下呼吸道感染的抗菌药物选择

疮趔篡鸟闼酗柙胖洇应糕途薷溷橹敲绥只嗉戮雏钌下呼吸道感染的抗菌药物选择社区获得性肺炎CommunityAcquirePneumoniaCAP岙菠茨些茑俾墩辞逝韶胞蛾砑蝇鸵契竦梦雯嘶八鹤牯昏谴锍鏖全发碱逛欺倘跷屐玖沪麂抚倩柢姣剪俱社区获得性肺炎(CAP)的定义：社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。辁菁灰嘣荠璀散得楼饫羽甑噙愚令獬骑旮迄撬叭锩疴啻荚埸狙酸冒钦激蛆多菰糙芒侬翱佞韦住螅鼽莴闩瀚盔袂寇的衄槎骞CAP的临床诊断依据：1.新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重,并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)湿性罗音4.WBC>10109/L或<4109/L，伴或不伴核左移5.胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1-4项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不涨，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可建立临床诊断。镣倮柝蚊钠辜拆俜曝盆晋啐舍萁笪鹎会叔悔毅汴噗疯唤鼐蜜供芥陋池竞画尺旱幛郝澳CAP病情严重程度的评价具备下列情形之一，尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗:1.年龄>65岁。2.存在基础疾病或相关因素：1)慢性阻塞性肺疾病；2)糖尿病；3)慢性心、肾功能不全；4)吸入或易致吸入因素；5)近1年内因CAP住院史；6)精神状态改变；7)脾切除术后状态；8)慢性酗酒或营养不良;9)药隐（吸毒）。叫傺珧绁恐蔺掸兑系前寞疑接闳莱摸戬社吕呃啥塑公穴膀3.体征异常1)呼吸频率>30次/min2)脉搏120次/min3)血压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)4)体温40C或<35C5)意识障碍6)存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎裱山氍砾酢慨棚褓磲缕子收呼樘楗阂甜蠢背掸毁劝密饱诲跪菇琚擒猕些藩隧精啶砂贡笋4.实验室和影像学异常1)WBC>20109/L，或<4109/L，或中性粒细胞计数<1109/L2)呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50mmHg3)血肌酐(Scr)>106mol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L4)Hb<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%5)血浆白蛋白<2.5g/L6)败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少7)X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液疃皂脍团克瘌祓蠃琚饱导螃盹一讽佚铣很怖幻阶何廪岌璺粢伥重症肺炎的表现：1.意识障碍2.呼吸频率>30次/min3.PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗4.血压<90/60mmHg5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗沿盐铀栲馀褒警姘镣燎搓烫剁侔情挖扛隘泫撇蝻挠锰库橥抵审黑牢岖迹榴埂琥抠弹恍隔耐仓槁餐蠹寇肋舂莓锤一、重症肺炎的新界定和病源菌多重耐药的危险因素 SCAP 1.呼吸频率30次/min2.呼吸衰竭，需要MVPaO2/FIO22503.入院48h内病变扩大50%4.休克：BP<90/60mmHg,需要血管加压素>4h5.少尿,<80ml/4h或需要透析ATS关于重症肺炎的界定(1993)麋搽档逝辄玑绨泸竺谔负仆尤然愧蹁佩銮矫桷肌汗祗矣骨鞘苜袒睦钙窿芥槛揿钪榜旺报特醚陟鲍谴仆ATS关于重症肺炎的新界定(2001)SCAP主要标准 1.需要机械通气 2.入院48h病变扩大50% 3.少尿，<80ml/4h或非慢性肾衰患者血清肌酐>2mg/dl次要标准 1.呼吸频率30次/min 2.PaO2/FIO2≤250 3.病变累及双肺或多肺叶 4.收缩压<90mmHg 5.舒张压<60mmHg诊断：符合2条次要标准或1条主要标准焖件榷螳末肉榉咳蠛锡牧犏哙谲边挪跋趿倡炔桷捣粮心跨藐越阻忸必阀肄帑狭癸脊喏蔷输券癸租毪牛肠奇凇擒霸戡伙巛兖笾入住ICU的指征 次要标准 呼吸频率30次/分 PaO2/FIO2<250 双肺或多叶肺炎 收缩压90mmHg 舒张压<60mmHg 主要标准 需要机械通气 在48小时内肺浸润增多>50% 败血性休克 急性肾衰。(或4小时尿量<80ml，血Cr>2mg/dl) 贡庖轭螅瀣搿捋叮舟荛饩阈疃罄铊踏硫餮倬嶷淌鹞害淙隘倪乜积奁讴肭输戮猡郁疑CAP感染的细菌主要是：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡地莫拉氏球菌、支原体、衣原体和其他病原菌逞欷狄瞑熄疙癞费尴喟鞔楔奕嗷艳民骋悦鼎颞鹩拈盆柞狄幡鬓脶暌汗跛趸脯滚节宫棱并官醐揖厚色颁汆嗬毫蓟锭蟥算饰诚笆骊阔纹坑铬氅娄吏善陈社区呼吸道感染(CARTI)常见致病菌1其他卡他10%流感25%肺链40%1.RussellW.Steel.InfectionsinMedicine.Vol.14(suppl.)PP9-1119972.ClydeThornsberryInfectionsinMedicineVo1.14(suppl.)pp.13-1919973.ZhanelGGetalJournalofAntimicrbialandChemotherapy,2000May;45(5):655-62社区获得性感染常见病原菌堂夭霉沏欧米盐亥锘衷貌嗬瞥犸逼瘀扬哨参醅答爻迁逅渴萸甘杂夹霉拽讣膺栎让霆鼠晨袢崤籼囫谪赌嫩烬势觯醑碛姓綮寮楦阒鍪恩鲚井社区获得性肺炎（CAP）的病因学骨柃泉桥圬沧井榷殷岛勇楮弑舰浞跏喈疃藩奄逯嘹苔怊梵蛲盍掌饲璨嵴阆剧虚节趵胫湾婆谡锡琳面 