25分,有保障罗理人罗罗行同工同酬～享有相同并1 的人罗名、册薪的福利待遇和社保罗;罗、罗会医老、失罗保罗,的 酬、享有福利待制度。 -504- 2,罗理人罗每年罗率?离10%。罗罗理人罗有保障措施～降低罗罗理部近三年罗理人力罗源情～况遇、加社保参会 罗士罗率～离做好罗理人力罗源离罗率超罗10%扣0.25分罗等信息～落罗年度罗罗分析工作同工同酬。薪酬 向罗床一罗和罗罗罗 位罗斜～罗多罗体 多得～罗罗罗酬。 ;分,1.25 二、罗理人力罗源管理 罗罗罗准5,2,1 有罗理人罗管理罗定、罗罗罗位管理制度～明罗位罗置、罗位罗罗、罗位技罗能力要求和工作罗准～同工同确酬。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗 在相同工作罗位～事相同从 罗人力罗源部罗士加社保、参福利待【,】符合“:”～并工作的罗士能罗在所任罗的科室遇等文件～罗科室罗罗分配表～是否落罗不同用工形式的罗理人罗同工同酬、享有同等中体扣罗多罗多得～罗罗罗酬～缺一罗0.25福利待遇、社保罗等会待遇。分罗得相同的工罗罗酬1. 享有相同的福利待遇2. 参会加同等社保罗3. 罗士薪酬分配罗多罗多得～体抽罗2名罗士罗薪酬罗意程度～不符【,】符合“,”～并罗罗罗酬合要求扣0.25分,罗理人罗罗薪酬和福利待遇罗意程度罗高。1 罗罗理人罗有保障措施～降低罗罗理部近三年罗理人力罗源情～况2,罗理人罗每年罗率?离5%。罗士罗率～离做好罗理人力罗源离罗率超罗5%扣0.25分年度罗罗分析工作 罗罗罗行《罗罗法》、《罗士例》与条罗罗理部和科室罗料～无罗料扣0.255,2,1,5【:】等家法国律法罗～有罗理人罗相分罗理人罗能罗罗有罗理人罗相罗罗位罗罗防罗制度及罗保健服罗的相罗罗医罗罗位罗罗防罗制度及罗保健服罗医 的相罗罗定得与从其事定。 的罗理工作相【,】符合“:”～并 罗罗士罗罗暴露罗害案例有罗告、罗罗防保科的登罗本～看罗罗暴露罗害 罗、罗理是否有罗罗～罗理是否得～罗罗当暴露案保障上述制度和罗定得到落罗。适罗的罗生防罗 例1人次无罗罗或1件罗理不当扣0.25分与医罗保健服 防保科抽罗科室落罗情～况做 罗防保科罗罗防罗落罗情～无况追踪【,】符合“,”～并罗。;分,0.75到有追踪和罗价～持罗改罗并和罗价罗罗扣0.25分罗上述制度落罗情有况追踪和罗价～持罗改罗有成 效。 -505- 二、罗理人力罗源管理 罗罗罗准5,2,2 罗理人力罗源配罗院的功能和任罗一与医状致～有罗理罗元罗理人罗的配置原罗～有罗急罗下罗配罗理人力罗源的罗案。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗【:】1.罗床一罗罗士占全院罗士罗的比例?数95%抽罗2科室近个半年科室罗罗占用罗5,2,2,1 床日罗士人比～数与数1科室不个达1,按照医院的罗模合理配置罗理人2.病房罗士罗罗罗放床位比?与0.4,1～ICU有罗理罗元罗理 罗扣0.25分罗。床罗比到达1,2.5-3～科室重症罗罗室床罗比达人罗人力配置罗算方法,人床比=罗罗罗士人数? ( 1:11.5—～手罗室罗士手罗罗之比?与2.53:1—的依据和原罗。罗罗占用罗床日数?罗罗的天数) 3.急罗留罗罗士罗罗与数达留罗人比0.5,1;1.25分, 4.母罗同室、新生床罗比?儿1:0.6～罗罗分娩量 大于800/年～配罗罗士12人 5.血液罗化室罗士罗罗罗放与达血透机比到1:5 6.院罗士罗至少到全院罗生技罗人罗的医数达 50, 2,罗理人罗分管患者罗理罗罗符合罗理罗理人罗分管患者罗理罗罗罗理人罗能罗水平与抽罗2名罗士罗患者罗理工作落罗情况～人罗能罗水平。相适罗一人不符合要求扣0.25分3,每位罗士平均罗罗病人?数8 人～ 科室合理罗配罗理人力罗源～保罗每位罗士平 抽罗科室近1月罗士排班表和患个并体与罗罗理人罗能力病人危重程度均罗罗病人?数8 人者病人～罗士平均罗罗病人数数1个相符的原罗。科室超罗8 人扣0.25分【,】符合“:”～并 科室罗施罗性排班～保罗每位罗士平均罗罗病人抽罗1名危重患者罗理措施落罗情况～ 数?8 人～罗理人罗分管危重患者能及罗罗与一罗不到位扣0.25分每位罗理人罗平均罗罗病人?数8 人～ 并体与罗罗理人罗能力病人危重程度 相符的原罗。 【,】符合“,”～并科室能按照罗床罗理工作量、危重病人和数罗罗罗士工作能力罗罗工作不相符或与 技罗罗度罗罗士罗行合理配置和罗配科室各罗罗理工作行不运良好～一罗能罗依据罗理人罗能力、罗罗特点～合 -506- 扣0.25分理配置罗理人力罗源～效果良好。 二、罗理人力罗源管理 罗罗罗准5,2,2 罗理人力罗源配罗院的功能和任罗一与医状致～有罗理罗元罗理人罗的配置原罗～有罗急罗下罗配罗理人力罗源的罗案。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不罗察 分分罗符罗 合罗 有罗急罗状下罗理人力罗源罗配罗案和罗施方案～ 罗罗理部和科室的罗配罗案和罗配罗罗～5,2,2,2【:】能在罗急罗状下合理罗配罗理人罗缺一罗扣0.25分有各罗罗理管1,各罗罗理管理部罗有罗急罗理人力罗 理部罗罗急罗理源罗配的罗定～有罗行方案。 人力罗源罗配 的罗定～有罗 罗理管理人罗熟罗掌握罗理人力罗源罗配的主要 抽罗病罗士罗区回答罗理人力罗源罗配制行的方案。2,科室罗理管理人罗知罗罗急罗理人内容和流程度和流程～一罗不知罗扣0.25分;1.25分,力罗源罗配罗定的主要内与容流程。 有罗理人罗机罗罗配罗～罗理部能在罗急罗状下合 罗罗理部罗理人罗机罗罗及罗理人罗罗配罗罗～【,】符合“:”～并理罗配罗理人罗缺一罗扣0.25分1,有罗理人罗罗罗～可供罗急罗或状特 殊情况下罗配使用。 罗理部每年罗罗罗人罗罗行培罗和考核～有培罗考 罗罗理部培罗罗罗～无培罗、罗罗一罗扣0.252,罗罗罗人罗有培罗、考核。核罗罗分 罗理部每年罗罗理管理者及机罗罗人罗罗行演罗～ 罗罗理部演罗罗罗～无演罗、罗罗一罗扣0.25【,】符合“,”～并有演罗罗罗分有罗急情况下人力罗源罗配演罗～持罗 改罗。 -507- 二、罗理人力罗源管理 罗罗罗准5,2,4 建立基于罗理工作量、罗量、患者罗意度罗合罗理罗度、技罗要求等要并并将与素的罗效考核制度～考核罗果罗理人罗的罗罗、晋升、薪酬分配相罗合～ 罗罗罗罗罗得～多罗多得～罗罗罗理人罗罗性。极 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 罗理部根据罗理工作量、罗量、患 罗罗理部罗效考核方案～无方案5,2,4,1【:】者罗意度、罗理罗度及技罗要求制定罗扣0.25分建立基于罗理1,有基于罗理工作量、罗量、患者罗意度、罗理罗度理人罗罗施罗效考核方案工作量、罗量、及技罗要求罗效考核方案。 患者罗意度、罗 理罗度及技罗 罗效考核方案充分征求全院罗理 罗罗理部征求意罗及反罗罗罗～缺一要求的罗效考2,罗效考核方案制定罗充分征求罗理人罗意罗。人罗意罗～有意罗反罗罗罗罗扣0.25分核罗法罗罗、与 晋升、薪酬挂 罗。;1.25 罗理部通罗在全院下罗罗效考核文 罗2名罗士罗罗效考核方案知罗情【,】符合“:”～并分,件、OA通知和罗罗培罗等形式～罗全况～1人不知罗扣0.25分1,罗效考核方案能罗通罗多罗途方便径罗理人罗罗罗～院罗理人罗知罗方案容内 知罗率?80%。 每月罗罗理人罗罗行一次罗效考核～ 罗科室罗理人罗罗罗、晋升、薪酬是2,罗效考核罗果罗罗、与挂晋升、薪酬罗。考核罗果罗罗、与挂晋升、薪酬罗否罗与挂效考核罗～不符合要求 扣0.25分 罗效考核方案的罗施能充分罗罗罗理 罗罗2名罗士薪酬是否罗罗罗罗得体～【,】符合“,”～并人罗罗性极1人不罗意扣0.25分罗效考核方案能罗罗罗罗罗得～多罗多得～罗罗罗理人体 罗罗性。极 -508- 二、罗理人力罗源管理 罗罗罗准5,2,5 有罗理人罗在罗罗罗教划并育罗、保障措施到位～有罗施罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 有罗理人罗在罗罗罗教与育培罗考罗制罗罗理部罗料～无培罗与考罗制度5,2,5,1【:】度扣0.25分有罗理人罗在罗1,有罗理人罗在罗罗罗教与育培罗考罗制度 罗罗教育培罗和2,有罗理人罗在罗罗罗教划并育罗～有罗罗部罗和罗人罗 1.罗理部、科室有全年罗理人罗培罗 1.罗罗理部和科室近三年罗士培罗罗 考罗。;1.5罗落罗。罗划划扣～缺一次0.1分 分,2.罗理部有罗人罗罗罗士培罗工作～ 2.罗罗理部是否有罗人罗罗罗士培罗工 每年罗展罗士分罗培罗和罗科培罗作～不符合要求扣0.1分 3.新罗士罗前培罗率达100%3.罗近三年罗理部和科室新罗士、在 4.在罗罗士的理罗、操作考罗每年不罗罗士培罗安排、培罗内容～一罗不符 少于1次合要求扣0.1分 3,有罗展培罗的罗罗、罗罗罗施等罗源保障。 有罗展罗士培罗罗罗保障的文件 罗罗理部～无文件扣0.25分 根据罗床需要～制罗不同罗罗、不同【,】符合“:”～并 罗罗理部和科室培罗罗～不符合划罗次罗理人罗培罗罗～划将培罗考罗罗果1,培罗与体考罗罗合罗床需求～充分罗不同罗罗、不要求一罗扣0.25分与挂罗罗、晋升、薪酬罗。 同罗次罗理人罗的特点～罗罗、并与挂晋升、薪酬罗。 有罗理人罗年度培罗罗罗罗算的罗划2,常罗培罗罗罗列入年度罗算。罗罗罗科罗料～无罗罗保障罗算扣0.25 分 能有效落罗各罗罗士培罗工作～效罗各罗培罗工作落罗情罗行罗合罗况价～【,】符合“,”～并果明罗效果不好扣0.25分制度完善、内容罗罗～效果明罗。 二、罗理人力罗源管理 -509- 罗罗罗准5,2,5 有罗理人罗在罗罗罗教划并育罗、保障措施到位～有罗施罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗5,2,5,2【:】 每年根据医院罗展需求～在五年 罗罗理部罗科罗士培罗登罗本～无登落罗罗科罗理培1,根据医院功能及需要～培罗罗床所需的罗科罗罗中有罗科罗士的划划并培罗罗～分布罗扣0.25分罗要求～培罗罗理人罗。罗施。 科罗理人才。 按附属医教学院的要求～罗建罗罗 罗罗理部罗料和培罗基地罗施～一2,有罗展罗科罗理人罗日常罗罗所需的罗罗、罗罗罗施等罗;1.75分,罗伍～有罗用的培罗基地和罗施罗不符合要求扣0.25分源保障。 3,按照《罗科罗理罗域罗士培罗大罗》等要求～有本 根据罗理罗科罗展要求～每年制定罗 罗罗理部近三年培罗方案、罗～划 院罗科罗理人罗培罗方案和培罗罗。划科罗理人罗培罗方案和罗划缺一罗扣0.25分 【,】符合“:”～并 每年罗派罗理人罗加危重、急罗、手参 抽罗急罗科、ICU、罗瘤、手罗室罗理 1,根据罗床需要～恰当培罗和使用罗科罗理人才。罗室、罗瘤等罗科培罗人罗罗科罗士培罗情～以上科室无况 罗科罗士～缺一罗扣0.25分 罗罗床科室重危病人常罗罗理工作2,有培罗效果的追踪和罗价机制。 院罗床科室有罗科罗士罗罗的罗理人医和罗科罗理工作落罗情～一人况达罗量要数逐年增多～罗科罗理水平得不到要求扣0.25分。 到提升 罗罗极条造件申罗罗科罗理人罗培罗基按罗科罗理人罗培罗基地的要求制【,】符合“,”～并地定罗罗内达扣容。不到0.25分1,有省罗以上罗生行政部罗批准的罗科罗理人罗培罗 基地。 罗罗极条造件申罗罗科罗理人罗培罗基按罗科罗理人罗培罗基地的要求制2,根据罗价罗果～持罗改罗培罗工作～效果良好。地定罗罗内达扣容。不到0.25分 三、罗床罗理罗量管理改罗与 -510- 罗罗罗准5,3,1 根据分罗罗理的原罗和要求～罗施罗理措施～有罗理罗量罗价罗准～有罗量可追溯机制。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗5,3,1,1【:】制定符合院罗罗的分罗罗理罗施罗罗～科室分罗医罗罗理部分罗罗理罗施罗罗～科室分罗罗根据分罗罗理1,依据《罗合院分罗罗理指罗原罗》～制医罗理的具措施罗罗科体体特点理具落罗措施～无罗施罗罗和措施体～的原罗和要求～定符合院罗罗的分罗罗理制度。医缺一罗扣0.25分 罗施罗理措施～2,罗理人罗掌握分罗罗理的内容。科室罗行培罗～罗理人罗熟罗掌握分罗罗理的罗理抽罗2名罗士回答,1人回答不全扣有罗理罗量罗价要点0.25分 罗准～有罗量3,有罗理罗罗罗罗～患者的罗理罗罗病情与 1 特罗罗理,病情危重、重症罗罗、各罗罗罗大手罗～罗2名危重患者～罗理罗罗病情 罗与2可追溯机制。相符。罗密罗罗生命征体挂～罗人守罗～罗色罗罗名危重病人～根据《基罗罗理》和 2 一罗罗理,病情罗向罗定等重症患者～每小罗《危重患者罗理》考核罗准要求罗行罗;1.5分, 巡罗罗察病情罗化～罗挂色表示分～患者罗理合格率达90分～ 一罗不符合要求扣0.25分3 二罗罗理:病情罗定～2小罗罗察巡罗罗察病情～ 挂罗色罗罗 4 三罗罗理,罗于康罗期患者～每班巡罗罗察病 情～无罗罗 【,】符合“:”～并 病罗士罗区估每天罗重点患者罗行罗～每月罗 罗近三年病罗士罗区督罗罗罗～罗存 1,科室罗分罗罗理落罗情罗行定期罗罗～况患者分罗罗理落罗情罗行罗罗～罗况存在罗罗及罗改罗～在罗罗无改罗措施扣0.25分 罗存在罗罗有改罗措施。有罗罗 2,主管部罗罗分罗罗理落罗情罗行定期罗况 1.科罗士罗每天罗流参加不同的科室床罗交接 罗近三年罗理部罗理罗量罗罗、罗价、分 罗～罗价、分析～罗存在的罗罗～及罗反罗～班。析、反罗、整改罗罗～缺一罗扣0.25分 2.罗理部每季度罗行罗罗～罗存在的罗罗～及罗反并提整改建罗。 罗～提整改建罗并 【,】符合“,”～并罗分罗罗理落罗情有况追踪和成效罗价～有持罗近三年罗理部和科室罗理罗量追 罗分罗罗理落罗情有况追踪和成效罗价～罗改罗踪和罗价罗罗～无罗罗扣0.25分 有持罗改罗。 三、罗床罗理罗量管理改罗与 罗罗罗准5,3,2 依据《罗士例》、《罗士条医与守罗》、《罗合院分罗罗理指罗原罗》、《基罗罗理服罗工作罗范》《常用罗床罗理技罗服罗罗范》罗范罗理行罗～罗罗罗理服罗落罗到位。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -511- 【:】 1.罗理部有切合罗罗～具有可操作性的罗罗罗罗2010、2011、2012年罗理部和科室罗罗罗5,3,2,1 理服罗罗、目罗及罗施划方案理服罗罗施方案～罗罗理部罗罗罗理服罗罗～划1,有院罗罗罗理服罗罗、目罗及罗施医划罗罗罗理服罗落罗 缺一次扣0.25分2.科室有方案和罗施罗罗方案。到位。;?, 2,有推罗罗展罗罗罗理服罗的保障制度1.建立罗罗罗理服罗保障制度和考罗激励罗法1.罗罗理部罗罗罗理服罗保障制度及措施;3分, 和措施及考罗激励机制。2.科室每月罗罗罗罗理服罗罗行一次自罗～罗理部每2.罗罗理部和科室考核激励措施、罗罗罗理服 季度一次考核罗罗罗罗罗 3.罗理部年底罗罗罗罗理服罗工作罗行罗合考罗及罗3.罗罗理部每年的罗合考罗 罗一罗不符合要求扣0.25分3,有罗罗罗理服罗的目罗和内涵～相罗1.除罗理部以外的其他管理人罗罗罗罗罗理服罗抽罗2名其他管理人罗、2名病罗士罗区～管理人罗知罗率?80%～罗理人罗知罗目罗和内涵知罗率?80%2名罗士回答～1人不知罗扣0.25分率 100%。2.罗理管理人罗和罗理人罗知罗率 100% 【,】符合“:”～并罗理部、科室按罗罗罗理服罗目罗、罗、划方案制罗罗罗理部和科室罗罗罗理服罗罗罗、罗罗情～况 罗罗罗理服罗罗价罗准～做好罗罗罗罗工作无罗罗扣0.25分1,根据各罗罗特点～有罗化、量化的 罗罗罗理服罗目罗和落罗措施。 2,定期听医取患者及罗人罗等多方1.罗理部每季度和科室每月罗患者罗行罗意1.罗罗理部罗罗表～ 意罗和建罗～持罗改罗罗罗罗理服罗。度罗罗～召罗罗患通～罗沟会随出院患者罗行罗2.罗科室工休座罗罗罗～会 2.罗罗罗察罗每季度罗罗人罗罗行罗意度罗罗医3.罗罗罗罗察罗每季度罗罗表～缺一罗扣0.25 分 3,考罗激励体机制罗罗罗罗酬、多罗多 有罗罗罗理考罗激励体机制～罗罗罗罗酬、多罗多 罗罗理部和科室考罗激励体机制～是否得～并与薪酬分配、晋升、罗罗等相罗得～并与薪酬分配、晋升、罗罗等相罗合罗罗罗罗酬、多罗多得等一罗不符合要求扣合。0.25分 4,罗罗罗理服罗病房覆盖率?50%。 全院各罗床科室均推罗罗罗罗理服罗工作～ 罗罗理部罗罗罗理服罗罗展科室的罗料～未 逐步延伸到手罗室、罗罗及技科室医达扣罗罗0.25分【,】符合“,”～并罗罗罗理服罗病房覆盖率 100%～罗收合格罗罗床科室罗展罗罗罗理服罗情～一罗不况1,罗罗罗理服罗措施落罗有效～效果率50%以上～在年并两内达逐步100%符合要求扣0.25分明罗～罗罗罗理服罗病房覆盖率 100%。 2,患者罗人罗罗意度高。与医住院患者罗意度?达90%～罗人罗罗意度医各科罗2名住院患者和2名罗人罗医～ 达?92%每降1%扣0.1分 三、罗床罗理罗量管理改罗与 罗罗罗准5,3,3 罗床罗理人罗罗理患者罗行罗任制～患者通与沟交流～罗患者提供罗罗、全程的基罗罗理和罗罗技罗服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -512- 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗【:】有整罗理工作罗施体方案～改罗排1.罗罗理部和科室罗施方案～无5,3,3,1 班模式～全面罗施罗任制整罗理体方案扣0.25分1,根据“以病人罗中心”的整罗理工作模式体～罗施“以病人 2.内与扣涵罗准不吻合0.1分～制定罗施方案～罗罗理人罗工作中的罗任制。体罗中心”的整 3.罗科室未罗行分罗包干或分管病体罗理～罗患 人不得分～不符合要求扣0.25分者提供适宜 的罗理服罗。2,依据患者需求制定罗理罗～划充分考罗患者生 罗一罗罗理患者均制罗罗理罗～划根1.罗2名一罗罗理患者病罗～1人;?,;2理、心理、社、文化等因会素。据病情罗罗持罗改罗罗划内容无罗理罗划扣0.25分 分,2.罗病情不相符划与扣0.25分【,】符合“:”～并1.罗理罗罗罗性化和病情罗罗、罗划体个 1..抽2名患者的罗理罗落罗情划 罗性况～1人不落罗扣0.25分1,依据患者的性化罗理需求制定罗理罗～罗个划 2.罗任罗士掌握疾病罗科罗理知罗、2.罗2名罗士罗罗罗病人罗行健康教理人罗掌握相罗的知罗～罗合患者罗罗情罗施并况 健康教内育、康罗指罗等容育演示～罗看健康教育水平罗次～“以病人罗中心”的罗理～能助患者及并帮其家 3.罗所管患者及家提供属形式多不全面或缺乏罗罗性扣0.25分～属内了解患者病情及罗理的重点容。 罗的健康教育和康罗指罗无罗科健康罗料扣1分 3.罗2名住院患者罗健康教育知罗 情～况1人不知罗扣0.1分2,科室罗落罗情罗行定期罗罗～罗况存在罗罗有改罗措 病罗士罗区每月罗罗一次自罗～罗存 罗科室罗罗罗罗～缺一次罗罗扣0.25施。在罗罗及罗罗行整改分～无分析改罗措施扣0.25分3,主管部罗罗落罗情罗行定期罗罗～罗况价、分析～罗罗理部通罗每周夜罗、每月罗罗罗罗、 罗罗理部罗量罗罗罗罗～一罗不符合存在的罗罗～及罗反罗～提整改建罗。并每季度大罗～罗存在罗罗有分析、反罗扣0.25分 罗、改罗罗罗 【,】符合“,”～并 罗各罗罗理工作做到有追踪、罗价 罗近三年罗理部和科室追踪、罗价、 和改罗改罗罗罗～不符合要求扣0.25分罗各科室落罗情有况追踪和成效罗价～有持罗改罗。 三、罗床罗理罗量管理改罗与 罗罗罗准5,3,4 有危重患者罗理常罗～密切罗察患者的生命征体和病情罗化～罗理措施到位～患者安全措施有效～罗罗罗范。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -513- 5,3,4,1【:】1.罗理人罗熟罗掌握科室常用和罗1.抽罗2名罗士回答危重患者罗理 罗理人罗具罗危1,罗理人罗具罗的技罗能力包括,危重患者罗理常科疾病罗理常罗及技罗操作罗程常罗～ 2.具罗患者病情罗罗理、罗急救估与 2. 跟随1名罗士罗看罗理危重患重患者罗理的罗及罗救技能、生命支持罗罗操作、患者病情罗罗估与 治能力者情～况相罗知罗与操理、罗急罗置能力等。 一罗不符合要求 扣0.25分作技能。 ;1.75分,2,罗理人罗罗罗危重患者罗理理罗和技罗培罗并考核1.有罗罗施罗士加危重患者罗划参1.罗科室罗士加危重患者罗理参 合格。理培罗班或到重症科的罗罗医学培罗的培罗罗罗～ 2.罗1名罗士罗危重患者罗行罗理服制度和罗施罗罗。 2.科室有罗理人罗危重患者培罗罗罗～ 划和罗施罗一罗不符合要求扣0.25分 3,有罗罗危重患者病情罗化的罗罗罗和估安全防范1.患者入院罗及罗～准。估确1.罗2危重患者病罗的罗罗罗罗罗份估～ 2.罗罗、跌倒高罗罗患者有罗罗罗及罗估 2.罗2名高罗罗患者的罗理干罗措施措施。 警机制～及罗上罗有并干罗措施一罗不到位扣0.25分 4,罗理人罗掌握上述相罗的理罗技能。与 罗理人罗掌握危重患者罗理基本理 罗抽罗罗士罗行罗合罗价～不到要达 罗、基罗知罗和基本技能求扣0.25分 抽2名罗士罗危重患者罗行罗地罗【,】符合“:”～并 事危重患者罗理的人罗罗罗从培罗考理～1人不具罗上述能力扣0.251,由具罗上述技罗能力的罗理人罗罗危重患者罗施罗核合格～有院或上罗院的罗罗罗罗医医。分 理。 2,主管部罗有罗理人罗培罗、罗罗的考核罗价机制。罗理部、科室有罗罗理人罗有危重患 罗罗理部、科室危重患者培罗、罗罗考 者的培罗、罗罗的考核罗价制度和措施核罗价制度及罗罗罗罗～缺一罗扣0.25 分 【,】符合“,”～并罗危重患者罗理做到有考核、罗价、 罗科室相罗罗罗～不符合要求扣 根据考核罗价情持罗改罗危重患者罗理工作。况分析、追踪、整改0.25分 三、罗床罗理罗量管理改罗与 罗罗罗准5,3,4 有危重患者罗理常罗～密切罗察患者的生命征体和病情罗化～罗理措施到位～患者安全措施有效～罗罗罗范。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 罗罗理部、科室的罗理常罗5,3,4,2【:】1.罗理部有全院性危重患者罗理缺一罗扣0.25分有危重患者罗1,有危重患者罗理常罗及技罗罗范～工作流程及罗常罗 2.科室有罗科危重患者罗理常罗及理常罗及技罗罗急罗案。 -514- 范、工作流程技罗罗范～工作流程及罗急罗案 及罗急罗案～罗 危重患者有罗 罗理部、科室有危重患者罗罗罗、估罗罗理部和科室危重患者罗罗罗、估罗罗和估安全2,有危重患者罗罗罗、估安全罗理制度和措施。安全罗理制度和措施安全罗理制度和措施～缺一罗扣防范措施。0.25分 科室定期罗罗理人罗罗行危重患者1.罗科室培罗罗罗～;1.75分,3,罗理人罗知罗并与内掌握相罗制度流程的容。罗罗罗、估与安全罗理制度流程培罗～2.罗2名罗士回答相罗制度与流程～并熟罗掌握一罗不符合要求扣0.25分 罗罗罗看2名危重患者罗理罗罗和安【,】符合“:”～并 按照《罗合院分罗罗理指罗原罗》医～全防范措施落罗情～况1人不到1,密切罗察危重患者的病情罗化～有罗罗罗和估安密切罗察患者生命征体和病情罗化位扣0.25分 全防范措施。罗理措施到位～患者安全罗理措施 有效～罗罗罗范 罗科室危重患者罗理罗量罗罗指罗2,根据罗科特点～使用恰当并的罗量罗罗指罗罗施罗 有罗科危重患者罗理罗量罗罗指罗及罗罗罗罗～缺一罗扣0.25分罗。 3,主管部罗罗落罗情罗行定期罗罗～罗况价、分析～罗罗理部每月罗危重患者罗行罗罗～罗 罗罗理部罗罗罗罗～无罗罗扣0.25分 存在的罗罗～及罗反罗～提整改建罗。并存在罗罗及罗反罗～提出改罗意罗 【,】符合“,”～并 每月罗危重患者罗量罗罗情罗行分况 罗罗理部和科室分析、改罗罗罗～不 罗用罗量罗罗指罗～持罗改罗危重患者罗理罗量。析～做到持罗改罗符合要求扣0.25分 三、罗床罗理罗量管理改罗与 罗罗罗准5,3,5 遵照医嘱罗罗罗期患者提供符合罗范的罗前和罗后罗理。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -515- 有患者罗手罗期罗理常罗、罗制度估罗罗理部、科室罗料～缺一罗扣5,3,5,1【:】与罗置流程0.25分有罗手罗期的罗1,有患者罗手罗期罗理常罗、罗制度罗置估与流程。 理常罗和罗置 流程～有并1.罗前,介罗手罗方式、手罗前准罗需 罗手罗科室的2名患者～1人不2,罗患者及家属教做好罗前、罗后的解罗和育工作～效罗行;1.25罗助配合及注意事罗～符合要求扣0.25分与罗罗。2.罗施心理罗理～少手罗中、手罗减分,。 后并罗症 3.罗后做好患者位、体引流管、罗食 及疾病健康教育工作～有罗罗 罗落罗罗手罗期罗理真估常罗、罗制度罗2名手罗患者罗理罗罗～1人不符【,】符合“:”～并与罗置流程～罗罗符合要求合要求扣0.25分1,罗行罗手罗期罗理常罗、罗制度罗置估与流程～有罗 罗。 2,主管部罗定期罗展罗手罗期罗理罗价～改罗相罗工 有罗手罗期罗理罗价表～罗理部不 罗罗理部罗价罗罗～无罗罗扣0.25分 作。定期抽罗罗手罗期罗理工作～每季度罗 行一次罗价～制定改罗措施 【,】符合“,”～并 罗理部、科室 罗罗手罗期各罗罗理工作罗罗理部及科室 罗合罗罗手罗期估 落罗罗手罗期罗理工作～效果良好。做到持罗改罗和罗价患者罗理工作落罗情～落罗不到况 位扣0.25分 三、罗床罗理罗量管理改罗与 罗罗罗准5,3,6 遵照医嘱罗患者提供符合罗范的治罗、罗罗等罗理服罗～及罗罗察、了解患者用罗和治罗反罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗5,3,6,1【:】1 白天本班罗罗医嘱罗罗理医嘱流程～罗行罗罗制度～1,有医嘱与核罗罗理流程。2 下一班罗罗上一班医嘱罗罗罗的罗罗医嘱 -516- 能遵照医嘱3 每周罗罗罗一次～罗士罗加医嘱参一罗不符合要求扣0.25分正提供治罗确4 罗行口罗～罗士要罗罗一医嘱遍再罗 罗罗等罗理服罗～行 及罗罗察、了解5 有罗理医嘱流程 患者用罗及治 罗反罗。;1.52,有罗罗制度提供符合相罗并操作罗范的罗理服罗～ 有罗罗制度～能罗落罗并真 罗2罗治罗罗程中罗罗制度落罗情～一况分,有罗罗。罗不符合要求扣0.25分 有罗察、了解和罗置患者用罗治罗与 罗科室罗理人罗罗行情～一罗不况3,有罗察、了解和罗置患者用罗治罗与反罗的制度反罗的制度与流程符合要求0.25分与流程。 罗理人罗熟罗掌握上述制度与流程 抽罗2名罗士回答相罗内容～1人4,罗理人罗知罗并与内掌握上述制度流程的容的内并容～落罗回答不全扣0.25分 罗理部定期罗罗罗罗制度落罗情～况 罗罗理部罗罗罗罗～一罗不符合要求【,】符合“:”～并有罗价分析～罗存在罗罗及罗反罗～并扣0.25分主管部罗罗落罗情罗行定期罗罗～罗况价、分析～罗存提整改建罗 在的罗罗～及罗反罗～提整改建罗。并 罗理部每周、每月、每季度罗罗相罗罗罗罗理部罗罗罗罗～不符合要求扣【,】符合“,”～并罗～有罗罗、分析、反罗罗罗0.25分有罗督与罗价机制。有分析、改罗措施～相罗罗罗完整。 三、罗床罗理罗量管理改罗与 罗罗罗准5,3,7 遵照医嘱罗患者提供符合罗范的罗血治罗服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -517- 1白天.罗血由2名罗士罗行双核罗、 罗罗血患者、罗理罗罗及罗医嘱血操5,3,7,1【:】双并罗名制度落罗到罗端。作罗～一罗不符合要求扣0.25分遵照医嘱罗患1,在罗血前罗格罗行人罗罗罗名制度～保准双确确2.夜罗无件的科室条医由罗人罗共者提供符合罗无罗。同罗行双双核罗、罗名制度范的罗血治罗 服罗。;1.25罗罗行罗真血技罗操作罗程～密切罗 罗罗血患者罗理罗罗罗～无罗血罗程罗2,按照罗血技罗操作罗范罗行操作～罗察罗罗罗血罗程。察罗血罗程～有罗罗察罗罗扣0.25分分,未罗罗行罗真扣血技罗操作罗范0.25 分 罗血反罗罗理罗案、罗告、罗理制度与 罗罗理部、科室罗料～缺一罗扣3,有罗血反罗罗理罗案、罗告、罗理制度与流程。流程健全0.25分 科室有罗床罗血罗量管理罗控及效罗科室罗料～缺一罗扣0.25分【,】符合“:”～并果罗价罗罗有罗床罗血罗程的罗量管理罗控及效果罗价的制度与 流程。 科室每季度罗罗血罗罗制度的落罗、【,】符合“,”～并 罗科室罗控和罗价罗罗～无罗价罗罗扣双罗名、血液罗置及血袋返回等有罗罗血罗量管理罗控及效果罗价～有持罗改罗。0.25分分析、效果罗价罗罗 三、罗床罗理罗量管理改罗与 罗罗罗准5,3,8 保障罗器、罗罗和罗救物品的有效使用。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -518- 有保障呼吸机、心罗罗罗罗、除罗罗、注 罗科室罗料～缺一罗扣0.25分 5,3,8,1【:】射罗、罗罗吸引器、心罗罗罗等罗罗和罗救有保障常用罗1,有保障常用罗器、罗罗和罗救物品使用的制度与物品使用的制度与流程 器、罗罗和罗救流程。 罗理人罗知罗科室常用罗器和罗罗的 抽2名罗士回答相罗内容～1人物品使用的2,罗理人罗知罗使用制度与内操作罗程的主要容。使用制度与内操作罗程的主要容回答不全扣0.25分制度与流程。 罗理人罗熟罗掌握罗液罗、注射罗、罗罗抽2名罗士罗罗操作～一人不符;1.5分,【,】符合“:”～并罗、除罗罗、心罗罗机、吸引器等常用罗合要求扣0.25分1,罗理人罗按照使用制度与操作罗程熟罗使用罗液器和罗救罗罗的操作罗程 罗、注射罗、罗罗罗、除罗罗、心罗罗机、吸引器等常用罗器 和罗救罗罗。 有罗液罗、注射罗、心罗罗罗罗、除罗罗、罗科室罗料～缺一罗扣0.25分2,罗使用中可能出罗的意外情有罗理罗况案及措吸引器等意外情的罗理罗况案及措施。施 【,】符合“,”～并每季度罗科室落罗情罗行况追踪罗罗理部罗料～一罗不符合要求扣 1,罗各科室落罗情有况追踪和成效罗价～有持罗和罗价～有改罗措施0.25分 改罗。 2,意外情的罗理及措施～全部符合罗理罗况案的科室每年罗罗演罗12—次～新近罗抽罗士罗罗演罗～不符合要求扣 要求。罗及罗罗罗培罗和演罗～罗理人罗能正确0.25分 罗理意外情况 三、罗床罗理罗量管理改罗与 罗罗罗准5,3,9 罗患者提供心理健康指罗服罗和与出院指罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -519- 【:】 科室有罗科疾病健康指罗、出院指 罗科室相罗罗料～缺一罗扣0.25分5,3,9,1 1,有符合罗罗特点的心理健康指罗、与出院指罗、罗、健康促罗等罗料～方便罗理人罗使罗患者提供心 用健康促罗等罗料～方便罗理人罗使用。理健康指罗与 服罗和出院指2,罗理人罗知罗主要内容。罗理人罗知罗罗科疾病健康教育的 抽2名罗士回答相罗内容～一人不 罗。;1.75分,主要内状容,罗科疾病的主要症、知罗扣0.25分 体征、用罗注意事罗等 3,通罗多罗方式上将内述容罗罗罗患者。 罗士通罗多媒体沟会、罗患通、罗放 罗2名患者或家～属1人不知罗扣 宣罗罗料等形式～罗患者及家知罗属0.25分 上述内容 【,】符合“:”～并根据疾病需求罗康罗指罗内容做到 罗健康指罗罗料～不符合要求扣1,罗指罗内容及罗更新。及罗更新～有罗罗性～适用性强0.25分 2,能根据患者的需求提供适宜的指罗内容和方 罗士及罗罗患者提供不同罗段健康罗2名患者或家罗行属演示～1式。指罗人不能掌握扣0.25分3,罗指罗效果罗行分析罗价～有罗罗。科室每月罗健康指罗效果罗行分析 罗科室罗罗～不符合要求扣0.25 和罗价～有罗罗分 【,】符合“,”～并1患者知罗疾病相罗知罗罗位病人～一人不罗意两扣0.25指罗效果良好。2患者罗配合治罗罗理极分 3 患者掌握自我罗理能力 三、罗床罗理罗量管理改罗与 5,3,10 有罗床路径与罗病罗罗理罗量控制制度～罗量控制流程～有可追溯机制。;罗罗本罗准第四章第四罗,罗罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗1.科室制定相罗疾病的罗床罗理路径表罗～按照流科室有2以上罗理个径路的罗理罗罗料～用罗床路径与 罗2科室罗床个径况路的罗施情～程提供符合罗范的罗理服罗。篇和病友篇罗病罗罗量的罗 罗施中的罗床罗理路做径个到性一罗不符合要求扣0.25分控罗准～按照2.定期罗展罗床罗理路径罗施的罗程和效果罗价～罗罗罗 化、流程化、罗准化流程提供符罗具有罗控保障。 -520- 合罗范的罗理 服罗;0.5分, 罗罗罗准5,3,11 按照《病罗罗基本罗范》罗罗理文件～定期罗量罗写写价。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗5,3,11,1【:】按照《云南省罗理文罗罗罗范》要写罗罗理部和科室罗料～缺一罗扣按照《病罗罗写求～制罗院罗理文件罗罗准及罗医写0.25分1,有罗理文件罗罗准及罗量写考核罗准。 量考核罗准基本罗范》罗写 2,罗理罗罗按照有罗罗定由相罗罗理人罗罗核罗字。 罗理罗罗由取得罗罗的罗理人罗完成 罗2罗理罗罗罗名情～份况1不符份罗理文件～定 合要求扣0.25分期罗量罗价。3,罗理人罗知罗并写掌握《病罗罗基本罗范》罗理人罗知罗《病罗罗基本罗范》写内 抽2名罗士回答～1人不知罗扣;1.25分,容～掌握罗理文罗罗罗范要求写0.25分 【,】符合“:”～并1.罗理部每季度罗行的罗理文件罗运 罗罗理部及科室罗料～ 一罗不符 行罗量罗价～有考核罗罗合要求扣0.25分主管部罗罗行的罗理文件罗行罗量罗运价～有考核罗罗。 2.科室每月罗罗理文罗罗有罗罗、分写 析、整改 【,】符合“,”～并 罗罗理文罗罗量有追踪和罗价罗罗～并罗罗理部罗料～无罗料扣0.25分 持罗改罗罗罗理文罗的罗量有追踪罗价和持罗改罗。 三、罗床罗理罗量管理改罗与 罗罗罗准5,3,12 建立罗理罗房、罗理罗、罗理病例罗罗制度。会 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -521- 5,3,12,1【:】完善罗理罗房、病例罗罗制度罗罗理部、科室罗料～缺一罗扣定期罗行罗理罗0.25分1,有定期罗理罗房、病例罗罗制度。 房、罗理病例罗 罗。罗疑罗罗理罗罗2,有罗疑罗罗理罗罗罗行罗理罗的工作制度。会 有罗理罗的工作制度～会会普通罗.罗罗理部罗制度及罗罗～不符合会罗罗罗理罗。会24小罗完成～急罗内会10分罗到内要求扣0.25分;1.25分,目的地 【,】符合“:”～并 罗理部每季度、科室每月罗罗一次罗无罗施罗罗1罗扣0.25分 理罗房和病例罗罗～罗特殊和疑罗病1,落罗罗理罗房、病例罗罗和罗理罗～会决解患者罗罗 例及罗罗行罗罗或罗～罗患者会决解罗罗罗罗。罗罗 2,明罗理罗人罗的罗罗要求。确会取得主管罗罗以上罗或持有罗科罗称 罗罗理部～无罗料扣0.25分 士罗罗的可罗工作参与会 【,】符合“,”～并 能罗科室、患者及罗解决罗罗罗罗 罗上述罗罗罗行罗合罗价～有没效落 罗扣0.25分落罗有成效～促罗罗理工作持罗改罗。 四、罗理安全管理 罗罗罗5,4,1 有罗理罗量与确安全管理罗罗～罗罗明～有罗管措施。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 5,4,1,1【:】医院有成立罗理罗量管理和安全罗罗理部文件和科室罗料～1罗不 管理罗罗文件～科室成立罗理罗量和符合要求扣0.25分有罗理罗量与1,在院罗量医与会安全管理委罗下罗罗理罗量管理安全管理小罗安全管理罗罗～罗罗～人罗成合理、罗罗明。构确 -522- 2,有年度罗理罗量工作罗。划每年制罗罗理罗量工作罗划 罗罗理部和科室～无罗划扣0.25分罗罗明～有罗确 管措施。【,】符合“:”～并 院罗理罗量医与会安全管理委罗罗罗理部和科室罗罗～缺一次扣 每季度召罗一次罗～科室罗控和会0.25分;1.5分,1,罗理罗量与会会安全管理委罗定期召罗罗。安全小罗每月召罗一次罗～有罗罗会 2,罗理罗量工作罗落罗到位。划罗理罗量罗落罗率?划90% 罗罗理部和科室罗理罗量工作罗划与 工作完成情～罗落罗率况划每降 1%扣0.25分 3,罗罗罗人罗罗罗罗理罗量管理～有考核罗罗。 罗理部和科室罗罗罗人罗罗罗罗理罗量管 罗罗理部和科室有无罗控罗罗人罗～ 理工作～定期罗行考核～有罗罗缺一罗扣0.25分 【,】符合“,”～并 每季度罗考核情罗行况追踪、分析、 罗罗理部和科室罗罗～一罗不符合 罗价～有改罗措施要求扣0.25分罗各科室落罗的成效有罗价再与体改罗的具措施。 四、罗理安全管理 罗罗罗准5,4,2 有主罗罗告罗理安全;不良,事件罗患信与息的制度～改罗措施到位。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 5,4,2,1【:】1.落罗非罗罗性罗理安全;不良,事罗罗理部制度、激励机制及上罗率～ 件罗告制度～有激励机制一罗不符合要求扣0.25分有主罗罗告罗理1,罗行非罗罗性罗理安全;不良,事件罗告制度～ 2.罗理安全不良事件罗患信与息上不良事件制有罗理人罗主罗罗告的激励机制。 罗率?20%;年住院罗人次,数度与励激措 2,有罗理人罗主罗罗告罗理安全;不良,事件的教 定期罗罗理人罗罗行培罗 罗科室教扣育培罗罗罗～无罗罗施。;1.5育和培罗。0.25分分, 3,有多罗途便径于罗理人罗罗告罗理安全;不良, 通罗院医OA、罗告罗等形式罗告罗 罗罗2名罗士回答上罗程序～1人 事件。理不良事件不知罗扣0.25分 -523- 【,】符合“:”～并有罗理安全;不良,事件罗与医 罗院不医网良事件罗告罗是否罗 安全;不良,事件罗一罗告罗～罗网一管理～无罗罗告网扣0.25分1,有罗理安全;不良,事件罗与医安全;不一管理良,事件罗一罗告罗～罗一管理。网 2,罗理人罗罗罗理安全;不良,事件罗告制度的知 罗理人罗熟罗掌握罗理安全;不 抽2名罗士回答～一人不知罗 罗率 100%。良,事件罗告内容和程序扣0.25分 【,】符合“,”～并1.院建立医安全;不良,事件的 罗罗理部和科室罗理安全;不 罗措施励良,事件上罗罗罗情～无罗罗况扣提高罗理安全;不良,事件罗告系罗的敏感性。0.25分2.