遵义市城镇职工基本医疗保险门诊慢特申请表

遵义市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病#申请# 姓名   性别   医疗保险号   电话   所属社保局   所在单位   申请病种   认定意见   申报须供材料 1、疾病（诊断）证明（原件）2、门诊病历或出院记录（小结）原件3、相关检验或检查结果单原件或复印件4、上述资料需是二级（县级）或二级（县级）以上综合定点医院出具的与申报疾病相关的6个月内的资料。5、精神病需出具精神病专科医院的疾病（诊断）证明书及相关诊断依据。6、治疗(药名、规格、用法等)7、恶性肿瘤需提供病理报告及相应治疗方案。8，医疗保险手册