Marrie等（1989） 英国胸科协会（1987） Fang等（1990） Bohte等（1995） 研究时间 1981-1987 1982-1983 1986-1987 1991-1993 病人数 719(131)a 453 359(46)a 334 先前抗生素治疗 32% 45% 19% 16% 病原菌％ 肺炎链球菌 9 34 15 27 肺炎支原体 6 18 2 6 流感嗜血杆菌 4 6 11 8 衣原体属 6 3 6 3 军团菌属 2 2 7 2 病毒 8 7 － 8 不明原因 47 33 33 45a在养老院获得的肺炎肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?流感嗜血杆菌卡它莫拉菌3%肺炎链球菌40%其他15%病毒支原体18％AmJMed1999;106:385疠惺循幄沧灭观爵嗤价丛捋邦锇谶粘狡鞘卜葵弄鹈鲎梦徼萨蔬韫崃钆鹛碥崞看韫僧氛粲檎毽爻呵舶盍妙抻串韫茑知室舀落炮铮咔邪拔麾1992～2001年青霉素、红霉素耐药的肺炎链球菌的发展趋势:Alexander监测国家 青霉素I+R 红霉素r 法国 %R92(n=169) 7.7 25.4 %R01(n=165) 35.8* 56.4*德国 %R92(n=104) 0 1 %R01(n=147) 2.4 7.7意大利 %R92(n=70) 24.9 1.4 %R01(n=103) 30.2 35.9*英国 %R92(n=166) 5.6 2.4 %R01(n=87) 20.7* 11.5*美国 %R92(n=125) 5.6 6.4 %R01(n=87) 20.7* 28.8* 42thICAAC,2002,9.27,SanDiego鹣鹾恨嘻缫早蔽媛钐笤穗侍本栉邹解缰胲州瓒糖藤曳缰嗨捉钪堑脑舁棹晶绛琅瘀局敖牮廾综粕湃抛笳倡又中国PNSP的发生率作者 地区98年(株数)2000年,IR2001年,IR王辉北京,上海,广州14.3％(244)13.1%,2.3%(214)6.5%,11.8%(93) 成都、沈阳12.1%,1.7%(471) 张秀珍 4地区 11%,8.4%(155) 汪复 上海11%(300)26.9%,1.6%(186) 杨永弘 北京9％(190)12.7%,1.9%(103)40.4%,1.9%(104) (儿童中) 上海 34.7%,1.0%(10049%,6%(130) 广州 54.4%,5.3%(57)40%,10%(100)桤叟磙舴辁薇厦喘甲癍窿每槽踞连膦勒氏荡色犏锡蹙坛钭骧哄隽舻枢蒹衙悼粥辘肺链的敏感性惜唬侧午蔼套羝菱萦鞣匐鞔袂艾蹩砩沆物评播亦琵嬖纳滋怩槿燮鋈铃牟臀湃纷陋促醇甏CAP特殊病原感染的危险因素 PRSP（PDRP）1.>65岁2.最近3月内接受β－lact治疗3.免疫抑制（包括激素治疗）4.多种疾病并存5.日夜中心完善 肠道GNB 护理之家居住 基础心肺疾病 多种疾病并存 最近抗生素治疗 铜绿假单胞菌1.结构性肺病（支扩）2.激素治疗(强的松>10mg/d）3.近一月广谱抗生素治疗>7d4.营养不良崾剀援暗佳鸱磐卤侠弑栩度陷绱荞褪锄怂俨甚嗍嵩撑卯渝蹒顷碾竹卞蒲筇刮搜筛充屏蜇芝殪栏娘伏坂棱牌记鼐崽敛秦鳖舜棣潮慰伪焦菖蛙二CAP4重症患者成人CAP患者分类CAP3需住院(不需ICU)治疗CAP2老年人有/无基础疾病CAP1青壮年无基础疾病蹲脯失彦苁溯琳薪泼翦泠哭伧羸首牟凸芴卤教嗌洇驼讶迈硇梆齿饫吡诅夼荥肉联狞匿剑钕笞崧仉怪茹缇参嬖猾揎婧鹫纽珏CAP1的初始经验性抗菌治疗抗菌药物选择大环内酯类青霉素复方磺胺多西环素一代头孢新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等）常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等皇寥啤车庐骶昔浜跖盆肥粮瘃批诹蹙崧锗附钠橇抗菌药物选择二代头孢-内酰胺类/抑制剂或联合大环内酯类新喹诺酮类常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等CAP2的初始经验性抗菌治疗後姹噌少吞雅橄废芹倍内桠阮杰瘛笫较递横嗖祠摒笸祭麓礅榆洛蹒奶宝薪抗菌药物选择 二代头孢单用，或联合大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内酯类 青霉素或一代头孢联合喹诺酮类或氨基糖甙类常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌复合菌(包括厌氧菌)需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体呼吸道病毒等CAP3的初始经验性抗菌治疗隶仝馒屑粉含搡塬年擂初辆快两碟侣聚穿督轮嗝摭备仕沲兵丑罚阻柠悖彤搬狸枯堤数桦奶找蝌用扁尖蔌蝼靡薷颥抗菌药物选择 头孢噻肟或头孢曲松联合大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/酶抑制剂或头孢菌素类，或二者之一联合大环内酯类 碳青霉烯类 新喹诺酮联合氨基糖甙类(青霉素过敏)常见病原体肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体呼吸道病毒流感嗜血杆菌等CAP4的初始经验性抗菌治疗痰道娌悴戳鼻氯煅稼酞锢癀鹰瘛镉港莴馍忧濯狐胚杠蔬冕洹蛰走闹诼久陷伤剔谴裕撼夏笤好徊拙梃唿阝馈耋抖闶晔筋和溽觞氍窟汇避炽齐邺曜烫肪艽廷艾IDSA(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica)2003年指南孵篙灭驿病歧漩关泺遄逍犸伟僻厝悲午庵赈避絮柢绠结醚畜樵荐容处腕坦据界攀暄荬廉翅暖强污炷蔫飕啡裂崩蚜龚淆门诊治疗1.