罗理人罗罗罗罗理安全;不良,事 件及罗通罗罗罗、罗面、罗等多罗网形式 上罗 四、罗理安全管理 罗罗罗准5,4,3 有罗理安全;不良,事件成因分析及改罗机制。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 5,4,3,1【:】每月罗罗理不良事件罗行分析和罗罗～罗罗理部和科室罗罗～缺一次扣 有罗罗0.25分有罗罗罗理安全1,罗理安全;不良,事件有成因分析和罗罗。 ;不良,事2,定期罗罗理人罗罗行安全警示教育。定期罗罗理人罗罗行安全警示教育罗罗理部安全警示教育培罗罗罗～件案例成因和培罗无罗罗扣0.25分 -524- 【,】符合“:”～并根据罗理安全不良事件分析罗果～罗罗理不良事件分析罗果及整改分析及罗罗罗罗。及罗修罗罗理工作制度和完善工作措施、罗理工作制度、流程罗用罗理安全;不良,事件案例成因分析罗果～;1.25分,流程一罗不符合要求扣0.25分修罗罗理工作制度或完善工作流程落罗并培罗。 【,】符合“,”～并罗修罗的工作制度或流程罗行情况罗罗理部和科室督罗罗罗～无罗罗扣 及罗罗行督罗0.25分1,修罗后的工作制度或流程罗行情有况督罗。 2,罗各科室落罗的成效～有罗价与持罗改罗。罗理部每季度罗科室罗生的罗理安罗罗理部～无罗罗扣0.25分 全不良事件的落罗情罗行罗况价有罗 罗 四、罗理安全管理 罗罗罗准5,4,4 有罗理罗罗防范措施～如跌倒、罗床、罗罗、管路滑脱、用罗罗罗等。 3,7,1 罗患者罗行跌倒、罗床等罗罗罗～估并采取措施防止意外事件的罗生。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗3,7,1,1【:】有防范患者跌倒、罗床的管理制度、防范措施和罗罗理部罗料～能罗多部罗罗作～体罗患者罗行罗罗罗罗告程序并体罗多部罗罗作一罗不符合要求扣0.25分1,有防范患者跌倒、罗床的相罗制 估～主罗向高度～罗多部罗罗作。并体 危患者告知2,罗住院患者跌倒、罗床罗罗罗及估根1.住院患者需罗行跌倒、罗床罗罗罗～估内其容,抽2病罗罗看份跌倒、罗床罗罗患者 据病情、用罗罗化再罗～在病罗中估并跌倒史、年罗、罗罗、力、听体况肢情等罗、估份追踪罗罗～一不符合要求跌倒、罗床罗罗～罗罗。扣0.25分2.罗分罗?估3分者需罗罗罗罗及罗防措施罗填写估采取有效措 3.根据病情、用罗罗化罗行持罗性罗～在病罗中估并施防止意外 罗罗事件的罗生。3,主罗告知患者跌倒、罗床罗罗及防1.罗存在跌倒、罗床罗罗患者或家罗行告知属罗2名跌倒、罗床罗罗患者有无告;2.25分,范措施有罗罗。并知罗及防范措施～一人不符合要2.床罗信息罗有警示提示～有防范措施并 求扣0.25分 4,院罗医境有防止跌倒安全措施～罗罗罗看院、科室罗医境有无防止跌倒安全措施～罗看院科室相罗罗施～一罗不符医 如走廊扶手、罗生罗及地面防滑。如走廊扶手、罗生罗及地面防滑合要求扣0.25分 -525- 5,罗特殊患者～如儿童、老年人、1.罗儿残童、老年人、孕罗、行罗不便和疾等患者～罗2名特殊患者知罗情、况警示罗 孕罗、行罗不便和疾等患者～主罗残主罗告知跌倒、罗床危罗罗、措施落罗～一名不符合要求扣 告知跌倒、罗床危罗～采取适措施当0.25分2.床罗警示醒目～防范措施到位 防止跌倒、罗床等意外～如警示罗罗、 罗言提醒、罗扶或罗人助、床罗等。帮 6,相罗人罗知罗患者罗生罗床或跌倒罗理人罗熟罗掌握患者罗生罗床或跌倒的罗置及罗告抽2名罗士回答相罗知罗～1人不 的罗置及罗告程序。程序知罗扣0.25分 【,】符合“:”～并每季度罗罗床、跌倒的罗量罗控指罗数据罗行收集和罗罗理部和科室相罗罗料～一罗不 分析符合要求各扣0.25分1,有罗床、跌倒的罗量罗控指罗数据 收集和分析。 2,高危患者入院罗跌倒、罗床的罗罗罗做好入院患者跌倒、罗床罗罗罗工作～罗率准估估随机抽罗10住院患者入院罗份 估率?90%。确率?90%估估罗～罗率每降1%扣0.25分 【,】符合“,”～并做好入院患者跌倒、罗床罗罗罗工作～罗正估估确随机抽罗10住院患者入院罗份 率?100%估估确罗～罗正率每降1%扣0.25高危患者入院罗跌倒、罗床的罗罗罗估 分率 100%。 四、罗理安全管理 罗罗罗准3,7,2 有患者跌倒、罗床等意外事件罗告制度、罗理罗案与工作流程。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 3,7,2,1【:】有患者跌倒、罗床等意外事件罗告制度、罗罗理部罗料～缺一罗扣0.25分 罗情罗定制度和程序、罗急罗置罗案与工作有患者跌倒、有患者跌倒、罗床等意外事件罗告相罗制度、罗 流程罗床等意外事置罗案与工作流程。 【,】符合“:”～并罗理人罗掌握患者跌倒、罗床等意外事抽2名罗理管理人罗和2名罗士回件罗告制度、罗 件罗告、罗置流程答～1人不知罗扣0.25分患者跌倒、罗床等意外事件罗告、罗置流程知罗置罗案与工作 率?95%。流程。;0.75 【,】符合“,”～并每季度罗患者跌倒、罗床等意外事件罗罗罗理部罗罗～无罗罗扣0.25分分,行罗罗分析～有罗罗根据患者跌倒、罗床等意外事件的罗罗分析～ 完善防范措施～保障患者安全。 -526- 罗罗罗准3,8,1 有罗罗罗罗罗罗告制度～有罗罗罗罗及罗理罗范。估与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 3,8,1,1【:】有罗罗罗罗罗罗告制度、工作估与流程罗罗理部罗料～缺一罗扣0.25分 有罗罗罗罗罗估与1,有罗罗罗罗罗罗告制度、工作估与流程。 2,有罗罗罗罗罗理罗范。与有罗防罗罗罗罗罗范及措施、有罗免性罗罗罗控罗罗理部罗料～缺一罗扣0.25分罗告制度～有 罗等罗罗罗罗及罗理罗3,高危患者入院罗罗罗的罗罗罗率?估90%。做好入院患者罗罗罗罗罗工作～估采用随机抽罗10住院患者入院罗份范。;1.75Braden罗分方法～罗分罗?估18分者及估估达扣罗～罗率未罗罗0.25分 分,罗采取防范措施～罗准率?估确90% 【,】符合“:”～并每季度罗罗罗和罗罗罗罗患者罗行督促、罗罗、罗罗罗理部罗罗～一罗不符合要求扣 罗、反罗～制罗改罗措施0.25分1,罗能部罗有督促、罗罗、罗罗、反罗～有改罗措施。 2,罗罗生罗罗案例有分析及改罗措施。每季度罗罗生罗罗案例罗行分析、罗罗～制罗罗罗理部罗罗～一罗不符合要求扣 改罗措施0.25分 【,】符合“,”～并持罗改罗有成效罗罗罗情罗合罗况价～改罗效果不好 扣0.25分1,持罗改罗有成效。 2,高危患者入院罗罗罗的罗罗罗率 估100%。高危患者入院罗罗罗的罗罗罗率估100%机随抽罗10住院患者入院罗份 估估达扣罗～罗率未罗罗0.25分四、罗理安全管理 罗罗罗准3,8,2 罗施罗防罗罗的有效罗理措施。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 3,8,2,1【:】有罗防罗罗的防罗用具～罗防罗罗的罗理罗范要求罗罗理部罗料～缺一罗扣0.25分 和具措施措施体落罗罗防罗罗的罗1,有罗防罗罗的罗理罗范及措施。 科室罗行罗人罗重点罗防罗罗的罗防、罗理措施～2,罗理人罗掌握操作罗范。罗2名罗士罗罗罗罗罗患者防范措施的理措施。;1每半年罗行考核～考核可在半年理罗考核落罗情～况1人不符合要求扣分,中罗。体0.25分 【,】符合“:”～并每季度罗罗罗罗防措施落罗情罗行况督促、罗罗、罗罗罗理部罗罗～一罗不符合要求扣 罗、反罗～制罗改罗措施0.25分罗能部罗有督促、罗罗、罗罗、反罗～有改罗措施。 【,】符合“,”～并罗防罗罗措施落罗到位～无非罗期罗罗事件罗生罗科室罗罗罗生情～有况非罗期罗罗 事件罗生扣0.25分落罗罗防罗罗措施～无非罗期罗罗事件罗生。 -527- 罗罗罗准5,4,5 罗床罗理技罗操作常罗罗症的罗防罗理罗范。并与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗察罗 分分罗罗5,4,5,1【:】有常罗罗理技罗操作和罗科罗床罗理技罗操罗科室罗料～无罗科罗床罗理技罗操 作罗症的罗防罗理措施～并与静脉如,炎、作罗症的罗防罗理措施并与扣0.25罗行罗床罗理技1,有罗床罗理技罗操作常罗罗症的罗防罗理罗并与液外体渗等分罗操作常罗罗并范。 2,有罗理技罗操作培罗罗落罗到位。划并每年制罗罗理人罗“三基”培罗罗～划并罗罗理部和科室培罗罗和落罗罗罗划～症的罗防及罗落罗到位缺一罗扣0.25分理指南。3,罗理人罗熟罗掌握口腔罗理、罗静脉液、各罗注罗理人罗熟罗掌握口腔罗理、罗静脉液、各罗抽1名罗士考1罗技罗操作～一人;1.25分,射、鼻罗等常罗技罗操作及罗症罗防措施及罗理并注射、鼻罗等常罗技罗操作及罗症罗防措施并不符合要求扣0.25分 流程。及罗理流程 【,】符合“:”～并根据不同罗位罗理技罗要求～制罗罗床罗理抽罗2科室罗理技罗个并操作常罗 技罗操作常罗罗症的罗防罗理罗范～并与并罗症的罗防罗理罗范罗位技罗要与与1,“罗床罗理技罗将并与操作常罗罗症的罗防罗理罗下罗到罗罗罗位人罗求是否相符合～不符合扣0.25范”相罗要求的手罗至罗罗罗位的人罗。册分 2,主管部罗定期罗行罗床常罗罗理技罗操作考核。 【,】符合“,”～并每季度罗科室落罗“罗床罗理技罗操作常罗罗理部罗罗罗罗～无罗罗扣0.25分 罗罗症的罗防罗理罗范”的成并与效罗行考1,罗各科室落罗“罗床罗理技罗操作常罗罗症的并核罗价～做到持罗改罗罗防罗理罗范”的成与与效有罗价持罗改罗。 四、罗理安全管理 罗罗罗准5,4,6 有罗急意外情的罗急罗况与案和罗理流程～有培罗演罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗5,4,6,1【:】有重点罗罗罗急管理制度,包括患罗罗理部、科室罗料～无制度扣 者交接、信息、管道危急罗的管理0.25分有重点罗罗罗急1,有重点罗罗罗急管理制度。制度管理制度～ 有罗急意外情 -528- 2,罗重点罗罗,包括患者用罗、罗血、治罗、罗本采集、罗有患者用罗、罗血、治罗、罗本采集、罗罗罗罗理部、科室罗料～缺一罗扣况的罗急罗案罗期管理、安全管理等罗急罗案。期管理、安全管理等罗急罗案0.25分及演罗。;1.5 分, 3,相罗罗位罗理人罗均知罗。罗理人罗知罗率达100%抽2名不同罗位罗士回答相罗知罗～ 1人不知罗扣0.25分 【,】符合“:”～并罗理部每季度、科室每月罗罗一次罗罗罗理部和科室罗罗～缺一次各扣 急罗案的培罗与演罗0.25分1,罗急罗案有培罗或演罗。 2,罗理人罗配制化罗罗、罗器罗理、罗隔离患者罗施治罗罗理人罗配制化罗罗、罗器罗理、罗隔离随机罗看罗理人罗配制化罗罗、罗器罗 及罗理罗防罗措施到位。患者罗施治罗及罗理罗防罗措施到位理、罗隔离患者罗施治罗及罗理罗防罗 措施落罗情～罗罗况1人不符合要 求扣0.25分 【,】符合“,”～并罗罗、罗血等措施落罗到位～有罗急罗以上罗罗情罗行罗合罗况价～效果 意外情的罗急罗况案及演罗成效明罗不好扣0.25分重点罗罗罗急管理措施落罗到位～罗急意外情的罗况并持罗改罗急罗案及演罗成效明罗～持罗改罗。并 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 5,5,1 按照《院手罗部;室,管理罗范》有手罗部;室,罗理罗量管理罗罗的有罗罗定及措施～罗理部有罗罗改罗医与效果的罗罗。罗罗罗准5,5,1,1 手罗室建筑布局合理～工作流程符合要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 5,5,1,1,11.手罗部;室,建筑罗符合《院罗罗手罗部建医筑技罗【:】1.罗有无罗染源及罗色通道手罗室建筑布局罗范GB503332002—》要求～周罗罗境安静清离、罗～罗罗 1,手罗室布局合理～分2.罗科室建筑罗置是否符合《院罗罗手罗医合理～分明区染源～自成一。手罗部区(室)宜罗近重症科医学确清～罗罗楚～区确清区明～罗罗楚～罗罗域部建筑技罗罗范GB503332002—》、罗《院罗医(ICU)、罗床手罗科室、罗血科、病理科、消毒供罗中心等符合功能流程部罗～路程短捷。罗罗立急罗手罗患者罗当色通道分罗。罗手罗部建筑技罗罗范GB503332002—》《手罗合理和罗罗域区2.手罗部;室,建筑布局符合功能流程合理、罗罗分罗的基本原罗。室域功能及相罗要求》《区麻醉科人罗罗出 -529- ;1.25分,区域分罗的原罗～罗有工作人罗出入通道、患者出入通流程罗》《罗器、罗罗罗出流程罗》～《无菌品物 道～物流做到罗罗分罗～流向合理 品及罗染物品罗出流程罗》 3.刷手罗宜分散罗置～每2,4手罗罗罗一个个刷手3.刷手池数量是否符合要求～ 池～罗罗手罗室刷手罗可罗在罗罗走廊内。缺一罗扣0.25分 1.手罗部;室,的建筑布局罗分罗工作域和罗助当区2,各工作域功能罗罗区与罗《手罗室域功能及相罗要求》《区麻醉科 区区划确域～域之罗分明～罗足工作需要 工作内容保持一致。人罗罗出流程罗》《罗器、罗罗罗出流程罗》～《无 工作域罗有,手罗罗、区刷手罗、物品罗理罗、无菌物菌品物品及罗染物品罗出流程罗》等罗定～ 及罗罗工作是否按以上罗定罗性品存放罗等。 一罗不符合扣0.25分罗助域罗有,工作人罗区更衣室、罗公室、罗班室、罗 生罗等。 ;手罗部;室,限制、区区区划半限制、非限制 分明～各域有明罗的罗罗～三之罗罗罗确区区断隔罗 2.罗罗无菌手罗罗、一般手罗罗和隔离离手罗罗～隔手罗罗罗罗 在限制入区口罗 3.器械洗清装区、包、罗菌等域的建筑布局必罗符 合相罗要求。;按中心供罗室的罗准要求, 1.罗看科室罗理人罗是否自罗按照各域要区3,罗理人罗知罗各工作区科室罗理人罗自罗按照各域区 求罗行着装及工作域功能及要求有并效罗行。要求罗行着装及工作 2.各域有明罗的罗罗区 3.抽罗一名罗士回答某一功能及区装着要求 一罗不符合扣0.25分【,】符合“:” 院感罗、罗理部每季度罗行罗罗～罗存在的罗罗～及罗反罗看院感罗、罗理部每季度有罗罗反罗持罗改罗罗 罗～提整改意罗并罗～内容包括罗罗、分析、整改～不符合扣并主管部罗定期罗行罗罗～罗 0.25分存在的罗罗～及罗反罗～并 提整改意罗。 【,】符合“,” 院感罗、罗理部罗罗反罗持罗改罗罗罗～将内运容有效罗看科室出罗罗罗是否有改罗～不符合扣 用于工作中0.25分并持罗改罗有效。 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 5,5,1 按照《院手罗部;室,管理罗范》有手罗部;室,罗理罗量管理罗罗的有罗罗定及措施～罗理部有罗罗改罗医与效果的罗罗。 罗罗罗准5,5,1,2 手罗室有工作制度、罗位罗罗及操作常罗～有培罗。工作人罗配罗合理。 罗罗要点罗罗罗果分原因扣 -530- 得扣符合不符合罗罗察罗罗罗罗罗需提供罗料分分罗 5,5,1,2,1【:】 建立健全罗位罗罗、管理制度、工作制度、操作常罗、罗看罗位罗罗、手罗室管理制度、建立手罗室各罗罗,有手罗室管理制度、工作制度、1工作程序和各罗罗章制度～内容适用、可操作性强～工作制度、操作常罗～及工作流章制度、罗位罗罗 及操作常罗～有罗位罗罗和操作常罗。罗士知罗并遵照罗行。 程不符合一罗扣0.25分考核及罗罗。工作?罗位罗罗,罗有罗士罗、器械罗士、巡回罗士及各班次人罗配罗合理。 ;3分,等罗位罗罗。 ?操作罗程,罗有罗静脉液、外科手消毒、无菌技罗、 高罗罗刀使用等操作罗程。 ?工作程序,罗有接送患者、器械罗士、巡回罗士、 病理罗本送罗等罗器工作程序。 ?管理及工作罗章制度,罗有手罗室工作制度、罗罗 制度、消毒隔离制度、病人安全管理制度、不良事 件上罗制度、交接班制度、手罗物品清点制度、患者罗 罗制度、手罗器械物品、手罗室精密罗器管理制度、手罗 参罗管理制度等。 2,有手罗室各罗各罗人罗的相罗培罗。罗手罗室罗士分罗次罗行罗位培罗～有罗、有划考核～1.罗手罗室罗士分罗次、分罗及各罗罗 有手罗室罗理人罗培罗方案和培罗罗～到划达熟罗掌握位要求、手罗室罗士分罗培罗罗～划 手罗室罗罗的基本知罗、基本技能～具罗立工作能力独～并有考核 有手罗室新近罗理人罗培罗方案、2. 罗掌握的知罗和技罗,无菌操作技罗、常罗手罗配合技 手罗室在罗罗士培罗内容及要求罗、手罗患者安全管理、手罗室院医与感染罗防控制、 手罗患者罗手罗期罗理、手罗室罗理工作流程等缺一罗扣分0.25五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 5,5,1 按照《院手罗部;室,管理罗范》有手罗部;室,罗理罗量管理罗罗的有罗罗定及措施～罗理部有罗罗改罗医与效果的罗罗。 罗罗罗准5,5,1,2 手罗室有工作制度、罗位罗罗及操作常罗～有培罗。工作人罗配罗合理。 罗罗要点罗罗罗果分原因扣 -531- 得扣符合不符合罗罗察罗罗罗罗罗需提供罗料分分罗3,根据手罗量及工作需要～配罗罗罗配罗一定量的保罗及数其他罗助人罗、罗罗技罗人罗～1.罗看各罗助人罗、罗罗技罗人罗等的罗罗理人罗、罗助工作人罗和罗罗技罗人罗。有表格表示手罗室罗理人罗与2.罗罗培罗后上罗～掌握常罗消毒隔离知罗。手罗室持罗上罗 手罗室罗理人罗手罗罗之比不低于与 手罗罗之比不低于 31?罗理人罗手罗罗之比不低于 与31?。31?。手罗室罗士罗格罗罗有存档3. 不符合一罗扣分0.254,明各罗人罗的罗罗及罗位技罗能确科室建立各罗各罗人罗罗罗及罗位技罗人罗要求 罗手罗室各罗人罗罗罗及罗位技罗能力要求。力要求文本～不符合扣0.25分5,手罗室工作罗罗2年以罗理人罗内建立表格罗料,罗士罗具有主管罗罗以上罗、称5年1.罗看是否有表格提示手罗室数数占罗?20%。手罗室罗士罗具罗主以上手罗室工作罗罗和一定管理能力～手罗室工作罗罗工作罗罗2年以罗理人罗占罗内数管罗罗及以上罗罗技罗罗罗任罗罗格和 5?2年以罗士占罗小于等于内数20%数?20%年及以上手罗室工作罗罗。手罗室罗士罗具罗主管罗罗及以上2. 罗罗技罗罗罗任罗罗格和 年及以上手5? 罗室工作罗罗 一罗不到达扣分0.256,相罗罗理人罗知罗手罗室工作制度罗罗理人罗有罗于工作制度和罗位罗罗的培罗～有并考罗看4名罗士罗工作制度及其和罗位罗罗。核所在罗位罗罗的掌握～一人答不罗 扣0.25分 7,按照《罗科罗理罗域罗士培罗大罗》手罗室有罗科罗士培罗方案和培罗罗划罗看手罗室罗科罗士培罗方案及等要求～有手罗室罗理人罗培罗方案培罗罗～一罗不符合划扣0.25分和培罗罗。划 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 5,5,1 按照《院手罗部;室,管理罗范》有手罗部;室,罗理罗量管理罗罗的有罗罗定及措施～罗理部有罗罗改罗医与效果的罗罗。 罗罗罗准5,5,1,2 手罗室有工作制度、罗位罗罗及操作常罗～有培罗。工作人罗配罗合理。 罗罗要点罗罗罗果分原因扣罗罗罗罗需提供罗料得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -532- 【,】符合“:”～并 建立表格罗料～手罗室工作罗罗2年以罗士占罗内数罗看手罗室是否有文版罗料,罗 ,保罗手罗室罗理罗伍的罗定性～1小于等于10%示手罗室工作罗罗2年以罗士占内手罗室工作罗罗 年以罗士占罗内数2?罗小于等于数10%～不符合扣数?。10%0.25分 2,罗新入罗手罗室罗士有考核～手罗罗新入罗手罗室罗士有考核登罗表及成罗分析罗～有罗看新入罗罗士培罗内容及考核室罗士培罗能罗体内与容罗罗罗要求相手罗室罗士分罗次培罗方案～并按方案罗行内容、有成罗分析罗、手罗室各罗罗罗罗符合。 士核心能力培罗罗重点～一罗不完 整扣0.25分 3,有培罗效果的追踪和罗价机制。罗于科室的培罗有罗罗、考核、及分析1.罗看科室的培罗罗罗及考核罗罗罗 抽罗一名罗士罗培罗内容的知罗2. 一罗不到达扣分0.25【,】符合“,”～并 建立手罗室罗士罗罗介～罗体其副主任罗罗以上罗罗技罗罗看手罗室罗士罗罗介～无材料,手罗室罗士罗具罗副主任罗罗及以1任罗罗格～扣0.25分 上罗罗技罗罗罗任罗罗格。 2,有省罗以上罗生行政部罗批准的有省罗以上罗生行政部罗批准的手罗室罗理人罗培罗罗看是否是省罗以上罗生行政手罗室罗理人罗培罗基地。基地部罗批准的手罗室罗理人罗培罗基 地～不符合扣0.25分3,根据罗价罗果～持罗改罗培罗工作～罗以上工作罗行每月罗罗～科室有持罗改罗罗看手罗室罗士培罗持罗改罗罗罗本～效果良好。并将改罗措施罗用于罗罗工作中～ 缺一罗扣0.25分 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 罗罗罗准5,5,1,3 手罗室罗行《手罗安全核罗》制度～有患者交接核罗、安全用罗、手罗物品清医嘱确点、罗本管理等安全制度～遵正用罗～有突罗事件的罗急罗案 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗【:】 1,有手罗患者交接制度罗行。并5,5,1,3,有手罗患者各罗床科室及罗罗室与交罗手罗患者交接制度、交接病人 1手罗室罗行《手接制度～配合罗床科室罗行登罗并有登罗罗罗～缺一罗扣0.25分 -533- 罗格罗行《手罗安全核罗制度》～罗士与2,罗行《手罗安全核罗》制度～有生、医麻醉罗、罗罗安全核罗》制度～1.科室建立手罗安全核罗制度麻醉医医罗、手罗罗在麻醉罗施前、手罗罗理人罗罗手罗患者、部位、罗式和用物等相罗信息核手罗罗罗看手罗安全核罗情及况2.有患者交接、始前和患者罗手罗室前离份核罗患者身、罗制度及相罗落罗情罗罗。况罗名安全核罗、安全麻醉方式、手罗名、手罗部位及用物、称 用罗、手罗物品清一罗不符合扣分0.25罗敏史等内容～罗罗手罗野皮罗准罗和各罗 留置管道情～况与医麻醉罗做好罗中点、罗本管理等用罗、罗血的核罗。罗于主管部罗的罗罗有分安全制度～遵析反罗表医嘱确正用罗～1.罗安全用罗制度～麻醉罗品及3,有手罗中安全用罗制度和麻醉及精神罗品、高有手罗中安全用罗制度和麻醉及精有突罗事件的罗精神罗品的使用及管理制度、罗危罗品等特殊罗品管理制度～有罗施罗罗。神罗品、高危罗品等特殊罗品管理制度～品管理制度 急罗案。 ;3有罗施罗罗。罗格罗行安全用罗制度～特殊罗救器械、物品的“五定、一2.分,罗品有罗人管理。罗救器械、罗器、物品罗及罗”定位放置～保罗性能完好～完好率一罗不符合要求扣分0.25100, 罗格罗行手罗罗本管理制度～有罗本的罗罗本的管理制度及流程～并4,有手罗患者罗本管理制度～罗范罗本的保存、 保存、登罗、送罗等流程～罗本有固定存按要求登罗～缺一罗扣0.25分 登罗、送罗等流程～有罗施罗罗。放位置～易于保管～登罗及罗、准～确 无差罗或罗失 1.有口罗罗行制度及罗行医嘱流5,遵医嘱确与正罗手罗患者罗施罗前罗中用罗;包有口罗罗行制度及罗行医嘱流程～正程含使用罗防性抗菌罗,和治罗服罗。确达率100%罗罗罗看口罗罗行情医嘱况2. 一罗不符合扣分。0.25 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 罗罗罗准5,5,1,3 手罗室罗行《手罗安全核罗》制度～有患者交接核罗、安全用罗、手罗物品清医嘱确点、罗本管理等安全制度～遵正用罗～有突罗事件的罗急罗案 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗6,有手罗物品清点制度～有罗施罗罗。罗格罗行手罗物品清填点制度～罗范罗手罗物品清点制度～手罗物 写清体内手罗物品点罗罗罗～罗入腔的敷品清扣点罗罗罗～缺一罗0.25分 料必罗有罗影罗罗 7,有突罗事件的罗急罗案、有演罗罗罗。有火灾、停水、停罗、手罗器械罗罗、多抽罗突罗事件的罗急流程、演罗罗 台急罗手罗等突罗事件罗急罗案～以并流罗～一罗不符合扣0.25分 程罗的方式制定 -534- 8,罗理人罗知罗手罗室安全管理方面的主要内容1.有罗理技罗操作重点罗罗防范措施罗4名罗士罗罗理操作防范措施～与履罗要求。患者位体确安置正舒适～有罗防2.体扣位的罗放制度～一名不知罗 罗罗和神罗、肢体体等意外罗罗的具措施0.25分 【,】符合“:”～并 有手罗室突罗事件罗急罗案的培罗和演罗手罗室突罗事件罗急罗案培罗及,有手罗室突罗事件罗急罗案的培罗和演罗。1罗～有罗罗并包括;罗急罗案演罗方案、罗罗罗～缺一罗扣0.25分 平罗人民院罗理罗急罗医案演罗罗罗表、罗平 罗人民院罗理罗急罗医案演罗登罗表, 2,有保罗罗相医互罗督的相罗制度落罗的措施。手罗部;室,罗床科室加与强罗系～罗手罗室罗床科室通制度～与沟 密切合作～建立通制度～沟每月征并扣有每月意罗征罗罗～缺一罗0.25 求罗床意罗～有反罗和改罗措施分 罗院感罗、罗理部罗罗～一部罗个3,主管部罗罗手罗安全核罗罗行情有况督罗罗罗～有院感罗、罗理部每季度罗手罗安全核罗罗 不符合扣0.25分 分析～有反罗～有整改意罗。行情有罗罗况督罗、有分析、有反罗及整 改意罗～有罗罗 1.罗科室落罗“手罗患者交接、手罗安科室每月罗罗手罗患者交接、手罗【,】符合“,”～并 全核罗制度”的成效有罗价与持罗改罗安全核罗制度～有罗罗～有罗罗罗并 ,罗科室落罗“手罗患者交接、手罗安全核罗制1的具措施体的罗罗提出的整改措施一罗不符合度”的成效有罗价与体持罗改罗的具措施。扣0.25分科室按持罗改罗中内容罗用于工作2. 中～并取得良好效果 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 罗罗罗准 5,5,1,4 有消毒隔离制度～各罗措施落罗到位。 罗罗要点罗罗罗果分原因扣罗罗罗罗需提供罗料 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 5,5,1,4 1.有手罗室感染罗防控制管理制度及罗量控制罗准～有手罗与【:】 罗看《手罗室感染罗防控制管与有消毒隔离制室院医内与感染相罗容～建立《手罗室感染罗防控制管理制,有手罗室感染罗防控制与1理制度》《手罗室感染罗防控制与度～各罗措施落度》《手罗室感染罗防控制管理罗量控制罗准、与考核罗罗》《手罗室管理罗量控制罗准、考核罗罗》《手罗管理制度及罗量控制罗准～罗到位。;3.25感染罗防控制与培罗考核罗罗本》定期罗工作人罗罗行培罗、考核及分,室感染罗防控制与培罗考核罗罗并罗工作人罗罗行培罗、考核及罗督～有罗罗 本》一罗不完整扣0.25分交接手罗患者罗在手罗室罗冲区患者出入手罗室罗更罗手罗罗督～有罗罗。2., 平罗～运内区送患者的外罗必罗罗格分使用～外出罗罗禁罗入 限制。区清并接送患者平罗罗每天罗、消毒登罗～被服需及罗 更罗、保持罗清 -535- 1.罗控罗人罗罗罗定期罗感染、空气罗量、罗境等罗行罗罗～有罗罗。1..罗看《感染手罗管理罗定》《罗罗2,定期罗感染、空气罗量、罗境 并根据罗罗罗果罗行改罗有罗罗～每天手罗前30min罗罗罗化罗罗运手罗室空手罗室罗空气、手、物表等罗行罗罗～有罗罗。行是否正常 有取罗罗罗罗果～若有罗罗分析整改 罗罗罗化空罗系罗罗在手罗前罗～手罗罗启束后罗2.30min30min 罗化系罗的罗及罗罗有罗罗～整启2.罗～整手罗期罗罗罗罗行～直至罗罗、个当运清消毒工作完成 个运清手罗罗的罗罗行直至罗、消毒由后勤部罗罗罗罗人罗罗罗罗化罗罗的管理、日常罗罗和罗保罗清3. 工作完成有制度～罗罗罗看 由后勤部罗每周罗新罗机罗罗罗罗行罗～清每一周罗罗化机罗4. 罗看后勤部罗罗化罗罗的管理、3.罗罗罗行罗罗罗罗清并 日常罗罗和罗保罗相罗制度、清流程、由后勤部罗罗罗的区内清送罗口罗定期罗～回罗口格罗罗每5. 罗罗天擦拭一次～罗罗罗网清每周罗,次～罗道罗,年罗清1212 罗后勤有新罗机罗罗罗使用流程4.一次。罗清后要有罗罗 及罗罗罗清并清罗罗罗看是否罗 ,由后勤部罗罗罗交罗器要定期罗行高罗水冲洗空罗部加内6., 罗后勤有罗罗区内送罗口、回罗5.湿当器、表冷器下的水罗、水塔、罗水板、凝罗水的排水点罗 口的罗制度、清并流程及罗罗～罗罗每月罗行罗罗、罗罗清与消毒 罗看是否罗 清 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 罗罗罗准 5,5,1,4 有消毒隔离制度～各罗措施落罗到位。 罗罗要点罗罗罗果分原因扣罗罗罗罗需提供罗料 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 7.由后勤部罗罗各罗罗罗器按照要求定期罗罗与更 6.罗后勤部罗罗罗水交罗器的使用是否有2,定期罗感染、空气罗量、罗境 相罗的制度\流程\及罗罗罗罗罗看罗情并清况,\罗罗。新罗机罗初效罗罗天网两清洗一次～初效罗罗器等罗行罗罗～有罗罗。1,2个月更罗～中效罗罗器每周罗罗有无破罗或堵看院医感染管理科罗此取罗的罗罗罗果 塞～3,6个月更罗～高效罗罗器一年罗罗一次～罗看后勤部的各罗罗罗器的罗罗制度更罗7.\\由中央空罗系罗罗罗～提示罗罗罗罗罗及罗网当更罗～阻清网洗罗罗及罗罗的阻力罗罗罗果罗罗 力超罗罗罗初阻力160Pa或已罗使用三年以上罗要罗看后勤部罗罗化自控系罗机罗的罗控罗罗8.,更罗 罗罗罗的罗罗有分析整改措施及持罗改罗罗果罗\,由后勤部罗每天通罗罗化自控系罗罗行机罗罗控8. 每月罗送罗回口的罗罗罗罗罗罗看罗情罗清并清况～\并区罗罗～每月罗非罗罗域局部罗化送、回罗口罗罗罗行 罗后勤部罗每月罗各罗罗手罗罗至少罗行罗9.1清状况罗的罗罗～罗罗罗罗及罗决解罗 静气并罗空罗化效果的罗罗罗罗。每半年罗罗罗手由后勤部罗每月罗各罗罗手罗罗至少罗行罗罗静空9.1 罗室罗行一次罗埃粒子、正罗罗力罗罗罗罗并气并罗化效果的罗罗罗罗。每半年罗罗罗手罗室罗行一次罗 罗院医感染管理科每个月后使用罗10.6埃粒子、正罗罗力罗罗罗罗并 用罗器罗罗截面罗速;?罗,罗次;气数?-由医院感染管理科每个月使用罗用罗器罗罗10.6 -536- 截面罗速;?罗,罗次;气数?罗,、新罗量数罗,、新罗量数静据,～每月罗罗差、相罗-?? 据,～每月罗罗静并差、罗菌罗度罗行罗罗罗罗湿度罗罗罗果 后勤部罗每月罗手罗罗相罗度罗行罗罗～罗罗湿并罗后勤部罗每月罗手罗罗相罗度罗罗罗罗湿11.11. 由后勤部罗按手罗罗罗罗罗前罗手罗罗罗速、罗后勤部罗罗不同手罗罗罗罗罗前的12.30min12.30min 罗力、度、度罗行罗罗罗罗湿温并罗速、罗力、度、度罗罗及罗罗湿温 以上一罗不符合扣分0.25 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 罗罗罗准 5,5,1,4 有消毒隔离制度～各罗措施落罗到位。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗3,有罗罗罗、手罗器医械及物品1.制定《手罗器械、器具、物品使用管理制度》1.罗看《手罗器械、器具、物品使用管理的罗、清消毒、罗菌及存放罗定。《手罗室器械物品罗菌制度》制度 制度》《手罗室器械物品罗菌制度》《手罗室罗 菌器械物品存放制度》不同域及不同手罗用房罗、区清消毒用具罗2. 罗看各域区并拖把有罗罗罗看罗罗使用情2.分罗使用。拖布、抹布罗使用不易掉罗罗的罗物材料～ 况罗看消毒抹布的罗罗使用情及罗用罗况状,用后清洗、消毒、凉干罗用。 罗看无菌包的罗罗情及院况医感染管3.手罗使用的各罗器械、器具及敷料～必罗达3. 理科罗无菌包罗罗情～罗看无况菌包的罗罗存到罗菌要求～有罗菌效果罗罗;包内卡有指示、包 放情况外有指示罗,～罗胶达菌合格率,。 100 一罗不合格扣分0.25罗菌物品存放于无菌区内域～罗存放在距地4. 面高度??、罗?离?、距天花板??的20550 柜橱内清装或架子～罗罗楚～分罗放置。包不合 格或超罗罗菌有效期的物品不得使用 4,手罗室自行消毒的手罗器罗手罗室接台手罗自行罗菌的手罗器械及物品罗罗科室自行罗菌手罗器械管理制度～并械及物品罗有罗罗及有效日期～有罗罗有登罗～使用者知其含罗有登罗～一罗不符合扣0.25分使用者知其含罗。 5,手罗室工作域～区每 24 1.手罗室的工作域罗保持罗。手罗罗地区清面、罗1.罗看接台手罗罗境罗生罗定、手罗罗罗生罗清小罗罗清消毒一次。罗台手罗之罗、面及各罗物品表面罗罗罗。罗随清清台手罗之罗有罗境罗打罗登罗本 当天手罗全部完罗后～罗手罗罗罗制度、天手罗全部完罗当当后～罗罗手罗罗及罗罗行罗看《感染手罗管理罗定》缺一罗扣2.0.25及罗罗行罗、清消毒罗理。清罗消毒罗理分按《感染手罗管理罗定》罗特殊罗染性疾病患2. 者的手罗罗在当离隔手罗罗罗行～手罗中罗格罗行罗准 -537- 罗防和相罗隔离、防罗措施～手罗罗束后罗罗手罗罗当, 罗境、物品、罗器等罗行罗末消毒 6,有罗人罗手罗生罗范和罗医医1.科室制定《手罗生管理制度》《手罗生操作罗罗《手罗生管理制度》及《手罗生操作罗范》罗物管理制度。弃范》《罗罗罗物罗理管理罗定》～手罗人罗医弃按手罗生罗《罗罗物罗理管理罗定》～一罗不符合罗医弃扣 范罗行外科洗手～洗手后及穿好无菌手罗衣限0.25分 定在无菌区内域活罗 医罗罗物按罗定罗理～罗器回收符合罗范要求～2. 建立相罗的罗理罗范 7,有罗人罗罗罗罗生医安全防罗有具的罗罗体安全防罗措施～配罗必要的防罗用罗《手罗室罗人罗医安全防罗制度》《手罗室制度及必要防罗用品。品～工作人罗知罗放置位置～如防射罗、防感染医罗人罗罗罗暴露罗理制度》抽罗1名罗人罗罗医 用品～工作人罗能罗熟罗掌握、正使用确防罗用品位置的知罗度一罗不符合扣0.25 分 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 罗罗罗准 5,5,1,4 有消毒隔离制度～各罗措施落罗到位。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗8,罗理人罗知罗手罗室感染罗防1.手罗罗的罗在手罗罗程中罗罗罗～量少人罗尽减出入 1.建立科室罗制度、及罗人罗参参管理方面的主要内与容履罗登罗本每一手罗罗个限罗罗手罗床。罗格限制非手罗人罗罗入手罗2.1 要求。抽罗名罗人罗医手罗室感染罗防2.4罗～罗人罗参个每手罗罗不得超罗人～罗距手罗无菌区域3 方面容内及履罗要求～罗地罗看手罗以外 30cm 室手罗室感染罗防操作手罗罗面罗手罗罗人罗准,与内数,手罗罗,4050m2 1215 一罗不合格扣分0.25人、,手罗罗,人、,手罗罗,3035m210122530m2810 人、,手罗罗,人 2025m268 罗入手罗室的人罗罗更罗手罗室罗用工作衣、鞋、帽和口3. 罩并装清～符合手罗室着要求～保持罗。外出罗穿外出衣 罗鞋。使用后的手罗衣、手套、帽子、口罩等物品放入指定 位置 手罗中罗罗格遵守无菌技罗原罗～不能在手罗者背后罗罗器4. 械、物品～罗落在手罗床罗罗以下或者手罗器械台平面以下的 器械、物品要重新罗菌后方可使用 罗格遵守一次性使用无菌医罗用品的罗定～罗罗罗件罗全、5. 罗菌合格～一次性使用的罗器医械、器具不得重罗使用 -538- 9,罗人罗手罗生罗行率医达 建立《手罗生罗行罗督罗罗表》～罗手罗生罗行罗管罗率罗达罗《手罗生罗行罗督罗罗表》 100%。罗感染控制制度的罗行100%罗存在罗罗有罗罗及整改～一罗不符 有罗管～罗罗存在罗罗缺与陷。合扣分0.25 【,】符合“:”～并 医弃并医弃罗罗物罗理符合罗范～有《罗罗罗物移交罗理登罗罗看罗罗罗物的医弃交接罗罗罗～无交 罗》接罗罗扣0.25分,罗罗罗物罗理符合罗范～医弃1 有交接罗罗。 2,罗罗行罗罗防罗制度～罗理真掌握罗罗防罗制度～并按照罗定罗行～罗理相罗物品及器罗地罗看罗手罗罗工作人罗罗感染手罗 相罗物品及器械罗～罗穿戴适械罗～罗穿戴适宜的防罗用具～防罗措施落罗到位的防罗方式～不符合要求扣0.25 宜的防罗用具～防罗措施落罗分 到位。 3,定期罗消毒及感控工作罗每季度罗各罗罗罗的器械包、消毒物品、用物罗行抽罗～并罗看《麻醉科科院医感染培罗罗罗本》 展罗罗罗价。罗罗 《麻醉科科院医感染罗量分析》无罗罗 每罗扣0.25分 【,】符合“,”～并 科室每月自罗～每季度抽罗罗罗～罗罗分析、罗罗、整改～罗罗科室消毒及感控工作情分析况、 行罗价有罗罗。罗罗罗罗本～缺一罗扣0.25分。利用罗价罗果持罗改罗消毒及感 控工作～效果良好。 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 5,5,2按照《消毒供罗中心管理罗范》有消毒供罗中心;CSSD,罗理罗量管理罗罗的有罗罗定及措施～罗理部有罗罗改罗与效果的罗罗 罗罗罗准5,5,2,1 建筑布局合理～罗施、罗罗完善～符合罗范要求～工作域分符合区划离消毒隔要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 5,5,2,1,1【:】根据2009年罗生部《院医消毒供罗中心管理罗范》建罗看供罗室周罗罗境有无 1,消毒供罗室相罗立～周罗罗独建筑布局合理～筑要求,罗染源～是否使用密罗罗罗 1.CSSD周罗罗境清区独罗、无罗染源、域相罗立境清罗～无罗染源。罗施、罗罗完善～运送物品、有无安全措 2.手罗室、罗房和罗床科室罗近～收与送方便～使用密罗符合罗范要求～施 一罗不符合扣0.25分工作域分区划罗罗运送 符合消毒隔离3.有安全通道、罗火罗置、防火疏散罗罗明罗 -539- 要求。2,部罗内境整罗～通罗、采光1.室罗内境整罗～通罗、采光良好罗看后勤管理中心罗罗 ;2.75分,2.工作域罗助域罗罗明～有罗罗障 区与区确屏良好～分;罗助域、工作区区区化罗罗的管理、日常罗罗和 罗罗包装区区罗菌、无菌物品存放配有万罗空气罗3.10域等,明有确并隔罗。清罗保罗罗罗～不符合一罗 扣0.25分。 化系罗～空气清罗化系罗由后勤管理中心罗人罗罗罗罗保罗及 洗～有罗罗 温区度,去罗、罗罗打包罗菌区、无4.16?21?20?23? 菌物品存放低于区～相罗度湿区去罗、24?30%?60% 无菌物品存放小于区～机械通罗、罗次,气数去罗70% 区次、罗罗打包区次、无菌物品存放区10/h10/h4?10 次/h 5.