.微管微创人流与药流术的临床比较性效果观察

一、从二者的实现原理上，有明显区别二、PEEP，即PositiveEndExpiratoryPressure，呼气末正压。在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻力（呼气端的限压水柱、弹簧或球囊活瓣），也就是说别让气体完全呼出来。如果拿模肺在呼吸机上试一试就知道了，PEEP值设定越高，呼气末模肺内的残留气体量就越多，模肺内压力就越大，此时模肺内的压力就等于所设定的PEEP值。从定义上看，PEEP仅仅是一个与呼气相关的一个参数，而不管在呼吸周期的其他时相的压力到底如何，只要呼气末保持气道内正压，都可以称为PEEP。三'PEEP只是一个参数，离开了呼吸机在吸气相对患者控制通气或支持通气，PEEP是毫无意义的。所以PEEP必然附加在其它通气模式上才有意义。四、五、CPAP是持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure）,是病人自主呼吸时不管是吸气相还是呼气相，气道内始终维持一定的正压水平（高于大气压）。CPAP可通过两种系统来实施：（1）按需阀系统：大多数呼吸机使用这种系统。患者自主呼吸触发按需流量阀（Demand-flowvalve）开放（压力触发或流量触发），提供可以满足通气需要的高速气流，流速一般为120L/min以上且能根据患者的需要增加或减少，以保持管路内的压力在预设的CPAP水平。吸气时，呼气活瓣关闭，通过感知管降低隔膜上腔的压力，隔膜上移幅度大，供气流增加；呼气时，隔膜上腔压力增加，隔膜下移，关闭吸入气流；呼出气从呼气活瓣排出，并保留PEEP值。按需阀的优点是呼吸机可监测病人自主呼吸的潮气量和气道压力，缺点是增加病人的呼吸功。（2）恒流系统（如下图）：经过特殊设计的CPAP装置使呼吸环路中持续存在高流速压缩气体（恒流系统），配合呼气端呼气阻力系统产生CPAP。空气和氧气混合后经流量注入一个呼吸囊内。吸气时，吸气活瓣开放，吸入气经过热加湿器进入肺内；呼气时，呼出气从带有PEEP阀的呼气活瓣排出。呼吸机对呼吸环路中的吸气流量和呼气流量不断进行测定和比较，两者的差别可提示病人正处于吸气或呼气过程，从而调整供气流速。负荷弹簧阀的压力稍高于CPAP压力，以排出多余的呼吸囊内气体。该系统能明显降低病人呼吸功，但往往缺乏监测。六、CPAP模式下VT与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。CPAP是一个独立的呼吸机模式，可以单独使用（前提是有足够的自主呼吸），这与PEEP有本质不同。七、二、从生理意义上看，二者是相似的八、PEEP和CPAP能保持气道内正压，增加功能残气量，使闭陷的肺泡开放，减少分流，改善氧合。由于二者在功能上的相似性，许多呼吸机将二者放在了一个按钮上。我想从两个方面看：九、1、在强制通气中CPAP=PEEP。强制通气的整个呼吸周期中呼气末的气道内压力最低的，如果不设PEEP，这个压力应该等于大气压；如果人为地设了PEEP，即呼气末正压，那么所设定的PEEP值应该是强制通气的整个呼吸周期中气道内压力的最低点。也就是说设定了PEEP后，强制通气时气道始终处于一个MPEEP的气道正压，不管在吸气相还是呼气相。这种情况下习惯称之为PEEP，而不叫CPAP，只是叫法上的不同，其意义是一样的。十、2、自主呼吸十—、记得有一次听课，老师讲CPAP就是PSV+PEEP，我想这样地表述失之严谨。我认为自主呼吸下CPAP可以理解为“自动PSV+PEEP”。这里说的自动PS必须能够随着患者自主吸气时气道内压力的变化而变化，以保证整个吸气相气道始终处于一个接近于CPAP设定值的正压水平（见CPAP的P-V环图）。吸气相：患者的主动吸气努力使气道压下降，如果没有PS，气道压就会低于大气压，变成负压，只有给予足够的PS，吸气时气道才能保持一定的正压。随着主动吸气的进行，患者气道内压力肯定是变化的，为了使患者吸气相维持接近于CPAP设定值的正压水平，那么这个PS也必须是变化的。呼气相：通过在呼气管路末端施加一定的阻力（等于CPAP设定的压力值），使气道始终维持一个正压水平。因此CPAP是PEEP在自主呼吸条件下的特殊应用。从实现的原理上来讲，CPAP和PEEP区别不大，特别是现在硬件性能良好的高级呼吸机上。原因在于：两者的实现依靠对吸呼气阀开闭大小的控制。不同的是，PEEP时，吸气阀关闭，呼气阀则根据所测得的气道压力与设置的PEEP值反复比较后进行反馈性调节；CPAP时，吸呼气阀都处于开放状态，以使管路内始终存在一股气流，根据监测到的气道压力与设置的CPAP值之间的差异控制两者开放程度不同，因此患者在此时若有自主吸气，可以比较快速地吸入气体，而不必等待吸气阀开放送气。而PEEP时，患者若有自主吸气，则须等待吸气阀的开放，由于存在一定延迟，患者可能出现难以耐受，因此呼吸机监测与控制吸气阀开闭性能的好坏就直接决定这一协调性大小，目前一部分呼吸机如DragerEvita2、4、XL，PB840等，所配备的比例电磁阀反应快，延迟时间短，因此PEEP与CPAP从实现原理上看来区别不大。然而，我们在实际工作中，习惯把单用peep的模式（如psv模式下，ps=o而单有peep设置时）称作CPAP模式，很多呼吸机由此也将CPAP与PSV归为同一模式，如上所述的Drager、PB840呼吸机。而PEEP我们习惯于将其称为功能，同Fi02—样需要在每个模式内设置。从两者作用上看来，也都相似。只不过在CPAP时，因为单用CPAP,需要患者自主呼吸良好，且无呼吸肌疲劳等无需吸气支持。而pEEp可用于任何模式，对自主呼吸要求不高。十二、