14C呼气试验检查知情同意书

14C呼气试验检查知情同意 患者姓名 性别 年龄 科室 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生告知我根据病情诊治的需要，有必要进行14C呼气试验检测，我已认真了解以下相关内容并做出接受检查的决定。 14C呼气试验检查的适应证： 幽门螺杆菌感染相关性疾病的诊断与治疗 医生已告知除此检查外还可进行以下，包括但不限于：尿素酶实验、抗体检测、组织学检测、基因检测等。 检查潜在风险和对策： 医生告知我如下14C呼气试验检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问可与我的医生讨论。 我理解该项操作技术有一定的危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： （1）呛咳 （2）误吸 (3) 放射性损伤 （4）由于药物干扰或细菌变异导致结果偏差。 （5）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、相关费用，此次检查及检查后可能发生的并发症和风险，并且解答了我关于此次检查的相关问题。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到诊断、治疗百分之百成功的许诺。 我同意需要时使用一次性物品并承担相关费用。 我已如实填写信息并提供相应病史及既往检查资料，如有隐瞒出现后果自负。 我同意承担出现并发症时需要进一步诊治所发生的费用。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日