地面罗防水、防滑、易洗清、耐腐罗～地漏罗采用防返 溢式～罗水罗集中至院罗水罗理医系罗 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 5,5,2按照《消毒供罗中心管理罗范》有消毒供罗中心;CSSD,罗理罗量管理罗罗的有罗罗定及措施～罗理部有罗罗改罗与效果的罗罗罗罗罗准5,5,2,1 建筑布局合理～罗施、罗罗完善～符合罗范要求～工作域分符合区划离消毒隔要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不罗察罗 分分合罗符 合罗 3,配置有基本消毒罗菌罗罗罗施～1,去罗罗配有罗物区清回收器械分罗台～手工洗池～罗 罗看供罗室各区消毒罗 根据工作罗位的不同需要～配罗相罗力水罗～罗力罗～气声清清超洗罗罗、洗消毒器、干燥罗罗及菌罗罗罗施配罗～不符 的人防罗用个品。相罗清洗用品合要求0.25分 2,罗罗打包罗及罗菌罗罗配罗罗光源放大罗的器械罗罗台、包 装柜柜医清装台、器械、敷料、用罗封机及罗物品罗罗罗 -540- 3,罗菌罗罗配有罗力蒸汽罗菌器、罗菌物品装温罗罗罗～低 等离并子罗菌器等～符合2009年罗生部《院医消毒供罗 中心清洗消毒及罗菌技罗操作罗范》文件罗定罗准～有配套 罗助罗罗,清卸洗罗筐、推罗、罗台、封口机等 4,根据不同的工作罗位～配罗罗帽、口罩离、隔衣、防 水罗裙、手套、罗用鞋、罗目罗、面罩区装等～去罗配置洗眼 置 5,无菌物品存放配有无区卸菌物品罗罗罗、存放罗施、 运送器具等 4,罗染物品由罗到罗～不交叉、不1.罗染物品由罗到罗～不交叉、不逆流。罗看供罗室布局～不符逆流。罗染物品有罗物通道～罗物清品要求扣0.25分2.空流向气区装由罗到罗～去罗保持相罗罗罗～罗罗包及罗菌 有罗物清品通道。区保持相罗正罗 3.罗罗罗、罗分罗～罗罗醒目～按罗定路罗密罗下收下送。每次 用后清区洗干燥～每天用消毒液擦罗一次～分存放罗用～ 未消毒的罗不得跨存区放或使用 5,罗理人罗知罗供罗室罗罗分罗流程罗工作人罗熟悉布局、分～区掌握罗罗分罗的工作流程和罗抽罗供罗室罗士、消毒罗定与履罗要求。位罗罗个1人～1人不知罗扣 0.25分 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 5,5,2按照《消毒供罗中心管理罗范》有消毒供罗中心;CSSD,罗理罗量管理罗罗的有罗罗定及措施～罗理部有罗罗改罗与效果的罗罗 罗罗罗准5,5,2,1 建筑布局合理～罗施、罗罗完善～符合罗范要求～工作域分符合区划离消毒隔要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符不符罗察罗 合罗分合罗【,】符合“C”～并工作人罗更衣室、罗班室、罗公室、休息室、罗生罗等罗助区罗看供罗室布局～不符 域和去罗、罗罗、区装区区包及罗菌和无菌物品存放等工作扣0.25分1,罗助域区包括工作人罗更衣室、 区域～布局符合要求罗班室、罗公室、休息室、罗生罗等。工作 -541- 区区装区域包括去罗、罗罗、包及罗菌和 无菌物品存放。区 2,根据医院消毒供罗中心按照医院消毒供罗中心;CSSD,的罗模、任罗及工作罗看供罗室罗罗及配套罗;CSSD,的罗模、任罗及工作量～合量～配罗全自罗清洗消毒器5台、超声清波洗机一罗、罗用施～配置不能罗足需要理配置清洗消毒罗罗及配套罗施～符内清罗罗洗槽一罗及水罗理系罗扣0.25分合罗范要求。 3,去罗、罗罗、区装区包及罗菌和无1.去罗罗罗、区与装区窗屏包及罗菌之罗有物品罗罗～有罗罗罗看供罗室布局～不符菌物品存放之罗有罗罗障。区屏区去罗障要求扣0.25分与装区罗罗、包及罗菌之罗有罗、罗物品罗罗2.罗罗、包装区与区屏及罗菌无菌物品存放之罗有罗罗障 通道～分罗罗人罗并冲出入罗罗;罗,。罗3.各有工作人罗区冲冲出入罗罗。罗罗有洗手罗施.冲罗;罗,罗罗洗手罗施～无菌物品存4.无菌物品存放不能罗区内洗手池放不罗罗区内洗手池。 4,上述感染控制制度措施有罗与院感罗、罗理部罗CSSD感染控制制度及措施落罗有罗管～罗看院感罗、罗理部罗罗～管～罗罗存在罗罗缺与陷。有罗罗无罗管及罗罗各扣0.25分【,】符合“,”～并院感罗、罗理部每季度罗CSSD感染控制制度落罗有罗价、罗看院感罗、罗理部罗罗～ 改罗措施～罗罗并缺一罗扣0.1分1,罗科室落罗感染控制制度的成 效有罗价与体持罗改罗的具措施。 2,感染控制制度措施的罗行率与罗格落罗去罗、罗罗区区区打包、无菌物品存放等感染控抽罗各域工作人罗区1100%。制制度～罗行率100%名,不符合要求扣0.25 分 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 5,5,2按照《消毒供罗中心管理罗范》有消毒供罗中心;CSSD,罗理罗量管理罗罗的有罗罗定及措施～罗理部有罗罗改罗与效果的罗罗 罗罗罗准5,5,2,2 罗施集中管理～合理配罗工作人罗～建立与体其相适罗的管理制～符合罗范要求 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -542- 5,5,2,2,1【:】抽罗2名工作人罗罗件～1.按2009年《院管理年医活罗》要求～CSSD人床比罗1人不符合要求扣0.25罗施集中管理～1,根据医院罗模和工作量2.5:100～按医院罗制床位1860罗～罗,配置工作人罗46名分;包含有罗罗罗格的罗士、消毒罗和其他工作人罗 ,合理配罗工作人合理配罗人力～罗罗罗罗士罗罗罗～2.罗士罗具有罗罗罗床工作罗罗～具罗大罗以上罗或主管罗罗以学罗～符合罗生部并有罗督。上罗。称管理消毒供罗中3.罗士必罗持有效注册罗罗罗～消毒罗必罗持有效的罗力容器心管理罗范要求。上罗罗;2分,2,罗采取集中管理的方式～抽罗科室工作人罗2名～1.院医CSSD罗行集中管理的模式罗所有需要消毒或罗菌后重罗使1人不符合要求扣0.252,回收,用的罗罗器械、器具和物品由消分～?重罗使用的罗罗器械由CSSD用封罗罗罗集中回收罗理毒供罗中心回收～集中清洗、 消毒、罗菌和供罗。;被罗毒体气坏体、性疽及突罗原因不明的罗染病病原罗染的罗罗器械、使用者用罗双装并称封罗包罗明感染性疾病名,? 回收工具每次使用后用高罗水罗冲洗、消毒、干燥罗用3.清洗、消毒, ? 分罗,工作人罗罗分罗、真去罗、除罗。 ? 机械洗清弯上架原罗,碗、罗斜放～7-8个罗宜～罗罗罗器械罗罗充分打罗～罗子罗放～罗量以罗横装筐的1/3-1/2罗宜～罗小的精密器械置于罗盖的罗网框内 ?根据器械罗罗不同罗罗所需的程序 ? 精密器械的清厂洗～罗遵循生罗家提供的使用罗明或指罗手册 ? 使用罗化水罗器械罗行罗末漂洗 ?全自罗清温洗消毒器,度90?持罗罗罗1-2min～A0600 4.罗罗, ? 采用目罗或使用罗光源放大罗罗干燥后的每件器械罗行罗罗 ? 清洗罗量不合格的～罗重新罗理～有罗迹～罗除罗～器械功能罗毁或罗罗罗重～罗及罗罗修或更罗 5.包装, 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 -543- 5,5,2按照《消毒供罗中心管理罗范》有消毒供罗中心;CSSD,罗理罗量管理罗罗的有罗罗定及措施～罗理部有罗罗改罗与效果的罗罗 罗罗罗准5,5,2,2 罗施集中管理～合理配罗工作人罗～建立与体其相适罗的管理制～符合罗范要求 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 ? 罗罗罗包材装清灯料一用一洗～无罗罗～光罗罗无破罗 ? 硬罗容器的使用与厂操作～遵循生罗家的使用罗明或 指罗手册 ? 手罗器械罗罗放在罗筐或有孔的罗中～采用密罗式包装～ 由2罗包材装两装料分次包 ? 剪刀和血管罗等罗罗罗器械不罗完全罗～管扣腔罗物品罗罗 罗放置～保持管腔通罗 ? 罗、盆、碗等器皿～宜罗独装包 ? 包装称数拆卸前核罗器械的名、罗格和量～的器械罗罗 行罗装 ? 罗菌包重量,器械包不宜超罗7公斤～敷料包不宜 超罗5公斤 ? 罗菌包体罗不宜超罗30cm×30cm×50cm ? 罗合式包装封口采用3M胶胶与罗～罗的罗度罗罗菌包 体罗、重量相适罗～松罗适度 6.罗菌, ? 罗菌物品装柜罗量不罗超罗室容罗的90,、不少于 5,～包包与之罗留有空隙 ?罗格罗行罗菌操作罗程～保持罗菌罗力,300KPa～度温, 134?～罗罗,4min ? 罗菌物品卸湿罗,注意罗察有无包罗象及罗菌罗示是否 合格 7.罗菌物品和一次性罗用医品的管理, 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 5,5,2按照《消毒供罗中心管理罗范》有消毒供罗中心;CSSD,罗理罗量管理罗罗的有罗罗定及措施～罗理部有罗罗改罗与效果的罗罗 -544- 罗罗罗准5,5,2,2 罗施集中管理～合理配罗工作人罗～建立与体其相适罗的管理制～符合罗范要求 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 ?罗人管理～无菌物品存放区桌每天擦拭台面、面、罗物 架、罗卸台及地面～一次性罗房每周用0.1%含罗消毒液拖 地一次 ?物品罗放罗地离20-25CM～天花离板50CM～罗离5- 10CM～罗放有序～罗～清干燥 ?无菌物品在有效期～罗放内按先罗先出的原罗～罗禁罗 放罗期包、湿内包、落地包和一次性物品罗房出罗罗期物品 ? 一次性使用无菌医装罗用品入罗前罗罗罗罗合格罗～外包 罗罗清没霉装楚、有罗罗、水罗、罗、包无破罗、罗形等 ?入罗罗罗罗罗罗入罗日期、罗并称数厂品名、罗格、量、生成家、 生罗批、罗号拆装菌日期、失效日期。除外包后方可罗入罗菌 物品存放区 ? 罗罗不合格罗品立即并停止罗放和使用～通知相罗部罗～ 有罗罗、整改措施及追踪罗察, 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 5,5,2按照《消毒供罗中心管理罗范》有消毒供罗中心;CSSD,罗理罗量管理罗罗的有罗罗定及措施～罗理部有罗罗改罗与效果的罗罗 罗罗罗准5,5,2,2 罗施集中管理～合理配罗工作人罗～建立与体其相适罗的管理制～符合罗范要求 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符不符合罗罗察罗 分合罗 -545- 3,罗展工作人罗罗罗技能培罗～CSSD罗罗士、消毒罗罗行培罗～有罗罗。其容内清,洗、罗供罗室培罗罗罗～抽罗罗士、消确保罗足罗位需求。消毒、罗菌的知罗技能等知罗与毒罗各1人 一罗不符合扣0.25分4,相罗部罗保障物罗、水罗气1.罗罗科、后勤管理中心保障物罗、水罗供罗～罗罗气运 罗供罗室、罗罗科、后勤管理供罗～罗罗行正运常～相罗罗罗出行正常中心罗罗～缺一次扣0.25分罗故障罗～能罗及罗罗理。2.每月巡罗～罗罗故障及罗罗理～保罗工作正常运行 【,】符合“C”～并1.罗理部罗行罗罗管理和工作罗量罗督1.罗看罗理部罗理罗量持罗改罗罗 罗1,在相罗罗能部罗的罗罗下罗2.感控罗罗CSSD洗清、消毒、罗菌工作和罗量罗罗罗行 2.罗院感罗罗罗和罗罗罗罗展工作。指罗和罗督～并与医每月罗行罗罗罗罗。罗生可疑罗器械 缺一罗扣0.25分所致的源性医感染罗～罗罗罗行罗罗分析～提出改罗措 施 2,罗床科室可重罗使用的罗罗床科室重罗使用的化、罗罗、湿瓶脉呼吸机管道等 罗供罗室罗罗～未做到扣消毒物品全部采取集中管逐步集中到CSSD罗理0.25分理;回收、清洗、消毒及罗 菌,完成。 3,罗罗罗罗物罗、水罗供罗～气1.后勤管理中心保罗CSSD的物罗、水罗供罗和水的罗气1.罗供罗室后勤中心、、医学符合管理罗范要求。量。罗空气与罗化系罗各罗罗罗器按照要求定期罗罗更罗。新装罗科～ 罗机罗初效罗罗天网两清洗一次～初效罗罗器1,2月个一罗不符合要求扣0.25分 更罗～中效罗罗器每周罗罗有无破罗或堵塞～3,6个月 更罗～高效罗罗器一年罗罗一次～由中央空罗系罗罗罗～提 示罗罗罗罗罗及罗网当更罗～阻力超罗罗罗初阻力160Pa或已 罗使用三年以上必罗更罗～有罗罗 2.罗罗科罗清洗机、罗菌器每月巡罗～每半年罗行罗罗的罗 罗和罗修～有罗罗 【,】符合“,”～并院感罗、罗理部罗制度的罗行每季度有罗罗、分析、反罗罗院感罗、罗理部罗罗、分析、 罗价、持罗改罗具措施～有罗罗体反罗罗罗～缺一罗扣0.25分相罗罗能部罗罗制度的罗行有罗 价与体罗督～罗持罗改罗～有罗罗。 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 罗罗罗准5,5,2,3 建立完善的罗章制度、工作罗罗、工作流程～符合罗范要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -546- 5,5,2,3,1【:】1.有常罗工作制度、工作流程、罗急罗案、 罗供罗室罗料及核心制 罗位罗罗～如,罗菌物品召回制度、罗罗罗修保度～一罗不符合要求扣罗章制度、工作罗1,科室有罗章制度、工作流程及罗急罗案。罗制度0.25分罗、工作流程健2.有核心制度,消毒隔离制度、消毒罗 全～建立相罗与罗制度、罗罗管理制度、器械管理制度、相与 科室的罗系制度罗科室的罗系制度、罗罗安全防罗制度、罗量管 根据需要及罗改理追溯制度、突罗事件罗急措施 罗工作。2,有罗床科室罗与系的相罗制度。罗落罗相罗科室的罗真与系制度～每季度缺供罗室罗罗～缺一次 召罗一次罗系会～有罗罗0.25分;1.5分, 【,】符合“C”～并有CSSD罗科特点的罗章制度、工作流 罗供罗室罗罗～缺一罗扣 程和罗急罗案0.25分1,罗章制度、工作流程及罗急罗案健全～具有 罗科特色。 2,工作流程符合罗范要求。科室下收下送、分罗点、清清洗消毒、罗罗抽罗供罗室各域各一区 包装、罗菌、罗存、罗放等工作流程符合要求名工作人罗的罗罗操作～1 人不符合要求扣0.25分 3,定期征求罗床意罗～改罗工作。每月到各科室征求意罗一次～罗科室提罗供罗室罗罗～有无分析、 出的意罗、建罗及罗罗行分析、罗罗、整改、落罗～整改、落罗、罗罗 有罗罗缺一罗扣0.25分 【,】符合“,”～并根据工作需要～及罗修罗、完善罗章制度、罗供罗室修罗、完善后的罗 工作流程、罗急罗案根据工作罗罗、有罗罗罗～缺一次扣0.25分罗章制度及工作流程及罗修罗、完善～罗持罗体 改罗。 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 罗罗罗准5,5,2,4 建立完善的罗罗制度～罗量控制罗程的罗罗符合追溯要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗5,5,2,4,1有清洗、消毒、罗菌效果罗罗制度～每天肉眼或罗光源放大罗供罗室罗罗～缺一次扣【:】罗罗罗每个清随物品洗罗量～每月机抽罗待罗菌包3个采用0.25分建立清洗、消毒、1,有清洗、消毒、罗菌效果罗罗制同罗方法罗行罗罗～有罗罗罗菌效果罗罗制度～度～有罗罗罗罗。 1.根据区划区域分～每域罗有罗人罗罗罗量罗罗工作 1. 罗供罗室～无罗人罗罗罗量加强罗量管理。2,罗人罗罗罗量罗罗工作。罗罗扣0.25分2.每周罗量罗罗2次。每月罗控小罗罗存在罗罗罗行分析罗罗～提消毒供罗中心行2. 罗供罗室罗罗～缺一次罗罗出整改措施～有罗罗罗罗准要求～罗人扣0.25分 -547- 1. 罗供罗室罗罗【,】符合“C”～并罗罗罗量罗罗工作。1. 每天罗清洗后的每件器械表面及其罗罗、罗牙～罗行目罗 2.罗院感罗生物罗罗法罗罗清洗、消毒、罗菌效果罗罗符合罗罗罗或用罗光源放大境罗罗～无血罗、罗罗、水垢等～有罗罗;1.25分, 缺一次扣0.25分准要求～罗量控制罗程的罗罗符合2.每月机随抽罗3个内待罗菌包～罗行包每件器械表面 追溯要求。及其罗罗、罗牙清洗罗量的罗罗～有罗罗 3..罗力罗菌器罗菌效果罗罗, ;1,B-D 罗罗 罗菌器每日罗菌运行前罗行B-D罗罗～B- D罗罗合格后～罗菌器方可使用 ;2,物理罗罗法,每次罗菌罗罗罗罗罗罗罗罗并温菌罗的度 ;134?,、罗力;300KPa,和罗罗;4分罗,等罗菌参数 并有罗罗。 ;3,化罗罗法,学个每罗菌包外有化指示罗～学胶内包 有化指示～学卡黄由罗菌前的淡色罗成罗菌后的黑色～ 表示化罗罗合学格。 ;4,生物罗罗法,每周罗罗一次～由院感罗完成 ;5,罗菌器新安装、移位和大修后的罗罗,物理罗罗、化 学罗罗通罗后～B-D罗罗、生物罗罗罗空罗罗罗罗罗三次～合格后罗 菌器方可使用 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 罗罗罗准5,5,2,4 建立完善的罗罗制度～罗量控制罗程的罗罗符合追溯要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 4.低等温离子罗菌效果罗罗 ;1,物理罗罗法: 每次罗菌罗罗罗罗罗罗罗并个参数内温每罗菌周期的罗界如罗罗、度、罗化罗的罗度、罗源罗入和罗氧参数菌罗罗等罗菌 ;2,化罗罗法学: 每个学罗菌包外有化指示物～由罗菌前的紫罗色罗罗橘罗色;3,生物罗罗法:周一至五每天罗行一次罗菌循罗的生物罗罗～由院感罗完成4.每月机随抽罗高危科室如手罗室、ICU、罗罗科、CSSD等罗菌物品包一个做罗菌罗罗～有罗罗 -548- 5.罗境学气罗罗,每月罗行空、物表、工作人罗的手取罗做罗菌培罗～罗果有罗罗 6.罗量控制追溯 ;1,使用追溯系罗罗器械物品罗行回收、清装洗、罗罗包、罗菌及罗放的全程信息 罗罗～罗罗可追溯～通罗追溯系罗罗器械物品罗行追踪和追溯、明工作人罗罗任确并 罗行罗量管理 ;2,清洗、消毒罗罗罗料和罗罗的保存期罗?6个月～罗菌罗量罗罗罗料和罗罗的保留 期罗?3年 ;3,生物罗罗不合格罗～通知使用部罗停止使用～并来尚召回上次罗罗合格以 未使用的所有罗菌物品。罗使用罗期罗无菌物品的病人罗行密切罗察。有罗罗【,】符合“,”～并科室罗器械洗清罗量做好日常罗罗和每月罗罗工作～有罗罗 罗看供 罗室罗罗～缺1,按照“罗罗制度”罗工 一次扣作罗量罗行日常罗罗和定期0.25分罗罗～有罗罗。 2,相罗罗能部罗罗科室落罗院感罗罗罗罗制度罗行罗罗、罗督～有分析、反罗、罗价改罗措施～有罗罗罗院感罗罗罗罗制度的成效有罗价与罗罗～缺一罗督～罗持罗改罗～有罗罗。体扣0.25分 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 罗罗罗准5,5,2,5 建立工作人罗的在罗罗罗教育制度～根据罗罗罗展～罗展培罗～更新知罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -549- 5,5,2,5,1科室有新入科室罗士、消毒罗～在罗罗士 罗供罗室【:】培罗罗划2010、2011、2012年罗士建立工作人罗的有罗位培罗罗～罗划体消毒供罗工作特点。培罗罗～缺一罗划扣0.25在罗罗罗教育制度～分 根据罗罗罗展～罗 展培罗～更新知 罗。 ;0.75分, 每季度罗各罗位人罗罗行培罗～有考核罗罗罗供罗室培罗安排、考核罗【,】符合“C”～并及效果罗价罗～缺一次扣0.25分罗罗位培罗有考核及效果罗价。 每半年培罗落罗情罗行分析、罗罗、况反罗、罗院感罗、罗理部罗罗～缺【,】符合“,”～并罗价改罗～有罗罗。一罗各扣0.25分罗培罗罗及落罗情有罗划况与体价罗督～罗持罗改罗～ 有罗罗。 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 ,,有新生室罗理罗量管理罗罗的有罗罗定及措施～罗理部有罗罗改罗儿与效果的罗罗553 罗罗罗准5,5,3,1 有新生病室工作制度、罗位罗罗、儿突罗事件罗急罗案。25分 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 1.按罗生部〔2009〕123《新生病室建罗管理号儿与5,5,3,1【:】 1.罗看工作制度～罗位罗罗～罗理常罗及罗罗 指南》要求完善新生病室的管理制度儿:有1,新1,新生病室有儿,1 有罗技罗罗范 -550- 工作制度～罗位罗罗～罗2.抽罗2名罗士回答工作制度～罗位罗罗～生保儿暖制度 2,新生床罗儿交接班制度 3,早罗理管理制度、罗 理常罗及罗罗技罗罗范。罗理常罗及罗罗技罗罗范内容～ 儿氧安全用制度 4,罗防罗物静脉外渗安全管理制范、 罗位罗罗、工;5分,3.罗罗考核罗士操作达85分以上度 5,新生儿安全用罗制度 6,新生管罗儿安全管作流程、罗 理常 一罗不符合 扣0.25分理制度等。罗士知罗并遵照罗行。 罗～有突罗事件2.有罗士罗、罗任罗士、主班罗士罗位罗罗～各班罗罗明确～ 履罗到位。的罗急罗案或流 3.有早罗罗理儿儿儿常罗、新生硬罗症罗理常罗、新生程。;1.5分, 黄儿儿氧疸罗理常罗、新生窒息罗理常罗、新生缺缺血 性罗病罗理常罗、新生儿呼吸窘迫罗合征罗理常罗、新生 儿并罗血症罗理常罗～罗士知罗遵照罗行。 4.有新生儿儿儿暖箱、新生更罗尿布、新生光照罗 法、新生儿沐浴(盆浴)法技罗操作罗范。～罗士操作合 格率? 85,;罗分达85分, 2,有突罗事件的罗1、.有新生病房儿断儿突遇罗的罗急罗案、新生血管1.罗看罗急罗案 2.抽罗2名罗士回答罗急罗案～ 急罗案～突出罗科性～活性罗物外渗的罗急罗案、呼吸机使用罗程中罗生故障 3.模罗罗急状况考核罗理罗急罗案的罗施罗罗急罗案有培罗。;3的罗急罗案及程序、新生罗生罗的罗急罗儿奶案 情况2、.罗罗急罗案每月培罗演罗1罗有罗罗分, 一罗不符合扣0.25分 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 ,,有新生室罗理罗量管理罗罗的有罗罗定及措施～罗理部有罗罗改罗儿与效果的罗罗553 罗罗罗准5,5,3,1 有新生病室工作制度、罗位罗罗、儿突罗事件罗急罗案。25分 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -551- 3,罗理人罗知罗制度、罗范、罗位罗罗、突罗事件1.罗理人罗熟知罗并格落罗制度、罗罗、罗理常罗、1.抽罗2名罗士回答的罗急罗案或流程与履罗要求。;4分,操作罗程及罗急罗案等2、罗各罗罗理人罗履罗要求 2.掌握新生室罗科技罗、罗理儿常罗～罗罗病情一罗不到达扣0.25分 罗化～及罗罗告生医 3.掌握常用罗器、罗液罗、暖箱、光罗箱、罗水器 等操作罗程能正使用、保罗并确 4、制定各罗罗理人罗履罗要求。 【B】符合“C”～ 并1.罗士明各自罗位的工作罗罗罗罗确并真履行1.罗罗位罗罗落罗情况 1、罗理人罗罗位罗罗落罗到位～罗突罗事件的罗2.罗突罗事件的罗急罗案～有培罗、演罗、考核2.罗科室罗罗突罗事件的培罗、罗能力有考核。;5分,演罗、考核罗罗 一罗不到达扣0.25分 2,工作制度、罗位罗罗和罗理常罗及罗修罗。根据科室罗罗罗工作制度、罗位罗罗和罗理常罗及罗罗看罗料的修罗罗罗～一罗内容不;3分,修罗有并修罗罗罗健全 扣0.25分, 【A】符合“B”～并1.科室每季度罗工作制度、罗位罗罗、罗理常罗、罗罗1.罗科室的落罗及改罗措施罗罗 技罗罗范的落罗情罗行罗罗况体督促～改罗有具罗科室落罗“工作制度～罗位罗罗～罗理常罗、罗2、.罗急罗案演罗的效果罗价及 措施。罗技罗罗范”的成效与“突罗事件的罗急罗持罗改罗罗罗2、科室.罗每月罗急罗案演罗效果罗价其罗用性、案”演罗效果有罗价与体持罗改罗的具措施。3.罗罗理部督罗罗罗罗料及持罗改罗罗可操作性～及罗修罗～罗持罗改罗体;5分, 罗3、罗理部每周夜罗、每季度大罗～罗科室落罗缺一罗扣0.25分 “工作制度、罗位罗罗、罗理常罗、罗罗技罗罗范”以 及罗急罗案演罗等罗行督罗罗罗和罗价～罗持罗改体 罗。 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 罗罗罗准5,5,3,2 新生室罗理人力配罗合理～罗理人罗罗罗罗罗理罗技罗儿与培罗及考核合格～罗施罗任制罗 理。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -552- 5,5,3,2,1 【:】按新生室罗士儿划儿培罗罗罗新生室罗1、罗培罗罗划 1,新生室罗理人罗通罗罗罗理罗技罗儿与培罗～2、罗看培罗、考核罗罗本～ 新生室罗理人力儿士罗行罗罗理罗技罗与并培罗考核合格～要 考核合格。;3分,3.抽罗2名罗士回答培罗内容罗源 合理配罗～罗罗求掌握新生儿常罗疾病的罗理技能、新 一罗不到达扣0.25分罗理罗 技罗与培罗～生急救儿儿医操作技罗和新生病室院 考核合格～罗施罗感染控制技罗。 任制罗理。2,新生室罗施罗任制罗理。儿1 名罗理人罗1.按罗生部〔2009〕123《新生病号儿1罗罗士人床位之比数与数2.罗施;1分,罗罗?6 名普通患或?儿3 名重症 患。儿室建罗管理指南》要求～新生病与儿罗任制罗理 3罗士罗罗患者符合要求数;3分,室罗当数根据床位罗置配罗足罗量的罗士 一罗不符合扣0.25分。人罗梯罗罗合理。罗士人床位之构数与数 比罗0.6:1以上。 2.病房罗施罗任制罗理～1名罗士罗罗?6 名普通患或?儿3名重症患儿 【B】符合“:”～并1.有罗理人罗分罗培罗罗～有划培罗安排1罗分罗培罗罗划 罗理人罗按工作年限或罗分罗称培罗～考核2 罗培罗安排和考核罗罗及考核罗罗 合格。;3分,缺一罗 扣0.25分 【,】符合“,”～并1、科室罗成考罗小罗～根据新生儿1、罗新生室罗理人罗儿考核罗 1,罗落罗新生室罗理人罗配置能力有儿与室罗理人罗考核罗价制度～每半年罗罗理价制度及落罗 罗价与体持罗改罗的具措施。;3分,2、罗持罗改罗措施罗罗～缺一罗人罗罗行1次罗合考核。 扣0.25分～2、考核罗果罗能罗罗罗～罗人罗配置体 与体能力有罗价有持罗改罗的具措施。 2,新生室 儿1 名罗理人罗罗罗?4 名普合理配置罗士。1名罗士罗罗?4名普通罗士罗罗患者不符合要求数扣 通患或?儿2 名重症患。;儿3分,患或?儿2名重症患。儿0.25分。五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 罗罗罗准5,5,3,3 有罗理罗罗罗量管理～分罗罗理措施到位～患儿安全制度落罗到位。25分 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -553- 5,5,3,3,1 【:】1.有重症新生、新生儿儿极体窒息、低出生重1.罗罗重症新生罗理罗范儿 1.有重症新生罗理罗范～新生儿儿2.罗罗新生室罗理罗量罗罗儿考核罗准有罗理罗罗罗量管理儿儿儿、新生呼吸衰竭、新生心力衰竭、新生 考 核罗准、培罗及罗儿循罗衰竭等罗理罗范～罗罗理人罗罗行培罗病室罗理罗量罗罗考核罗准～有培罗。及培罗登罗 2.有新生室罗理罗量罗罗儿考核罗准～有培罗。罗。安全措施落罗到;2分,缺一罗扣0.25分。 位。;1.75分,2,有新生儿安全管理制度～有培有新生儿并并安全管理制度有培罗～罗士知罗1罗新生儿安全管理制度 2罗罗抽考2名罗士安全管理制罗。落罗到位 ;3分,度内容 一罗不符合扣0.25分 3,100%使用腕罗罗罗新生儿份身。1.建立新生儿腕罗罗罗制度 1、罗腕罗罗罗制度 ;3分,2.罗罗新生儿况佩戴腕罗罗罗情2.新生儿份佩戴腕罗罗罗身 3.罗行各罗治罗操作前后罗格落罗3、罗罗士利用腕罗罗罗罗行患者罗罗的罗 罗罗制度～使用罗信两份息罗罗身。行情况 一罗不符合扣0.25分 4,新生室罗儿境适宜～符合新生1.按罗生部〔2009〕123《新生病室建罗管号儿与落罗不到位每罗扣0.25分。 儿罗理要求。;3分,理指南》要求保持新生室度儿温24-26?、湿 度55-65%。罗境清静气阳罗～安～空新罗～光充 足 2.床罗元符合要求～每床罗使用面罗不少于3 平方米～床罗距不小于1米。各罗物品放置有 序 3.使用空气罗化罗施、罗罗 4.治罗罗置罗全～有装氧插空、罗～罗罗吸引器接罗～ 每罗床位有罗源插座 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 罗罗罗准5,5,3,3 有罗理罗罗罗量管理～分罗罗理措施到位～患儿安全制度落罗到位。25分 需提供罗料罗罗要点罗罗罗罗罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 -554- 分分罗 5.罗理人罗知罗罗量与内安全管理主要容1. 按培罗罗罗罗士罗量划与安全管理制1、罗培罗罗、罗罗划 与履罗要求。;4分,度罗行培罗～有罗罗 2、抽罗2名罗士回答罗量与安全 2每半年培罗新生室罗理人罗工作罗罗儿管理内容 及要求。3. 抽罗2名罗士回答各罗罗理人罗 履罗要求 1人不知罗扣0.25分 【,】符合“:”～ 并1.建立新生室罗防患罗生管儿儿路滑1、罗罗新生儿安全措施落罗情 脱奶、罗床、罗罗、罗窒息等意外的安全措况新生的罗理措施和儿安全措施落罗到位。施落罗到位并2、罗罗新生的罗理措施落罗儿;4分,2. 有新生儿儿肺炎、新生肺透明膜情况 病、新生儿黄儿儿疸、新生罗出血、早罗一罗不符合要求扣0.25分。 等疾病的罗理措施～落罗到位并 1.科室定期罗行自罗～罗存在罗罗有改罗措1、有新生室罗控小罗罗罗、罗控小罗工作儿1、罗罗控小罗罗罗、罗控工作罗划 施。;3分,罗划2、罗罗罗、罗价及改罗措施罗罗 2、每周2次罗新生室各罗罗理工作罗儿缺一罗扣0.25分 量有罗罗、有罗价及改罗措施有罗罗并 2.主管部罗定期罗行罗罗～罗存在的罗罗～及罗罗理部每季度罗行1次罗理罗量罗罗～罗跟罗罗理部罗罗反罗罗罗及改罗罗罗～缺 反罗～提整改意罗,;并3分,前期罗理工作～罗罗罗罗罗罗罗及罗反罗～提出一罗扣0.25分 整改意罗 【,】符合“,”～并1.制定新生室罗理罗量儿考核罗准1、罗新生室罗理罗量儿考核罗准 按照罗罗罗理罗量管理考核罗准～有考核罗2.按罗准每周罗罗2次～有考核罗价与持2、罗罗罗、罗价、持罗改罗措施 价与体持罗改罗的具措施。;5分,罗改罗的具措施体缺一罗扣0.25分 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 罗罗罗准5,5,3,4 有罗人罗手罗生罗范～有新生医儿奶瓶奶儿离暖箱、、嘴消毒罗范～罗染病患隔措施到位。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 5,5,3,4,1罗【:】1.每月罗工作人罗罗行手罗生罗范培罗一次～有1.罗培罗考核罗罗医罗人罗手罗生罗行1,有罗人罗手罗生罗范的医培罗。洗手2、罗提高罗人罗手罗生医从依性的培罗及考核罗罗培罗～提高依从性～ 新生 儿奶暖箱、2.有提高罗人罗手罗生医从体依性的具措施正率 确达100%。;3分, 具措施体瓶奶、嘴消毒 罗范～3.每月考核2名罗人罗医6步洗手法～洗手3 .抽罗2名罗人罗医6步洗手法有罗染病患儿离隔 罗理措施。;2.5正率 确达100%。一罗不符合要求扣0.25分 -555- 分,2,有新生儿奶瓶奶清暖箱、、嘴罗消1. 有暖箱、罗光箱消毒罗范。暖箱每日擦罗消1. 罗暖箱、罗光箱消毒罗范 2、罗暖箱、罗光箱消毒登罗毒罗范。;4分,毒一次、每日罗蒸罗水一次～暖箱每周更罗一 3、罗、奶瓶奶嘴消毒罗范次 2.有、奶瓶奶嘴消毒罗范～哺乳用具一罗一4、哺乳用具没做到一罗一用一消 用一消毒 毒 一罗不符合扣0.25分 3.有罗染病患儿离消毒隔制度。;11、建立罗染病患儿离消毒隔制度1.罗罗染病患儿离消毒隔制度 2、有特殊感染或高度耐罗菌感染病人的消2.罗特殊感染或高度耐罗菌感染分, 毒隔离措施的病人消毒隔离措施 一罗不符合扣0.25分4,罗理人罗知罗手罗生罗范、隔离措施1、制定培罗罗～划划按培罗罗罗罗士培罗手罗生罗1、罗培罗罗划 2、罗培罗考核罗罗与履罗要求。;3分,范、消毒隔离并措施～考核合格落罗到位～ 3、罗罗士罗罗的落罗情况有罗罗 2、罗士掌握履罗要求落罗到位并一罗不合格扣0.25分【,】符合“:”～并1. 新生病室儿个内每房罗罗置1套洗手罗施、1.有无非手式水罗罗触1,洗手和干手罗施完好～罗理人罗洗2.病区内洗手罗施或快速手消毒干手罗施或干手物品～洗手罗施罗非手式触 2.每个床罗元配快速手消毒液～手罗生罗行手符合罗范要求。;3分,液能否罗足手罗生要求 符合要求一罗不符合扣0.25分 五、特殊罗理罗元罗量管理罗罗与 罗罗罗准5,5,3,4 有罗人罗手罗生罗范～有新生医儿奶瓶奶儿离暖箱、、嘴消毒罗范～罗染病患隔措施到位。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不罗察罗 分分罗符 合罗 2,新生儿奶瓶奶暖箱、、嘴～有罗罗。1.有罗格的新生儿奶瓶奶暖箱及、嘴消毒罗1、罗新生儿奶瓶奶暖箱及、嘴消毒登;3分,范罗 2.每月罗罗有罗罗。并2.罗每月罗罗罗罗 缺一次扣0.25分。 -556- 3,高危新生和疑儿似罗染病的新有高危新生和疑儿儿似罗染病新生的隔罗高危新生和疑儿儿似罗染病新生的生儿离清晰采取隔措施～罗罗。;2离措施及罗罗牌隔离措施及罗罗牌分,缺一罗扣0.25分4,有工作人罗手罗菌培罗罗罗～罗并达。每月抽2名工作人罗罗行手罗生罗菌学并罗罗罗罗罗罗罗罗～缺一次扣0.25分;3分,有相罗罗罗。 5,有罗人罗罗新生室的院儿医感染罗1.有罗人罗罗新生室的院儿医感染罗控工作1.有无罗人管理控工作～有罗罗罗罗～定期分析和改罗。2、有院医感染罗控和罗告制度～每月罗空2、 罗科室院医感染罗控和罗告制度;4分,气体、物表面、使用中的消毒罗罗度、罗菌物3、罗每月罗罗罗罗 品罗行罗罗4.抽罗2名罗士罗人罗医回答本科消毒罗 3、每月罗罗人罗手罗行医医微生物罗罗～罗人菌效果、罗境罗生罗量控制罗准学 罗手不得罗出沙罗氏菌～罗疑院当医感染暴罗 5.罗罗罗罗罗罗有院感病例有无上罗防保 与医罗人罗手罗生有罗罗～罗及罗罗行罗罗～且各罗罗科 罗罗全。一罗不到达扣0.25分。 4、.罗人罗医熟悉本科消毒罗菌效果、罗境罗生 学罗量控制罗准。 5、能准的罗院确填卡感病例罗告～罗罗院感 病例于24小罗上罗防保科。内 【,】符合“,”～ 罗手罗生罗范并1、防保科每月罗手罗生罗范等制度罗行情1、罗防保科的罗罗罗罗等制度的罗行有罗管～有持罗改罗的具况有督促罗罗～2、罗防保科、科室持罗改罗措施体并措施罗罗。;4分,2、防保科及科室每月罗存在罗罗罗行分析～缺一罗扣0.25分 罗原因～制定整改措施～罗持罗改罗找体 第六章 院管理;人力罗源,医 一、依法罗罗 罗罗罗准6,1,1 依法取得《罗机罗罗罗可罗》～医构医按照罗生行政部罗核定的罗罗科目罗罗～院及科室命名罗范～无院中院。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合罗不符合罗罗察罗 分 -557- 6,1,1,1【:】是否罗行罗平罗人民院、罗平罗人民院医医医北城院罗分,罗看所有《罗机罗罗罗可医构 《罗机罗罗罗可罗》～医构《放射罗罗罗可罗》校罗;3年一罗》正副本原件～未按罗校罗～扣院及科室命名罗1,依法登罗取得《罗机罗罗罗可医构 次,～曲靖市罗染病院、医医曲靖市罗急罗救援中0.25分。范～提供的罗罗罗罗》定期并医称校罗。院改罗名、罗所、心、罗平罗人民院医滇惠一、二罗罗部《罗机罗罗罗医构目罗罗罗可罗上与法人、罗罗科目、床位～能及罗完成罗可罗》～《母罗保健技罗服罗罗罗罗可罗》、法人罗、罗罗机构 代罗罗校罗;1年一次,～《大型用罗罗配置罗可罗》医、核准的罗罗科目更登罗。 《放射性罗品使用罗可罗》校罗及罗更登罗相罗罗料。全部相符。凡医2,院罗罗提供服罗的罗罗罗目《罗医与医医与医构院罗罗提供服罗的罗罗罗目是否《罗机罗罗罗可罗》罗分,罗看所有《罗机罗罗罗可医构院内命名罗“中机罗罗罗可罗》构核准的罗罗罗目相符。核准的罗罗罗目相符。罗》正副本原件、罗印件不符合一 心”、“研究罗～扣0.25分。 3,院及科室医与医命名罗范～《罗医与医构院及科室命名是否罗范～《罗机罗罗罗可罗》罗分,罗看科室罗置、科室命名所”等机者构 机罗罗罗可罗》登罗的构内容一致。登罗的内容是否一致。文件若与医构《罗机罗罗罗可罗》、罗均持有省罗及以生部《罗机罗罗科目名罗》医构上罗生行政部罗;罗罗医〔1994〕第27号, 若不相符合～扣0.25分。批准的文件。 【,】符合“:”～并罗罗科目、罗罗罗罗和收罗罗准罗罗急罗部是否明罗～是否挂罗分,罗罗罗看～若罗不明罗～挂 有接受社公罗会与众督罗罗整改措施。扣0.1分。无罗督罗罗整改措施～1,罗罗科目、罗罗罗罗和收罗罗准罗罗急罗挂 缺一罗～扣0.1分。部明罗罗所～接受社公罗会与众督罗 罗。 2,院医内研命名罗“中心”或“医内研构院命名罗“中心”或“究所”等机是罗分,罗看文件罗料～无罗生行 究所”等机均有罗生行政部罗罗构否均有罗生行政部罗罗批文件。政部罗罗批文件～扣0.25分。 批文件。 【,】符合“,”～并是否存在罗外出租、承包科室及“院中院”罗象～罗分,抽罗院罗工及医抽罗罗罗相罗 有无罗管制度、改罗措施。罗表和收支情。况若有罗外出租、1,无罗外出租、承包科室及“院 承包科室及“院中院”～扣中院”。0.4分。无罗管制度、改罗措施～ 扣0.1分。 一、依法罗罗 罗罗罗准6,1,2 在家罗罗生法国医框内律、法罗、罗章、罗罗罗理罗范的架罗展罗罗活罗。 罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗要点 符合罗不符合罗罗察罗得分扣 分 6,1,2,1【:】是否根据《罗机罗罗罗可罗》登罗范医构罗分,罗罗一罗罗罗科室罗 1,根据《罗机罗罗罗可罗》登罗范罗罗展罗罗医构活罗。罗罗展罗罗活罗～有无罗管准入制度、置文件、材料～若有在家罗罗生国医 改罗措施。超登罗范罗罗展罗罗活罗～ -558- 法律、法罗、罗章、扣0.4分。无罗管准入制 度、改罗措施～扣0.1分。 罗罗罗理罗范的框 罗展的罗罗活罗是否符合《罗机管医构2,罗展的罗罗活罗符合家相罗法国律法罗及罗范要求。罗分,罗看罗生行政主架罗展罗罗内活罗。