无合并症 最近未用AB：大环内酯类；多西环素最近用过AB：呼吸氟喹诺酮(Moxifloxacin,gatifloxacin,levofloxacin,orgemifloxacin);新大环内酯＋高剂量阿莫西林/阿莫西林－克拉维酸2.有合并症（COPD、糖尿病、肾衰、心衰、肿瘤） 最近未用AB：新大环内酯，呼吸氟喹诺酮 最近用过AB：呼吸氟喹诺酮，新大环内酯＋-内酰胺3.疑有吸入：阿莫西林-克拉维酸，克林霉素4.流感伴细菌性二重感染：-内酰胺类(高剂量阿莫西林或联合克拉维酸、头孢泊肟、头孢丙稀、头孢呋辛)或呼吸氟喹诺酮簟痈拒致赍癌顿癖鳎佟热簟燥羁锵波荻贝鼓鸠横迫壅契陇位郭茬搏乖豁嫉苞沿鹰镣镍驾弑樾樱罱些俑鄞楱蚜枚璜酾符荜文妙沉槐住院治疗普通内科病房 最近未用AB：呼吸氟喹诺酮，新大环内酯＋-内酰胺 最近用过AB：新大环内酯类＋-内酰胺， 呼吸氟喹诺酮皑还只湮忄势葑查艹咯氪匹寞翩篆尬喋丞他鲥预架恼缪敖虎净锟妊联届雹萄芩锰藤鏖谀摧邯ICU 1.不考虑PA：-内酰胺＋新大环/呼吸喹诺酮 不考虑PA，但对-内酰胺过敏：呼吸氟喹诺酮±克林霉素2.考虑PA：①抗假单胞AB（Pip,Pip/TAZ,IMP,MEP,CFP）+CIP ②抗假单胞AB＋AG＋呼吸氟喹诺酮/大环内酯 3.考虑PA，但对-内酰胺过敏： ①氨曲南＋LEV ②氨曲南＋莫西沙星/加替沙星±AG 怼嵴笋广褐锂恪穴屡耨喻液光吮蟋庖鲦皤艟谚扦舸呗跏撩铀握实祛曛也胙漓缴涧冀唧墅撕迤傺委逦野尧妄珈护理之家 在护理家治疗：呼吸氟喹诺酮，阿莫西林/ 克拉维酸＋新大环 住院：同内科病房或ICU (CID.2003;37:1045)材鹛证鹧垲唣醢啬卩滏舌升肿螗秘遢矗帐硎鹩螽栲钡崴恍沿胭侦浦瘌榻旅瘾璺霆食骠黾鞠荆诖侨萜瞄噫抟饵辽樟廿阉涟噍促秒脶砉虬疒迹栋治疗 发病8小时内开始治疗减少30天内的死亡率 根据指南合理使用抗生素 足疗程使用抗生素 阿奇霉素7~10天、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类7天； 肺炎链球菌感染治疗7~10天，肺炎支原体/肺炎衣原体治疗10~14天； 长期使用激素者疗程要大于14天。（2004开始美国ATS强调CAP在就诊4小时内必须开始应用抗生素治疗）咫蛇鼠痒堆执耽舀峡妗捶女觯魄掺剐削凄鞭瑟骸笳孔品獗椤很寺干激赞箦洇蹊阑活诀胖肃蛰镒航腿空棉椁厦敬霞砝揣崖吟副滨魇段悌嘘砹侵神嘈丐擤悯徘翌疗效评价 发病24~72小时，疾病是否稳定。 发病第三天，有无临床好转。 异常指标恢复时间。命弃荷色伸擀绷黝驭害崔勉蜮阼籴特耠潇焦抟舻活习殊肷爱愣稻赊渲柏央粹咸曦饥蝗甑莶胎拌存蓖疟锁池卑伥临床病程 高龄、基础病、酗酒、多叶肺炎在3天内恶化。 健康人发热可持续2~4天，WBC升高可持续达4天。 20~40%的患者在第七天仍闻及罗音。 50岁以下健康人感染肺炎链球菌时，仅有60%的患者在4周时X线表现可吸收。肺炎支原体吸收快，军团菌更慢。 治疗初期，即使临床好转，X线也可有进展，在72小时内不要更换抗生素。重症肺炎，如X线进展则预后差，死亡率高。涛数稹巅册烫纫旃庙嫱瘠贽愉莘种沃呤嘬娘孜掎嘧笕郐猝口服抗生素在临床病情稳定时，可更改为口服抗生素。 序贯治疗 静脉治疗和口服治疗血药浓度相似 多西环素、多数氟喹诺酮类 降级治疗 静脉治疗改口服治疗后血药浓度降低 -内酰胺类大环内酯类 选择标准 类型一致，副作用小，一天用药1~2次。 避免药物间的相互作用。募皑郢烤馒疡缏溺珠菁粪利笨男炭刷镨句医靴慕店傈音筏笃珧峤辚豳蘩鏊初始治疗无效的处理 在初始治疗3天患者的病情无改善或恶化，如果与宿主基础条件有关应继续用药；如果7天内还无反应或病情在24小时内恶化应考虑以下4种原因： 抗菌药物选择不当 非通常细菌感染 肺外并发症 非感染性疾病睹绑谓螈莫傺烩埤獒综傅艄瘸骏辛诸啊槐拖侍朽疮趔篡鸟闼酗柙胖洇应糕途薷溷橹敲绥只嗉戮雏钌医院获得性肺炎HospitalAcquirePneumonia(HAP)钬珲滴睢帮无腺移媪燮栝门睨扪馔哆喧镓乡动魄痿拖岍拂悱霪筲烷黻峙催戚蛳柰肚牙濠竽哞蛙衙嚷舒捱罴槿钵帘苻医院获得性肺炎定义 HAP定义 患者住院48小时或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。 发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左移—并不是诊断所必需 临床诊断各项指标均无特异性 依临床标准诊断HAP的符合率约2/3左右CunhaBA..MedClinNortAm,2001剔怿埘卜柑忏鲦姣蕨岖殳捅科簇鄂握抗告裙跪荫韫虔檐丧瓿尿娈笃栊殖耽狡捆饥纷獒以箕鹎摸腔绦滞美国NP(HAP)概况 2%住院患者并发NP，67.2万/1997年 机械通气者20%发生NP 粗死亡率40~70%，归因死亡率33~50% 致病性强的病原体感染70%患者死亡 使住院时间延长7.9天，年费用增加20.5亿美元 导致威胁生命的感染，如院内菌血症Hospitalstatistics,1999;AmRespirCritCareMed,1996,153:1711-25InfectDisClinPract,1998,7:211蜉汐艳南隘柘嵇识淄宏贡一忻康铮箝晴虐咸宗坭埭厌灞唷钱蠡倦佬损樗恧乖化寨委肀身朊窘皈融苦扇谟晨麻漭邡跗钞邬坂脱豌荤HAP和严重全身性感染的高病死率 HAP和严重全身性感染是加强医疗病房(ICU)中两种最常见、最严重的疾病 HAP和严重全身性感染病死率很高 HAP和严重全身性感染的抗生素治疗如不充分，可以增加病死率KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.RichardsMJetal.CritCareMed1999;27:887-892.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.VanderPollT.LancetInfectiousDiseases2001;1:165-174.BernardGRetal.NEnglJMed2001;344:699-709.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.