人流手术记录表人流手术记录表
人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表
姓名___________年龄____职业_________就诊日期_________年______月______日
住址______________电话______________邮编__________身份证______________
主诉_________________________________________________________________ 月 经 史:初潮年龄_____岁 经期______天 周期______天 经量(多 中 少)...
人流手术
人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表
姓名___________年龄____职业_________就诊日期_________年______月______日
住址______________电话______________邮编__________身份证______________
主诉_________________________________________________________________ 月 经 史:初潮年龄_____岁 经期______天 周期______天 经量(多 中 少)
痛经(无 轻 重) 末次月经________年______月______日
婚 育 史:未婚 已婚孕___次产___次 现有子女___男___女哺乳:否 是(___个月)
末次妊娠终止日期_____年____月____日 末次妊娠结局_________ ________
避 孕 史:末次避孕
____________________避孕失败原因__________________
既往病史:___________________________药敏史:___________________________ 体格检查:体温____________? 脉搏___________次/分 血压 __/__ mmHg
心________肺__________肝___________脾____________其他___________ _
妇科检查:外阴_________________阴道_______________宫颈_________________
子宫_______________位 大小_______软硬度_________活动度_________ _
附件______________腹部压痛____(如有,部位____)其他____________ _
辅助检查:血常规__________________________________ __
出血时间________________凝血时间_______________________________ __
白带常规:滴虫 念珠菌 清洁度 尿妊娠试验________________________ B超显示胚囊平均直经_______________________mm其他_____________ _____
诊断:________________________________________________________________
医生签名:________________ ______年_____月_____日
手术日期:______年_____月_____日 手术名称: 负压吸宫术 钳刮术
手术情况:子宫____位子宫大小孕___周宫腔深度:术前____cm术后____cm
宫颈:未扩 扩张____号至____号 吸管号:________负压:_________mmHg
吸出物:绒毛(有 无)胚囊(有 无) 约____________大小(新鲜 坏死)
出血量:____________ml 刮宫:未是
术中用药:____________________________________________________________ 术中特殊情况及采取
:_______________________________________________ ____________________________________________________________________ 术后处理:药物:________________________________________________________ 人工流产后放置IUD:种类_______型号________生产企业____________ ___
告知术后
(是 否 ),预约随访日期:______年____月____日
手术者签名:_______________ ________年______月______日
宫内节育器放置手术记录表
姓名_____________年龄_____岁 职业_____________初诊日期______年____月____日
家庭住址______________________________电话_______________邮编______________
月经史:经期/周期 / 天 经量:多 中 少 痛经:无轻 重 末次月经:__年__月__日
婚育史:未婚 已婚 孕/产次 / 次 阴道分娩____剖宫产___ 现有子女___男___女
末次妊娠终止日期:____年__月__日 末次妊娠结局:_______哺乳: 否 是(__个月)
避孕史:末次避孕方法:_____________________避孕失败原因:___________________
既往病史:_____________________________药敏史:
____________________________
体格检查:体温___? 脉搏____次/分 血压 / mmHg 心________肺__________
肝_____________脾_____________其他
_______________________________
妇科检查:外阴_________________阴道______________宫颈_______________________
子宫位置_________大小_____软硬度_____活动度____附件______其
他_____
辅助检查:血常规
___________________________________________________________
白带常规:清洁度______________滴虫_____________念珠菌____________
妊娠试验___________________其他
__________________________________
B超:
__________________________________________________________________
_____
诊断:
__________________________________________________________________
____
处理:
__________________________________________________________________
____
医生签名:________________ ______年_____月_____日
放置日期:______年____月____日
放置日期:月经净后_____天、本次经期第_____天、阴道分娩时,剖宫产时、
产后__天(恶露净 未净)、人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术
后即时
哺乳闭经:否、是(____个月)其他:________________________
术时情况:子宫__________位 宫腔深度_______cm
宫颈扩张:未扩 从________号扩张至________号
手术:顺利、困难(详述)______________________________
出血:无 有:少量、大于100ml 腹痛:无 有(轻、中、重)
宫内节育器种类:_________大小____号 尾丝:无 有(留丝_______cm)
襻状尾丝
术中用药及特殊情况:
_____________________________________________________
宫内节育器生产企业:______________________预计可放置年限:
__________________
术后处理:1、给药:
2、告知术后注意事项(是 否),预约随访日期:______年____月____日
手术医生签名:________________ ______年_____月_____日
输精管结扎手术记录
姓名____________ 年龄____ 职业_____________ 就诊日期_____年
_____月____日
住址____________________ 邮编_____________电话____________身份证
___________
主 诉:
__________________________________________________________________
药 敏 史:
__________________________________________________________________
婚 育 史:未婚 已婚 现有子女______男______女
既往病史:
__________________________________________________________________
体格检查:体温________? 脉搏__________次/分________血
压 / mmHg
心_________肺_________肝_________脾__________其他
________________
专科检查:阴 囊:左___________________________右
___________________________
精 索:左___________________________右
___________________________
睾 丸:左___________________________右
___________________________
附 睾:左___________________________右
___________________________
输精管:左___________________________右
___________________________
其 他:左___________________________右
___________________________
辅助检查:血常规
____________________________________________________________
出血时间_____________分 凝血时间___________分
尿常规
____________________________________________________________
其他
______________________________________________________________
诊 断:
__________________________________________________________________
医生签名:_____________________ _______年____月____日
手术日期:_______年____月____日
手术野消毒:
_______________________________________________________________
麻醉药物及方式:
____________________________________________________________
手术方法:直视钳穿法__________________传统方法______________其他
____________
输精管切除:左:__________________cm 右:________________cm
附睾端包埋:左:__________________ 右:_________________
精囊灌注:药物___________________剂量:____________________
术中情况及处理:
____________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________
手术者签名:____________助手签名:___________巡回护士签名:
___________
术后处理:留观__________小时,观察情况:
____________________________________
告知术后注意事项(是 否 ),预约随访日期:________________年____月
____日
观察者签名:__________________ ______年____月____日
本文档为【人流手术记录表】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。