理例》、《罗机管理例罗施罗条医构条管部罗罗批文件和罗罗准罗》、《罗医医美容服罗管理罗法》、《罗入材料以及《罗机医构;?,机罗罗科目名罗》、《罗机基本罗构医构 罗罗罗可罗》。若有罗展不准;罗行,》《罗医构医美容机、罗美 符合法律法罗及罗范要容科;室,基本罗准;罗行,》、 《云南省罗机分罗管理罗行罗法》医构求的罗罗活罗～扣0.25分。 等法律法罗及罗范要求。 3,有罗技罗准入及罗医督管理的相罗制度。按照罗生部《罗技罗罗床罗用管理罗医罗分,罗看文件罗料～ 法》～是否有罗技罗分罗分罗及罗医督无罗技罗分罗分罗及医罗 管理制度、措施、罗法和罗罗。督管理制度、措施、罗 法、罗罗～缺一罗～扣0.1 分。 一、依法罗罗 罗罗罗准6,1,2 在家罗罗生法国医框内律、法罗、罗章、罗罗罗理罗范的架罗展罗罗活罗。 罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗要点 符合罗不符合罗罗察罗得分扣 分4,罗罗周期未罗生群性、罗罗性罗罗罗罗事体罗罗周期是否罗生群性、罗罗性罗罗罗罗事件体。罗分,罗看文件罗料和罗罗罗。无会件。有无警示教育制度、管理措施和罗罗。 警示教扣育制度、管理措施0.1 分。罗生一起群性、罗罗性罗罗罗罗事体 件～扣0.4分。5,罗生行政部罗督罗中未罗罗罗法行罗或是否有罗法罗罗行罗～是否建立罗罗管理制罗分,罗看文件罗料和罗罗。会无罗罗罗罗生行政部罗督罗罗罗的未到需要罗罗达度～有无整改措施和罗罗罗罗。管理制度～扣0.1分。出罗罗罗行罗程度罗罗行罗能及罗整改。未及罗整改～扣0.4分。 -559- 【,】符合“:”～并罗罗周期有无罗生行政部罗罗罗的罗机内医罗分,罗看文件罗料和罗罗。无罗医罗罗周期无罗生行政部罗罗罗的罗机内医构构医不良行罗罗罗或罗生一罗主罗以上罗事机不构医良行罗及罗事故罗罗罗定～不良行罗罗罗或罗生一罗主罗以上罗事医故。故。有无罗机不医构医良行罗及罗事故罗罗扣0.1分。若有罗机不医构良行罗罗 罗定。罗或罗生一罗主罗以上罗事医故的～ 罗生一起～扣0.4分。 罗分,罗看文件罗料～未健全罗医【,】符合“,”～并是否建立健全罗罗量医安全、罗罗活罗全程 罗能部罗罗罗罗活罗罗行全程管理～罗罗罗罗～罗量安全、罗罗活罗全程管理制度及管理制度及方案流程。罗罗、罗理部、防医 及罗整改。方案流程～缺一罗～扣0.1分。未保科、后勤、罗罗、保罗罗等科室是否一个 罗罗罗罗行分析罗～无整改措施及估季度罗罗罗量医安全、罗罗活罗罗行全程管理 相罗罗罗～缺一罗～扣0.1分。罗罗罗罗有分析罗、整改措施、持罗改罗及估 相罗罗罗。 一、依法罗罗 罗罗罗准6,1,2 在家罗罗生法国医框内律、法罗、罗章、罗罗罗理罗范的架罗展罗罗活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合罗不符合罗罗察罗 分 6,1,2,2【:】有无法律法罗培罗罗、罗程划安排、培罗罗法罗分,罗看文件罗料～无法律法罗 培罗措施及罗罗。培罗罗、罗程划安排、培罗罗法、培罗措医院罗展法律1,有法律法罗培罗罗、罗程划安排及相罗 施及罗罗～缺一罗～扣0.25分。法罗教育～有罗料。 2,每年至少罗展 2 次法律法罗全罗培每年是否按照培罗罗罗展至少划2次法律罗分,罗看文件罗料～每年未罗展教育罗价。 罗。法罗全罗培罗。2次法律法罗全罗培罗～缺一次～ 扣0.1分。3,新罗工罗罗生法律法罗培罗～考核合是否罗新罗工罗行罗生法律法罗培罗～罗考罗分,罗看文件罗料、培罗罗罗和合格后方可上罗。核合格后方可上罗。格罗、上罗罗。若未罗新罗工罗行罗生法 律法罗培罗～未罗考核合格上罗的～ 罗罗一～个扣0.1分。【,】符合“:”～并是否建立培罗教育罗价制度～有罗价分罗分,罗看文件罗料～无罗价制度、 析罗告～提高培罗效果的具措施和罗罗体。分析罗告、具措施和罗罗～缺一罗体～1,罗行培罗教育罗价～提高培罗效果。 扣0.1分。 -560- 2,罗工罗罗位相罗的常用法律法罗知罗率罗工罗罗位相罗的常用法律法罗培罗罗罗～抽罗分,无上罗罗和知罗率罗90%～扣 ?90%。罗罗工上罗罗和知罗率是否?90%。0.4。份 【,】符合“,”～并罗看罗工罗罗位相罗的常用法律法罗;如《罗罗分,抽罗、抽罗罗工上罗罗和知罗率。 罗罗法》、《医抗菌罗物罗床罗用管理罗无培罗罗、罗法、划督罗方案、改罗措罗工罗罗位相罗的常用法律法罗知罗率 法》、《罗技罗管理罗法》医、《罗罗病防施、上罗罗～缺一罗～扣0.1分。知罗100%。治法》、《罗机罗床用医构血管理罗率未达100%～扣0.4分。 法》、《食品安全法》、《罗品管理法》、 《罗染病防治法》、《献血法》、《母罗 保健法》、《罗罗法》、《罗罗合同法》 《工法》、会《档案法》等 ,培罗罗罗～ 有无培罗罗、罗法、划督罗方案、改罗措 施。 一、依法罗罗 罗罗罗准6,1,3 由具罗罗罗的罗生罗罗技罗人罗罗患者提供罗罗服罗～不超范罗罗罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合不符合罗罗察罗 分罗 6,1,3,1【:】是否有罗罗罗格罗核与罗罗准入管理罗定罗分,罗看文件罗料～未制定罗 和制度。罗罗格罗核和罗罗准入管理罗定和在院罗罗的罗医1,有罗生技罗人罗罗罗罗格罗核与罗罗准入相罗罗定。 制度～缺一罗～扣0.1分。生技罗人罗全部 具有罗罗罗格～2,各罗各罗罗生技罗人罗均取得罗罗罗格～注册各罗各罗罗生技罗人罗均取得罗罗罗格～罗分,抽罗罗罗罗格罗件～若有未注册罗罗地点在地点在本院或符合罗生行政部罗相罗罗定;如注册地点是否在本院或符合罗生行取得罗罗罗格罗或超罗罗范罗罗展罗罗 本院或符合罗多点罗罗或罗口支援等,～按照本人罗罗范罗罗政部罗罗格准入罗定;如多点罗罗或罗活罗的～扣0.25分。 展罗罗活罗。口支援等,～并按照本人罗罗范罗罗生行政部罗相罗展罗罗活罗。罗定;如多点罗 3,具有罗罗罗格的研医究生、罗修人罗罗罗院授罗是否有院医授罗罗罗管理制度和罗定～罗分,罗看文件罗料～无授罗罗罗罗、罗口支援 在上罗罗;医医含罗理、技,指罗下罗罗。并有罗罗。管理制度和罗定～缺一罗～扣等,～具有罗罗0.1分。未罗罗院医医授罗在上罗罗罗格的研究生、指罗下罗罗的～扣0.4分。 罗修人罗在上罗【,】符合“:”～并医罗罗、罗理部、防保科、人力罗源部罗罗分,罗看文件罗料和罗罗～无罗 全院罗生技罗人罗罗罗罗管是否有罗罗、有罗罗管罗管制度、整改措施和罗罗～1,罗能部罗罗全院罗生技罗人罗罗罗罗管有罗罗。医罗;含罗理、罗管制度、整改措施。缺一罗～扣0.1分。 -561- 2,罗生技罗人罗罗罗罗格管理罗料完整。罗罗、罗理部、人力罗源部罗罗生技罗人医罗分,罗看罗料、罗件和罗罗～缺医技,指罗下罗 罗罗罗罗格管理罗料收集是否完整;罗罗一罗～扣0.1分。罗。;?,罗、罗罗医称格罗、罗罗罗格罗、罗罗、上罗罗、培 罗合格罗等,。 3,罗罗生、研究生、罗修生罗罗管理罗料完整。医研罗罗、罗理部、人力罗源部罗罗罗生、罗分,罗看罗料、罗件和罗罗～缺 究生、罗修生罗罗管理罗料是否完整一罗～扣0.25分。 ;罗罗罗、罗罗医称格罗、罗罗罗格罗、罗罗、上罗 罗、培罗合格罗等,。 【,】符合“,”～并有无罗生技罗人罗罗罗罗管制度、督罗罗罗、罗分,罗罗抽罗。是否有督罗罗罗罗罗 整改措施、持罗改罗、罗范管理有成效。及整改措施～如有一罗罗罗～扣无罗生技罗人罗罗罗罗罗、超范罗罗罗及非罗生技罗人罗 0.25分。从事罗罗活罗。 一、依法罗罗 罗罗罗准6,1,4 按照罗定申罗罗机医构医广校罗、罗布罗罗告。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合不符合罗罗察罗 分罗 6,1,4,1【:】是否罗行罗平罗人民院、罗平罗人民院医医医北城院《罗医罗分,罗看所有《罗机罗罗罗医构 机罗罗罗可罗》～构《放射罗罗罗可罗》校罗;3年一次,～曲可罗》正副本原件～未按罗校罗～按照罗生行政1,根据罗定按罗罗行罗机医靖市罗染病院、医医曲靖市罗急罗救援中心、罗平罗人民扣0.25分。部罗罗定按罗完构年度校罗。医滇院惠一、二罗罗部《罗机罗罗罗可罗》医构～《母罗保健技 罗服罗罗罗罗可罗》、法人罗、罗罗机构代罗罗校罗;1年一次,～成罗机医构校罗～ 《大型用罗罗配置罗可罗》、《放医射性罗品使用罗可罗》校罗罗布的罗信医息及罗更登罗相罗罗料。真靠罗可。2,罗布的罗信医真靠息罗可。是否有罗布医罗信息罗批制度、罗批程序、督罗罗罗、整改措罗分,罗看罗料和罗罗～无罗批 施。制度、罗批程序、督罗罗罗、整改 措施～缺一罗～扣0.1分。未 罗行罗批的～罗罗一起～扣0.4 分。 3,罗布的罗罗告罗得批准医广～罗布的罗罗告是否医广按照《罗罗告管理罗法》～罗省罗罗医广罗分,罗看文件罗料～未罗罗批符合法罗要求。生行政部罗罗告广内医广容罗行成品罗罗～取得《罗罗告罗罗罗罗布的罗罗告～罗罗一医广起～ 明》后方可罗布。扣0.25分。【,】符合“:”～并院罗公室、罗合信息科、宣罗罗罗罗布医医广罗信息、罗罗告罗行罗分,罗看文件罗料～无罗督 罗督是否有罗罗～有罗督管理制度、罗批程序。管理制度、罗批程序～缺一罗～1,有罗能部罗罗罗罗罗布医罗信扣0.1分。息、罗罗告罗行罗医广督管理。 2,根据医况罗罗罗情及罗更根据医况网罗罗罗情是否及罗更新服罗信息;在站、宣罗罗、罗分,罗罗罗看～无院罗;服新服罗信息。触屏屏摸、罗罗、院罗、价格公示罗等,。有院罗;服罗,信罗,信息公罗制度、督罗考核制 息公罗、督罗考核制度、公罗内容、罗批程序、整改措施。度、公罗内容、罗批程序、整改 -562- 措施。缺一罗～扣0.1分。未及 罗更新～缺一罗～扣0.1分。 【,】符合“,”～并院罗公室、罗合信息科、宣罗罗罗罗告罗医广医核、罗布罗罗信息罗分,罗罗罗看～罗核罗料不完 罗核罗料是否完整～有无虚医医广假罗信息和罗罗告罗布整～缺一罗～扣0.1分。有虚罗能部罗罗于罗罗告罗医广核、罗;在网触屏屏站、宣罗罗、摸、罗罗、院罗、价格公示罗等,。假医医广罗信息和罗罗告罗布情布医罗信息罗核罗料完整～有无督罗罗罗罗罗、整改措施、持罗改罗有成效。况扣的～0.4分。 未罗罗虚医医广假罗信息和罗罗 告。 一、依法罗罗 罗罗罗准6,1,5 有完整的院管理的罗章制度和罗位罗罗～能及罗医并修罗完善～罗工熟悉本罗位罗罗及相罗罗章制度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合罗不符合罗罗察罗 分 6,1,5,1【:】是否有完整的院管理罗章制度、罗位罗罗、罗罗医罗分,罗看文件罗料～无完整医 罗范;院管理、罗管理、罗章制度、罗罗量医党医院管理罗章制度、罗位罗罗、罗罗罗范～制定完整的1,制定完整的院管理罗章制度医、 与医安全管理、人力罗源管理、罗染病管理、缺一罗～扣0.1分。医院管理罗章罗位罗罗、罗罗罗范。院感染管理、罗染病院管理、急救中心管医制度、罗位罗罗和理、法律法罗,。 罗罗罗范。定期罗罗2,罗展全罗培罗教育～提高罗工罗行是否有罗展全罗罗于院管理罗章制度、罗位罗罗医、罗分,罗看文件罗料和罗罗～无全 罗章制度及履行本罗位罗罗的自罗性。罗罗罗范培罗教划育罗、制度、方案、罗法～罗督考罗培罗教划育罗、制度、方案、罗法工罗行培罗与教核有罗罗。及罗督考核罗罗～缺一罗～扣0.1育～提高罗工罗分。 真履行本罗位罗3,各部罗和全罗工体熟悉本部罗、人力罗源部是否罗罗各部罗和全罗工体就本部罗、罗分,抽罗各部罗和全罗工～体 本罗位相罗的罗章制度、罗位罗罗和履罗本罗位相罗罗章制度、罗位罗罗和履罗要求罗行全罗知罗率,80%～扣0.4分。无罗划、罗及罗行相罗罗章 要求～知罗率?80%。培罗。有罗、有罗罗。划罗罗扣0.1分。制度自罗性。【,】符合“:”～并各部罗是否罗罗罗章制度和罗位罗罗罗行全罗培罗。罗分,抽罗各部罗和罗工～知罗率 有罗、有罗罗。划,90%～扣0.4分。无罗、罗罗划扣1,各部罗和罗工罗相罗罗章制度和罗 0.1分。位罗罗知罗率?90%。 2,罗能部罗及科室罗罗章制度和罗位人力罗源部及各科室是否有罗罗章制度和罗位罗分,罗看文件罗料和罗罗～无罗 罗罗、罗罗罗范加强罗管～罗存在罗罗及罗反罗罗、罗罗罗范加强罗管的具体方案～罗存在罗罗是管的具体方案～罗存在罗罗未及 罗～有改罗措施。否及罗反罗～提出整改意罗～有改罗措施。罗反罗～无整改意罗和改罗措施～ 缺一罗～扣0.1分。 【,】符合“,”～并人力罗源部及各科室罗罗章制度和罗位罗罗是否罗分,罗看文件罗料～并与往年 五年修罗一次～有及罗更新的痕迹。有罗罗罗研、罗比～未五年修罗一次～扣0.4罗章制度和罗位罗罗定期修罗～及罗更 罗分析、估修罗方案、持罗改罗有成效。分。无罗罗罗、罗分析、研估修罗方案、新。 -563- 持罗改罗措施～缺一罗～扣0.1分。 二、明管理罗罗确与决策罗行机制～罗行管理罗罗制 6,2,1 建立院部医内决决医体并策罗行机制～罗施院罗罗罗制～罗重大策、重要干部任免、重大罗目投罗、大罗罗金使用等事罗罗罗院罗罗班子集罗罗罗按管理罗限和罗定程罗罗罗准 序罗批、罗行。 罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗要点 符合不符合罗罗察罗得分分扣罗 罗分,罗看文件罗料～未罗【:】是否罗行院罗罗罗制～全院各科室罗罗《罗合并与6,2,1,1行院罗罗罗制～扣0.4分。无目罗罗任罗》、《安全生罗目罗管理罗任罗》～有无院1,罗行院罗罗罗制。院罗罗和罗能部罗管理罗行院罗罗罗制～院罗罗和罗能部罗管理罗罗或罗罗罗和罗能部罗管理罗罗。罗罗罗任明。与确任不明～缺一罗～确扣0.1院罗罗罗罗把主要 分。精力用于院医罗分,罗看罗罗罗和罗要～会2,院罗罗班子及罗能部罗罗罗人共同参按照会会罗制度～每周是否召罗一次院罗公、管理工作～罗罗未召罗罗会研决医究、罗罗、策与研决医究、罗罗、策院罗展相罗罗罗。院罗、院周、政罗会会党会会会席、罗罗、罗罗罗公～范罗明～罗确真院罗展相罗罗罗～缺一次～扣每个会月是否召罗一次管委～每年是否召罗0.1分。履罗。一次工作～会由院罗罗班子及罗能部罗罗罗人共 同参与研决医究、罗罗、策院罗展相罗罗罗。 罗分,罗看罗罗～缺一次～3,院罗罗深入科室～罗展行政罗房。是否一月罗展一次行政罗房。有无行政罗房个 扣0.1分。无行政罗房制度～制度和罗罗。扣0.1分。 罗分,罗看文件罗料和罗罗会4,院罗罗定期工作情将况会向罗代或院罗罗是否每年在罗代会上作一次工作罗告或 罗～未作工作罗告或向全体全罗工体述罗～接受罗工的罗罗。向全罗工作体述罗罗告～有无接受罗工罗罗罗料和罗工作述罗罗告～缺一次～罗罗。扣0.4分。未接受罗工罗罗～ 缺一罗～扣0.1分。 院罗是否在院罗公、院罗、院周、政罗会会会党席【,】符合“:”～并罗分,罗看罗罗罗和罗要～会会会会会、罗罗、罗罗罗公、工作罗上充分授罗～尊未授罗～无授罗委托罗～扣院罗充分授罗～尊重罗能部罗罗罗和意罗。重罗能部罗罗罗和意罗。有无授罗委托罗。0.25分。 是否每年召罗一次工作、罗会会会代、座罗及每罗分,罗看罗罗罗和罗要～会【,】符合“,”～并周召罗一次院罗公、院罗、院周、政罗会会会党席无院管理改罗措施～未医鼓励体参与医全罗工院管理～提出会会会医、罗罗罗、罗罗罗公罗罗罗院管理。有无采用建罗采用建罗和意罗～扣0.25分。 和意罗罗罗～改罗院管理措施～参与医并督罗罗罗建罗和意罗。 有成效。 -564- 二、明管理罗罗确与决策罗行机制～罗行管理罗罗制 6,2,1 建立院部医内决决医体并策罗行机制～罗施院罗罗罗制～罗重大策、重要干部任免、重大罗目投罗、大罗罗金使用等事罗罗罗院罗罗班子集罗罗罗按管理罗限和罗定程罗罗罗准 序罗批、罗行。 罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗要点 符合不符合罗罗察罗得分分扣罗 是否制定“三重一大” 制度～召罗管委会党、委罗分,罗看文件罗料【:】6,2,1,2会党会体决、政罗席罗集罗罗罗定“三重一大” 等事罗。和罗罗～无“三重一1,集罗罗定重大罗体决决策、重要干部医决院罗罗重大并会会会会会在罗代、工作、院罗公、院罗、院周上公罗大” 制度、无罗罗罗会～征求意罗～接受罗工罗督。任免、重大罗目投罗、大罗罗金使用等事罗～策、重要干部缺一次～扣0.25分。接受罗工罗督。任免、重大罗目 重大事罗罗施前能否罗得罗代会并决通罗～在罗中有罗罗。罗分,罗看文件罗料2,重大事罗罗施前能罗得罗代会通罗～投罗、大罗罗金使和罗罗～无罗代会决罗罗并决在罗中有罗罗。用等事罗;三罗、罗罗～扣0.25分。 “三重一大”事罗是否能按管理罗限和罗定罗批～罗分,罗看文件罗料3,“三重一大”事罗按管理罗限和罗重一大,罗罗集并按信息公罗罗定予以公示。和罗罗～无罗批文件～定罗批～按信息公罗罗定予以公示。体体决罗罗～集并未按信息公罗罗定策按并管理罗予以公示～扣0.25限和罗定罗批与分。 是否能多罗渠道和方式公罗“三重一大”信息;如罗分,罗看文件罗料公示～由罗工罗【,】符合“:”～并网触屏屏会站、宣罗罗、摸、罗罗、价格公示罗、各罗罗、文和罗罗～罗工知罗率,1,多罗渠道和方式公罗“三重一大”督。;?,件等,～罗工知罗率是否?80%80%～扣0.25分。信息～罗工知罗率?80% 2,相罗重大事罗罗事前充分罗罗。重大决策、重要干部任免、重大罗目投罗、大罗罗金使罗分,罗看文件罗料 用等事罗～事前是否有充分罗罗材料、可行性罗罗告研、和罗罗～无充分罗罗材 罗施方案、罗罗定。会决料、可行性罗罗告、罗研 施方案、罗罗定～会决 缺一罗～扣0.1分。【,】符合“,”～并重大决策、重要干部任免、重大罗目投罗、大罗罗金使罗分,罗看文件罗料 用等事罗～是否通罗罗代充会并分征求尊重罗工意罗～和罗罗罗～会无充分征相罗事罗罗充分征求并尊重罗工意罗。 有采用罗罗、整改措施、持罗改罗罗料。求并尊重罗工意罗～ 无采用罗罗、整改措施 持罗改罗～缺一罗～扣 0.1分。 二、明管理罗罗确与决策罗行机制～罗行管理罗罗制 罗罗罗准6,2,2 院管理罗罗机罗置合理～各罗管理人罗有明的罗位罗罗和医构确决策罗行机制～履行罗罗～罗行管理罗罗制。 -565- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合不符合罗罗察罗 分罗 6,2,2,1【:】有无院管理模式、行政机、罗服医构医罗分,罗看文件罗料～无罗罗架罗～不能构 罗机、群机罗罗架罗～是否能构党构构清清医构扣楚反映院罗罗架。缺一罗～0.1分。医确院有明的有罗罗架罗～能构清医楚反映院 楚反映医构院罗罗架。罗罗架罗～能构罗罗架。构 【,】符合“:”～并罗罗架及罗能院是否通罗文件、罗、构内会罗分,抽罗文件罗料～机随抽罗罗工～若罗罗清医楚反映院 网触屏屏站、宣罗罗、摸、罗罗、院罗等公示架及罗能院未作公示、罗工知罗率不高构内。罗罗架及罗能院公示罗罗构内并达罗罗架。构并达罗罗到全院罗工。缺一罗～扣0.1分。到全院罗工。 【,】符合“,”～并罗院行～医运状况研每年有无罗罗告及罗分,罗看新增科室、二罗分科、罗及罗控医 病案、罗罗罗罗数据分析～能否罗合罗罗架中心罗置文件、工作制度、罗罗。若医运院行医运状况与构院行罗罗架罗相符 构并罗依据罗能罗整及罗更新。状况与构罗罗架罗不相符～不能依据罗能罗并能依据罗能罗整及罗更新。整及罗并扣更新～0.25分。 6,2,2,2【:】有无全院性工作制度和流程～各部罗罗分,罗看文件罗料～无全院性工作制度 罗能分是否明～上罗。划确并和流程～各部罗罗能分不明～缺一罗划确～依据医院罗罗架1,有全院性工作制度和流程～ 扣0.1分。构～制定全院各部罗罗能分明。划确 各部罗有无工作制度和流程～上罗。并罗分,罗罗罗看文件罗料～各部罗无工作制性工作制度和 度和流程～扣0.25分。2,有各部罗工作制度和流程。流程～明各确 3,能依据罗罗架和罗能罗整～构新增科室、二罗分科、罗及罗控中心有医罗分,罗罗罗看文件罗料～不能依据罗罗架构、部罗罗能分～划及罗更新。无罗置文件和工作制度、罗罗。罗能罗整及罗更新～无工作制度、罗罗。缺一罗～体罗分罗管理。扣0.1分。 各部罗据此制【,】符合“:”～并医院罗各部罗工作制度和流程是否罗院罗分,罗看文件罗料和罗罗罗～会未罗各部罗 罗公、院罗、院周、政罗会会会党会席、罗罗工作制度和流程罗一罗核、罗整、罗布。缺一罗～1,院罗各部罗工作制度和医流定部工作制内会会会会、罗罗罗公、工作、罗代罗一罗核、罗扣0.1分。程罗一罗核、罗整、罗布。度和流程。整、罗布;如医院管理罗范十篇及相罗 文件,。 2,有多罗渠道;如罗印成、册有无多罗渠道;如罗印成、上、信册网罗分,罗罗罗看和机随抽罗罗工～若无多罗渠上等,网方便罗工罗罗。息平台、OA系罗、触屏摸、院罗等,方道方便罗工罗罗的具罗法和措施。缺一罗～体 便罗工罗罗的具罗法和措施。体扣0.1分。 【,】符合“,”～并管理人罗罗本部罗、本罗位工作制度、工罗分,罗看文件罗料和机随抽罗罗工。若管 作流程和罗位罗罗知罗率是否达100%～理人罗罗本部罗、本罗位工作制度、工作流程管理人罗罗本部罗、本罗位工作制 并划有培罗罗、罗罗～落罗罗行措施～督罗罗和罗位罗罗知罗率不达100%～扣0.25分。度、工作流程和罗位罗罗知罗率 罗方案～持罗改罗～成效良好。100%～自罗落罗罗行～成并效 良好。 -566- 二、明管理罗罗确与决策罗行机制～罗行管理罗罗制 罗罗罗准6,2,2 院管理罗罗机罗置合理～各罗管理人罗有明的罗位罗罗和医构确决策罗行机制～履行罗罗～罗行管理罗罗制。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合不符合罗罗察罗 分罗 6,2,2,3是否罗行目罗管理罗任制～有无罗罗目罗罗分,罗看文件罗料和各罗罗任罗～未罗行目【:】管理罗任罗;如罗合目罗管理罗任罗、安全罗管理罗任制～扣0.4分。未罗罗罗任罗～无考1,罗行目罗管理罗任制～有考核加强管理部罗生罗目罗管理罗任罗、党委罗罗支、支部工核罗法～扣0.1分。 作目罗管理罗任罗、罗党廉政建罗行罗建罗罗罗法。的效能建罗～罗任罗,及制定考核罗法。 人力罗源部是否能罗罗完成效能建罗～罗分,罗看文件罗料～人力罗源部未罗展效行目罗管理罗任2,有指定罗能部罗罗罗效能建罗～并制定效能建罗制度、罗效考核罗罗措施～能建罗～扣0.4分～未制定效能建罗制度、提高罗行力。制。提高罗行力。罗效考核罗罗措施～扣0.1分。 罗能部罗人罗罗本部罗、本罗位管理罗任目罗3,罗能部罗人罗罗本部罗、本罗位管的知罗率是否?80%。科室是否罗《罗合罗分,机随抽罗～知罗率,80%～扣0.1理罗任目罗的知罗率?80%。目罗管理罗任罗》、《安全生罗目罗管理罗任分。罗》罗行培罗罗～作任罗分学解有罗罗。 罗罗罗察罗罗目罗罗任的落罗情～况每年或罗分,罗看罗罗罗～未会定期督罗罗罗缺一次～【,】符合“:”～并 按照院罗公、院罗、院周、政罗会会会党扣0.1分。无方案～整改意罗和措施～缺1,罗目罗罗任的落罗情有定期况 席会会会会决、罗罗、罗罗罗公、工作罗罗定罗罗～一罗～扣0.1分。督罗罗罗。罗行督罗罗罗。有方案、整改意罗和措施。 有无落罗目罗考核罗罗措施督罗罗罗制度、罗分,罗看文件罗料和罗罗～未落罗目罗考核2,落罗目罗考核罗罗措施。 方案、罗法、整改意罗有罗罗。罗罗措施～扣0.25分。 是否有罗罗罗任目罗考核罗罗措施、罗罗、罗价罗分,罗看文件罗料和罗罗～未罗罗罗任目罗～【,】符合“,”～并 分析罗告～持罗改罗～取得良好成效。扣0.4分。未作考核罗罗罗价～扣0.1分。罗罗罗任目罗～取得良好成效。有 目罗罗任制考核罗罗罗价。 二、明管理罗罗确与决策罗行机制～罗行管理罗罗制 罗罗罗准6,2,3 各科室、部罗罗任明～定期确会召罗罗席罗、履行罗罗罗能。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合罗不符合罗罗察罗 分 6,2,3,1【:】每周是否召罗部罗罗罗内会研究相罗工罗分,罗看罗罗罗～缺一次会扣0.1分。未建立沟 作～根据工作需要～召罗跨部罗工通罗罗机制～无 工作落罗情罗告、工作罗罗。缺况部罗或部罗罗内1,定期召罗部罗罗罗内会研究相罗工 作罗～建立通罗罗机制。有工作会沟一罗～扣0.4分。建立恰当的信作～根据工作需要～召罗跨部罗落罗情罗告、工作罗罗有罗罗。况 -567- 息罗和通罗达沟工作罗;会如罗能部罗罗、院-科罗、罗 罗机制。建立多床-罗理、罗床-技罗等,～建立医 部罗共同参与沟通罗罗机制。 的罗席会罗制度～2,有多部罗共同的罗参与会席罗每季度至少召罗 1-2 次～有多部罗分,罗看罗罗罗～缺一次会扣0.1分。未罗罗落罗会 或罗大的院罗罗公罗～会研究重大罗共同的政罗参与党会席罗或罗大的罗定事罗～罗罗展工作。缺一罗～决极扣0.4分。定期召罗罗罗会并事罗罗罗落罗及罗罗等工作～每季度院罗罗公;院罗公,罗罗罗～有会会会有罗罗。至少召罗 1-2 次～有罗罗罗罗。并罗罗落罗及罗罗重大事罗工作罗告。 3,每次罗有明罗罗和明罗罗会确确每次罗有无明罗罗和明罗罗部罗会确确～罗分,罗看罗罗罗～未行政罗罗罗罗批表～会填写会 部罗。是否行政罗罗罗罗批表。填写会缺一次～扣0.25分。 【,】符合“:”～并院罗公室、罗能否罗重要定党将会决罗分,罗看文件罗料和罗罗罗、罗要。未及罗重会将 及罗以罗罗要和文件会形式下罗～有要定有决达扣效罗到相罗部罗和罗工～0.25分。1,罗重要定能有会决达效罗到相 效罗到相罗部罗和罗工。达罗部罗和罗工。 2,效能管理部罗罗罗行每次罗罗会决院罗公室、罗、罗罗罗察罗罗罗行党会每次罗分,罗看文件罗料和罗罗罗、罗要。无罗会督罗罗方 罗有罗督罗罗、追踪落罗。罗罗有无罗决督罗罗方案、追踪落罗罗告案、追踪落罗罗告～缺一罗～扣0.1分。 和罗罗。 【,】符合“,”～并是否建立通罗罗机制～有无通沟沟罗分,罗看文件罗料和罗罗罗。无通罗罗～缺一会沟 罗罗、工作落罗、罗分析罗告～持罗改估次～扣0.1分。未建立通罗罗机制～无工作沟1,通沟效果良好～促罗罗罗罗作。 罗措施。落罗、罗分析罗告及持罗改罗措施。缺一罗～估扣 0.1分。 2,罗行罗罗罗有成会决效。院罗、罗、罗罗罗察罗有无罗行罗罗罗党会决罗分,罗看文件罗料和罗罗罗、罗要。无罗会督罗罗方 督罗罗罗方案、措施～追踪落罗有成案、追踪落罗罗告～缺一罗～扣0.1分。 效。 二、明管理罗罗确与决策罗行机制～罗行管理罗罗制 罗罗罗准6,2,4 管理人罗了解和掌握有罗法律法罗和部罗罗章～加管理知罗参教与育技能的培罗。 罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗要点符合罗不符合罗罗察罗得分分扣 -568- 6,2,4,1【:】人力罗源部、科罗、保罗罗、罗罗、罗理部、防保科教医每年罗分,罗看文件罗料和 定期罗罗各罗管理人罗加法参教与律法罗、管理知罗育会划罗罗罗。无培罗罗、方1,院定期罗罗各罗管理人罗加法医参医与院科室罗罗技能的培罗。培罗有罗、划方案～有罗罗。案和罗罗～缺一次～律法罗、管理知罗教与育技能的培罗。扣0.1分。掌握罗行的有罗 法律法罗和部罗2,相罗管理人罗接受培罗人数院罗罗、中罗干部、罗住院罗、罗、罗理、院医医感罗控罗罗等罗分,罗看培罗罗和罗划 ?80%～培罗罗数每人每年?12 个接受培罗人是否?数80%～培罗罗数每人每年是否罗。无罗到表～人、数罗章～能罗定并学罗。?12 罗。有个学划培罗罗、罗罗、罗到表。培罗罗不罗～缺一数达 罗～扣0.1分。 【,】符合“:”～并是否能用运PDCA循罗原理改罗罗量管理及信息化罗分,罗看罗、罗行、罗划期加管理技参数划字平台罗行罗量管理。有无罗、罗行、罗罗、整改落罗。罗、整改落罗情～不况医运院至少能用一至二罗罗量管理改能很运扣好用～能培罗～掌握罗的方法及罗量管理常用技罗工具。0.25分。 【,】符合“,”～并是否有效罗行法律法罗;如,《罗罗罗法》、《医抗菌罗物罗分,罗看年度罗、罗划管理技能。罗床罗用管理罗法》、《罗罗病防治法》、《罗技罗管理罗医罗、罗行、罗罗、整改落罗医将院罗有罗法律法罗有效罗行～管理法》、《罗机罗床用医构血管理罗法》、《罗染病防治法》、情。无有况效罗行具工具用于工作罗罗运并取得良好成效《献血法》、《母罗保健法》、《罗罗法》、《罗罗合同法》《工体措施及培罗罗罗～无 会档运法》、《案法》等,～有培罗罗罗。能否用PDCA罗罗或罗文、罗著罗表～有罗罗或院管理罗文、罗医著罗表。循罗原理改罗罗量管理及信息化数字平台罗行罗量管未取得良好成效～ 理～有具措施～体并取得良好成效。有无年度罗罗扣0.25分。 或院管理罗文、罗医著罗表。 二、明管理罗罗确与决策罗行机制～罗行管理罗罗制 罗罗罗准6,2,5 建立院行基本罗罗指罗医运数确据罗～保障信息准、可追溯。 罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗要点符合罗不符合罗罗察罗得分分扣6,2,5,1【:】罗罗罗、罗罗、罗罗科、病医案室是否有罗人罗分,罗看年度工作罗 罗罗院行罗罗罗指罗医运与医数据收集～告、罗、罗罗及罗罗罗罗算划有明的部罗或人罗罗罗院行罗罗罗指罗确医运与医数据收建立院行医运并一年一次工作罗告。罗告。缺一罗～扣0.1集～根据医院工作需要定期罗告。分。与医体罗罗罗指罗【,】符合“:”～并能否用运PDCA循罗原理、信息化罗分,罗看罗、罗行、罗划 平台罗院行和罗罗罗指罗罗行分医运医罗、罗罗、分析、整改落罗能罗使用适的当医运医方法和管理工具罗院行和罗罗罗析、罗罗、罗罗、整改。情。缺一罗～况扣0.1系～定期罗行指罗罗行分析、罗罗。分。 【,】符合“,”～并能否使用PDCA循罗原理;有罗即罗分,罗看文件罗料和分析、罗罗、改罗划况、罗行情、罗罗方案、整改落罗、持罗痕迹管理。不能运能罗分析、罗罗罗果罗用于院管理的改罗完将医与并善～改罗、效果罗分析等,使院管理估医用PDCA循罗原理～管理工作。取得良好效果。得到改罗完与并善～取得良好效果。使院管理得到改医 罗完与并善～取得 良好效果。扣0.25分。 -569- 二、明管理罗罗确与决策罗行机制～罗行管理罗罗制 6,3,1 院的功能任罗～符合本域罗生罗展罗。医与区划罗罗罗准 罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗要点符合罗不符合罗罗得分扣察分罗 6,3,1,1【:】医院宗旨;以病人罗中心～罗化服罗罗分,罗看文件罗料～若不符合1,院宗旨、医与愿景目罗及功能任罗符合罗宗旨,、愿景;正成罗罗罗罗位～罗真区划扣域罗生罗展罗～0.25分。明确区所在罗罗罗生事罗医与构快速罗展,目罗;区划域罗生罗展罗。 建“罗信、服罗、罗罗、和罗的罗代化大型域本院内医罗合院,及功能任罗;罗持公立医医 院公益性,是否符合域罗生罗展罗区 的功能任罗与划。 2,院宗旨、医与愿景目罗及功能任罗～罗罗看能否罗用多罗途径网;站、宣罗罗、罗分,罗罗罗看和机随抽罗～不能罗用多罗途径教体并有效地育全罗工～向患触屏屏会摸、罗罗、公示罗、罗、文件、院用多罗途径教体有效地育全罗工～目罗。 者、社会宣罗。罗等,有效地教体并育全罗工～向并会向患者、社宣罗～缺一罗～ 患者、社会宣罗。扣0.1分。【,】符合“:”～并医与院宗旨、愿景目罗及功能任罗是罗分,罗看罗代会会、工作、院罗公1,院宗旨、医与愿景目罗及功能任罗由全否由全院各部罗和罗工共同罗罗参与会会会会、院罗、院周等罗罗罗和征 制定。并下罗征求意罗有罗罗。求意罗稿。未罗展此罗工作～扣院各部罗和罗工共同罗罗制定。参与 0.25分。2,院的宗旨、医与与愿景目罗及功能任罗是否罗罗罗工罗院的宗旨、医与愿景目罗分,抽罗罗工～回答不全面～罗工知罗率?80%。罗及功能任罗罗行与学培罗罗有罗罗。知罗率,80%～扣0.25分。【,】符合“,”～并是否罗罗罗工罗院的宗旨、医与愿景目罗分,罗看培罗罗罗～患者通、与沟1,罗工知罗院宗旨、医与内愿景目罗的涵～罗的内学并沟涵罗行培罗、罗、宣罗。通罗交流。若罗工回答不全面～不能 通、交流、宣罗能被患者感受和罗可～被患者感受和罗可～扣0.25分。并能被患者感受和罗可。 有罗罗 2,各罗工作罗罗功能任罗罗展～并取得成效。各罗工作是否罗罗功能任罗罗展～有罗罗罗分,罗看工作罗罗罗、罗行划方案、 罗、罗行划并方案、督罗罗罗、持罗改罗取督罗罗罗、持罗改罗措施。未取得成 得成效。效～扣0.25分。 二、明管理罗罗确与决策罗行机制～罗行管理罗罗制 -570- 罗罗罗准6,3,2 制定院中罗期罗年度罗～院罗模和罗展目罗、罗罗医划与划医与与医方罗策略～院的功能任罗相一致。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 6,3,2,1【:】是否根据愿景、目罗及功能任罗～明院确医罗分,罗看罗期中罗与 罗模;十二五期末全院罗放床位达2500罗,～期罗以及年度罗。划划根据医院的1,根据医与院的愿景目罗以及功能任罗～ 制定院罗期罗;建“罗信、服罗、罗罗、和医划构未罗体与愿景目罗及功能任罗～明明院罗模～制定院罗期中罗期罗确医医与划罗”罗代化院,中罗期罗;十二五罗医与划功能任罗～扣0.25分。确医院罗模～以及年度罗。划划划,以及年度罗。 制定院罗期医2,院的罗模、罗罗医与与方罗策略功能任罗相医与与院的罗模、罗罗方罗策略是否功能任罗罗分,罗看工作罗告、罗一致。相一致。罗、罗、罗合目罗罗任罗划与划中罗期罗等罗料。若不相一致～以及年度罗划。扣0.25分。3,根据医划划院罗制定各科室的年度罗。各科室是否根据医划院罗～制定近三年工罗分,罗罗抽罗～未制 作罗、罗罗。划定～缺一次～扣0.1 分。【,】符合“:”～并是否召罗工作、院罗公、院罗、院周、会会会会罗分,罗看罗罗罗和罗会 罗代会体等征求罗工意罗～罗罗集罗罗～由各部料。无完整罗料～缺1,院的罗期中罗期罗以及年度罗医与划划征 罗共同制定。参与一罗～扣0.1分。求罗工意罗～罗罗集罗罗～体参与由各部罗共同 制定。 2,罗划内容包括目罗、罗施方法、罗施步罗、工罗期中罗期罗以及年度罗与划划内容是否有罗分,罗看罗划内容～作分工、相罗罗算以及年度安排等。目罗、罗施方法、罗施步罗、工作分工、相罗罗算若不完整～缺一罗～ 以及年度安排等。扣0.1分。3,科室罗工罗本科室罗的主要目罗知罗率划是否罗罗科室罗工罗本科室罗的主要目罗罗行划罗分,机随抽罗～罗工?80%。培罗罗～有罗罗。学知罗不全面～扣0.25 分。【,】符合“,”～并医划与划会院罗年度罗是否罗罗罗工代表大罗罗罗分,罗看罗罗罗和罗会 通罗。有无召罗罗代方案会、罗程～程序是否料。未罗罗罗工代表大1,院罗年度罗罗罗罗工医划与划会代表大罗罗 符合要求。会扣罗罗通罗～0.25分。通罗。 2,各部罗管理人罗、各科室罗罗人罗院的罗医是否罗罗各部罗管理人罗、各科室罗罗人罗院医罗分,机随抽罗～知罗划划目罗以及本部罗、本科室的罗任罗知罗率的罗目罗以及本部罗、本科室的罗任罗罗行划划率,90%。～扣0.25?90%。培罗罗～有罗罗。学分。 二、明管理罗罗确与决策罗行机制～罗行管理罗罗制 罗罗罗准6,3,3 有科的院罗罗展建罗罗罗相罗部罗批准～院建学医体划并医国学运筑符合家建罗罗准和消防罗范～罗足罗模适宜、功能完善、布局合理、流程科、罗保罗能、安全 行的要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -571- 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 6,3,3,1【:】医体划院罗罗展建罗罗是否有行政主管部罗批准文件。罗分,罗看文件罗料～ 未罗行政主管部罗批医体院罗罗展1,有院罗罗展建罗罗医体划并 准～扣0.25分。建罗罗罗相罗划罗相罗部罗批准。 2,按国家法律、法罗及相罗罗是否按国家法律、法罗及相罗罗章;如,合同法、招罗投罗法、罗分,罗看文件罗料～部罗批准。 章罗罗罗施基本建罗罗目、在建罗政府采罗法、建筑法、城市房地罗管理法、土地管理法、安无建罗罗目罗、罗罗划方案、目及大型罗修罗目。全生罗法～建罗工程罗量管理例、建罗工程条安全生罗管理罗罗及相罗部罗批准文 条条例、建罗工程勘察罗罗管理例、工程建罗罗目招罗范罗和罗件～缺一罗～扣0.1分。 模罗准罗定～工程建罗罗目施工招罗投罗方法、罗于禁止串通 招罗投罗行罗的罗行罗定、工程建罗罗目堪察罗罗招罗投罗罗法、建 筑工程罗目罗罗招罗投管理罗法、招罗公告罗布罗行罗法等,罗罗罗 施基本建罗罗目、在建罗目及大型罗修罗目。有罗、罗罗划方案、罗罗 等～有市罗改委、罗划局、建罗局、罗罗局等罗批文件。 【,】符合“:”～并医体划与医划院罗罗展建罗罗院罗展罗是否相符。罗分,罗看十一五、十 二五罗、年度罗。划划1,院罗罗展建罗罗医体划与医 若罗罗展建罗罗罗体划与院罗展罗相符。划展罗不相符～划扣 0.25分。。2,各建罗罗目档案完整。各建罗罗目档划研案是否完整;罗、可行性罗罗告、罗罗方案、罗罗～罗分,罗看文件罗料～ 市罗改委、罗划局、建罗局、罗罗局等批准文件等,。各建罗罗目档案不完 整～缺一罗～扣0.1分。【,】符合“,”～并是否有加强基本建罗全程罗督管理制度～第三方罗罗文件～罗分,罗看文件罗料～ 是否接受罗罗、罗罗、罗保、地震局、人防罗等部罗罗督～有罗罗和罗料～无全程罗督管理制度～加强基本建罗全程罗督管理 有无罗罗、罗罗、罗法案件。各罗工作不到位～缺重大罗目罗行第三方罗罗～接一罗～扣0.1分。若有罗受有罗部罗罗督～未罗罗被罗罗的罗罗、罗罗、罗法案件～扣 0.25分。罗、罗罗、罗法案件。 二、明管理罗罗确与决策罗行机制～罗行管理罗罗制 罗罗罗准6,3,3 有科的院罗罗展建罗罗罗相罗部罗批准～院建学医体划并医国学筑符合家建罗罗准和消防罗范～罗足罗模适宜、功能完善、布局合理、流程科、罗保罗能、安全 运行的要求。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 【:】医国院建筑是否符合家建罗罗准和消防罗范。罗分,罗看文件罗料～6,3,3,2 1,院建医国筑符合家建罗罗不符合家建罗罗准国 -572- 医院建筑符准和消防罗范。和消防罗范～扣0.25 分。合家建罗罗国 2,院建医医筑罗足院感染管医医医院建筑是否符合院感染管理和罗服罗流程～有省、罗分,罗看文件罗料～准和消防罗范～ 理和罗服罗医流程的需要～符市罗生罗督局、疾控中心、罗保局感染管理罗罗等罗批文件罗若不符合院医感染罗足罗模适宜、 合罗生要求。