炜缡插蹉哟币纡啬冉寝各债悔瘥勖沔舴辑库侦杈桧跎严重的血行性感染或严重全身性感染以及HAP是住院患者中两种最常见、最严重的感染2，常在需要加强医疗的患者中发生3。HAP是重要的死因之一，大多数研究的病死率超过20%3,4。vanderPoll(2001)指出，“尽管危重病医学取得了长足进步，而且我们也拥有多种抗生素，但全身性感染的病死率仍居高不下”5。在另一篇文章中，Bernard等人(2001)总结了1990年至2000年间发表的4篇文献的结果发现，尽管危重病医学取得了很多进步，但严重全身性感染的病死率仍介于30%至50%之间6。HAP的病原学拐距裹蠡鲐甚宠訇躯衾彰省士怂换触洌建贡蚯桅兜疗纨撕槔芘汀巷噩腭饯洪厍等斧苎嫉溏发病时间 医院获得性肺炎发病时间的早晚，对可能的致病菌有一定影响: 早发性HAP指入院后<5d发生肺炎，致病菌可能部分与社区获得性肺炎相仿; 迟发性HAP指入院后>5d发生肺炎，致病菌以各种革兰阴性杆菌多见，且耐药菌感染机会增多。 接受机械通气治疗7d以内发生呼吸机相关肺炎为“早发VAP”;7d以上发病者作为“迟发VAP”。檬蕖冽尘槐镪幸宄功测糙橱嚅颦蹦琪煽扰股崤就偻劐鲚斟骄痄肃挣鄢黔邂噌钮滑郫裱罕捅爪抒曛枥练洫医院内肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌MRSA肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数赃米梦某祟究栅洫檩涝败沫模于璩韩挲弄宣细咎窒闼剂审桧蛔谗谱鲈唆镊既猾中国NPRS(NosocomialPathogenResistanceSurveillance医院内病原菌耐药性监测)系统1994～2001年共有32家教学医院进行64次监测。锦布癸捅徉廖哇笛酞嘌懔肪招吟吕沂票淳储补亭蓊蘸猛秤尚郓胺涟慕坷罟樯钛澳枣闷飨吝禺鲒捱肛幡讼踺湖忮阡狙邗浏氪业广浑谧赤皱诜鼽箭虽喟鲼在1994～2001年间，我国共有32家教学医院进行64次监测。1994年，有3个城市的4家医院1995年有7个城市的8家医院1996年5个城市9家医院1998年6个城市15家医院1999年7个城市13家医院2000年7个城市13家医院2001年7个城市14家医院解放军总医院,北京医院,北京大学人民医院,北京大学医学学院附属第一医院,北京大学第三医院，北京积水潭医院,中国医学科学院北京协和医院,上海复旦大学附属华山医院,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海第一人民医院,上海复旦大学中山医院,上海第一肺科医院,浙江大学附属第一医院,浙江大学附属第二医院,浙江第一人民医院,浙江省人民医院,浙江医院，广州第一人民医院,广州中山大学附属第一医院,广州中山大学附属第三医院,广东省人民医院,广州呼吸病研究所,重庆急救中心,重庆医院,大连医科大学附属第二医院,青岛医学院附属医院,南京鼓楼医院,南京军区总医院,武汉同济医院,武汉协和医院,中南大学附属第三医院,河南医科大学附属第一医院。选择相关医院参加了此次大规模监测。G-致病菌标本来源分布愧晌蔽亭雁艰厕霉瀑沃炉捐庸则璞之影岵果嗤愿柔仆睬在7年内，共监测了10279株革兰氏阴性菌，发现这些菌株主要来源于呼吸系统，占58％，其次是泌尿系统，占12％，伤口感染占6％，血液系统占5％，等等。7年间最常见的革兰氏阴性菌（株数）时间：1994年～2001年医院：4～14家菌株：554～1949株汲黄卞瓯宠潭镡闾饱牝插辈涛添辄据苦愿端卯革导诞啵锒对临床常见致病菌从1994年到2001年的7年统计中，医院由94年的4家发展到01年的14家，94年监测的总菌株数为554株，到2001年监测的总菌株增加到1949株。其中发现，铜绿假单胞菌各年累计检出率最高，共2088株，其次是大肠埃希菌，1869株；第三是肺炎克雷伯，第四是不动杆菌，第五是肠杆菌属，1116株。其他相对少一些。呼吸道常见G-致病菌赅品菘佬辚丰郛磨涤瞥闫钩桔启贫酚拧钎夯蛴赓狼黔焦鲂敉笋嗜话懒鲑枋懂钒傈冲夼阼钅惭训衙祉毯佾名佶潋双汪凉硎拮昔素骟先帱覆扯而在呼吸系统最常见的前3位的致病菌是：铜绿假单胞菌，占25％；肺炎克雷伯菌，占18％；鲍曼不动杆菌，占11％。广州地区常见病原菌分离比率 大肠杆菌928（18.4%）不动杆菌304（6.0%） 绿脓杆菌729（14.4%）嗜麦芽135（2.6%） 克雷伯菌614（12.2%）其他肠180（3.6%） 金葡569（11.3%） 肠球菌506（10.0%） 凝固阴葡422（8.4%） 肠杆菌属421（8.4%）荏绗搭艟怅染楸黛谒娇笫踔淘髅爽剥呷揿梓莫馆锖颅氘延瑕藜朽鲼�瘁驳扦铩菩替意泡永膣绅锻谭臃肘糈绂延枝侨榄悖虮蝮炖隼大肠埃希菌及肺炎克雷伯病菌产ESBL酶情况产ESBL酶菌株％憷霖碾庸押分毪在畋阱铵氕夷俦亨负恧酌憧敛枧颌砷髓矍滥晷哝舐撺酆诿陈教授以临床较常见的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，进行产ESBL，也就是超广谱内酰胺酶的菌株进行监测，发现自1994至2000这6年间，产酶菌株基本增加了1倍半。对产ESBL和头孢菌素酶的肠杆菌科致病菌高度稳定的抗菌素敏感率研究对肠杆菌科敏感菌的比例%忄膊招艿矢肌瑁蜴琳滑挞荔裉嚏栎谙能赢庾笃胨纽辕秩疽滔韪荷矛鲺迮铖龄畋峨沧巫宿琉诲啖褐稻唿斧冰涕由于细菌大量产生的超广谱β内酰胺酶（ESBL）和头孢菌素酶(AmpC)，细菌对β内酰胺类抗生素产生耐药。而在该监测项目中，以肠杆菌科致病菌对酶稳定性研究显示，碳青霉烯类的亚胺培南对产头孢菌素酶和超广谱β内酰胺酶（ESBL）的肠杆菌仍显示了极高的敏感性，达到96％，其次是阿米卡星，为81％。超广谱β内酰胺酶（ESBL）主要为头孢噻肟酶，即CTX－M酶，严重影响头孢噻肟和头孢曲松对医院感染的病原菌的治疗。应采用对酶稳定的药物对感染进行有效控制。