健康体格检查表简单

Sheet1 中医院健康体格检查 体检人信息 姓名 性别 出生日期 民族 照片（1寸） 工作单位 联系方式 告知事项 本人如实告知具有下列疾病或者情况 □气质性心脏病□癫痫□美尼尔氏综合症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 身高（cm）体重（kg） 检查情况 心电图 检查情况 医生签字 医生签字 ALT 检查情况 胸透 检查情况 医生签字 医生签字 辨色力 检查情况 血压 检查情况 医生签字 医生签字 视力检查 检查情况 是否矫正 □是□否 检查情况 医生签字 □是□否 医生签字 五官 检查情况 躯干和颈部 检查情况 医生签字 医生签字 上肢 左 下肢 左 检查情况 右 右 医生签字 特殊检查 医生签字 体检结论 申请人签字： 体检时间： 主检签字： 盖章：Sheet2 Sheet3