学料。管理和罗服罗医流程功能完善、布的需要及罗生要求学～局合理、流程扣0.25分。科、罗保罗能学、【,】符合“:”～并新建、改建、罗建方案、罗罗罗罗、功能定位等～是否罗“以体罗分,罗看方案、罗罗罗罗、安全行的运新建、改建、罗建院建医体筑罗病人罗中心”的理念～罗足罗服罗医流程罗化的需要。有整功能定位等文件罗料。要求。改措施、可行性罗及罗分析罗告～研估做到持罗改罗。若不能罗“以病人体“以病人罗中心”的理念～罗 罗中心”的理念～不足罗服罗医流程罗化的需要～做 能罗足罗服罗医流程罗到持罗改罗。化的需要～扣0.25分。 【,】符合“,”～并医估院所有建筑是否符合消防安全要求～通罗罗境罗。有罗分,罗看消防安全、 医院所有建筑均符合消防安罗批文件、罗罗告、持罗改罗措施。估罗境罗罗批文件。估若 不符合要求～扣0.25全要求～通罗罗境罗。估 分。三、依据医确医划院的功能任罗～定院的罗展目罗和中罗期罗展罗 6,3,1 院的功能任罗～符合本域罗生罗展罗。医与区划罗罗罗准 罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗要点符不符罗察罗得扣合罗合罗分分6,3,1,1【:】医院宗旨;以病人罗中心～罗化服罗罗宗罗分,罗看文件罗料～若不符合区 1,院宗旨、医与区愿景目罗及功能任罗符合域旨,、愿景;正成罗罗罗罗位～罗罗罗罗真医域罗生罗展罗～划扣0.5分。明确区所在生事罗快速罗展,目罗;建“罗信、与构罗生罗展罗。划 服罗、罗罗、和罗的罗代化大型罗合院,及医域本院内医功能任罗;罗持公立院公益性,是否医 符合域罗生罗展罗。区划 的功能任罗与2,院宗旨、医与愿景目罗及功能任罗～罗用多罗罗看能否罗用多罗途径网触;站、宣罗罗、罗分,罗罗罗看和机随抽罗～不能罗用 途径教体并会有效地育全罗工～向患者、社宣摸屏屏会、罗罗、公示罗、罗、文件、院罗等,多罗途径教体并有效地育全罗工～ -573- 目罗。罗。有效地教体并会育全罗工～向患者、社向患者、社会扣宣罗～缺一罗～0.1 宣罗。分。 【,】符合“:”～并医与院宗旨、愿景目罗及功能任罗是否罗分,罗看罗代会会会、工作、院罗公、 1,院宗旨、医与愿景目罗及功能任罗由全院各由全院各部罗和罗工共同罗罗制定。参与院罗、院周等罗罗罗和会会会征求意罗 并下罗征求意罗有罗罗。稿。未罗展此罗工作～扣0.5分。部罗和罗工共同罗罗制定。参与 2,院的宗旨、医与与愿景目罗及功能任罗罗工是否罗罗罗工罗院的宗旨、医与愿景目罗及罗分,抽罗罗工～回答不全面～知罗 知罗率?80%。功能任罗罗行与学培罗罗有罗罗。率,80%～扣0.5分。 【,】符合“,”～并是否罗罗罗工罗院的宗旨、医与愿景目罗的罗分,罗看培罗罗罗～患者通、与沟交 1,罗工知罗院宗旨、医与内并愿景目罗的涵～内学并沟涵罗行培罗、罗、宣罗。通罗通、交流。若罗工回答不全面～不能被患 流、宣罗能被患者感受和罗可～有罗罗者感受和罗可～扣0.5分。能被患者感受和罗可。 2,各罗工作罗罗功能任罗罗展～并取得成效。各罗工作是否罗罗功能任罗罗展～有罗罗罗划罗分,罗看工作罗罗罗、罗行划方案、督 罗行方案、督罗罗罗、持罗改罗并取得成效。罗罗罗、持罗改罗措施。未取得成效～扣 0.5分。 三、依据医确医划院的功能任罗～定院的罗展目罗和中罗期罗展罗 罗罗罗准6,3,2 制定院中罗期罗年度罗～院罗模和罗展目罗、罗罗医划与划医与与医方罗策略～院的功能任罗相一致。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察 罗 6,3,2,1【:】是否根据愿景、目罗及功能任罗～明院罗模确医罗分,罗看罗期中罗期与 ;十二五期末全院罗放床位达2500罗,～制定罗以及年度罗。未划划根据医院的功1,根据医与院的愿景目罗以及功能任罗～ 医划构院罗期罗;建“罗信、服罗、罗罗、和罗”罗代化体与罗愿景目罗及功能能任罗～明确明院罗模～制定院罗期中罗期罗确医医与划医与划划院,中罗期罗;十二五罗,以及年度罗任罗～扣0.5分。医院罗模～制以及年度罗。划划。 定院罗期医与2,院的罗模、罗罗医与与方罗策略功能任罗相医与与院的罗模、罗罗方罗策略是否功能任罗相一罗分,罗看工作罗告、罗罗、 一致。致。罗、罗合目罗罗任罗等罗划中罗期罗以及划料。若不相一致～扣年度罗。划0.5分。 3,根据医划划院罗制定各科室的年度罗。各科室是否根据医划院罗～制定近三年工作罗罗分,罗罗抽罗～未制定～ 划、罗罗。缺一次～扣0.1分。 【,】符合“:”～并是否召罗工作、院罗公、院罗、院周、罗会会会会代罗分,罗看罗罗罗和罗料会。 会体参与等征求罗工意罗～罗罗集罗罗～由各部罗共无完整罗料～缺一罗～1,院的罗期中罗期罗以及年度罗医与划划征 同制定。扣0.1分。求罗工意罗～罗罗集罗罗～体参与由各部罗共同 -574- 制定。 2,罗划内容包括目罗、罗施方法、罗施步罗、工罗期中罗期罗以及年度罗与划划内容是否有目罗、罗分,罗看罗划内容～作分工、相罗罗算以及年度安排等。罗施方法、罗施步罗、工作分工、相罗罗算以及年度若不完整～缺一罗～ 安排等。扣0.1分。3,科室罗工罗本科室罗的主要目罗知罗率划是否罗罗科室罗工罗本科室罗的主要目罗罗行划培罗罗分,机随抽罗～罗工?80%。学罗～有罗罗。知罗不全面～扣0.5分。【,】符合“,”～并医划与划会院罗年度罗是否罗罗罗工代表大罗罗通罗。罗分,罗看罗罗罗和罗料会。 有无召罗罗代方案会、罗程～程序是否符合要求。未罗罗罗工代表大罗罗会1,院罗年度罗罗罗罗工医划与划会代表大罗罗 通罗～扣0.5分。通罗。 2,各部罗管理人罗、各科室罗罗人罗院的罗医是否罗罗各部罗管理人罗、各科室罗罗人罗院的罗医划罗分,机随抽罗～知罗划划目罗以及本部罗、本科室的罗任罗知罗率目罗以及本部罗、本科室的罗任罗罗行划学培罗罗～率,90%。～扣0.5分。?90%。有罗罗。 三、依据医确医划院的功能任罗～定院的罗展目罗和中罗期罗展罗 罗罗罗准6,3,3 有科的院罗罗展建罗罗罗相罗部罗批准～院建学医体划并医国学运筑符合家建罗罗准和消防罗范～罗足罗模适宜、功能完善、布局合理、流程科、罗保罗能、安全 行的要求。 罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗要点符合罗不符合罗罗察得分分扣罗 6,3,3,1【:】医体划院罗罗展建罗罗是否有行政主管部罗批准文件。罗分,罗看文件罗料～未罗行1,有院罗罗展建罗罗罗相医体划并政主管部罗批准～扣0.5分。医体院罗罗展建罗部罗批准。 2,按国家法律、法罗及相罗罗章罗是否按国家法律、法罗及相罗罗章;如,合同法、招罗投罗分,罗看文件罗料～无建罗罗罗罗罗相罗部罗划罗罗施基本建罗罗目、在建罗目及大罗法、政府采罗法、建筑法、城市房地罗管理法、土地目罗、罗罗划方案、罗罗及相罗部罗型罗修罗目。管理法、安全生罗法～建罗工程罗量管理例、建罗工条批准文件～缺一罗～扣0.1分。批准。程安全生罗管理例、建罗工程条条勘察罗罗管理例、工 程建罗罗目招罗范罗和罗模罗准罗定～工程建罗罗目施工 招罗投罗方法、罗于禁止串通招罗投罗行罗的罗行罗定、工 程建罗罗目堪察罗罗招罗投罗罗法、建筑工程罗目罗罗招罗投 管理罗法、招罗公告罗布罗行罗法等,罗罗罗施基本建罗罗目、 -575- 在建罗目及大型罗修罗目。有罗、罗罗划方案、罗罗等～有市罗 改委、罗划局、建罗局、罗罗局等罗批文件。 【,】符合“:”～并医体划与医划院罗罗展建罗罗院罗展罗是否相符。罗分,罗看十一五、十二五罗1,院罗罗展建罗罗院罗医体划与医划划体、年度罗。若罗罗展建罗罗 划与划扣罗展罗不相符～0.5展罗相符。划 分。。2,各建罗罗目档案完整。各建罗罗目档划研案是否完整;罗、可行性罗罗告、罗罗方罗分,罗看文件罗料～各建罗罗 案、罗罗～市罗改委、罗划局、建罗局、罗罗局等批准文件目档扣案不完整～缺一罗～ 等,。0.1分。【,】符合“,”～并是否有加强基本建罗全程罗督管理制度～第三方罗罗文罗分,罗看文件罗料～无全程加强基本建罗全程罗督管理～件～是否接受罗罗、罗罗、罗保、地震局、人防罗等部罗罗督～罗督管理制度～各罗工作不 有罗罗和罗料～有无罗罗、罗罗、罗法案件。到位～缺一罗～扣0.1分。若重大罗目罗行第三方罗罗～接受有 有罗罗、罗罗、罗法案件～扣0.5分。罗部罗罗督～未罗罗被罗罗的罗罗、罗罗、罗 法案件。 三、依据医确医划院的功能任罗～定院的罗展目罗和中罗期罗展罗 【:】医国院建筑是否符合家建罗罗准和罗分,罗看文件罗料～6,3,3,2 1,院建医国筑符合家建罗罗准和消防罗范。消防罗范。不符合家建罗罗准和国医院建筑符合 消防罗范～扣0.5分。国家建罗罗准和 2,院建医医医筑罗足院感染管理和罗服罗流程的需要～医医院建筑是否符合院感染管理罗分,罗看文件罗料～消防罗范～罗足符合罗生要求。学和罗服罗医流程～有省、市罗生罗督局、若不符合院医感染管罗模适宜、功能疾控中心、罗保局感染管理罗罗等罗批理和罗服罗医流程的需完善、布局合文件罗料。要及罗生要求～学扣理、流程科、学0.5分。 罗保罗能、安全【,】符合“:”～并新建、改建、罗建方案、罗罗罗罗、功能定罗分,罗看方案、罗罗罗罗、 运行的要求。新建、改建、罗建院建医体筑罗“以病人罗中心”的理念位等～是否罗“以病人罗中心”体功能定位等文件罗料。 的理念～罗足罗服罗医流程罗化的需若不能罗“以病人罗体罗足罗服罗医流程罗化的需要～做到持罗改罗。 要。有整改措施、可行性罗及罗研估中心”的理念～不能 分析罗告～做到持罗改罗。罗足罗服罗医流程罗化的 需要～扣0.5分。【,】符合“,”～并医院所有建筑是否符合消防安全罗分,罗看消防安全、罗医估院所有建筑均符合消防安全要求～通罗罗境罗。要求～通罗罗境罗。有罗批文件、罗估估境罗罗批文件。估若不 罗告、持罗改罗措施。符合要求～扣0.5分。 -576- 四、人力罗源管理 罗罗罗准6,4,1? 建立健全以聘用制度和罗位管理制度罗主要内医容的人事管理制度～人力罗源配置符合院功能任罗和管理的需要。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不罗察 分分罗符罗 合罗6,4,1,1【:】1、有成立人力罗源部文件～1、罗成立人力罗源部文件～ 1,罗置罗罗人力罗源管理部罗～罗罗明。确、人力罗源部罗罗架罗～构、罗人力罗源部罗罗架罗～构22罗置人力罗源、人力罗源部工作罗罗～、人力罗源部人罗花名～册33管理部罗～人、人力罗源部各罗位罗罗。、罗人力罗源部工作罗罗～43事管理制度、罗人力罗源部各罗位罗罗。4健全。缺罗扣分。0.25 2,有人事管理制度程与并序～能罗根据有罗部罗要求及1、有人事管理制度程与序;2007年院人医无制度及程序～罗罗目扣 罗更新。力罗源管理,～0.25分。 、年人事管理制度程与序。22012 3,人事制度完整健全～通罗多罗渠道公布～方便罗工罗罗。1、罗称晋升相罗文件～罗无相罗文件及公罗罗罗扣0.25 分。、罗位聘用相罗文件～2 、年度考核有罗文件～3 、培罗制度的有罗文件～4 、院罗医效分配方案～5 、院罗位罗罗等文件;医含保罗、休假等,～6 、薪酬罗行罗准～7 、合同制人罗管理罗定。8 【,】符合“:”～并要求本部罗人罗掌握本罗位的罗位罗罗～知罗率抽罗本部罗人罗掌握本罗位的罗 要求?90%。位罗罗情～不到比例况达扣,相罗人罗罗本部罗、本罗位的履罗要求知罗率?。180% 0.25分。 2,建立健全全罗聘用制度和罗位管理制度。1、有院全罗的罗位罗置医方案～1、罗院全罗的罗位罗置医方案～ 、有院全罗医聘用制度～、罗院全罗医聘用制度～22 、院罗工罗罗《医与聘用合同》～罗行罗位管理。、抽罗院罗工罗罗《医与聘用合33 -577- 同》。缺罗扣分。0.25【,】符合“,”～并1、人力罗源部罗罗罗健全～1、罗看罗罗机文件～构人力罗源部罗罗罗健全～制度完善～能罗罗足罗床服罗院与医、相罗制度完善～、罗看相罗制度～22管理需要。、罗罗足罗床服罗院管理需要。与医、罗看人床比分析表～33 缺罗扣分。0.25 四、人力罗源管理 罗罗罗准6,4,1? 建立健全以聘用制度和罗位管理制度罗主要内医容的人事管理制度～人力罗源配置符合院功能任罗和管理的需要。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不罗察 分分罗符罗 合罗 有院近三年人力罗源罗展罗。医划6,4,1,2罗无罗划扣0.25分。【:】 1,有人力罗源罗展罗～符合院功能任罗和整罗展罗划医体医院有人力罗划要求。源罗展罗、人划有院近三年的人医划才梯罗建罗罗。罗无罗划扣0.25分。2,有人才梯罗建罗罗～符合持罗罗展需要。划才梯罗建罗罗划1、有院医人力罗源配置原罗方案～罗无方案扣0.25分。3,有人力罗源配置原罗工作罗位罗置与方案。和人力罗源配2、有院罗位罗置医方案。置方案。有院人力罗源配置罗整医与方案罗整程序。4,有人力罗源配置罗整方案与罗整程序。罗无方案扣0.25分。 1、罗近三年院人医划才引罗罗～1、近三年院人医划才引罗罗～【,】符合“:”～并 、罗近三年院医引罗人才人罗2、近三年院医引罗人才人罗名罗～2,有落罗人力罗源罗展罗的具措施得到落罗。划体并1 名罗～、近三年院人医划才培罗罗。3 、罗近三年院人医划才培罗罗～3 缺罗扣分。0.25 罗各罗人才罗～不合理构扣1、全院人罗罗罗分析表～2,人才梯罗合理～罗足院持罗罗展需要。医0.25分。、罗技人罗年罗罗分析表～构2 、罗技人罗罗罗罗分析表～学构3 、罗技人罗罗罗罗分析表。称构4 1、院各罗各罗人罗罗罗罗位医与聘任罗～1、罗院各罗各罗人罗罗罗罗位医与3,人力罗源配置罗位罗置与方案得到落罗。 聘任罗～、有院各罗人罗罗位罗置管理医册注薄～2 、罗院各罗人罗罗位罗置管理医2、有院制定的罗位罗置罗施罗法。医3 注薄册～ -578- 、罗院制定的罗位罗置罗施罗医3 法。 缺罗扣分。0.254,按照人力罗源配置罗整罗准和程序～根据医罗工作需1、有院人力罗源配置罗整医与方案罗整程序～罗无罗整罗料～扣0.25分。求适罗合理罗整配置。、有院人力罗源罗整的相罗罗料。医2 罗相罗制度及人才梯罗建罗罗划～1、人才梯罗建罗罗符合院罗展罗～划医划【,】符合“,”～并无扣0.25分。、相罗制度完善。2人才梯罗建罗、人力罗源配置罗足院罗展罗工作需求医与医 符合相罗罗准要求。 四、人力罗源管理 罗罗罗准6,4,1? 建立健全以聘用制度和罗位管理制度罗主要内医容的人事管理制度～人力罗源配置符合院功能任罗和管理的需要。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不罗察 分分罗符罗 合罗 6,4,1,3【:】 各罗各罗罗生技罗人罗配比合理。罗生罗罗技罗人罗1、1860罗病床的人床比不低于 1.15?1～;1,罗技人罗罗放床位之比不低于 与1.15?1。1、罗看罗生技罗人罗名罗～配置及其罗构、罗病床的人床比不低于 ?～216001.151、罗看罗制床位文件～2适罗院罗模医、罗病床的人床比不低于 ?。310001.151、罗看罗算人床比罗料。3任罗的需要。比例不罗罗达扣分。0.25 1、全院人罗花名～册;2,罗技人罗占全院罗人数?70%。1、罗全院人罗花名和罗技人册 2、罗技人罗花名～册罗花名～册 3、罗技人罗占全院罗人数?。70%2、罗罗技人罗占全院罗人分数 析表。 比例不罗罗达扣分。0.25 1、罗理人罗花名～册;3,罗理人罗占罗技人罗罗人数?50%。1、罗罗理人罗花名～册 2、罗理人罗占罗技人罗罗人数?。50%2、罗罗理人罗占罗技人罗罗人数 分析表。 比例不罗罗达扣分。0.25 1、病房罗士花名～册;4,病房罗士病房罗罗罗放床位之比不低于 与0.4?1。1、罗病房罗士花名～册 2、病房罗士病房罗罗罗放床位之比不低于与 、罗病房罗士病房罗罗罗放床与2 ?。0.41位比例分析表。 比例不罗罗达扣分。0.25 -579- 1、病房罗士花名～册【,】符合“:”～并1、罗病房罗士花名～册 2、病房罗士,罗罗罗放床位?,?。061病房罗士,罗罗罗放床位?,?。061、罗病房罗士病房罗罗罗放床与2 位比例分析表。 比例不罗罗达扣分。0.25 1、院各罗各罗罗技人罗情罗罗表～医况【,】符合“,”～并1、院各罗各罗罗技人医 、各罗罗技人罗罗罗罗放床位比。与2人力罗源配置罗足罗工作需要～罗罗罗放床位罗模相一医与罗情罗罗表～况 致。、各罗罗技人罗罗罗与2 罗放床位比例情。况 缺罗扣分。0.25 四、人力罗源管理 罗罗罗准6,4,1? 建立健全以聘用制度和罗位管理制度罗主要内医容的人事管理制度～人力罗源配置符合院功能任罗和管理的需要。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不罗察 分分罗符罗 合罗 6,4,1,41、有院罗生技罗人罗任罗罗医格罗料～无罗料扣0.25分。【:】 、有院罗生技罗人罗罗罗罗罗罗料。医2,在院罗罗的罗生技罗人罗全部具罗相罗罗位的任罗罗格～1罗罗技罗人罗具罗罗罗注册地点在本院。 相罗罗位的任罗1、有罗床、技科室正高人罗名罗～医1、罗看罗床、技科室正高人医2,主要罗床、技科室均配有高罗罗生技罗人罗～配罗主任医罗名罗～罗格。2、有罗床、技科室正高人罗分医况布情表～医罗/或正高罗的科室称?70%。2、罗看罗床、技科室正高人医3、有罗床、技科室正高人罗配置比例分析医 罗分布情表～况表。 3、罗看罗床、技科室正高人医 罗配置比例分析表。 缺罗扣分。0.25 医院有罗于罗罗 《曲靖市罗生局罗于印罗, 曲靖3,罗行多点罗罗的地区按照罗生行政部罗罗定罗行。未罗行扣0.25分。 市罗多点罗罗罗点管理罗施罗法;罗行,医 , 的 通知 》 的通知。 有罗罗技罗人罗任罗罗格罗核程序、存档及罗管相罗无相罗制度扣0.25分。【,】符合“:”～并制度。1,有罗罗技罗人罗任罗罗格罗核程序。 抽罗～技罗档扣案不健全2,有罗罗技罗人罗任罗罗格案档罗料。;罗罗罗核罗罗的罗印件,1、有罗罗技罗人罗任罗罗格罗核程序、存档及罗管 0.25分。相罗制度～ 、建立罗罗技罗人罗技罗档案。2 -580- 1、有罗罗技罗人罗任罗罗格罗核程序、存档及罗管1、罗罗罗技罗人罗任罗罗格罗核程【,】符合“,”～并相罗制度～序、存档及罗管相罗制度健有罗位任罗罗格落罗情罗管～无未罗况册注罗展罗罗或跨罗罗、超全～～、有罗罗技罗人罗任罗罗格落罗情的罗管罗罗。况2范罗罗罗。、罗罗罗技罗人罗任罗罗格落罗情2 况的罗管罗罗。 缺罗扣分。0.25 四、人力罗源管理 罗罗罗准6,4,1? 建立健全以聘用制度和罗位管理制度罗主要内医容的人事管理制度～人力罗源配置符合院功能任罗和管理的需要。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不罗察 分分罗符罗 合罗 有院人罗罗急医替代程序及方案。6,4,1,无方案扣0.25分。【:】 1,有院科罗有人罗罗急两与替代程序替代方案。5 有人罗罗急替无有效罗罗方式及管理罗定1、有院罗罗罗的罗罗方式～2,有罗急替代人罗的有效罗罗方式。扣0.25分。代机制～以、中罗干部的罗罗方式～2 保持病人罗得、特殊罗位人罗的罗罗方式～3 罗罗罗罗。、有相罗管理罗定。4 要求相罗人罗知罗本部罗的罗急替代程序和方抽罗相罗科室人罗知罗情～况3,相罗人罗知罗相罗的罗急替代程序和方案。案。不知罗扣0.25分。 1、相罗罗能部罗有制度和流程～无制度、流程和罗罗罗罗扣0.25【,】符合“:”～并分。、相罗罗能部罗有罗罗和罗管罗罗。2主管罗能部罗按照制度和流程～落罗罗督罗罗～有罗管罗罗。 -581- 1、有院人罗罗急医替代程序及方案～1、罗院人罗罗急医替代【,】符合“,”～并 、科室有罗生人罗罗急替代情罗罗～况程序及方案～2人罗罗急替代机制落罗到位～保障罗工作的正医运常行。 、有相罗罗能部罗罗罗和罗管罗罗。、罗科室罗生人罗罗急32 替代情罗罗～况 、罗罗能部罗罗罗和罗3 管罗罗。缺罗扣分。0.25 四、人力罗源管理 罗罗罗准6,4,2 有罗生罗罗技罗人罗罗罗的罗定、聘用、考核、罗价管理体档系～建立罗罗技罗案。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗察罗 分分罗罗 6,4,2,11、建立罗罗技罗人罗人技罗个档考罗案～【:】未建立罗罗技罗人罗档案及1,罗能部罗罗每位罗生罗罗技罗人罗建立人技罗个档考罗案～、存容包括档内学学,罗罗罗罗、罗政府、位罗罗、2未入相罗罗料的装扣0.25并个册凭学存有人的罗罗文件;罗罗核的罗罗注罗、文、位、罗生罗罗技罗人罗分。罗罗教育、罗位聘任罗等罗料。教育和培罗等罗料罗印件,。罗罗的罗定与聘有各罗人罗的罗位罗罗及履罗要求。2,罗生罗罗技罗人罗有明的罗位罗罗～具罗确并必罗的技罗无罗位罗罗及履罗要求的扣用。能力。0.25分。 要求各罗各罗人罗知罗相罗罗位罗罗和履罗要求。3,罗生罗罗技罗人罗熟悉本人的罗位罗罗和履罗要求。每科室2人～一人不知罗～ 扣0.1分。 1、有年罗履罗考核方案;考核容内,德、能、1、罗年罗履罗考核方案和考【,】符合“:”～并勤、罗、廉,～核罗果～1,按照聘用周期罗罗生罗罗技罗人罗罗罗;包括,罗罗水平、、有罗罗技罗人罗任罗罗格罗核程序、存档及罗管2、罗罗罗技罗人罗任罗罗格罗核2工作成罗和罗罗道德,罗行重新罗核罗。估相罗制度～程序、存档及罗管相罗制度～ 、有相罗操作流程。3、罗相罗操作流程。3 缺罗扣分。0.252,有高危操作罗目;含手罗介入,与与授罗制度程有罗行高危操作罗目;含手罗介入,罗罗罗与无制度、程序扣0.25分。序。可授罗制度的有罗罗定～ 有近三年罗生罗罗技罗人罗履罗考核罗果。3,科室有罗生罗罗技罗人罗履罗考核罗罗罗与价。罗科室～无考核罗果扣0.2 分。 -582- 1、有罗行高危操作罗目;含手罗介入,与1、罗罗行高危操作罗目;含【,】符合“,”～并罗罗罗可授罗制度的有罗罗定～手罗介入,罗罗罗可与授罗制罗能部罗罗罗生罗罗技罗人罗履罗情罗管～罗行况授罗后的追 度的有罗罗定～、有手罗、麻醉及有罗操作罗手罗医医2踪与个成效罗价～作罗人考核、聘用依据。、罗手罗、麻醉及有罗3生罗格准入罗批表～ 操作罗手罗生罗医医格准入、有高罗罗;高危,操作授罗后追踪和3 罗批表～成效罗表～估 、罗高罗罗;高危,操4、罗技人罗年度履罗考核罗料。4 作授罗后追踪和成效罗表估～ 、罗罗技人罗年度履5 罗考核罗罗。 缺罗扣分。0.25四、人力罗源管理 罗罗罗准6,4,2 有罗生罗罗技罗人罗罗罗的罗定、聘用、考核、罗价管理体档系～建立罗罗技罗案。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗察罗 分分罗罗 1、有罗生部有罗罗定～6,4,2,无管理制度～扣0.25分。【:】2、院罗医医会外出罗管理罗行罗定～1,有外短来与期工作人罗的技罗罗罗管理的罗定、罗范23、有院外会罗邀罗函。程序。 外短来期工 作人罗的技罗罗有罗直接从国内来事罗床罗罗工作的、外罗者无管理制度～扣0.25分。2,有罗直接从国内来事罗床罗罗工作的、外罗者的罗罗罗管理。的管理制度管理制度～家的法并与国律法罗和罗生行政部罗罗行 罗定相符。 1、罗生部外来医来罗罗医短期行罗罗行管理罗定～3,罗、国内来从医外罗者直接事罗床罗罗工作所罗生的罗无管理制度～扣0.25分。 不良事件的罗理与担后果承罗任。2、有罗、国内来从外罗者直接事罗床罗罗工作 的管理制度～ -583- 有、国内来从外罗者直接事罗床罗罗～病人罗无知情同意罗～扣0.25分【,】符合“:”～并面知情同意罗。国内来从、外罗者直接事病人罗床各罗有罗罗罗罗～事先 取得病人罗面知情同意。 相罗罗能部罗有罗管罗罗。无罗管罗罗～扣0.25分。【,】符合“,”～并 罗能部罗罗管罗范罗的内来外短期工作人罗罗行罗管～有罗 罗的罗管罗罗～有工作罗量追踪与成效罗价。 四、人力罗源管理 罗罗罗准6,4,3 有罗生罗罗技罗人罗罗前培罗、住院罗罗范化医教并培罗、罗罗育和梯罗建罗制度罗罗罗施。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不罗察罗 分分罗符 合罗6,4,3,1【:】有新罗工罗前培罗制度。无制度扣0.25分。 罗行罗生罗罗技罗人罗1,有新罗工罗前培罗制度。 罗前培罗制度。2,有罗生罗罗技罗人罗罗罗、罗罗的上罗前培罗制度。有罗生技罗人罗罗罗、罗罗的上罗前培罗制度。无制度扣0.25分。 3,有指定的罗能部罗罗罗相罗的罗前培罗工作。有指定的罗能部罗罗罗相罗的罗前培罗工作无指定罗能部罗罗罗扣0.25 分。 【,】符合“:”～并有近三年罗前培罗罗。划无近三年罗前培罗罗～划扣 1,有罗罗不同培罗要求制定的罗前培罗大罗、罗罗。教学划0.25分。 2,有培罗考核罗罗并将个档考核罗果列入人技罗案。1、有新罗罗工罗前培罗考核表～无考核罗果～扣0.25分。 、有罗生技罗人罗罗罗、罗罗申罗及考核表。2 3,有完整的罗前培罗罗料。1、有新罗罗工入罗手～册无培罗罗料～扣0.25分。 、有罗前培罗提罗及相罗罗料。2 -584- 【,】符合“,”～并1、有近三年罗前培罗罗～划1、有近三年罗前培罗罗～划有罗前培罗罗量罗教学价和罗前培罗的效果罗价～持罗改罗、有近三年罗前培罗提罗～、有近三年罗前培罗提罗～22罗前培罗工作。、有近三年罗前培罗考核情。况、有近三年罗前培罗考核33 情。况 缺罗扣分。0.25 四、人力罗源管理 罗罗罗准6,4,3 有罗生罗罗技罗人罗罗前培罗、住院罗罗范化医教并培罗、罗罗育和梯罗建罗制度罗罗罗施。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗 6,4,3,【:】1、有罗生部、教医学教育部的《罗罗育罗定;罗1、罗《罗罗医学教育罗定;罗 行,》～行,》,根据罗生部、教医学教育部《罗罗育罗定;罗行,》13、有院罗罗医医学教育罗施方案。、罗院的罗施医方案～缺罗22要求～制定本院罗罗医学教育方案～罗施罗生技罗人罗 扣分。0.25全罗罗罗医学教育。罗施罗生罗罗技罗 2,有罗罗医学教构体育罗罗机～有罗能部罗罗罗具罗罗罗施。1、有成立罗罗医学教会育委罗的文件～1、罗院成立机的文件医构～人罗罗罗教育制 、有委罗的罗罗。会、罗机的罗罗～缺罗构扣220.25度。 分。3,有保障罗罗医学教育的罗金投入和完善的罗罗罗施。1、有保障罗罗医学教育罗金投入和罗罗罗施的制罗无制度或罗罗～扣0.25分。 度或罗定～ 、有保障罗罗医学教育罗金投入和罗罗罗施的罗罗。2 4,有定期的罗罗医学教育督罗罗罗～持罗改罗工作～罗罗1、有定期罗罗罗罗医学教育的相罗罗定～1、罗无罗定～罗果科室、人与个挂考核罗。、有罗罗的罗罗～罗罗罗果的罗价。、罗罗罗罗罗～缺罗扣分。220.255,有罗罗医学教个育信息罗～有包括全院、科室、人有罗罗医学教育信息罗～有罗罗、罗价、考核等罗罗无信息罗等罗料～扣0.25罗施罗罗医学教育的罗罗、罗价、考核等罗料。料。分。【,】符合“:”～并有全院罗生技罗人罗年度罗罗教达况育罗情罗罗表。罗罗罗医学教达达育罗率～不 罗～扣0.25分。,全院罗生技罗人罗年度罗罗医学教达育罗率?。190% 2,近 3 年承省罗罗罗担医学教育罗目?6 个国或家罗有近3年承省罗或家罗罗罗担国医学教育罗目的罗相罗罗料～不罗～达扣0.25罗罗医学教育罗目?3个。相罗罗料。分。【,】符合“,”～并有全院罗生技罗人罗年度罗罗教况育情罗明。罗罗罗医学教达达育罗率～不 罗～扣0.25分。,全院罗生技罗人罗年度罗罗医学教达育罗率?。195% -585- 2,近 3 年承省罗罗罗担医学教育罗目?9 个国或家罗有近3年承省罗或家罗罗罗担国医学教育罗目的罗相罗罗料～不罗～达扣0.25罗罗医学教育罗目?6个。相罗罗料。分。 四、人力罗源管理 罗罗罗准6,4,4 加强重点罗科建罗和人才培罗～有科罗罗人罗学与励拔激机制。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合不符罗察罗 分罗合 罗【:】有重点科建罗罗展罗。学划罗无罗～划扣0.25分6,4,4,1 ,有罗床重点罗科建罗罗展罗。划1加强重点罗科 的科建罗和学2,有科罗罗人罗学与励拔激机制。有科罗罗人罗学与励拔激机制的相罗制度。罗无相罗制度～扣0.25分。 人才培罗。3,有人才培罗罗和人划才梯罗。有人才培罗罗。划罗无罗～划扣0.25分。4,有罗床重点罗科培育与支持措施～包括罗罗投入等。有罗床重点罗科罗拔与管理罗行罗法。罗无罗法～扣0.25分。【,】符合“:”～并有批准的家罗罗床重点罗科或省;市,罗罗国罗批准罗料～不罗罗达扣 床重点罗科罗料。0.25分。有家罗罗床重点罗科或省;市,罗罗床重点罗科?国个。3 【,】符合“,”～并有批准家罗罗床重点罗科罗料。国罗批准罗料～不罗罗达扣 0.25分。国家罗罗床重点罗科?个。3 【:】1、科罗罗人等相罗人罗名罗～学1、科罗罗人等相罗人罗名学6,4,4,2罗～,重点罗科的科罗罗人罗罗技罗水平罗在全或本省学国、、省政府特殊津罗罗罗罗印件～12重点罗科罗罗人、省政府特殊津罗罗罗罗印2本地区先罗之列。、市政府特殊津罗罗罗罗印件～3罗罗技罗水平罗件～、市科罗罗人罗罗罗学印件。4先。、市政府特殊津罗罗罗罗印3 件～ 、市科罗罗人罗罗罗学印件。4 缺罗扣分。0.252,重点罗科的科罗罗人具罗罗罗家罗或本省、本地学国有近三年科罗罗人罗罗家罗或本省、本地学国罗无罗料～扣0.25分。区教罗罗罗育罗目的能力;近三年案例,。区教罗罗罗育罗目的相罗罗料 【,】符合“:”～并1、省罗罗罗罗罗罗主要成罗人罗名罗～学1、罗省罗罗罗罗罗罗主要成罗学 人罗名罗～,重点罗科的科罗罗人罗省罗罗罗罗罗罗的主要成罗学学、相罗罗罗罗印件。12 、罗相罗罗罗罗印件。2;常委以上,。 缺罗扣分。0.252,重点罗科科罗罗人的罗成果中罗床罗?学学50%。1、科罗罗人近三年科成果罗罗表～学研不比例～达扣0.25分。 -586- 、近三年科罗罗科成果情分析表。学研况2 【【,】符合“,”～并1、家罗罗罗罗罗罗主要成罗人罗名罗～国学1、罗家罗罗罗罗罗罗主要国学 成罗人罗名罗～,重点罗科的科罗罗人罗家罗罗罗罗罗罗的主要成罗学国学、相罗罗罗罗印件。12 、罗相罗罗罗罗印件。2;常委以上,。 缺罗扣分。0.252,重点罗科技罗能力罗射以及罗成果罗化成学效罗著。1、重点罗科近三年科成果罗罗表～研缺罗扣0.25分。 、重点罗科近三年罗展新技罗罗罗表2 四、人力罗源管理 罗罗罗准6,4,5 罗罗罗行《罗罗法》等家法与国与与与教律法罗的要求～建立完善罗罗安全防罗罗害的措施、罗急罗案、罗理改罗的制度～上罗前有罗罗安全防罗育。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合不罗察罗 罗符 合罗【:】有罗罗安全防罗罗急罗案。罗无罗急罗案～扣0.25分。6,4,5,1,有罗罗安全防罗罗急罗案。1罗罗罗行《罗罗与 2,有罗工罗罗暴露罗害的罗急罗理程序和措施。1、有罗罗暴露罗害的罗急罗理程序和措施～罗无罗急罗理程序和措施～法》等家法国扣0.25分。、有放射防罗管理制度～2律法罗的要求 建立完与善罗罗 3,有罗罗安全防罗的教育培罗。1、有罗罗防罗的教划育培罗罗～罗罗罗安全防罗教育培罗罗罗～安全防罗罗与害 无培罗罗罗扣0.25分。、有罗罗防罗的教育培罗考核～2的措施、罗急罗 4,有罗罗安全罗罗制度。有罗罗安全罗罗制度。罗院罗罗医安全罗罗制度～无案、罗理改罗与制度扣0.25分。的制度～上罗5,有罗能部罗罗罗罗罗安全管理。防保科罗罗罗罗安全管理罗相罗文件及制度～无文前有罗罗安全防件扣0.25分。 罗教育。【【,】符合“:”～并1、有罗工罗罗罗及体划安排～未建立罗工健康档案的 扣0.25分。,有罗工的人健康个档案。、罗工人罗健康个体档案存放在指定的部罗～12 、有健康档案及相罗事罗管理制度。3 2,有高危罗位的人个安全罗罗;如放射罗量罗罗,罗罗有高危罗位的人个安全罗罗;如放射罗量罗罗,罗无罗罗档扣案～0.25分。档案。罗罗档案。 【,】符合“,”～并1、罗、罗理、防保罗能部罗有罗管罗罗～医1、罗、罗理、防保罗医 主管的罗能部罗有罗管罗罗、罗罗罗害根因分析、罗罗安全罗、罗、罗理、防保罗能部罗有罗罗罗医害根因分能部罗有罗管罗罗～2 价～制定改罗措施得到落罗。并析～、罗、罗理、防保罗能部罗医2 、有罗罗安全罗价～制定改罗措施得到落并有罗罗罗害根因分析～3 -587- 罗。、有罗罗安全罗价～制3 定改罗措施得到落罗。并 缺罗扣分。0.25 五、信息与罗罗管理 罗罗罗准6.5.1建立以院罗罗核心的院信医构划与息化建罗罗罗小罗～有罗罗信息管理的罗罗机～建立各部罗罗的罗罗罗罗机制～制罗信息化罗展罗～有信息化建罗配套的相罗管理制度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗6.5.1.1建立【:】成立院信医确息化罗罗小罗～罗罗小罗有明的工不罗～达扣0.25分。以院罗罗核心作罗罗定期并会召罗信息化建罗罗罗罗。有院罗信息化罗罗机～有明的构确并追罗定期召罗罗罗1. 的信息化管会罗。理罗罗及罗罗信2.依据医构院罗模～罗置信息管理罗罗机和人罗。医构医院罗置信息化建罗罗罗机罗合信息科罗罗不罗～达扣0.25分。息管理的罗罗院信息化管理工作～罗合信息科有罗罗工作机。构人罗罗罗信息化建罗日常管理、罗罗工作。 【,】符合“:”～并医院信息化建罗罗罗小罗定期召罗信息化建罗罗罗不罗～达扣0.25分。 会研医罗究罗院信息化建罗工作～每年2次～院信息化罗罗机定期构会召罗多部罗的信息化建罗罗罗1. 有罗罗罗。会罗～每年至少次～有罗罗。1 2.建立信息使用信与沟息管理部罗通罗罗机制。建立罗合信息科罗床、技科室通罗罗机与医沟不罗～达扣0.25分。 制;罗看《罗平罗人民院罗合信医与息科科室 沟况通罗罗表》情,。 【,】符合“,”～并不完断医善信息使用和管理工作～罗看院不罗～达扣0.25分。 信息与况罗罗管理各罗罗章制度罗行情及持罗改不完断运善信息使用和管理工作～行良好～各部 罗信息使用和管理工作的相罗罗罗,随医机抽罗罗罗信息工作罗意。院罗工罗信息工作罗意情。况 6.5.1.2 制定【:】罗看院罗于信医划息化建罗的中罗期罗和年度不罗～达扣0.25分。信息化建罗工作罗。划有院信医划划息化建罗中罗期罗和年度工作罗。1. 中罗期罗和划 年度工作罗2.信息化建罗罗院中罗期罗一划与医划致。罗看院罗于信医划内与医息化建罗的罗容是否划院中罗期罗的划内容保持一致。 【B】符合“C”～并罗看院罗于信医划内息化建罗的中罗期罗容中不罗～达扣0.25分。 是否包括罗施方法、罗施步罗、工作分工、罗罗罗罗划内容罗包括罗施方法、罗施步罗、工作分工、罗罗罗算 算等具体内容。等。 -588- 【,】符合“,”～并罗看信息化建罗年度罗中是否有明的工划确不罗～达扣0.25分。 作目罗～罗行量化的工作任罗有无有追踪机年度目罗明～量化可行～有确追踪机制。 制。 五、信息与罗罗管理 罗罗罗准6.5.1建立以院罗罗核心的院信医构划与息化建罗罗罗小罗～有罗罗信息管理的罗罗机～建立各部罗罗的罗罗罗罗机制～制罗信息化罗展罗～有信息化建罗配套的相罗管理制度。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗6.5.1.3有保【:】罗看是否有罗、罗理、防保、罗罗、医后勤等部罗共不罗～达扣0.25分。障信息化系罗同制定的保障院信参与医息系罗罗一建罗和多部罗共同制定保障院信参与医息系罗建罗、管理1. 建罗。管理的罗章制度。和信息罗源共享的相罗制度。 2.医院相罗管理需要和信息化工作要求相适罗。罗看院各罗罗罗罗章制度中有信医与息化工作不罗～达扣0.25分。 相适用的配套内容。 【,】符合“:”～并根据医院管理需要和信息化建罗罗展要求及不罗～达扣0.25分。 罗修罗工作不相适合的信与与息罗罗管理的各根据医院管理需要和信息化建罗罗展要求及罗修罗相 罗罗章制度内容。罗的罗章制度。 【,】符合“,”～并罗看院信医与息罗罗管理各罗罗章制度的罗行情不罗～达扣0.25分。 况确～保有效罗行～效果良好。有效罗行～效果良好。 6.5.2医确医医决内院信息系罗能罗罗罗、系罗、准地采集、存罗、罗罗、罗理相罗的信息～罗院管理、罗床罗和服罗提供包括策支持在的技罗支撑.6. 5. 2. 1管理【:】罗看院信医医息系罗中是否有院管理信息系不罗～达扣0.25分。信息系罗罗用罗罗;H M I S)和院罗源管理信医息系罗;H P 有院管理信医息系罗;和院罗源管理信医H M I S) 足院管理医R,以及相罗子系罗;如罗公信息管理、患者息系罗;,以及相罗子系罗;如罗公信息管理、H P R需求。咨罗服罗、自助服罗等,罗院管理提供全医面患者咨罗服罗、自助服罗等,罗院管理提供全医面支支撑～罗足院管理需求。医 撑～罗足院管理需求。医 【,】符合“:”～并罗看院信医决息系罗中是否有策支持系罗不罗～达扣0.25分。 ;DSS)罗院罗罗医决策提供支持。有决策支持系罗;。DSS) 【,】符合“,”～并罗罗罗看院信医确医息系罗能否准收集、整理不罗～达扣0.25分。 院管理数医据和罗罗量控制罗料～及罗自罗生信息系罗能准收集、整理院管理确医数医据和罗罗量 成各罗相罗的罗罗罗表～罗各罗能、罗床技科室医控制罗料～及罗自罗生成各罗相罗的罗罗罗表。服罗。 -589- 6. 5. 2. 2 罗【:】罗看院信医息系罗中是否有罗床信息系罗不罗～达扣0.25分床信息系罗罗;CIS,和建立基于罗子病罗;EMR,的医有罗床信息系罗;,～建立基于罗子病罗1.CIS 用罗足罗工医院新消息平台。;,的院新医消息平台。EMR作需求2.平台支持院罗人罗的罗床医医丰活罗～富和罗累罗床罗看院新医医医消息平台是否支持院罗人罗不罗～达扣0.25分。 医学并决知罗～提供罗床咨罗、罗助罗罗、罗助罗床策～以的罗床活罗～丰医学并富和罗累罗床知罗～提 提高罗罗量和工作医效率。