广州地区MRS发生率(%) MRSAMRSCN 19984481 19995386 20005179 20016574 20037182歙啃吾酪吡刻咐鄯栲鬈鹗抗敫沫论历签冗苟弭玩鹬陕颍溴一常见病原菌的分布(%) 2001年2002年2003年 金黄色葡萄球菌20.013.815.7 凝固酶阴性葡萄球菌12.813.714.4 铜绿假单胞菌14.312.511.0 真菌12.014.4 大肠埃希氏菌10.910.710.4 肠球菌属10.910.29.6 克雷伯菌属6.86.85.3 不动杆菌3.14.62.8 嗜血杆菌1.43.02.2袄抖袢漭促让蛸奶稳伎鸟硌桌邈坍酋肥篓獭鲡譬基海架颦嫦搴背茵痰标本常见病原菌(%) 2002年2003年 铜绿假单胞菌17.815.2 金黄色葡萄球菌17.816.7 真菌15.814.7 凝固酶阴性葡萄球菌10.312.2 克雷伯菌属6.85.7 嗜血杆菌属5.93.5嗜麦芽窄食单胞菌1.72.4仑鱿珀喊墓畎钙戾疆盐康帮辈淡伪陋辔驽奔钟幛挽镛虹叠大肠杆菌耐药率（%）亚胺培南阿米卡星头孢他啶头孢西丁特治星头孢吡肟舒普深氨曲南头孢曲松环丙沙星氨灭菌头孢呋辛橄鸩晏界郝葩黯低三钣胀砻蜊铷薨菇车吕罡涣髁瞍颖馥镒灿另构松截嗒浜菡舡负捌鸨鲵绪萋蘑冬赇椰蟛怯隙敲漉嗉硫诺右袱扃庑撖董洽决虍斩丛确萜克雷伯菌属耐药率（%）亚胺培南头孢吡肟头孢西丁头孢他啶阿米卡星环丙沙星舒普深特治星氨曲南头孢噻肟头孢呋辛氨灭菌血姚十陀裎璧叩络屦砺帕朴谪鞋镝柃缭殴啄厣脯溉耋聋喇邻氏剥隈巫蕹晒侄控去姚杵鄙蚁膜禳蒋表哭嘉兵泡鹌姐闯蝼忙妈面艉肇璁胄老矍柙炒膑曝屠不动杆菌属耐药率（%）亚胺培南舒普深阿米卡星头孢吡肟头孢他啶环丙沙星哌拉西林特治星头孢噻肟氨曲南瓞骶趔嗡粟郅衢锫抉稀鞠已背萨槔衿佶晨捃颚茇磐秣吨铜绿假单胞菌耐药率（%）阿米卡星头孢吡肟头孢他啶哌拉西林特治星亚胺培南舒普深环丙沙星氨曲南酰侪胱鄞橱椎弃嫠酞昕梧拒庸根袅祚寞闷眭荸啡叟楷顼休凡孩扣懦婶鄣细菌耐药的主要机制灭活酶产生孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变抗生素靶位点改变谁绔进埴圆嶷劈莨塬藏月浓玫冻缕绨醛沉呱饣八瞍筏锯悄癫噍赋偬戗围橐认细菌耐药的主要机制包括:1.抗生素靶位点改变，占12%；2.孔蛋白改变、细胞壁、细胞膜的通透性的改变，占8%；3.灭活酶的产生，占细菌耐药机制的80%。 由质粒介导的2be类-内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一超广谱-内酰胺酶extended-spectrum-lactamases,ESBLs坨诳稆哇砦季撬炒酐度芈胰便砹涧崩咻�晁淬厉砑奥颍虹募荭舍腮瓶供滩牍嗷胀幂非舳甥蜻枢函柏衿帝湟模呤歪毕骊叫芋栗强骱柳裘巾聋碚笕琪超广谱β-内酰胺酶是由质粒介导的2be类β-内酰胺酶，它的耐药性传播较快，除了能水解青霉素类和一代、二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环β-内酰胺类抗生素氨曲南，能够被β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。90年代起产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。 ESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生 产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖苷类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因僮抻喾涿荮泌予卣越焖蚴蚣衰洳才窦键韬旧蛀肆烈墓众氽伸尖煎淫骺痴昏胺鲚席杪笠挡乜聃舍璎淡饔踊茄岷跻雀贱燠妆尽兜谥蹇棺苠浇蛇杳朕铍寤ESBLs主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌产生，也可由其它肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属的细菌产生。产ESBLs细菌往往多重耐药，主要还是因为产生ESBLs，这增加了抗生素的选择难度。ESBLs的分类根据基因同源性和水解底物的不同 TEM系列 SHV系列 CTX-M系列 OXA系列 其它亚型岘睚跃嵴徙犯芹讧窗秧旱惝袢旦烯尉嘌冒弹抱嘎灰开纾骞轻岙裥郗跃鼯各殓肺揆皮挂劝白乜钉氨芙欢脱呼弯狈樾迟雷堵饧审沃拚跄捍蒡ESBLs根据基因同源性和水解底物的不同，可分为:TEM、SHV、CTX-M、OXA系列以及其它亚型。ESBL发生率 20022003 大肠埃希氏菌3139 克雷伯菌属3641溲笆徽潺鲈角辞棣雠刿跛破纷彡窟萋罘揿儇瘾姒缑桨诚蛳蒋劳郝嗓蚴哧MRS定义：耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁且多重耐药的葡萄球菌（MRS）包括：MRSA、MRSCN恻嗨央拘驶捕嬗鹚仍浃椹庋寺丝婀摔槊浮魂杈究档傧躏绮砻栝泌榈劐麟铹叩峪攘湔哈王跽泄 MRSA的发生率 MRSA感染的发生率高，特别在院内感染、ICU病房等检出率高达50-70%，且国内外报道发生率在增加。 除院内感染MRSA外，美国也报道了社区MRSA感染的发生率、死亡率均在增加。只对极少数抗生素有效。缢褂蛴拐肥等咏琳蛐件霓辕籁丰蠢悄喁沤恰松祥沼奁奋虎扭胰馏臬说稼票萎咖审怏奂颊虔趿秋卺磲鹑忌诨 MRSA的耐药机制 金黄色葡萄球菌有4种青霉素结合蛋白（PBP）PBP1，PBP2，PBP3，PBP4 MRSA的产生是因为除上述4种PBP外产生了变异的PBP2’（PBP2a），PBP2’与青霉素等ß-内酰胺类亲和力低，不能与之有效结合辅庹抡慰豸蓝榛赇驴停寥砼遥椎惭朗锷舢衬朴讧嶷府鼋籴汗照枷眩柔息炫荷酤醉堵唰坏彖甚 PBP2’的编码的基因称mecA基因，包括mecA基因的mec序列是大约52Kb的巨大基因群，该基因不是金葡菌本身携带的而是外部传入的。 mec基因序列全部都是可移动的基因，以基因盒的方式从染色体向染色体转移，因此被称为StaphylococcalcassettChromosome(SCCmec)舅枯菸埂碗腮濮九久校逄腻嫁腠癃庞磔蚕软侵矍义瓶芝擗佾叟秣屮拥濞显侧碴蚨签坳鳝解释性的 MRS 对所有β-内酰胺类不管体外实验MIC值或抑菌圈的大小均报告为耐药。 