互联网上网服务营业场所网络安全年检申请表

互联网上网服务营业场所网络安全年检申请表 安全审核证编号:,,,,,,,, 申请单位 单位电话 营 业 法人代表 联系手机 场 所 负责人 联系手机 基 本 情 况 经营地址 所属网络 I P地址 I P地址 所属网络 网 络 服务器数量 上网 计费 电影 游戏 共计 基 本 内网IP范围 情 况 客户机接入方式 客户机数量 实名制上网系统 安全技术 措施落实 安全员资质认证 情 况 变更经营情况是否及时备案 《互联网上网服务营业场所信息规定》 安全管理 《互联网上网服务营业场所场内巡查制度》 制度落实 《信息安全管理人员岗位工作职责》 情 况 《第二代身份证刷卡上网制度》《上网人员须知》 消防安全审核结果 门窗封闭情况 消防安全 落实情况 禁止吸烟标志 县、市、区 公安局初审 意见 市公安局 审核意见 备 注 互联网上网服务营业场所从业人员 原安全审核证编号:,,,,,,,, 现安全审核证编号:,,,,,,,, 1、法定代表人 照片 姓名 性别 民族 籍贯 文化 出生年月 职业 程度 工作 家庭住址 单位 联系 身份证号 手机 计算机信息安全员培训证号 2、网吧负责人 (是否为法人代表 是? 否 ? ) 姓名 性别 民族 籍贯 照片 出生 文化 职业 年月 程度 工作 家庭 单位 住址 联系 身份 手机 证号 计算机信息安全员培训证号 3、网管 姓名 性别 民族 籍贯 照片 出生 文化 身份 年月 程度 证号 联系 计算机 电话 专 长 计算机信息安全员培训证号 4、从业人员:(从业人员不够填写可另附一页) 姓名 性别 民族 身份证号 计算机信息安全员培训证号 姓名 性别 民族 身份证号 计算机信息安全员培训证号 互联网上网服务营业场所网络拓扑结构示意图(样) 注: 1、必须详细标注该互联网上网服务营业场所内所有的服务器 2、必须详细标注该互联网上网服务营业场所的网络连接情况，包括各交换机各连接的机器的编号。 3、擅自变更网络结构，致使 “ikeeper” 网吧实名刷卡系统无法正常使用的，必须改造其网络结构。 互联网上网服务营业场所内部平面示意图(样) 注: 1、必须详细标注该互联网上网服务营业场所内所有门窗的位置 2、必须详细标注该互联网上网服务营业场所的计费和上网服务器的所在 3、必须按照该互联网上网服务营业场所的实际情况详细标注机器号 互联网上网服务营业场所地理位置示意图(样) 注: 1、必须明确标注道路名称 2、必须画出该互联网上网服务营业场所附近(或较远)的标志性建筑(4个以上) 3、必须准确的反映出标志性建筑与该互联网上网服务营业场所的大概距离 4、必须准确的标注方向 互联网上网服务营业场所内部IP地址分配表(样) 光纤IP 01 xxx.xxx.xxx.xxx 光纤IP 02 xxx.xxx.xxx.xxx 机器名 座位号 IP地址 机器名 座位号 Ip地址 A1 A1 192.168.1.1 B1 B1 192.168.2.1 A2 A2 192.168.1.2 B2 B2 192.168.2.1 A3 A3 192.168.1.3 B3 B3 192.168.2.3 A4 A4 192.168.1.4 B4 B4 192.168.2.4 A5 A5 192.168.1.5 B5 B5 192.168.2.5 A6 A06 192.168.1.6 B6 B6 192.168.2.6 A7 A07 192.168.1.7 B7 B7 192.168.2.7 A8 A08 192.168.1.8 B8 B8 192.168.2.8 A9 A09 192.168.1.9 B9 B9 192.168.2.9 A10 A10 192.168.1.10 B10 B10 192.168.2.10 A11 A11 192.168.1.11 B11 B11 192.168.2.11 A12 A12 192.168.1.12 B12 B12 192.168.2.12 A13 A13 192.168.1.13 B13 B13 192.168.2.13 A14 A14 192.168.1.14 B14 B14 192.168.2.14 A15 A15 192.168.1.15 B15 B15 192.168.2.15 A16 A16 192.168.1.16 B16 B16 192.168.2.16 A17 A17 192.168.1.17 B17 B17 192.168.2.17 注:1、机器名与座位号必须一致,如不一样立即整改,