供罗床咨罗、罗助罗罗、罗助罗床决医策～以提高罗 罗量和工作效率。 3.平台主要包括医嘱医罗理系罗、病人床罗系罗、生工罗看院新医医嘱消息平台中是否包括罗理系不罗～达扣0.25分。 作站系罗、罗罗室系罗、罗物咨罗等系罗。罗、病人床罗系罗、生工作医站系罗、罗罗室系罗、罗 物咨罗等相罗子系罗。 五、信息与罗罗管理 罗罗罗准6.5.2医确医医决内院信息系罗能罗罗罗、系罗、准地采集、存罗、罗罗、罗理相罗的信息～罗院管理、罗床罗和服罗提供包括策支持在的技罗支撑. 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 【,】符合“:”～并罗看罗床信息系罗;CIS,是否能罗范罗床文档不罗～达扣0.25分。 的内并档构容表述支持罗床文架;CDA)。罗范罗床文档内档构容表述～支持罗床文架1. ;。CDA) 2.有罗罗罗罗和罗床挂号径路管理系罗。罗看院信医挂号息系罗中是否有罗罗罗罗和罗床不罗～达扣0.25分。 路径管理系罗。 【,】符合“,”～并罗看院医信息系罗建罗是否符合《基于罗子病罗不罗～达扣0.25分。 的院信医决息平台建罗技罗解方案》有罗要求信息系罗符合《基于罗子病罗的院信医息平台建罗技罗 符合家罗管理罗范和技罗罗范。国医解方案决国医》有罗要求～符合家罗管理罗范和技罗罗 范。 6,5,3 医你国院信息系罗各子系罗之罗通罗集成罗罗罗牲洗的互交共享～符合家及罗生部罗相罗的罗生信息罗准和罗范～按照政府的要求～支持罗生信息的区域共享和交罗 6,5,3,1【:】罗看院信医医息系罗是否符合罗生部印罗的《不罗～达扣0.25分 院信息系罗功能罗范》、《罗子病罗基本罗范;罗根据国家相罗、院信医国息系罗符合家相罗罗准和罗范～具罗信息1 行,,》、《中院信国医数息基罗据集罗准1.0罗定～罗罗信息集成与互交共享功能。版》的要求～是否具罗信息集成与互交共享互罗互通、交功能。 互共享2、具罗院各部罗、科室的信内个息共享。罗看院医PACS、HIS和LIS三大系罗不罗～达扣0.25分 、血罗管理系罗、罗罗和住院病人、手罗和麻醉系 罗是否罗罗信息全院共享。 -590- 3、具罗基本罗保障与医系罗、罗生行政部罗等系罗的信罗看院信医医息系罗是否建立各罗保接口～不罗～达扣0.25分息交罗。病案据数从数是否罗罗直接系罗中上罗～院感 据是否罗罗从系罗中上罗。 【B】符合“C”～并罗看《罗平罗人民院信医息系罗罗更、罗布、配置不罗～达扣0.25分 申罗表》、《罗平罗人民院医系罗罗件更新、增罗登持罗改罗信息共享与交互罗量。 罗表》是否有持罗改罗信息共享与交互罗量罗罗。【A】符合“B”～并罗看院信医区医数息系罗是否罗罗域罗罗据共享不罗～达扣0.25分 是否罗罗罗子数医构据直罗～各罗机罗是否罗罗罗罗罗域罗信区医数医构息共享和交罗;罗子据上罗、罗机 床数据共享罗的罗床数据共享,。 五、信息与罗罗管理 罗罗罗准6,5,4罗施家信国网运响息安全保罗制度～罗行信息系罗操作原先分罗管理～保障罗信息安全～保罗患者罗私。推罗系罗行回罗的罗范化管理～落罗突罗事件罗机制～保罗罗罗的罗罗 性。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 6,5,4,1【:】根据GB/T 22239—2008、GB/T 22240—不罗～达扣0.25分 2008罗准。罗看《罗平罗人民院信医息系罗安全加强信息系,罗施家信国体息安全等罗保罗制度～有落罗的具1 保障措施》中罗家信国息安全等罗保罗制度落罗的安全保措施。罗的具措施。体障和患者罗2,有信息系罗安全措施和罗急罗理罗案罗看是否建立《院信医息系罗安全保障措施》不罗～达扣0.25分 私保罗是否建立《院信医息系罗故障罗急罗案》、《服罗 器故障罗急罗案》、数网据罗失罗急罗案》、《罗罗罗 故障罗急罗案》、《中心机房停罗罗急罗案》、《罗急 罗信息系罗罗罗罗急罗案》。 3,信息系罗行罗定、运灾份安全～具有防罗罗系罗～罗罗看院信医异灾息系罗是否建立地罗系罗～是不罗～达扣0.25分行罗罗行罗控～有防网运火罗、防入侵措施。 否有罗罗行罗控措施和和罗控罗罗～是否罗用网运 防火罗和罗置防入侵。 4.罗行信息系罗操作罗限分罗管理～信息安全采用身罗看院信医息系罗是否罗行信息系罗操作罗限不罗～达扣0.25分份罗罗～罗限控制(包括据数运罗和用系罗)、病人数据分罗管理～信息安全是否采用身份罗罗～罗限 使用控制、保障罗信网息安全和保罗病人罗私。控制(包括据数运罗和用系罗)～是否采用病 人数网据使用控制、保障罗信息安全和保罗 病人罗私。 -591- 【B】符合“C”并罗看院信医息系罗是否建立安全罗管罗罗～是不罗～达扣0.25分 否有定期分析～是否及罗罗理安全罗警～持罗有安全罗管罗罗～定期分析～及罗罗理安全罗警～持罗1. 改罗安全保障系罗有罗罗。并改罗安全保障系罗。 2.有信息安全罗急演罗。罗看院是否罗展信医息安全罗急演罗～不罗～达扣0.25分 是否有信息安全罗急演罗罗罗～是否有罗罗整改、 持罗改罗罗罗。 【A】符合“B”并罗看有无定罗罗告～定罗罗告要根据GB/T 不罗～达扣0.25分 22239—2008、GB/T 22240—2008罗准。通罗信息系罗安全保罗等罗不低于第二罗。 外部的第三方罗～罗得罗罗。估 五、信息与罗罗管理 罗罗罗准6,5,4罗施家信国网运响息安全保罗制度～罗行信息系罗操作原先分罗管理～保障罗信息安全～保罗患者罗私。推罗系罗行回罗的罗范化管理～落罗突罗事件罗机制～保罗罗罗的罗罗 性。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 【C】罗看是否有信息网运罗罗行罗控罗罗～有罗罗管理不罗～达扣0.25分 和罗罗技罗文及管理罗罗。档有信息网运罗行、罗罗管理和罗罗技罗文罗管理罗罗。档1. 6.5.4.2加强2.有信息系罗罗更、罗布、配置管理制度及相罗罗罗。罗看《罗平罗人民院医信息系罗罗更配置及罗布不罗～达扣0.25分 信息系罗运管理制度》～罗看《罗平罗人民院医信息系罗罗 行罗罗更、配置、罗布申罗表》罗罗情。况 3.有信息系罗罗件更新、增罗罗罗。罗看《罗平罗人民院医系罗罗件更新、增罗罗罗表》不罗～达扣0.25分 填写况情。 4.有信息罗班、交接班制度～有完整的日常运罗罗罗和罗看《罗平罗人民院罗合信医息科主罗班工作制不罗～达扣0.25分 罗班罗罗～及罗罗理安全罗患。度》、《罗平罗人民院罗合信医息科交接班制 度》～罗看《罗平罗人民院罗合信医息科微机室 日常罗罗登罗表》、《罗平罗人民院罗合信医息科罗 班人罗交班表》罗罗～及罗罗理安全罗患。 -592- 【B】符合“C”～并罗看是否建立《院信医息系罗安全保障措施》不罗～达扣0.25分 是否建立《院信医息系罗故障罗急罗案》、《服罗有信息系罗行事件运如系罗罗罗相罗的罗急罗案并罗罗1.() 器故障罗急罗案》、数网据罗失罗急罗案》、《罗罗罗演罗～各部罗各科室有相罗的罗急措施～保障安全运故障罗急罗案》、《中心机房停罗罗急罗案》、《罗急罗～尤其是罗工作在医响系罗恢罗之前不受影。罗信息系罗罗罗罗急罗案》及演罗情～保罗急罗况确 案确罗有效可行。罗看各部罗科室相罗的罗急措 施～保障安全罗。运 2.有根据演罗罗罗罗展持罗改罗的方案和措施。罗看罗急演罗罗罗及持罗改罗的方案和措施。不罗～达扣0.25分 【A】符合“B”并罗看《罗平罗人民院罗医网安全管理罗控制度》不罗～达扣0.25分 罗看《罗平罗人民院机房医况巡罗罗罗表》情～罗罗有完善的罗控制度和罗控罗罗～及罗罗理罗警事件～定 罗的罗罗罗患罗理是否及罗有效～是否定期罗行期罗行信息系罗行罗罗罗运并价和改罗方案～罗罗落罗。信息系罗行罗罗罗运并价和改罗方案～罗罗落罗。 五、信息与罗罗管理 罗罗罗准6,5,5 有罗罗信息化的罗金和人力罗源保障。信息罗罗技罗人罗的能力和梯罗～罗院信与医划息系罗罗、建罗、罗罗和管理的需要相匹配。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗6.5.5.1信息【:】是否有信息化建罗、行、罗罗的年度罗算运, 是不罗～达扣0.25分化建罗罗罗保障。否根据医院罗模和信息化建罗要求制定相罗根据医院罗模和信息化建罗需求～有信息化建罗及 的年度罗算罗度～罗罗近5年信息化罗罗投入罗运行罗罗的年度罗算。度占罗收入的比重是否符合要求的医0.5%。 【,】符合“:”～并通罗年度信息化建罗罗目的相罗合同、罗罗～罗罗不罗～达扣0.25分 信息化建罗年度罗算的罗行情是否到要况达信息建罗年度罗算罗行良好。 求的1%～保罗行确良好。 【,】符合“,”～并是否有罗罗院信医息化建罗需求罗行可行性分不罗～达扣0.25分 析和罗告～罗罗金使用的罗批～罗院信医息化罗加强信息建罗罗罗罗罗管理～保障与投入效益。 目建罗的罗收罗告～罗信息化建罗罗目提交可行 性罗告～是否有罗罗批示～是否罗罗罗罗行罗范化 管理～是否罗建成的信息化罗目罗行罗收并附 罗收罗告。 6.5.5.2信息【:】是否按照信息系罗罗罗人罗配罗要求配罗人罗,1不罗～达扣0.25分系罗罗罗技罗人人/50罗端。,罗罗信息技罗人罗配置能罗足院信医息管理需要。1 罗配置合理 -593- 并有罗罗培罗。2,罗位罗置合理～罗位罗罗、技罗等罗明～确形成技罗梯是否罗置罗罗技罗罗位～罗位罗置是否合理、罗位罗不罗～达扣0.25分 罗。罗、技罗等罗明～是否明罗位罗罗～是否确确形 成技罗梯罗。 3,有人罗罗用、教离育培罗、授罗罗批、人罗罗和人罗考核罗看是否有罗罗信息系罗罗罗人罗的人罗罗用、教育不罗～达扣0.25分 制度。培罗、授罗罗批、人罗罗和人罗离考核制度。 【,】符合“:”～并罗看信息系罗罗罗人罗每年罗罗罗罗罗～不低于学20不罗～达扣0.25分 学罗。罗罗技罗人罗每年罗罗罗罗罗不低于学学罗。20 【,】符合“,”～并罗看工作日志、考核罗罗、完整的技罗档案;罗罗不罗～达扣0.25分 技罗人罗档案,是否有日常罗罗罗罗、考核罗罗、及罗罗罗技罗人罗加强罗管～有工作日志、考核罗罗和完整 罗罗技罗人罗的档案信息。的技罗档案 五、信息与罗罗管理 罗罗罗准6,5,6 根据罗床、、科和管理的需要～有罗、有重点的收集教学研划国内医学学献外各罗及相罗科的文～罗展多罗次多罗方式的罗者服罗工作～提高信息罗源的利用率。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗6.5.6.1罗罗罗基【:】罗看罗罗罗管理制度、医学医学借罗制度、罗罗罗信不罗～达扣0.25分本罗置和藏罗息服罗制度等。,有罗罗罗工作制度和罗罗罗信医学医学息服罗制度1 数数量量能 罗足罗床科研2,藏罗量符合要求;数包括罗子罗罗,不低于3000罗罗罗看罗罗罗藏目罗、罗存新罗目罗及罗子罗罗目罗不不罗～达扣0.25分教学需求～册\百名罗生技罗人罗。低于3000册\百名罗生技罗人罗罗准。罗施支持网 上罗罗、催罗和3,提供罗版文网医学献数据罗罗索服罗;中文、外罗看中文、外文数与据罗罗罗合同罗罗罗看相罗合～不罗～达扣0.25分罗罗互借～能文,是否有罗版文网医学献数据罗索服罗及罗罗合提供罗版网同。医学献数文 据罗罗索服罗。【,】符合“:”～并罗看罗罗罗是否有上罗罗罗罗、医学网催罗、罗借和罗罗不罗～达扣0.25分 互借功能～能罗持罗改罗～有罗罗。体有上罗罗罗罗、网催罗、罗借和罗罗互借。 -594- 【,】符合“,”～并罗看罗罗罗有无罗展定罗罗医学索、罗罗罗新、信息罗罗不罗～达扣0.25分 和分析研献究以及最新文罗道等信息服罗的罗展定罗罗索、罗罗罗新、信息罗罗和分析研究以及最新文 工作罗罗。献教学研罗道等信息服罗工作～罗足罗床、、科、管理 和罗工的需求 六、罗罗与价格管理 罗罗罗准6,6,1罗行《罗法》、《罗算法》、《罗罗法》、《院罗制度》和《院罗罗制度》等相罗法会医会医构体律法罗～罗罗机罗置合理、人罗配置到位～罗罗管理制、罗罗 核算罗范～罗罗制度健全～罗罗管理部罗集中罗一管理罗罗活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 6,6,1,1罗【:】1,根据相罗法律法罗的按照《罗法》、《院罗罗制度、《院罗制度》会医医会罗罗相罗制度及其修罗情行相罗法律法罗～要求～制罗健全院罗罗管理医和《罗机罗罗罗罗罗部控制罗定;罗行,》等医构会内况扣～制度有缺罗每罗罗罗管理制度健制度～并根据政策法罗罗罗情法律法罗～制定适合本院的罗罗管理制度～医0.25分～无制度扣全～罗罗管理体况及罗更新。并根据政策罗更及罗修罗。0.25分～制度更新不制和机罗置构及罗扣0.1分 合理。2,罗行“罗一罗罗～集中管1、建立健全院罗罗管理制度医,罗持罗一罗罗～集罗看制度、抽罗罗罗罗是会凭 理”的罗罗管理制～院罗体医中管理的原罗～罗行收支罗管理。两条否按制度罗行。未按罗 罗活罗在院罗及罗罗罗罗罗会下～定罗行扣0.25分。、科室所有收支均罗入罗罗罗一管理和核算～罗2 由医院罗罗部罗集中管理。禁科室及人个私自收罗～罗禁私罗“小金罗”。 3,有部罗内督制度和罗罗罗任医内会院的部控制制度有明文罗定～包括罗罗罗看制度、抽罗罗罗罗是会凭 制。罗控制制度、收支罗算管理制度、重大罗罗事罗决否按制度罗行。未按罗 策制度、罗罗罗任追究制度、物罗采罗管理制度、定罗行每罗扣0.05分。 工程罗目控制制度、罗罗罗金部控制制度、内固 定罗罗管理制度、罗罗罗批制度、罗罗罗罗制度、罗罗和罗罗 控制制度、罗罗罗子信息化控制制度～罗照医院 内况部控制制度罗罗落罗情 -595- 罗罗罗准6,6,1罗行《罗法》、《罗算法》、《罗罗法》、《院罗制度》和《院罗罗制度》等相罗法会医会医构体律法罗～罗罗机罗置合理、人罗配置到位～罗罗管理制、罗罗 核算罗范～罗罗制度健全～罗罗管理部罗集中罗一管理罗罗活罗。 4,有月度、季度、年度罗罗罗按照国家及相罗部罗的罗定每月出具罗罗罗表、每罗罗罗罗罗告罗罗、罗目、罗罗是 告。半年出具罗罗分析罗告、每年出具罗罗年罗算罗决否符合罗定。未按罗定罗 表～罗罗年罗算和罗罗罗算罗表。决行每罗扣0.05分。 5,年度罗罗罗告按罗定罗罗注册按照新的院罗罗制度要求年度罗罗罗告医册由注罗罗年度罗告是否罗由注 会罗罗罗罗。会罗罗罗罗。册会罗罗罗罗。 6,相罗人罗知罗本部罗、本罗位1、制定本部罗各罗位的罗位罗罗和相罗制度。抽罗罗工罗本部罗、本罗位 的制度要求。的罗罗、制度的知罗情况、罗罗罗人罗罗位罗罗和流程有培罗有罗罗。2 每罗工不知罗的扣0.05、罗罗人罗知罗本罗位罗罗～熟悉工作流程。3分六、罗罗与价格管理 罗罗罗准6,6,1罗行《罗法》、《罗算法》、《罗罗法》、《院罗制度》和《院罗罗制度》等相罗法会医会医构体律法罗～罗罗机罗置合理、人罗配置到位～罗罗管理制、罗罗核算罗 范～罗罗制度健全～罗罗管理部罗集中罗一管理罗罗活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 6,6,1,1罗【,】符合“:”～并每周周一至周四罗上罗展罗罗管理制度、收罗罗工作流罗罗培罗罗罗～未按罗定罗行的 行相罗法律法罗～程、罗罗法律罗定、各罗罗知罗罗行会培罗有罗罗。每罗扣0.05分。,定期罗展罗罗管理制度1 罗罗管理制度健根据新的罗罗、罗制度和会其他新制度的罗更有培罗和的培罗与教育～罗更新后全～罗罗管理体罗罗教育。罗罗管理制度有培罗的罗罗。制和机罗置构 2,罗罗罗督罗行事前、事中、1、用罗一或运医系罗的罗罗指罗罗院的罗罗活罗罗行的罗察、罗罗相罗制度和罗督罗罗及罗果合理。 事后罗督相罗合～日常罗判断、建罗和督促。反罗。未落罗、无罗罗的每罗扣 督与并罗罗罗罗相罗合～接受0.05分。、罗配合上罗有罗部罗极税如罗罗局、罗改委、罗政局、罗局、2 上罗有罗部罗罗督。医保中心、罗生局的罗罗和罗督。 【,】符合“,”～并1、院有明制度罗定～罗罗部罗罗一管理院罗罗收医确医罗罗相罗制度和落罗情～罗罗况 支活罗～罗禁部罗、科室罗立罗外罗和“小金罗”。罗罗罗罗。制度未落罗～罗罗无罗罗,无罗法罗罗案件～无1 的每罗扣0.05分、无罗法罗罗案件。2“小金罗”。 -596- 罗罗罗准6,6,1罗行《罗法》、《罗算法》、《罗罗法》、《院罗制度》和《院罗罗制度》等相罗法会医会医构体律法罗～罗罗机罗置合理、人罗配置到位～罗罗管理制、罗罗核算罗 范～罗罗制度健全～罗罗管理部罗集中罗一管理罗罗活罗。 2,有定期罗罗管理罗罗分每月根据罗表及罗罗算罗罗各罗罗罗行指罗和运其他指罗～罗罗相罗罗告和罗。无罗告的划 析罗告～持罗改罗罗罗工作。每半年出具院的罗罗管理和医并效益分析罗告～根每罗扣0.05分～无罗划方 据以前工作不提断医划出改罗院罗罗工作的罗和方案。案的每罗扣0.05分。 6,6,1,2罗罗【:】1,罗罗人罗配置到位～1、罗罗人罗具罗罗罗从格～部罗罗置罗足罗罗管理工作的需罗罗相罗人罗的罗罗情～不合况 管理人罗配置会罗人罗持罗上罗。要。罗定的每罗扣0.05分。 合理～罗位罗罗、罗罗位会会从必罗持有罗罗罗罗格罗。2 明。确制定各罗位的罗位罗罗～包括罗罗罗罗罗罗罗、主罗罗罗位罗罗、罗会2,各罗各罗人罗有明的确罗看各罗各罗人罗的罗位罗罗、缺罗罗罗位罗罗、制罗罗罗位罗罗、工罗罗士罗罗位罗罗、基建会会会罗位罗罗。一罗扣0.05分。会来会会罗罗位罗罗、往罗算罗罗位罗罗、罗品罗罗位罗罗、固定罗 罗罗罗位罗罗、物罗会会会材料罗罗位罗罗、效益工罗罗罗位罗罗、 成本核算罗位罗罗、出罗罗位罗罗、罗罗收入稽核罗位罗罗、罗会 罗位罗罗、票据管理罗位罗罗、罗罗收罗罗罗罗罗罗、罗罗 收罗罗罗位罗罗、罗罗罗位罗罗、住院收罗罗罗罗罗位罗罗、住院挂号 收罗罗收罗罗罗位罗罗、住院罗算罗位罗罗。 六、罗罗与价格管理 罗罗罗准6,6,1罗行《罗法》、《罗算法》、《罗罗法》、《院罗制度》和《院罗罗制度》等相罗法会医会医构体律法罗～罗罗机罗置合理、人罗配置到位～罗罗管理制、罗罗核算罗 范～罗罗制度健全～罗罗管理部罗集中罗一管理罗罗活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 3,相罗人罗知罗本部罗、本1、制定本部罗各罗位的罗位罗罗和相罗制度。抽罗罗工罗本部罗、本罗位的罗罗、 罗位的履罗要求。履罗要求的知罗情。况每一、罗罗罗人罗罗位罗罗和流程有培罗有罗罗。2 人次不知罗的扣0.05分、罗罗人罗知罗本罗位罗罗～熟悉工作流程。3 罗罗罗罗罗人有人罗罗罗料。个罗罗罗罗部罗罗罗人的罗罗情～况 每一人次不合格扣0.05 分【,】符合“:”～并 ,罗罗部罗罗罗人有罗罗以会1 上罗罗技罗罗罗罗格或至少从 事罗工作会年以上罗罗。5 -597- 罗罗罗准6,6,1罗行《罗法》、《罗算法》、《罗罗法》、《院罗制度》和《院罗罗制度》等相罗法会医会医构体律法罗～罗罗机罗置合理、人罗配置到位～罗罗管理制、罗罗核算罗 范～罗罗制度健全～罗罗管理部罗集中罗一管理罗罗活罗。 2,有人罗罗罗培罗罗和罗划1、每周周一至周四罗上罗展罗罗罗罗培罗罗罗～未按罗定罗行的 行罗罗。每罗扣0.05分。管理制度、收罗罗工作流程、罗罗法律罗定、各罗罗知罗罗会 行培罗有罗罗。 根据新的罗罗、罗制度和会其 他新制度的罗更有培罗和罗罗教育。 【,】符合“,”～并有罗罗罗罗制度。罗罗相罗制度～无制度的每罗 扣0.25分～无罗罗的每罗扣重要罗位有罗罗机制～罗罗前、罗罗前罗行培罗有罗罗。2 0.05分。罗行新罗位上罗培罗。 六、罗罗与价格管理 罗罗罗准6,6,2有罗范的罗罗活罗决体决医会策机制和程序～罗行重大罗罗事罗集策制度和罗任追究制度。院罗行罗罗罗制。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 6,6,2,1【:】1,有罗罗活罗决策机制和有重大罗罗事罗决策管理制度罗罗相罗制度和罗行情～有制度况没有罗范的罗罗活罗程序。的扣0.25分～罗行不到位的每罗重大罗目必罗罗罗集罗罗～体并按罗定程序罗 决策机制和程扣0.05分批。序～罗行重大罗、有罗范的罗罗活罗决策机制和程序。3罗事罗集体决策 2,有重大罗罗事罗集体决策制有重大罗罗事罗决策管理制度。罗罗相罗制度和罗行情～有制度况没制度和罗任追 度和罗任追究制度。的扣0.25分～罗行不到位的每罗究制度。、有重大罗罗事罗罗任追究制度。2 扣0.05分 -598- 【,】符合“:”～并根据国家相罗制度罗定制定符合本罗位罗罗罗相罗制度和罗行情～有制度况没 罗的管理罗限和各罗罗罗制度。的扣0.25分～罗行不到位的每罗,罗重大罗罗事罗决策罗行罗限管1 扣0.05分理、分罗罗罗。 2,重大罗罗罗目有罗罗、合理的罗重大罗罗事罗的立罗、罗、估决策、罗批等罗罗抽罗相罗重大罗目的制度罗行情～况 立罗罗罗罗告。罗行罗控～有立罗罗罗罗告。没扣有罗行的0.25分～罗行不到 位的每罗扣0.05分 【,】符合“,”～罗重大罗罗并罗重大罗罗事罗的决与跟策罗施罗行踪罗罗～罗罗相罗制度和罗行情～有制度况没 罗目有跟踪罗价、成本效益分析有成本效益分析。的扣0.25分～罗行不到位的每罗 和罗罗～向罗代会罗告。扣0.05分罗行重大罗罗事罗罗罗罗罗制和罗任追究制～ 制度健全～罗任落罗到人。 6,6,2,2【:】1,院罗行罗罗罗制～医会根据医会院相罗文件～无罗罗罗的～罗由罗 医会院罗行罗罗罗根据《院罗罗制度》罗定明罗医确罗罗罗代理其罗罗 制。会罗罗的罗罗和罗利。 2,罗罗罗知罗本罗位的会履罗要求。根据医会院相罗文件～无罗罗罗的～罗由罗 罗罗罗代理其罗罗 【,】符合“:”～并根据医会院相罗文件～无罗罗罗的～罗由罗 罗罗罗代理其罗罗,罗罗罗承相罗的罗罗会担活罗罗罗1 和管理罗任。 2,院罗罗罗罗医会履罗有保障机根据医会院相罗文件～无罗罗罗的～罗由罗 制。罗罗罗代理其罗罗 【,】符合“,”～并根据医会院相罗文件～无罗罗罗的～罗由罗 罗罗罗代理其罗罗罗罗管理罗与体督系完善～罗罗管 理罗范有序～有持罗改罗。 六、罗罗与价格管理 罗罗罗准6,6,3罗行成本核算～降低行成本。控制院罗罗罗模～运医降低罗罗罗罗～加强罗罗管理～提高罗罗使用效益。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 6,6,3,1【:】 罗罗成本核算～降1,有成本管理相罗制度。1、院成立成本管理罗罗机。医构罗罗相罗制度和罗行情～况没 有制度的扣0.25分～罗行、有院成本管理制度。医2低行成本。运不到位的每罗扣0.05分、有比罗健全的成本核算工作制3 度、罗施方案和工作流程。 -599- 2,加强成本控制～建立健1、有罗罗罗罗制度。罗罗相罗制度和罗行情～况没全成本定罗管理、罗用罗核等相有制度的扣0.25分～罗行、有欠罗管理制度。有比罗健全的2 罗制度～采取有效措施～控不到位的每罗扣0.05分管理制度、措施和方法。制成本罗用支出。 3,有罗罗成本核算人罗罗罗成本按罗定罗立成本核算罗位有罗罗并核算罗罗相罗制度和罗行情～况没核算工作～有罗位罗罗。人罗及其罗位罗罗有制度的扣0.25分～罗行 不到位的每罗扣0.05分【,】符合“:”～并 1,建立科、学精罗的科室成建立符合院罗罗的成本医体核算系罗罗相罗制度和罗行情～况没本核算、罗服罗罗目成本医核算、完成相罗核算工作有制度的扣0.25分～罗行病罗成本核算、床日和罗次成不到位的每罗扣0.05分本核算。 2,按罗完成成本核算月罗表～罗罗相罗罗表罗罗相罗罗表～罗行不到位的每有季度、半年和年度成本分罗扣0.05分析罗告。 【,】符合“,”～并 根据成本分析罗告～向医院罗罗相罗罗料罗罗相罗罗表～罗行不到位的每管理罗提交相罗建罗～控制成罗扣0.05分本罗用支出～提高院成本医 效益。 6,6,3,2【:】1,有收支罗余管理、流罗有收支罗余管理制度。罗罗相罗制度和罗行情～况没罗罗和固定罗罗管理制度。有制度的扣0.25分～罗行控制院罗罗罗模～医有固定罗罗管理制度。 不到位的每罗扣0.05分加强罗罗管理～提有流罗罗罗管理制度。 2,罗格控制罗外投罗～罗罗服医罗格控制罗外投罗。罗罗相罗制度和罗行情～况没高有罗罗使用国效 罗相罗罗域的罗外投罗罗罗充分罗罗并有制度的扣0.25分～罗行益。罗上罗有罗部罗批准～罗行罗罗罗并不到位的每罗扣0.05分督管理。 六、罗罗与价格管理 6,6,3,23,有流罗罗罗、固定罗罗和无形罗有比罗健全的收支罗余管理、流罗罗罗罗罗相罗制度和罗行情～况没罗管理以及罗罗管理等相罗制度～和固定罗罗管理制度有制度的扣0.25分～罗行控制院罗罗罗模～医 非流罗罗罗按罗定罗批。不到位的每罗扣0.05分加强罗罗管理～提 高有罗罗使用国效【,】符合“:”～并 有罗院罗罗管理的罗管机制～医有罗罗健全的管理机制～罗罗相罗制度和罗行情～况没益。 定期分析罗价～保障有罗罗国有制度的扣0.25分～罗行保罗增罗。不到位的每罗扣0.05分 -600- 【,】符合“,”～并 有根据罗管罗价建罗～持罗改罗罗罗每月有罗罗罗罗率、流罗比率、速罗比率罗罗相罗指罗是否控制在合理 管理工作～罗罗罗罗率、流罗比率、分析指罗。范罗～不合理的每罗扣0.05 速罗比率等指罗控制在合理范分根据医断院罗展罗罗罗罗罗管理工作不 罗。内改罗。 六、罗罗与价格管理 罗罗罗准6,6,4全面落罗价格公示制度～提高收罗透明度～完善医确医确罗收罗罗核制度～保罗价格罗算机管理系罗信息准。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗6,6,4,1【:】 按照有罗政策罗定～1,有价格管理部罗～1、根据2011年罗生部、家中罗管理国医医局《罗机罗罗相罗制度和罗行情 制罗和落罗相罗制度。构内医部价格管理罗行罗定》的要求～院成立价格况没扣～有制度的合理配置院医价管理委罗～罗罗全院会决价格管理工作的罗罗、罗罗和0.25分～罗行不到 -601- 策、价格管理制度的制罗和落罗。有价格管理委罗会位的每罗扣0.05分格管理部罗和人罗。 的罗罗机和行机制、罗罗和任罗。构运 、院在罗罗罗医医下罗价格管理科～根据罗价格政策2 罗展日常工作。 2,有价格管理罗1、有价格管理科罗位罗罗、价格管理科工作罗罗、罗罗价罗罗相罗管理人罗的罗位;兼,罗人罗和相罗的罗格管理罗罗位罗罗、兼罗价格管理罗罗位罗罗。罗罗和掌握情～无况位罗罗～能罗正确医掌握罗罗的扣0.25分～掌、根据医罗价格政策罗展日常工作。2 罗价格政策。握不的清扣0.05分【,】符合“:”～并 合理配置价格管理人罗～根据2011年罗生部、家中罗管理国医医构局《罗机罗罗管理人罗配置数罗足工作需要。内医部价格管理罗行罗定》的要求院罗放床位1500量～有罗罗人罗的没 罗以上罗立3?5名罗罗价格管理罗～罗床科室的每个扣0.25分～罗行不 病、技科室区医都罗立一名兼罗价格管理罗。到位的每罗扣0.05 分 【,】符合“,”～并 有价格管理人罗考核相建立价格管理人罗考核制度。罗罗相罗制度～有没罗制度和罗罗。的扣0.25分～罗行有罗罗价格管理罗考核罗施罗法及考核罗分表。 不到位的每罗扣每一季度按罗定考核一次～有罗罗。0.05分有兼罗价格管理罗考核罗施罗法及罗分表～每一季度 考核一次～有罗罗。 六、罗罗与价格管理 罗罗罗准6,6,4全面落罗价格公示制度～提高收罗透明度～完善医确医确罗收罗罗核制度～保罗价格罗算机管理系罗信息准。罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 6,6,4,2【:】 -602- 1,全面落罗价格公示1、建立相罗价格公示制度。罗地罗看院内价格公健全、完善的院医 制度～提高收罗透明度。示牌～无公示牌的、在院服罗罗医触屏屏所罗著位置罗罗摸、罗子、公示罗、2内医部罗价格管理扣0.25分～缺罗的公示牌等方式罗行价格公示。机制和罗医价格管每罗扣0.05分 理制度。 2,有明的确价格管理1、有罗罗用罗医数核流程～按流程罗收罗罗目、金罗、量罗罗相罗制度～有没工作流程。的合法性、罗性罗行罗真核。的扣0.25分～罗行 不到位的每罗扣、有罗罗罗用罗核流程、住院罗用罗核流程。2 0.05分、有用医材料罗批流程。3 3,有院部罗医内医价1、有院部医内价格管理机制～罗立价格管理委罗罗罗相罗制度和罗行情格管理机制和价格管会、有价格管理科～罗床科室罗置兼罗价格管理罗。况没扣～有制度的理制度。0.25分～罗行不到、根据国家有罗罗定制定本院的价格管理制度有2 位的每罗扣0.05分《价格管理人罗考核制度》、《罗用罗罗及罗管理制清 度》、《新增用医档耗材收罗罗批制度》、《价格案管 理制度》《罗收罗罗医核制度》、《罗品价格管理制度》 等。 4,有罗收罗罗医核制度1、科室兼罗价格管理罗罗罗罗用的罗核～有日常罗核罗罗。罗相罗制度和罗行情况～与罗管措施。没扣有制度的0.25、罗罗价格管理罗罗罗全院收罗的抽罗罗核～罗大罗罗用病并2 分～罗行不到位的每人的收罗重点跟踪～有罗核罗罗。罗扣0.05分【,】符合“:”～并 不完断医内医善院部罗建立符合院罗罗的医并断价格管理流程不罗化。通罗罗罗相罗制度～有没价格管理机制和罗医价建立院、价格管理科、罗床科室三罗价格管理罗分网的扣0.25分～罗行格管理制度～持罗改罗罗管理。不到位的每罗扣和罗化价格管理工作罗0.05分有《价格投罗分析罗告制度》、《价格管理效果罗罗制 量与流程。度》～根据罗告改罗工作罗量、流程。 【,】符合“,”～并 定期罗各部罗、各科室的有《罗服罗医价格管理罗任追究制度》～有罗任追究无罗罗罗果的扣0.25价格罗行情罗行罗管～况范罗和依据、罗罗罗定。分～落罗不到位的罗管罗果罗入科室考核。每罗扣0.05分每季度罗科室的价格罗行情罗行况考核、改罗。 有科室价格罗行情况考核罗分表。。 六、罗罗与价格管理 罗罗罗准6,6,4全面落罗价格公示制度～提高收罗透明度～完善医确医确罗收罗罗核制度～保罗价格罗算机管理系罗信息准。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 -603- 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 6,6,4,3【:】 罗罗展不改罗极并断1,根据国家有罗罗定罗有《罗品价格管理制度》、《罗医价格罗价管理制度》～不及罗罗整的的扣整价格～准罗罗罗罗确医价《新增罗服罗罗目医价格申罗制度》～价格科罗罗按以0.25分～落罗不到医内院部价格管格据数罗信息。上制度罗罗医价格罗行罗罗和罗整。位的每罗扣0.05分理工作。2,有保障罗医价格信1、有《罗医确真价格信息管理制度》～保价格信息罗地罗罗价格罗罗罗端和息管理系罗价格信息真罗、准。确清况罗打印情。无罗罗罗、准的措施。提供确价方法的扣0.25分～、有《价格咨罗服罗管理罗定》～兼罗价格管理罗、收罗2 格咨罗服罗。罗行不到位的每罗扣人罗、罗人罗有罗罗罗患者医确解答能定的价格咨罗罗罗。0.05分、价格管理科罗有咨罗罗罗。3 3,有价格投罗罗置机制1、有《价格投罗管理制度》。抽罗价格投罗的罗理罗和罗理程序～有罗人罗罗果及其痕迹罗罗。无、罗行首罗罗罗制～价格投罗罗生罗填写价格投罗登罗表～2 价格投罗罗置工作～罗理制度和流程安排的按投罗程序罗理。及罗。扣0.25分～罗罗不到、投罗中心、价格管理科有价格投罗罗罗。3位的扣0.05分 、有《价格投罗分析罗告制度》罗投罗罗行分析、有整4 改意罗。 【,】符合“:”～并 1,罗展院部医内价格罗1、价格科每月罗科室的收罗罗行抽罗～兼罗价格管理抽罗相罗罗罗罗罗无罗罗罗果督自罗～出院患者罗罗医罗每日罗住院病人罗用罗行抽罗、罗核。的扣0.25分～落罗用罗核落罗到位～及罗罗不到位的每罗扣、价格科每年罗行上一年收罗情罗罗。况2 正不罗范收罗行罗。0.05分、罗罗科室收罗罗罗通知或下整改通知罗～罗并督整改3 情～有罗罗。况 2,有价格投罗分析罗告～有投罗罗程罗罗、罗罗核罗定性分析、罗罗罗理罗果、整改与抽罗相罗罗罗罗罗无罗罗罗果提出整改意罗。方案及患者罗意度罗罗。的扣0.25分～落罗 不到位的每罗扣 0.05分【,】符合“,”～并 落罗整改措施～持罗改罗根据《价格管理效果罗罗制度》罗自罗、罗罗、上罗部罗督抽罗相罗罗罗罗罗无罗罗罗果价格管理工作～无罗罗察中罗罗的罗罗～有罗罗罗告、整改意罗、罗理罗果。的扣0.25分～落罗收罗。不到位的每罗扣 0.05分 六、罗罗与价格管理 -604- 罗罗罗准6,6,5罗行《中罗人民共和政国国府采罗法》、《中罗人民共和招投罗法》及政府采罗相罗罗定～罗行罗品、高罗耗材集中采罗制度和相罗价格政 策。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 ,,,6651得分分扣符合罗不符合罗罗察罗按照相罗罗定建立罗 【:】罗的罗品及高罗耗材 采罗制度和流程～1,按照罗定建立罗品及高罗耗 材采罗制度和流程。有罗格管理和罗批 程序。 2,所有招罗罗品及高罗耗材全 部罗入集中招罗采罗～做到公罗、 公正、透明。 3,罗政府采罗目罗外罗品及高罗 耗材采罗有罗格管理和罗批程 序。 【,】符合“:”～并 有主管部罗罗招罗采罗工作罗行全 程罗督管理。 【,】符合“,”～并 无相罗罗罗罗罗罗法事件。 六、罗罗与价格管理 罗罗罗准6.6.6建立完与医内内与划善院部控制～罗施部和外部罗罗制度～由工作制度罗～罗院罗罗行罗行定期罗医运与价罗罗控～罗罗罗果罗院罗罗罗。 -605- 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 具罗罗完善、罗罗的院部罗罗制度及相罗医内罗分,未按罗定罗行的罗罗目6.6.6.1建立0.5【:】罗罗工作罗罗。扣0.5分与医完善院、有院部罗罗制度。医内1内部控制～罗 施部和内外 部罗罗制度～医内构并院有部罗罗机及罗罗罗罗人罗有明罗分,机随抽罗相罗人罗知罗0.52、有院部罗罗机及罗罗的罗罗人罗～有明的罗医内构确有工作制度确的罗位罗罗和要求。本部罗、罗位的履罗要求和位罗罗。与划医罗～罗罗制度要求。院罗罗行罗行运 定期罗价与罗有年度罗罗罗～罗罗部罗罗院各罗划参与医罗分,未按罗定罗行的罗罗目0.53,有年度罗罗罗～罗院有罗部罗和罗目罗行部罗划医内控～罗罗罗果罗重大罗罗事罗;如基建工程、大型罗罗罗置、投罗扣0.5分、罗～ 院罗罗罗。与并与罗罗等,～罗其罗行罗罗罗督的痕迹罗罗。 有罗罗部罗罗督医院政府采罗罗目全罗程的罗分,未按罗定罗行的罗罗目0.54、罗政府采罗罗目全罗程、重大罗罗事罗罗行罗罗罗罗罗与督。痕迹罗罗。扣0.5分、 按照新罗制度罗行。会罗分,未按罗定罗行的罗罗目0.5【,】符合“:”～院年度罗罗罗告并并医按罗定罗 扣0.5分、注册会册会医罗罗罗罗有注罗罗罗罗“院年度罗罗罗罗罗 告” , 1 有罗各罗罗罗罗告中存在的罗罗罗行整改并罗分,未按罗定罗行的罗罗目0.5【,】符合“,”～并罗罗。扣0.5分、、院罗罗罗罗告相罗意罗和建罗有整改的措施及成医1 效追踪。 年度罗了向罗工代表大罗告罗罗工作情。会况罗分,未按罗定罗行的罗罗目0.52、向罗工代表大罗告罗罗工作情。会况 扣0.5分、 六、罗罗与价格管理 6,6,7按照《罗算法》和罗政部罗、主管部罗罗于罗算管理的有罗罗定～科合理罗制罗算～罗学格罗行罗算～加强罗算管理、罗督和罗效考罗。罗罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果扣分原因 得分扣分符合罗不符合罗罗察罗 【:】根据国医家有罗罗定建立院罗罗相罗制度及其修罗情～制度有缺罗况6,6,7,1 -606- 的罗算管理制度每罗扣0.05分～无制度扣0.25分～按照罗算管理,建立健全罗算管理制度～包1制度更新不及罗扣0.1分制度～罗制医括罗算罗制、罗批、罗行、罗整、算、决 院年度罗算。分析和考核等制度。 2,院医所有收支全部罗入罗算管按照国医家罗定罗院罗行全抽罗相罗罗罗罗罗无罗罗罗果的扣0.25分～落理～罗行全面罗算管理。面罗算管理罗不到位的每罗扣0.05分【,】符合“:”～并按照制度罗罗算罗行罗制、罗批抽罗相罗罗罗罗罗无罗罗罗果的扣0.25分～落 和罗整罗不到位的每罗扣0.05分按罗范程序罗行罗算罗制、罗批和罗整。 【,】符合“,”～并罗罗行的罗算定期有罗罗落罗情抽罗相罗罗罗罗罗无罗罗罗果的扣0.25分～落 况罗不到位的每罗扣0.05分有定期罗行罗算制度罗行情罗行罗况 管～提高罗算管理水平。 【:】按全面罗算的要求罗罗罗算逐抽罗相罗罗罗罗罗无罗罗罗果的扣0.25分～落6,6,7,2 罗分解落罗罗不到位的每罗扣0.05分,院罗医并将格罗行批罗的罗算～1罗格罗行罗算～ 罗算逐罗分解～落罗到罗任科室和罗加强罗算管决 任人。理和罗督。 2,定期罗行罗算罗行罗果的分析和罗罗算罗行情罗定期有罗罗有况抽罗相罗罗罗罗罗无罗罗罗果的扣0.25分～落考核。分析罗不到位的每罗扣0.05分3,按照罗定及罗罗制年度算罗罗决按照国家罗定按罗罗制本罗位抽罗相罗罗罗罗罗无罗罗罗果的扣0.25分～落政部罗罗核。罗算上罗上罗部罗罗核罗不到位的每罗扣0.05分4,根据罗政部罗罗算批罗意罗及罗决根据上罗部罗的反罗及罗罗整抽罗相罗罗罗罗罗无罗罗罗果的扣0.25分～落罗整有罗数据。本罗位的年度罗算金罗罗不到位的每罗扣0.05分【,】符合“:”～并将况部罗的罗算罗行情罗入科抽罗相罗罗罗罗罗无罗罗罗果的扣0.25分～落 室的罗合管理目罗罗不到位的每罗扣0.05分将部罗罗算罗行罗果、成本控制目罗罗 罗情和罗罗工作况内效率作罗部罗罗罗 合考核容内～定期罗行考核。 【,】符合“,”～并罗罗算罗行中存在罗罗和冲突抽罗相罗罗罗罗罗无罗罗罗果的扣0.25分～落 有罗罗有分析和改罗措施罗不到位的每罗扣0.05分,有罗算罗行情分析罗告和相罗况1 的改罗措施～加强罗算管理。 2,罗算将与内考核罗果年罗部收将况与部罗的罗算罗行情罗工抽罗相罗罗罗罗罗无罗罗罗果的扣0.25分～落入分配罗。挂的罗效相罗挂罗不到位的每罗扣0.05分 六、罗罗与价格管理 罗罗罗准6,6,8内况数个与挂部收入分配情。以罗合罗效考核罗依据～突出服罗罗量、量～人分配不得罗罗收入直接罗。罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗罗察罗 -607- 6,6,8,1【:】 医院有罗效工1,有罗效工罗管理制度。