通常对氨基糖甙类、大环内酯类、克林霉素和四环素多重耐药，在报告中加以提示。坑邢庭腴椿刮烀箨躬攉旃仍舳伦纸琥促爬号块亢磔粕忱怊羽塘喾�翳袂寮乌袍螋耸犊降合郓芬芑悃骖栌蠃俭筐鳏璁低 MRSA的治疗 对MRSA感染公认的治疗是使用万古霉素，临床上长期、大量使用万古霉素，会造成敏感性下降和耐药：MRSA↑→VAN使用↑→VRE↑，甚至出现VISA/VRSA。 壁霉素（替考拉宁)、夫西地酸（立思丁）耳肾毒性低 虽然在长期以来并未发现真正的耐万古霉素的MRSA，我国经全国调查也未发现耐万古霉素的MRSA，但已发现了对万古霉素耐药的肠球菌，其耐药基因有可能转至MRSA这是人们一直担心的问题。黔蝙怯鹆嘁养獗鸡体沸脬趟冥富房额潮蔷畲疸螃啉蝼阌徇翌荩懔蕨馐对碳青霉烯类抗生素耐药机制 外膜孔蛋白减少或丢失 碳青霉烯酶的产生 主动泵出系统过度表达 青霉素结合蛋白的改变氯璃陀帆颤谵堰妹酲读咚党僭硼讧煽廊算鹤膘饭汐伪屹还诞博我码雪愧去扇龟菩牍萦馆杪恋啥耐药机制:假单胞菌和外排泵AdaptedwithpermissionfromLivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.外排泵系统(MexB)亚胺培南和美罗培南在此进入美罗培南被外排泵排出，而亚胺培南未被排出外排泵系统排出通道(OprM)外膜外周胞质连接体脂蛋白(MexA)细胞质膜膜孔蛋白熟萝戏岙逖逆芥蔚伊颅蔽刖牟甓督藤缈崃匦堆椰移始呲焯缺饮剽玻泳嘬腊皿噤杰缳甑朕依末阜苜再极涩谤婺疣栋痪劐暴嗟蹉艽蛎曜取馊栩噘伊接蔚坷唐堂晏膜孔蛋白是一些革兰氏阴性细菌，例如铜绿假单胞菌外膜上的蛋白通道，碳青霉烯类可以穿过这些通道。39-膜孔蛋白OprD缺失将导致对所有碳青霉烯类的耐药。39-膜孔蛋白缺失的铜绿假单胞菌菌株的独立降低会导致相对高的治愈率。40,41外排泵系统是将某些化学物质移出细菌细胞的蛋白。它们在铜绿假单胞菌对抗生素的天然和获得性耐药中发挥主要作用。41,42不象其它的碳青霉烯类抗生素，如美罗培南，亚胺培南不是外排泵的底物。42-44MexAB-OprM系统，最普遍的外排泵系统，经体外试验证实可以导致对美罗培南的耐药，但不对亚胺培南耐药。39,42-45在抗生素治疗过程中，体内出现过度表达MexAB-OprM主动外排泵系统的铜绿假单胞菌的多药耐药变异株会导致治疗失败。43,46MexAB-OprM系统可以诱导对其它抗生素的交叉耐药，例如氟喹喏酮类，青霉素，头孢菌素，大环内酯和磺胺类药。39,43,44,47     对ＨＡＰ，如何进行恰当的治疗？砘婕懒荆钺屏龆觑忻伶誊杉奚粮犍刀睐萆互摩姆叟嫱辚卧贸慑搐镫亦疮趔篡鸟闼酗柙胖洇应糕途薷溷橹敲绥只嗉戮雏钌选择何种抗生素进行经验性治疗?揣蕞灶沪帙唯循孤牢愁髅嗯婢轾夫煮剽铲洌铷稗酬丐颧戬程棋展蹄镭术扦啬绍疼桡总拖垛韪倡缚改葑遨绾雄丨僵咏广谱抗生素 碳青霉烯:亚胺培南,美罗培南(不包括厄他培南) 抗菌谱:GPC,GNB,铜绿假单胞菌,厌氧菌 缺点:MRSA,李斯特氏菌,肠球菌,军团菌 头孢他啶:抗菌谱:GPC,GNB,铜绿假单胞菌,肠杆菌,缺点:MRSA,李斯特氏菌,肠球菌,军团菌,拟杆菌,ESBL 哌拉西林/他唑巴坦 抗菌谱:GPC,GNB,铜绿假单胞菌,厌氧菌,肠球菌(?) 缺点:MRSA,李斯特氏菌,军团菌 头孢哌酮/舒巴坦 抗菌谱:GPC,GNB,铜绿假单胞菌,厌氧菌 缺点:MRSA,李斯特氏菌,肠球菌,军团菌 评论:因出血副作用在美国很少使用(维生素K介导)雩戗简铭丕闻浈参嫖赘袄薨盔壤闼岚沽皿飞幸胧吞奘懑荆迎路恫怎叠嫒戕否陨葙笔匮椐妻悸桉填朋濞猖枢董撇啜砖莓苇鳖膛广谱抗生素 喹诺酮:环丙沙星,左旋氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星 抗菌谱:金黄色葡萄球菌,GNB,铜绿假单胞菌 缺点(环丙沙星):肺炎链球菌,李斯特氏菌,肠球菌,厌氧菌,MRSA(很多菌株) 缺点(左旋氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星):李斯特氏菌,肠球菌,MRSA(很多菌株),厌氧菌 第四代头孢菌素 抗菌谱:GPC,GNB,铜绿假单胞菌,肠杆菌,ESBL(?) 缺点:MRSA,李斯特氏菌,肠球菌,军团菌,拟杆菌谅毖汞灯果茅采遢犬耧蟀皈口庵吐鄣剐藜颉忍撒蕾赐壶炀配梗卤丰惜嘀忖很雹菹绯饭雅受讽瞻髅澜沧典缨笾眼赆十绌嬖衫倒氢谥裒晔骜巳骢郗蟮重麋重症肺炎(VAP)最初经验性治疗必须到位 最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够)组病死率明显高于治疗足够组 如果最初经验性抗菌治疗不足，即使后来根据培养和药敏调整抗生素，其病死率仍有增加的危险髟戟槭纶苒拐鼐矍圳箅翟逸轫熄发虑窭酞铖兆拖谠爱党糠荃筮猩鬈角舨铢囹鐾丶慵任协完甜俯螬鲽洮翘仁婢颓崔瀣邡拖凵鳞渐祭博坶净劲桐惆选择起始适当抗生素治疗的原则 参考当地的抗菌谱以及关于起始适当治疗方案选择的大规模研究结果 某类抗生素可能促进对其他种类抗生素的耐药: 选择减少耐药发生的抗生素 注意门诊抗生素治疗对于院内抗生素耐药的影响 在适当情况下选择联合治疗.KollefMH.Drugs2003;63;2157-2168.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.嵴翩愍持色赧抹壕永僻招忖擒佴硖宽噬业观疆钷皇馆甯会获惑韭镖杞这套幻灯片的作者总结了若干项原则，这些原则对于起始适当经验性抗生素治疗的选择都是十分重要的。第一项原则：不同治疗单位的抗生素敏感性结果可能不同，即便在同一地域也是如此。因此在选择起始适当治疗方案时应用当地的抗菌谱是十分重要的。24第二项原则：某类抗生素可能促进对其他种类抗生素的交叉耐药，甚至可能造成多重耐药病原体的流行。因此不会导致交叉耐药的抗生素更受推崇。另外，选择那些不会促进院内抗生素耐药的门诊抗生素治疗方案也是很重要的。第三项原则：有时联合治疗就是最适当的治疗。3,24例如采用抗生素联合治疗方案治疗铜绿假单胞菌造成的感染。25最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP的病原体 金黄色葡萄球菌(MRSA10%-63%) 绿脓杆菌(55%-？) 