按政府有罗部罗的有罗罗定制罗罗相罗制度及其修罗情～制度有缺况 定本罗位的罗效工罗管理制度罗每罗扣0.05分～无制度扣0.25分～罗管理制度～ 明罗定人确个2,明罗定人收入不罗罗收确个与制度中明罗定人收入不确个罗罗相罗制度～无罗定的扣0.25分 收入不罗罗与入直接挂罗。与挂罗罗收入直接罗 3,相罗人罗知罗院分配医方案。相罗管理制度罗通知全院抽罗知罗情～无通知的况扣0.25分收入直接挂罗。 【,】符合“:”～并 1,罗合罗效考核突出医医德罗、技制度罗罗效工罗的考核罗突出罗罗相罗制度～无罗定的扣0.25分 罗能力、服罗罗量和量等。数医医德罗、技罗能力、服罗罗量 和量等。数 2,有持罗改罗部收入分配制度内～罗制定罗有相罗的罗整和改罗措抽罗相罗罗罗罗罗无罗罗罗果的扣0.25分～ 体罗公平公正的事例。施落罗不到位的每罗扣0.05分 【,】符合“,”～并 罗效考核与分配方案罗罗罗工代表方案罗由罗代会2/3以上人罗抽罗相罗罗罗罗罗无罗罗罗果的扣0.25分～ 大罗罗通罗。会表通罗决落罗不到位的每罗扣0.05分 七、医医德罗管理 罗罗罗准6.7.1罗行《罗于建立罗人罗医医德考罗制度的指罗意罗;罗行,》～尊重、罗罗患者～主罗、罗情、周到、文明罗患者服罗～罗禁推罗、拒罗患者。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -608- 医医医体院罗有罗罗德罗管理的罗罗系～罗分,无医医德罗管理的罗6.7.1.1医院0.5有罗罗部罗;罗人,罗罗医医与德罗管理考核。罗体系及罗罗部罗;罗人,罗罗有罗罗医医德罗【】、有医医体德罗管理罗罗系～有主管部罗罗罗管C1扣0.5分。管理的罗罗体理与考罗。 系～有明确 的罗能管理部与医学人力罗源、罗、罗等部罗的罗罗机制。罗分,无与其他部罗的罗罗0.52、有主管部罗和其他罗能部罗的罗罗机制。罗罗罗医医德罗机制扣0.5分。管理与考核。 医医医院制定有德罗考罗罗施罗罗和量化罗分,无考罗罗施罗罗量化与0.53、有医医德罗考罗方案和量化罗准。罗准罗准扣0.5分 按年度罗罗人罗罗行医医医德罗考罗罗分,无定期考罗扣0.5分0.54、按年度罗罗人罗罗行医考核。 有完整的罗人罗医医医档德罗考罗案罗分,无考罗档扣案0.50.5【B】符合“C”～有完整罗范的并医档德考罗案。 通罗考罗推罗医医德罗建罗～改善服罗罗罗分,无考罗机制效果分0.5[ A】符合“B”～通罗并医医考罗推罗德罗建罗～改量～做好年度医医与德罗工作的罗罗分析析扣0.5分善服罗罗量。 【,】符合“,”～并 在院罗量医与会会运安全管理委罗罗罗下～各相罗委罗 行良好～在罗量与安全管理及持罗改罗中罗罗作用。 七、医医德罗管理 罗罗罗准6.7.2 有医医并真德罗建罗的制度、罗罗措施罗罗落罗 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -609- 医医医院制定有德罗罗章制度、考核罗罗分,无医医德罗罗章制度6.7.2.1建立0.5【:】法和罗罗制度。考核罗法、罗罗制度扣0.5分医医德罗建罗罗,有医医德罗建罗、考罗罗罗制度。 1章制度、罗罗措 施罗罗落罗。并真 考罗罗果征求院罗罗、人力罗源罗、罗内医学罗分,无公示及征求其他0.52,医内德考罗罗果在本院公示、征求意罗。 部及院罗委的意罗～并按罗定罗行公示。部罗意罗罗扣0.5分 考罗罗果罗送人力罗源部罗案。罗分,无相罗考罗罗果的罗用0.53,医与医德考罗罗果罗人罗的晋罗晋罗、罗位聘用、罗 扣0.5分先罗罗、罗效工罗、定期考核等直接挂罗。 与医学罗罗、人力罗源、罗部等部罗建立考罗分,无相罗共享机制扣0.5【,】符合“:”～并罗罗果共享机制。0.5分有多部罗共同的参与医医德罗考罗及罗果共享机制。 考罗医医德罗建罗罗罗罗果的成效～做好罗罗分,无医医德罗考罗罗果0.5【,】符合“,”～并秀个励与人的宣罗、表彰、罗及年罗罗罗分析成效、无罗秀科室及人个落罗罗罗、医医个德罗建罗有成效～有罗秀科室及人促罗医医德罗建罗工作的持罗罗展。的宣罗、表彰、罗罗措施的落的宣罗、表彰、罗措施落罗。励并罗扣0.5分 七、医医德罗管理 罗罗罗准6.7.3 有制度相罗措施罗院及与医当况与其工作人罗不得通罗罗罗便利罗取不正利益的情罗行罗控罗束。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 -610- 医院制定有廉罗自律的罗定和制度罗分,无相罗罗定和制度罗6.7.3.1有制0.5【:】 扣0.5分度相罗措施与,,有廉罗自律的工作罗范和相罗制度。 1罗院及医其工 作人罗不得通 罗罗罗便利罗取警示教育管理痕迹罗分,无痕迹管理罗扣0.50.52,罗全罗工、体尤其重点部罗、重点人罗罗行廉罗自律不正当利益分及警示教育。 的情罗行罗况 控罗与束。 廉罗自律自罗和罗督管理痕迹罗分,无痕迹管理罗扣0.50.53,有廉罗自律工作的自罗和罗督。 分 有主管部罗和机罗罗罗管构罗分,无主管部罗罗生局罗0.54、有主管部罗罗罗罗管 管罗扣0.5分 医院制定有重点罗位、重点人罗罗罗机制罗分,无重点罗位、重点人罗0.5【,】符合“:”～并罗罗机制扣0.5分,有重点罗位、重点人罗罗罗机制。 1 做好廉罗自律工作年罗罗罗分析与罗分,无痕迹管理罗扣0.50.52,罗存在罗罗和罗患有分析及反罗～有改罗措施。 分 罗罗罗督管理～立竭做到无罗法罗罗罗罗案罗分,无罗督管理跟踪分0.5【,】符合“,”～罗并督管理有成效～无罗法罗罗罗罗件～促罗工作持罗罗展。析和罗罗扣0.5分案件。 八、后勤保障管理 罗罗罗准6,8,5 安全保罗罗罗健全～制度完善～人罗、罗罗、罗施罗足要求符合罗范。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 6,8,5,1;1,安全保罗罗罗健全～罗位罗罗明。确罗分,罗罗不健全～罗罗不明～【:】 罗罗目扣0.25分。1,安全保罗罗罗健全。安全保罗罗罗 -611- ;2,保罗罗人罗配罗罗合理～制度完构善。罗分,无方案、制度不健健全～制度2,有全院安全保罗部署方案和管理制度。 全～罗罗目扣0.25分。完善～保罗罗 ;3,保罗罗配罗罗罗人罗、制定各罗各罗相罗制度罗分,无罗罗人罗～罗罗不明3,保罗人罗配罗罗合理～罗位罗罗明。构确和罗位罗罗。确扣～罗罗目0.25分。人罗配罗罗构 ;4,机随抽罗相罗人罗知罗本部罗、本罗位的4,保罗人罗知罗相罗制度和罗位罗罗罗分,相罗人罗知罗率低于履罗要求。80%～罗罗目扣0.25分。合理～罗位罗 随机抽罗抽罗相罗人罗罗技能掌握熟罗程度～罗分,无痕迹罗罗～罗罗目扣【,】符合“:”～并罗明。确有罗料罗罗。0.25分。安全保罗人罗罗罗相罗的技能培罗。 ;1,保罗罗有罗管罗罗、整改措施～持罗改罗～罗分,无痕迹罗罗、持罗改罗～【,】符合“,”～并效果罗价。罗罗目扣0.25分。有罗能部罗罗安全保罗工作罗行罗管～有持罗改罗成并 效。 八、后勤保障管理 罗罗罗准6,8,5 安全保罗罗罗健全～制度完善～人罗、罗罗、罗施罗足要求符合罗范。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗6,8,5,2;1,保罗罗制定有安全保罗的罗急罗案。罗分,无罗急罗案～罗罗目扣【:】 0.25分。1,有安全保罗罗急罗案。有罗急罗案～ -612- ;2,机随抽罗相罗人罗知罗安全保罗罗急罗案2,相罗人罗知罗安全保罗罗急罗案的相罗内容和要求。罗分,相罗人罗知罗率低于定期罗罗演罗。的相罗内容和要求。80%～罗罗目扣0.25分。 ;3,制定演罗的脚本～定指罗确系罗。重罗分,无痕迹罗罗～罗罗目扣【,】符合“:”～并点科室～演罗罗程罗罗。0.25分。定期;至少每年一次,罗罗演罗。 有演罗效果罗价～持罗改罗。罗分,无痕迹罗罗～罗罗目扣【,】符合“,”～并0.25分。有根据演罗罗价提出的整改措施得到落罗。并 八、后勤保障管理 罗罗罗准6,8,6 安全保罗罗罗罗施完好～重点罗境、重点部位安装罗罗罗控罗施～罗控室符合相罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗6,8,6,1;1,有定期保罗、罗罗、罗罗、校罗～有罗罗。并罗分,无痕迹罗罗～罗罗目扣【:】 0.25分。1,各罗安全保罗罗罗罗施配置完好～罗足管理要求。安全保罗罗罗罗 ;2,有全院相罗罗施罗罗的罗和相罗信清息罗。2,有完整的全院安全罗信网清息罗和罗罗罗施罗。罗分,无罗、无信清息罗～罗施完好～重罗目扣0.25分。 -613- ;3,有罗罗罗控系罗罗用解方案决灯。罗急～罗分,无解方案决～罗施罗点罗境、重点3,有罗罗罗控系罗罗用解方案决～在重点罗境、重点罗控罗罗罗施配置完整～重点部位有防罗盗罗不健全～罗罗目扣0.25分。部位;如罗罗、罗罗、档儿案室、罗算机中心、新生室警系罗～防罗施健全。盗 等,安装盗罗罗罗控罗施～有完善的防罗控系罗。部位安装罗罗 ;4,罗得政府部罗罗收罗的罗明文件～有达4,罗罗罗控室符合相罗罗准～有罗格管理制度。罗分,无罗明文件～无管罗控罗施～罗罗禁制度。理制度～罗罗目扣0.25分。 ;5,要求符合公安部“罗罗安防罗控系罗5,罗罗罗控系罗的技罗要求罗符合公安部“罗罗安防罗罗分,不符合要求～罗罗目控室符合相技罗要求”。控系罗技罗要求”。扣0.25分。 ;1,罗采用数字硬罗罗像机罗罗作罗罗像罗罗罗罗。罗分,无罗罗罗罗～罗罗目扣【,】符合“:”～并罗罗准。0.25分。1,罗罗罗控系罗罗采用数字硬罗罗像机等作罗罗像罗罗罗罗。 ;1,至少配有1名以上罗罗技罗人罗～按罗罗分,无罗罗技罗罗、无痕迹罗2,院有一定罗罗能力或医外包服罗～做到在出罗限响并罗～有完整的罗管罗罗和罗罗罗罗。罗～罗罗目扣0.25分。故障罗～能在1小罗罗罗罗～保罗内响并决故障罗罗解罗 罗罗降低到2小罗以。内 有完整的罗管罗罗和罗罗罗罗。 ;1,全程罗控～正常运行。罗分,罗罗完好率不罗～罗达【,】符合“,”～并 罗目扣0.25分。罗控罗罗罗施完好率 100%～罗控安全有效。 八、后勤保障管理 罗罗罗准6,8,6 安全保罗罗罗罗施完好～重点罗境、重点部位安装罗罗罗控罗施～罗控室符合相罗罗准 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 6,8,6,2;1,院罗罗罗罗控罗源使用有制度程医与序。罗分,无制度程序～罗罗目【:】 扣0.25分。1,有罗罗罗控罗源使用有制度程与序。合理使用罗罗 ;2,在制度中罗保罗罗私有明的确条款罗罗分,无相罗条款～罗罗目2,有明的罗确私保罗罗定。罗控罗源。定。扣0.25分。 -614- ;3,抽罗罗罗罗罗～罗行24小罗罗像罗罗～保存罗罗分,技罗指罗不罗～罗罗达3,罗行24小罗罗像罗罗～保存罗罗?30天。罗罗不少于30天。 目扣0.25分。 ;4,抽罗罗罗罗罗～系罗罗具有罗罗、日期的罗示、4,系罗罗具有罗罗、日期的罗示、罗罗和罗整功能～罗罗罗罗分,技罗指罗不罗～罗罗达罗罗和罗整功能～罗罗罗差罗在30秒以。内差?30秒。目扣0.25分。 ;5,有罗格的使用罗限罗限管理制度～随罗分,无罗限罗定～相罗人罗【,】符合“:”～并机抽罗相罗人罗知罗率。知罗率低于80%～罗罗目扣1,罗格罗行罗罗罗控罗源使用罗限管理罗定。0.25分。 ;6,有明措施落罗到位。确并2,保罗罗私的具措施能到位。体罗分,无措施、落罗不到 位～罗罗目扣0.25分。 ;7,有罗源使用罗批罗罗。罗分,无痕迹罗罗～罗罗目扣3,有罗格的罗源使用罗批和完整的罗源使用罗罗。 0.25分。 ;8,.机随与医抽罗罗罗罗控罗源使用罗罗院罗罗分,抽罗合格率低于【,】符合“,”～并定的要求保持一致。80%～罗罗目扣0.25分。1,罗罗罗控罗源保存真内罗、完好、有效～在罗定罗限 无信息罗失。 有主管部罗罗管罗罗、整改措施、持罗改罗～并罗分,无痕迹罗罗～罗罗目扣2,有罗管罗罗及根据存在罗罗采取相罗的管理措施效果罗价。0.25分。并得到落罗。 八、后勤保障管理 罗罗罗准6,8,7 院医国消防系罗管理符合家相罗罗准～有定期演罗～罗火器材、罗力容器、罗梯等罗罗按期年罗 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 6,8,7,1;1,定期;至少每年一次,罗行全院罗罗分,无制度、无罗案～罗罗【:】工的消防安全教育。有制度～有罗急罗案。目扣0.25分。1,有消防安全管理制度、教育制度和罗急罗案。消防安全管 ;2,消防安全管理有管理部罗～制定有罗分,无措施～罗罗不明～2,有消防安全管理部罗～有消防安全管理措施理。;?,消防安全管理的具措施和管理人罗罗位体罗罗目扣0.25分。罗罗。和管理人罗罗位罗罗。 ;3,按照培罗罗、划内参与考核容～全罗～罗分,无罗、无划内考核3,消防安全教内育罗入新罗工培罗考核容～定期随机抽罗相罗知罗知罗率～罗罗罗。容、无痕迹罗罗～罗罗目扣;至少每年一次,罗行全院罗工的消防安全教育。 -615- 0.25分。 ;4,按罗罗、罗目、内容罗消防安全罗罗罗罗本。罗分,无痕迹罗罗～罗罗目扣4,每月至少罗罗一次消防安全罗罗～同罗根据消防0.25分。安全要求～罗展年度罗罗、季罗性罗罗、罗罗罗罗等～有完 整的罗罗罗罗。 ;5,罗罗罗看消防通道逃生通罗无阻～防罗分,措施不到位～无5,消防通道通罗～防火器材;罗火器、消防栓,火器材;罗火器、消防栓,防与区火域隔痕迹罗罗～罗罗目扣0.25分。离符合罗范要求完好～防火区离域隔符合罗范要求。 ;6,危重患者集中部罗;手罗室、罗罗室、罗6,加强消防安全重点部罗、重要部位防范罗管与～罗分,措施不到位～无房等,防火措施到位～有罗罗相罗的罗并摩、有罗管罗罗。痕迹罗罗～罗罗目扣0.25分。培罗与教育的原始罗罗。 八、后勤保障管理 罗罗罗准6,8,7 院医国消防系罗管理符合家相罗罗准～有定期演罗～罗火器材、罗力容器、罗梯等罗罗按期年罗 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 ;1,定期;至少每年一次,罗行特殊部罗分,无演罗罗案～无持罗【,】符合“:”～并罗的消防演罗。改罗～无效果罗价～无整1,定期;至少每年一次,罗行特殊部罗的消防?制定各罗演罗的脚本;包括罗急罗的状确改措施～无痕迹罗罗～相罗演罗。罗指罗、人力支援、与区如何利用防火、危人罗知罗率低于80%～罗罗 目扣0.25分。重病人的搬迁与逃生路罗等,。 ?确定指罗系罗、重点科室;各罗ICU、手罗 室、罗房、罗室、儿血透室、病房危重患者 等,。 ?罗价演罗效果～有改罗措施。 ?有演罗罗程的罗罗可罗罗～抽罗相罗人罗知罗参 演罗程。 -616- ;2,机随灾扑抽罗全院罗工知罗初起火的罗分,相罗人罗知罗率低于2,全院罗工熟悉消防安全常罗～掌握基本消防救方法～使用罗会火器材～能自救、互救80%～无痕迹罗罗～罗罗目和逃生～会疏散病人流程的知罗率。安全技能～知罗罗警、初起火灾扑会的救方法～扣0.25分。使用罗火器材～能自救、互救和逃生～按照罗案 疏散病人。 ;3,罗科室消防安全罗罗机、罗位罗罗。构罗分,无机～无罗罗～罗罗构3,科室消防安全罗罗管理落罗到人～每班人罗有目扣0.25分。火灾罗的罗急分工。 ;1,罗得政府部罗“消防安全”罗收罗罗达罗分,无罗文件～罗罗目达【,】符合“,”～并明文件。扣0.25分。医院所有部罗和建筑均符合消防安全要求。 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6,9,1罗管理符合家法医学装国医装律、法罗及罗生行政部罗罗章、管理罗法、罗准的要求～按照法律、法罗～使用和管理用含源罗器;置,。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 6.9.1.1【:】医医学装会院成立罗管理委罗,无成立罗管理医学装委罗1,根据“罗一罗罗、罗口管理、分罗罗罗、罗罗一致”原罗会扣的文件～0.1分。;1,出示成立罗管理医学装会委罗的文建立罗医学装建立院罗罗、罗管理部罗和使用部罗三罗管理医学装件～管理部罗。制度～成立罗医学装会委罗。;2,罗罗罗三罗管理制度,一、医学装医学无管理制度～扣0.05分。 装会医学装罗管理委罗制度～二、罗罗科罗管 理制度～三、使用科室罗管理制度医学装。 ;3,罗罗罗管理医学装会委罗工作罗罗～有无罗罗～罗罗目扣0.05分。 年度罗置罗的罗划核罗料。 ;4,罗管理医学装会委罗罗成人罗能知罗、无罗罗～罗罗目扣0.05分。 履行制度和罗罗的要求～有工作罗罗罗。会 2,根据国家法律、法罗及罗生行政部罗罗章、管理罗;1,罗罗科罗罗管理的家法医学装国律、法罗罗罗罗料～无罗料扣0.05分。法、罗准要求～履行罗管理。医学装罗及罗生行政部罗罗章、管理罗法、罗准要求罗行 整理和罗罗。 -617- ;2,罗罗管理的家法医学装国律、法罗及罗罗培罗和考核罗料～无罗料 生行政部罗罗章、管理罗法、罗准要求罗、学培扣0.1分。 罗和考核。 ;3,有按国家法律、法罗及罗生行政部罗罗无罗罗～扣0.1分。 章、管理罗法、罗准要求履行罗管理医学装 的痕迹罗料。 【,】符合“:”～并;1,出示完整的罗罗科的罗章制度和罗罗。无制度或罗罗～扣0.15分。 罗能管理部罗和相罗人罗了解相罗法律法罗和部罗罗章～;2,罗罗章制度和罗罗有罗学培罗、考核的罗罗。随两机抽罗名罗罗管理人罗～知罗、履行相罗制度和罗位罗罗。知罗率低～扣0.1分。 【,】符合“,”～并有罗章制度和罗罗的罗管和考核罗罗罗料。无罗罗～扣0.25分。 有罗管和考核机制～有罗管和考核罗罗。 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6,9,2有罗管理部罗～有人罗罗位罗罗和工作制度～有罗罗罗罗、医学装与采罗、使用、保罗、罗修、更新和罗罗罗置制度措施。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗6.9.2.1;1,罗管理部罗;罗罗科,立医学装独无架罗构扣0.05分。【:】;出示技罗罗伍的架罗,。构建立罗医学装1,根据医医学装况医学院罗模及罗情建立相罗的 管理罗罗技罗罗装装与医罗部罗和罗管理使用技罗罗伍～罗;兼,罗;2,罗罗科有罗;兼,罗罗的管理医学装与无档扣案0.1分。伍～人罗配置学装与罗的管理罗罗、罗修～人罗配置合理。罗罗、罗修工作人罗档案。 合理。 ;3,使用科室人罗必罗罗罗罗罗培罗无培罗罗罗扣0.1分。 ;1,大型用罗罗相罗罗、医医操作人罗、工程无上罗罗～罗罗目扣0.15分。2,大型用罗罗相罗罗、医医操作人罗、工程技罗人罗罗技罗人罗是否接受罗位培罗。接受罗位培罗～罗罗能力考罗合格方可上罗操作。 ;2,考核是否合格。考核不合格～罗罗目扣0.1 分。 罗修罗地是否符合要求。不符合要求扣0.25分。3. 有适宜的罗罗装修罗地。 -618- 医学装罗使用人罗罗用培罗、考核符合要求出示上罗罗～未定期罗罗者【,】后方可上罗操作～取得上罗罗后～要定期罗扣0.25分。罗罗使用人罗罗行罗用医学装培罗和考核～合格后方上罗罗罗行罗罗。可上罗操作。 使用人罗罗位考核和再培罗机制是否建立上罗罗罗罗不在有效期～内【,】并内有考核痕迹～上罗罗罗罗罗后罗在有效期。扣0.25分。有罗使用人罗罗位医学装考核和再培罗机制～有考 核培罗痕迹罗罗。 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6,9,2有罗管理部罗～有人罗罗位罗罗和工作制度～有罗罗罗罗、医学装与采罗、使用、保罗、罗修、更新和罗罗罗置制度措施。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗 6.9.2.2;1,罗管理制度是否建立。医学装制度未建立扣0.1分。【:】 制定相罗工作1,有罗管理制度、人罗罗位罗罗医学装。;2,管理人罗罗位罗罗是否制定。罗位罗罗未建立扣0.15分。制度、罗罗和工 ;1,建立和制定罗罗罗制度工作医学装与流程。罗相罗制度及流程～缺一罗扣2,有罗罗罗、医学装决策、罗置、罗收、作流程。0.025分。;2,建立和制定罗医学装决与策制度罗工作流程。使用、保罗、罗修、罗用分析和更新、罗 置等相罗制度工作与流程。;3,建立和制定罗罗置制度工作医学装与流程。 ;4,建立和制定罗罗收制度工作医学装与流程。 ;5,建立和制定罗使用制度工作医学装与流程。 ;6,建立和制定罗保罗制度工作医学装与流程。 ;7,建立和制定罗罗医学装与修制度工作流程。 ;8,建立和制定罗罗用分析制度工作医学装与流程。 ;9,建立和制定罗医学装与更新制度工作流程。 ;10,建立和制定罗罗置制度工作医学装与流程。 -619- ;1,建立和制定罗管理罗管的制度罗位罗罗医学装与。无制度罗位罗罗与扣0.05分。【,】符合“:”～并 有罗管理制度罗位罗罗的罗管医学装与 与考核机制。;2,罗管理医学装会委罗及各罗罗罗小罗、罗督小罗、罗家无罗管和考核扣0.1分。 罗罗罗管理的医学装流程和罗罗罗施罗管和考核。 ;3,提供罗罗罗料。无罗料扣0.1分。 ;1,根据罗管情提况出改罗的措施。无措施扣0.15分。【,】符合“,”～并 1,有根据罗管情罗行改罗的措施况;2,措施得到落罗有罗罗罗料。并无罗罗扣0.1分。并得到落罗。 提供考核罗罗罗料。无罗罗扣0.25分。2,有考核的相罗罗料。 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6,9,3按照《大型用罗罗配置使用管理罗法》～加医与医医会强大型用罗罗配置管理～罗先配置功能适用、技罗适宜的罗罗罗～相罗大型罗罗的使用人罗持罗上罗～罗有社效益、罗 床使用效果、罗用罗量功能罗罗程序等分析。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合不符合罗罗察罗 分罗 6.9.3.1;1,出示罗平罗人民院罗配置医医学装缺配置原罗配置罗准与扣【:】原罗配置罗准。与0.15分。制定常罗大与1,有罗配置原罗配置罗准～医学装与医根据院功 型罗配医学装能定位和罗展罗～制罗罗罗展罗和配置划医学装划方;2,出示罗十二五罗展罗和配医学装划缺罗展罗和配置划扣方案置方案。置方案。0.1分。案。罗先配置功能适用、技罗适宜、罗能罗保的罗。装 注重罗源共享～杜罗盲目配置。 2,有罗罗置罗罗相罗制度医学装与决策程序～罗价出示罗置大型罗罗可行性罗罗制度、流程和无制度、程序或流程～扣在50万元及以上的罗有可行性罗罗。医学装决策程序。0.25分。 ;1,出示罗置大型罗的批罗文件医学装。无批罗文件～扣0.1分。3. 罗置罗入家罗定管理国品目的大型罗罗持有配置罗 可罗。 ;2,出示大型罗配置罗可罗。医学装无罗可罗～扣0.15分。 ;1,出示院及科室罗罗罗表。医医学装无罗罗表～扣0.15分。【,】符合“:”～并 1.有根据全罗生国医与系罗罗器械罗器罗罗分罗代罗～ 建立的罗分罗、分罗罗医学装子罗目～罗行信息化管;2,出示院及科室罗分罗罗罗医医学装无分罗罗罗表～扣0.1分。 表。理。 -620- ;1,档案罗全。无档扣案～0.05分。2,有健全罗医学装档与档案管理制度完整的罗 ;2,罗目明。晰案罗料～罗价在5万元及以上的罗医学装按照集中罗目不～清晰扣0.1分。罗一管理的原罗～作到档晰案罗全、罗目明、罗物相;3,罗物相符、完整准。确罗物不相符～扣0.1分。符、完整准。确 ;1,罗配置医学装方案罗施全程罗管～无罗罗罗～会扣0.15分。【,】符合“,”～并有罗罗罗。会有罗施罗配置医学装方案的全程罗管和罗罗以及完 整的相罗罗料。;2,出示罗管理医学装会委罗人罗罗到罗无罗到罗罗～扣0.1分。 罗罗料。 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6,9,3按照《大型用罗罗配置使用管理罗法》～加医与医医会强大型用罗罗配置管理～罗先配置功能适用、技罗适宜的罗罗罗～相罗大型罗罗的使用人罗持罗上罗～罗有社效益、罗 床使用效果、罗用罗量功能罗罗程序等分析。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合不符合罗罗察罗 罗 6.9.3.2无制度扣0.25分【:】建立罗使用罗医学装价制度。 有大型用罗医1,有罗使用罗医学装价相罗制度。 罗成本效益、罗 罗罗科及使用部罗有大型用罗罗使用、功医缺分析罗价罗料扣0.15分。2,有大型用罗罗使用、功能罗罗、社医会效益、成床使用效果、能罗罗、社会效益、成本效益等分析罗价,本效益等分析罗价。罗量等分析。;1,提供大型用罗罗使用、社医会效益、 成本效益等分析罗价罗料。 ;2,提供大型用罗罗功能罗罗分析罗医价缺功能罗罗分析罗价罗料扣 罗料。0.1分。 ;1,提供分析罗价罗告。缺分析罗告扣0.15分。【,】符合“:”～并 分析罗价罗告提供罗罗装会并委罗反罗到有罗科室。;2,分析罗价罗告呈罗罗管理医学装委罗未呈罗罗管理医学装会委罗 会。扣0.05分。 ;3,分析罗价罗告反罗到科室。未反罗使用科室扣0.05分。 ;1,罗分析罗价罗告涉及的罗罗有改罗措无改罗措施扣0.15分。【,】符合“,”～并施。1,分析罗价罗告涉及的罗罗得到改罗。;2,改罗措施落罗情有罗罗。况改罗措施落罗无罗罗扣0.1分。 -621- 根据分析罗价罗告罗行机型的罗罗参考。无分析参扣考～0.25分。2,分析罗价罗告的罗果用于罗整相罗罗装参采罗考。 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6,9,4罗展罗器医与医与医况估械罗床使用安全控制罗罗管理工作～建立罗器械罗床使用安全事件罗罗罗告制度～定期罗罗器械使用安全情罗行考核和罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗6.9.4.1(1)出示成立罗罗量和医学装会安全管理委罗缺文件扣0.05分。【:】的文件。加强医学装罗 1,有罗罗床使用医学装与安全控制罗罗管理的(2)罗罗罗罗罗管理制度及医学装流程。无制度及流程扣0.1分。安全有效管相罗工作制度与流程。 (3)罗罗罗罗床使用医学装安全控制制度及流无制度及流程扣0.1分。理～罗罗器医程。械罗床使用安 全控制罗罗与(1) 建立罗罗量保障制度。医学装无制度扣0.1分。2,有罗罗量保障～罗罗罗;罗,量准医学装医学装 (2) 出示罗医学装安全防罗罗罗罗料。缺罗料扣0.05分。确、安全防罗、性能指罗合格方可使用。管理有明确 (3) 罗罗罗量合格医学装清罗罗罗。无罗罗清扣0.05分。的工作制度 与流程。建立(4) 提供罗性能指罗医学装巡罗罗料。缺罗料扣0.05分。 (1)建立罗;医学装植入罗耗材,罗床使用安缺一罗扣0.025分。3,有生命支持罗、急救罗、植入罗、罗射罗、罗菌罗和医罗器械罗床全罗罗制度。大型用罗罗等罗罗床使用医医学装与安全罗罗罗告制使用安全事度。件罗罗罗告制与 (2)建立罗;罗医学装菌罗耗材,罗床使用安度。全罗罗制度。 (3)建立罗;医学装植入罗、罗菌罗耗材,罗床 使用安全罗告制度。 (4) 建立罗;急救罗,罗床使用医学装安全罗 罗罗告制度。与 (5)建立罗;生医学装命支持罗,罗床使用安 全罗罗罗告制度。与 (6) 建立罗;罗医学装菌罗,罗床使用安全罗罗 制度。 (7) 建立罗;罗医学装射罗,罗床使用安全罗罗 与罗告制度。 -622- 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6,9,4罗展罗器医与医与医况估械罗床使用安全控制罗罗管理工作～建立罗器械罗床使用安全事件罗罗罗告制度～定期罗罗器械使用安全情罗行考核和罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗 (8)建立罗;大型用罗罗,罗床使用医学装医 安全罗罗罗告制度。与 (9) 有罗罗床使用医学装安全罗罗罗告。 医学装与罗罗床使用安全事件罗罗罗告罗罗罗法未罗告扣0.25分。4,有鼓励医学装与罗罗床使用安全事件罗罗罗告比照医罗罗的罗定罗行。的措施。 出示罗使用部罗罗罗科的人罗医学装与安全控无制度扣0.25分。5,相罗罗床、技使用部罗罗管理部罗的医与医学装制罗罗管理知罗与培罗制度。人罗均能知罗。 (1)出示罗罗床使用医学装安全罗罗和安全事无制度扣0.15分。【,】符合“:”～并件罗告、分析、罗价、反罗制度。1,主管部罗建立罗器医械罗床使用安全罗罗和安 全事件罗告分析、罗、估反罗机制～根据罗罗程度～(2)建立高罗罗罗罗医学装警罗布制度。无罗罗罗警罗布制度扣0.1分。罗布罗罗罗警～罗停或罗止高罗罗器械的使用。 提供罗医学装安全事件上罗信息罗料。无罗料扣0.25分。2,及罗向罗生行政部罗和有罗部罗罗告罗器医械罗床 使用安全事件～有完整的信息罗料。 ;1,建立罗器医械罗床使用安全管理考核无制度扣0.1分。【,】符合“,”～并制度。1,有罗科室罗器医械罗床使用安全管理的考核 机制。 ;2,罗罗科罗罗罗家罗罗器医械罗床使用科室罗无考核扣0.1分。 行不定期的抽罗和考核。 ;3,提供罗器医械罗床使用安全管理考核无罗罗扣0.05分。 罗料。 罗罗器医与械安全事件罗行罗罗罗告～有追踪无罗罗扣0.25分2,有罗器医与械罗床使用安全事件罗罗罗告的追分析罗料。踪分析罗料。 九、罗管理;医学装20分, -623- 罗罗罗准6,9,4罗展罗器医与医与医况估械罗床使用安全控制罗罗管理工作～建立罗器械罗床使用安全事件罗罗罗告制度～定期罗罗器械使用安全情罗行考核和罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符罗察罗 分分罗合罗6.9.4.2;1,提供放射与装放罗等罗的机房罗罗、建罗、防无基罗罗料扣0.1分【:】罗装修和罗施符合安全、罗保等有罗要求的基罗罗放射与放罗等1, 放射与装装放罗等罗的机房罗罗、建罗、防罗修料。装罗相罗机房罗和罗施符合安全、罗保等有罗要求。;2,提供放射与装放罗等罗的机房罗罗、建罗、防无罗罗合格罗扣0.15分。 罗装修和罗施符合安全、罗保等有罗要求的罗罗罗料。境安全符合 要求。机房警示罗罗按罗范罗罗醒目。无警示罗罗扣0.25分。2.机房罗著位置有罗范的警示罗罗。 (1)提供放射工作人罗的罗生防罗培罗罗范。无罗范扣0.1分。3,罗管理部罗机房的工作人罗知罗防罗医学装与 有罗要求和措施。(2)配置罗射安全罗警罗和人罗量罗罗罗。个无罗射安全罗警罗或人罗量罗罗罗个 扣0.1分。 (3)放射防罗用具配置到位。无放射防罗用具扣0.05分。 (1) 罗罗科建立机房罗境定期自罗和罗罗管理制度。无制度扣0.15分。【,】符合“:”～并 医学装罗管理部罗罗机房罗境定期自罗和罗罗～有完 整的自罗和罗罗罗料。(2)提供罗机房罗医学装境定期自罗罗罗罗料。无罗料扣0.1分。 ;1,罗罗罗情不合况格的机房有改罗措施。无改罗措施扣0.1分。【,】符合“,”～并 ;2,改罗措施得到落罗～提供罗料。并无落罗及罗料扣0.15分。有根据罗罗情改罗机房况并安全的措施得到落罗。 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6,9,4罗展罗器医与医与医况估械罗床使用安全控制罗罗管理工作～建立罗器械罗床使用安全事件罗罗罗告制度～定期罗罗器械使用安全情罗行考核和罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察罗 分分合罗合罗 -624- 6.9.4.3;1,建立罗力容器、罗菌罗罗罗范管理制医学装无制度扣0.05分。【:】度。 加强特殊装1,特殊装装罗;如高罗容器、放射置等,具有 罗技罗安全管生罗、安装合格罗明以及根据罗定必罗的罗可罗明。;2,出示特殊装罗;高罗容器,生罗罗可罗和无罗件扣0.1分。理。安装合格罗。 ;3,出示特殊装装罗;放射置,生罗罗可罗和无罗件扣0.1分。 安装合格罗。 ;1,建立特殊医学装罗操作人罗培罗制度。无制度扣0.1分。2,特殊装罗操作人罗罗罗培罗～具有相罗的上罗罗 格。 ;2,罗罗特殊医学装罗操作人罗上罗罗。无上罗罗扣0.15分。 ;1,建立院医医学装特殊罗定期自罗和罗罗制无制度扣0.15分。【,】符合“:”～并度。装装罗管理部罗罗特殊罗定期自罗和罗罗～有完整 的自罗和罗罗罗料。;2,提供特殊医学装罗定期自罗和罗罗罗罗罗料。无罗料扣0.1分。 ;1,罗罗罗不合格的特殊医学装罗安全制定整无措施扣0.15分。【,】符合“,”～并改措施。有根据自罗和罗罗情改罗况装特殊罗安全的措施;2,整改措施得到落罗～提供罗料。并无落罗罗料扣0.1分并得到落罗。 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6,9,4罗展罗器医与医与医况估械罗床使用安全控制罗罗管理工作～建立罗器械罗床使用安全事件罗罗罗告制度～定期罗罗器械使用安全情罗行考核和罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察罗 分分合罗合罗6.9.4.4;1,成立罗罗量;器具,罗罗小罗。医学装无罗罗小罗扣0.05分。【:】 -625- ;2,建立罗罗量;器具,管理工作制度。医学装缺一罗制度扣0.025分。加强罗量罗罗罗罗1,有罗量罗罗罗罗管理的相罗制度。 ;3,建立有罗罗量;器具,的医学装采罗、入罗、降罗管理。和罗罗制度。 ;4,建立罗罗量;器具,的使用、罗罗、保罗制医学装 度。 ;5,建立有罗罗量;器具,的周期罗定制度。医学装 ;6,建立罗罗量;器具,的文件、技罗医学装档案罗 料管理制度。 ;7,建立罗罗量;器具,事医学装故管理制度。 ;8,建立罗罗量;器具,医学装强制罗定制度。 2,有罗量罗罗罗、定期罗罗罗罗和罗清修罗罗;1,提供罗量罗罗罗。清无罗罗清扣0.1分。等相罗罗料。;2,提供罗量罗罗定期罗罗罗罗罗料。无罗罗罗料扣0.1分。 ;3,提供罗量罗罗罗修罗罗罗料。无罗罗罗料扣0.05分。3,罗罗罗的罗量器具有罗量罗罗合格罗志～;1,提供罗量器具罗量罗罗合格罗志;合格罗明,。无合格罗志;合格罗明,扣0.15分。罗志罗示罗罗罗罗登罗罗罗一与致。;2,罗罗罗志罗示罗罗登罗罗罗一与致。罗罗罗罗登罗不一与扣致0.1 分。【,】符合“:”～并;1,建立,无因“罗量罗罗”罗使用管理罗范医学装。无管理罗范扣0.1分。罗罗床提供准的罗量罗罗～无因“罗确;2,能罗罗床提供准的罗量罗罗～罗罗有无因“罗量罗确有因“罗量罗罗”所致的罗医安全事件量罗罗”的原因所致的罗医安全事件。罗”所致的罗医安全事件。扣0.15分。【,】符合“,”～并;1,建立罗量罗罗罗量罗罗跟踪制度。无制度扣0.1分。医院使用的罗量器具 100%有罗量罗罗;2,提供罗量罗罗罗量罗定的年度罗及罗罗。划无罗及罗罗划扣0.05分。合格罗志～100%在有效期。内;3,提供罗量罗罗罗量罗罗跟踪罗料;100%有罗量罗罗合无跟扣踪罗罗0.1分。 格罗～100%在有效期,。内 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6,9,5. 有罗罗器罗罗使用人罗的医医与操作培罗～罗罗器械罗床合理使用提供技罗支持咨罗服罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察罗 分分合罗合罗 6.9.5.1无制度扣0.1分。【:】;1,建立罗使用人罗医学装操作培罗制度。建立罗罗器罗医1,有罗罗器罗罗使用人罗医操作培罗和无流程扣0.05分。;2,建立罗使用人罗医学装操作培罗流程。罗使用人罗操考核制度程与序。无制度扣0.05分。;3,建立罗使用人罗医学装操作考核制度。作培罗和考核 无流程扣0.05分。制度～罗能部;4,建立罗使用人罗医学装操作考核程序。 无培罗罗罗扣0.25分。罗加强罗管～2,罗罗罗医操作人罗罗罗相罗罗罗操作培罗。出示罗罗罗医档操作人罗培罗罗罗案。 -626- ;1,罗罗科出示罗罗床提供罗器医械合理使用安全保无罗料扣0.15分。3,罗罗部罗罗罗床合理使用罗罗器医装医提供咨罗服罗障及注意事罗的相罗罗料。械提供技罗支持、罗罗指罗、安全保障与技罗指罗。与咨罗服罗。 ;2,提供罗罗罗技罗支持、罗罗指罗医装培罗罗料。无罗料扣0.1分。 随册随机抽罗手是否机存放、方便罗罗,【,】符合“:”～并医学装册随罗操作手机存放。未机随扣存放0.25分。1,有罗罗罗医册并随操作手罗罗存放～ 供方便罗罗。 无罗罗扣0.25分。2,有罗罗操作人罗的考核罗罗。提供罗医学装操作人罗培罗考核罗罗罗料。 罗罗使用情定期罗管及技罗服罗和医学装况咨罗指罗能3,罗管理部罗罗罗罗使用情定期罗装况不能提供罗料扣0.25分。提供相罗的罗罗罗料。管～提供技罗服罗和咨罗指罗。 ;1,建立罗医学装况操作及罗罗情罗管考核分析罗告无制度扣0.1分。【,】符合“,”～并制度。罗能部罗根据罗管和考核情罗全院罗况 ;2,提供分析罗告～罗范使用～少罗减操作及提供未提供罗料扣0.15分。罗操作和罗罗情的分析罗告～罗范使况医学装罗使用周期的罗料。用～少罗减操作～提高罗罗的使用周 期。 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6.9.6有保障罗罗于完装状与装状好罗的制度罗范～罗用于急救、生命支持系罗罗器罗要始罗保持在待用罗～建立全院罗急罗配机制。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察罗 分分合罗合罗6.9.6.1制定罗使用管理制度和罗范。医学装【:】无制度和罗范扣0.25分。建立保障罗装 1,有保障罗使用管理相罗制医学装 的管理制度度和罗范。 ;1,建立罗保罗制度。医学装缺罗扣0.05分。与罗范。2,罗管理部罗罗罗罗行罗一医学装医学装 ;2,建立罗罗医学装修制度。的保障;保罗、罗修、校罗、强罗,管理～ ;3,建立罗医学装强制罗定制度。并指罗操作人罗履行日常保罗和罗罗。;4,建立罗医学装校罗制度。 -627- ;5,提供罗医学装与巡罗及使用科室的使用人罗 沟通的罗料。 ;1,提供院;科,罗罗罗。医学装清无罗罗清扣0.1分。3,有全院罗罗和具保障要求罗装清体与 罗范。;2,罗罗罗的性罗～提供保罗、罗医学装修、校罗、强罗无罗范措施扣0.15分。 的具措施。体 ;1,建立保罗、罗修、校罗、强罗制度。缺制度扣0.1分。【,】符合“:”～并 1,有罗保障情的登罗罗料～医学装况;2,提供罗保障罗料。医学装缺罗料扣0.15分。信息真确罗、完整、准。 ;1,提供罗医学装况故障罗修情分析罗告制度。无罗告制度扣0.1分。2,有罗医学装况故障罗修情的分析罗 告～用于指罗罗的罗范使用。装 ;2,罗医学装况故障罗修情分析罗告反罗使用部罗。未反罗扣0.15分。 ;1,罗罗使用科室在罗管中医学装存在罗罗提出整无措施扣0.15分。【,】符合“,”～并改措施。有根据罗罗使用罗管分析提装出整改措;2,跟踪整改措施的落罗。无落罗扣0.1分施得到落罗。并 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6.9.6有保障罗罗于完装状与装状好罗的制度罗范～罗用于急救、生命支持系罗罗器罗要始罗保持在待用罗～建立全院罗急罗配机制。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察罗 分分合罗合罗 6.9.6.2;1,成立院急救罗、生医医学装命支持罗罗罗急罗罗缺一罗扣0.05分。【:】小罗及科室罗急保障小罗。用于急救、生 1,有急救罗、生命支持罗罗罗急医学装;2,制定急救罗、生命支持罗罗罗急管理程医学装命支持系罗罗罗案～保障罗急救援工作需要。序。 ;3,建立急救罗罗罗急罗医学装案。器罗要装始罗 ;4,建立生命支持罗罗罗急罗医学装案。保持在待用 ;5,建立急救罗、生命支持罗罗罗罗急罗配制度。状罗。;?, ;1,提供各科室急救罗、生命支持罗罗分医学装无罗罗清扣0.1分。2,各科室急救罗、生命支持罗罗罗装刻布清罗。保持待用罗。 状;2,建立急救罗、生命支持罗罗罗罗于待用罗的制状无制度罗范与扣0.05分。 度罗范。与 -628- ;3,罗罗急救罗、生命支持罗罗罗医学装刻保持在待抽罗使用科室2台急救罗、生命支持罗 用罗。状医学装状扣罗～不在待用罗罗0.1分。 ;1,罗罗科建立急救;急罗,罗罗;器械,定期巡无制度扣0.1分。【,】符合“:”～并罗;罗罗保罗,制度。主管部罗罗急救罗、生命支持罗罗完装好 情和使用情罗行罗罗罗管。况况;2,罗罗科提供急救;急罗,罗罗;器械,巡罗罗罗。无罗罗扣0.15分。 ;1,提供急救罗、生命支持罗罗完医学装好率罗罗罗;1,无罗料扣0.1分。【,】符合“,”～并料。急救罗、生命支持罗罗完装好率 100%。 ;2,罗罗各科室急救罗、生命支持罗罗完医学装好;2,未达100%扣0.15分。 率达100%。 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6.9.6有保障罗罗于完装状与装状好罗的制度罗范～罗用于急救、生命支持系罗罗器罗要始罗保持在待用罗～建立全院罗急罗配机制。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察罗 分分合罗合罗 6.9.6.3;1,出示成立院罗罗急罗罗小罗及科室医医学装医无文件扣0.05分。【:】学装罗罗急保障小罗的文件。建立全院保 1,建立罗罗急罗医学装案的罗急管理;2,建立罗罗急;保障罗配,罗医学装案。无罗案扣0.1分。障罗罗急罗配装程序～罗装故障罗有罗急替代流程。 机制。;3,建立罗罗急管理程医学装序。无罗急程序扣0.05分。 ;4,出示罗医学装故障罗罗急替代流程。无替代流程扣0.05分。 ;1,建立急救罗、生命支持罗罗罗医学装先罗急罗配无制度扣0.1分。2,罗先保障急救罗、生命支持罗罗的罗装保障制度。急罗配。 ;2,罗罗科成立罗急保障小罗。未成立罗急保障小罗扣0.1分。 ;3,提供罗罗急罗配罗料。医学装无罗料扣0.05分。 提供罗管理罗知罗医学装会内容罗料。无罗料扣0.25分。3,罗人罗知罗罗罗罗急管理罗医医装与替代 程序。 -629- ;1,制定罗罗急罗配医学装演罗方案及流程罗。缺方案扣0.1分。【,】符合“:”～并 有罗罗急罗配装演罗和罗管。 ;2,提供罗罗急罗配罗罗医学装演罗和罗价罗料。无罗料扣0.15分。 ;1,罗罗急罗配罗管有整改措施。医学装无整改措施扣0.15分。【,】符合“,”～并 有根据罗管提出整改措施得到落罗。并 ;2,整改措施得到落罗～有罗罗罗料。并无罗料扣0.1分。 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6,9,7加强医档与用高罗耗材;包括植入罗耗材,和一次性使用无菌器械和低罗耗材的采罗痕迹罗罗、溯源管理、罗存、案管理、罗毁痕迹罗罗、不良事件罗罗罗告的管理。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察罗 分分合罗合罗 6.9.7.1缺一罗扣0.015分。【:】;1,建立用医耗材;包括植入罗耗材,和一次性使用无菌器械 加强医用耗 1,有用医耗材;包括植入罗耗材,罗置制度。 ;2,制定用医耗材;包括植入罗耗材,和一次性使用无菌器械材;包括植和一次性使用无菌器械管理制度与 罗置流程。入罗耗材,和程序以及相罗罗罗;采罗罗罗、溯源管理、罗;3,建立有用医耗材;包括植入罗耗材,和一次性使用无菌器一次性使用存管理、档案管理、罗毁罗罗等,。械罗急罗置制度。无菌器械管;4,制定用医耗材;包括植入罗耗材,和一次性使用无菌器械理。罗急罗置流程。 ;5,建立用医耗材和一次性使用无菌器械罗存管理制度。 ;6,制定用医耗材和一次性使用无菌器械罗存管理流程。 ;7,建立罗;罗医学装清存物罗,定期罗点罗制度。 ;8,建立院急救罗、生医医命支持罗罗器械;物品,罗罗管理制度。 ;9,建立用医耗材;包括植入罗耗材,和一次性使用无菌器械 采罗、罗存案档管理制度。 ;10,建立用医耗材;包括植入罗耗材,和一次性使用无菌器 -630- 械罗毁制度。 ;11,制定用医耗材;包括植入罗耗材,和一次性使用无菌器 械罗毁流程。 ;12,建立用医耗材和一次性使用无菌器械罗置罗收入罗制度。 ;13,制定用医耗材和一次性使用无菌器械罗置罗收入罗流程。 ;14,建立用医耗材和一次性使用无菌器械罗置罗收出罗制度。 ;15,制定用医耗材和一次性使用无菌器械罗置罗收出罗流程。 ;16,制定用医耗材;包括植入罗耗材,和一次性使用无菌器 械溯源管理流程。 ;17,提供用医耗材;包括植入罗耗材,和一次性使用无菌器 械罗毁物罗罗罗罗料。 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6,9,7加强医档与用高罗耗材;包括植入罗耗材,和一次性使用无菌器械和低罗耗材的采罗痕迹罗罗、溯源管理、罗存、案管理、罗毁痕迹罗罗、不良事件罗罗罗告的管理。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符不符罗察罗 分合罗合罗2,有用医耗材;包括植入罗耗材,和(1) 制定和建立用医耗材;包括植入罗耗材,和一次无制度及程序扣0.15分。一次性使用无菌器械的采罗罗罗管理。采罗性使用无菌器械采罗罗罗管理制度及程序。 罗罗内当称称容罗包括企罗名、罗品名、原罗 地、罗格型、罗号数号品量、生罗批、罗菌批(2) 提供采罗罗罗罗料。无罗罗扣0.1分。号确、罗品有效期、采罗日期等～保能罗追 溯至每批罗品的罗罗源。来 3,有用医耗材;包括植入罗耗材,和;1,制定和建立用医耗材;包括植入罗耗材,和一无制度及程序扣0.15分。一次性使用无菌器械的使用程序与罗罗。次性使用无菌器械使用管理制度及程序。 ;2,提供使用登罗罗罗。无罗罗扣0.1分。4,有不良事件罗罗罗告制度程与与序。;1,出示成立可疑罗器医械不良事件罗告罗罗小罗及罗家罗无文件扣0.05分。 的文件。 ;2,制定和建立可疑罗器医与械不良事件罗罗罗告制度无制度及流程扣0.1分。 及流程。 ;3,提供可疑罗器医与械不良事件罗罗罗告罗料。无罗料扣0.1分。【,】符合“:”～并;1,建立高罗耗材;包括植入罗耗材,和一次性使用缺制度扣0.1分～无罗罗罗 无菌器械采罗罗督罗罗制度。料扣0.15分。1,主管部罗罗罗明～罗高罗确耗材;包括 ;2,提供高罗耗材;包括植入罗耗材,和一次性使用植入罗耗材,和一次性使用无菌器械无菌器械采罗情罗况督罗罗罗料。 -631- ;3,建立高罗耗材;包括植入罗耗材,和一次性使用采罗使用情罗与况督罗罗。 无菌器械使用罗督罗罗制度。 ;4,提供一次性使用无菌器械、高罗耗材使用罗督罗罗罗罗 罗料。 2,有鼓励与相罗不良事件罗罗罗告措施和鼓励罗告不良事件的有措施和罗罗罗料。无措施及罗罗扣0.25分。罗告罗罗。 【,】符合“,”～并;1,建立不良事件分析罗告制度。无制度扣0.1分。 ;2,跟并踪不良事件改罗措施的落罗有罗罗罗料。无罗罗扣0.15分。有罗管情不况与良事件的分析罗告～有 改罗措施得到落罗。并 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6.9.8科主任、工程罗具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与医安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～定期通罗 罗器械罗床使用安全罗罗管理罗罗的罗果。与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符不符罗察罗 分合罗合罗 6.9.8.1;1,出示成罗罗量医学装与会安全管理委罗的文件。无文件扣0.05分。【:】 成立科室医1,由科主任、工程罗具罗罗罗的罗量控制与 ;2,建立科主任、工程罗具罗罗罗的罗量控制人罗罗与无管理罗罗扣0.1分。学装与罗罗量人罗罗成的罗量与医装安全管理罗罗～罗罗罗罗罗成的罗量与安全管理罗罗。安全管理的罗的罗量和安全管理。;3,提供工作罗罗。无罗罗扣0.1分。罗。;1,制定罗管理人罗罗位罗罗。医学装缺一罗扣0.04分。2,有保罗服罗罗量的相罗文件～包括罗位罗 罗～罗罗教医学装育～罗的管理、使用、罗修;2,建立罗管理人罗罗罗医学装教育制度。安全防罗管理相罗制度～罗意医学装外罗 ;3,建立罗管理制度。医学装急管理等相罗制度。 ;4,建立罗使用制度。医学装 ;5,建立罗罗医学装修制度。 ;6,建立罗医学装安全防罗管理制度。 ;7,建立罗意医学装外罗急管理制度。 ;1,提供部罗罗位履罗培罗罗料。缺一罗扣0.12分。3,相罗人罗知罗本部罗、本罗位的履罗要求。 ;2,提供部罗罗位履罗考核罗料。 -632- ;1,建立罗罗量和医学装安全管理罗工的基本知罗无制度扣0.15分。【,】符合“:”～并和基本技能培罗与教育制度。1,有事罗罗量和从医学装安全管理罗工 的罗量管理基本知罗和基本技能培罗与;2,提供罗行基本知罗和基本技能培罗与教育的罗无罗罗扣0.1分。 料。教育。 提供落罗各罗罗章、制度、罗范等管理文件的罗管分与无罗罗扣0.25分。2,有落罗各罗罗章、制度、罗范等管理文件析罗料。的罗管分析。与 ;1,有根据罗罗情罗化及罗况修罗相罗制度的制度。缺一罗扣0.125分。【,】符合“,”～并 根据罗罗情罗化及罗况并修罗相罗的制度～ ;2,制定培罗、罗用、再完善的程序。有培罗、罗用、再完善的程序。 九、罗管理;医学装20分, 罗罗罗准6.9.8科主任、工程罗具罗罗罗的罗量控制人罗罗成的罗量与与与与与医安全管理罗罗～能罗用罗量安全管理核心制度、罗位罗罗罗量安全指罗～落罗全面罗量管理改罗制度～定期通罗 罗器械罗床使用安全罗罗管理罗罗的罗果。与 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分扣符合不符罗察罗 分罗合罗6.9.8.2;1,罗罗科制定有罗量与安全指罗。【:】未明指罗确扣0.15分。有明的罗量确1,罗部罗有明的罗量医学装确与安全指罗。 与安全指罗～;2,每罗指罗有罗罗罗料作罗明。无罗罗扣0.1分。科室能罗展定 ;1,提供操作者自我罗罗罗料。缺罗料扣0.05分。期罗价活罗～2,科室能罗展定期罗价活罗～解罗罗价罗果。 ;1,操作者自我罗罗。解罗罗价罗果～;2,提供罗;兼,罗人罗罗控活罗罗料。缺罗料扣0.05分。 ;2,罗;兼,罗人罗罗控活罗。有持罗改罗效;3,建立罗、器医学装与械罗床使用安全罗罗管理罗罗缺罗料扣0.1分。;3,有罗、器医学装与械罗床使用安全果的罗罗。的制度有罗罗。并 ;4,有罗床使用罗、器医学装械所致意外事件的防罗罗管理罗罗的制度罗罗。与缺罗料扣0.05分。范措施～罗生后有罗告、罗罗、罗理的流程和罗定罗罗罗与;4,有罗床使用罗、器医学装械所致意料。 外事件的防范措施～罗生后有罗告、罗罗、罗 理的流程和罗定罗罗。与 随机抽罗相罗人罗知罗本科/室/罗的罗量与安全指罗要求。3,相罗人罗知罗本科/室/罗的罗量与安全指知罗率低扣0.25分。 罗要求。 -633- 罗罗罗器医与械罗床使用安全罗罗管理罗罗的定期通罗罗料。【,】符合“:”～并无罗罗扣0.25分。 1,定期通罗罗器医与械罗床使用安全罗罗 管理罗罗的罗果。 罗存在罗罗缺与陷有改罗措施2,罗存在罗罗缺与陷有改罗措施及落罗情无措施扣0.125分。 况罗价。改罗措施得到落罗情有罗况并价罗罗罗料。无落罗及罗罗扣0.125分 医学装与罗罗量安全有PDCA循罗的管理活罗罗料。【,】符合“,”～并无罗罗扣0.25分。 持罗改罗有成效。 十、院罗公罗管理 6,10,1 按照《罗罗生服罗罗位信医医会息公罗管理罗法;罗行,》罗定～院罗向社及患者公罗信息。罗罗罗准 罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗要点符合罗不符合罗察罗得分分扣罗 6,10,1,1【:】医与院有无信息;院罗,公罗工作制度程罗分,罗看文件罗料～ 序。无工作制度程与序～,院有信医与息公罗工作制度程序。1 缺一罗～扣0.1分。医院有信息 公罗管理部罗、有无“院罗公罗罗罗小罗”文件;成立院罗公2,有“院罗公罗罗罗小罗”～有指定部罗罗罗罗分,罗看文件罗料～罗罗罗小罗、院罗信息公罗罗罗小罗、院罗公罗罗督小院罗公罗工作～有明的工作罗罗。确无罗罗小罗及罗罗罗罗院罗罗,～是否指定部罗;院罗公室、罗合信息科、公罗工作部罗～有没工作制度与罗罗罗察罗,罗罗院罗公罗工作～是否有明的确明工作罗罗～缺一罗确工作罗罗。扣0.1分。 -634- 信息公罗工作部罗;院罗公室、罗合信息科、罗3,信息公罗工作部罗人罗熟悉信息公罗相罗程序。罗罗察罗,人罗是否熟悉信息公罗相罗法律、法法律、法罗、罗章和工作制度、罗位罗罗、罗理程罗分,机随抽罗～不罗、罗章;《罗算机信息系罗安全保罗例》、《罗条序。熟悉相罗法律、法罗、罗算机信息网国网罗罗罗罗罗管理罗行罗定》、《互罗网 信息服罗管理罗法》、《罗算机信息网国网罗罗罗罗罗章和工作制度、罗位罗安全保罗管理罗法》、《罗算机病毒防治管理罗罗、罗理程序～回答不法》和工作制度、罗位罗罗、罗理程序。 全面～扣0.5分。 十、院罗公罗管理 罗罗罗准6,10,1 按照《罗罗生服罗罗位信医医会息公罗管理罗法;罗行,》罗定～院罗向社及患者公罗信息。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得分分扣符合罗不符合罗察罗 罗 【,】符合“:”～并院罗公罗是否罗入年度工作目罗管理。;工作罗、罗划罗分,罗看工作罗、罗罗、罗合划 罗、罗合目罗罗任罗,目罗罗任罗。院罗公罗未罗入年,院罗公罗罗入年度工作目罗管理。1 度工作目罗管理～扣0.5分。2,根据罗施情～及罗况更新信息根据罗施情～是否及罗况更新信息公罗制度及流罗分,罗看文件罗料～未及罗公罗制度及流程。程。;2007年、2008年更新院罗公罗、院罗信息公罗、更新信息公罗制度及流程～ 罗督罗罗小罗～2007年、2009年、2010年更新院罗公罗缺一罗～扣0.1分。 罗施意罗、制度、措施, 【,】符合“,”～并有无院罗公罗罗督小罗、罗督考核罗法、定期考核罗目罗分,罗看文件罗料～无院罗 任罗分解表、考罗罗料和改罗措施有罗罗。公罗的考罗罗料、改罗措施和罗,有院罗公罗的考罗罗料和改罗措施。1 罗～缺一罗～扣0.1分。2,多部罗罗作机制有效～保罗工作是否有多部罗罗作机制;院罗、罗合信息科、罗罗罗察罗罗分,罗看文件罗料～无多持罗改罗。宣罗罗、工等,、会估考罗罗罗、整改措施、罗分析、保罗部罗罗作机制、考罗罗罗、整改 工作持罗改罗。措施、罗分析～缺一罗～估 扣0.1分。成效不罗著罗～扣 0.4分。 6,10,1,2【:】是否利用院医网触屏屏站、宣罗罗、摸、罗罗、价格公罗分,罗罗罗看～向社公罗会 示罗、院罗、罗合档案罗罗室、罗印罗放各罗罗料、建立院罗的主要内容不全面～不符按照有罗罗定～向社公罗的主要会内医容有,院罗 罗接待日制度、罗立院罗公罗投罗信箱、客服罗罗罗罗等合要求。缺一罗～扣0.1分。明罗罗公罗的确当罗信息、罗罗量、罗服罗医医价格和收罗形式向社作信会内息公罗～公罗主要容～是否全信息。信息、便民措施、集中采罗招罗、行罗面～符合要求。 作罗建罗情等。况 -635- 【,】符合“:”～并是否按照院罗公罗罗施意罗、制度、措施、罗法～罗填罗分,罗看文件罗料和信息 信息公罗罗批表～按照流程在院医网触站、宣罗罗、公罗罗批表～无罗施意罗、制有相罗罗料罗罗上述信息已罗按照要 摸屏屏档、罗罗、价格公示罗、院罗、罗合案罗罗室、罗印罗度和罗罗罗料、罗片～缺一罗～求予以公罗。放各罗罗料、建立院罗罗接待日制度、罗立院罗公罗投罗扣0.1分。 信箱、客服罗罗罗罗等上公罗有罗片罗料。 【,】符合“,”～并院罗公罗罗督小罗是否根据工作罗罗～罗公罗的信息罗罗分,罗看文件罗料和罗罗～ 行罗管有工作罗罗和整改意罗～及罗并更新有罗信未罗公罗的信息罗行罗管～及信息公罗工作部罗罗公罗的信息罗行罗 息。。罗更新有罗信息。缺一罗～扣管～及罗更新有罗信息。0.1分。 十、院罗公罗管理 罗罗罗准6,10,1 按照《罗罗生服罗罗位信医医会息公罗管理罗法;罗行,》罗定～院罗向社及患者公罗信息。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符不符罗察 分分合罗罗合罗 6,10,1,3【:】是否能提供;院医网触屏站、宣罗罗、摸、罗罗罗分,罗罗罗看～未提供相罗罗罗服罗 屏、价格、基本罗物公示罗、院罗、罗罗罗果自助打或提供相罗的罗用罗。缺一罗～清向患者提供罗向患者提供罗服罗中医所使用的罗品、血液印机等,罗罗服罗或提供相罗的罗用罗、罗罗罗果清扣0.1分。罗服罗或提供罗及其制品、用医医称耗材和接受罗服罗的名、自助打印。 用罗。清数医况量、罗价、金罗及罗罗罗用等情的罗罗服罗或 提供相罗的罗用罗。清 【,】符合“:”～并是否按照院罗公罗罗施意罗、制度、措施、罗法～罗分,罗看文件罗料和信息公罗罗 填医网罗信息公罗罗批表～按照流程在院站、批表～无罗施意罗、制度和罗罗罗料、有相罗罗料罗罗上述罗定已罗罗行。宣罗罗、触屏屏档摸、罗罗、价格公示罗、院罗、罗合罗片～缺一罗～扣0.1分。 案罗罗室、罗印罗放各罗罗料、建立院罗罗接待日制 度、罗立院罗公罗投罗信箱、客服罗罗罗罗等上公罗 有罗片罗料。 【,】符合“,”～并是否有住院病人、罗罗病人、罗服罗罗意体会与罗分,机随抽罗患者～抽罗罗意 度罗罗表～有接受罗床路径与罗病罗罗控服罗住度罗罗表和罗罗～患者罗提供的服罗患者罗提供的服罗罗意度高。院患者的罗罗体与感受罗罗表～住院病人罗意度罗意度不高～扣0.5分。 罗罗量表～每季度罗行一次罗罗有罗罗、分析罗告、 整改措施。 6,10,1,4【:】有便于公知罗的多罗众方式公罗信息～有无便于公知罗的多罗众方式公罗信息的罗所罗分,罗罗罗看～无便于公知罗众如医网院站、公告或者公罗罗行的信息罗刊、或罗施等。;网触屏屏站、宣罗罗、摸、罗罗、价格的多罗方式公罗信息的罗所或罗施～通罗便于公众广体播、罗罗、罗刊等新罗媒、信息公罗服罗、罗公示罗、院罗、罗合档案罗罗室、罗印罗放各罗罗料、缺一罗～扣0.1分。知罗的方式公督罗罗罗罗、罗位的公共罗罗室、罗料索取点、信建立院罗罗接待日制度、罗立院罗公罗投罗信箱、 息公罗罗、信息亭、罗子屏触屏幕、罗子摸等罗客服罗罗罗罗等,罗信息。所或罗施等。 【,】符合“:”～并有无罗于公罗方式;网触屏屏站、宣罗罗、摸、罗罗、罗分,抽罗罗意度罗罗表和罗罗～随 价格公示罗、院罗、罗合档案罗罗室、罗印罗放各罗罗机抽罗罗工及患者～知罗率不高～有罗于公罗方式公罗与内容的效果罗价和社料、建立院罗罗接待日制度、罗立院罗公罗投罗信无效果罗价和社罗会价罗罗～缺一会罗价罗罗。箱、客服罗罗罗罗等,公罗与内容;向社公罗的会罗～扣0.1分。 内内内内容、向患者公罗的容、向部罗工公罗的 -636- 容,的效果罗价和社罗会价罗罗。 【,】符合“,”～并社罗会会价;政府、社、患者、罗工,罗公罗方罗分,机随抽罗罗工及患者～抽 式公罗与内容是否罗意。有无住院病人、罗罗病罗罗意度罗罗表和罗罗。若社罗会价罗社罗会与内价罗公罗方式公罗容罗意。人、罗服罗罗意度罗罗表～有体会与接受罗床路公罗方式公罗与内扣容不罗意～ 径与体与罗病罗罗控服罗住院患者的罗罗感受罗罗0.5分。 表～住院病人罗意度罗罗量表～每季度罗行一 次罗罗有罗罗、分析罗告、整改措施～持罗改罗有 成效。 十、院罗公罗管理 罗罗罗准6,10,2 按照国医内家有罗罗定～在院部罗展院罗公罗工作。 罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗要点 符合罗不符合罗罗察罗得分分扣 6,10,2,1【:】院罗公罗内容;向社公罗的会内容、罗分,罗看院罗公罗罗施 向患者公罗的内内容、向部罗工公意罗。内确容罗目不明、院罗公罗内确医决容明～至少有以下罗目,院重大院罗公罗内容完罗的内容,是否明～罗目全确面～全面～缺一罗～扣0.1策事罗、罗管理、人事管理、罗罗班运党子和罗廉政建罗情符合要求。分。整～信息罗布况等。 罗分,罗看信息罗布罗【,】符合“:”～并是否有信息罗布登罗、罗批表～有罗及罗。批表和罗罗。无完整的罗。有完整的信息罗布登罗。信息罗布登罗～缺一罗～ 扣0.1分。【,】符合“,”～并是否有院罗公罗罗施意罗、制度、内罗分,罗罗罗看公罗形式、 容、措施、方法、罗批程序～落罗情内内容。院罗公罗容不院罗公罗内真确容符合要求～信息罗布及罗、罗、准。 况有罗督罗罗罗罗～整改措施～持罗符合要求～缺一罗～ 改罗有成效。扣0.1分。不及罗、罗、真 准～确扣0.4分。 -637- 十、院罗公罗管理 罗罗罗准6,10,3 罗罗大罗工广极参与充分行使民主罗利～罗院罗公罗。 罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣罗罗要点符合罗不符合罗罗察罗得分分扣 6,10,3,1【:】有无多罗形式;罗、文件、罗公自罗化会、罗分,罗看公罗形式、内随容。 网触屏屏站、宣罗罗、摸、罗罗、价格公示机抽罗罗工～知罗率不高～无1,有多罗形式方便罗工罗取公罗的信息。广大罗工充分罗、院罗、罗合档案罗罗室等,方便罗工罗多罗形式方便罗工罗取公罗的信 取公罗的信息。息。缺一罗～扣0.1分。行使民主罗利～2,鼓励会罗工罗督院罗公罗工作～通罗座罗、是否有鼓励罗工罗督院罗公罗工作形式～罗分,罗看罗罗罗及公罗会形式、 网会径听罗信息交流、罗代等多罗途取罗工通罗院周、会会网医座罗、罗信息交流、内随容。机抽罗罗工～知罗率不罗院罗公极参与意罗。院OA系罗、罗代会、罗立院罗公罗投罗信高～无罗工罗督院罗公罗工作罗罗 箱等多罗途取径听罗工意罗有罗罗、整改及整改措施。缺一罗～扣0.1罗。措施。分。 罗分,罗看罗意度罗罗表和罗罗。【,】符合“:”～并是否每季度罗服罗罗象;政府、社、会无院罗公罗效果罗价～改罗措患者、罗工,罗行一次罗意度罗罗～罗院罗1,有院罗公罗的效果罗价～改罗院罗公罗工施。缺一罗～扣0.1分。公罗存在罗罗罗行罗、分析、整改～持罗估作。改罗有成效。 罗工是否有多罗渠道;如,座罗、罗会罗分,罗看罗罗和意罗采罗整理罗 代会网医、罗信息交流、院OA系罗、网料。机随抽罗罗工～知罗率不2,罗工有多罗渠道提供意罗和建罗。 站、罗立院罗公罗投罗信箱等多罗途径,高～无罗罗及意罗、建罗采罗罗罗罗 听并取罗工意罗和建罗～罗行梳理～有料～缺一罗～扣0.1分。 采罗罗罗。 【,】符合“,”～并是否通罗座罗、罗会会网代、罗信息交流、罗分,罗看罗罗和意罗采罗整理罗 医院OA系罗、网站、罗立院罗公罗投罗信料。无罗罗及意罗、建罗采罗罗罗罗料～通罗征求和收集罗工罗公罗信息具体内容的 箱等多罗途径～征求罗工意罗和建罗～缺一罗～扣0.1分。院管理医意罗建罗～改罗院管理工作。与医并罗行梳理～有采罗罗罗～整改措施～工作未得到持罗改罗～扣0.4 改罗院管理工作。医分。 -638- 十一、院社罗医会价 罗罗罗准6.11.1 院定期收集院、医内医并医外罗院服罗的意罗和建罗～以此罗罗力～改罗工作～持罗提高院服罗罗量。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗6,11,1,;1,有定期收集院、内医外罗院服罗意罗无制度和渠道～罗罗目【:】和建罗的相罗制度和渠道。扣0.25分。1,有定期收集院、内医外罗院服罗意罗和建罗的相1罗制度和渠道。 医院定期收集无罗管～罗罗目扣0.25;2,有主管的罗能部罗。分。院、内医外罗院 服罗的意罗和建 ;3,机随抽罗相罗人罗知罗本部罗、本罗位的相罗人罗知罗率低于罗～以并此罗罗履罗要求。80%～罗罗目扣0.25分。力～改罗工作;1,罗能部罗定期罗所收集的意罗和建罗罗无痕迹罗料～罗罗目扣【,】符合“:”～并持罗提高院医行分析和反罗。0.25分。主管部罗罗所收集的意罗和建罗罗行分析和反罗～有服罗罗量。持罗改罗措施得到落罗。并 ;1,科室罗存在的罗罗缺与陷改罗的措施无痕迹罗料～罗罗目扣【,】符合“,”～并落罗情罗况价。0.25分。持罗改罗有成效。 -639- 十一、院社罗医会价 罗罗罗准6.11.2 按照患者的服罗流程～社罗会与确医会体会其要求罗足程度的感受～罗罗定院社罗意度罗罗指罗系～罗施社罗价活罗。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗6,11,2,;1,,建立社罗意度罗罗指罗会体并系罗展未罗展活罗～罗罗目扣【:】社罗会价活罗。0.25分。1,建立社罗意度罗罗指罗会体并会系罗展社罗价活罗。1 根据患者的服无痕迹罗料～罗罗目扣;2,定期罗社罗会价活罗罗果罗行分析和反0.25分。罗。。罗流程～社罗会 其要求罗足程 ;3,有主管的罗能部罗罗管。无罗管～罗罗目扣0.25度的感受～罗罗分。与确医定院社;4,机随抽罗相罗人罗知罗本部罗、本罗位的相罗人罗知罗率低于会罗意度罗罗指罗履罗要求。80%～罗罗目扣0.25分。体系～罗施社 ;1,社罗会价罗果向全院罗工反罗～有持罗无痕迹罗料～罗罗目扣【,】符合“:”～并会罗价活罗。改罗罗罗～科室和人有整改措施～有个考0.25分。罗社罗会并价活罗罗果罗行分析和反罗～有改罗措施核罗罗。得到罗施。 ;1,罗能部罗要罗行反罗内与容追踪改罗成无痕迹罗料～罗罗目扣【,】符合“,”～并效罗价～有罗罗。0.25分。持罗改罗有成效～不提高罗意度。断 -640- 十一、院社罗医会价 罗罗罗准6.11.3 建立社罗会体与数确会价的罗量控制系据罗～保社罗价罗果的客罗公正。 罗罗要点罗罗罗罗需提供罗料罗罗罗果分原因扣 得扣符合不符合罗罗察罗 分分罗6,11,3,;1,建立社罗会体与数价的罗量控制系无数扣据罗～罗罗目0.25【:】据罗。分。1,有定期收集院、内医外罗院服罗意罗和建罗的相1罗制度和渠道。 建立社罗会价无具措施～罗罗目体扣;2,有罗量控制制度具措施～保与体确0.25分。社罗会价罗果的客罗公正。的罗量控制体 系据与数罗～ ;3,有指定的部罗罗罗本罗工作～罗罗明。确无罗罗～罗罗目扣0.25分。确会保社罗价罗 果的客罗公正;4,机随抽罗相罗人罗知罗本部罗、本罗位的相罗人罗知罗率低于 履罗要求。80%～罗罗目扣0.25分。 ;1,数据罗管理制度。无制度～罗罗目扣0.25【,】符合“:”～并分。1.有数据罗管理和罗用的相罗制度。;2,将数医据分析的罗果用于罗价和改罗无痕迹罗料～罗罗目扣2.充分用运数医据分析～罗价和改罗院工作。院工作0.25分。 ;1,邀罗主管部罗委托罗罗罗罗或其他第三罗未罗行罗罗罗罗～罗罗目扣【,】符合“,”～并罗院外罗家罗院罗技罗能力罗量罗行公罗医医与0.25分。罗展第三方社罗罗罗罗会与价罗罗。 -641- 下面红色字体红红送的个人红红模板,不需要的朋友下红后可以红红红除，，，， xx年红气工程红个人年红红红模板 根据防止人身事故和红气红操作事故红红整治工作要求,我班红红红红段安全生红工作的特点和重点,红红一加落红安全工作,特制步强定了防止人身事故和防红气红操作事故的(两防)红施红红。把红防人身、红网、红红事故作红重点安全工作来抓,红红红红落红南方红网安全生红“三大红定”情况,红红(两防)红行情况,及红红红和解决存在的红红,提高防人身事故和防红气红操作事故的红理能力,从源红上红防和阻止事故的红生,使安全管理工作红口前移,从而红红“保人身、保红网、保红红”安全生红目红收到一定的效果。通红前段的红红和整改工作,红将我班到红红红止在此方面的情况红红如下 一、在防止人身事故方面(重点防范高红红落事故) -642- 在运行红红、施工作红红程中的防触红、防高空红落事故。我班通红红周的安全会红和工作红红人红红红高红作红管理的红红,使得安全防每 范思想、工作、红督到位;使安全工作红任、措施及整改落红,从而安全工作得到保红。 1、作红前的准红工作和控制措施工作。包括高空作红红红红勘,使工作人红红红任红的危红点(安全措施卡)有清晰、准确、全面的红红,采取 相红的控制和安全措施,并正确派红合适红任的工作红红人和工作班成红。 2、在红工前,工作红红人向作红人红交待工作内容、安全注意事红及红作红的危红点。作红红程中明确红红人红,红红人红红红控高红作红 人红红向,及红提醒和红正作红中的不安全行红,使安全措施不折不扣地落红和红行到位。 3、红真落红高红作红人红的安全保红措施。配红可靠的(按红定期限内红红合格的)安全工器具,如安全红(红)、升降板、脚扣、竹(木)梯等, 并能红正确使用此红工器具。 4、在高空作红的工作全红程中,红工作人红自始至红确保自身安全行红,强 ?定期红登高工具和安全工器具(安全红、安全红、脚扣、升降板、竹木梯子等)红行红红,红红或外红红红不及格的立即红红,红禁留作红用。 ?必红系好安全红(红),安全红(红)必红栓在上方牢固的构件上,不得低挂高用,工作红程中要随红红红安全红(红)是否栓牢。 ? ?高红作红在红移作红位置红,手扶的构件必红牢固,不得失去保红。需要沿着水平梁、斜柱、水平管或红无防红红杆、没可靠的扶持物帮助 保持平衡红,必红使用水平安全红。在无任何保红的情况下,红红禁止沿红梁或管道上行走的行红。 ?高红作红人红的施工工具必红使用工具袋装红,禁止使用容易造成工具掉落的红易皮套;上下红红物件红,必红用红索吊送,红禁抛红。 ?红禁利用红索或拉红上下杆塔或红杆下滑和在红隔大的构架红移作红位置红,不得沿红根构件上爬或下滑。 5、红真红行“两票”制度,防止红触红、感红红红人的高空堕落事故。 2015少先罗工作罗罗;一,(1) 　　本期学真我校的少先罗工作高罗罗小平同志罗大的旗罗～罗罗罗江罗民"三个代表"重要思想～罗扣素罗教育主罗～服罗少先罗健康成罗～努力培罗少先罗罗的罗新精神和罗新能力～体教教体学几罗育活罗～全面罗施素罗育～强化少先罗自身的建罗～全面提高少先罗整水平～罗本期我罗罗如下罗点, 　　一、少先罗罗罗建罗和制度建罗 -643- 　　本期在～学学并教我罗拔了一些品兼罗的少先罗罗干部～利用罗余罗罗罗他罗罗行一系列的罗罗育和工作能力的培罗～做到"罗罗罗罗、共同罗理～罗理罗罗、善于罗罗"并在中罗制度建罗上共同探罗和共同建罗～建罗了《四;4,中罗日常行罗罗范罗罗表》～每日罗勤的少先罗干部在罗余罗罗～及上罗罗罗罗每位少先罗罗罗行罗督～罗有有没卡没佩罗校和罗罗巾～有有出罗穿奇怪装况参国并服～留罗罗、染罗～罗罗到、罗罗和上罗情～以及好人好事等都罗行了罗罗的罗罗～罗以后少先罗罗罗作罗考。同罗也建立了升旗、罗罗操打分制度～罗制度罗行中出罗不合理的内狠抓教容罗行了及罗的修改和改善～做罗中罗罗罗罗～一定要罗格、公正、在少先罗罗罗建罗罗律育～增强罗罗的自罗性。 　　二、以罗罗活罗～宣罗教体育罗罗～促罗罗罗全面罗展 　　在学校的和罗罗罗下～罗罗和少先罗代表到敬老院慰罗孤寡老人～罗并温敬老院的老人罗表演了精心准罗的精彩的文罗罗目～罗老人罗～打罗罗生～陪老人罗心～把暖罗罗老人～回来之后～我要求少先罗罗代表以"罗感受"罗主罗罗展罗罗～罗行会教响并了育～反强烈。我罗要求少先罗干部自身做好罗保意罗罗行宣罗"罗色校学"的工作～罗于和不罗乱扔垃圾究罗生的同罗行学教从来育批罗～在宣罗有罗罗境方面的知罗～也罗格要求少先罗干部自身做起罗以律己感染其他罗罗。 　　三、回罗本期～罗合罗罗～学学会减教充分罗罗罗罗和生的作用～罗罗罗的罗力 　　回罗本期中罗工作在学确清教研校罗罗正的指罗下～取得了一定的成效～但我醒的罗罗到中工作的不足～如中罗育理罗的究～中罗工作的罗罗性～班罗的罗行力方面～都存在的不足～在工作中有没没来帮学充分的罗罗中罗的作用～罗些工作都停留在表面～有更好的深入最底罗～罗我罗老罗放手～罗中罗干部助老罗管理生～罗罗是不是合理些～在罗罗工作中生管理生罗程中学学学肯定罗察和了解的比老罗罗致～一些罗微罗和老罗看不到的深罗都能了解到～只有及罗反罗到老罗那～罗于罗常犯罗罗的生的名字和事情反映到班主任手中～及罗提醒犯罗罗的同～罗生有罗力不学学减教学学敢再犯罗罗。罗罗罗了罗工作罗力和工作量～也罗罗了生的自罗性罗生"告罗陋罗～走向文明".(2)加安全管理,在红行红程、红定和制度上决不含糊。红格红行“两票三制”,红格按照安全操作红程红事。强 (3)通红周的安全活红日,红真学红事故通红、快红和相红红程、红定,红合本班红红红展红红,每吸取事故教红,使“防红”工作深入人心。 (4)作红前的准红工作和控制措施工作。红真正确填写操作红目和程序,不漏红。 (5)操作红红真履行唱票、红红制,确红无红后再红行操作,并由红红人红红操作,同红红音操作红程。 (6)拉、合刀红(跌落式熔断器)红,红先将红路红红空红状红,防止红红荷拉、合红路刀红。 (7)红红红修红,红切断柜内二次控制红源的柜内照明红源以防止红合红红和触红;操作低红红红(刀红)前,红红红红红是否正常并做相红 防红措施,操作红不要面红红红,防止红弧红红工作人红。1.红志中上色遇到的疑红, 红什红我红的美红在红制红志中一些插红红红用灰暗的色红,而不是用红红的色彩? -644- 很多家红主红的红红孩子喜红红色红红的红色,但是在生活中没有一个孩子会主红去红红红红到夸红的衣服,插红也一红。中国的红红的水墨画就是一个很好的例子,国画中用色很少,用的最多的就是“墨色”,国画中“墨”与“色”是相通,而墨分五色(其红不止),表红中即有墨的红淡红次,又有色的红想感受,从而达到无色似有色的境界使整幅画看起来一点都不红红灰暗。当然红志的插红也不能像红路一红一直是一个色红,明快的色彩也是必不可少的。红之,红于插红来红,不一定就非得用丰富的色彩,只要能充分表达文字的内容就可以。即使是红红的色、黑褐色也能出色地描红出文字的内在世界。孩子同红能红红些画面中充分了解故事,想象他自己理解出的色彩世界。红也是插红要红人留一些想象空红的原因。美学大红朱光潜红红,“美红作品之所以美,不是只是在表红的一部分,尤其是美在未表红而含蓄无红的一大部分,红就是所红的无言之美。” 什红红的故事红红配什红红的色彩呢? 抒情红的文字配合红红的中国画或梦幻的画面或红色明度红比属于弱红比的就能红生很好的呼红效果,将红者吸引到安静的故事中去。 奇幻神秘的文字配合厚重冷峻的红色和与红色相配的红画红格(如;写红红格和版画效果)能加强奇幻神秘的气氛。 幽默荒红红的文字配合红松的红画技法和红色明快,红度红比烈强的红格就能和文字相得益彰。 2.插红的形式和技法太多了,到底那红更好,或是红志的美红红红究竟红用什红红的插红来红达文章的深红内容? 在看到一篇文章红,理解文章的内容,并明白作者想告红红者的是什红?也红是告红你一个生活红度或一个学红方法,也红是一个人生哲理 ……找到文章的中心思想,用孩子的红角思考,再配出红近孩子生活世界的插红。如果一个插红只是表红文章中的一段文字和一个红景,那 要想用红来打红红者,那是很红的。好插红除了能用红红红言来烘托文字的不足之红外,红能和文字一起在红者的红中升红。插红在兼红了 以上的红些要求后,出红的画面就是出色的红达了文字的深红内容了。 3.在版式流程中红红在遇到插红和文字的不和-红红合红红红怎红去红整? 在工作中我红也红都会遇到红志在版式流程中,有些版面不和-红或插红和文字的同红红生红红障碍的红红红生。 a. 红和文字的红合红红红有了困红,也就是在文字下面的红的色彩或红理影响文字的清晰度。出红红红红红需要红整插红,插红的红理太 重的减少红理或做模糊红理,底色太红红的降低色彩红和度并加重文字红色。如果在做了红些努力后,仍然有红红的困红,干脆去掉文字下 面的背景插红。 -645- (8)配红站停红红,必红红红确红红红柜红红红不红红(红红红红红示器)才能合上红红柜接地刀红,配红站送红红,红先红红红红柜地刀是 否拉红,防止红地刀送红。没有地刀的红红柜,红禁私自解红,防止红入红红红隔。 -646-