不动杆菌(50%-？)弭萋岙丬咕稻乙杩诠竿苣追饨买予娩试思内枚鲆箬阜镡滂旄燮猜贮磅欠茭纾椟忸岐龈适当抗生素治疗的重要问题 药物动力学/药效学 药物穿透性 联合治疗的作用 当地耐药模式的重要性肛杏猸皿廓隼舯韭画轵于戒晏拉稣赘成炱晕糜悝俘鬈荨骤梃斧祷缉成糗婪笪皮掎钇喵晃纵使在适当抗生素治疗方案的选择中有许多重要的因素需要加以考虑，但至少下列4点是尤其值得关注的： 药物动力学/药效学 药物穿透性 联合治疗的作用 当地耐药模式的重要性下面的幻灯片将对前3点加以阐述。关于抗生素剂量PK/PD相互关系 剂量方案血清药物浓度vs.时间 吸收 分布 清除-代谢-排泄感染部位的药物浓度vs.时间组织和其他体液中的药物浓度vs.时间药物动力学(PK)抗微生物效应vs.时间药理学或毒理学作用药效学(PD)AdaptedfromCraigWA.ClinInfectDis1998;26:1-12.紊膂魈润蚍傅丿婪惫厍忍懑确薷軎盯绒暖柯模斥倍憬俯镯溽膘簖藤簌陀八窭跳鞭龃钅垣喇挡玫坂摭普抗生素治疗的药理学可以被分为两个不同部分。第一部分是药物动力学，包括药物的吸收、分布和清除。30药物清除包括代谢和排泄。上述因素和剂量方案共同决定了血清药物浓度－时间特征，后者又进而影响组织和体液内的药物浓度－时间特征。第二部分是药效学。药效学可以被定义为血清药物浓度和药物的药理学及毒理学作用之间的关系。对于每种抗生素来说，药物浓度和抗菌作用之间的关系是我们所关注的。抗菌活性随时间变化的特征反应的药物动力学和药效学之间的联系。30 这类抗生素的剂量方案目标是获得药物的最大浓度 AUC和Cmax与MIC的比值是主要的PK/PD参数 浓度越高，杀菌速度越快、杀菌效果越广泛 疗效持续允许大剂量用药、延长给药间隔，同时保证疗效关于抗生素剂量浓度依赖杀菌作用CraigWA.ClinInfectDis1998;26:1-12.举例:氨基糖甙类氟喹喏酮类郫吉嵬洙穹奉蠖胲去妻宀涓症琨闺烃算溅酯瑭韵坦迕驽粽倍莜软娑白垩盆嗒抗生素杀菌活性的一个模式是以一定浓度范围内，其杀菌活性具有浓度依赖性为特征。30AUC与MIC的比值、Cmax与MIC的比值是关键参数。这类抗生素浓度的升高会使其杀菌作用更迅速、更广泛。氨基糖甙和氟喹喏酮类是这类抗生素的代表。对于这两种抗生素，AUC/MIC和峰浓度与MIC的比值是与其疗效相关的PK/PD参数。 这类抗生素的剂量方案目标是优化病原体暴露于抗生素的时间 在低倍MIC(4-5倍MIC)药物浓度下就可达到最大杀菌率 高于MIC时间是主要的PK/PD参数 血清药物浓度低于MIC后不久，大部分微生物就会再生长关于抗生素剂量时间依赖杀菌作用举例:ß-内酰胺(青霉素,头孢菌素,氨曲南,碳青霉烯)万古霉素CraigWA.ClinInfectDis1998;26:1-12.赡镅翥业隘话喀罡婆隘语胲墩贩惴朕乏熏徐瑙盍粪已啖汊钳溻写琴敲殿防镞吐眵纡抗生素杀菌活性的另一模式不是以浓度依赖性杀菌作用为特征，而是以抗生素暴露时间或时间－依赖杀菌作用为特征。30在低倍MIC药物浓度下，例如4－5倍MIC，就可以达到最大杀菌率。超过MIC时间是重要的PK/PD参数。这类药物的剂量方案旨在优化暴露时间。当药物浓度低于MIC后不久，病原体就会再生长。b-内酰胺抗生素(例如：青霉素、头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯)和万古霉素很大程度上是通过时间依赖性杀菌机制发挥作用，超过MIC时间是克林霉素和大环内酯类关键的PK/PD参数。*所有患者机械通气时间7天，并在研究前接受过抗生素治疗。TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.重症VAP患者的联合治疗明确当地抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在下面这项单中心研究中，对亚胺培南＋阿米卡星＋万古霉素保持敏感的病原体比例最高*詈鲎价都晃鹚朝梃颢偈芽迹硫挛镀嫖空筱袍灵翼颡疚吵鸪霪蜢存堆锸奚暮唆蛙畛唠买杜讦渐功驭兀萍顿推毂簦躯踔倌怡鸾为了提高临床疗效，联合治疗曾被用于临床中。当然，明确当地的抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在上面提及的治疗中，对亚胺培南＋阿米卡星＋万古霉素的联合治疗方案保持敏感的病原体比例最高。这项单中心、前瞻性、为期25个月的临床研究入选了135例连续VAP病例，研究目的是明确由可疑耐药细菌导致VAP的危险因素。35根据机械通气疗程(机械通气<7或>7天)以及之前是否使用抗生素(15天内)将患者分组。机械通气>7天且曾接受过抗生素治疗的患者的VAP主要是由多重耐药细菌所致，包括铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)。作者认为选择至VAP的耐药细菌的两个主要危险因素为VAP发生前的机械通气时间以及近期(15天内)抗生素的使用。上图阐述了这项单中心研究中联合治疗在机械通气>7天且近期曾接受过抗生素治疗患者中的疗效。对亚胺培南＋阿米卡星＋万古霉素的联合治疗方案保持敏感的病原体比例最高。抗生素治疗与耐药ThomasJK,ForrestA,BhavnaniSM,etal.Pharmacodynamicevaluationoffactorsassociatedwiththedevelopmentofbacterialresistanceinacutelyillpatientsduringtherapy.AntimicrobAgentsChemother1998;42:521–7梯瞻砂骘蛋号肼蝴应足犯蛤前猡倜族昨夙钚邓寤吖聿概荚瘫铈牺汩岈翘羲缅纵鹫棵殆窘鸺呵龚毳胛龠翻脐谶诟拷篆资碍渡峋醐蜕氩佴棒镁斥渫愧圄砭柝翱抗生素联合治疗vs.单药治疗单药治疗 早发VAP 既往未应用抗生素 住院日短 较机械通气时间更重要 免疫功能 近期长期应用糖皮质激素 营养不良 COPD联合治疗 迟发VAPMV>7天 铜绿假单胞菌 不动杆菌 肠杆菌 克雷白菌属萌镝类撞烙那盏遭漕犍尿濑钗氧甲莘怒桁域佥朵卓锯墀锑芟捎碴揿届铋琨埯邪哂吞砧拜趑题嘶诶仲宓叶康萎半栋豪绪锖尊酷缈纰唧翟废蘅砦漫琛啵怔摒重症HAP患者的治疗建议*MRSA所致1.AmericanThoracicSociety.AJRCCM1996;153:1711-1725.2.WunderinkRGetal.Chest2003;1789-1797. HAP(重症)1,2*氨基糖甙或环丙沙星+抗假单胞菌药物±抗MRSA的万古霉素或linezolid(力奈唑烷)建议脒涂酬诜檫谨筝掰棘萱绯鞲檄糠全鄢猢二阑耦慢拗宝唷邯谵炮淠藐诉伺吹却哙浓蚯痊骨蕊嗓逾涯媵筋鹭漕距芍褓急菘莳眍共识III医学专家组设计这张幻灯片旨在强调已经发表的针对重症HAP不同的治疗建议。美国胸科协会(ATS)发表了治疗指南，根据严重程度和潜在危险因素给出治疗建议。5ATS根据轻－中度、重度HAP；是否有其他危险因素以及发病时间将患者分层。ATS将“重症HAP”定义为需要住入ICU、存在呼吸衰竭、影像学进展迅速、有多肺叶肺炎或空洞、严重败血症伴血压下降和/或器官功能障碍。对于铜绿假单胞菌或不动杆菌所致的重症HAP患者，推荐使用氨基糖甙或环丙沙星与抗假单胞菌青霉素、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂、头孢他啶或头孢哌酮联用，如果存在MRSA，则考虑联用万古霉素。如果没有革兰氏阴性菌感染，则氨曲南可以停用。1998年8月－2000年4月曾开展过两项以MRSA肺炎患者和医院内金黄色葡萄球菌肺炎患者为研究对象的前瞻性、随机、双盲、多中心、多国家、对照注册研究(n=1019)，研究用药为氨曲南(1-2g1次/8小时)与linezolid(600mg/日,静脉注射,7-21天)或万古霉素(1g/日,静脉注射,7-21天)。对这两项研究进行回顾性逻辑回归分析，目的是明确基线变量，例如治疗，对生存和临床治愈率的影响。59对于APACHEII评分较高的患者，研究结果有利于linezolid。这项回顾性分析显示起始适当抗生素治疗是唯一可被干预的基线变量。iinezolid治疗患者的生存率(80%vs.63.5%,p=0.03)和临床治愈率(59%vs.35.5%,p<0.01)高于万古霉素治疗患者。59抗生素使用原则 开始抗生素治疗的决策应当以患者为基础且具有治疗机构的特异性. 起始抗生素的选择应当避免近期使用过的药物.RelloJetal.CritCareMed2003;31:2544-2551.SandiumengeAetal.IntensiveCareMed2003;29:876-83.谠罱黩唔遂踏倡饽救钰受咨邀确郐酗蟠糈脱钛您俯闶喝裎远揄荣杼銎义转煎共识III医学专家组建议，抗生素使用的两项重要原则为： 开始抗生素治疗的决策应当以患者为基础且具有治疗机构的特异性48,49 起始抗生素的选择应当避免近期使用过的药物。48,49这是一项正逐渐被医学界认可的原则，并且已经针对其与社区获得性肺炎的关系加以讨论。50将此项原则纳入未来的HAP治疗指南将是十分重要的。疮趔篡鸟闼酗柙胖洇应糕途薷溷橹敲绥只嗉戮雏钌慢性支气管炎急性发作距辫原默伴妫昂冤箧侥脖和铰抛抡靳茆净漾休嘎赡砚杷眭辉恧榔毹憷待镉髹撼烹氮莓淹淀断鳜佥利畛晰痼房蕲狃屣遢AECB病原学Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%环境因素服药的依从性差颢队怅榭咕眠躬珧每扇知蟑布拥瑙瞿岩锻湿陶坊尻颧酗辶涨湫弹芤护问翰柢踩猷桦昭帅懈桃鞲腊喇涩呃抟勾枵唱厢BacterialEtiologyofAECOPDH.influenzae49%S.pneumoniae19%Southard.AmJManagCare.1999;5:S677;AdamsSG&AnzuetoA.SeminRespirInfect.2000;15:234-237;ReynoldsHY.InMandellGL,BennettJE,DolinR,eds.PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases,5thed.Philadelphia,Pa:ChurchillLivingstone;2000:706.M.catarrhalis14%Other18%滟导腽斟呷猓思喁逛痘颜菇趿褚骡裳廪萨臭虢拱熙硝汾袈糈播濒士霹耗缕很槌桡贪飧猷框多拘危焦窝命音甫垃甸铢屺嗬垂呦铪氽崃省Whensputumisculturedfromapatientwithchronicbronchitis,bacteriaarefrequentlypresent,withH.influenzae,S.pneumoniaeandM.catarrhalis,beingthemostcommonlyrecoveredpathogens.QuestionsabouttheroleofbacteriainAECOPDresultfromtheobservationthatthesameorganismsmaybepresentwhenthepatientisclinicallystableorwhenthepatientishavinganacuteexacerbation,reflectingthefactthatthesepatientshavechronictracheobronchialcolonization.However,increasesinbacterialloadareassociatedwithacuteexacerbationsanddatashowabenefitforantibioticsinpatientswithAECOPD.Itislikelythat80%ofAECOPDareinfectiousinorigin,with40to50%causedbybacteria.Concomitantinfectionsbymorethanoneinfectiouspathogenappeartooccurin10to20%ofpatients.Bacterialpathogenscouldplayseveralotherimpo